醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)全文(5篇)

摘要:目的探討循證醫(yī)學(xué)在普通外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的認(rèn)知程度與應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容主要集中在對(duì)循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知程度、運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的能力、在學(xué)習(xí)中遇到的障礙等方面。結(jié)果55%的被調(diào)查者認(rèn)為應(yīng)在本科階段開(kāi)始接觸循證醫(yī)學(xué)，在住院醫(yī)師培訓(xùn)中得到進(jìn)一步提高;59%的被調(diào)查者能夠以他們自身的能力，利用循證醫(yī)學(xué)幫助他們做出臨床決策。結(jié)論循證醫(yī)學(xué)在普通外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中具有重要的作用，將其科學(xué)合理地融入到該培訓(xùn)的教學(xué)實(shí)踐中，會(huì)提高教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);住院醫(yī)師培訓(xùn);教學(xué)效果

循證醫(yī)學(xué)目前是為病人診斷和治療決策制定提供最有效、最直接、最顯著作用的一門(mén)學(xué)科，是將一些臨床證據(jù)和有利于病人的醫(yī)療決策進(jìn)行有效的一體化連接。越來(lái)越多的研究表明在住院醫(yī)師培訓(xùn)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是非常重要的［1］。而在大多數(shù)的住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃中，并沒(méi)有設(shè)置相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，即使有也是局限于理論課的講授，只是給住院醫(yī)師一種基本的概念認(rèn)識(shí)，對(duì)于提高循證醫(yī)學(xué)技能，加強(qiáng)臨床決策能力培養(yǎng)的作用是有限的［2］。有研究顯示，在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的實(shí)施過(guò)程中存在教學(xué)時(shí)間安排不足、可利用查閱的資源匱乏、師資力量短缺等情況，這些障礙在外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)中顯得更加突出［3］。通過(guò)了解普通外科住院醫(yī)師對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)可態(tài)度和掌握程度，達(dá)到為循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的課程結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和具體實(shí)施計(jì)劃制定有效方案。

1對(duì)象與方法

選擇25名在三甲醫(yī)院普通外科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，采用調(diào)查問(wèn)卷的方式來(lái)進(jìn)行。調(diào)查的內(nèi)容主要集中在被調(diào)查者對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知程度、態(tài)度，應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)和具體操作知識(shí)。具體包括調(diào)查了解住院醫(yī)師理解分析概念的能力，對(duì)于循證醫(yī)學(xué)資源的認(rèn)知程度，如何更好的將循證醫(yī)學(xué)和各自的住院醫(yī)師培訓(xùn)課程相結(jié)合等等。調(diào)查包括16個(gè)封閉型問(wèn)題，利用5個(gè)回應(yīng)等級(jí)的利克特量表去測(cè)定循證醫(yī)學(xué)教育在整個(gè)培訓(xùn)體系中的狀況;利用四等量表去評(píng)價(jià)住院醫(yī)師對(duì)于循證醫(yī)學(xué)概念的知識(shí)和理解程度;一個(gè)開(kāi)放式的問(wèn)題列表來(lái)確定將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于住院醫(yī)師培訓(xùn)課程有哪些障礙。

2結(jié)果

2．1將循證醫(yī)學(xué)和普通外科住院醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合的態(tài)度和經(jīng)驗(yàn)

口腔急診醫(yī)學(xué)應(yīng)該將多學(xué)科的急診知識(shí)和急癥處理知識(shí)融為一體，急診科醫(yī)師應(yīng)具備有關(guān)系統(tǒng)知識(shí)和臨床技能，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，有必要開(kāi)展口腔急診醫(yī)學(xué)教育。各醫(yī)學(xué)院校口腔系可以按照各自的具體情況開(kāi)設(shè)口腔急診醫(yī)學(xué)課程，使口腔專(zhuān)業(yè)的學(xué)生在畢業(yè)時(shí)具有一定的口腔急診知識(shí)和臨床技能?？谇患痹\醫(yī)學(xué)的實(shí)踐中涉及到急診急救醫(yī)學(xué)以及口腔臨床各學(xué)科中與急診關(guān)系密切的內(nèi)容?？谇患痹\醫(yī)學(xué)要偏重于技能，還要體現(xiàn)綜合學(xué)科的特點(diǎn)。

1．口腔急診科醫(yī)師應(yīng)具備的素質(zhì)和技能

口腔急診大多以口腔外科和牙體牙髓急癥患者為主。因此急診科醫(yī)師要具有多學(xué)科的知識(shí)和臨床技能，在專(zhuān)科醫(yī)院中的急診科往往由口內(nèi)、口外醫(yī)生組成。面對(duì)口腔各種急癥，要求每位急診科醫(yī)師具有全科臨床診療技能。合格的口腔急診科醫(yī)師，不僅要具有口腔醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)的臨床技能，而且還需要急診醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能，比如，嚴(yán)重外傷可能涉及到休克的搶救、心電圖及除顫儀等的使用。所以，口腔急診科醫(yī)師要具有多學(xué)科的臨床技能，才能擔(dān)當(dāng)口腔急診科的重任。口腔急診醫(yī)學(xué)要建立一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科，就要有自己的醫(yī)學(xué)體系和范疇，它既要有全身醫(yī)學(xué)和口腔臨床醫(yī)學(xué)的共性，也要有口腔急診醫(yī)學(xué)所具有的個(gè)性，因此它應(yīng)來(lái)源于急診醫(yī)學(xué)和口腔臨床各學(xué)科?？谇会t(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的分支，口腔急診醫(yī)學(xué)也是口腔臨床醫(yī)學(xué)的分支和組成部分。

2．口腔急診醫(yī)學(xué)與其關(guān)聯(lián)學(xué)科

急診醫(yī)學(xué)與口腔急診醫(yī)學(xué):首都醫(yī)科大學(xué)成立了急診醫(yī)學(xué)系，中山醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系還建立起來(lái)本碩博教育體系。急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展給了我們啟示，口腔急診醫(yī)學(xué)也會(huì)順應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和社會(huì)的需求應(yīng)運(yùn)而生?？谇患痹\醫(yī)學(xué)也應(yīng)是全身急診醫(yī)學(xué)的一部分。頜面部外傷常常伴有創(chuàng)傷性休克和出血性休克，嚴(yán)重的頜面部感染常常伴有中毒性休克和體溫、脈搏、血壓、呼吸的改變。它們的急救與急診醫(yī)學(xué)具有共性。同時(shí)口腔急癥還常常涉及到心臟疾病、腎病、糖尿病、高血壓、出血性疾病等?？谇煌饪萍卑Y:口腔急診與口腔外科關(guān)系密切，口腔急診科每天都要處理創(chuàng)傷、感染、疼痛、出血等疾病的患者。因此，口腔外科是口腔急診醫(yī)學(xué)和急診科的重要內(nèi)容。口腔內(nèi)科急癥:牙體牙髓病急癥是急診科的主要內(nèi)容。急性牙髓炎是口腔急診科就診最多的急癥。另外，急性根尖周炎、牙體劈裂等也是急診科的常見(jiàn)病。口腔黏膜病急癥:口腔急診科也常接診口腔黏膜病急癥，如口腔黏膜潰瘍、血泡、帶狀皰疹、血管神經(jīng)性水腫、口角炎、鵝口瘡等。口腔修復(fù)急癥:如冠折采用一次性根管治療、固位釘(或纖維樁)光固化樹(shù)脂暫時(shí)修復(fù)、冠橋脫落復(fù)位粘固等。牙外傷急診就診率很高，特別是前牙，損傷后嚴(yán)重影響美觀，患者常常要求即刻治療和修復(fù)，臨時(shí)修復(fù)也能使他們感到滿(mǎn)意?？谇患痹\涉及面很寬，口腔急診醫(yī)學(xué)做為一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科獨(dú)立出來(lái)，與其它口腔臨床學(xué)科并列，有利于急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展。將口腔醫(yī)學(xué)各學(xué)科中具有“急性”特征的部分抽出來(lái)，與全身醫(yī)學(xué)和急診醫(yī)學(xué)相結(jié)合，形成一個(gè)獨(dú)立的口腔急診醫(yī)學(xué)體系［2］。

口腔急診醫(yī)學(xué)教育體制的建設(shè)

口腔急診醫(yī)學(xué)不僅要面向口腔醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生，還應(yīng)培養(yǎng)口腔急診醫(yī)學(xué)的高層次人才，如培養(yǎng)相應(yīng)的碩士研究生和博士研究生?？谇患痹\醫(yī)學(xué)的誕生是社會(huì)需求和醫(yī)學(xué)及口腔醫(yī)學(xué)臨床綜合學(xué)科相結(jié)合的必然產(chǎn)物，它不但有益于人類(lèi)社會(huì)和造福于人類(lèi)，同時(shí)也有利于臨床口腔醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展?？谇患痹\醫(yī)學(xué)教育應(yīng)納入口腔醫(yī)學(xué)五年制常規(guī)教學(xué)內(nèi)容，以五年教育為主全面實(shí)施口腔急診醫(yī)學(xué)教育，它有利于全面培養(yǎng)和提高五年制口腔醫(yī)學(xué)人才素質(zhì)。要編寫(xiě)和選擇好口腔急診醫(yī)學(xué)教科書(shū)，各口腔院系應(yīng)建立和完善口腔急診科及教師隊(duì)伍的培養(yǎng)，即口腔急診醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)培養(yǎng)和教師的口腔急診醫(yī)學(xué)知識(shí)水平的提高?？谇患痹\科可由口腔內(nèi)科、口腔頜面外科、口腔修復(fù)正畸科的醫(yī)師組成，通過(guò)在急診科的臨床實(shí)踐和培訓(xùn)，讓這些醫(yī)生能夠成為一名合格的具有多學(xué)科臨床技能的急診科醫(yī)師，并成為本科生口腔急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的主力。同時(shí)應(yīng)向國(guó)家教育部門(mén)申請(qǐng)批準(zhǔn)口腔急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，使口腔急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)成為名副其實(shí)的口腔臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科。建立口腔急診醫(yī)學(xué)教育體系，培養(yǎng)口腔臨床綜合素質(zhì)人才是滿(mǎn)足社會(huì)的需求，同時(shí)也為口腔醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后迅速適應(yīng)綜合醫(yī)院和基層社區(qū)醫(yī)院工作創(chuàng)造條件。為了口腔急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，可以讓口腔頜面外科和口腔內(nèi)科熱愛(ài)口腔急診醫(yī)學(xué)并能夠研究和發(fā)展口腔急診醫(yī)學(xué)的專(zhuān)家教授做碩士、博士生導(dǎo)師，組成培養(yǎng)口腔急診醫(yī)學(xué)博士、碩士的梯隊(duì)教師隊(duì)伍。為口腔醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)高素質(zhì)的口腔急診醫(yī)學(xué)教學(xué)人員，同時(shí)也為社會(huì)培養(yǎng)高素質(zhì)口腔急診醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員?？谇会t(yī)學(xué)院系有必要將口腔急診醫(yī)學(xué)教育納入議事日程上來(lái)，為口腔急診醫(yī)學(xué)教育的建設(shè)和發(fā)展保駕護(hù)航。

1從循證醫(yī)學(xué)的維度反觀腎內(nèi)科臨床教學(xué)實(shí)踐

1.1以循證醫(yī)學(xué)的思路指導(dǎo)腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的必要性

當(dāng)代腎臟病學(xué)領(lǐng)域主要涉及“腎實(shí)質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實(shí)踐角度來(lái)說(shuō)，腎內(nèi)科的很多疾病具有極強(qiáng)的特殊性?！跋嗤牟钐卣?、不同的病理反應(yīng)”是很多腎臟疾病的典型特征。為此，如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)判斷患者癥狀對(duì)應(yīng)的主診病癥，其誤診率會(huì)非常高。只有將循證醫(yī)學(xué)的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過(guò)程，以實(shí)證性的病理資料或?qū)嶒?yàn)室數(shù)據(jù)為依據(jù)，才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結(jié)果。此外，腎臟發(fā)生病變的過(guò)程多為緩慢而且隱性的病變過(guò)程，應(yīng)用藥物治療的療程普遍較長(zhǎng)，療效觀察則需要更加漫長(zhǎng)的時(shí)間。病程和病例的演進(jìn)過(guò)程如此繁瑣復(fù)雜，單純依靠單獨(dú)的個(gè)人力量很難實(shí)現(xiàn)對(duì)海量病歷資料的完整記載和傳承。因此，只有依靠循證醫(yī)學(xué)思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐，才能在繼承和發(fā)揚(yáng)前人優(yōu)秀理論成果的基礎(chǔ)上，綜合分析臨床實(shí)踐中的各類(lèi)情況，有效彌補(bǔ)以往純粹主觀經(jīng)驗(yàn)的不足，更好的適應(yīng)現(xiàn)代腎內(nèi)科各類(lèi)疾病的診斷治療發(fā)展需求。

1.2以循證醫(yī)學(xué)理念推動(dòng)腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐發(fā)展的具體方法

以“臨床問(wèn)題為中心的自學(xué)訓(xùn)練”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首創(chuàng)于McMaster大學(xué)。該方法的基本步驟可以概括如下：“第一步，從臨床實(shí)踐中提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問(wèn)題；第二步，檢索相關(guān)現(xiàn)有的研究證據(jù)；第三步，根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則，嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性；第四步，應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)、患者的選擇解決臨床問(wèn)題，指導(dǎo)醫(yī)療決策；第五步，評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率，進(jìn)一步提高。”現(xiàn)舉一例加以說(shuō)明：“病房收治了一例老年男性患者，以反復(fù)泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查結(jié)果，初步考慮為腎病綜合征，行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎病Ⅲ期。”可見(jiàn)，我們應(yīng)當(dāng)利用循證醫(yī)學(xué)的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問(wèn)題以及具體的治療方案。為此，腎內(nèi)科臨床教學(xué)導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)師采用正確的文獻(xiàn)檢索策略和有效的方法途徑，以便其正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和可信性，合理詮釋文獻(xiàn)的科學(xué)內(nèi)涵，全面獲得醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，有效的將醫(yī)學(xué)理論資料與患者實(shí)踐情況有機(jī)結(jié)合來(lái)解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，最終收到立竿見(jiàn)影的教學(xué)效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)方面，我們應(yīng)當(dāng)促使年輕醫(yī)師從思想深處認(rèn)知憑借主觀經(jīng)驗(yàn)行醫(yī)辦事的嚴(yán)重危害，敦促其認(rèn)同循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要意義，提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)方法行醫(yī)治病的技能性。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練年輕醫(yī)師查閱各類(lèi)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能技巧，幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻(xiàn)資料作為臨床實(shí)踐佐證的循證醫(yī)學(xué)方法。另外，導(dǎo)師還要通過(guò)各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。在利用循證醫(yī)學(xué)方法獲取醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料解決臨床實(shí)踐問(wèn)題時(shí)，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學(xué)思想是進(jìn)行醫(yī)療決策行為之前必須嚴(yán)格遵循的第一性原則，是醫(yī)師向患者實(shí)施醫(yī)療行為的前提。只有學(xué)會(huì)以自主尋求醫(yī)學(xué)實(shí)證性證據(jù)來(lái)指導(dǎo)和解決臨床實(shí)踐活動(dòng)，才能推動(dòng)腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)在理論和實(shí)踐方面更上一層樓。

1.3依據(jù)循證醫(yī)學(xué)思路進(jìn)行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的注意事項(xiàng)

盡管循證醫(yī)學(xué)方法是值得腎內(nèi)科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學(xué)方法，但在我們推進(jìn)該方法過(guò)程中仍有相關(guān)事項(xiàng)必須引起高度注意。首先，導(dǎo)師必須能夠有效識(shí)別個(gè)別醫(yī)師打著循證醫(yī)學(xué)幌子行經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之實(shí)的假象。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)一針見(jiàn)血的指出個(gè)別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會(huì)思辨的考慮問(wèn)題，將醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為“最后的救命稻草”，只知道遵照?qǐng)?zhí)行卻忘記批判審視，只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚(yáng)棄思想指導(dǎo)下的發(fā)展思想。其次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)告誡年輕醫(yī)師學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)方面的“與時(shí)俱進(jìn)”，要牢記“問(wèn)渠那得清如許，為有源頭活水來(lái)”的真諦。循證醫(yī)學(xué)所援引的文獻(xiàn)資料應(yīng)該是最新的權(quán)威性研究成果。“新”是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)時(shí)刻告知醫(yī)師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此，與時(shí)俱進(jìn)的更新資料信息，將自身所學(xué)及時(shí)修正和調(diào)整，是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腎內(nèi)科培訓(xùn)實(shí)踐的應(yīng)有之義。再次，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)和敦促所有接受培訓(xùn)的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)。事實(shí)上，我們所倡導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)中援引的證據(jù)資料很多都是來(lái)源于國(guó)外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此，提升閱讀和吸收醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)方面的第一手資料的能力和素質(zhì)，也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓(xùn)過(guò)程中必須注意鍛煉的一個(gè)重要方面。如果不懂得醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)資料，將會(huì)大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)過(guò)程援引有力證據(jù)資料的范圍和領(lǐng)域，這也會(huì)從實(shí)質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐效果。最后，導(dǎo)師還應(yīng)當(dāng)注重年輕醫(yī)師在臨床實(shí)踐方面的循證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可信性，提高其醫(yī)療決策的精準(zhǔn)程度，提升醫(yī)師整體的責(zé)任感和使命感?！按蚱粕板亞?wèn)到底”應(yīng)該是循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中必須具備的科學(xué)態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)態(tài)度，改善已有的循證醫(yī)學(xué)資料儲(chǔ)備，養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習(xí)慣，都是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)的內(nèi)容。

全科醫(yī)學(xué)在國(guó)外絕大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)都稱(chēng)為家庭醫(yī)學(xué)(Familymedicine)，在我國(guó)港澳臺(tái)地區(qū)亦稱(chēng)為家庭醫(yī)學(xué)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)1993年成立全科醫(yī)學(xué)分會(huì)時(shí)選擇了如英國(guó)、加拿大等國(guó)習(xí)用的Generalpractice，意譯為全科醫(yī)學(xué)。在國(guó)際上這兩個(gè)名詞並用，並無(wú)爭(zhēng)紛。我倒覺(jué)得這兩個(gè)名詞恰好反映了全科醫(yī)學(xué)的兩個(gè)側(cè)面，“全”與“專(zhuān)”的問(wèn)題。全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)很全面的醫(yī)學(xué)學(xué)科General一詞作“總的”、“全面的”解，practice一詞有趣了，原本的解釋是“實(shí)踐”，因?yàn)獒t(yī)學(xué)是給人治病的學(xué)問(wèn)，是要付諸實(shí)踐的學(xué)問(wèn)，所以它也作醫(yī)生的業(yè)務(wù)解。所以Generalpractice一詞便是：對(duì)于各種疾病實(shí)施治療的業(yè)務(wù)，我國(guó)將其譯為“全科醫(yī)學(xué)”，突出一個(gè)“全”字是很適合的。

全科醫(yī)學(xué)不是內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)，而是包括了內(nèi)、外、婦、兒各科臨床學(xué)科的醫(yī)學(xué)。全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐即全科醫(yī)療，以預(yù)防為先導(dǎo)，包括了公共衛(wèi)生學(xué)；全科醫(yī)療對(duì)病人實(shí)施持續(xù)性醫(yī)療照顧，還包括了康復(fù)醫(yī)學(xué)。全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)以家庭為單位、以社會(huì)為范疇，除了服務(wù)于病人外，還需服務(wù)于病人的家庭與社區(qū)里的健康人。全科醫(yī)學(xué)不僅是生物學(xué)的醫(yī)學(xué)，還是集合了生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會(huì)學(xué)的一門(mén)綜合性學(xué)科，也就是說(shuō)全科醫(yī)學(xué)除了關(guān)注生物學(xué)的人之外，還包括關(guān)注人的行為學(xué)以及社會(huì)給予人的影響。醫(yī)學(xué)模式從生物學(xué)模式轉(zhuǎn)化為生物－心理－社會(huì)模式，全科醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。這些都足以證明全科醫(yī)學(xué)確實(shí)是一個(gè)很“全面”的醫(yī)學(xué)學(xué)科。全科醫(yī)生有其特定的專(zhuān)業(yè)技能一個(gè)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)科學(xué)校里內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉、皮膚、神經(jīng)各科都學(xué)了。當(dāng)他畢業(yè)之時(shí)他是不是一個(gè)全科醫(yī)生了呢？答案是否定的，他們只是一個(gè)通科的醫(yī)生。

猶如細(xì)胞學(xué)里的干細(xì)胞，依需要和可能分化為各種功能細(xì)胞。醫(yī)科學(xué)校畢業(yè)的醫(yī)生要經(jīng)過(guò)各科的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，才能成為一位心臟內(nèi)科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生，同樣也需要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，才能成為一個(gè)全科醫(yī)生?？梢?jiàn)全科醫(yī)生并不是“什么病都會(huì)看”的通科醫(yī)生。兩者的差別在于：全科醫(yī)生有其特定的專(zhuān)業(yè)技能。我以為這個(gè)“特定的專(zhuān)業(yè)技能”應(yīng)包括兩大類(lèi)：一是應(yīng)以盡可能簡(jiǎn)單的方法，盡可能地解決疾病的診療問(wèn)題。醫(yī)生可以進(jìn)入病人家庭中實(shí)施醫(yī)療服務(wù)。所以在許多國(guó)家和地區(qū)是將全科醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“家庭醫(yī)學(xué)”。家庭醫(yī)學(xué)的醫(yī)生即家庭醫(yī)生。他們固然可以在醫(yī)院里、甚至在醫(yī)學(xué)中心工作，但更多的是到病人家庭中服務(wù)。病人家中有CT機(jī)嗎？病人家中有手術(shù)室嗎？自然沒(méi)有。這就要求家庭醫(yī)生們有特定的能力，化繁為簡(jiǎn)，用最簡(jiǎn)單的方法來(lái)解決問(wèn)題。當(dāng)然也有簡(jiǎn)易的方法不能解決的問(wèn)題。

那么家庭醫(yī)生會(huì)主動(dòng)轉(zhuǎn)診給適合的專(zhuān)科醫(yī)生。另一個(gè)特定的專(zhuān)業(yè)技能叫做“可親性的醫(yī)療照顧”。簡(jiǎn)易的方法自然比復(fù)雜的可親，但更重要的是醫(yī)生與病人之間感情上的可親。醫(yī)生理解他所服務(wù)的對(duì)象是人，一個(gè)生了病的或是并未生病的人，而且是一個(gè)有血有肉、有感情的人，是一個(gè)生活在一定社會(huì)環(huán)境中、有其特定社會(huì)背景的人。而絕不只是一個(gè)患病的器官或是一臺(tái)待修理的機(jī)器。而病人或其家庭則是將醫(yī)生看成是他們的朋友。由于家庭醫(yī)學(xué)有這樣鮮明的特點(diǎn)，所以家庭醫(yī)學(xué)確實(shí)是一個(gè)特定的醫(yī)學(xué)“專(zhuān)科”。政府和民眾對(duì)全科醫(yī)學(xué)的不同理解全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)起步較晚，但全科醫(yī)學(xué)的方法、全科醫(yī)生的技能適于第一線(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。我國(guó)幅員廣大、人口眾多，要解決十幾億人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題，非發(fā)展全科醫(yī)學(xué)莫屬。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生改革要解決看病難、看病貴的難題，關(guān)鍵也在于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)。

全科醫(yī)生都進(jìn)入病人的家庭了，何來(lái)看病難？全科醫(yī)生盡可能應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)易的方法解決問(wèn)題，看病自然不貴。世界各國(guó)欲建立惠及全民的醫(yī)療保險(xiǎn)的，無(wú)不需要控制醫(yī)療費(fèi)用的盲目、無(wú)限地增長(zhǎng)，醫(yī)保局、保險(xiǎn)公司固可做出硬性的規(guī)定，但生命是寶貴的、疾病是復(fù)雜的，要能控制得恰到好處，則非以全科醫(yī)生作“守門(mén)人”不可。我國(guó)政府對(duì)此十分理解，故十余年來(lái)大力提倡，使全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)得到了長(zhǎng)足發(fā)展。不過(guò)由于歷史的原因，我國(guó)民眾對(duì)于全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)生并不十分理解。提到全科醫(yī)生，往往即刻聯(lián)想到“赤腳醫(yī)生”。在南方亦有稱(chēng)之為“萬(wàn)金油醫(yī)生”或“紅藥水醫(yī)生”的。反正認(rèn)為這些醫(yī)生看不了大病。其實(shí)，人一生中真正生大病的機(jī)會(huì)并不多，民眾之所以有此等理解，我以為恐怕還是與我國(guó)現(xiàn)在對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員缺少培訓(xùn)有關(guān)。我國(guó)過(guò)去的醫(yī)學(xué)教育，基本上是生物醫(yī)學(xué)教育。

我們教學(xué)生細(xì)胞、病毒、炎癥機(jī)制、藥物濃度但很少甚至沒(méi)教學(xué)生人的心理活動(dòng)、社會(huì)影響。既使學(xué)生畢業(yè)分配在基層醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)工作，他所向往的依然是高科技的生物醫(yī)學(xué)，因?yàn)槲覀兊纳鐣?huì)輿論重視的是高科技的生物醫(yī)學(xué)。晉升需要分子生物學(xué)的醫(yī)學(xué)論文、獲獎(jiǎng)要看他研究的課題、報(bào)上介紹的是切除了一個(gè)多大多大的腫瘤。所以事實(shí)上他們也很茫然，不知道應(yīng)該怎樣去做。全科醫(yī)生需要全科醫(yī)學(xué)的專(zhuān)科培訓(xùn)當(dāng)然現(xiàn)在情況有了變化。各項(xiàng)國(guó)家的衛(wèi)生工作指導(dǎo)文件都明確指出“發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生”。雖說(shuō)百年樹(shù)人，培養(yǎng)一個(gè)優(yōu)秀的全科醫(yī)生的難度絕不亞于培養(yǎng)一個(gè)任何一科的專(zhuān)科醫(yī)生。不過(guò)相信只要持之以恒地努力，若干年后，我國(guó)必定會(huì)有一批優(yōu)秀的全科醫(yī)生活躍在基層醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)，他們的醫(yī)術(shù)、醫(yī)德也必將為廣大民眾所樂(lè)于接受。我國(guó)各地的全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展很不平衡。其中固有經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的因素，但人才的匱乏仍是重要原因之一。

故全科醫(yī)師的培訓(xùn)仍需大力推進(jìn)，此外還需注意培訓(xùn)的方向。我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員學(xué)歷較低，通過(guò)培訓(xùn)提高學(xué)歷固然重要，但如果內(nèi)、外、婦、兒復(fù)訓(xùn)一遍，不過(guò)使他們成了高一級(jí)學(xué)歷的通科醫(yī)生而已。所以我以為全科醫(yī)生的培訓(xùn)實(shí)在是應(yīng)該強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)學(xué)的“專(zhuān)科”培訓(xùn)。一是要培養(yǎng)他們用盡可能簡(jiǎn)單的辦法，在基層解決盡可能多的問(wèn)題的能力。二是要讓他們理解，醫(yī)生不是修機(jī)噐的，醫(yī)學(xué)是為促進(jìn)人的健康服務(wù)的。醫(yī)學(xué)應(yīng)該是一門(mén)充滿(mǎn)人文關(guān)懷的學(xué)問(wèn)，這在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)中更顯得重要。生了腫瘤的病人要求腫瘤外科醫(yī)生的可能只是：“務(wù)望能盡可能地將腫瘤切除”、冠心病人指望心臟內(nèi)科醫(yī)生的也許只是：“務(wù)請(qǐng)將支架放得準(zhǔn)確”。但全科醫(yī)師處理的是尚未分化明確的疾病、心理層面或社會(huì)因素引發(fā)的健康問(wèn)題或是慢性康復(fù)期的疾病，病人要求醫(yī)生的自然是全面的身心照顧。所以醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷在全科醫(yī)學(xué)中更應(yīng)該有充分的體現(xiàn)。

【摘要】全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)一直是國(guó)家重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)的主要途徑為“5＋3”培養(yǎng)模式，即臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生經(jīng)過(guò)三年的規(guī)范化培訓(xùn)，考核合格后成為全科醫(yī)生。故臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生是未來(lái)全科醫(yī)生的主力軍。因此，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)及認(rèn)識(shí)是全科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍未來(lái)能否壯大的關(guān)鍵點(diǎn)，而理論學(xué)習(xí)是基礎(chǔ)，實(shí)踐學(xué)習(xí)是關(guān)鍵，全面提升學(xué)生實(shí)踐課的教學(xué)質(zhì)量，讓學(xué)生將課堂所學(xué)理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)踐中，熟練解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題是全科教學(xué)的根本任務(wù)。因此，文章結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生在全科醫(yī)學(xué)的社區(qū)見(jiàn)習(xí)課的帶教體會(huì)，全面分析目前該專(zhuān)業(yè)學(xué)生在全科醫(yī)學(xué)課程社區(qū)醫(yī)院實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題，探索提高實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量的方法和途徑，為全面發(fā)展全科醫(yī)學(xué)人才提供思路。

【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué)；全科醫(yī)學(xué)；教學(xué)；見(jiàn)習(xí)；社區(qū)；體會(huì)

1臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀

隨著我國(guó)人口老齡化、疾病譜和死亡譜的變化、醫(yī)療費(fèi)用等多種原因[4]，政府越來(lái)越認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的必要性，從1997年以來(lái)，中央制訂了多項(xiàng)關(guān)于全科醫(yī)師發(fā)展的決策，為此，我校也很早便開(kāi)設(shè)了全科醫(yī)學(xué)課程，并將其列為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的必修課。然而，教學(xué)場(chǎng)所多局限于大教室大課堂，理論教學(xué)內(nèi)容多集中于全科醫(yī)學(xué)理論層面，而實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)課程多局限在有限的幾學(xué)時(shí)內(nèi)，因此臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的理解還較為片面，多局限在概念層面，更有學(xué)生認(rèn)為全科就是各個(gè)科室知識(shí)的淺表組合，因此，讓學(xué)生進(jìn)入社區(qū)基層醫(yī)院，深入了解全科醫(yī)生的工作內(nèi)容和范疇，是讓臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生加深對(duì)全科醫(yī)學(xué)了解的重要途徑[5]。

2臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)的社區(qū)見(jiàn)習(xí)課過(guò)程中存在的問(wèn)題

2.1學(xué)習(xí)內(nèi)容繁多，學(xué)習(xí)課時(shí)數(shù)較少

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，其大部分內(nèi)容都在社區(qū)進(jìn)行，內(nèi)容繁多復(fù)雜，包括兒童保健，每個(gè)嬰兒每個(gè)階段的生長(zhǎng)特點(diǎn)，該接種的疫苗，接種疫苗有哪些適應(yīng)證、禁忌證，疫苗如何保存，婦女保健中孕前及孕期都有哪些檢查，社區(qū)中健康檔案如何建立，慢病如何管理等等，這些都是學(xué)生們之前所未曾接觸過(guò)的，也只有在社區(qū)實(shí)習(xí)中才能實(shí)踐掌握。另外，全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)綜合性的學(xué)科，注重的是全科思維的培養(yǎng)，三甲醫(yī)院的實(shí)習(xí)使學(xué)生掌握的是每個(gè)學(xué)科的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，然后三甲醫(yī)院科室間多半是分工明確，各司其職，依靠會(huì)診制度等，而全科醫(yī)學(xué)鍛煉的是學(xué)生能夠把各個(gè)器官和系統(tǒng)的疾病看成一個(gè)整體，從疾病譜出發(fā)，以人為中心，以癥狀為導(dǎo)向，體格檢查為關(guān)鍵，綜合的整體的去分析疾病，并堅(jiān)持給予健康教育、心理疏導(dǎo)、康復(fù)評(píng)估及隨訪(fǎng)等。另外，社區(qū)有一些課程是比較耗時(shí)的，比如家庭隨訪(fǎng)等，要真正走進(jìn)患者家庭，通過(guò)細(xì)心耐心詳盡的了解及溝通，與患者建立良好的信任關(guān)系，才能完成檔案的建立及隨訪(fǎng)工作等。然而，面對(duì)這么多的內(nèi)容，目前大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)全科醫(yī)學(xué)的實(shí)習(xí)課程學(xué)時(shí)數(shù)僅為幾個(gè)學(xué)時(shí)，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。有調(diào)查表明，60.9%的帶教醫(yī)師認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的社區(qū)見(jiàn)習(xí)課程應(yīng)當(dāng)延長(zhǎng)為4周[6]，可見(jiàn)，全科見(jiàn)習(xí)時(shí)間應(yīng)該有所延長(zhǎng)。