商業(yè)健康險精選(九篇)

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第1篇：商業(yè)健康險范文

國務(wù)院的兩個相關(guān)文件量身把脈，描繪了健康保險更加廣闊的發(fā)展空間。一方面，把商業(yè)健康保險放在服務(wù)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的大格局中通盤籌劃，商業(yè)健康保險不僅是保險業(yè)的一個分支，而是將在醫(yī)療保障、社會就業(yè)、促進經(jīng)濟轉(zhuǎn)型等多個方面發(fā)揮作用的重要產(chǎn)業(yè)。另一方面，這將促進醫(yī)療、護理、康復(fù)、養(yǎng)老等保險保障與服務(wù)的有機結(jié)合，商業(yè)健康保險的服務(wù)領(lǐng)域?qū)⑦M一步拓寬。

可以預(yù)見，隨著商業(yè)健康保險的服務(wù)觸點不斷拓展，商業(yè)健康保險將真正成為社會保障體系的重要支柱。

目前，我國有近百家保險公司開展商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，備案銷售的健康保險產(chǎn)品達2200多件。2009年至今，我國商業(yè)健康保險累計支付賠款超過2100億元。但是，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展與人民群眾的健康保障需求仍存在較大差距，我國商業(yè)健康保險保費在總保費中的占比不足7%，而在成熟市場，這個比例一般為20%至30%。同時，我國健康保險支出在醫(yī)療衛(wèi)生費用總支出中占比不足2%，而發(fā)達國家的占比一般達10%左右。

引入商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，是國際上醫(yī)療保障體制改革的通用做法。上個世紀(jì)80年代以來，發(fā)達國家實施的醫(yī)療保障制度改革措施之一，就是盡量縮小政府直接提供公共服務(wù)的范圍，使政府專注于政策制定、監(jiān)督管理等工作，鼓勵私營部門以提供醫(yī)療保障計劃的形式參與醫(yī)療福利資源的配置，形成政府與私營部門在醫(yī)療保障管理中的有效合作。

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（以下簡稱《意見》）提出，到2020年，基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè);而且列舉出詳細(xì)的路徑措施，分別是實現(xiàn)商業(yè)健康保險運行機制較為完善、服務(wù)能力明顯提升、服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛、投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用的比重顯著提高等。

第2篇：商業(yè)健康險范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險 費率厘定 風(fēng)險控制 專業(yè)化經(jīng)營

中國保監(jiān)會在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險作了這樣的陳述：按保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標(biāo)的的健康保險，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險的發(fā)展之路，成為眾多保險學(xué)者關(guān)注的一個熱點問題。

國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題

上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，健康險業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費。隨著社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風(fēng)險的做法確實存在很大的風(fēng)險隱患。

保險公司的風(fēng)險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風(fēng)險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟上的共擔(dān)機制，無法做到風(fēng)險共擔(dān)、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國家應(yīng)進一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補充醫(yī)療保險的主體機構(gòu)，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。

國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟效益較好，有能力辦理補充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太?。簧鐣攫B(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進商業(yè)健康保險的發(fā)展。

要在保險公司與各相關(guān)部門和機構(gòu)之間建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”機制

在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當(dāng)務(wù)之急。

加強行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭

在團體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司要對其進行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風(fēng)險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。

參考資料：

1.曾卓、李良軍，商業(yè)健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003

2.陳滔，中國商業(yè)健康保險經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，財經(jīng)科學(xué)，2003

3.姚壬元，我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的探討，廣東商學(xué)院學(xué)報，2003

4.王慧，淺談我國健康保險市場的發(fā)展?jié)摿?，上海保險，2004

5.馮珂、黃林，國內(nèi)商業(yè)健康保險專業(yè)化任重而道遠(yuǎn)，上海保險，2004

6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發(fā)展點，上海保險，2004

第3篇：商業(yè)健康險范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險,專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間

一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家，還是以實行商業(yè)健康保險制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業(yè)健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>

二、我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距

(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況

2003年，保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優(yōu)勢，但由于人?；緵]有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品。平安健康保險公司將充分利用集團現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態(tài)，實力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。

據(jù)保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。

(二)國外健康險的經(jīng)營狀況

與之相對應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司人選《財富》500強，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風(fēng)險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險必將大有可為。

三、推進專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險公司健康險水平

導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險公司，也可以是集團下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附于壽險業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風(fēng)險控制特點，各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險的風(fēng)險控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題。由于健康保險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險的風(fēng)險管控需要。公司可以通過自主開發(fā)或引進信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

第4篇：商業(yè)健康險范文

[關(guān)鍵詞]健康保險，管理式醫(yī)療，道德風(fēng)險

一、我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀

我國商業(yè)醫(yī)療保險自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險公司、財產(chǎn)保險公司普遍都在經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，同時首家專業(yè)的健康保險公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國商業(yè)健康保險險種已經(jīng)超過300個，商業(yè)健康保險服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險產(chǎn)品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當(dāng)前我國健康保險市場的主要特征有：

(一)健康險的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟增長同步

在醫(yī)療改革進行之后，作為社會醫(yī)療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個性化，滿足了醫(yī)療市場的需求，得到長足的發(fā)展。

(二)盡管我國健康險起步晚，但發(fā)展迅速，利潤空間較大

2005年健康險保費收入為3 123 019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內(nèi)增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、 54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于 50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發(fā)展健康險也充分證明了這一點。

(三)由于我國經(jīng)濟發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢

以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區(qū)分別為北京180 087.96萬元，江蘇131 890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區(qū)分別為西藏0萬元，青海1906.12萬元，海南3 323.12萬元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費而言，東部發(fā)達地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。

(四)我國商業(yè)保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業(yè)沒有相應(yīng)的地位，各項指標(biāo)同發(fā)達國家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業(yè)健康保險發(fā)展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為 8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看， 2005年我國國民生產(chǎn)總值為182 321億元，健康險保費收入僅占gdp的0.17%，其他國家和地區(qū)的該項指標(biāo)要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達國家，這一比例一般為60%。我國的商業(yè)保險保費也只占個人承擔(dān)醫(yī)療費用的10%，而這一比例在美國是50%。

二、我國健康保險中存在道德風(fēng)險及費用控制問題

健康保險中最主要也是最關(guān)鍵的問題是道德風(fēng)險的問題，健康保險關(guān)系中的三方：投保人、保險人、醫(yī)療機構(gòu)不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險市場中存在著大量的道德風(fēng)險和逆向選擇。

對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節(jié)約的激勵機制，缺乏動機去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險方因為醫(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險。

醫(yī)療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫(yī)療費用的不合理支出，相反醫(yī)療機構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢，進行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費用上升，而這些費用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。

長期以來我國醫(yī)療機構(gòu)實行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，健康保險的經(jīng)營風(fēng)險增大。

三、我國商業(yè)健康保險的必由之路——管理式醫(yī)療

管理式醫(yī)療是以市場為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來，基本的目標(biāo)是通過促進恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費用。

管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險和醫(yī)療提供這兩個功能，極大地改變了對醫(yī)療機構(gòu)的激勵。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫(yī)生的行為無能為力，這勢必導(dǎo)致醫(yī)療費用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險模式下，醫(yī)療機構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費用負(fù)責(zé)滿足一個病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對醫(yī)療費用進行控制，同時更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險模式的核心就是保險與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費用的根本原因。

 

(一)美國的經(jīng)驗

美國從上世紀(jì)70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機構(gòu)主要包括健康維護者組織(health maintenance organization，hmo)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(preferred provider organization，ppo)，專有提供者組織(exclusive provider organization，epo)，記點服務(wù)計劃(point-of-service，pos)等。

自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的hmo。由于在控制費用方面優(yōu)勢明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過相關(guān)立法給予推廣。美國hmo將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計劃從hmo報銷費用。根據(jù)保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，hmo有以下三種組織模式：

1.團體模式。投保人根據(jù)保險合同向hmo繳納保費， hmo與醫(yī)師團體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價格，并按比例將保費支付給醫(yī)師團體。投保人就醫(yī)時，從與hmo有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。

2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是hmo自己的雇員，從hmo領(lǐng)取工資。投保人向hmo交保費，生病時從hmo的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。

3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團體模式不同的是hmo與多個醫(yī)師團體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。

hmo對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式主要有：

1.醫(yī)生工資制：保險公司主要根據(jù)醫(yī)生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費用，這種方式主要用于hmo自己雇用的醫(yī)師。

2.按人頭付費制(capitation)：醫(yī)生按照與保險公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來計算，保險公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費預(yù)付給醫(yī)生，之后保險人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費用。

3.按病種付費(drg)：drg是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費，這種結(jié)算方法主要針對某些?？漆t(yī)生。

優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場和價格競爭基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購買者之間合同關(guān)系的一個中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費法對醫(yī)療服務(wù)提供者進行補償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費用。

而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來降低費用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫(yī)生的費用，結(jié)果將更多的財務(wù)風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。

專有提供者組織(epo)類似于hmo，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

服務(wù)點計劃(pos)是一種相對比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點計劃結(jié)合了hmo與ppo的特點，向計劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)。

(二)關(guān)于我國實行管理式醫(yī)療的建議

管理式醫(yī)療保險是在美國這種商業(yè)性醫(yī)療保險模式下發(fā)展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度性障礙，如《保險公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機構(gòu)參與商業(yè)健康保險的運作，《保險法》規(guī)定了保險公司不可以投資于醫(yī)療機構(gòu)，《保險兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險公司財務(wù)制度》限制了保險公司財務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策的優(yōu)惠，促進其快速的發(fā)展，以應(yīng)對當(dāng)前我國醫(yī)療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。

(3)加強政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢的地位，而醫(yī)療機構(gòu)和保險人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。

(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。

2.微觀方面

(1)通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發(fā)，通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費用，既有經(jīng)濟效益，又有社會效益。

(2)通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進行審查，通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對其進行恰當(dāng)?shù)脑u估，以避免浪費和降低對病人的潛在風(fēng)險，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

[參考文獻]

[1]丁純.健康險：牛排還是雞肋[j].瞭望東方周刊，2004，(5).

[2]閻瑞昌.健康保險欺詐的常見形式[j].上海保險，2002，(10).

[3]孟 丹，郝冬梅，尹曉娟.我國商業(yè)健康保險市場現(xiàn)狀[j].當(dāng)代經(jīng)濟，2004，(8).

[4]魏迎寧.走專業(yè)化道路努力推進健康保險跨越式發(fā)展[j].保險研究，2003，(12).

[5]李 瓊，文 珊.商業(yè)健康保險破局之道[j].中國保險，2004，(11).

[6]吳定富.牢固樹立全面協(xié)調(diào)可持續(xù)的發(fā)展現(xiàn)，抓住機遇，加快發(fā)展，做大做強保險業(yè)[j].保險研究，2004，(3).

[7]李艷榮.美國健康維護組織(hmo)的制度優(yōu)勢及啟示[j].保險研究，2005，(11).

第5篇：商業(yè)健康險范文

[關(guān)鍵詞]健康保險，市場特征，客戶需求，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，營銷渠道，產(chǎn)品開發(fā)

深圳地區(qū)作為我國改革開放的前沿陣地，經(jīng)濟發(fā)展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)其它地區(qū)。在商業(yè)健康保險市場領(lǐng)域，由于深圳的經(jīng)濟發(fā)展水平和居民消費觀念與國內(nèi)其他地區(qū)的顯著差異，呈現(xiàn)出了極其明顯的地區(qū)特征。

一、深圳健康保險市場的環(huán)境分析

(一)政策環(huán)境

深圳市自建市以來，一直把建設(shè)現(xiàn)代金融中心城市作為發(fā)展方向，保險作為金融市場的重要組成部分，長期以來都受到了深圳市政府相關(guān)部門的高度重視，推出了一系列鼓勵保險業(yè)發(fā)展的優(yōu)惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺了《推動保險業(yè)創(chuàng)新發(fā)展若干意見》，提出了五年建成全國“保險中心城市”，使深圳成為六個中心，即保險機構(gòu)聚集中心、保險市場輻射中心、保險技術(shù)和管理經(jīng)驗引進創(chuàng)新中心、保險產(chǎn)品研發(fā)中心、保險人才交流培訓(xùn)中心、保險資金運用中心。同時，深圳市政府借助地理優(yōu)勢，加強深港保險業(yè)之間的合作和交流，通過多種措施吸引保險公司在深圳設(shè)立保險機構(gòu)，這些措施包括對新設(shè)立的全國性總公司一次性獎勵500萬元，對新設(shè)立保險機構(gòu)地區(qū)總部的一次性獎勵200萬元等等。除此之外，深圳對吸引優(yōu)秀保險人才也非常關(guān)注，出臺很多針對境內(nèi)外保險人才的優(yōu)待條件，比如優(yōu)先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業(yè)等等。

(二)經(jīng)濟環(huán)境

深圳市是我國第一批對外開放城市之一，經(jīng)濟發(fā)達程度居全國前列，全年GDP由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計算人均GDP達59271元。2004年末深圳居民儲蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達25935.84元，人均消費支出為19960.32元，人均醫(yī)療保健類支出1162.32元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)其它地區(qū)。同時，深圳市私營企業(yè)發(fā)達，已發(fā)展到8.5萬家，注冊資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業(yè)人員已近150萬人，占全市就業(yè)總數(shù)的45%以上，這就給團體健康保險市場非常廣闊的發(fā)展空間。

(三)社會環(huán)境

深圳地區(qū)居民的消費觀念比較超前，由于收入水平和整體素質(zhì)比較高，因此健康投入意識強，對健康產(chǎn)品、健康服務(wù)需求特別強烈，擺脫了“看病靠政府，報銷找單位”的原有傳統(tǒng)觀念，而向“看病靠保險”的消費觀念轉(zhuǎn)變。從深圳地區(qū)的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國際化氛圍。深圳的社會醫(yī)療保障情況發(fā)展滯后，根據(jù)深圳市統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)，目前深圳常年平均人口已達到1200萬人，其中能享受社會醫(yī)療保險的人口總數(shù)為231萬人，僅占人口總數(shù)的19.25%。職工家屬、部分三資企業(yè)、民營企業(yè)和私營企業(yè)職工，城市流動人口、自由職業(yè)者、中小學(xué)生等均不能充分享受基本社會醫(yī)療保障。

二、深圳健康保險市場狀況

2004年深圳市人均保費約1500元，比全國平均水平高出3.5倍，保險深度2.75%，居全國首位。但健康保險覆蓋面低，據(jù)深圳保監(jiān)局2004年度對全市保費收入的統(tǒng)計顯示，商業(yè)健康保險提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫(yī)療費用支出只占全部醫(yī)療費用支出的6%，而這兩個數(shù)字在美國分別為60%和50%以上，在法國有80%以上的家庭擁有商業(yè)保險公司等機構(gòu)提供的醫(yī)療保障。

(一)市場總體狀況

截至2004年底，深圳保險業(yè)總資產(chǎn)為2496.98億元，累計實現(xiàn)保費收入781.71億元，保費收入增長速度超過全國平均水平5.5個百分點。深圳地區(qū)對健康保險的需求非常旺盛，呈現(xiàn)出按照收入水平劃分的層次化需求結(jié)構(gòu)，2004年實現(xiàn)健康險保費收入2.16億元，企業(yè)和居民的購買能力很強，對健康險產(chǎn)品的選擇和服務(wù)要求也比較高。

由于深圳的保險市場相對比較成熟，競爭也比較激烈，費率水平相對于國內(nèi)其他地區(qū)較低。一些團體客戶往往從自身需要出發(fā)，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險公司的利潤空間。在各家經(jīng)營主體的競爭方式上，很大程度上仍停留在價格競爭，尚不能通過服務(wù)和產(chǎn)品優(yōu)勢取得競爭優(yōu)勢。

(二)市場經(jīng)營主體

截止2004年底，深圳市場上共有保險法人機構(gòu)6家，保險分支機構(gòu)270家，外資保險機構(gòu)代表處8家，專業(yè)保險中介機構(gòu)74家，保險兼業(yè)機構(gòu)2515家，從業(yè)人員約19400人。深圳市場上的主要壽險公司都開辦了健康保險，主要包括平安、中國人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險法》開始實施以來，財產(chǎn)險公司也可以經(jīng)營意外傷害保險和短期健康保險業(yè)務(wù)，深圳市場上經(jīng)營健康保險的市場主體日益增多。2005年11月，國內(nèi)第一家專業(yè)健康保險公司——人保健康深圳分公司開業(yè)，推出了“健康保障健康管理”的創(chuàng)新理念，為深圳地區(qū)的健康保險市場增添了新的活力。

(三)市場上主要的健康險產(chǎn)品

深圳市場上的健康保險產(chǎn)品，只有人保健康、平安、國壽等少數(shù)幾家大型保險公司和專業(yè)健康保險公司擁有以主險形式的住院費用和住院補貼個險產(chǎn)品，一般都對這些主險輔之附加型的住院類、手術(shù)類和意外醫(yī)療類產(chǎn)品。其他一些保險公司的健康保險產(chǎn)品大多屬于附加型產(chǎn)品。相對來說，團體健康保險產(chǎn)品類型比較靈活，目前主要有團體門急診費用醫(yī)療保險，團體住院費用醫(yī)療保險、團體住院補貼醫(yī)療保險、團體重大疾病保險和團體疾病醫(yī)療保險、女性和生育健康保險等。高額補充醫(yī)療保險、農(nóng)村醫(yī)療保險、基金管理或第三方管理這些險種雖然較多公司已經(jīng)開發(fā)，但實際操作中只是處于起步階段，還不是市場中的主要產(chǎn)品。

三、深圳健康保險市場的特征

(一)客戶需求旺盛，對服務(wù)要求較高

深圳居民的物質(zhì)生活水平居全國前列，對個人健康狀況的問題更為關(guān)注。通過對一些居民的訪談，發(fā)現(xiàn)他們對健康保險的需求非常旺盛，特別是高端客戶，希望能夠享受到優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。深圳是一個非常年輕的城市，大多數(shù)居民對待工作的態(tài)度不是追求穩(wěn)定，而是追求工作的挑戰(zhàn)性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強了他們的保險意識，特別是商業(yè)健康保險的購買意識。同樣，由于深圳的商業(yè)氛圍，人們擁有成熟的經(jīng)濟頭腦和理財觀念，愿意投資買健康保險，特別對儲金型產(chǎn)品感興趣。深圳發(fā)達的服務(wù)業(yè)使得客戶對服務(wù)的要求較高，這就要求保險公司能夠提供豐富的服務(wù)內(nèi)容和優(yōu)良的服務(wù)品質(zhì)，只有這樣才能夠有效提高客戶的忠誠度和滿意度。

(二)外來勞務(wù)工形成了巨大市場空間

深圳有500多萬外來勞務(wù)工，這些勞務(wù)人員缺少基本的醫(yī)療保障，合作醫(yī)療問題一直沒有得到很好的解決，“勞務(wù)工就醫(yī)難”在“移民之城”深圳表現(xiàn)非常突出，也最為典型。這個市場特點對于深圳的健康保險經(jīng)營主體來說，既是機會也是很大的挑戰(zhàn)。外來勞務(wù)工具有流動性大、收入低的特點，如何針對這一特殊市場設(shè)計出健康保障方案，對于取得深圳政府支持、占領(lǐng)深圳市場具有重要意義。

(三)市區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較成熟，有利于搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

作為新興城市，深圳市的社區(qū)規(guī)劃非常完善，整個城市可以按照社區(qū)組織各種各樣的活動。深圳市衛(wèi)生局利用這一優(yōu)勢，根據(jù)地理位置劃分醫(yī)院轄區(qū)，由各醫(yī)院在所屬轄區(qū)內(nèi)建立了若干“社康中心”，負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)居民的醫(yī)療和衛(wèi)生保健。截止到目前，深圳市擁有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)856家，其中醫(yī)院87家(不合婦幼保健院)，衛(wèi)生機構(gòu)擁有床位15069張，全市有衛(wèi)生技術(shù)人員2.29萬人，建立健全了市、區(qū)、鎮(zhèn)及社區(qū)級的疾控中心、健康服務(wù)中心、衛(wèi)生監(jiān)督所和市、區(qū)及較大型醫(yī)院醫(yī)療急救中心或醫(yī)療急救組織?！边@一特點非常有利于保險公司搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，搜集客戶信息，最大限度地貼近客戶。

(四)地區(qū)發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外市場差異較大

由于特區(qū)設(shè)置的歷史原因，深圳地區(qū)被劃分為關(guān)內(nèi)和關(guān)外兩個地區(qū)，關(guān)內(nèi)包括羅湖、福田、鹽田、南山四個區(qū)，關(guān)外有龍崗和寶安兩個區(qū)。由于經(jīng)濟發(fā)展水平和城市規(guī)劃定位的不同，各地區(qū)的發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外的健康保險市場區(qū)別較大。關(guān)內(nèi)市場比較類似于內(nèi)地發(fā)達城市的市場，而關(guān)外的小型民營企業(yè)很多，這些小型團體客戶對服務(wù)和保障擁有與關(guān)內(nèi)客戶不同的要求，比如更傾向于基本的醫(yī)療保障、需求的層次性更突出等等。同時，由于關(guān)外地區(qū)本地人較多，大多講客家話，性格、風(fēng)俗習(xí)慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產(chǎn)品開發(fā)和市場開拓過程中，需要結(jié)合客戶的購買偏好進行策略研究。

四、深圳健康保險市場的營銷策略建議

(一)營銷渠道

綜合深圳地區(qū)的特點，健康保險的營銷渠道除了傳統(tǒng)的渠道類型以外，應(yīng)大膽進行渠道創(chuàng)新，重點關(guān)注一些新型渠道。首先，要重點發(fā)展門店銷售渠道。健康險業(yè)務(wù)具有理賠次數(shù)頻繁、單筆業(yè)務(wù)金額較小等特點，而深圳地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)管理、社區(qū)文化活動等發(fā)展比較成熟，居民對服務(wù)的要求比較高，因此，門店銷售渠道比較能夠適應(yīng)深圳地區(qū)健康險的特點，使渠道觸角往縱深發(fā)展。其次，要重視職團開拓渠道模式。深圳市的企業(yè)比較密集，針對這些大型客戶，通過開展職團開拓，能夠充分開發(fā)團體客戶的資源，拓展個險市場。第三，要探索延伸渠道模式。針對勞務(wù)工市場，保險公司可以積極與政府合作，推進與國家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的健康保險業(yè)務(wù)，參照“深圳市工傷意外補充保險”的銷售模式，與社保機構(gòu)開展深層次合作，利用社保網(wǎng)點等代辦外來勞務(wù)工醫(yī)療保險。

(二)產(chǎn)品設(shè)計

根據(jù)深圳健康保險市場的需求特色，保險公司一方面要注重針對高端客戶的產(chǎn)品設(shè)計和開發(fā)，包括社保補充型、老年護理型、收入損失補貼類和保障類產(chǎn)品等。另一方面，要針對特定客戶群開發(fā)與之相對應(yīng)的產(chǎn)品。比如針對建筑業(yè)客戶開發(fā)建工類產(chǎn)品，針對關(guān)外小型民營企業(yè)開發(fā)不同保障層次的醫(yī)療費用補貼保險等。

(三)服務(wù)策略

服務(wù)是實現(xiàn)產(chǎn)品差異化的關(guān)鍵途徑，同時也是風(fēng)險控制的重要手段。根據(jù)深圳市民需求的現(xiàn)狀，保險公司可以通過與醫(yī)療機構(gòu)合作，建設(shè)以醫(yī)院、社康中心為網(wǎng)點的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不斷豐富服務(wù)內(nèi)容，為客戶提供預(yù)約專家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預(yù)約等服務(wù)項目。在服務(wù)品質(zhì)上，要建設(shè)客戶關(guān)系管理系統(tǒng)，通過服務(wù)績效監(jiān)督考核制度、客戶投訴制度、服務(wù)過程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務(wù)質(zhì)量。

(四)促銷方式

健康保險在深圳地區(qū)的發(fā)展?jié)摿薮?，有很多領(lǐng)域還處于空白狀態(tài)，因此，通過有效的促銷方式可以快速占領(lǐng)市場，形成先人優(yōu)勢。在促銷方式選擇上，保險公司可以針對深圳市居民重視服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)容的特點，采取“買產(chǎn)品、送服務(wù)”、“產(chǎn)品服務(wù)優(yōu)惠套餐”等方式拓展市場，既達到產(chǎn)品銷售的目的，同時也可以通過服務(wù)增強客戶對新型健康管理內(nèi)容的體驗，為進一步開拓市場打好基礎(chǔ)。

(五)價格策略

深圳市的高收入人群相對于國內(nèi)其他地區(qū)較多，同時也存在收入較低的勞務(wù)工群體。因此，在健康保險產(chǎn)品的定價策略上應(yīng)深入分析客戶群的心理因素、消費偏好，針對不同目標(biāo)客戶群、不同產(chǎn)品、不同市場定位進行區(qū)別定價。

第6篇：商業(yè)健康險范文

【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康保險，發(fā)展現(xiàn)狀，問題

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）覆蓋人群逐步擴大，保費收入逐年增長。伴隨著人民生活水平的提高，人們越來越重視健康;伴隨著人口老齡化問題的加劇，老年人需要更加良好的醫(yī)療服務(wù);伴隨著醫(yī)療服務(wù)費用的高速增長，再加上商業(yè)健康保險對“廣覆蓋，低水平”的基本醫(yī)療保險具有補充作用。這樣就加劇了人們對于商業(yè)健康保險的需求。

（二）經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富。2011 年我國保險業(yè)經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司包括中資壽險公司33家，外資壽險公司28家，專業(yè)健康險公司4家以及財產(chǎn)保險公司30家。提供的險種已經(jīng)超過300種。健康保險的種類在日漸豐富，分類也越來也細(xì)。

（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會影響明顯擴大。商業(yè)保險公司提供的健康保險已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會影響明顯擴大。在今年4月20日發(fā)生的蘆山地震面前， 保險業(yè)快速行動，采取加快理賠等特殊服務(wù)， 在抗震救災(zāi)的特殊時期， 樹起了保險業(yè)良好的社會形象， 有力支援了國家抗震救災(zāi)， 贏得了社會的普遍贊譽。

（四）對于國內(nèi)健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大。根據(jù)國務(wù)院發(fā)展研究中心在全國50個城市的保險需求調(diào)查顯示， 49.9%的城市居民考慮在未來3年內(nèi)購買商業(yè)保險， 其中對健康保險的預(yù)期需求高達77%，成為人身保險的首選險種。

二、我國商業(yè)健康保險發(fā)展中存在的問題

（一）政策和法律等外部環(huán)境不夠完善。商業(yè)健康保險是社會保障體系的重要組成部分，也是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重要籌資渠道和外部管理手段。長期以來沒有認(rèn)識到健康保險的積極作用， 僅僅作為一種商業(yè)經(jīng)營活動來看待， 導(dǎo)致存在法律體系不夠健全，稅收優(yōu)惠仍未確定，存在社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險界限不清，經(jīng)營主體不明確，國家相關(guān)政策支持不夠等問題。

（二）保險公司內(nèi)部管理建設(shè)有待提高

1、商業(yè)健康保險產(chǎn)品較單一，多樣化程度小。

（1）健康險多以附加險的形式存在，導(dǎo)致產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，個人投保須附加于一定保額的主險之上，才能獲得附加險保障，直接限制了健康險保障功能的發(fā)揮，也導(dǎo)致了實際投保率很低， 給付率極高的情況。

（2）因為創(chuàng)新動力不足以及產(chǎn)品復(fù)制成本過低，健康險產(chǎn)品保險責(zé)任存在相近的問題，缺少產(chǎn)品差異性，各保險公司產(chǎn)品趨同。

（3）住院醫(yī)療保險，因為其保險責(zé)任與社會醫(yī)療保險存在許多相近之處，對于已經(jīng)參加社會保險的人群缺乏吸引力和有效的保障功能。

（4）商業(yè)健康保險公司對于緊缺的失能收入損失保險和長期護理保險等新型產(chǎn)品的研發(fā)滯后，無法滿足市場需求。

（5）是我國開辦的住院醫(yī)療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年）， 使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。

2、專業(yè)化程度不夠，專業(yè)人才資源匱乏。

（1）專業(yè)化程度不夠。在我國，商業(yè)健康保險還處于發(fā)展的初級階段，健康保險是以發(fā)病率為依據(jù)而非以死亡率為依據(jù)，在風(fēng)險特性、保險事故特點、風(fēng)險控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人壽保險，而且還長期處于附屬地位，有時還附屬于財產(chǎn)保險。雖然我國現(xiàn)在有100多家保險公司開辦了商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，但是專業(yè)性商業(yè)健康保險公司不僅數(shù)量少得可憐，而且其規(guī)模和市場份額都不大。

（2）專業(yè)人才資源缺乏。由于健康保險是以發(fā)病率為依據(jù)而非以死亡率為依據(jù)，對保險人員的醫(yī)學(xué)知識要求較高，而保險公司缺乏懂醫(yī)學(xué)技術(shù)的管理人員和銷售隊伍，核保核賠力量薄弱， 風(fēng)險識別能力較差。加上精算師的缺乏、業(yè)務(wù)管理規(guī)定不健全、電子化建設(shè)水平低下、專業(yè)化信息管理水平低下等因素的制約，導(dǎo)致經(jīng)營風(fēng)險、賠付率難以控制，影響了健康保險業(yè)務(wù)的推廣。

3、商業(yè)健康保險的市場覆蓋率和盈利水平都較低。

商業(yè)健康保險的保費收入逐年增加，但在原保險或人身保險中占的比例一直不高達;商業(yè)健康保險的賠付支出，和在原保險或人身保險中占的比例在99-05年逐年上升，在06-08年才少有回落。但是商業(yè)健康保險賠付支出在人身保險中占的比例幾乎是保費收入比例的兩倍。高賠付率，低保費收入大大降低了商業(yè)健康保險的盈利水平，導(dǎo)致保險公司積極性不高，產(chǎn)品供給水平較低，從而制約了我國商業(yè)健康保險的發(fā)展。

（三）投保人逆向選擇和道德風(fēng)險突出

1、逆向選擇問題。投保人的逆向選擇問題（是指那些風(fēng)險比一般人更大的投保人發(fā)現(xiàn)保險報價比較具有吸引力因而更傾向于購買保險，即投保人以低于精算費率的價格購買保險。）是影響商業(yè)健康保險發(fā)展的一個重要因素。因為逆向選擇的存在，因此購買健康險的往往是身體狀況不是很好的人群，而他們索求理賠的額度和概率遠(yuǎn)大于正常人群，這勢必造成保險公司如果按照正常群體的身體健康狀況測算出來的保費不足以彌補理賠支出。

2、道德風(fēng)險問題。由于保險公司對醫(yī)院缺乏有效的制衡機制，導(dǎo)致保險人、被保險人、醫(yī)療機構(gòu)三方在醫(yī)療市場中信息不對稱，對醫(yī)生是否按患者的實際需要提供診療，患者是否合理進行醫(yī)療消費， 是否存在詐騙保險金的道德風(fēng)險等難以控制，明顯提高保險公司的理賠成本;或者努力擴大調(diào)查范圍和增加核查人員以核定其合理性，但又會因此造成經(jīng)營成本的不斷攀升。

參考文獻：

[1]顧昕.中國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀與發(fā)展戰(zhàn)略[J].保險研究，2009年第11期.

[2]劉京生.中國健康保險發(fā)展研究[M].北京：中國社會科學(xué)出版社，2011.

第7篇：商業(yè)健康險范文

德國醫(yī)療保障體制是典型的社會保險模式，即雇主和雇員按一定比例繳納保險費，由依法設(shè)立的醫(yī)療保險機構(gòu)作為“第三方支付”組織，代表參保人向提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)或個人支付醫(yī)療費用的醫(yī)療保險形式。社會法定醫(yī)療保險是該體制的主體而商業(yè)健康保險只處于補充的位置。在德國月（或年）工資收入低于法律規(guī)定的界限（2005年為3900歐元/每年）的居民必須參加法定醫(yī)療保險,只有工資收入超過法定工資線的居民才可以自由選擇參加商業(yè)健康保險。政府的政策法規(guī)決定了德國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間，但是在有限的空間內(nèi)德國的商業(yè)健康保險卻用數(shù)字向我們證實了它的良好發(fā)展。

商業(yè)健康保險覆蓋了約10%的德國居民，800多萬的人口正在享受著商業(yè)健康保險提供的高質(zhì)量的醫(yī)療保險服務(wù)。目前德國商業(yè)健康保險已成為該國商業(yè)保險中的重要一支，保費收入超過車險的保費收入。如圖1所示，2006年德國商業(yè)健康保險公司保費收入為商業(yè)保險總保費收入的18%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于目前我國商業(yè)健康保險5.46%市場份額。

德國商業(yè)健康保險市場上目前有48家保險公司從事商業(yè)健康保險的經(jīng)營，其中以DKV為首、Debeka和Allianz次之，三大商業(yè)健康保險公司的市場份額（按保費收入統(tǒng)計）高達38%以上。2006年德國商業(yè)健康保險保費收入為266.1億歐元（不含長期護理），賠付支出為172.7億歐元（不含長期護理），賠付率為64.9%（不考慮年齡準(zhǔn)備金，計提年齡準(zhǔn)備金后賠付率為78.2%），傭金支出比例為8.46%，管理費用比例為2.76%。較低的賠付率以及管理費用反映了德國商業(yè)健康保險良好風(fēng)險控制以及運營管理能力。而我國，據(jù)不完全統(tǒng)計，80%以上經(jīng)營商業(yè)健康保險的公司的賠付率超過80%，其中40%左右的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%，再加之費用和管理費用等經(jīng)營成本，基本處于虧損狀態(tài)。在看到差距的同時，我們更應(yīng)該深思數(shù)字背后的東西：德國的商業(yè)健康保險是如何做到的，它的哪些發(fā)展經(jīng)驗值得我國學(xué)習(xí)借鑒？

資料來源：Statistical Yearbook of German insurance 2007 from Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V.

二、德國商業(yè)健康保險發(fā)展經(jīng)驗及對我國的啟示

1.政府層面

商業(yè)健康保險的良好發(fā)展離不開政府政策的支持與監(jiān)管。德國政府在發(fā)展商業(yè)健康保險過程中積累的以下方面的經(jīng)驗，對我國具有積極的參考作用。

（1）嚴(yán)密的健康保險法律框架

作為高度成熟的健康保險市場之一，德國有著嚴(yán)密的健康保險法律框架。德國政府自1883年開始相繼頒布了《疾病保險法》、《意外傷害保險法》、《傷殘老年保險法》等一系列的相關(guān)法律，對商業(yè)健康保險的保障人群、保障范圍、允許選擇商業(yè)健康保障的收入門檻都有明文的法律規(guī)定，使商業(yè)健康保險和法定醫(yī)療保險之間有著界限清晰、分明。

（2）政府嚴(yán)格的分業(yè)監(jiān)管

德國政府對健康保險實行分業(yè)監(jiān)管，壽險、財險、健康保險分業(yè)經(jīng)營，即壽險、財險公司不得經(jīng)營健康保險，健康保險公司也不得經(jīng)營壽險、財險。正是由于嚴(yán)格的分業(yè)監(jiān)管，德國現(xiàn)有的48家商業(yè)健康保險經(jīng)營主體得以專心致志的發(fā)展商業(yè)健康保險，在產(chǎn)品開發(fā)、核算定價、核保核賠、信息系統(tǒng)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析、經(jīng)營流程、客戶服務(wù)和客戶管理、醫(yī)院管理等方面發(fā)展了極其系統(tǒng)而又十分精細(xì)的理論和技術(shù)，積累了豐富的經(jīng)驗。

2.商業(yè)健康保險公司運營層面

（1）拓展價值鏈，深度耕耘健康產(chǎn)業(yè)

德國商業(yè)健康保險的良好發(fā)展，離不開商業(yè)健康保險公司對價值鏈的充分拓展，對健康產(chǎn)業(yè)的深度耕耘，德國最大的商業(yè)健康保險公司DKV更是這方面的楷模。DKV對健康保險的價值鏈進行細(xì)分與拓展，設(shè)立相互獨立的六大商業(yè)健康保險子公司（他們分別是：MedWell、goMedus、miCura、goDentis、APA、DKV-Seniorenresidenzen），從各個環(huán)節(jié)實現(xiàn)健康保險價值的創(chuàng)造。如goMedus,在門診領(lǐng)域提供高質(zhì)量的醫(yī)療救治；miCura提供以人為本的護理服務(wù)；DKV-Seniorenresidenzen提供的可居住的深度護理，使老年人在家中就可以得到溫馨的家庭式服務(wù)；APA專門進行慢性疾病的管理與控制等。對健康產(chǎn)業(yè)的深度開發(fā)，使DKV贏得了消費者的信賴，業(yè)務(wù)收入穩(wěn)健增長，成為歐洲最大的商業(yè)健康保險公司。

（2）在政策變動中開創(chuàng)商業(yè)健康保險的“藍?！?/p>

政府的政策變化對商業(yè)健康保險的發(fā)展會產(chǎn)生重大影響，有時帶來機遇，有時則提出更大的挑戰(zhàn)。尤其在德國這個社會保險為主的國家，政策的變動對商業(yè)健康保險的影響更大：如自2003年開始，德國政府不斷提高法定工資線，使得近些年來德國商業(yè)健康保險的購買人數(shù)大幅下降。2003年商業(yè)健康保險的保費收入的增長率為7.2%，但是到2004年和2005年該數(shù)字分別下降到6.8%和3.5%，據(jù)估計2006年的增長率只有4.2%。

DKV作為德國最大的商業(yè)健康保險公司，面對政府的政策調(diào)整，它首先對自己面臨的健康保險市場進行深入分析，發(fā)現(xiàn)：在商業(yè)健康保險的諸多業(yè)務(wù)中，受政府政策的調(diào)整影響最大的是傳統(tǒng)商業(yè)健康保險產(chǎn)品；隨著健康保險的發(fā)展，以產(chǎn)品開發(fā)、銷售、核保、理賠為代表的傳統(tǒng)健康保險受到很大挑戰(zhàn)，它已不能充分滿足被保險人以及市場的需求；德國白領(lǐng)等階層對體檢等預(yù)防性檢查的需求很大，這是一個全新的市場，未被充分開發(fā)。在深入分析市場環(huán)境之后，于是DKV在戰(zhàn)略上設(shè)立了Medwell（它的子公司），專門致力于發(fā)展預(yù)防性健康保險產(chǎn)品。MedWell推出的OPIMED產(chǎn)品，是第一個商業(yè)健康保險服務(wù)產(chǎn)品，由DKV承保，提供了病人與醫(yī)生之間對健康預(yù)防的新型平臺。OPIMED被德國資本雜志評選為2001年最佳創(chuàng)新產(chǎn)品，它的成功運作也為DKV樹立了良好的口碑，帶來了良好的經(jīng)營業(yè)績。

DKV的發(fā)展經(jīng)驗告訴我們：商業(yè)健康保險應(yīng)該客觀的面對政府政策變動，不斷分析所面臨的市場環(huán)境，在政府政策變動中開創(chuàng)自己的“藍?！保ㄋ{海戰(zhàn)略是以創(chuàng)新為中心的戰(zhàn)略，強調(diào)的是尋找或開創(chuàng)無人競爭的、全新的市場空間和全新的商機，即通過開發(fā)新的思維來創(chuàng)造新的改變），尋找、開發(fā)商業(yè)健康保險新的需求，最后轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的商業(yè)需求，獲得自己全新的發(fā)展。

開創(chuàng)中國商業(yè)健康保險的“藍?！?，這對于當(dāng)今的中國商業(yè)健康保險企業(yè)來說具有強烈的現(xiàn)實意義。一方面中國的商業(yè)健康保險蘊含了巨大的市場潛力，但是另一方面卻處于舉步維艱的狀況，創(chuàng)新的產(chǎn)品不多，沒有深層次的市場耕耘。對于德國的急劇變革的健康保險事業(yè)的分析，我們會發(fā)現(xiàn)某些公司如DKV正是抓住了契機開創(chuàng)了藍海，開創(chuàng)了新的市場，獲得了事業(yè)的巨大提升。這對我國商業(yè)健康保險公司深具啟迪作用。

（3）專業(yè)化經(jīng)營

專業(yè)化經(jīng)營是我國商業(yè)健康保險發(fā)展的必由之路，而專業(yè)化的發(fā)展必然需要專門從事商業(yè)健康保險經(jīng)營的保險主體作為依托。目前我國商業(yè)健康保險主要是和壽險混合經(jīng)營，而專門從事商業(yè)健康保險經(jīng)營的保險公司只有4家（人保健康保險公司、平安健康保險公司、昆侖健康保險公司、瑞福德健康保險公司）。由于商業(yè)健康保險的風(fēng)險本質(zhì)和壽險的風(fēng)險本質(zhì)截然不同：商業(yè)健康保險的風(fēng)險本質(zhì)是疾病的發(fā)生率，而壽險的風(fēng)險本質(zhì)是死亡率因此，在精算原理，風(fēng)險評估、風(fēng)險控制技術(shù)、管理方法等方面都是不同的。如果實行健康險與壽險的混合經(jīng)營，這不利于保險公司的穩(wěn)健經(jīng)營。同時也會出現(xiàn)不同業(yè)務(wù)的利潤（或虧損）的相互補貼，以及不同業(yè)務(wù)在財務(wù)核算上不清晰的現(xiàn)象，不利于監(jiān)管，不利于保護不同保險客戶的利益。

德國的人口只有我國人口的1/16，而專業(yè)的商業(yè)健康保險公司的個數(shù)卻是我國的十幾倍。專業(yè)化經(jīng)營保障了商業(yè)健康保險在德國社會保險留下的有限空間內(nèi)的良好經(jīng)營。相比之下，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間要比德國大得多。社會基本醫(yī)療保險只是一個低層次的健康保障，而位于基本醫(yī)療保險之外的補充醫(yī)療保險卻有著巨大的空間可開發(fā)。商業(yè)健康保險公司如何更好的開發(fā)、耕耘這片空間？設(shè)立專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，通過專業(yè)的健康保險人才、獨立的健康保險信息管理體系、專門的風(fēng)險管理技術(shù)來深度開發(fā)補充醫(yī)療保險這塊處女地，必然會迎來商業(yè)健康保險的美好明天。

（4）不斷進行產(chǎn)品創(chuàng)新與開發(fā)

德國商業(yè)健康保險公司都非常重視通過產(chǎn)品的創(chuàng)新與開發(fā)的方式在競爭中贏得一席之地。正是由于他們這種創(chuàng)新與競爭意識，使得目前德國健康保險市場上滿足消費需要的健康保險產(chǎn)品種類繁多，保障全面：健康保險產(chǎn)品既有全保類、定額類、補充附加類，又有基本類、標(biāo)準(zhǔn)類、大學(xué)生疾病險、疾病貸款償還險等種類。

創(chuàng)新是我國商業(yè)健康保險良好發(fā)展的根本。只有不斷的進行創(chuàng)新，才能開發(fā)出滿足消費者需求，受消費者青睞的健康保險產(chǎn)品。贏得了消費者，也就贏得了市場，創(chuàng)新在我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營中尤為重要。

（5）以客戶為中心，提供深入

在健康保險市場激烈的競爭中，德國各大商業(yè)健康保險公司（如DKV、Debeka和Allianz等）取勝的關(guān)鍵不是依靠低價格，而是憑借以客戶為中心的創(chuàng)新性、深入性的服務(wù)贏得顧客的青睞，贏得競爭。

被保險人購買健康保險不僅僅是尋求財務(wù)上的保護，更是尋求良好的健康服務(wù)。對于健康保險公司而言，不僅是對被保險人醫(yī)療花費提供賠償，更重要的是直接提供更適合的健康服務(wù)商，并在被保險者有需要時以其可支付的費用向其提供最好的治療，這就是健康保險公司提供的深入。DKV在經(jīng)營健康險時，非常注重這種深入，在本國以及全球各地建立了許多設(shè)施與服務(wù)一流的醫(yī)院、康復(fù)機構(gòu)等，為被保險人提供良好的預(yù)防、護理、治療等服務(wù)。

三、總結(jié)

第8篇：商業(yè)健康險范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；國家衛(wèi)生服務(wù)體系；政府；保險公司

中圖分類號：F840.32 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1003-9031（2014）01-0066-05 DOI：10.3969/j.issn.1003-9031.2014.01.13

2013年10月14日，國務(wù)院印發(fā)《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，明確提出了促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的八項主要任務(wù)，要求進一步完善健康保險服務(wù)，豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品，大幅增加參保人數(shù)，使商業(yè)健康保險支出占衛(wèi)生總費用的比重大幅提高，形成較為完善的健康保險機制。

商業(yè)健康保險作為醫(yī)療保障體系的重要組成部分，能滿足居民多方位、高質(zhì)量的保障需求，對于實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險管控、提升服務(wù)效率、完善健康管理以及推進醫(yī)療改革等方面都有重要作用。基于相似的基本保障覆蓋率和醫(yī)療保障體系結(jié)構(gòu)，中國和英國健康保險市場有著類似的發(fā)展環(huán)境。在相對高福利的基本醫(yī)療體系下，英國商業(yè)健康保險市場日趨成熟，覆蓋人群高達12%；而在中國“廣覆蓋，低水平”的基本醫(yī)療保障體系下，國內(nèi)商業(yè)健康保險卻并未真正發(fā)揮其保障作用，其發(fā)展停滯不前，在較多方面仍需改革和完善。因此，如何發(fā)展商業(yè)健康保險市場已成為保險業(yè)乃至政府亟待解決的重要問題。本文將對英國商業(yè)健康保險結(jié)構(gòu)進行分析，并在此基礎(chǔ)上對英國健康保險市場中政府和保險公司的行為進行研究，對保險市場的現(xiàn)實發(fā)展提出有價值的建議。

一、英國醫(yī)療保障體系

目前，世界上典型醫(yī)療保障體系主要有三種：國家衛(wèi)生服務(wù)體系、社會保險體系和商業(yè)保險體系。英國是國家衛(wèi)生服務(wù)體系的典型代表，采用全民公費醫(yī)療主導(dǎo)型模式，以國家衛(wèi)生服務(wù)體系為主導(dǎo)，社會醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險為輔助。如表1所示，國家衛(wèi)生服務(wù)體系、社會醫(yī)療救助和私人醫(yī)療保險各司其職，為不同類型的人群提供針對性的保障。

英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系建立于1948年，是全世界最大的政府承辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。其中，國家衛(wèi)生服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕婦檢查到臨終護理、從頭疼腦熱到心臟搭橋等各類醫(yī)療保健服務(wù)，所有英國合法居民都有權(quán)享受近乎免費的NHS服務(wù)。所謂“近乎免費”，是指居民還需承擔(dān)一部分不在NHS免費范圍內(nèi)與醫(yī)療相關(guān)的費用，例如NHS的處方費、牙醫(yī)費用、眼醫(yī)費用和就醫(yī)路費等[1]。

社會醫(yī)療救助體系的主要救濟人群包括老年人、身體欠佳者、享受政府津貼者、稅收抵免者和低收入者。救助內(nèi)容包括NHS免費范圍外救助對象所需自擔(dān)的費用，遵循“有能力承擔(dān)費用者必須自擔(dān)，沒有能力承擔(dān)者可獲得救助”的原則。對于特定人群提交的救助申請，政府會對其生活狀況和醫(yī)療需求進行調(diào)查，最后根據(jù)相關(guān)規(guī)定來確定其享受救助的資格。在考慮救助人群支付能力時，除了收入標(biāo)準(zhǔn)外，還會考慮居民的健康狀況及家庭結(jié)構(gòu)，以確保相對的公平性[2]。

私人醫(yī)療保險又稱商業(yè)健康保險，其存在主要用于滿足公民對醫(yī)療服務(wù)不同層次的需求。2012年，商業(yè)健康保險的被保險人人數(shù)占總?cè)丝诘?.31%。英國健康保險市場中，商業(yè)健康保險的類型主要可分為三類：一是普通的商業(yè)健康保險。該類保險對投?；颊咴谒饺酸t(yī)院診斷、手術(shù)以及住院的費用進行保障，免去了投?；颊咴贜HS服務(wù)體系中可能面臨的等候時間。與其他保險類型一樣，保險費的擬定因人而異，主要根據(jù)投保患者的年齡、預(yù)期賠償數(shù)額、家庭保障以及職業(yè)等方面。二是重大疾病保險。此類保險一般包括癌癥、心臟病、中風(fēng)、器官移植手術(shù)或者永久性殘疾等。賠償方式多為一次性支付，數(shù)額一般為數(shù)萬英鎊。三是永久性或長期醫(yī)療保險。這類保險用于保護失能患者的基本財產(chǎn)。保險公司負(fù)責(zé)確?；颊咴诓恍枰冑u房產(chǎn)的情況下，為其支付全部或部分的私人護理費用。

上述三類體系構(gòu)成了較為穩(wěn)定的英國醫(yī)療保障體系，NHS的設(shè)立一方面為英國民眾提供了堅實的健康保障，實現(xiàn)了流行病學(xué)轉(zhuǎn)變（epidemiological transition），使英國國民的高發(fā)病率和高死亡率的疾病由傳染性基本轉(zhuǎn)向慢性病。另一方面還為英國的經(jīng)濟繁榮和慢性病方面的醫(yī)療發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。但隨著時間的推移，政府主導(dǎo)的NHS存在的問題日益凸顯。盡管NHS在財政安排上有政府為其兜底，流程操作中有政策法規(guī)提供支撐，但長時間的資金短缺和過長的等候就診時間使民眾對體系的滿意度大幅下降，部分人群轉(zhuǎn)向私人醫(yī)療機構(gòu)。針對低效率的NHS體系，政府在20世紀(jì)80年代進行“內(nèi)部市場化”改革，引入市場競爭機制，這一定程度上提高了體系效率，但惡性競爭、資源浪費等問題依然存在。

二、英國商業(yè)健康保險市場的發(fā)展經(jīng)驗及對我國的啟示

以福利型國家著稱的英國，其國家衛(wèi)生服務(wù)體系已達到覆蓋全民的保障面積，從表面上看，商業(yè)健康保險市場的發(fā)展空間極其有限。但如表2所示，1990年到2012年，英國商業(yè)健康保險市場中投保人的數(shù)量長期保持在400萬人以上，商業(yè)健康保險被保險人人群占英國總?cè)藬?shù)的比例維持在6%～7%。據(jù)Laing & Buisson統(tǒng)計，2010年，6.39%的英國人以個人或團體形式自主選擇私人健康保險，且商業(yè)健康保險保障覆蓋的人數(shù)達到720萬（包括投保人的家屬），約占人口總數(shù)的11%，而1979年這一數(shù)字僅為300萬。在當(dāng)前社會經(jīng)濟歷史發(fā)展的進程中，保障體系既不會完全由政府大包大攬，也不適合完全市場化的自由競爭。商業(yè)健康保險市場勢必會由政府和保險公司共同托舉。

（一）行為分析

1.界定保障范圍

國家的政策法規(guī)明確界定公共保障與商業(yè)保險的服務(wù)范圍，為兩者補充合作關(guān)系提供指導(dǎo)。雖然NHS體系提供近乎免費的保障，但仍要求某些治療項目費用由居民自擔(dān)，例如處方費、牙醫(yī)費用、眼醫(yī)費用和就醫(yī)路費等。這些政府免付的治療項目主要分為兩部分，一部分是發(fā)生頻率較高且費用較高的，例如牙醫(yī)費用。另一部分是理應(yīng)居民自己承擔(dān)的費用，例如整容費用、就醫(yī)路費。法規(guī)的界定為商業(yè)健康保險市場提供了發(fā)展空間，同時也間接地將商業(yè)健康保險的投保人群定位在收入較高者，增加了商業(yè)健康保險公司的高收入客戶資源。

2.限制保障程度

高福利國家醫(yī)療保障體系中，社會保障覆蓋面積較廣，囊括項目較為全面，費用大多由政府和醫(yī)院包攬。因此，患者在病況不確定的情況下，往往會選擇多于自身所需的治療程度，造成資源浪費。因此，為了防止醫(yī)療服務(wù)的過度使用和醫(yī)療資源的非理性消費，法定醫(yī)療保險機構(gòu)設(shè)立了相關(guān)限制性規(guī)定。

1980年，英國政府開始降低一部分社會醫(yī)療保障項目的津貼標(biāo)準(zhǔn)。1980—1981年，患者的短期津貼減少了5%，1982年1月，與收入相聯(lián)系的疾病短期津貼被取消[4]。保障程度的降低旨在對社會醫(yī)療保障體系進行改革，由政府包攬費用轉(zhuǎn)向個人與政府共擔(dān)費用，增強居民個人在體系中的權(quán)責(zé)意識。這一舉措一方面緩解了政府醫(yī)療保障支出的財政赤字，另一方面也刺激了民眾對更高保障的商業(yè)健康保險的需求。同樣，英國健康保險的低迷現(xiàn)狀也需要這樣的舉措。根據(jù)表2顯示，自2001年以來，個人市場投保人數(shù)由122.9萬人降至2011年99.3萬人，期間在2006年至2008年略有小幅增長，但總體仍達到10年20.5%的跌幅?；趥€人市場走勢的低迷，占據(jù)英國健康保險市場份額最高的保柏公司將停止中介渠道銷售個人健康保險。對此，英國政府適度縮小NHS保障覆蓋范圍，控制治療的供給數(shù)量，以引導(dǎo)高收入人群選擇更便捷的私人健康保險，進而更合理地分配現(xiàn)有醫(yī)療資源。

3.服務(wù)外包模式

服務(wù)外包模式是在“內(nèi)部市場化”大體環(huán)境下形成的。在1980年以前，英國的醫(yī)療體制是“命令與控制體制”的典范之一。公立醫(yī)院一般只提供急診和住院服務(wù)，不設(shè)門診部。作為政府的預(yù)算單位，公立醫(yī)院的開支由政府實施全額預(yù)算管理。在這樣的體制下，醫(yī)療衛(wèi)生部門資源浪費、人浮于事、服務(wù)較差。針對市場經(jīng)濟下實行計劃經(jīng)濟的醫(yī)療衛(wèi)生部門，政府引入了“內(nèi)部市場化”的改革措施，即政府在維持公共部門整體組織架構(gòu)不變的情況下，在其內(nèi)部模擬市場機制，通過政府購買服務(wù)的方式，來促進公共服務(wù)提供者之間的競爭。其主要目的是建立政府購買醫(yī)療服務(wù)的機制和組織，將原有的“政府包攬購買和提供服務(wù)”模式改為“政府購買，服務(wù)競爭”模式。

自此以后，152個按地區(qū)設(shè)置的初級衛(wèi)生保健基金（Primary Care Trust， PCT）成為最大的醫(yī)療服務(wù)購買者，掌握著75%的NHS預(yù)算資金[5]，居于國民健康服務(wù)系統(tǒng)的核心。為提升PCT的購買能力和管理水平，英國政府于2007年在PCT中全面推廣“服務(wù)外包”模式（Framework for procuring External Support for Commissioners，F(xiàn)ESC），旨在引入商業(yè)健康保險公司，對醫(yī)療體制進行進一步改革。政府的外包服務(wù)采購計劃（FESC）有嚴(yán)格的資格預(yù)審程序體系，每個機構(gòu)都將提供與其資質(zhì)相匹配的服務(wù)，協(xié)助初級衛(wèi)生保健信托基金（PCT）評估不同地區(qū)民眾的需求和發(fā)展趨勢。

政府外包服務(wù)采購計劃（FESC）積極推動本土商業(yè)保險公司發(fā)展，使保險公司參與國民健康服務(wù)體系的運營，保證居民得到及時、有效的醫(yī)療保障服務(wù)，提高了醫(yī)療保障體系運行的效率。英國保柏、美國安泰等14家公司通過競標(biāo)的形式，加入英國政府的外包服務(wù)采購計劃。其中，安泰、聯(lián)合健保、恒諾、保柏等4家公司能夠提供全部的管理服務(wù)。這14家公司主要通過四個方面提供高質(zhì)量和高效率的健康保障：評估和規(guī)劃，承包和采購，績效管理、解決與審查，病人及公眾參與[6]。

（二）商業(yè)健康保險公司

1. 利用壽險產(chǎn)品自身優(yōu)勢

消費者對商業(yè)保險的需求成為發(fā)展補充合作關(guān)系的基石，其中壽險為居民的健康消費提供了多方面的服務(wù)。首先，人壽保險是專屬于保險受益人自身的權(quán)利，大于債權(quán)，所以債權(quán)人無權(quán)要求受益人以保險金給付償付債務(wù)。因此，受益人欠債或破產(chǎn)時，保險金的所屬權(quán)不會因此而改變，法律不能強制受益人用保險賠款進行償還。其次，人壽保險單不計入應(yīng)征遺產(chǎn)稅之內(nèi)，這個特點使其成為富人避稅的有力工具。以英國的“總遺產(chǎn)稅制”為例，制度對死者的遺產(chǎn)以死亡日期前7年內(nèi)的贈與資產(chǎn)收稅，征收稅額達到總遺產(chǎn)的40%[7]。因此，高額的稅額征收使高收入人群選擇保單合理避開稅負(fù)。再次，壽險具有內(nèi)在價值，部分重大疾病患者可通過保單貼現(xiàn)的方式獲得融資，解決短期融資難的問題，為及時治療提供資金保障。最后，壽險不僅為被保險人提供保障，還為被保險人的家人提供經(jīng)濟支撐，在被保險人身故后延續(xù)服務(wù)，其保障力度和范圍均優(yōu)于公共保障。

2. 準(zhǔn)確市場定位

對客戶的準(zhǔn)確定位是占據(jù)市場的最基礎(chǔ)且最重要的因素。從經(jīng)濟學(xué)的角度出發(fā)，有需求才有供給。商業(yè)健康保險公司正是從消費者的需求出發(fā)，根據(jù)市場變化不斷對客戶進行定位，才能在市場中長期占據(jù)一席之地。

首先，最初的需求源于NHS體系的低效服務(wù)。20世紀(jì)70年代以后，普惠于民的NHS體系暴露的低效率問題使公眾開始轉(zhuǎn)向私營醫(yī)療服務(wù)，以獲得更高質(zhì)量的服務(wù)。同時，英國政府開始鼓勵私人醫(yī)療保健業(yè)務(wù)，試圖引入競爭機制以提高公共服務(wù)效率。由于私人醫(yī)院為居民提供專科醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療環(huán)境較好，隨之而來的費用也相對昂貴，此時，商業(yè)健康保險則為投保人群支付了高端醫(yī)療服務(wù)費用。自此以后，商業(yè)健康保險將其客戶定位在收入較高的人群。

其次，考慮到市場劃分為個人和團體兩類，商業(yè)健康保險公司對兩類業(yè)務(wù)進行了不同的需求分析。一方面，團體健康保險多數(shù)來自企業(yè)對于員工的福利安排。商業(yè)健康保險公司主要根據(jù)團體費率與團體簽訂保單，超過三分之二的商業(yè)健康保險是由雇主為雇員購買的團體保險。另一方面，個人健康保險源于自身的需求，保險公司主要從年齡、性別、收入、受教育程度、任職地位等方面進行研究，通過多角度分析做好個險市場的客戶定位。例如從年齡角度分析，根據(jù)家庭成員追蹤調(diào)查（British Household Panel Survey，BHPS），個人購買健康保險的人群中，年齡在16到24歲的人群購買率最低，55到64歲的人群購買率最高。對市場的分析使商業(yè)健康保險公司更加了解市場潛在客戶，不僅對最可能購買人群的需求提供個性化服務(wù)，還可以對購買較少人群通過優(yōu)惠等方式刺激消費。

3. 提供健康管理服務(wù)

英國保柏公司（BUPA）、安盛醫(yī)療保險公司（AXA PPP）、英杰華集團（Aviva）以及保誠健康保險（Pru Health）是英國四大商業(yè)健康保險公司，占據(jù)90%的英國健康險市場。其占據(jù)市場主導(dǎo)地位的方式主要在迎合消費者所需的同時，通過健康管理服務(wù)引導(dǎo)并創(chuàng)造消費者的需求。

首先，公司根據(jù)客戶需求設(shè)計各種健康保險計劃，提供重大疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險、長期護理保險、牙科保險等一系列健康保險產(chǎn)品，甚至可以為癌癥、心臟病患者量身定制醫(yī)療保險計劃[8]。其次，通過自有醫(yī)療機構(gòu)為客戶提供醫(yī)療服務(wù)，公司可掌握豐富的客戶信息，并在此基礎(chǔ)上對保險產(chǎn)品進行相應(yīng)調(diào)整。再次，公司針對不同市場提供不同方式的健康管理服務(wù)。對于投保個人，公司通過免費體檢、牙醫(yī)保健、吸毒及酗酒檢查等方式對其進行服務(wù)，對于投保企業(yè)，公司則從職業(yè)健康教育、壓力管理等方面結(jié)合投保企業(yè)行業(yè)特征，為員工提供福利性質(zhì)的健康管理服務(wù)。因此，健康管理服務(wù)本著“預(yù)防、緩解和治療各種疾病”的原則，從根本上解決了客戶健康醫(yī)療的難題。

4.為自?；鹛峁┕芾矸?wù)

自?；鹋c商業(yè)健康保險因商品的屬性相似而具有一定的替代性。但商業(yè)健康保險公司另辟蹊徑，利用自身專業(yè)化的管理模式為自?；鹛峁┕芾矸?wù)，這不僅開拓了健康保險市場，還為保險公司帶來新的盈利點。近些年來，一些企業(yè)和保險公司建立了自保基金，旨在為未保險的醫(yī)療費用（Non-insured medical-expenses schemes， NIMES）提供保障。NIMES建立信托基金，為公司支付賠償或健康費用提供資金來源。該基金的出現(xiàn)為市場注入新的元素，得到大多數(shù)企業(yè)的青睞。一方面，基金可以免除保險費的稅費，資金運作不受金融服務(wù)監(jiān)管局償付能力的限制。另一方面，自?；鸬呐磐庑允贡ＹM盈利留在國內(nèi)保險市場而非外資企業(yè)。同時，基金賦予了企業(yè)更多的管理選擇權(quán)。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，新加入的人群由1992年的53000人增長至2003年的472000人，對商業(yè)健康保險的產(chǎn)品銷量造成較大影響。隨著自?；鸬陌l(fā)展，商業(yè)保險公司盈利并未受替代品的影響而受損，相反，包括AXA PPP在內(nèi)的保險公司增加基金的投資份額，使得近70%的自?；鹩缮虡I(yè)健康保險掌控。因此，為自?；鹛峁┕芾矸?wù)的保險公司從中分羹，獲得客戶資源和盈利，團體保險所占總?cè)丝诘姆蓊~由11.2%增至12.8%，覆蓋率的增加提高了保險行業(yè)的整體競爭力[9]。

三、啟示

英國商業(yè)健康保險發(fā)展歷程給我國商業(yè)健康保險的發(fā)展思路帶來良好的啟迪。無論是在政府對于商業(yè)健康保險的政策扶持之時，還是保險公司自身所應(yīng)對的市場變革之中，不斷開拓市場份額，都能對我國的發(fā)展有所啟發(fā)。英國完善的醫(yī)療保障制度是在不斷變化和改革中逐步形成的，是政治、經(jīng)濟、文化、歷史等多種因素綜合作用的產(chǎn)物。我們在借鑒時需要考慮到：一方面，凡事皆不可一蹴而就。對于我國的醫(yī)改，把握方向是第一步，其次從基層逐步改革，對于改革過程所暴露新的問題，我們應(yīng)誠實面對、努力解決而并非敷衍、掩蓋，這樣才能在不斷的否定和肯定中發(fā)展。另一方面，英國醫(yī)療保障制度的發(fā)展是基于英國國情，因此，我國不可完全照搬，理應(yīng)結(jié)合自身發(fā)展國情，實現(xiàn)真正意義上的“為我所用”。相信在可預(yù)見的未來，我國商業(yè)健康保險市場會在政府和保險公司的協(xié)作下蓬勃發(fā)展，對健康保險的價值鏈進一步拓展與細(xì)分，為居民提供高水平的保障和更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，引領(lǐng)保險行業(yè)走向更加專業(yè)的未來。

參考文獻：

[1]李小華，董軍.國外醫(yī)療救助政策比較[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2006（10）.

[2]余臻崢.國外典型國家醫(yī)療救助制度經(jīng)驗及其借鑒[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2010（19）.

[3]David Sawers. Health Insurance Market Intelligence 2013[R]. London， Health Insurance， 2013.

[4]高連克，楊淑琴.英國醫(yī)療保障制度變遷及其啟示[J].北方論叢，2005（4）.

[5]顧昕.全民免費醫(yī)療的市場化之路：英國經(jīng)驗對中國醫(yī)改的啟示[J].東岳論叢，2011（10）.

[6]楊星.從英美經(jīng)驗看商業(yè)健康險如何參與醫(yī)保[N].中國保險報，2009-11-10.

[7]吉宏穎.高福利社會醫(yī)療保障體系下，商業(yè)健康保險如何發(fā)展？[N].中國保險報，2013-04-08.

[8]張遙，張淑玲.英國商業(yè)健康保險經(jīng)驗借鑒[J].保險研究，2010（2）.

[9]Datamonitor. UK health insurance 2003. London， Datamonitor，2003.

第9篇：商業(yè)健康險范文

摘 要：在我國社會結(jié)構(gòu)當(dāng)中，商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險共同構(gòu)成了我國的醫(yī)療保險體系。本文將對商保介入社保的可行性進行分析，并進一步探討在實踐中出現(xiàn)的三種介入方式，并提出了完善商業(yè)保險介入社會保險的幾點建議，以期能夠為我國醫(yī)療保險發(fā)展做出貢獻。

關(guān)鍵詞：社會醫(yī)療保險；商業(yè)健康保險；建議

隨著我國經(jīng)濟的增長和人民生活水平的提高，醫(yī)療保險事業(yè)也得到了迅猛的發(fā)展，為了滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求，并進一步促進國民經(jīng)濟的發(fā)展，將商業(yè)健康保險引進社會醫(yī)療保險已經(jīng)成為當(dāng)今時代的必然選擇，現(xiàn)如今，已經(jīng)有許多領(lǐng)域都將商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險相融合，并取得了可喜的成績，本文就將對此問題做簡要闡述。

一、商業(yè)保險介入社會醫(yī)療保險的可行性分析

（一）商業(yè)保險的特點

商業(yè)保險是在自愿的基礎(chǔ)上，投保方和保險方通過簽訂合同而建立的保險，當(dāng)投保方出現(xiàn)合同中的事故時，保險方報銷相應(yīng)的費用。與社會醫(yī)療保險相比，商業(yè)保險更具靈活性和方便性，因此，它在保險范圍、實施方式、投保費用等方面都可以根據(jù)個人意愿來進行選擇[1]。就我國目前形勢而言，人均收入差距明顯，在這種情況下，商業(yè)保險既能滿足高層次客戶需要，同時也能夠為普通大眾提供基本的醫(yī)療保險服務(wù)，因此得到了人們的廣泛信任。

（二）相關(guān)政策支持

近年來，新醫(yī)改已經(jīng)明確提出了商業(yè)保險介入醫(yī)療保險的政策，這為商業(yè)保險提供了較大的發(fā)展空間。這些措施不僅鼓勵了商業(yè)保險機構(gòu)積極開發(fā)新產(chǎn)品、精簡辦理手續(xù)，同時也為人民群眾提供了更多的方便和實惠。在新環(huán)境下，政府應(yīng)該鼓勵企業(yè)和個人積極參加到商業(yè)保險中來，并在確保基金安全和有效的前提下，提倡政府購買商業(yè)保險，并委托商業(yè)保險公司辦理基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。有了國家政策的支持，商業(yè)保險就能夠獲得相應(yīng)的發(fā)展空間。

（三）商業(yè)健康保險的潛力

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療市場的需求正在不斷增大，現(xiàn)如今，人們的生活水平得到了迅速提高，在這種情況下，人們更加追求健康而有保障的生活，這就為商業(yè)醫(yī)療保險提供了發(fā)展契機。此外，社會醫(yī)療保險存在一定的局限性，例如，國家規(guī)定，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付額度是當(dāng)?shù)仄骄べY的6倍[2]，這就無法滿足大病患者的需求，社會醫(yī)療保險的這些局限性為商業(yè)保險提供了發(fā)展的可能性。同時，人口老齡化速度加快促使保險需求大增。按照國際標(biāo)準(zhǔn)，我國已進入老齡化社會，加之我國人群大部分處于亞健康狀態(tài)，這就致使許多疾病出現(xiàn)，因此，人們對于保險的需求在不斷增加。

二、商業(yè)保險介入社保領(lǐng)域的三種模式

（一）基金型保險模式

在基金型保險模式中，商業(yè)保險公司充當(dāng)?shù)氖堑谌焦芾碚呓巧渲饕獦I(yè)務(wù)是接受政府委托并提供相應(yīng)的服務(wù)，以此收取一定的費用。在這種模式下，保險公司不從社會保險基金中收取費用，只是按照政府的要求提供相應(yīng)的報銷、結(jié)算服務(wù)。

該種模式有效實現(xiàn)了新農(nóng)合“管與辦”的有效分離，因而能夠保證醫(yī)療保險的基金安全[3]，此外，在這種模式下，商業(yè)保險公司不承擔(dān)管理和運作基金的風(fēng)險，這就有助于企業(yè)有效規(guī)避政策風(fēng)險。目前，該種保險模式是商業(yè)保險參與社會醫(yī)療的主要模式。但是，該種保險模式也存在一些弊端，例如：保險費由政府掌控，不利于商業(yè)公司發(fā)展；政府直接認(rèn)定定點醫(yī)療機構(gòu)；理賠程序受政府控制等。

（二）契約型保險模式

契約型保險模式主要指的是政府籌集基金為百姓投保的一種模式，在此種模式下，保險公司與政府屬于合同關(guān)系，保險公司依據(jù)合同條款向參保者提供保險服務(wù)，基金風(fēng)險由保險公司承擔(dān)。該種保險模式有助于保險公司發(fā)揮其抵抗風(fēng)險的能力，但這也為保險公司帶來一定的弊端，例如：（1）政策風(fēng)險。如果政府的政策傾向發(fā)生轉(zhuǎn)變，就會直接影響到商業(yè)保險公司的正常經(jīng)營；（2）定價風(fēng)險。地區(qū)不同，保險公司所作出的基本醫(yī)療給付標(biāo)準(zhǔn)也不同，如果商業(yè)保險公司不能依據(jù)具體情況合理定價，就會帶來一定的風(fēng)險；（3）管理風(fēng)險。我國目前的商業(yè)保險公司仍然缺乏相應(yīng)的道德風(fēng)險管理機制，因此會出現(xiàn)一些問題。

（三）混合型保險模式

混合型保險模式主要是一種介于基金方式和合同方式之間的保險模式，在這種模式下，商業(yè)保險公司承擔(dān)管理社會醫(yī)療保險基金的責(zé)任，以此來收取一定的費用，對于出現(xiàn)的基金運作和管理問題，則由政府和商業(yè)保險公司共同承擔(dān)。

三、保險公司在介入社會醫(yī)療保險模式中的完善方法

（一）切實提高經(jīng)辦管理能力

商業(yè)保險公司應(yīng)該準(zhǔn)確把握國家的相關(guān)政策措施，積極提高經(jīng)辦管理能力以及公司的核心競爭力，同時，應(yīng)繼續(xù)推廣委托管理模式，以此來提高公司的服務(wù)水平。此外，商業(yè)保險公司還應(yīng)該制定高效、合理的業(yè)務(wù)流程，并簡化相應(yīng)的賠付程序，以此為百姓提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（二）完善管理費用機制

目前，我國商業(yè)保險公司獲得的管理費用相對較低，成本管理也不夠透明，此外，一些地區(qū)的地方政府在支付管理費用時也不夠及時和足額，因此致使保險公司出現(xiàn)管理費用問題[4]。針對這種情況，保險公司應(yīng)該構(gòu)建管理費用機制，杜絕不合理支付等問題，以此來確保保險公司的順利發(fā)展。

（三）加強監(jiān)管力度

商業(yè)保險公司總部應(yīng)該加大對分支機構(gòu)的監(jiān)察力度，并給予分支機構(gòu)相應(yīng)的財務(wù)、技術(shù)和法律支持[5]。此外，商業(yè)保險公司還應(yīng)該注意規(guī)范基本醫(yī)療保險的辦理秩序，對違規(guī)操作予以及時處理，以此保護投保人的權(quán)利。

（四）積極開發(fā)補充保險

為了保證保險公司的數(shù)據(jù)資源和客戶資源，相關(guān)部門應(yīng)該積極開發(fā)基本醫(yī)療以外的補充保險，以此滿足投保人的多樣化需求。

結(jié)束語

綜上所述，在我國現(xiàn)存的基本醫(yī)療體系中，社會醫(yī)療保險仍然處于基礎(chǔ)性的地位，商業(yè)健康保險起到了一定的輔作用，二者相互結(jié)合，為我國人民提供了更加多樣性的保險模式。

（作者單位：蘭州財經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院）

參考文獻：

[1] 姚有華，宗文紅，田國棟等.新醫(yī)改背景下發(fā)展商業(yè)健康保險若干問題探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（12）：929-932.

[2] 于保榮，王濤，楊帆等.商業(yè)保險公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的原因分析：基于6區(qū)縣的案例研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31（11）：36-38.

[3] 申曙光.論社會醫(yī)療保險的主體作用與商業(yè)健康險的補充作用[J].中國醫(yī)療保險，2013（3）：38.