醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式范文

關(guān)鍵詞：中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同；醫(yī)療服務(wù)合同；西醫(yī)

中圖分類號(hào)：D923 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008-4428（2016）06-103 -02

正如中醫(yī)與西醫(yī)的分野一樣，醫(yī)療服務(wù)合同應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步區(qū)分為中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同與西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同，由于現(xiàn)實(shí)的“西勝中衰”緣故，醫(yī)療服務(wù)合同一般指向的標(biāo)的為西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)與西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)存在本質(zhì)上的區(qū)別，實(shí)為人對(duì)事物的認(rèn)識(shí)方法上的區(qū)別在醫(yī)療領(lǐng)域的反映。中醫(yī)屬于“形而上”的宏觀醫(yī)學(xué)，西醫(yī)為“形而下”的微觀醫(yī)學(xué)，并由此決定了中西醫(yī)對(duì)人的健康和疾病的診斷與治療方式的不同。中醫(yī)與西醫(yī)既有共性又有個(gè)性，因此，不宜一概以“醫(yī)療服務(wù)合同”加以規(guī)制，應(yīng)注重各自特點(diǎn)的不同而區(qū)別對(duì)待，實(shí)為中醫(yī)事業(yè)健康發(fā)展的必經(jīng)之路。從合同的角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)具有客體上的差別，依不同標(biāo)的類型的醫(yī)療服務(wù)合同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有的合同義務(wù)以及注意義務(wù)等方面存有差別。

一、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同的特點(diǎn)

正因中醫(yī)與西醫(yī)的分野，決定了中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同應(yīng)作為一種獨(dú)立類型的醫(yī)療服務(wù)合同。醫(yī)療服務(wù)合同屬于服務(wù)合同的一種類型，是指患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成的，旨在為患者治病保健，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)，患者支付相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的有償服務(wù)合同。以實(shí)現(xiàn)治病保健為目標(biāo)的醫(yī)療服務(wù)，由于思維方式及哲學(xué)根底的差異，中醫(yī)通過(guò)調(diào)節(jié)人體藏象系統(tǒng)五行場(chǎng)的動(dòng)態(tài)平衡，其徹頭徹尾為一生命觀念，而西醫(yī)通過(guò)幾近修理病變部位的方式消除不良癥狀。較之西醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備復(fù)雜的儀器設(shè)備，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要采取醫(yī)師坐堂望聞問(wèn)切方式，服務(wù)相對(duì)簡(jiǎn)便。因診療理論和技術(shù)方法的不同，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同具有獨(dú)特的法律特征。

醫(yī)療服務(wù)合同作為諾成、不要式、雙務(wù)以及有償合同，在分析其締約、選擇相對(duì)人、內(nèi)容與形式、變更以及解除等方面是否自由的問(wèn)題上，不可無(wú)區(qū)分。締約自由，即依當(dāng)事人的意思決定是否訂立合同，法律不加干預(yù)。謂醫(yī)療服務(wù)合同締結(jié)的不自由：其一，從醫(yī)療保障制度出發(fā)，醫(yī)療資源的不合理配置、醫(yī)保覆蓋地域差距以及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例的不統(tǒng)一等因素限制了患者選擇診療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自由，當(dāng)然，患者不考慮經(jīng)濟(jì)因素而自費(fèi)醫(yī)療的除外；其二，基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病救人的職業(yè)使命，其負(fù)有締約的道德義務(wù)，此外，在遇有危急病人時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須采取必要急救措施，不得拒絕急救處置。在醫(yī)療保障不均衡的現(xiàn)實(shí)下，患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自由受到限制。醫(yī)療服務(wù)合同以醫(yī)療服務(wù)行為為內(nèi)容，非以病癥的治愈結(jié)果為內(nèi)容，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供預(yù)防、保健服務(wù)屬于醫(yī)療服務(wù)的范圍。就醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容而言，作為患方支付醫(yī)療費(fèi)用的對(duì)價(jià)的診療行為具有階段性特點(diǎn)，先采取一定診斷手段確定病情病因，后依不同病情采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，檢查、治療措施的采取得由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者作出適當(dāng)說(shuō)明后，由患者自行決定是否采納。因此，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容為醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)患者的訴求作出建議后，由患者最終決定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在合同內(nèi)容的確定上具有主導(dǎo)地位，并由此帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容上的不確定性。在合同的形式方面，當(dāng)事人可以采取書(shū)面、口頭或者其他形式訂立，醫(yī)療單據(jù)作為證明醫(yī)療關(guān)系存在的證據(jù)以及醫(yī)保報(bào)銷憑證，其本身并不表明醫(yī)療服務(wù)關(guān)系的成立須采取書(shū)面形式?；卺t(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)，合同成立后履行前，患者可以單方面變更或解除合同，是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確定合同內(nèi)容上的主導(dǎo)地位之矯正，應(yīng)當(dāng)充分尊重患者的診療選擇權(quán)。

訂約自由作為產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)的前提條件，對(duì)于促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展具有重要作用。中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)藥理論，結(jié)合自身實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病癥加以辯證分析，并運(yùn)用藥物或非藥物治療方法，祛除病癥。就診中醫(yī)的患者大多有選擇中醫(yī)醫(yī)師的傾向，經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)術(shù)水平高、服務(wù)到位的中醫(yī)，自然更具有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)診療疾病具有同病異治、異病同治的特點(diǎn)，因此，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容的確定具有更多的選擇，當(dāng)事人尤其是患方在確定合同內(nèi)容上具有更大的自由空間。合同自由原則在中醫(yī)藥立法上的體現(xiàn)，如對(duì)中醫(yī)診所設(shè)立的限制，有代表建議放開(kāi)其準(zhǔn)入，由中醫(yī)診所提供競(jìng)爭(zhēng)，能贏得患者信任的中醫(yī)診所會(huì)獲得更多的締約機(jī)會(huì)，反之則淘汰。另外，賦予中醫(yī)診所平等的地位，對(duì)于擴(kuò)大患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自由以及中醫(yī)藥創(chuàng)新具有重要意義。

二、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同當(dāng)事人的權(quán)利與義務(wù)

（一）患方的權(quán)利與義務(wù)

患者作為醫(yī)療服務(wù)合同之一方當(dāng)事人，享有診療知情權(quán)、診療選擇權(quán)、損害賠償請(qǐng)求權(quán)以及對(duì)合同變更與解除的權(quán)利，同時(shí)，負(fù)擔(dān)支付醫(yī)療費(fèi)、配合診療的義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)就患者的病情、擬將采取的醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患方，對(duì)患者提出的疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確地解答，同時(shí)應(yīng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將擬采取的檢查措施、治療方案向患者說(shuō)明，患者得自愿選擇具體檢查治療技術(shù)。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患者遭受損害時(shí)，患者享有損害賠償請(qǐng)求的權(quán)利，同時(shí)對(duì)請(qǐng)求權(quán)的要件事實(shí)依法負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任?；卺t(yī)療服務(wù)合同的特殊性，其內(nèi)容的確立具有時(shí)間上先后順序，同時(shí)對(duì)合同的履行具有及時(shí)性特點(diǎn)，因此，已經(jīng)成立的醫(yī)療服務(wù)合同，在合同尚未履行前，可依患者單方的意思表示而變更、解除。這是非常必要的，不同于一般合同，醫(yī)療服務(wù)合同中當(dāng)事人的地位事實(shí)上并不平等，賦予患者對(duì)合同有限的形成權(quán)實(shí)為對(duì)不平等狀態(tài)的矯正，同時(shí)，基于對(duì)人的生命與健康的尊重，應(yīng)保障患者的自主決定權(quán)利，因此，在患者已經(jīng)掛號(hào)或支付某項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可強(qiáng)制其履行合同。作為有償服務(wù)合同，患者應(yīng)及時(shí)支付相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用，支付方式及數(shù)額依照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及政策確定。醫(yī)療服務(wù)合同以治病保健為目的，患者應(yīng)當(dāng)積極配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的適當(dāng)診療活動(dòng)，如實(shí)告知病情、遵醫(yī)囑等對(duì)合同目的的實(shí)現(xiàn)具有重要影響。因患方的原因不能配合診療時(shí)，并由此導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可援引為責(zé)任抗辯事由。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法享有收取醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利、請(qǐng)求患者配合診療的權(quán)利。有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)享有治療主導(dǎo)權(quán)，筆者并不贊同此說(shuō)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者做各項(xiàng)檢查、治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分尊重患者的意見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)檢查手段、治療措施的范圍的確定上具有主導(dǎo)地位，且中醫(yī)與西醫(yī)的檢查、治療各具特色，不宜由單方確定合同的此種內(nèi)容。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)合同以及誠(chéng)實(shí)信用原則負(fù)有給付義務(wù)、告知說(shuō)明義務(wù)、保密義務(wù)以及保護(hù)義務(wù)。醫(yī)療服務(wù)合同的主要義務(wù)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)的行為，未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者遭受損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。為取得患者有效的承諾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者的病情、檢查手段、醫(yī)療措施以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜如實(shí)告知患者，并及時(shí)準(zhǔn)確解答其疑問(wèn)，同時(shí)，應(yīng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。遇有患者的病情超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能診治的能力范圍時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有轉(zhuǎn)診指示的說(shuō)明義務(wù)以及轉(zhuǎn)診運(yùn)送義務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其實(shí)施診療活動(dòng)過(guò)程中所獲知的有關(guān)患者及其家屬的個(gè)人隱私，負(fù)有保密義務(wù)，不得泄露其個(gè)人信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的病歷資料負(fù)有制作、妥善保管的義務(wù)，病例資料的記載應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。病例資料必須由醫(yī)師親自制作，同時(shí)按照規(guī)定予以封存保管，并應(yīng)患者的要求提供相關(guān)查閱、復(fù)制服務(wù)。此外，按照有利于實(shí)現(xiàn)合同目的以及誠(chéng)信原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供安全、安靜、舒適的醫(yī)療服務(wù)空間。

三、醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任與中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)合同的違約責(zé)任

違約責(zé)任指合同當(dāng)事人不履行合同約定的義務(wù)，或者履行義務(wù)不符合約定時(shí)所應(yīng)承擔(dān)的不利后果。醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容具有不確定性，根據(jù)患者病情的差異以及診療措施的不同而有所不同。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容的確立原理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未將已經(jīng)采取的相關(guān)診療活動(dòng)提前告知患者，而致使患者遭受損害時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療倫理?yè)p害的侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容的確定以患者的知情與選擇為要件，當(dāng)患者未對(duì)擬將采用的診療行為作出認(rèn)可與選擇時(shí)，合同雙方當(dāng)事人的約定并不明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自采取未加約定的診療活動(dòng)時(shí)，實(shí)為一種侵權(quán)行為，因醫(yī)患雙方的約定并不存在，違約責(zé)任無(wú)從談起。

當(dāng)患者對(duì)診療活動(dòng)的內(nèi)容作出選擇時(shí)，醫(yī)患雙方無(wú)需就診療服務(wù)的水準(zhǔn)加以約定。法律規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療服務(wù)水平相應(yīng)的診療義務(wù)，即一般醫(yī)務(wù)人員負(fù)有的合理的謹(jǐn)慎義務(wù)。判斷是否盡到診療義務(wù)，一個(gè)重要的方面即是判斷診療行為是否符合當(dāng)時(shí)的診療規(guī)范的要求，但診療義務(wù)的要求明顯不能被診療規(guī)范所完全體現(xiàn)。在學(xué)理上，將醫(yī)師未盡到診療義務(wù)致使患者遭受損害稱為醫(yī)療技術(shù)損害。由此觀之，可將醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)分為診療義務(wù)服務(wù)與診療能力服務(wù)，違反診療義務(wù)致?lián)p時(shí)，應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；不具診療能力時(shí)，不承擔(dān)侵權(quán)以及違約責(zé)任。因此，具有較高較好的診療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自然會(huì)備受患者青睞。

在中醫(yī)診療服務(wù)中，因其服務(wù)的“激烈”程度較西醫(yī)輕，對(duì)患者產(chǎn)生損害的主要因素為中醫(yī)藥物致害，醫(yī)師對(duì)藥物的藥理藥性的把握，在一定程度上依賴于中醫(yī)醫(yī)師的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因而中醫(yī)診療的醫(yī)療水平因時(shí)因地因人而異。目前，我國(guó)存在大量通過(guò)師承方式或自學(xué)方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的人員，醫(yī)術(shù)水平參差不齊，但其從事醫(yī)療活動(dòng)須遵守基本的診療義務(wù)，并應(yīng)努力展現(xiàn)自身的醫(yī)療服務(wù)能力，以求獲得更多的締約機(jī)會(huì)。

醫(yī)療服務(wù)合同締結(jié)后，患者應(yīng)享有隨時(shí)變更及解除醫(yī)療服務(wù)合同的權(quán)利?；颊咦兏⒔獬贤淖杂稍从卺t(yī)療服務(wù)的階段性特征以及對(duì)患者人身自的尊重，如掛號(hào)后，患者可以要求退號(hào)，即醫(yī)療服務(wù)合同已經(jīng)合法有效成立，患者仍可單方?jīng)Q定合同的存續(xù)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻不可享有此種權(quán)利?；卺t(yī)療服務(wù)的及時(shí)性特點(diǎn)，患者未及時(shí)支付相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)合同主張違約責(zé)任?；颊哌`約責(zé)任的承擔(dān)方式原則上限于繼續(xù)履行，一般不涉及賠償損失以及違約金問(wèn)題。

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作者簡(jiǎn)介：

第2篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式范文

醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)研究始于Arrow1963年討論不確定性和醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)一文，Arrow對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的定義是：保險(xiǎn)單背離了它本身的激勵(lì)方向，從而改變了保險(xiǎn)公司所依賴的保險(xiǎn)事故發(fā)生概率。該文中Arrow認(rèn)為如果醫(yī)療費(fèi)用全部或部分地由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，被保險(xiǎn)人傾向于比自付醫(yī)療費(fèi)時(shí)，消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)。Arrow指出，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重，這種醫(yī)療保險(xiǎn)種類不會(huì)出現(xiàn)在商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不愿意提供這種醫(yī)療保險(xiǎn)種類的原因是銷售和交易成本太高。此外，Arrow還認(rèn)為，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題實(shí)際上與道德無(wú)關(guān)，可以用正統(tǒng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)工具來(lái)分析解釋。自Arrow討論過(guò)道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題之后。Pauly（1968）對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)及其福利損失進(jìn)行了全面的剖析，他認(rèn)為，人們?cè)谕侗ａt(yī)療保險(xiǎn)之后傾向于尋求更多的醫(yī)療保健服務(wù)，這并不是一種道德的敗壞，而是一種理性的經(jīng)濟(jì)行為。但并不意味著不應(yīng)該施加措施予以限制，個(gè)人應(yīng)該約束自己的行為。Pauly認(rèn)為，如果道德風(fēng)險(xiǎn)的損失足夠大，會(huì)抑制一部分消費(fèi)者購(gòu)買保險(xiǎn)，同時(shí)，他還估計(jì)了道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失。此后又有部分學(xué)者對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了深入的實(shí)證研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），F(xiàn)eldstein和Friedman（1977），F(xiàn)eldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。這些實(shí)證研究估計(jì)了道德風(fēng)險(xiǎn)的損失大小并發(fā)現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的福利損失較保險(xiǎn)的收益更大。如果不對(duì)消費(fèi)者進(jìn)行補(bǔ)貼，幾乎沒(méi)有消費(fèi)者愿意購(gòu)買健康保險(xiǎn)。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保險(xiǎn)中信息和個(gè)人行為時(shí)，將與信息有關(guān)的個(gè)人隱藏行為劃為兩種，提出事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生在人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之前的屬于事前道德風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生在人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之后的屬于事后道德風(fēng)險(xiǎn)。按照這種劃分，Arrow提出的醫(yī)療保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)人過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的情況屬于事后道德風(fēng)險(xiǎn)，受保單激勵(lì)而改變事故發(fā)生概率屬于事前道德風(fēng)險(xiǎn)。EvansW.NandViscusiW.K(1993)認(rèn)為醫(yī)生與患者因?qū)I(yè)知識(shí)的差異而存在著信息不對(duì)稱，進(jìn)而會(huì)引發(fā)需求的偏向。醫(yī)療保險(xiǎn)需求實(shí)際上是一種供給者誘導(dǎo)需求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，另一方面刺激醫(yī)療服務(wù)需求，以達(dá)到增加收入的目的。這時(shí)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)有效的監(jiān)管措施和健全的管理體制就顯得十分重要，約束供給方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)生）以保護(hù)需求方即患者的利益。Dave等(2009)對(duì)美國(guó)享有Medicare的人群進(jìn)行了研宄。表明，醫(yī)療保險(xiǎn)誘使被保險(xiǎn)人產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為。享有Medicare的美國(guó)老年人減少了預(yù)防疾病的行為措施并且增加了不健康的行為。JaumeandDavid(2011)針對(duì)共同保險(xiǎn)豁免比例對(duì)退休老人處方藥的影響進(jìn)行了探討。結(jié)果顯示，將退休人員的共付比降到零以后，平均處方藥的消費(fèi)增加了9.5%，藥品支出總額增長(zhǎng)了15.2%，醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)了47.5%，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用特別是藥品費(fèi)用的增加并沒(méi)有減少住院的發(fā)生。本文在分析醫(yī)療保險(xiǎn)理論及經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)形式：被保險(xiǎn)人過(guò)度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求做了系統(tǒng)的分析和討論，并提出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制方法。認(rèn)為對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制應(yīng)該采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，被保險(xiǎn)人為輔的方法。此外，由于道德風(fēng)險(xiǎn)的研究主要集中于國(guó)外學(xué)者，盡管道德風(fēng)險(xiǎn)在理論上具有普遍性，但由于國(guó)內(nèi)和西方保險(xiǎn)制度、保險(xiǎn)范圍及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域存在著諸多的不同，因此，作者認(rèn)為必須依據(jù)國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)制度來(lái)研究道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

2醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，與醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的參與主體有關(guān)。典型的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)由三方組成：保險(xiǎn)人（社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或商業(yè)保險(xiǎn)公司）、被保險(xiǎn)人（患者）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）。三者之間的關(guān)系如圖1所示：被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人支付醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)，獲得醫(yī)療保險(xiǎn)承諾；當(dāng)其患病時(shí)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)；患病期間發(fā)生的費(fèi)用由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)支付，被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)償。保險(xiǎn)人最終支付的醫(yī)療費(fèi)用多寡取決于三個(gè)因素：一是疾病的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度，二是被保險(xiǎn)人的就醫(yī)行為，三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。第一個(gè)因素具有一定的客觀性，保險(xiǎn)人較難進(jìn)行控制。由于對(duì)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行投入會(huì)降低總效用，被保險(xiǎn)人就沒(méi)有動(dòng)機(jī)積極避免損失發(fā)生或減少損失的大小。醫(yī)療保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人參保醫(yī)療保險(xiǎn)之后，容易忽視自身的健康，減少對(duì)疾病的預(yù)防投入，誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起發(fā)病率的增加。但是，至目前為止，國(guó)內(nèi)外的研究尚沒(méi)有證據(jù)顯示預(yù)防服務(wù)具有費(fèi)用控制的功能。也就是說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用的高低更多的取決于其他相關(guān)因素，忽視預(yù)防所產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)影響可以被忽略。后兩個(gè)因素則具有主觀性，醫(yī)療費(fèi)用的上升增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人的效用，而保險(xiǎn)人又沒(méi)有能力對(duì)二者進(jìn)行有效的監(jiān)督，這時(shí)就容易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)實(shí)表明，由于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在著明顯的信息不對(duì)稱，無(wú)論是面對(duì)被保險(xiǎn)人還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)人在疾病診療過(guò)程中都處于信息劣勢(shì)地位。保險(xiǎn)人對(duì)兩者的監(jiān)督往往較為困難且成本較高，因此導(dǎo)致了嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，具體表現(xiàn)為被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。

2.1被保險(xiǎn)人過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)之一就是被保險(xiǎn)人的過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)降低了被保險(xiǎn)支付醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，即相當(dāng)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降，而被保險(xiǎn)人不必承擔(dān)全部的邊際成本。這一道德風(fēng)險(xiǎn)解釋隱含著一個(gè)前提假設(shè)，即醫(yī)療服務(wù)與其他商品一樣，具有需求價(jià)格彈性。不存在道德風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)被假定為完全沒(méi)有彈性。在以往的一些研究中，曾假設(shè)醫(yī)療服務(wù)完全沒(méi)有彈性，這種假定來(lái)源于這樣的觀點(diǎn)，即被保險(xiǎn)人一旦患病，其疾病損失大小被保險(xiǎn)人自己無(wú)法控制，因此，其消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量不由自己左右。但這一假定在現(xiàn)實(shí)中幾乎不存在，雖然被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，但由于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間存在競(jìng)爭(zhēng)和每種疾病治療方案的多樣性，使被保險(xiǎn)人具有選擇醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量的可能性。因此，完全沒(méi)有彈性的醫(yī)療服務(wù)是不存在的。如果需求曲線為D0，不存在道德風(fēng)險(xiǎn)，需求曲線無(wú)彈性，無(wú)論價(jià)格如何變化，醫(yī)療服務(wù)需求量是不變的。也就是說(shuō)，在被保險(xiǎn)人投保醫(yī)療保險(xiǎn)之后，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)降低了被保險(xiǎn)人支付的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（P1），即使醫(yī)療保險(xiǎn)方式是完全保險(xiǎn)（P1=0），被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求量仍是Q0。這時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)是不存在道德風(fēng)險(xiǎn)的，這對(duì)政府的醫(yī)療保險(xiǎn)政策有積極的意義。如果需求曲線為D1，具有一定的彈性，需求量隨價(jià)格的變化而變化。對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，擁有醫(yī)療保險(xiǎn)是降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的最主要原因。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)為部分保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人仍需承擔(dān)一部分的醫(yī)療費(fèi)用，此時(shí)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲線旋轉(zhuǎn)到D2。Q1-Q0為道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)需求量增量，即被保險(xiǎn)人的過(guò)度消費(fèi)部分。在不存在過(guò)度消費(fèi)的情況下，保險(xiǎn)人需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用為矩形P0ACP1；如果存在過(guò)度消費(fèi)，則保險(xiǎn)人需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用增大到P0BDP1，矩形ABCD構(gòu)成保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的損失。更為極端的情況，當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)為完全保險(xiǎn)，即被保險(xiǎn)人不用承擔(dān)任何醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需求量增至Q2，需求曲線旋轉(zhuǎn)到完全沒(méi)有彈性的D3。由于道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性的關(guān)系，一般用價(jià)格彈性來(lái)說(shuō)明道德風(fēng)險(xiǎn)程度。[14]作者認(rèn)為用Q1-Q0來(lái)計(jì)量道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求量的增量只是一種說(shuō)明性表述，并不能完全反應(yīng)道德風(fēng)險(xiǎn)的損失程度，因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人中大部分為健康個(gè)體，只有當(dāng)被保險(xiǎn)人患病時(shí)才有醫(yī)療服務(wù)需求（發(fā)病率θ總是大于0小于1），因此，不考慮發(fā)病率問(wèn)題高估了道德風(fēng)險(xiǎn)損失量?？偟牡赖嘛L(fēng)險(xiǎn)損失量，即過(guò)度消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量應(yīng)該以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因過(guò)度消費(fèi)導(dǎo)致保險(xiǎn)人的損失則應(yīng)為ABCD•θ。被保險(xiǎn)人之所以能夠進(jìn)行過(guò)度消費(fèi)，是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間存在著信息不對(duì)稱。被保險(xiǎn)人對(duì)自身的健康狀況和就醫(yī)行為掌握較多的信息，而保險(xiǎn)人所能觀測(cè)到的只是就醫(yī)行為的結(jié)果——醫(yī)療服務(wù)賬單，并不能觀測(cè)到醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程，因而對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的合理性較難做出判斷，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)中被保險(xiǎn)人端道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，即過(guò)度消費(fèi)。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)表現(xiàn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求。因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著信息不對(duì)稱，且這種信息不對(duì)稱較保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的信息不對(duì)稱更為嚴(yán)重。與被保險(xiǎn)人過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)不同，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求中，被保險(xiǎn)人處于一種較為被動(dòng)的地位，其不合理的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)大多是被醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求激發(fā)出來(lái)的，而不是出于自愿的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)。給出了醫(yī)療服務(wù)需求量和價(jià)格增長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用的變化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求推動(dòng)被保險(xiǎn)人的需求曲線向右移動(dòng)，即D0向右移動(dòng)到D1位置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)需求一般有兩種方式：一種是通過(guò)增加服務(wù)量來(lái)實(shí)現(xiàn)，如向患者提供過(guò)度檢查、重復(fù)檢查及不必要的住院服務(wù)等，使得醫(yī)療服務(wù)需求量由Q0上升到Q1；另一種則是通過(guò)提高單位醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)實(shí)現(xiàn)，典型的表現(xiàn)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用“昂貴”的醫(yī)療服務(wù)手段，使得醫(yī)療服務(wù)量不變的情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格由P0上升到P1。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論使用何種方式，其結(jié)果都是使保險(xiǎn)人承擔(dān)了過(guò)多的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，圖中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。由于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求中，影響醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化的因素不同。作者認(rèn)為，需求曲線D0僅在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例相同的情況下移動(dòng)到D1位置，而這種情況較為少見(jiàn)。更多情況下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化比例和醫(yī)療服務(wù)需求量變化比例不相同，此時(shí)需求曲線則會(huì)移動(dòng)到D2或D3位置。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化相對(duì)具有客觀性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較為固定，短期內(nèi)不會(huì)發(fā)生變化。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受地域因素影響較為明顯，一地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展和物價(jià)水平密切相關(guān)，不同地區(qū)同種醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一般不同。另外，同一地區(qū)不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也不相同。而醫(yī)療服務(wù)需求量的變化主觀性更為明顯，更多的體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)意志的改變，誘導(dǎo)被保險(xiǎn)人消費(fèi)更多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院或醫(yī)生）具有內(nèi)在動(dòng)力進(jìn)行誘導(dǎo)消費(fèi)，這是因?yàn)楝F(xiàn)行的醫(yī)療制度中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)關(guān)系，從效用最大化的角度考慮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動(dòng)力促使醫(yī)療費(fèi)用上漲。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有誘導(dǎo)消費(fèi)的能力。這是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是一種專業(yè)性較高的服務(wù)，具有天然的非同質(zhì)性，醫(yī)療服務(wù)提供方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于一種信息壟斷地位，對(duì)疾病的嚴(yán)重程度、治療手段的有效性、醫(yī)療服務(wù)的適度性等信息更為了解，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以利用這種信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)需求，這就產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)端的道德風(fēng)險(xiǎn)。而被保險(xiǎn)人由于信息不對(duì)稱，缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)疾病的恐懼心理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療大多持服從的態(tài)度。同時(shí)，因?yàn)闆](méi)有交易成本，對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療消費(fèi)的控制能力和醫(yī)療費(fèi)用的控制意識(shí)缺乏有效的引導(dǎo)和激勵(lì)。嚴(yán)重的情況下，被保險(xiǎn)人積極協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大醫(yī)療消費(fèi)。而保險(xiǎn)人并不參與診療過(guò)程，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為缺乏了解。在這種情況下，兼有醫(yī)療服務(wù)建議者和醫(yī)療服務(wù)提供者雙重身份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以很方便的實(shí)施誘導(dǎo)需求。如上所述，明顯的信息劣勢(shì)使保險(xiǎn)人面臨來(lái)自被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙重道德風(fēng)險(xiǎn)，如何有效控制二者行為，從而遏制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，成為了醫(yī)療保險(xiǎn)成敗的關(guān)鍵所在。下文則主要從被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)控制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)控制兩個(gè)方面探討醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的控制方法。

3醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)控制

3.1被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)的主要表現(xiàn)是過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)。對(duì)于過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，一個(gè)有效的方法是建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。常見(jiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分擔(dān)方式有三種：免賠額、自付比例和保單限額。免賠額即在醫(yī)療保險(xiǎn)中設(shè)置一定的起付線，起付線以下的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)，超過(guò)起付線部分的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)由保險(xiǎn)人承擔(dān)。從醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用分布來(lái)看，小額醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)占醫(yī)療消費(fèi)頻次的絕大部分，而較高的醫(yī)療消費(fèi)所占比例很小。設(shè)置免賠額可減少保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用賠付，同時(shí)，降低賠案審查的管理費(fèi)用，有效地降低保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)成本。另一方面，抑制部分被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求，從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付。自付比例是指保險(xiǎn)人只承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的一定比例，其余比例由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)。自付比例使保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人都承擔(dān)一定比例的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，在自付比例下，被保險(xiǎn)人的額外醫(yī)療消費(fèi)需要承擔(dān)部分成本，因此，被保險(xiǎn)人有減少過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)的激勵(lì)。保單限額則與免賠額正好相反，限額以下由保險(xiǎn)人賠付，限額以上由被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)，即對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)設(shè)置封頂線。由于醫(yī)療保險(xiǎn)限額以上部分發(fā)生人群的人均醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)極高，通常為災(zāi)難性病情，因此，保險(xiǎn)人通常采用保單限額的方式進(jìn)行規(guī)避。這種方式雖然降低了被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，但是，對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)仍需要區(qū)別對(duì)待，保單限額一般都會(huì)有不同的規(guī)定。以上三種方式均是通過(guò)適度提高被保險(xiǎn)人承擔(dān)比例，從而提高需求的價(jià)格彈性，達(dá)到抑制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增長(zhǎng)的目的。作者認(rèn)為，三種方式作用對(duì)象并不相同。免賠額對(duì)免賠額以內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)有效，而對(duì)于接近免賠額、以及免賠額之上的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)非但無(wú)效，甚至還有推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)上漲的負(fù)面作用；而保單限額與之恰恰相反。通常的做法是將三種方式結(jié)合起來(lái)使用。值得注意的是，盡管費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制可有效減少被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)，降低保險(xiǎn)人醫(yī)療保險(xiǎn)成本，但這種分擔(dān)機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的控制力度卻受兩方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保險(xiǎn)人自己承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用比例越高，對(duì)被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)抑制力度就越強(qiáng)，但同時(shí)也意味著被保險(xiǎn)人獲得的醫(yī)療保障減少，保障水平的下降使醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品失去吸引力。Feldstein（1973）研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的平均自付比例為0.33，將自付比例提高到0.50，則會(huì)減少醫(yī)療保險(xiǎn)的需求量。二是受到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)信息不對(duì)稱的限制。被保險(xiǎn)人在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于信息劣勢(shì)地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于被保險(xiǎn)人，且被保險(xiǎn)的過(guò)度消費(fèi)往往需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合才能完成。因此，對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制，關(guān)鍵在于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制。

3.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)控制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)是誘導(dǎo)需求。誘導(dǎo)需求的根源，在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)于保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人具有明顯的信息優(yōu)勢(shì)，這種信息優(yōu)勢(shì)不僅表現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性上，還表現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息不透明上，保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督往往力不從心。因此，有必要利用信息技術(shù)不斷完善醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，使保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的診療過(guò)程有一個(gè)全面、系統(tǒng)的了解，在此基礎(chǔ)上，保險(xiǎn)人的費(fèi)用控制能力將大為提高。作者認(rèn)為該系統(tǒng)至少應(yīng)該包括以下內(nèi)容：每一病例的患者基本信息、醫(yī)生基本信息、疾病癥狀、檢查項(xiàng)目、診斷結(jié)果、藥品名稱及數(shù)量、單項(xiàng)費(fèi)用及總費(fèi)用等詳細(xì)信息，以及據(jù)此得出的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和分析結(jié)果。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按照衛(wèi)生部門要求，盡可能的建立符合標(biāo)準(zhǔn)的全內(nèi)容電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，并實(shí)行全網(wǎng)互聯(lián)互通，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門、保險(xiǎn)人之間推進(jìn)信息共享與交流。醫(yī)療信息系統(tǒng)的完善將極大的便利保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，降低信息不對(duì)稱程度和醫(yī)療保險(xiǎn)成本。利用該系統(tǒng)，保險(xiǎn)人可以對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用異常變動(dòng)，并采取控制措施，改變以往回顧性審查的被動(dòng)局面，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí)，保險(xiǎn)人也可以隨時(shí)調(diào)用病例信息，審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的合理性，發(fā)現(xiàn)和控制重復(fù)檢查問(wèn)題。利用系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的合規(guī)性進(jìn)行自動(dòng)審核，降低理賠審核成本。當(dāng)然，保險(xiǎn)人還可以利用大數(shù)據(jù)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行橫向比較，做出正確的評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲。同時(shí)，利用該系統(tǒng)，完善被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的征信建設(shè)。除了信息不對(duì)稱容易誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)之外，作者認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)也是誘發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)原因。由于目前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較大，競(jìng)爭(zhēng)程度低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)薄弱，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的收費(fèi)差距沒(méi)有拉開(kāi)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束動(dòng)力不足，造成醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用過(guò)快上漲。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將目前保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的被動(dòng)控制方式轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束的主動(dòng)需要，就可以有效的抑制誘導(dǎo)需求。作者認(rèn)為，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效競(jìng)爭(zhēng)，可以從兩個(gè)方面做出努力。一方面，增加醫(yī)療服務(wù)提供主體，鼓勵(lì)民間資本和外資投資設(shè)立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打破地域壟斷性。衛(wèi)生行政部門要減少對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的干預(yù)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互競(jìng)爭(zhēng)，發(fā)展自身的優(yōu)勢(shì)診療部門，突出特色，拓寬辦醫(yī)模式，逐步形成多層次的醫(yī)療服務(wù)體系，以此擴(kuò)大被保險(xiǎn)人的選擇范圍。另一方面，保險(xiǎn)人可以實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院篩選淘汰制。目前的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，存在定點(diǎn)醫(yī)院，但缺乏相應(yīng)的淘汰機(jī)制。保險(xiǎn)人需要擁有眾多的客戶（投保人），在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)人數(shù)中占有一定的比例，這樣，定點(diǎn)醫(yī)院的資格對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才有吸引力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)淘汰機(jī)制才能很好的發(fā)揮。

4結(jié)論

第3篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù) 亂收費(fèi) 成因 綜合治理

中圖分類號(hào)：F230

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2017）03-226-02

醫(yī)療服務(wù)“亂收費(fèi)”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，主要表現(xiàn)為自立項(xiàng)目收費(fèi)、自定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)、不實(shí)行公示制度、只收費(fèi)不服務(wù)或只收費(fèi)少服務(wù)等。近年來(lái)，隨著國(guó)家不斷加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格監(jiān)管的力度、不斷增加檢查次數(shù)和懲戒力度，醫(yī)療服務(wù)“亂收費(fèi)”現(xiàn)象得到了有效遏制。但也有個(gè)別部門、個(gè)別單位“亂收費(fèi)”情況仍然存在，這不但影響了患者的就醫(yī)體驗(yàn)，損害了醫(yī)療行業(yè)形象，還加重了“看病難、看病貴”的社會(huì)問(wèn)題，進(jìn)而影響社會(huì)和諧發(fā)展。因此，本文希望從物價(jià)管理人員角度深入剖析醫(yī)療機(jī)構(gòu)“亂收費(fèi)”現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，以找到管理漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，并進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，提高醫(yī)院物價(jià)管理水平。

一、醫(yī)療服務(wù)“亂收費(fèi)”的成因

（一）醫(yī)療行業(yè)專業(yè)化導(dǎo)致患者監(jiān)督缺失

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)過(guò)程中，多數(shù)會(huì)嚴(yán)格執(zhí)行“費(fèi)用清單制度”，將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用清單發(fā)放給患者，供患者核對(duì)。但要看懂費(fèi)用清單，核實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者（醫(yī)院和醫(yī)生）所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己實(shí)際病情，需要患者具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)或就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。而現(xiàn)實(shí)生活中，多數(shù)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、數(shù)量、種類、價(jià)格等缺乏相應(yīng)了解，且存在患者意識(shí)喪失的情況，如：麻醉中的患者、搶救中的患者等，對(duì)于費(fèi)用根本無(wú)法鑒別。因此，盡管“費(fèi)用清單制度”的本意是希望通過(guò)患者核對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再反饋給醫(yī)院由其更正。但由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)個(gè)性化、專業(yè)化的行業(yè)特點(diǎn)，客觀上削弱了“費(fèi)用清單制度”的作用，減弱了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的監(jiān)督。

（二）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定滯后

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，不斷有新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)用于臨床，對(duì)疾病治療起到了重要的作用，受到了患者的歡迎。但醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定往往落后于醫(yī)療行業(yè)發(fā)展，導(dǎo)致臨床上應(yīng)用的這些新技術(shù)、新設(shè)備和相關(guān)的衛(wèi)生材料收費(fèi)缺乏相關(guān)依據(jù)，致使部分醫(yī)院套用成本相近的項(xiàng)目收取相關(guān)費(fèi)用，造成了醫(yī)療服務(wù)“亂收費(fèi)”。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制失衡

我國(guó)公立醫(yī)院補(bǔ)償目前主要有醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道。其中，藥品加成收入作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)追尋結(jié)余的主要補(bǔ)償渠道，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償改革過(guò)程中會(huì)逐步取消。因此，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)償將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來(lái)源。但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國(guó)家管理的公益性機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格一直低于成本，且財(cái)政補(bǔ)助不足，導(dǎo)致醫(yī)院為追求結(jié)余只能“亂收費(fèi)”。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬分配體系不合理

目前，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員實(shí)行的薪酬模式主要由崗位薪酬、薪級(jí)工資、績(jī)效薪酬和津貼補(bǔ)貼構(gòu)成。其中，醫(yī)院在績(jī)效工資分配過(guò)程中，把科室經(jīng)濟(jì)指標(biāo)作為重要的參考。更為嚴(yán)重的是，部分醫(yī)院為增加業(yè)務(wù)收入，給臨床科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，使其千方百計(jì)地追求經(jīng)濟(jì)效益，從而導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療等“亂收費(fèi)”現(xiàn)象。

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理不當(dāng)

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)主要涉及下醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑、根據(jù)已執(zhí)行醫(yī)囑計(jì)費(fèi)等環(huán)節(jié)。精確的計(jì)費(fèi)需要臨床科室與醫(yī)技科室之間、醫(yī)護(hù)之間多方查對(duì)、審核和反饋方能實(shí)現(xiàn)，作為這幾個(gè)環(huán)節(jié)上的執(zhí)行者，醫(yī)生、護(hù)士、計(jì)費(fèi)員都必須掌握收費(fèi)政策，做好文書(shū)記錄。但實(shí)際工作中，由于溝通不暢，不能有效銜接計(jì)費(fèi)工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)，往往導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的“錯(cuò)收費(fèi)”。

二、醫(yī)療服務(wù)“亂收費(fèi)”的治理對(duì)策

（一）重視物價(jià)管理，提高物價(jià)管理水平

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從思想上高度重視物價(jià)管理工作的重要性，積極組織各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范，使其牢固樹(shù)立嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的政策意識(shí)和思想理念，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)以外的收費(fèi)問(wèn)題，應(yīng)逐級(jí)向上反映解決。物價(jià)管理人員對(duì)計(jì)費(fèi)流程中存在的薄弱環(huán)節(jié)和風(fēng)險(xiǎn)隱患，應(yīng)予以重點(diǎn)監(jiān)督、檢查。對(duì)于檢查出來(lái)的收費(fèi)違紀(jì)現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加重違紀(jì)處罰力度，并及時(shí)整改。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)物價(jià)管理相關(guān)部門之間也應(yīng)注重信息溝通和資源共享。

（二）轉(zhuǎn)換收費(fèi)方式，降低管理成本

目前，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算多采用按項(xiàng)目付費(fèi)制，易引發(fā)“小病大治”、“過(guò)度醫(yī)療”等亂收費(fèi)問(wèn)題。因此，開(kāi)展付費(fèi)方式改革，探索簡(jiǎn)單可行的醫(yī)療付費(fèi)方式是醫(yī)療服務(wù)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)。目前，我國(guó)已有多個(gè)省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行按病種收費(fèi)，一定程度上達(dá)到了規(guī)范醫(yī)療行為、簡(jiǎn)化計(jì)費(fèi)、降低管理成本等作用，得到了社會(huì)的認(rèn)可。

（三）變革薪酬分配體系，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員合法獲取收入

我國(guó)目前用于激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主要要素的績(jī)效薪酬，主要來(lái)源于科室的收支。其分配主要根據(jù)醫(yī)務(wù)人員資歷進(jìn)行，與醫(yī)務(wù)人員工作數(shù)量、質(zhì)量等沒(méi)有進(jìn)行有效融合。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立公正合理的薪酬分配體系，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員崗位的工作風(fēng)險(xiǎn)、工作時(shí)長(zhǎng)和工作質(zhì)量等合理進(jìn)行績(jī)效分配，從而激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)提升服務(wù)水平和質(zhì)量等渠道獲得合法收入。

（四）完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，破除醫(yī)院逐利機(jī)制

政府除了監(jiān)管醫(yī)院的業(yè)務(wù)質(zhì)量，還應(yīng)給予醫(yī)院運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)貼。改變收支不補(bǔ)、結(jié)余留用的補(bǔ)償機(jī)制，用更合理的考核方式評(píng)估醫(yī)院績(jī)效，使醫(yī)生的醫(yī)療行為不受經(jīng)濟(jì)考核的干擾，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)向公益性方向發(fā)展。

（五）完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制

衛(wèi)生行政部門和物價(jià)管理部門應(yīng)建立完善的醫(yī)療衛(wèi)生價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，及時(shí)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)新服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的申報(bào)材料，促進(jìn)新技術(shù)新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，以盡快滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需要，并及時(shí)更新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和材料的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到合理合法收費(fèi)，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了彌補(bǔ)成本而亂收費(fèi)的現(xiàn)象。

三、思考

醫(yī)療服務(wù)“亂收費(fèi)”表現(xiàn)形式多樣，成因復(fù)雜，有的是因理解不到位或工作失誤造成的，也有的是出于主觀上的謀求與故意。有的是單純的收費(fèi)問(wèn)題，有的是醫(yī)療的問(wèn)題卻通過(guò)收費(fèi)暴露了出來(lái)。提高收費(fèi)準(zhǔn)確性的途徑也是多方面的，比如提高管理水平、加強(qiáng)監(jiān)管，是醫(yī)院應(yīng)該著手解決的；也有醫(yī)院自身力量不足，需要衛(wèi)生行政部門和社會(huì)參與的，比如人力不足、財(cái)政投入不夠，需要政府增加投入；比如行業(yè)信任度低，需要整個(gè)社會(huì)道德水平、文明程度的提升，這是一個(gè)長(zhǎng)期的、系統(tǒng)的工程。所以，想要將“亂收費(fèi)”行為減少直至杜絕，需要建立政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、醫(yī)院自我約束的綜合治理體系。

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第4篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式范文

關(guān)鍵詞： 新型農(nóng)村合作醫(yī)療；道德風(fēng)險(xiǎn)；約束機(jī)制

中圖分類號(hào)： C91

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A

文章編號(hào)： 16723198（2013）06003102

1 引言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。為了提高廣大農(nóng)村人口的健康狀況和抵抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，中國(guó)自2003年起在全國(guó)范圍試點(diǎn)推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，積極嘗試解決農(nóng)村醫(yī)療保障這個(gè)“老、大、難”問(wèn)題。試點(diǎn)以來(lái)，取得了較好效果，2008年實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，參合率為91.5%，截至2012年6月底，已經(jīng)達(dá)到參合率95%以上。參合農(nóng)民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，其就診率和住院率均明顯提高，農(nóng)民因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。但是，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的不斷深入，新農(nóng)合制度本身存在的缺陷和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的信息不對(duì)稱等原因滋生的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題逐漸顯露出來(lái)，成為制約新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的主要因素之一。因此，分析新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的形成原因及其控制手段，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正常運(yùn)行與不斷完善具有重要的理論意義和政策意義。

2 新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式

2.1 誘導(dǎo)醫(yī)療行為

誘導(dǎo)醫(yī)療行為是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識(shí)或信息誘導(dǎo)甚至強(qiáng)制患者進(jìn)行不必要的醫(yī)療消費(fèi)，主要形式有：（1）藥品使用不合理、不規(guī)范。如多品種用藥、超藥品報(bào)銷目錄范圍用藥、違規(guī)使用有特別限定的藥品、用藥不對(duì)癥、使用無(wú)明確療效的藥物、住院期間開(kāi)外配處方等。（2）醫(yī)療服務(wù)提供過(guò)度。如對(duì)患者進(jìn)行不合理化驗(yàn)與儀器檢查（重復(fù)化驗(yàn)和大檢查）、實(shí)施與患者病情無(wú)關(guān)或無(wú)臨床療效觀察和評(píng)價(jià)指標(biāo)的治療項(xiàng)目、擅自將治療范圍擴(kuò)大或?qū)⒅委煏r(shí)間延長(zhǎng)、為患者提供不必要甚至是有害的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)等，加重了新農(nóng)合醫(yī)?；鹋c患者的支出負(fù)擔(dān)。（3）亂收費(fèi)。如自行提價(jià)或不按規(guī)定及時(shí)調(diào)價(jià)擅自收費(fèi)、通過(guò)增加服務(wù)項(xiàng)目來(lái)增加醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量并單獨(dú)收費(fèi)、將應(yīng)一次收費(fèi)的項(xiàng)目分解成若干項(xiàng)目收費(fèi)、醫(yī)院或醫(yī)生人為地降低服務(wù)質(zhì)量但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)維持不變等。（4）不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)。如將無(wú)重大疾病者或應(yīng)當(dāng)在門診檢查或治療的病人收治住院、在患者經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)或痊愈而可以出院的情況下卻繼續(xù)延長(zhǎng)其住院天數(shù)、定點(diǎn)醫(yī)院編造未住院患者的住院病史等相關(guān)資料并據(jù)此結(jié)算費(fèi)用等。

2.2 醫(yī)、患、管相互合謀行為

醫(yī)、患、管相互合謀行為指醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生與參合農(nóng)民或農(nóng)經(jīng)辦管理人員之間進(jìn)行合謀，騙取或變相騙取新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金。具體到新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行中存在的現(xiàn)象表現(xiàn)為：醫(yī)患聯(lián)手開(kāi)具虛假新農(nóng)合保險(xiǎn)支付項(xiàng)目，將非新農(nóng)合保險(xiǎn)支付病種按新農(nóng)合保險(xiǎn)支付病種申報(bào)；醫(yī)院為患者虛開(kāi)上下聯(lián)不符的票據(jù)，騙取新農(nóng)合保險(xiǎn)基金；將普通藥寫(xiě)成門診特殊病用藥；醫(yī)院為患者造假病歷等等手段。醫(yī)患合謀先天具有隱蔽性，不易被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重影響到新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行。

3 新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的成因分析

3.1 醫(yī)療服務(wù)本身的特性為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供了可能

（1） 信息不對(duì)稱。醫(yī)療服務(wù)供方產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的根源即是信息不對(duì)稱。在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，醫(yī)療服務(wù)供方處于絕對(duì)的壟斷地位，醫(yī)療服務(wù)需方缺少信息，所以醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)由于信息不對(duì)稱導(dǎo)致的不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)。由于醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性和技術(shù)性，醫(yī)療服務(wù)供方對(duì)于醫(yī)療服務(wù)需方即患者來(lái)說(shuō)處于專家的地位，且由于擁有患者的處方權(quán)而掌握主動(dòng)；而參合農(nóng)民患者在接受治療時(shí)就處于一種被動(dòng)狀態(tài)，認(rèn)為在醫(yī)院中只要是醫(yī)生所說(shuō)的都必須聽(tīng)從，不能討價(jià)還價(jià)，難以控制醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的種類和數(shù)量，使得醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)具有誘導(dǎo)需求的能力和內(nèi)在動(dòng)力，從而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供方產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。另外，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的三方主體關(guān)系中，新農(nóng)合管理部門屬于委托方，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民同屬于方。農(nóng)經(jīng)辦由于各種限制無(wú)法直接參與到診療過(guò)程中去，既缺乏定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)信息，也無(wú)法完全掌握參合患者的病情信息，從而處于信息劣勢(shì)地位。此時(shí)，掌握信息的醫(yī)療服務(wù)供需雙方就有可能產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)“合謀”騙取新農(nóng)合基金。

（2） 醫(yī)療需求缺乏彈性。決定需求的價(jià)格彈性主要有三個(gè)因素，即商品本身的性質(zhì)、替代品的價(jià)格與可獲得性和考察時(shí)間長(zhǎng)短。醫(yī)療服務(wù)可以說(shuō)是一種生存必需品，或者說(shuō)是一種硬性需求，需求對(duì)價(jià)格的彈性很小，在醫(yī)療服務(wù)具有趨高性的狀況下仍很難被抑制。因?yàn)樯臒o(wú)價(jià)性，患者一般傾向于選擇最優(yōu)質(zhì)安全的治療，為了治病甚至愿意傾家蕩產(chǎn)，而不是根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)實(shí)力來(lái)理性地選擇相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，所以在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，貧困者所需支付的醫(yī)療成本并不明顯低于富裕者。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不隨供求變化及時(shí)調(diào)整的現(xiàn)象，也為誘導(dǎo)需求提供了條件。這樣，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參合農(nóng)民患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)甚至過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，將會(huì)得到接受。

（3） 疾病治療和醫(yī)療消費(fèi)的不確定性?；颊叩膫€(gè)體差異性、治療方案的可選擇性和治療結(jié)果的不確定性都屬于疾病治療的不確定性，由于這些不確定性，患者難以區(qū)分每一治療方案間的邊界。由于醫(yī)生自身的效用與其提供的服務(wù)量成正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)生就有可能以自身利益最大化為出發(fā)點(diǎn)來(lái)選擇治療方案，對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)醫(yī)療。同時(shí)醫(yī)生從規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的角度出發(fā)，通常對(duì)患者采用“最好的醫(yī)療方法”以減少醫(yī)療事故、防止自身受牽連，如建議患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備等昂貴檢查，甚至使用一些與患者疾病無(wú)很大關(guān)系的特效藥和保健藥等。

3.2 新農(nóng)合管理體制的缺陷為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生提供了便利

（1） 參與主體的角色錯(cuò)位和利益沖突。新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)大多設(shè)在衛(wèi)生行政部門，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管也是衛(wèi)生行政部門。這實(shí)際上形成一種管辦一家的體制，削弱了管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督效果，更不利于對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不規(guī)范醫(yī)療行為進(jìn)行控制。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督深度不夠，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督主要是單純的行政監(jiān)督，其雖然是醫(yī)療行業(yè)的管制者，但職能主要停留在行業(yè)規(guī)制、業(yè)務(wù)指導(dǎo)層面，未將市場(chǎng)的資源配置和監(jiān)督作用利用起來(lái)。另外我國(guó)醫(yī)療保障管理者也未能扮演好醫(yī)療服務(wù)第三方購(gòu)買者的角色。這種參與主體職能之間的重合無(wú)疑為新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生提供了溫床。

（2） “以藥養(yǎng)醫(yī)"的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制。目前，定點(diǎn)醫(yī)院的補(bǔ)償渠道主要有三個(gè)：政府財(cái)政補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)收入及藥品差價(jià)收入。隨著國(guó)家醫(yī)療體制改革的進(jìn)行、國(guó)家對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償政策的變化，政府對(duì)醫(yī)院差額撥款與稅收優(yōu)惠的規(guī)模逐漸縮小，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為了獨(dú)立經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的實(shí)體，需要更多地通過(guò)市場(chǎng)方式來(lái)形成收入。而另一方面，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)實(shí)行政府定價(jià)，受到嚴(yán)格的管理和控制，醫(yī)院長(zhǎng)期按低于成本的價(jià)格收費(fèi)，醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格嚴(yán)重偏低，醫(yī)院不能從醫(yī)療服務(wù)上得到足夠補(bǔ)償。為減輕政府投入，國(guó)家允許高新技術(shù)大型貴重檢查項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格被提高、藥品銷售收入的15-30%的差價(jià)可為醫(yī)院所得來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)院的補(bǔ)償不足，這就在醫(yī)藥不分的情況下誘發(fā)了醫(yī)生提供過(guò)度醫(yī)療。醫(yī)療服務(wù)供方進(jìn)一步被醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制不完善刺激進(jìn)行創(chuàng)收。

3.3 新農(nóng)合基金支付方式促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的蔓延

目前我國(guó)各地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療大多實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的事后報(bào)銷的支付方式。在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)的是軟預(yù)算約束，控制成本或限制服務(wù)數(shù)量的激勵(lì)不夠強(qiáng)，容易傾向于提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)和濫用高新技術(shù)和昂貴藥品，因?yàn)槟軌虻玫脚c治療手段與服務(wù)相應(yīng)的補(bǔ)償。另外，由于醫(yī)療市場(chǎng)信息不對(duì)稱與第三方付費(fèi)方式，供方將有更強(qiáng)烈的誘導(dǎo)需求傾向。

其次，由于新農(nóng)合中“第三方支付”制度的存在，參合患者既缺乏控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力，也不會(huì)對(duì)醫(yī)療供方的費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督。更有甚者，參合患者與醫(yī)方可能聯(lián)合起來(lái)騙取新農(nóng)合基金，最終結(jié)果導(dǎo)致大多數(shù)參合農(nóng)民利益受損，小部分人獲利，這嚴(yán)重沖擊合作醫(yī)療基金。

4 新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制與規(guī)避

4.1 引進(jìn)約束機(jī)制，探索新的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

上文提到目前我國(guó)各地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行的是按服務(wù)項(xiàng)目額向醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付的償付方式，支付發(fā)生在醫(yī)療服務(wù)提供之后，屬于后付制。在這種方式下醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入成正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，因此容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求的道德風(fēng)險(xiǎn)。而新農(nóng)合監(jiān)管機(jī)構(gòu)由于不可能也無(wú)法參與醫(yī)療服務(wù)過(guò)程而處于被動(dòng)地位，只能事后審查賬單，這在人力、時(shí)間和專業(yè)知識(shí)的限制下往往達(dá)不到期望的效果。為了控制醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)，可以改變償付方式，用預(yù)付制來(lái)取代后付制。預(yù)付制是指在醫(yī)療供方提供服務(wù)之前，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就提前依合同參照一定的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。在預(yù)付制下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)自動(dòng)自覺(jué)控制醫(yī)療費(fèi)用，盡可能以低于預(yù)付固定價(jià)格的費(fèi)用來(lái)提供服務(wù)，保留固定價(jià)格與實(shí)際成本之間的差額來(lái)提高自身收益。

預(yù)付制主要包括總額預(yù)付、按病種預(yù)付、按人頭償付這三種方式。三種支付方式各有利弊，可借鑒其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合新農(nóng)合各實(shí)施地的實(shí)際情況，以總額預(yù)付為基礎(chǔ)，測(cè)算出各年度各醫(yī)院住院和特殊門診的醫(yī)療費(fèi)用總額，然后與病種預(yù)付制進(jìn)行組合，根據(jù)國(guó)際疾病分類法將疾病分為若干級(jí)制定標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行預(yù)付。

4.2 建立定點(diǎn)醫(yī)院信譽(yù)等級(jí)評(píng)審和進(jìn)退機(jī)制

目前的新農(nóng)合試點(diǎn)過(guò)程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未進(jìn)入到體制中。目前這種體制不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良性競(jìng)爭(zhēng)局面，也不利于定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)控制自身的道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，在保證醫(yī)療服務(wù)提供的前提下，嚴(yán)格定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇上引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，對(duì)于控制不合理費(fèi)用非常必要。

第一，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)審機(jī)制，完善信用等級(jí)評(píng)審指標(biāo)體系?？擅磕甓ㄆ趯?duì)定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行新農(nóng)合政策的程序與效果進(jìn)行全面評(píng)估，評(píng)定其信用等級(jí)并形成規(guī)范，然后在新農(nóng)合管理和費(fèi)用支付上應(yīng)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)應(yīng)的不同信用等級(jí)實(shí)施差別對(duì)待政策，對(duì)于不能達(dá)到評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行降級(jí)或取消定點(diǎn)資格。另外，將醫(yī)生的信譽(yù)評(píng)估等級(jí)與醫(yī)院定點(diǎn)資格聯(lián)系起來(lái)，可賦予醫(yī)師協(xié)會(huì)更多的監(jiān)督職能，對(duì)違反行業(yè)規(guī)范的醫(yī)生，醫(yī)師協(xié)會(huì)可直接進(jìn)行處罰，如直接吊銷執(zhí)照、嚴(yán)重者取消其定點(diǎn)資格。通

過(guò)評(píng)審結(jié)果，引導(dǎo)參合農(nóng)民選擇信用等級(jí)高的醫(yī)院就醫(yī)配藥。這將激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更重視單位信譽(yù)、積極提高服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而控制醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

第二，在醫(yī)療市場(chǎng)上逐步引入競(jìng)爭(zhēng)和激勵(lì)機(jī)制，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的進(jìn)退機(jī)制。允許一部分達(dá)到定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)院目錄，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量上的不同表現(xiàn)，對(duì)其實(shí)行淘汰制。對(duì)于在新農(nóng)合運(yùn)行中違規(guī)行為嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)終止其定點(diǎn)資格并對(duì)其實(shí)行市場(chǎng)禁入。通過(guò)這種在國(guó)有和民營(yíng)醫(yī)院間引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的方式，能夠打破目前新農(nóng)合醫(yī)療市場(chǎng)上的壟斷局面，促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)院降低醫(yī)療成本的動(dòng)力也會(huì)得到進(jìn)一步刺激。另一方面，在管理水平允許的前提下，可允許參合農(nóng)民自主選擇醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療，從而使得各醫(yī)院自發(fā)展開(kāi)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)來(lái)吸引參合者。這就可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生自我成本約束的主動(dòng)需要，改變經(jīng)辦機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用的被動(dòng)地位，從而以較低的成本達(dá)到抑制醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)的目的。

4.3 建立科學(xué)合理的醫(yī)生收入分配機(jī)制

目前醫(yī)生進(jìn)行誘導(dǎo)需求、開(kāi)大處方，很大程度上是由于不少醫(yī)院將醫(yī)生的個(gè)人收入與其對(duì)所屬科室為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)收入相掛鉤。要改變這種狀況，首先，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須正確處理醫(yī)院、科室、個(gè)人三者之間的利益關(guān)系，合理制定醫(yī)院內(nèi)部分配制度。增加醫(yī)生的基本工資與基本工資在工資總額中所占的比例，從而提升醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值定位；其次，應(yīng)取消醫(yī)生額外收入與門診及科室收入掛鉤，改為與服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)生聲譽(yù)級(jí)別掛鉤，醫(yī)生聲譽(yù)級(jí)別可取決于疾病治療數(shù)量（手術(shù)量及難度）、治療效果（手術(shù)質(zhì)量）、服務(wù)態(tài)度（病人滿意度）、被投訴次數(shù)、大處方的次數(shù)等。這樣可以激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)努力提高自己的技能和服務(wù)質(zhì)量的方式來(lái)提高自己的信譽(yù)級(jí)別并增加收入，同時(shí)規(guī)避醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

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第5篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；防范

一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性

相對(duì)于一般的保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程涉及到保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。投保人（被保險(xiǎn)人）通過(guò)向保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)而獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，保險(xiǎn)人通過(guò)向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過(guò)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險(xiǎn)人的補(bǔ)償。保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)運(yùn)行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面，保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以保障被保險(xiǎn)人（病人）的醫(yī)療需求為社會(huì)目標(biāo)；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤(rùn)（或價(jià)值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)特的市場(chǎng)關(guān)系，使得保險(xiǎn)人除與被保險(xiǎn)人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。

在保險(xiǎn)公司沒(méi)有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來(lái)已久。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)生給患者開(kāi)大處方、小病大醫(yī)的情況司空見(jiàn)慣。一方面，由于信息的不對(duì)稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過(guò)程中處于不同的信息層面上。病人對(duì)醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險(xiǎn)對(duì)醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實(shí)上，病人在就診時(shí)往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問(wèn)又是醫(yī)療服務(wù)提供者，這種雙重角色是一個(gè)矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟(jì)利益。當(dāng)病人缺乏醫(yī)療知識(shí)時(shí)，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)的額外需求。

醫(yī)療保險(xiǎn)的介入，改變了醫(yī)療服務(wù)供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫(yī)療費(fèi)用的多少，醫(yī)院也沒(méi)有了財(cái)路變窄的危機(jī)，患者和醫(yī)院都皆大歡喜。可事實(shí)上矛盾并沒(méi)有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司的介入使得醫(yī)療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系消失或退居次要地位，而保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)關(guān)系上升到了主導(dǎo)地位。此時(shí)保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度服務(wù)行為，而且還要面對(duì)眾多的被保險(xiǎn)人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險(xiǎn)賠償?shù)目赡堋Ｋ裕ｋU(xiǎn)公司介入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實(shí)上只是把原來(lái)的雙方交易關(guān)系演變成了保險(xiǎn)公司－被保險(xiǎn)人－醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)

（一）投保人(被保險(xiǎn)人)的道德風(fēng)險(xiǎn)

投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)可以分為事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)，事前道德風(fēng)險(xiǎn)是指投保后，被保險(xiǎn)人受傷或生病之前，他們可能會(huì)以一種更為危險(xiǎn)的方式生活。例如，被保險(xiǎn)人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當(dāng)然這種道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無(wú)法用貨幣來(lái)衡量的。一個(gè)理性的人是不會(huì)因?yàn)橥侗６辉诤踝约旱慕】档模虼?，本文將事前道德風(fēng)險(xiǎn)忽略不計(jì)。事后道德風(fēng)險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人患病或受傷以后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用。事后道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出，服務(wù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療保險(xiǎn)意味著投保人患病時(shí)基本不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療費(fèi)用極度膨脹。

來(lái)自被保險(xiǎn)人的事后道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的選擇性問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，疾病發(fā)生之后，使患者恢復(fù)健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，就患者個(gè)人而言，當(dāng)然都希望在醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務(wù)，而且我國(guó)有不少投保人有“如果繳了費(fèi)，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險(xiǎn)人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實(shí)上，對(duì)于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響非常大。（2）被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，保險(xiǎn)欺詐率一直居高不下，被保險(xiǎn)人故意制造假門診、假住院來(lái)騙取保險(xiǎn)公司的賠付，給保險(xiǎn)公司造成了巨大的損失。在我國(guó)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在理賠的時(shí)候不易得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以制止被保險(xiǎn)人騙取保險(xiǎn)賠付的行為。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)

來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過(guò)度供給”行為，也就是“小病大醫(yī)”和“開(kāi)大處方”等隨意加大醫(yī)療費(fèi)用的行為。從經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人的目標(biāo)是不一致的。在傳統(tǒng)的按實(shí)際服務(wù)收費(fèi)制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與它提供服務(wù)的多少成正比，為了追求更多的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然愿意提供更多、更昂貴的醫(yī)療服務(wù)。很顯然，這和保險(xiǎn)人控制被保險(xiǎn)人過(guò)多的濫用醫(yī)療花費(fèi)的目標(biāo)是不一致的。來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，也就是醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人直接支付，而是由保險(xiǎn)人來(lái)買單。從心理上來(lái)講，患者（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)生在交易過(guò)程中的感受都是“免費(fèi)的”。從被保險(xiǎn)人的角度來(lái)看，在保險(xiǎn)賠付額度范圍之內(nèi)，接受醫(yī)療服務(wù)都是免費(fèi)的；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來(lái)看，在被保險(xiǎn)人出現(xiàn)過(guò)度消費(fèi)的同時(shí)，醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠得到更多的經(jīng)濟(jì)利益。因此，在這樣的機(jī)制下，被保險(xiǎn)人的過(guò)度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上既是被保險(xiǎn)人的人，也是保險(xiǎn)人的人，在這復(fù)雜的三角的委托—關(guān)系中，由于信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)人根本無(wú)法全面掌握被保險(xiǎn)人的健康信息和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息，加上醫(yī)療服務(wù)的特殊性，保險(xiǎn)人很難有足夠的證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給行為。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

（一）投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

遏制投保人道德風(fēng)險(xiǎn)較為有效的方式是建立醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的共付制。當(dāng)參保者分擔(dān)了部分醫(yī)療費(fèi)用后,相應(yīng)也加強(qiáng)了其醫(yī)療費(fèi)用成本意識(shí)，促使其關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用，合理有效地使用醫(yī)療服務(wù)。而且，參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的理性消費(fèi)客觀上也形成了一種對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的制約機(jī)制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過(guò)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的共付制將風(fēng)險(xiǎn)在投保人與保險(xiǎn)人之間進(jìn)行合理分擔(dān)，可以有效降低投保人產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的程度。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)防范

目前，醫(yī)療費(fèi)用的控制已經(jīng)是世界性的難題，而在所有導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)可以說(shuō)是最重要的因素。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式從付費(fèi)的時(shí)間上來(lái)看，可分為預(yù)付制和后付制。雖然預(yù)付制可以降低醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，但也有不足。另外保險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務(wù)的審查，可以減少保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)二者之間的信息不對(duì)稱程度，增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)防范體系的構(gòu)建上，筆者認(rèn)為最為根本的問(wèn)題在于借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，改變我國(guó)目前的買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式，建立和發(fā)展管理型醫(yī)療保險(xiǎn)模式。買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)目前采用的經(jīng)營(yíng)模式。所謂買單式醫(yī)療保險(xiǎn)就是投保人向保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)是兩個(gè)獨(dú)立的過(guò)程，保險(xiǎn)公司作為支付醫(yī)療費(fèi)用的第三方，僅僅參與了保險(xiǎn)服務(wù)，沒(méi)有介入醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的控制無(wú)法得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)，通過(guò)保險(xiǎn)公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費(fèi)用包干模式將保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險(xiǎn)人被動(dòng)受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險(xiǎn)人合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。管理型醫(yī)療保險(xiǎn)是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，具體做法是將投保人交納給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

參考文獻(xiàn)：

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第6篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式范文

摘要 隨著新農(nóng)合制度的穩(wěn)步發(fā)展和推進(jìn)，為貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)改工作精神，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)新農(nóng)合制度的健康可持續(xù)發(fā)展，因此需要對(duì)新農(nóng)合支付方式進(jìn)行改革，降低參合患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，確保新農(nóng)合制度的健康可持續(xù)發(fā)展。本文通過(guò)對(duì)改革支付方式的必要性的簡(jiǎn)單介紹，并闡述了支付方式改革內(nèi)容，對(duì)改革工作中應(yīng)注意的幾項(xiàng)問(wèn)題進(jìn)行了談?wù)?，以期為新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展提供有效的理論參考。

關(guān)鍵詞 新農(nóng)合制度 支付方式 改革 可持續(xù)發(fā)展

一、改革新農(nóng)合支付方式的必要性

對(duì)新農(nóng)合的支付方式進(jìn)行改革主要是通過(guò)推行按病種、床日、人頭付費(fèi)以及總額預(yù)付等支付方式，把單純的按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌现Ц斗绞?。新農(nóng)合支付方式改革的核心是由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)換。目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際需求不斷增長(zhǎng)，醫(yī)藥費(fèi)用也日益上漲，直接造成了我國(guó)新農(nóng)合制度基金支付壓力增大的不良現(xiàn)狀。因此需要對(duì)支付方式進(jìn)行改革，建立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用自我控制和管理機(jī)制，規(guī)范內(nèi)部控制管理工作和醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并且有效的控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低醫(yī)療服務(wù)成本，從而能夠減輕參合農(nóng)村居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓農(nóng)村居民切實(shí)享受醫(yī)改成果具有重要意義。通過(guò)改革支付方式，能夠保證新農(nóng)合基金運(yùn)行安全，有效提高新農(nóng)合基金使用效率，以促進(jìn)新農(nóng)合制度的健康、穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展。

二、新農(nóng)合支付方式改革的內(nèi)容

2.1門診總額預(yù)付制。統(tǒng)一推行門診總額預(yù)付制改革。各級(jí)政府部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金所占比例及門診補(bǔ)償支出比重，綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人口、服務(wù)能力等因素，合理確定門診預(yù)付總額，總體運(yùn)行原則為：門診統(tǒng)籌基金由各級(jí)政府部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一進(jìn)行管理，以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）或村為單位進(jìn)行核算，總額控制，分期支付，超支不補(bǔ)，結(jié)余下轉(zhuǎn)。

2.2住院綜合付費(fèi)方式。各級(jí)政府部門和醫(yī)療結(jié)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際，從按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付、定額付費(fèi)等方式中，選擇一種或幾種方式，在部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展住院綜合付費(fèi)方式改革試點(diǎn)，并結(jié)合實(shí)際，科學(xué)測(cè)算確定住院統(tǒng)籌付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)付總額。

2.3按病種付費(fèi)方式。各級(jí)政府部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)選擇單純性闌尾炎、順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等10種診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、臨床路徑規(guī)范、治療效果確切的常見(jiàn)病、多發(fā)病 ，在二級(jí)以上醫(yī)院實(shí)行單病種限額費(fèi)用及定額補(bǔ)助，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)次均住院費(fèi)用零增長(zhǎng)、住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比提高到45%以上。同時(shí)，要將病種、收費(fèi)限額及新農(nóng)合定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)內(nèi)容在醫(yī)院醒目位置進(jìn)行公示。

三、新農(nóng)合支付方式改革中應(yīng)注意的幾項(xiàng)問(wèn)題

3.1明確認(rèn)識(shí)支付方式改革的重要性。改革新農(nóng)合支付方式、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要環(huán)節(jié)和重要內(nèi)容，同時(shí)也是新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的基本保證。衛(wèi)生局和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，明確的認(rèn)識(shí)和把握目前新農(nóng)合支付方式改革的要求和主要任務(wù)，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和宣傳力度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，使用醫(yī)務(wù)人員明確認(rèn)識(shí)到改革新農(nóng)合支付方式的重要性，并且對(duì)加深對(duì)改革工作的了解和熟悉工作流程，支持新農(nóng)合支付方式改革并且能夠積極、主動(dòng)的參與其中，是新農(nóng)合支付方式改革順利實(shí)施的重要保證。

3.2規(guī)范支付方式改革的服務(wù)模式。各級(jí)政府相關(guān)部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要以實(shí)施新農(nóng)合支付方式改革為契機(jī)，加快推進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事分配制度和績(jī)效考核辦法等改革。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格遵循入院、出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，積極推行臨床路徑管理，建立雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)治療制度，推進(jìn)適宜技術(shù)、適宜設(shè)備、基本藥物的運(yùn)用，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi)。要制定切實(shí)可行的措施，將均次費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用比例、藥品費(fèi)用占比等各項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)到醫(yī)療業(yè)務(wù)考核中，加強(qiáng)督查、分析和指導(dǎo)，確保改革取得良好效果。

3.3加強(qiáng)支付方式改革的控制管理。衛(wèi)生局和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)，對(duì)新農(nóng)合基金運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，以便于對(duì)實(shí)行支付方式改革過(guò)程中所出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)的了解、掌握和解決。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用、藥品占比、服務(wù)人次、報(bào)銷費(fèi)用等情況要進(jìn)行及時(shí)的通報(bào)。并且對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行抽樣檢查和全面審核，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)費(fèi)用的，在當(dāng)月拔付資金中予以扣除。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期的實(shí)施考核檢查，對(duì)發(fā)生掛床住院、冒名頂替、分解住院等現(xiàn)象，及其他違反新農(nóng)合管理有關(guān)規(guī)定的，應(yīng)該按照規(guī)章制度以嚴(yán)肅處理，以確保支付方式改革的作用最大限度的發(fā)揮。

結(jié)語(yǔ)：綜上所述，新農(nóng)合支付方式改革模式還需要進(jìn)行不斷的研究和探索，我們要在改革新農(nóng)合支付方式過(guò)程中不斷的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，正確、客觀的看待改革中存在的問(wèn)題，并且積極的探索和研究解決問(wèn)題的方法和措施。改革支付方式是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制和管理的有效措施，改革支付方式是通過(guò)對(duì)住院費(fèi)用、門診費(fèi)用等醫(yī)療費(fèi)用的控制，最終建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我約束機(jī)制、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制轉(zhuǎn)換，使新農(nóng)合真正做到“政府滿意、群眾滿意、醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展”的良好效果，能夠切實(shí)提高新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用的使用效益和保障力度，從而有利于進(jìn)一步促進(jìn)新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳小娟，陳家應(yīng).新農(nóng)合住院支付方式改革現(xiàn)狀及問(wèn)題分析.中國(guó)衛(wèi)生政策研究.2012.02：35-39.

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第7篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式范文

1背景及文獻(xiàn)綜述

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。20世紀(jì)末，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立，在定點(diǎn)范圍內(nèi)群眾可自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。而隨著社會(huì)發(fā)展及人民生活水平提升，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源差異致使患者趨向城市大醫(yī)院就醫(yī)，受市場(chǎng)機(jī)制調(diào)控的自由就醫(yī)行為導(dǎo)致了城市大型醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”及就醫(yī)秩序的紊亂。

面對(duì)就醫(yī)秩序的紊亂及醫(yī)療資源的不合理利用，我國(guó)開(kāi)始探索分級(jí)診療和實(shí)現(xiàn)患者合理分流的實(shí)現(xiàn)路徑。所謂分級(jí)診療，就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)患者合理分流。

自2009年我國(guó)提出要“逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”以來(lái)，分級(jí)診療相關(guān)制度在實(shí)際操作中未能順利開(kāi)展實(shí)施。據(jù)《我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2015年年末，占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)僅3%的醫(yī)院承擔(dān)了40%的門診量和76%的住院人數(shù)；而占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)高達(dá)97%的非醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)）卻只承擔(dān)了60%的門診量和24%的住院人數(shù)（下圖：2015年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)、門診量、入院人數(shù)占比情況）。

目前關(guān)于我國(guó)分級(jí)診療的研究，大致可分為兩個(gè)方面。一方面是針對(duì)影響分級(jí)診療及就醫(yī)選擇因素的理論分析。劉利娜提出分級(jí)診療的必備要素有：符合醫(yī)療結(jié)構(gòu)技術(shù)及功能的疾病分級(jí)和診療科目分級(jí)、信息化就醫(yī)銜接、合理的衛(wèi)生資源布局、患者約束激勵(lì)機(jī)制；[2]劉國(guó)恩則認(rèn)為當(dāng)個(gè)人資源約束條件改善后，人們的行為可能隨之改變，包括居民的就醫(yī)行為和醫(yī)生的行醫(yī)行為。[3]另一方面是針對(duì)影響分級(jí)診療及就醫(yī)選擇因素的數(shù)學(xué)模型分析。王子偉在研究中指出醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的傾斜會(huì)促使631%的患者首先選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診；[4]Philip和Caroline通過(guò)對(duì)中國(guó)25個(gè)縣的家庭調(diào)查分析后指出，尋求治療的條件、醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷計(jì)劃和平均日消費(fèi)費(fèi)用顯著影響中國(guó)居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇。[5]

本文從基本?t療保險(xiǎn)制度出發(fā)，探討醫(yī)療保險(xiǎn)與分級(jí)診療的相關(guān)性、基本醫(yī)療保險(xiǎn)在分級(jí)診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)分級(jí)診療推動(dòng)作用的相關(guān)建議，旨在說(shuō)明應(yīng)把醫(yī)療保險(xiǎn)作為推進(jìn)分級(jí)診療的突破口，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在分級(jí)診療中的重要作用。

2基本醫(yī)療保險(xiǎn)與分級(jí)診療的相關(guān)性分析

21理論分析

就個(gè)人角度而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過(guò)調(diào)節(jié)報(bào)銷比例和起付線影響個(gè)人就醫(yī)選擇，當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的起付線和報(bào)銷比例進(jìn)行調(diào)整時(shí)，大部分患者會(huì)自覺(jué)選擇最具經(jīng)濟(jì)效益的就診方式，從而實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)作用導(dǎo)向下的患者合理分流和分級(jí)診療。就醫(yī)保管理部門角度而言，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與雙向轉(zhuǎn)診有機(jī)結(jié)合，有利于降低醫(yī)療費(fèi)用和緩解醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?，限制人口老齡化背景下醫(yī)保支出的非理性擴(kuò)張。就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)角度而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和雙向轉(zhuǎn)診的有效結(jié)合能使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得穩(wěn)定的病源及醫(yī)療資源，從而提升辦醫(yī)水平、醫(yī)療設(shè)施水平、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)。不論是對(duì)個(gè)人，還是對(duì)醫(yī)保管理部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)與分級(jí)診療之間都存在較強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系及促進(jìn)關(guān)系。

22定量分析

結(jié)合患者就醫(yī)過(guò)程產(chǎn)生的客觀數(shù)據(jù)，利用2010―2014年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)中關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)際報(bào)銷比兩大類數(shù)據(jù)，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)際報(bào)銷比為自變量X，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量為因變量Y，利用相關(guān)系數(shù)R計(jì)算公式計(jì)算變量相關(guān)系數(shù)，分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比與分級(jí)診療實(shí)施效果之間的相關(guān)關(guān)系。根據(jù)相關(guān)系數(shù)分析結(jié)果可知，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)際報(bào)銷比與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量之間呈正相關(guān)關(guān)系。其中，相關(guān)系數(shù)r值為09737，表明城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院實(shí)際報(bào)銷比與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量高度相關(guān)。由此可見(jiàn)，在數(shù)學(xué)模型定量分析中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比對(duì)居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)有重要影響?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量-醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比相關(guān)系數(shù)見(jiàn)下公式：

r=Cov（X，Y）1D（X）D（Y）=（x-x―1）（y-y―1）1（x-x―1）2?（y-y―1）2=09737

3基本醫(yī)療保險(xiǎn)在分級(jí)診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

截至2014年年底，我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率超過(guò)95%，[6]三項(xiàng)基本醫(yī)保合計(jì)覆蓋超13億人，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全面覆蓋?；踞t(yī)療保險(xiǎn)在分級(jí)診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀如下。

31醫(yī)保政策對(duì)“社區(qū)首診”做出了有益嘗試并發(fā)揮了引流作用社區(qū)首診是雙向轉(zhuǎn)診的前提之一。目前各地醫(yī)保政策在社區(qū)首診制上進(jìn)行了一些嘗試，主要有兩種做法；一是要求特定人群必須選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)，如《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定該類參保人員必須到社康中心首診；二是要求特定病種必須選擇社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)，例如東莞市規(guī)定社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一類特定門診參保人就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，須首先在所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診并按規(guī)定報(bào)銷。[7]另外，部分地區(qū)在推進(jìn)分級(jí)診療中卓有成效地發(fā)揮了醫(yī)療保險(xiǎn)的引流作用。以四川成都為例，報(bào)銷比例隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別升高而降低，城鄉(xiāng)居民在三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院住院的，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例分別為65%和92%，相差近30個(gè)百分點(diǎn)。[8]

32醫(yī)保支付方式未充分調(diào)整各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益關(guān)系

目前我國(guó)多地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)大醫(yī)院采取的是按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式，這一支付方式未能對(duì)分級(jí)診療起到引導(dǎo)作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量直接掛鉤，存在誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)增加收入的風(fēng)險(xiǎn)。[7]在此種支付方式下，醫(yī)院和醫(yī)生出于自身利益考慮缺乏動(dòng)力將患者下轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診醫(yī)院與被轉(zhuǎn)診醫(yī)院之間存在利益沖突，故在實(shí)際操作中各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的“轉(zhuǎn)診”會(huì)存在許多人為干擾因素。研究表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益沖突是雙向轉(zhuǎn)診制度開(kāi)展不順利的主要原因之一。[9]

33醫(yī)保制度缺乏針對(duì)分級(jí)診療的制度設(shè)計(jì)

目前針對(duì)分級(jí)診療中的“上轉(zhuǎn)”和“下轉(zhuǎn)”進(jìn)行的專門醫(yī)保政策設(shè)計(jì)并不多，相關(guān)制度亟須完善。如醫(yī)保政策未能對(duì)直接赴大醫(yī)院的就診者與轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院的就診者實(shí)行差別化報(bào)銷政策，兩種就診方式之間報(bào)銷比例相差無(wú)幾；另外，現(xiàn)行醫(yī)保制度也較少考慮實(shí)際操作中不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線的問(wèn)題，患者每次住院包括轉(zhuǎn)院均自付本次住院起付線，客觀上造成患者轉(zhuǎn)診時(shí)需多次支付起付線，增加患者醫(yī)療費(fèi)用支出壓力，不利于合理引導(dǎo)患者分流。

34醫(yī)保部門在推進(jìn)分級(jí)診療中難以權(quán)衡行政性安排與市場(chǎng)化需求如前文所言，參保人員自由擇醫(yī)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立的成果之一，被廣大參保人員高度認(rèn)可。而分級(jí)診療制度的目的在于引導(dǎo)和規(guī)范就醫(yī)選擇，從其本質(zhì)上來(lái)說(shuō)是行政化的供方安排，而醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員自由擇醫(yī)是市場(chǎng)化的醫(yī)療需求，兩者之間存在相悖之處。對(duì)于醫(yī)保部門而言，自由擇醫(yī)帶來(lái)的就醫(yī)秩序的紊亂會(huì)加大醫(yī)?；鹬С鰤毫Γ旨?jí)診療能減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出、提高基金穩(wěn)定性；但對(duì)于參保人員而言，自由擇醫(yī)能使其在經(jīng)濟(jì)承受范圍內(nèi)選擇先進(jìn)、權(quán)威的最佳治療途徑，而分級(jí)診療并不能根據(jù)個(gè)人偏好等主觀因素調(diào)整就醫(yī)選擇。兩者之間的矛盾使醫(yī)保部門在推進(jìn)分級(jí)診療制度時(shí)進(jìn)退維谷。

4發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)分級(jí)診療推動(dòng)作用的相關(guān)建議第一，完善醫(yī)保導(dǎo)向政策，拉開(kāi)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院的報(bào)銷比例差距。為引導(dǎo)居民形成“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的分級(jí)診療趨向和“金字塔”形的報(bào)銷機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)拉大患者在層級(jí)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報(bào)銷比例差距。同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)，考慮轉(zhuǎn)診過(guò)程中多次支付起付線問(wèn)題。發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)杠桿作用，從患者自身利益層面合理引導(dǎo)就醫(yī)行為中的市場(chǎng)化需求，鼓勵(lì)患者進(jìn)行分級(jí)轉(zhuǎn)診，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理有效分配。

第二，優(yōu)化醫(yī)保支付方式，實(shí)行精細(xì)化管理。現(xiàn)存社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付方式主要有英國(guó)為代表的按績(jī)效支付為主的復(fù)合式支付、德國(guó)為代表的總額預(yù)算下的按點(diǎn)付費(fèi)、美國(guó)為代表的商業(yè)保險(xiǎn)靈活支付、新加坡為代表的按市場(chǎng)價(jià)格全額自付等。[10]任何一種支付方式都有其優(yōu)點(diǎn)和不足，相較而言，總額控制下多種支付方式相結(jié)合能夠減少單一支付方式的負(fù)面效應(yīng)。根據(jù)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)狀，應(yīng)不斷完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制，改變單一的按項(xiàng)目付費(fèi)制度，實(shí)行精細(xì)化管理，統(tǒng)籌推進(jìn)按病種、按人頭定額付費(fèi)等支付方式改革。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員不同的醫(yī)療服務(wù)模式，制定合理的支付方式，建立健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)約?c機(jī)制。[11]

第8篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式范文

【關(guān)鍵詞】 道德風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)控制

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在實(shí)際的工作過(guò)程中可能會(huì)因?yàn)橐恍┰驅(qū)е伦陨硎杖〉谋ｋU(xiǎn)的費(fèi)用難以承擔(dān)對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，從而引起財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)收取過(guò)程中需要經(jīng)過(guò)許多的環(huán)節(jié)，比如投資增值、保費(fèi)收取等等，這些過(guò)程中有許多的因素都可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，近年來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增加，自城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，各地的醫(yī)療賬戶超支額現(xiàn)象十分嚴(yán)重，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度埋下了一定的隱患。研究探討醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)控制方法對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)概述

道德風(fēng)險(xiǎn)指的是，在市場(chǎng)交易過(guò)程中由于一方對(duì)另一方行動(dòng)的觀察、監(jiān)督不夠準(zhǔn)確導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，道德風(fēng)險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)中十分常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)形式，與醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被投保人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有著非常密切的關(guān)系。實(shí)際的運(yùn)作過(guò)程中，被投保人的疾病發(fā)生的頻率、嚴(yán)重程度、就醫(yī)行為以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為等等內(nèi)容都會(huì)影響到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)最終支付的醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額。這幾個(gè)因素之中被投保人的疾病發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度具有很強(qiáng)的隨機(jī)性，并不受被投保人及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的主觀控制，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為及被投保人的就醫(yī)行為則具有很強(qiáng)的主觀性，被投保人選擇及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的就醫(yī)服務(wù)不同，醫(yī)療費(fèi)用自然也有著很大的差別，醫(yī)療費(fèi)用上升必然會(huì)導(dǎo)致被投保人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)效用增加，但當(dāng)前我國(guó)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大多沒(méi)有相應(yīng)的能力有效的監(jiān)督這醫(yī)療機(jī)構(gòu)及被投保人的行為，此時(shí)就會(huì)引起道德風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在著十分明顯的信息不對(duì)稱的問(wèn)題，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于被保險(xiǎn)人實(shí)際的疾病狀況以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體的診療過(guò)程并不了解，監(jiān)督工作存在著困難，加劇了道德風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)際的工作過(guò)程中，道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求及被保險(xiǎn)人過(guò)度消費(fèi)，下文對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)的分析介紹。

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求

誘導(dǎo)需求指的是在實(shí)際的診療過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用自身信息的優(yōu)勢(shì)以及患者對(duì)于各種疾病診治方法不清晰的問(wèn)題誘導(dǎo)患者接受過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)激發(fā)出來(lái)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與醫(yī)療費(fèi)用成正相關(guān)，再加上醫(yī)療服務(wù)屬于專家服務(wù)，具有明顯的供方信息壟斷性及非同質(zhì)性，與患者及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相比，醫(yī)生對(duì)于各種疾病的嚴(yán)重程度，不同醫(yī)療手段的合理性、醫(yī)療服務(wù)是否適度等等更加了解，患者及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都缺乏豐富的醫(yī)療知識(shí)，疾病治療過(guò)程中往往會(huì)服從醫(yī)生的診療手段因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)及能力。

（二）被保險(xiǎn)人過(guò)度消費(fèi)

被保險(xiǎn)人過(guò)度消費(fèi)指的是患者在投保之后，由于自身承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降，因此對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)有所上升。被保險(xiǎn)人過(guò)度消費(fèi)的主要原因是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人之間的信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用單觀測(cè)到患者的就醫(yī)行為，并不能夠?qū)ζ湔麄€(gè)的就醫(yī)過(guò)程進(jìn)行分析，因此，難以科學(xué)的判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)是否合理，被保險(xiǎn)者自主承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用降低之后，為了尋求安心、舒適會(huì)選擇更高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)，為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來(lái)較大的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際生活中，“一卡多用”、“小病大治”都屬于典型的過(guò)度消費(fèi)現(xiàn)象。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)控制手段

正是由于這種信息的劣勢(shì)，使得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)面臨著雙重的道德風(fēng)險(xiǎn)，為了有效的控制風(fēng)險(xiǎn)，下文主要從兩個(gè)方面進(jìn)行分析討論。

（一）誘導(dǎo)需求的控制手段

1、建立完善的醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)

有上文可知，誘導(dǎo)需求主要是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)具備明顯的醫(yī)療信息優(yōu)勢(shì)，這種信息優(yōu)勢(shì)則是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)及醫(yī)院信息不透明產(chǎn)生的，現(xiàn)階段，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于患者的診療過(guò)程并不了解，只是一味地根據(jù)醫(yī)院開(kāi)具的醫(yī)療費(fèi)用單繳納各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用，這也是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督措施難以實(shí)施的重要原因。相比于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)生的診療過(guò)程了解更加詳細(xì)，但依然還存在著和信息不夠完整以及利用不充分等等問(wèn)題，就目前來(lái)說(shuō)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在審核患者的藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等各項(xiàng)診療費(fèi)用時(shí)是從獨(dú)立的角度出發(fā)的，只要各項(xiàng)費(fèi)用符合基本醫(yī)保要求即可，但并沒(méi)有將整體的診療過(guò)程聯(lián)系起來(lái)，沒(méi)有對(duì)各項(xiàng)診療的必要性及合理性進(jìn)行分析，因此實(shí)際的工作過(guò)程中，相關(guān)部門及單位可以利用現(xiàn)有的計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立完善的醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，方便保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)詳細(xì)全面的了解患者的診療過(guò)程，從而有效的控制醫(yī)療費(fèi)用。具體來(lái)說(shuō)，該醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)之中應(yīng)該包括患者的基本情況、各類疾病的癥狀、診療過(guò)程中做的檢查、使用的藥品的數(shù)量、名稱等等信息，并能夠根據(jù)這些信息分析統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)指標(biāo)。

2、采用預(yù)付制償付方式

一般來(lái)說(shuō)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)主要通過(guò)預(yù)付制償付及后付制償付兩種償付方式，其中預(yù)付制償付方式指的是，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，按照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用，后付制償付指的是醫(yī)療服務(wù)完成之后，被保險(xiǎn)人將實(shí)際的費(fèi)用額提交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，然后由其向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。后付制償付制度之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到的醫(yī)療費(fèi)用與自身的收入正相關(guān)，且不需要承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，這種制度下，他們會(huì)鼓勵(lì)誘導(dǎo)需求行為，增加保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)付制償付方式下則能夠較好的遏制誘導(dǎo)需求行為，從而控制醫(yī)療費(fèi)用，但這種制度之下很容易出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低的情況，比如服務(wù)量減少等等。因此為了在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制費(fèi)用，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在實(shí)行預(yù)付制償付制度的同時(shí)可以通過(guò)簽訂相關(guān)的合約對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要履行的職責(zé)范圍、相應(yīng)的診療規(guī)程等等進(jìn)行明確，規(guī)范管理。

常見(jiàn)的預(yù)付制償付方式主要有按病種償付、總額預(yù)算以及按人頭償付三種形式，其中按病種償付指的是按照相關(guān)的診療手法將各種疾病劃分為若干個(gè)組，按照疾病的嚴(yán)重程度將每組的不同種類的疾病劃分為許多個(gè)級(jí)別，每一個(gè)級(jí)別的疾病制定一定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照患者疾病的組別及級(jí)別支付醫(yī)療費(fèi)用。這種支付方法之下必須保證病種分類的詳細(xì)科學(xué)，且實(shí)際的診療過(guò)程中，容易引起新的誘導(dǎo)需求?？傤~預(yù)算指的是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照相關(guān)的合約確定某一段時(shí)期比如一年的償付總額，然后整體支付醫(yī)療費(fèi)用，這種支付手段之下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在固定時(shí)間段內(nèi)償付的費(fèi)用與患者實(shí)際的診療費(fèi)用無(wú)關(guān)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)較小，風(fēng)險(xiǎn)控制的力度最大。按人頭償付指的是每一個(gè)服務(wù)對(duì)象的醫(yī)療償付費(fèi)用固定，實(shí)際的費(fèi)用支付過(guò)程中按照接受醫(yī)療服務(wù)的人數(shù)的多少進(jìn)行計(jì)算，這種投保方式適合于服務(wù)提供者與投保人之間關(guān)系比較固定時(shí)使用，即以合約為準(zhǔn)，服務(wù)提供者為投保人提供診療過(guò)程中所發(fā)生的所有的費(fèi)用，這種支付制度之下，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照服務(wù)對(duì)象的平均費(fèi)用進(jìn)行支付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)一定的超額損失，雖然保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)面臨的道德風(fēng)險(xiǎn)有所降低，但一些身體健康水平較弱的投保人會(huì)排斥這種投保方式，帶來(lái)新的風(fēng)險(xiǎn)。目前，我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多缺乏全科醫(yī)生，對(duì)于各種病癥的診斷分類也不夠科學(xué)合理，醫(yī)療數(shù)據(jù)信息不足，因此總體而言，總額預(yù)算支付的方式比較符合現(xiàn)階段的國(guó)情。

（二）過(guò)度消費(fèi)的控制方法

為了有效地控制過(guò)度消費(fèi)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過(guò)簽訂合約建立一定的費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，常見(jiàn)的費(fèi)用分擔(dān)形式有保單限額、共保比例和設(shè)置免賠額三種，其中保單限額顧名思義就是限額以下的費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，超過(guò)限額則由患者自行支付；共保比例與保單限額的方法基本一致，指的是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分由患者自行支付；免賠額與保單限額正好相反，某一確定數(shù)額以上的費(fèi)用由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，低于該數(shù)額則由患者自己支付。總體而言，這三種方法實(shí)際上都是提高患者自行支付的比例，從而抑制過(guò)度消費(fèi)的情況，具體的使用過(guò)程中，作為了更好控制過(guò)度消費(fèi)將三種分擔(dān)機(jī)制結(jié)合起來(lái)效果較好。

結(jié)束語(yǔ)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于國(guó)家的穩(wěn)定、百姓的生活十分重要，但由于醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)面臨的較大的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重限制了保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，本文主要就醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的原因進(jìn)行了的分析概述，重點(diǎn)探討了如何有效的控制道德風(fēng)險(xiǎn)，僅為相關(guān)行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)控制工作提供簡(jiǎn)單的參考。

【參考文獻(xiàn)】

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[2] 張芳.我國(guó)現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的道德風(fēng)險(xiǎn)及其控制對(duì)策研究[D].武漢科技大學(xué).2015.

第9篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；防范

一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性

相對(duì)于一般的保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程涉及到保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。投保人（被保險(xiǎn)人）通過(guò)向保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)而獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，保險(xiǎn)人通過(guò)向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過(guò)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險(xiǎn)人的補(bǔ)償。保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)運(yùn)行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面，保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以保障被保險(xiǎn)人（病人）的醫(yī)療需求為社會(huì)目標(biāo)；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤(rùn)（或價(jià)值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)特的市場(chǎng)關(guān)系，使得保險(xiǎn)人除與被保險(xiǎn)人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。

在保險(xiǎn)公司沒(méi)有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來(lái)已久。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)生給患者開(kāi)大處方、小病大醫(yī)的情況司空見(jiàn)慣。一方面，由于信息的不對(duì)稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過(guò)程中處于不同的信息層面上。病人對(duì)醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險(xiǎn)對(duì)醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實(shí)上，病人在就診時(shí)往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問(wèn)又是醫(yī)療服務(wù)提供者，這種雙重角色是一個(gè)矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟(jì)利益。當(dāng)病人缺乏醫(yī)療知識(shí)時(shí)，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)的額外需求。

醫(yī)療保險(xiǎn)的介入，改變了醫(yī)療服務(wù)供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫(yī)療費(fèi)用的多少，醫(yī)院也沒(méi)有了財(cái)路變窄的危機(jī)，患者和醫(yī)院都皆大歡喜?？墒聦?shí)上矛盾并沒(méi)有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司的介入使得醫(yī)療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系消失或退居次要地位，而保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)關(guān)系上升到了主導(dǎo)地位。此時(shí)保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度服務(wù)行為，而且還要面對(duì)眾多的被保險(xiǎn)人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險(xiǎn)賠償?shù)目赡?。所以，保險(xiǎn)公司介入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實(shí)上只是把原來(lái)的雙方交易關(guān)系演變成了保險(xiǎn)公司－被保險(xiǎn)人－醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)

（一）投保人(被保險(xiǎn)人)的道德風(fēng)險(xiǎn)

投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)可以分為事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)，事前道德風(fēng)險(xiǎn)是指投保后，被保險(xiǎn)人受傷或生病之前，他們可能會(huì)以一種更為危險(xiǎn)的方式生活。例如，被保險(xiǎn)人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當(dāng)然這種道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無(wú)法用貨幣來(lái)衡量的。一個(gè)理性的人是不會(huì)因?yàn)橥侗６辉诤踝约旱慕】档?，因此，本文將事前道德風(fēng)險(xiǎn)忽略不計(jì)。事后道德風(fēng)險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人患病或受傷以后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用。事后道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出，服務(wù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療保險(xiǎn)意味著投保人患病時(shí)基本不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療費(fèi)用極度膨脹。

來(lái)自被保險(xiǎn)人的事后道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的選擇性問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，疾病發(fā)生之后，使患者恢復(fù)健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，就患者個(gè)人而言，當(dāng)然都希望在醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務(wù)，而且我國(guó)有不少投保人有“如果繳了費(fèi)，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險(xiǎn)人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實(shí)上，對(duì)于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響非常大。（2）被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，保險(xiǎn)欺詐率一直居高不下，被保險(xiǎn)人故意制造假門診、假住院來(lái)騙取保險(xiǎn)公司的賠付，給保險(xiǎn)公司造成了巨大的損失。在我國(guó)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在理賠的時(shí)候不易得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以制止被保險(xiǎn)人騙取保險(xiǎn)賠付的行為。