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[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)教育;內(nèi)科學(xué);教學(xué)改革
[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-3437(2017)04-0075-02
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育采用以學(xué)科為中心的課程體系,這雖然有利于學(xué)生掌握每個(gè)學(xué)科的理論知識(shí),有利于教師組織和管理,但這種課程體系并不注重各學(xué)科之間知識(shí)的銜接,這在一定程度上會(huì)造成學(xué)生理論―實(shí)踐、基礎(chǔ)―臨床相脫節(jié)的狀況[1],無法滿足目前培養(yǎng)具有“大醫(yī)學(xué)”概念的新型復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的需求,迫切需要進(jìn)行教學(xué)體系的改革。[2]
早在1985年,哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院就對醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行了大幅度的改革與創(chuàng)新,建立了“new pathway”醫(yī)學(xué)課程體系,最終形成9個(gè)整合課程模塊,在世界范圍內(nèi)產(chǎn)生了巨大影響。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)系及臨床醫(yī)學(xué)院等近年來也進(jìn)行了一系列以“疾病為導(dǎo)向的整合式課程體系改革”[3][4],這有效提高了教學(xué)質(zhì)量。自2014年始,復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)系在八年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的內(nèi)科學(xué)教學(xué)中,選擇學(xué)生在即將進(jìn)入實(shí)習(xí)前這個(gè)階段試行基于病例的基礎(chǔ)與臨床多學(xué)科合作的整合式教學(xué),邁出了教學(xué)改革的步伐。
一、目前臨床醫(yī)學(xué)教育存在的主要問題
(一)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床結(jié)合不緊密
之所以選擇醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入實(shí)習(xí)階段前進(jìn)行教學(xué)改革,是因?yàn)樵诮虒W(xué)中我們發(fā)現(xiàn),學(xué)生此時(shí)以往的理論知識(shí)大多遺忘殆盡,而臨床知識(shí)又所知甚少,且無法有效地將理論與實(shí)踐有機(jī)聯(lián)系起來,醫(yī)學(xué)生面臨著很大的壓力。而作為帶教教師的臨床醫(yī)師疲于應(yīng)付醫(yī)療工作,缺少科學(xué)有效的課程設(shè)計(jì),難以幫助學(xué)生將以往學(xué)習(xí)過的基礎(chǔ)知識(shí)與臨床案例有機(jī)結(jié)合起來,難以培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力。
(二)理論與實(shí)踐相脫節(jié)
書本,尤其是教科書,永遠(yuǎn)跟不上臨床實(shí)踐的更新與變化,不僅新的理論、觀念在變化,新的技術(shù)、藥物也不斷應(yīng)用于臨床,而教科書永遠(yuǎn)不能滿足臨床的需求。
(三)教與學(xué)之間缺乏雙向反饋
學(xué)生為了獲得臨床知識(shí),除了在臨床中跟查房、看病例外,往往只能依靠自學(xué),無法與教師進(jìn)行討論與交流,這導(dǎo)致學(xué)生對臨床實(shí)踐體會(huì)不深,興趣不高,學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、處理問題的創(chuàng)新思維得不到激發(fā)。
二、課程改革的實(shí)施方案
(一)課程改革的目的
針對即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生,課程改革有利于幫助學(xué)生梳理以往學(xué)習(xí)的病理學(xué)、病理生理學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí),將疾病的發(fā)病機(jī)制清晰地展現(xiàn),有利于學(xué)生對知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行整體架構(gòu),使學(xué)生對疾病的發(fā)生具有感性認(rèn)識(shí),能加強(qiáng)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之間知識(shí)點(diǎn)的聯(lián)系。
(二)課程改革模式的建立
在八年制臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)第五學(xué)年的高級(jí)內(nèi)科學(xué)課程中,我們試點(diǎn)開展了炎癥性腸病、社區(qū)獲得性肺炎兩個(gè)基于病例的整合式教學(xué)。從臨床病例學(xué)習(xí)討論的層面出發(fā),由臨床內(nèi)外科、影像學(xué)及檢驗(yàn)科醫(yī)師和微生物學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)教師共同組成一個(gè)教學(xué)小組,從病因、病理、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷治療和預(yù)后等方面與學(xué)生共同分析討論,并撰寫教案存檔臨床教學(xué)案例庫。具體方法包括以下幾方面。
1.學(xué)生收看教學(xué)錄像
借鑒翻轉(zhuǎn)課堂的方法[5],首先讓學(xué)生在課程前收看10-15分鐘的錄像,錄像介紹一個(gè)具體疾病的基本概念,或者患者與臨床醫(yī)師的一段對話,或者歷史、現(xiàn)實(shí)中人類認(rèn)識(shí)某疾病的重大事件,這能引起學(xué)生的興趣,讓學(xué)生從中發(fā)現(xiàn)臨床問題,并針對問題開展文獻(xiàn)檢索。案例與經(jīng)典文獻(xiàn)也是教師需要提前提供給學(xué)生閱讀與思考的部分。
2.臨床醫(yī)師提出病例與問題
借鑒案例教學(xué)方法(CBL),在臨床醫(yī)師簡單介紹醫(yī)師與患者溝通交流所獲得的信息之后,讓學(xué)生充分討論案例中存在的臨床問題。一方面,提出臨床問題并進(jìn)行深入討論遠(yuǎn)比回答問題本身更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與參與熱情,可以讓學(xué)生以不同的身份,包括患者本人、患者家屬、臨床醫(yī)師、科研工作者、社會(huì)工作者、費(fèi)用支付者、政府與社會(huì)等提出問題;另一方面,提出解決臨床問題的辦法與選擇依據(jù)也是討論的重要內(nèi)容。
3.相關(guān)多學(xué)科教師的參與
借鑒整合式教學(xué)方法,引入多學(xué)科合作討論模式,在基礎(chǔ)學(xué)科教師介紹相關(guān)的病理生理與病理解剖等的基礎(chǔ)上,臨床相關(guān)學(xué)科的教師介紹案例特殊檢查的陽性或者陰性結(jié)果及其臨床意義。接下來,讓學(xué)生在檢查選擇與治療方法選擇等方面再進(jìn)行討論與評(píng)價(jià),尤其是在面對臨床上出現(xiàn)矛盾問題、爭議問題的時(shí)候。
4.總結(jié)與反饋
學(xué)生與臨床醫(yī)師的總結(jié)是收獲的一部分。針對討論的案例,總結(jié)成循證案例報(bào)告是學(xué)生討論之后通過再一次思考提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題能力的重要步驟,是從實(shí)踐回到理論的升華過程。可以借鑒微格教學(xué)的方法[6],全程錄像并組織專家對授課和討論形式、內(nèi)容以及其中的問題進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋,以改進(jìn)和完善課程模式,同時(shí)為改進(jìn)并提高授課教師的授課質(zhì)量提供依據(jù)。
5.成績考核
改變過去以書面考試成績?yōu)橹鞯男问?,采取平時(shí)n堂表現(xiàn)+課后小結(jié)或感想的考核形式,強(qiáng)調(diào)學(xué)生知識(shí)的運(yùn)用及自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng),培養(yǎng)學(xué)生的興趣。
三、課程改革的不足與完善
(一)教材缺乏統(tǒng)一性
目前整合式教學(xué)尚處于試點(diǎn)階段,沒有固定的教材,僅是利用醫(yī)院現(xiàn)有的“教學(xué)病例管理系統(tǒng)”這一電子信息平臺(tái),收集內(nèi)科各??频呐R床教學(xué)案例,并根據(jù)各疾病教學(xué)的目的和要求完成教學(xué)案例的設(shè)計(jì)。今后應(yīng)逐步擴(kuò)大教學(xué)內(nèi)容,并規(guī)范教案,教案應(yīng)包括:主要內(nèi)容、重點(diǎn)、難點(diǎn)、參考文獻(xiàn)、思考題等,教案可以逐漸裝訂成冊,并可進(jìn)一步成書。
(二)師資隊(duì)伍不足
整合式教學(xué)要求不同學(xué)科和教研室之間要進(jìn)行有效的溝通與合作,從而找到不同學(xué)科整合的最佳結(jié)合點(diǎn),將教學(xué)內(nèi)容真正進(jìn)行有機(jī)整合,而不是簡單疊拼。目前,臨床醫(yī)師與基礎(chǔ)學(xué)科的教師分散在不同的院系,在現(xiàn)有的行政管理體制下,集體備課甚至排課都面臨很多困難。
(三)課程改革的評(píng)估
對于整合式課程這一新型的教學(xué)模式,學(xué)生也要有一個(gè)逐漸適應(yīng)的過程。為了更好地更新完善,在授課過程中教師應(yīng)及時(shí)通過與學(xué)生的討論、交流及溝通了解他們對知識(shí)的掌握情況。在授課結(jié)束后,通過問卷調(diào)查的方式了解學(xué)生對授課教師及授課方式等的意見及建議,并據(jù)此做出相應(yīng)調(diào)整,建立課程反饋―匯總―改進(jìn)―再評(píng)估的機(jī)制。當(dāng)然,從長遠(yuǎn)的角度看,更應(yīng)對W生課程考試成績、實(shí)習(xí)能力、國家職業(yè)醫(yī)師考試通過率等指標(biāo)進(jìn)行長期觀察,以評(píng)價(jià)改革的效果,最終形成較穩(wěn)定的新型整合式課程體系。
四、結(jié)語
基于案例的基礎(chǔ)與臨床多學(xué)科整合式的教學(xué)模式已經(jīng)實(shí)行了兩年,通過課程反饋評(píng)估機(jī)制,所有學(xué)生均表示獲益很大,在后續(xù)的臨床實(shí)習(xí)階段,帶教教師也評(píng)價(jià)此批學(xué)生具有很好的臨床思維能力。多學(xué)科整合式的教學(xué)模式打破了學(xué)科界限,避免了醫(yī)學(xué)生理論―實(shí)踐、基礎(chǔ)―臨床相脫節(jié)的狀況,鍛煉了學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維,提高了學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)的能力。對培養(yǎng)臨床型醫(yī)學(xué)生的綜合能力極為有益,今后應(yīng)持續(xù)推廣完善。
[ 參 考 文 獻(xiàn) ]
[1] 何萍,楊棉華,林曉珊,等.以系統(tǒng)整合為基礎(chǔ)構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)本科課程體系[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2003(3):5-7.
[2] Eichbaum Q,Grennan T,Young H,et al.An altemate model for medical education:longitudinal medical education within an integrated health care organization-a vision of a model for the future.Perm J[J].2010(3):44-49.
[3] 曹霞,馮希平,張建中,等.疾病為導(dǎo)向的口腔醫(yī)學(xué)整合式課程體系的建立與實(shí)施[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2012(12):1204-1208.
[4] 曹勵(lì)歐,牟姍,倪兆慧,等.以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)的比較研究――以在泌尿系統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用為例[J].中國高等醫(yī)學(xué),2014(6):79-80.
級(jí)別:CSCD期刊
榮譽(yù):Caj-cd規(guī)范獲獎(jiǎng)期刊
級(jí)別:部級(jí)期刊
榮譽(yù):中國優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫
級(jí)別:統(tǒng)計(jì)源期刊
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