醫(yī)保結(jié)算管理辦法精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文

關(guān)鍵詞：異地就醫(yī)；醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)；醫(yī)保政策；監(jiān)管力度

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1005-913X（2012）08-0145-01

目前由于我國各省市的醫(yī)療資源分布不均，異地就醫(yī)時(shí)時(shí)發(fā)生，很多患者在異地就醫(yī)時(shí)，因?yàn)獒t(yī)保未聯(lián)網(wǎng)，要花費(fèi)更多的醫(yī)藥費(fèi)。這大大違背了醫(yī)保為患者減少醫(yī)療費(fèi)用的初衷。所以必須加大異地就醫(yī)的醫(yī)保管理的力度。

一、異地就醫(yī)人員的概念

一般來說，異地就醫(yī)的患者涵蓋一下三種人員：第一種是長期駐外工作人員和安置在異地的退休人員。這里的退休人員包括退休后回老家的，跟隨子女居住的或自己選擇固定的某一居住地的。第二種是短期駐外人員，比如那些探親人員和因工作需要異地出差人員。第三種是前往非統(tǒng)籌區(qū)域治療的患者。關(guān)于長期與短期的界定，成都市有具體的描述：長期駐外人員是指在異地居住或工作6個(gè)月以上的參保人員。而短期駐外人員是指由于學(xué)習(xí)，探親或因工作需要在異地暫時(shí)居住6個(gè)月以內(nèi)的參保人員。

二、患者異地就醫(yī)存在的問題

（一）政策不統(tǒng)一

不同的地區(qū)，醫(yī)保政策不同，醫(yī)保目錄也有差異。這些都造成了患者在異地就醫(yī)時(shí)享受不到與醫(yī)保參保地相同標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目的服務(wù)。當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用超出參保地的償付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患者只能自行支付。而且根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策規(guī)定，在報(bào)銷費(fèi)用方面，異地就醫(yī)低于本地就醫(yī)。報(bào)銷的少，就意味這患者支付得多了。

（二）異地就醫(yī)費(fèi)用高，報(bào)銷時(shí)間長

因?yàn)楫惖氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，所以患者在異地就醫(yī)時(shí)不得不全額支付費(fèi)用，然后再回到參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。其中手續(xù)繁瑣，報(bào)銷的時(shí)間也因交通問題造成人為的延長。

（三）影響醫(yī)?；鸬睦塾?jì)

由于我國的高水平的醫(yī)療資源地區(qū)分布不平衡，使得異地就醫(yī)的患者人數(shù)逐年遞增。這大大加大了醫(yī)?；鹂缡∈?，跨地域的統(tǒng)籌難度和負(fù)擔(dān)。

（四）異地就醫(yī)監(jiān)管難度大

監(jiān)管機(jī)制與制約機(jī)制的不統(tǒng)一，加大了監(jiān)管難度。目前我國的醫(yī)療監(jiān)管方式落后，手段單一，管理不到位，使得很多異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院鉆監(jiān)管的漏洞。

三、分析現(xiàn)存的問題

（一）醫(yī)保政策不統(tǒng)一

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地域差異，所以本地醫(yī)保政策與異地醫(yī)保政策在醫(yī)保費(fèi)比例，重病醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，待遇標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)保藥品，治療項(xiàng)目，服務(wù)設(shè)施等都各不相同。這些差異導(dǎo)致異地就醫(yī)的管理難度加大。同時(shí)，政策的不統(tǒng)一也使得全國各地的醫(yī)保醫(yī)院在管理異地就醫(yī)時(shí)無法實(shí)現(xiàn)政策的對(duì)接，這最終損害了患者的實(shí)際利益。

（二）醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)問題

因?yàn)獒t(yī)保信息只在參保地的數(shù)據(jù)庫中顯示。在異地就醫(yī)時(shí)無法有效控制醫(yī)療費(fèi)用，審核和報(bào)銷的時(shí)間容易被延長。網(wǎng)絡(luò)問題在增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)，也制約了醫(yī)保制度的實(shí)施與發(fā)展。

（三）統(tǒng)籌層次低

我國目前有2 600多個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，縣級(jí)統(tǒng)籌占大多數(shù)，有80%之多。由于各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域在政策和規(guī)定上的不一致，很多同城就醫(yī)被認(rèn)為是異地就醫(yī)。為了實(shí)現(xiàn)同城無異地，相關(guān)部門打算實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌，來解決80%的異地就醫(yī)問題。

四、解決異地就醫(yī)問題的建議

（一）建立醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移機(jī)制

與一般的醫(yī)保管理不同的是，異地就醫(yī)的管理有管理范圍廣，跨地域關(guān)系復(fù)雜，多方關(guān)系，多頭管理等特點(diǎn)。對(duì)于長時(shí)間的異地就醫(yī)，如投靠異地子女的退休老人來說，最好的解決異地就醫(yī)的辦法就是把醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移到異地。各統(tǒng)籌區(qū)域不太樂意接受外地退休人員，因?yàn)榇祟惾藛T的就醫(yī)費(fèi)用高昂。基于此，國家要明文規(guī)定退休人員異地就醫(yī)醫(yī)保的轉(zhuǎn)移條件，異地就醫(yī)管理辦法，費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)等等。

（二）提高醫(yī)保統(tǒng)籌程度

要想從根本上解決異地就醫(yī)和異地結(jié)算問題，就要提高醫(yī)保的統(tǒng)籌程度。提升縣、市統(tǒng)籌到省級(jí)統(tǒng)籌，以便及時(shí)結(jié)算各縣各市的流動(dòng)人員的就醫(yī)。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)核實(shí)異地就醫(yī)病患的身份，并及時(shí)的將其納入醫(yī)保信息管理系統(tǒng)中，在治療患者時(shí)，要按照醫(yī)保參保地的管理規(guī)定和醫(yī)保政策。另外要建立統(tǒng)一的患者異地就醫(yī)的管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全省各地區(qū)醫(yī)保醫(yī)院的資源共享。

（三）建立醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)

各地區(qū)的醫(yī)療管理網(wǎng)絡(luò)不同，導(dǎo)致異地就醫(yī)管理不力。目前“金保工程”的網(wǎng)絡(luò)初建已略有成效。這個(gè)網(wǎng)絡(luò)工程可以節(jié)約異地就醫(yī)和醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的成本，而且方便上級(jí)醫(yī)保部門對(duì)下級(jí)的有效監(jiān)管，其別是對(duì)醫(yī)保基金流向的監(jiān)管。除此之外，政策制定部門也可依照統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)來出臺(tái)相應(yīng)的政策?？偠灾?，統(tǒng)一的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)好處多多，它可以與社保管理系統(tǒng)和政府管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)以及社會(huì)誠信系統(tǒng)聯(lián)合起來，以便于最大化社會(huì)管理效率。

（四）異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的建立

目前“省醫(yī)保結(jié)算中心”已在江蘇、成都等地建設(shè)起來，這是一個(gè)很好的嘗試。統(tǒng)一管理以省為單位的各市醫(yī)保結(jié)算部門，并與外省的醫(yī)保結(jié)算部門逐步聯(lián)網(wǎng)。為避免患者在異地就醫(yī)時(shí)墊付全額醫(yī)藥費(fèi)，就醫(yī)地醫(yī)院可以憑借省級(jí)結(jié)算平臺(tái)及時(shí)傳輸患者醫(yī)保信息給參保地的醫(yī)保部門，后再由兩地的醫(yī)保部門來結(jié)算費(fèi)用。除此之外“省結(jié)算中心”可協(xié)調(diào)省內(nèi)和省醫(yī)保機(jī)構(gòu)的各種問題，以及合理公平的費(fèi)用結(jié)算。

（五）加大異地就醫(yī)監(jiān)管和懲罰力度

針對(duì)前文提到的異地就醫(yī)監(jiān)管難度大的問題，以及騙保詐保的現(xiàn)象，相關(guān)部門必須采取措施與政策去加大監(jiān)管與懲罰力度。比如可以設(shè)立醫(yī)保舉報(bào)政策，嘗試在各地的醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的舉辦電話，并由稽核專員對(duì)舉報(bào)的內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，獎(jiǎng)勵(lì)屬實(shí)舉報(bào)者。再比如對(duì)于醫(yī)保異地就醫(yī)的違法違規(guī)行為要嚴(yán)厲打擊，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保參保人的冒名頂替，虛開發(fā)票等騙保行為予以處罰和警告，情節(jié)嚴(yán)重的追究其法律責(zé)任。

綜上所述，醫(yī)保的異地就醫(yī)問題目前越來越多，為了解決這些問題，也為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化，必須從法律法規(guī)上入手來加大監(jiān)管力度，豐富管理手段，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。并結(jié)合結(jié)算中心，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)保轉(zhuǎn)移制度的建立，從而最終解決我國醫(yī)保異地就醫(yī)存在的各種問題。

參考文獻(xiàn)：

[1] 桑曉璐.我國醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)存在的問題與對(duì)策建議[J].經(jīng)營管理者，2011（5）.

第2篇：醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文

――2004年，揚(yáng)中市在江蘇省委、省政府提出了為農(nóng)村辦好“五件實(shí)事”之一的推行農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的工作要求下，廣泛聽取社會(huì)各界意見，出臺(tái)了《揚(yáng)中市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法及其補(bǔ)充規(guī)定》，將全市農(nóng)村居民、學(xué)生、外來務(wù)工農(nóng)民等統(tǒng)一納入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的范疇。

――2007年，揚(yáng)中市出臺(tái)了《揚(yáng)中市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》，將未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的城鎮(zhèn)居民納入醫(yī)保范疇。

――2009年，揚(yáng)中市通過統(tǒng)一政策制度，統(tǒng)一保障待遇，率先將新農(nóng)合與城保進(jìn)行了無縫對(duì)接，并軌運(yùn)行，打破了城鄉(xiāng)二元分割的保障模式，讓廣大城鄉(xiāng)居民都享受到了同等醫(yī)保待遇。這一創(chuàng)新舉措在當(dāng)時(shí)完全走在了全省乃至全國的前列。

――2012年，揚(yáng)中市又將新生兒納入居民醫(yī)保的參保范圍，在家長自愿的原則下，打破參保時(shí)間限制，采取“即生即保即享受待遇”，讓新生兒自出生之日起即能享受到醫(yī)保待遇。

到2015年，我市參保居民為175625人，其中居民參保142078人，學(xué)生參保33547人，在校大學(xué)生全部納入了居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率達(dá)99.6%，基本實(shí)現(xiàn)了全民參保。

從破冰試水到穩(wěn)步推進(jìn)，我市居民保險(xiǎn)工作走過10余年歷程，已然成為全民醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分。

一、加大財(cái)政投入，提高醫(yī)保待遇

提高醫(yī)保待遇，加大財(cái)政投入歷來是揚(yáng)中市委、市政府調(diào)整政策的主線，揚(yáng)中市每年都會(huì)根據(jù)基金的運(yùn)營情況及疾病譜的變化，增加財(cái)政投入，適當(dāng)提高報(bào)銷待遇。

2004年我市財(cái)政投入179.61萬元，2015年揚(yáng)中財(cái)政補(bǔ)助達(dá)到5934.23萬元。十年間，財(cái)政強(qiáng)有力的投入是我市居民醫(yī)保持續(xù)發(fā)展的不懈動(dòng)力。2004年，我市新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)50元，財(cái)政補(bǔ)助只有每人20元。2015我市居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)200元，財(cái)政補(bǔ)助已達(dá)到了430元。

在提高報(bào)銷待遇方面，“一降一升一并”是對(duì)十年來揚(yáng)中市醫(yī)保政策發(fā)展歷程的最好概括：“一降”指我市住院報(bào)銷起付線由1000元降至500元（社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，揚(yáng)中以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元）；“一升”指報(bào)銷最低檔封頂線由2萬元提高到8萬元，最高檔封頂線由3萬元提高到12萬元；“一并”指合并低費(fèi)用段報(bào)銷比例，將原來的“0-3000元補(bǔ)償30%、3001-5000元補(bǔ)償40%、5001-10000元補(bǔ)償45%、10001-15000元補(bǔ)償50%、15001-20000元補(bǔ)償55%、20001-25000元補(bǔ)償60%、25001-30000元補(bǔ)償65%”整合并軌為“0-10000元補(bǔ)償60%、10001-50000元補(bǔ)償65%、50001-120000元補(bǔ)償70%”。

不僅如此，揚(yáng)中市醫(yī)保中心還不斷擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，實(shí)行一系列減負(fù)措施。2007年，在堅(jiān)持住院補(bǔ)償為主的前提下，將小額門診醫(yī)療費(fèi)用納入補(bǔ)償范圍；2008年，將病床費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由每天17元提高至30元，提高藥品報(bào)銷比例；2009年，將 17種慢性病門診治療費(fèi)用視作住院予以報(bào)銷；2010年將參保人員住院期間發(fā)生的特殊檢查費(fèi)用納入可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用范圍；2011年將患白血病、先天性心臟病參保學(xué)生納入醫(yī)療救助范圍； 2012年將孕產(chǎn)婦住院分娩納入報(bào)銷范圍； 2013年我市居民醫(yī)療保障待遇又有了“大手筆”：一方面是提高居民醫(yī)保年度可結(jié)算費(fèi)用封頂線，另一方面是提高居民醫(yī)保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷比例。按照“基層首診，逐級(jí)轉(zhuǎn)診，建立分級(jí)醫(yī)療制度”的要求，將在我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院治療的居民醫(yī)保參保人員起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用由原來補(bǔ)償70--80%提高到85%，比在市級(jí)醫(yī)院就醫(yī)平均多補(bǔ)償20多個(gè)百分點(diǎn)。

2014、15年我市居民保險(xiǎn)政策大體上保持了穩(wěn)定，增設(shè)了特殊藥品的報(bào)銷政策，將用于治療慢性髓性白血病的格列衛(wèi)、達(dá)希納、伊馬替尼，治療胃腸間質(zhì)瘤的格列衛(wèi)，治療腫瘤的赫賽汀納入居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷75%。并實(shí)施了居民大病保險(xiǎn)，這兩項(xiàng)政策的實(shí)施，切實(shí)減輕了參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，有效緩解大病患者因病致貧、因病返貧的問題。

二、多渠道擴(kuò)大參保面

在揚(yáng)中市，在校學(xué)生、在園幼兒能不能參加醫(yī)療保險(xiǎn)，一直是家長們普遍關(guān)心的問題。2004年8月，揚(yáng)中市出臺(tái)《揚(yáng)中市新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法補(bǔ)充規(guī)定》，將學(xué)生兒童納入了保障范圍。

從2004年至2015年，我市四次提高學(xué)生醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)政補(bǔ)助也一漲再漲，從最初每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)65元，其中個(gè)人繳費(fèi)45元，政府補(bǔ)助20元，提高到現(xiàn)在的每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)630元，其中個(gè)人繳費(fèi)200元，政府補(bǔ)助430元。

在校學(xué)生、在園幼兒每年度符合規(guī)定的可結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用最高限額為12萬元，門診醫(yī)療費(fèi)用對(duì)半補(bǔ)償，住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償最高可補(bǔ)償90%。到目前為止，揚(yáng)中市本地學(xué)生初步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。

揚(yáng)中市對(duì)于新生兒，自出生15個(gè)工作日內(nèi)，家長可憑醫(yī)學(xué)出生證明，為新生兒參加居民醫(yī)保，自出生之日起的藥費(fèi)可納入補(bǔ)償范圍。

廣大的外來務(wù)工人員。這一群體往往因?yàn)橐患垜艏南拗?，難以享受到跟本地人同等的醫(yī)療保障、子女就學(xué)等同城待遇。揚(yáng)中市目前共有流動(dòng)性人口5萬余人，外來務(wù)工人員的醫(yī)療保障問題一直是市委、市政府牽掛、關(guān)心的事，在本市居民初步實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療保障”目標(biāo)后，在市委、市政府的支持及推動(dòng)下，揚(yáng)中市醫(yī)保中心不斷加大擴(kuò)面力度，讓越來越多的在揚(yáng)務(wù)工人員及其子女加入到居民醫(yī)保的隊(duì)伍中來，與本地市民一樣享受“同城待遇”。

三、建立多層次醫(yī)療保障

2005年，我市在實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立了醫(yī)療救助制度，構(gòu)筑起多層次醫(yī)療保障體系中的最后一道保護(hù)屏障。

經(jīng)過多年的運(yùn)作，目前，揚(yáng)中市醫(yī)療救助由市財(cái)政按人均6元標(biāo)準(zhǔn)撥款設(shè)立專項(xiàng)基金，全年實(shí)際籌集基金198萬元。救助內(nèi)容包括兩大項(xiàng)：一是由財(cái)政扶持特困人員參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是特困人員在獲得常規(guī)保障待遇的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療救助待遇。

從2004年以來的10年里，我市財(cái)政累計(jì)投入429萬元，扶持53042人次參保；累計(jì)投入889萬元設(shè)立醫(yī)療救助專項(xiàng)基金，8869人次獲得了866.58萬元的醫(yī)療救助。

“?？顚Ｓ?，應(yīng)享盡享”是揚(yáng)中市醫(yī)療救助的最大特點(diǎn)。為避免“窮人繳錢、富人看病”現(xiàn)象的發(fā)生，揚(yáng)中市醫(yī)保中心每年都會(huì)聯(lián)合村（社區(qū)）對(duì)大額費(fèi)用患者經(jīng)濟(jì)承受能力等基本情況進(jìn)行嚴(yán)格認(rèn)證，將個(gè)人自付金額雖然較多，但家庭條件優(yōu)越的人員排除在救助范圍之外。

以2014年為例，全市救助職工醫(yī)保66人，居民醫(yī)保153人，這219名患者醫(yī)療費(fèi)用在得到常規(guī)報(bào)銷的基礎(chǔ)上，每人還額外得到了2000-10000元不等的醫(yī)療救助。

醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)是讓更多的人享有更高層次保障。2013年我市還進(jìn)一步擴(kuò)大了殘疾人醫(yī)保報(bào)銷康復(fù)項(xiàng)目。 新增六類殘疾人員康復(fù)項(xiàng)目輔助器具納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，由醫(yī)?；鸢匆欢ū壤百I單”。據(jù)測(cè)算，這次“擴(kuò)容”將會(huì)給全市200余名符合條件的人員帶來福音。

四、加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

十年來，居民醫(yī)保基金的發(fā)展，一方面是揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系和各項(xiàng)政策措施不斷健全完善，保障范圍已覆蓋全民，待遇水平不斷提高，網(wǎng)上結(jié)算快捷方便，減輕了百姓看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。另一方面，在方便就醫(yī)的同時(shí)，一些參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院，違反醫(yī)保規(guī)定，過度檢查治療、使用貴重藥品，既加重了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?，又加重了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

為進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療行為，管好用好醫(yī)?；?，維護(hù)好廣大參保群眾的醫(yī)保權(quán)益，市揚(yáng)中市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)了對(duì)這些機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理和監(jiān)督。為了確保參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)支出真實(shí)、合理，對(duì)參保住院人員進(jìn)行不定期抽查，并派醫(yī)療專家審核病歷記載的病史，判斷病人是否達(dá)到了住院指標(biāo)。對(duì)參保人員在醫(yī)院發(fā)生的特檢項(xiàng)目設(shè)立了考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)達(dá)不到考核標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查考核機(jī)制，嚴(yán)格履行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)違約、違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，對(duì)增加病人負(fù)擔(dān)，不合理的醫(yī)療行為加大處罰力度。對(duì)醫(yī)療違規(guī)行為多發(fā)的環(huán)節(jié)，采取突擊檢查 、重點(diǎn)核查、定期考核和費(fèi)用撥付相結(jié)合；媒體報(bào)道與群眾監(jiān)督、公開公示等方法，對(duì)查處的醫(yī)療違規(guī)行為嚴(yán)肅處理，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

第二是制定科學(xué)合理的醫(yī)保結(jié)算方案。今年，我們根據(jù)基金收入情況，實(shí)行總量控制，采取總額預(yù)算與均次考核相結(jié)合的辦法，將全年指標(biāo)分解落實(shí)到各醫(yī)院，采取節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)超支扣減的辦法，鼓勵(lì)各醫(yī)院強(qiáng)化管理，共同使用好有限的醫(yī)?；?。

第三是加強(qiáng)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理。我市2014年為了進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員外地就診管理，制定了《揚(yáng)中市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外地就診管理辦法》，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)制度化。

五、加大宣傳力度，增大影響力

宣傳工作是我市居民醫(yī)保工作的重要環(huán)節(jié)，我們一直秉承“宣傳出效益”的方針，在實(shí)際工作開展中，注重從多方面、多層次做好宣傳工作。定期對(duì)外公布居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，并多次對(duì)享受過費(fèi)用補(bǔ)償?shù)娜藛T進(jìn)行采訪和報(bào)道，使參保居民能切實(shí)感受到居民醫(yī)保政策帶來的看得見、摸得著的實(shí)惠，從而積極主動(dòng)的參加和支持居民醫(yī)保。同時(shí)，在每年收繳保費(fèi)期間，發(fā)放《告居民書》，以問答的方式，詳細(xì)解讀當(dāng)年的居民醫(yī)保政策，并通過廣播、電視、報(bào)紙等途徑，解答熱點(diǎn)問題，使參保居民對(duì)政策能做到心中有數(shù)。

六、創(chuàng)新繳費(fèi)結(jié)算方式，保證基金安全

2010年7月起，我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)第二代身份證結(jié)算系統(tǒng)正式啟用，參保居民在本市和鎮(zhèn)江五家特約醫(yī)院看病，憑第二代身份證可以現(xiàn)看現(xiàn)報(bào)。2011年我市與農(nóng)村商業(yè)銀行合作，開發(fā)了銀行繳費(fèi)系統(tǒng)，續(xù)保人員可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)憑二代身份證、居民保險(xiǎn)參保證在我市農(nóng)村商業(yè)銀行19家網(wǎng)點(diǎn)繳納保費(fèi)，基金及時(shí)到帳，減少了社區(qū)和村干部的工作量，保證了基金的安全性和信息的準(zhǔn)確性，同時(shí)，也方便了參保居民繳費(fèi)，也在一定程度上促進(jìn)了參保人員主動(dòng)繳費(fèi)的意識(shí)。2015年隨著全市金保工程的實(shí)施，全市所有參保人員辦理了統(tǒng)一的社會(huì)保障卡。

七、與商保公司共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)

創(chuàng)新居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合的經(jīng)辦的模式，以期能達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、費(fèi)用共管、運(yùn)營雙營的目標(biāo)。目前，揚(yáng)中市已在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的學(xué)生保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等領(lǐng)域與商業(yè)保險(xiǎn)公司展開合作，并取得了較好的成效，積累了合作經(jīng)驗(yàn)。2014年又將城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)向商保公司進(jìn)行再保險(xiǎn)，發(fā)揮其專業(yè)醫(yī)療監(jiān)管的優(yōu)勢(shì)，分擔(dān)醫(yī)?；鸪У娘L(fēng)險(xiǎn)。

在我市醫(yī)保中心，有句人人熟知的“工作標(biāo)準(zhǔn)”：要看群眾高興不高興，答應(yīng)不答應(yīng)，滿意不滿意。醫(yī)保上下嚴(yán)格按照這樣的高標(biāo)準(zhǔn)，開展“對(duì)黨負(fù)責(zé)，讓人民滿意”的高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)，讓老百姓真正感受到人性化服務(wù)和文明服務(wù)的無處不在。

第3篇：醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文

伴隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷健全，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)在覆蓋范圍上不斷擴(kuò)大，這對(duì)于提高我國的醫(yī)療保險(xiǎn)體制建設(shè)，完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。在此背景下，我國的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)保病人等在近些年也都呈現(xiàn)出增長的趨勢(shì)。但是，應(yīng)當(dāng)注意的是，當(dāng)前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)在資金支付能力上依舊相對(duì)薄弱，醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用常常會(huì)超出醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支付定額標(biāo)準(zhǔn)，并且這一問題正越來越突出。在醫(yī)保保險(xiǎn)制度的建設(shè)和執(zhí)行過程中，醫(yī)院始終扮演著重要的角色，強(qiáng)化自身醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格貫徹落實(shí)我國的醫(yī)療保險(xiǎn)政策和相關(guān)規(guī)定，積極采用切實(shí)措施對(duì)費(fèi)用進(jìn)行有效管控，對(duì)于減輕病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)院的負(fù)擔(dān)都具有重要意義。在社會(huì)對(duì)醫(yī)療需求越來越大的背景下，如何強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的有效管理日益成為醫(yī)院醫(yī)保管理的重要內(nèi)容。

在醫(yī)保機(jī)制實(shí)施的過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方式對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用會(huì)產(chǎn)生重要的影響，正是基于此，建立完善科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式進(jìn)行改革完善，提高醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式的公平性、針對(duì)性、科學(xué)性以及效率性，積極推進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響分析

在經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展的當(dāng)今社會(huì)，世界各國在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中都會(huì)面臨醫(yī)療費(fèi)用不斷增長的問題，如何才能夠有效管控醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長，切實(shí)保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)益和利益，并制定出切實(shí)可行的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)正成為越來越多國家所關(guān)注的重要內(nèi)容。依靠對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用增長的現(xiàn)實(shí)調(diào)研可以發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的急劇增長不僅僅是由于我國的經(jīng)濟(jì)社會(huì)以及保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展完善這些外在因素影響造成的，同時(shí)也是由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中包含了較大比例的不合理費(fèi)用支出，這些不合理費(fèi)用支出的增長在很大程度上導(dǎo)致了我國當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長。除此之外，也會(huì)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用的結(jié)算方式等。

一般來講，很多地區(qū)在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)資金結(jié)算時(shí)都會(huì)按照人頭定額的方式進(jìn)行，依靠這一結(jié)算方式能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的定額管理，可以在一定程度上緩解我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用急劇上漲的問題。但是實(shí)施這一醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式也有著自身的缺陷，它會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院不愿意接收重癥患者，而只愿意接收低風(fēng)險(xiǎn)的參保病人。對(duì)于一些收治的重癥患者比較多的省級(jí)醫(yī)院來講，由于所需要的醫(yī)療費(fèi)用比較多。因此，導(dǎo)致醫(yī)療資金墊付現(xiàn)象比較嚴(yán)重，這在很大程度上會(huì)影響到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的落實(shí)，并對(duì)醫(yī)院的長期健康發(fā)展形成一定的制約。

三、進(jìn)一步改進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式，切實(shí)管控醫(yī)療費(fèi)用過快增長

醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式是醫(yī)療費(fèi)用管控的重要手段，科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，正是基于此，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式進(jìn)行改革已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的重要內(nèi)容。這就需要進(jìn)一步理順醫(yī)保關(guān)系，確定合理的結(jié)算方式，建立完善科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式進(jìn)行改革完善。在一些地區(qū)，政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了切實(shí)管控醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)常常會(huì)采用對(duì)普通病人實(shí)行總量控制，對(duì)特殊病種進(jìn)行定額控制的方式，同時(shí)對(duì)于年度總住院費(fèi)用以及年度總住院病人次數(shù)實(shí)施定額控制。實(shí)施這樣一種管理方法，醫(yī)院的預(yù)算額度一旦確定之后，其營業(yè)收入就不會(huì)再隨著醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加而增加。

實(shí)施這一管理方法能夠?qū)︶t(yī)院的醫(yī)療行為實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步的規(guī)范，同時(shí)也有助于醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)采取措施來避免病患過度用藥、過度醫(yī)療或者過度檢查等問題。對(duì)于減少誘導(dǎo)性醫(yī)療需求的發(fā)生，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，推動(dòng)醫(yī)院降低醫(yī)療經(jīng)營成本，完善醫(yī)院全成本核算制度都具有重要意義。不過實(shí)施這一管理辦法也需要對(duì)以下幾個(gè)方面進(jìn)行注意：一是醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)總定額費(fèi)用常常難以進(jìn)行合理地預(yù)測(cè)。二是醫(yī)院也難以對(duì)收治病人的數(shù)量進(jìn)行控制。三是依然會(huì)存在著大病重病難以住院的問題。四是會(huì)對(duì)醫(yī)院臨床科室工作積極性產(chǎn)生一定的負(fù)面影響，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量出現(xiàn)一定程度下降。五是醫(yī)院的總定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)常常比較低，難以滿足病人的資金需求。

正是基于此，在制定相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式時(shí)，一定要確保結(jié)算方式的公平性和科學(xué)性，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，有效緩解醫(yī)院矛盾?？偟膩碇v，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算就是要在實(shí)現(xiàn)醫(yī)院增收節(jié)支，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員行為約束，協(xié)調(diào)好醫(yī)患關(guān)系，切實(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，積極滿足病人醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的全面提升。

四、積極探索醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式，進(jìn)一步提升醫(yī)保管理績效

在探索我國醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式的過程中，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極發(fā)揮自身行業(yè)優(yōu)勢(shì)，建立完善科學(xué)合理的醫(yī)保資金支付方式，提高結(jié)算的科學(xué)性、公平性、效率性以及針對(duì)性。既要保障參?；颊哚t(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也要控制醫(yī)療費(fèi)用支出的過快增長，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保管理和協(xié)調(diào)工作，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保工作的統(tǒng)一監(jiān)督和管理，并將主要的醫(yī)保指標(biāo)納入到業(yè)務(wù)科室進(jìn)行目標(biāo)績效考核，提高醫(yī)保政策的透明度，將不合理費(fèi)用、病人滿意度、醫(yī)保政策執(zhí)行度以及缺陷反饋等方面進(jìn)行責(zé)任落實(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)總住院費(fèi)用的定額控制。具體來講，可以從以下幾方面來改進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式，提高醫(yī)保管理的績效：

第一，進(jìn)一步加大政府財(cái)政對(duì)于醫(yī)保資金的投入支出力度，切實(shí)提升醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的醫(yī)療定額標(biāo)準(zhǔn)。第二，在進(jìn)行充分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析之后，提高醫(yī)療保險(xiǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)的合理性和科學(xué)性，積極考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)手段、居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、物價(jià)變動(dòng)、經(jīng)濟(jì)收入變動(dòng)等因素對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響，在此基礎(chǔ)上對(duì)政策進(jìn)行完善與修正。第三，在醫(yī)療保險(xiǎn)資金結(jié)算方式上，需要建立完善醫(yī)療超支定額費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制，依靠參保單位、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療單位三者進(jìn)行費(fèi)用的比例分擔(dān)，切實(shí)減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。第四，在大病以及重病的醫(yī)療資金保障上重點(diǎn)體現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償政策，這主要是考慮到大病以及重病在進(jìn)行治療時(shí)會(huì)消耗較多的醫(yī)療衛(wèi)生資源，費(fèi)用也相對(duì)較高。第五，在醫(yī)保目錄的制定上也需要進(jìn)一步提高科學(xué)性，應(yīng)當(dāng)結(jié)合基本醫(yī)療需求以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力合理制定醫(yī)保目錄，在當(dāng)前已有的診療項(xiàng)目中合理選擇項(xiàng)目，并將其作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍，切實(shí)保障醫(yī)療保險(xiǎn)資金的最大效應(yīng)發(fā)揮。在體現(xiàn)基本醫(yī)療需求基礎(chǔ)上，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄跟醫(yī)保基金的實(shí)際支付能力進(jìn)行協(xié)調(diào)，減輕醫(yī)院資金墊付壓力。

總的來講，在我國的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算方式科學(xué)與否發(fā)揮著重要的杠桿作用，這也是我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵性因素之一。正是由于醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式的科學(xué)性會(huì)對(duì)醫(yī)保效果和效率具有重要的影響，因此有必要進(jìn)一步理順醫(yī)保關(guān)系，確定合理的結(jié)算方式，建立完善、科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式進(jìn)行改革完善，提高醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式的公平性、針對(duì)性、科學(xué)性以及效率性，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康持續(xù)發(fā)展。

（作者單位為招遠(yuǎn)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心）

參考文獻(xiàn)

[1] 孫麗，吳進(jìn)軍.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2011（11）.

第4篇：醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文

【關(guān)鍵詞】市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)；醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理；思考

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理是醫(yī)院按照醫(yī)學(xué)科學(xué)和經(jīng)濟(jì)規(guī)律的客觀要求，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段，建立健全科學(xué)的管理機(jī)構(gòu)和管理制度，合理使用人力、物力和財(cái)力，力求以盡可能少的投入取得盡可能大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的行為。而在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，要想使醫(yī)院在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭中立于不敗之地，取得“兩個(gè)效益”雙豐收，就必須加強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理，把握住醫(yī)療市場(chǎng)運(yùn)行規(guī)律，在兼顧醫(yī)院社會(huì)性的同時(shí)，通過提高醫(yī)院運(yùn)營效率來追求更高的經(jīng)濟(jì)效益。

一、當(dāng)前醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理面臨的新形勢(shì)

1.醫(yī)保付費(fèi)逐步取代傳統(tǒng)醫(yī)院收費(fèi)

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革進(jìn)一步深化，越來越多的患者加入了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行列，尤其是新農(nóng)合的快速發(fā)展，使城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋率達(dá)到了95%以上，這就使醫(yī)保結(jié)算中心作為代表患者付費(fèi)的第三方，具有日益廣泛的應(yīng)用，它通過與定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的協(xié)議全面規(guī)范醫(yī)院收入的同時(shí)，也改變了醫(yī)院收入來源的方式，即由直接收入演變?yōu)轭A(yù)算收入。自此醫(yī)院收入的多少在很大程度上取決于其服務(wù)醫(yī)療人數(shù)的多少，從而使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)已經(jīng)發(fā)生了根本轉(zhuǎn)變。

2.“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐步成為歷史

以往醫(yī)院收入大部分源自藥品加成，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理效益也在很大程度上通過藥品差價(jià)來獲取。然而隨著醫(yī)保政策的改革，國家藥品流通體制也在不斷規(guī)范，《國家基本藥物目錄》的出臺(tái)結(jié)束了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的時(shí)代，藥品加成收入被逐步取消，醫(yī)?；颊吣夸浲獾乃幤肥褂靡策M(jìn)一步得到規(guī)范，如醫(yī)保結(jié)算中心就醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用剛性要求的規(guī)定。這就要求醫(yī)院必須改變經(jīng)濟(jì)管理方式，將運(yùn)行效益的提高轉(zhuǎn)移到醫(yī)院成本控制和潛力挖掘方面，而無法繼續(xù)在藥品差價(jià)上找效益。

3.醫(yī)院間競(jìng)爭日趨激烈

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)院不再單純只姓“公”，民間資本逐步滲透進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域，民營醫(yī)院開始搶占公立醫(yī)院市場(chǎng)。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)這只無形的手引導(dǎo)著醫(yī)療市場(chǎng)的變化，并對(duì)醫(yī)療資源的配置起著決定性作用，過去求醫(yī)的理念也逐步演變成醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間爭奪醫(yī)療市場(chǎng)的戰(zhàn)爭。公立醫(yī)院想要生存和發(fā)展，就必須適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的要求，通過不斷提高經(jīng)濟(jì)管理效益，不斷改進(jìn)服務(wù)方式，不斷滿足患者日益多元化的需求，來提升自身競(jìng)爭力，從而在市場(chǎng)競(jìng)爭中立于不敗之地。

二、當(dāng)前我國醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理所面臨的問題

1.醫(yī)院忽視經(jīng)濟(jì)核算

社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求醫(yī)院要充分利用已有的人力物力，盡可能的優(yōu)化勞動(dòng)組織，改善經(jīng)營管理，從而達(dá)到節(jié)約和物化勞動(dòng)的目的。醫(yī)院成本管理通過其經(jīng)濟(jì)效果反映出來，因此無論是現(xiàn)在還是將來，提高醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的同時(shí)，通過控制運(yùn)營成本，優(yōu)化經(jīng)濟(jì)核算，從而取得最好的醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)最大化的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，成為醫(yī)院獲得競(jìng)爭優(yōu)勢(shì)的重要手段。然而這正是當(dāng)前醫(yī)院所沒有做到的，故由此導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)濟(jì)陷入困境的同時(shí)，又存在大量藥品、物質(zhì)和儀器設(shè)備的積壓和浪費(fèi)。

2.醫(yī)院缺乏“經(jīng)濟(jì)責(zé)任制”

我國公立醫(yī)院過去長期處在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下，其社會(huì)公益性處于主導(dǎo)地位，國家政策和政府指令干預(yù)較多。投入不計(jì)成本，產(chǎn)出不計(jì)效益的經(jīng)營模式使醫(yī)院各項(xiàng)建設(shè)和技術(shù)發(fā)展都比較緩慢。同時(shí)，由于缺少“經(jīng)濟(jì)責(zé)任制”，醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損失不承擔(dān)任何責(zé)任，因此也就不重視加強(qiáng)和改善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理。如今在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，政府對(duì)醫(yī)院的撥款和補(bǔ)貼日益減少，這就迫使醫(yī)院必須有效利用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的經(jīng)濟(jì)管理辦法，不斷優(yōu)化資源配置，降低成本，提高效益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

三、加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的途徑

1.發(fā)揮市場(chǎng)作用，合理配置資源

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)院想要實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展，就必須在遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的同時(shí)，兼顧醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社會(huì)性和公益性。醫(yī)療服務(wù)既有別于普通的商品交易，也不同于一般的服務(wù)行業(yè)。由于醫(yī)院是帶有福利性和公益性性質(zhì)的公共服務(wù)，市場(chǎng)不可能對(duì)衛(wèi)生資源進(jìn)行合理的有效配置，也不可能對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行公平有序的分配。因此市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)不僅對(duì)醫(yī)院有積極的促進(jìn)作用，也存在一些消極的負(fù)面影響。積極效應(yīng)包括：促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展；實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方雙向調(diào)節(jié)；提高了醫(yī)院經(jīng)營與經(jīng)濟(jì)管理的意識(shí)等。負(fù)面影響包括：重治療，輕預(yù)防；重經(jīng)濟(jì)效益，輕社會(huì)效益；擴(kuò)大了醫(yī)療消費(fèi)差距，影響了基本醫(yī)療服務(wù)等。要想對(duì)所有的衛(wèi)生資源進(jìn)行合理的整合和配置，單純依靠市場(chǎng)手段還不夠，還需要通過政府調(diào)控和布局，如加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，運(yùn)用醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)控，提供各種醫(yī)療服務(wù)供需信息實(shí)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)生資源的合理分配。因此，醫(yī)院要充分發(fā)揮市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用，在合適的領(lǐng)域利用市場(chǎng)這只無形的手合理引導(dǎo)資源配置，同時(shí)也要依靠政府的干預(yù)和協(xié)調(diào)手段，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益的最大化，即利用市場(chǎng)和政府兩只手，兩手抓，兩手都要硬，達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙贏。

2.加強(qiáng)成本核算，合理使用資金

（1）增強(qiáng)成本意識(shí)

醫(yī)院管理層要提高對(duì)成本管理的重視程度，不僅要培養(yǎng)造就一支政治思想強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)管理知識(shí)豐富、懂業(yè)務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)的管理專家隊(duì)伍，更重要的是要設(shè)置獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)管理部門，建立相應(yīng)經(jīng)濟(jì)管理制度和運(yùn)作流程，規(guī)范醫(yī)院各類經(jīng)濟(jì)行為，加大經(jīng)濟(jì)管理力度，對(duì)內(nèi)部經(jīng)營管理實(shí)施監(jiān)督，拓展對(duì)外合作，強(qiáng)化醫(yī)院支出的計(jì)劃性和效益性，發(fā)揚(yáng)艱苦創(chuàng)業(yè)、勤儉辦院的精神，千方百計(jì)降低醫(yī)療成本，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

（2）建立成本管理責(zé)任制

要切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理措施，就必須建立相應(yīng)的責(zé)任制度督促單位和個(gè)人積極貫徹。醫(yī)院可以通過建立成本管理責(zé)任制，將成本控制任務(wù)分解到具體各個(gè)單位、科室和個(gè)人，并與單位科室績效、個(gè)人晉升相掛鉤，以此增強(qiáng)全體職工的經(jīng)營意識(shí)，有效降低成本，充分利用資源，切實(shí)提高效益。

（3）提高成本效益

醫(yī)院的資源不是用之不盡、取之不竭的，怎樣通過有效的資源使社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益最大化，是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的核心內(nèi)容。成本―效益分析法的運(yùn)用就正好可以達(dá)到這種目的，因此將成本―效益分析法廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生計(jì)劃和方案的制訂，對(duì)改善醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展有重要意義。

3.提升服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)健康發(fā)展

及時(shí)、安全、有效的醫(yī)療是對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的基本要求。醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院永恒的主題。為了確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，醫(yī)院上下要樹立強(qiáng)烈的質(zhì)量意識(shí)，通過改革，建立嚴(yán)格的醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度和監(jiān)控系統(tǒng)。通過深化改革，提高服務(wù)質(zhì)量，把“以病人為中心”落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)全過程。為了追求經(jīng)濟(jì)效益，對(duì)不規(guī)范的醫(yī)療行為，比如過度醫(yī)療、濫用藥的行為在管理上不作為終究要受到懲罰，是管理層對(duì)醫(yī)院極端不負(fù)責(zé)任的行為。通過行業(yè)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化使運(yùn)行監(jiān)督、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理有章可循。盡快研究制定出入院標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、診療技術(shù)規(guī)范、用藥管理規(guī)范，把這些標(biāo)準(zhǔn)納入日常管理的內(nèi)容，并作為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的依據(jù)，從而實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院合理投入、醫(yī)療低成本、病人低消費(fèi)、醫(yī)院合理收益”的新思路。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的改善是一項(xiàng)復(fù)雜且持久的工程，不是一朝一夕可以完成的。因此需要從醫(yī)院自身實(shí)際情況出發(fā)，在遵循市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的前提下，通過對(duì)經(jīng)濟(jì)管理發(fā)展趨勢(shì)的分析，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)階段各項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理逐步走上規(guī)范化、制度和和科學(xué)化軌道，在實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益雙贏的同時(shí)走上可持續(xù)發(fā)展的道路。

參考文獻(xiàn)：

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[2]王昕.醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理與成本費(fèi)用控制[N].遼寧大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）.2009（2）：185-188.

第5篇：醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文

1.健全城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，促進(jìn)公立與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展。嚴(yán)控公立醫(yī)院規(guī)模，逐步減少特需床位，調(diào)整設(shè)置一定比例的康復(fù)醫(yī)療和老年護(hù)理床位。重點(diǎn)扶持精神、兒童、傳染、康復(fù)和護(hù)理等專科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。在符合條件的綜合醫(yī)院建立慢性病管理中心，推行慢性病多學(xué)科協(xié)作診療模式。開展“群眾滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”建設(shè)活動(dòng)，繼續(xù)培育鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色科室，為群眾提供便利有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。啟動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提升工程，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量和服務(wù)水平。力爭群眾滿意鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到10%，新增省級(jí)示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3個(gè)。

2．深化公立醫(yī)院改革。完善醫(yī)藥價(jià)格改革動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，調(diào)整提高勞務(wù)性收費(fèi)價(jià)格。落實(shí)公立醫(yī)院投入政策和穩(wěn)定增長機(jī)制，逐步化解公立醫(yī)院債務(wù)。推進(jìn)醫(yī)療集團(tuán)實(shí)體化，建立社會(huì)多元化投資、醫(yī)療集團(tuán)專業(yè)化管理、醫(yī)院運(yùn)行使用的“建、管、用”分離模式。加快建立以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭的健康服務(wù)聯(lián)合體，形成縣鄉(xiāng)聯(lián)動(dòng)、鎮(zhèn)村一體的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。建立健全醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)院與轄市區(qū)醫(yī)院之間的危急重癥診療協(xié)作和轉(zhuǎn)診機(jī)制。推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)，三級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)人民醫(yī)院與省集約式預(yù)約診療服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)直連上線，專家門診預(yù)約率三級(jí)醫(yī)院達(dá)到85%，二級(jí)醫(yī)院力爭達(dá)到45%，出院病人復(fù)診預(yù)約率達(dá)到100%。擴(kuò)大日間手術(shù)試點(diǎn)，縮短平均住院日，全市三級(jí)綜合醫(yī)院平均住院日不超過9天，二級(jí)綜合醫(yī)院不超過8天，?？漆t(yī)院平均住院日比上年度有所下降。強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、臨床路徑管理和抗菌藥物專項(xiàng)整治內(nèi)涵，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢驗(yàn)檢查結(jié)果互認(rèn)。

3．加快推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)。鼓勵(lì)社會(huì)資本參與醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)舉辦康復(fù)、護(hù)理院等資源短缺專業(yè)機(jī)構(gòu)，最大限度放寬規(guī)劃限制。全面推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，做好養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)銜接，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公衛(wèi)全覆蓋，建立健全養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診機(jī)制。完善和落實(shí)支持社會(huì)辦醫(yī)的各項(xiàng)政策措施。加強(qiáng)對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和扶持，幫助提高服務(wù)能力和管理水平。推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動(dòng)和合理配置。

4.鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制。推進(jìn)基層衛(wèi)生綜合改革試點(diǎn)工作。建立多渠道補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)施基層醫(yī)藥價(jià)格改革，調(diào)整提高勞務(wù)性收費(fèi)價(jià)格。落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在核定的收支結(jié)余中按不超過40%的比例提取職工福利基金和獎(jiǎng)勵(lì)基金。提高人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出的比例，全面推行有效工時(shí)制等考核辦法，建立合理的薪酬分配制度。完善以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，實(shí)施基層衛(wèi)生人才“強(qiáng)基工程”，落實(shí)全科醫(yī)生特崗計(jì)劃、定向培養(yǎng)、基層骨干醫(yī)生培訓(xùn)等辦法。

5．構(gòu)建分級(jí)診療體系。通過醫(yī)療集團(tuán)、縣鄉(xiāng)村一體、對(duì)口支援等多種模式，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。城市公立醫(yī)院與縣（市）級(jí)綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診和預(yù)約服務(wù)等各項(xiàng)機(jī)制，采取特色科室共建、區(qū)域資源共享等形式，構(gòu)建緊密協(xié)作聯(lián)合體，幫助基層提升水平。繼續(xù)拉開不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例差距，支付政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜，推行急慢分治、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。加強(qiáng)醫(yī)療集團(tuán)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一體化管理，完善醫(yī)院與社區(qū)分工協(xié)作機(jī)制。推進(jìn)晉升職稱醫(yī)務(wù)人員基層輪崗制度化，做好醫(yī)療集團(tuán)下派內(nèi)兒科醫(yī)生到社區(qū)坐診制度。有床位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均開設(shè)康復(fù)聯(lián)合病房，提升醫(yī)療服務(wù)協(xié)同性和效率。深化“3+X”家庭健康責(zé)任團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)涵，引導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員為簽約對(duì)象特別是重點(diǎn)服務(wù)人群提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。擴(kuò)大鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)范圍。

6．探索建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。創(chuàng)新編制和人事管理，合理核定公立醫(yī)院人員總量，原編制數(shù)按原辦法管理，新增編制數(shù)由市編制部門實(shí)行備案管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整。探索編制外聘用人員總量由編制部門備案管理辦法，備案管理人員與編制內(nèi)人員在崗位設(shè)置、收入分配、職稱評(píng)定、管理使用等方面同等對(duì)待，實(shí)行同崗?fù)辍ａ槍?duì)衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)，完善收入分配制度，合理確定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資總量和水平。進(jìn)一步優(yōu)化績效考核辦法，逐步實(shí)行年薪制等多種形式自主分配方式，重點(diǎn)向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和貢獻(xiàn)突出等人員傾斜。推行公立醫(yī)院院長年薪制。

7．發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)。市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院全面推進(jìn)三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)建工作。深入推進(jìn)多專業(yè)一體化診療服務(wù)，規(guī)范中醫(yī)綜合治療區(qū)（室）建設(shè)，強(qiáng)化中醫(yī)藥綜合服務(wù)。加強(qiáng)中醫(yī)機(jī)構(gòu)康復(fù)病區(qū)建設(shè)，開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”試點(diǎn)，逐步形成特色。開展我市老中醫(yī)藥專家?guī)煶泄こ?，選配40名中青年業(yè)務(wù)骨干為繼承人，采取師承方式進(jìn)行培養(yǎng)，加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)。力爭95%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)類別醫(yī)師占醫(yī)師總數(shù)的比例達(dá)到20%，中醫(yī)類別全科醫(yī)生占基層全科醫(yī)生的比例達(dá)到20%以上。力爭95%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建成標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)藥綜合服務(wù)區(qū)。

二、加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)

1．深化基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)涵。2015年，按常住人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)轄區(qū)不低于52元，轄市不低于40元。加強(qiáng)條線間綜合協(xié)調(diào)，健全專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作和業(yè)務(wù)指導(dǎo)機(jī)制。完善居民健康檔案，全面落實(shí)國家11類43項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

2．加強(qiáng)疾病預(yù)防控制工作。完善“三位一體”疾病預(yù)防控制體系，強(qiáng)化疾控機(jī)構(gòu)能力建設(shè)。加強(qiáng)傳染病防控，全市甲乙類傳染病發(fā)病率控制在120/10萬以下。繼續(xù)實(shí)施血吸蟲病、艾滋病、結(jié)核病、瘧疾、麻風(fēng)病等重點(diǎn)傳染病及地方病防治“十二五”規(guī)劃，落實(shí)重大公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項(xiàng)目。圓滿完成中蓋結(jié)核病項(xiàng)目二期試點(diǎn)工作。啟動(dòng)并推進(jìn)艾滋病城市示范區(qū)建設(shè)。進(jìn)一步推進(jìn)計(jì)劃免疫規(guī)范化建設(shè)，打造計(jì)免“安全年”，確保兒童預(yù)防接種率保持在95%以上，開展數(shù)字化計(jì)免門診建設(shè)，年內(nèi)全市數(shù)字化門診建成率達(dá)80%以上。規(guī)范實(shí)施慢性病防治工作，擴(kuò)大高血壓、糖尿病及重性精神病規(guī)范管理示范項(xiàng)目試點(diǎn)范圍，新增腦卒中及部分惡性腫瘤等慢性病病種開展規(guī)范管理試點(diǎn)工作。推進(jìn)慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)，年內(nèi)力爭再建成國家級(jí)示范區(qū)1-2個(gè)。

3．提升婦幼健康服務(wù)水平。鞏固婦幼保健服務(wù)年創(chuàng)建成果，提升婦幼保健服務(wù)內(nèi)涵，強(qiáng)化出生缺陷綜合防治，繼續(xù)實(shí)施婦幼健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程，完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦兒保門診標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。2015年，全市住院分娩率穩(wěn)定在99%以上，孕產(chǎn)婦死亡率控制在5/10萬以下，嬰兒死亡率和新生兒出生缺陷發(fā)生率控制在4‰以下。

4.健全完善衛(wèi)生應(yīng)急網(wǎng)絡(luò)。推進(jìn)基層衛(wèi)生應(yīng)急能力規(guī)范化和衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化緊急醫(yī)學(xué)救援基地網(wǎng)絡(luò)建設(shè)管理，全面提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警和處置水平。力爭全市各轄市區(qū)全面達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生應(yīng)急工作規(guī)范化建設(shè)要求，建成5個(gè)以上省級(jí)衛(wèi)生應(yīng)急示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

5.加強(qiáng)愛國衛(wèi)生工作。落實(shí)“健康”2015年項(xiàng)目，提高城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)。啟動(dòng)農(nóng)村改廁提升工程世業(yè)鎮(zhèn)試點(diǎn)工作，完成改廁任務(wù)2000戶，其中生態(tài)廁所建設(shè)800戶，積極探索無害化衛(wèi)生戶廁、污水管網(wǎng)收集、生態(tài)廁所等多種形式并進(jìn)的高效綜合改廁模式。完善覆蓋城鄉(xiāng)的飲用水衛(wèi)生監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，提升飲用水衛(wèi)生監(jiān)測(cè)能力。積極開展衛(wèi)生城市、衛(wèi)生鎮(zhèn)、衛(wèi)生村創(chuàng)建工作，組織開展新一輪城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生整潔行動(dòng)，改善城鄉(xiāng)人居環(huán)境。

三、完善醫(yī)療保障制度

1．調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策。完善職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保和醫(yī)療救助等醫(yī)療保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一全市醫(yī)保政策框架，加快實(shí)行醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、慈善救助的銜接，提升醫(yī)保和救助制度運(yùn)行效率。實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)個(gè)人對(duì)自付醫(yī)療費(fèi)用部分投保商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

2．改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式。完善總額預(yù)算下按人頭、按病種付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式，優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算考核方式和指標(biāo)體系。進(jìn)一步明確醫(yī)保基金收支預(yù)算編制原則和流程，嚴(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理制度。建立醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)協(xié)商談判機(jī)制。調(diào)整完善區(qū)域外轉(zhuǎn)診制度。建立健全異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制。

3．加強(qiáng)新農(nóng)合制度建設(shè)。以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，新農(nóng)合參合率穩(wěn)定在98%以上。人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到550元，其中財(cái)政補(bǔ)助部分達(dá)到380元。進(jìn)一步深化支付方式改革，努力縮小政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比與實(shí)際補(bǔ)償比之間的差距。新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例保持在75%以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次占比穩(wěn)定在35%以上。

四、改革藥品供應(yīng)保障

1.優(yōu)化藥品流通供應(yīng)機(jī)制。探索開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥房社會(huì)化改革和醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品內(nèi)外供應(yīng)鏈改革試點(diǎn)工作，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與供應(yīng)商一體化的供應(yīng)鏈體系，強(qiáng)化醫(yī)院藥事管理責(zé)任，鼓勵(lì)醫(yī)院處方外配，為群眾提供更加放心、快捷、價(jià)廉的醫(yī)藥服務(wù)。

2.鞏固基本藥物制度。調(diào)整基本藥物配備使用政策，增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病、康復(fù)?？萍疤厣珜？朴盟幉?shí)行零差率銷售，切實(shí)加強(qiáng)用藥管理，保障基層藥品供應(yīng)，滿足群眾用藥需求。不斷提高二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用基本藥物的比例，逐步實(shí)現(xiàn)全面配備并優(yōu)先使用基本藥物，探索建立社區(qū)全專聯(lián)合門診，促進(jìn)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的用藥銜接。

3.加強(qiáng)藥品、高值醫(yī)用耗材集中采購與監(jiān)管。嚴(yán)格執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材集中采購的制度和程序，加強(qiáng)網(wǎng)上集中采購工作，確保各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品、醫(yī)用耗材和檢驗(yàn)試劑的正常供應(yīng)。認(rèn)真組織轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院與入圍企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判，切實(shí)減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)藥品、高值醫(yī)用耗材集中采購考核監(jiān)管，完善考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，落實(shí)基本藥物和高值醫(yī)用耗材供貨企業(yè)積分考核管理和公示制度，引導(dǎo)供貨企業(yè)遵紀(jì)守法、誠信履約。

五、強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管

1．健全醫(yī)療衛(wèi)生管理體制。推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生屬地化、全行業(yè)管理。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)和人員的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一監(jiān)管。建立區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和資源配置監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制。

2．加大衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法力度。落實(shí)衛(wèi)生行政執(zhí)法責(zé)任制，加強(qiáng)衛(wèi)生行政許可、日常監(jiān)督和行政處罰等制度建設(shè)。開展打擊非法行醫(yī)、非法醫(yī)療廣告、非法采供血等專項(xiàng)行動(dòng)，維護(hù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)秩序。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療診療行為，嚴(yán)肅查處醫(yī)院分解處方、分解住院等現(xiàn)象。加強(qiáng)信息公開、多方參與和數(shù)字化監(jiān)管。繼續(xù)鞏固和推進(jìn)“陽光收費(fèi)”專項(xiàng)整治行動(dòng)。強(qiáng)化公立醫(yī)院全面預(yù)算管理。

3．構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)患溝通中心建設(shè)，落實(shí)首訴負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。進(jìn)一步完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，建立以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、基本醫(yī)療意外保險(xiǎn)和無過錯(cuò)醫(yī)療損害救助為主的“三位一體”醫(yī)療損害賠償救助機(jī)制。優(yōu)化重組我市醫(yī)療糾紛處置流程，構(gòu)建“醫(yī)療糾紛一站式調(diào)處”模式，強(qiáng)化保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療糾紛處置中的作用，優(yōu)化醫(yī)療生態(tài)環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系更加和諧。加強(qiáng)輿論宣傳引導(dǎo)，營造尊醫(yī)重衛(wèi)的良好社會(huì)氛圍。

六、推進(jìn)智慧健康建設(shè)

1．?dāng)U大基層遠(yuǎn)程會(huì)診覆蓋面。建立區(qū)域、集團(tuán)及轄市遠(yuǎn)程會(huì)診中心，開展影像、心電、檢驗(yàn)及病理等遠(yuǎn)程診斷服務(wù)。建立集團(tuán)與轄市人民醫(yī)院影像協(xié)助診斷、檢驗(yàn)及病理的集中診斷系統(tǒng)。各轄市（區(qū)）有2-3個(gè)社區(qū)服務(wù)中心的影像、心電系統(tǒng)與集團(tuán)對(duì)接。康復(fù)集團(tuán)、成員醫(yī)院及社區(qū)實(shí)行檢驗(yàn)及病理集中診斷，江濱集團(tuán)（江大附院、市三院、市中醫(yī)院）建立遠(yuǎn)程病理診斷系統(tǒng)。

2．增強(qiáng)智慧醫(yī)療服務(wù)能力。以市民卡、居民健康卡為介質(zhì)，統(tǒng)一全市就診卡，實(shí)現(xiàn)健康診療信息共享。以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)信息，完善居民健康查詢服務(wù)系統(tǒng)，優(yōu)化預(yù)約診療功能，通過互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)客戶端、微信、電視、12320熱線、建立自助終端助等方式，推動(dòng)智能化健康管理服務(wù)。

第6篇：醫(yī)保結(jié)算管理辦法范文

隨著互聯(lián)網(wǎng)等新一代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，社區(qū)的管理服務(wù)準(zhǔn)則將進(jìn)一步升級(jí)與優(yōu)化，建立多技術(shù)融合的社區(qū)信息化管理服務(wù)平臺(tái)是居民社區(qū)管理的必要途徑。在居民生活質(zhì)量提高的大環(huán)境下，建立信息化的網(wǎng)絡(luò)社區(qū)，改變小區(qū)傳統(tǒng)處理工作模式，加強(qiáng)物業(yè)的現(xiàn)代化管理運(yùn)營都提供了有利的服務(wù)基礎(chǔ)。因此，使用多技術(shù)融合，合理搭建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，全方位立體化構(gòu)建社區(qū)信息化的管理服務(wù)平臺(tái)。

關(guān)鍵詞：

社區(qū)信息化網(wǎng)絡(luò)；多技術(shù)融合；社區(qū)管理

1社區(qū)發(fā)展現(xiàn)狀

傳統(tǒng)物業(yè)管理模式無法適應(yīng)現(xiàn)代快速、便捷、互動(dòng)的生活模式。如物業(yè)服務(wù)效率慢、保修反饋響應(yīng)晚、信息不迅速、左鄰右里不相識(shí)等傳統(tǒng)物業(yè)問題，均無法滿足多元化的用戶需求。隨著居民生活質(zhì)量的提升，居民對(duì)小區(qū)的管理及服務(wù)提出新的要求。為了給居民營造一個(gè)良好的居住環(huán)境，形成社區(qū)管理，開展了社區(qū)信息化工作，建立了信息化的網(wǎng)絡(luò)社區(qū)，形成了網(wǎng)站、網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫等全面發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，為了滿足社區(qū)信息服務(wù)的管理要求，應(yīng)將社區(qū)的信息化建設(shè)涵蓋業(yè)務(wù)系統(tǒng)、數(shù)據(jù)交換平臺(tái)、數(shù)據(jù)交換中心等，在大數(shù)據(jù)融合的基礎(chǔ)上組建多技術(shù)融合的信息服務(wù)系統(tǒng)，從而實(shí)現(xiàn)綜合查詢、決策支持、各部門的業(yè)務(wù)管理和協(xié)調(diào)等多項(xiàng)工作的合并。

2社區(qū)信息化平臺(tái)的發(fā)展

在現(xiàn)代信息技術(shù)發(fā)展的前提下，社區(qū)的整體發(fā)展水平仍然偏低，大部門地區(qū)社區(qū)信息化建設(shè)工作仍有較大提升空間。我國的社區(qū)信息化建設(shè)已開始發(fā)展，在信息化發(fā)展進(jìn)程中各地較好堅(jiān)持了以民為本的建設(shè)思想，從單一的人工服務(wù)到現(xiàn)代的信息處理，從社區(qū)的單項(xiàng)服務(wù)到系統(tǒng)平臺(tái)的集成服務(wù)，逐步完善和發(fā)展，整合了社區(qū)建設(shè)的資料，以數(shù)據(jù)處理的方式進(jìn)入平臺(tái)，通過局域網(wǎng)的覆蓋，實(shí)現(xiàn)資源的共享與公布。確保每個(gè)社區(qū)至少設(shè)有一個(gè)信息服務(wù)站（點(diǎn)），為居民提供了各種服務(wù)，例如數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、業(yè)務(wù)辦理、收繳費(fèi)用、下崗人員培訓(xùn)、休閑娛樂等。物業(yè)服務(wù)企業(yè)依照市場(chǎng)規(guī)則運(yùn)作，不斷提高物業(yè)服務(wù)的滿意度。居民可以通過網(wǎng)絡(luò)了解到最新的社會(huì)公告、社區(qū)通知等。傳統(tǒng)的社區(qū)居民樓都有樓長的設(shè)置，任何通知都以樓長為傳播點(diǎn)進(jìn)行下達(dá)，現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)已覆蓋小區(qū)，可以創(chuàng)建社區(qū)QQ群、微信平臺(tái)，完成部分工作（垃圾費(fèi)的收取、宣傳資料的發(fā)放、小區(qū)意見收集）。通過微信平臺(tái)可以公布小區(qū)最新的通知公告，可以通過支付寶收取公共費(fèi)用等。居民有任何困難可以通過平臺(tái)向工作人員反映，從而有效解決了普遍問題和個(gè)性化問題。另外，通過服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)，也可以滿足老年人的日常生活必需品的購買需求，提供送貨上門服務(wù)。社區(qū)平臺(tái)可以添加娛樂板塊，以不同年齡劃分，包括老年人的健身系列與保健模塊、老年大學(xué)，年輕人的休閑娛樂模塊，孩子的素質(zhì)拓展模塊、藝術(shù)培訓(xùn)等。平臺(tái)模塊的多樣化，豐富了社區(qū)居民的生活，提升了整體社區(qū)的生活品質(zhì)。以促進(jìn)社區(qū)管理創(chuàng)新和服務(wù)水平的提高為前提，打破單一的社區(qū)日常事務(wù)處理模式，使社區(qū)平臺(tái)在大數(shù)據(jù)的支持下合理建設(shè)。另外，社區(qū)信息平臺(tái)產(chǎn)品定位于為用戶獲取信息提供平臺(tái)支持。一方面在信息獲取過程中進(jìn)行信息分類、信息驗(yàn)證、信息跟蹤，另一方面對(duì)獲取的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的跟蹤、分析，為用戶決策提供重要依據(jù)。針對(duì)不同的行業(yè)商家進(jìn)行有效、高效的管理，方便了用戶在社區(qū)中隨時(shí)隨地了解周邊商圈信息，為用戶帶來最新最可靠的商家信息，為用戶提供團(tuán)購商品交易平臺(tái)。

3社區(qū)信息化服務(wù)管理平臺(tái)的應(yīng)用

3.1擴(kuò)展社區(qū)管理和服務(wù)信息化的管理

為擴(kuò)展社區(qū)居委會(huì)的管理，提供各種管理、服務(wù)信息化應(yīng)用協(xié)助社區(qū)做好管理工作。在各種技術(shù)的融合下，建立各自社區(qū)的服務(wù)網(wǎng)站。以提高社會(huì)管理創(chuàng)新和服務(wù)水平為出發(fā)點(diǎn)，統(tǒng)籌規(guī)劃，以信息技術(shù)為手段，整合各方資源，逐步建成集社區(qū)管理、社區(qū)服務(wù)為一體的社區(qū)共享平臺(tái)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)的信息化管理。對(duì)社區(qū)的工作人員做好信息化技術(shù)的培訓(xùn)，讓他們能準(zhǔn)確錄入與采集信息，對(duì)整理好的信息能按時(shí)上報(bào)系統(tǒng)。以城市的社區(qū)信息政務(wù)發(fā)展為基礎(chǔ)，對(duì)社區(qū)的事務(wù)進(jìn)行有效管理，以中小規(guī)模社區(qū)作為試點(diǎn)，對(duì)社區(qū)的居民信息進(jìn)行信息化處理，對(duì)流動(dòng)人口進(jìn)行備案。對(duì)社區(qū)的人口管理、計(jì)劃生育、養(yǎng)老、社保、低保等工作進(jìn)行統(tǒng)一管理。建立便民服務(wù)熱線，搭建居民與社區(qū)人員的聯(lián)系平臺(tái)，也可通過微信平臺(tái)傳遞信息。在信息平臺(tái)可以開通遠(yuǎn)程教育模塊，開辟網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、資源共享的頻道，方便用戶的學(xué)習(xí)與使用。下崗職工的信息等都可以通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行備案，在線完成人員再就業(yè)的培訓(xùn)與上崗工作，從而逐步促進(jìn)信息化社區(qū)的發(fā)展。

3.2提供社區(qū)老人醫(yī)療服務(wù)

系統(tǒng)是一個(gè)集信息化和全科檢查于一體的便攜式醫(yī)療終端，通過將醫(yī)療設(shè)備與該終端對(duì)接，便可實(shí)現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)自動(dòng)化采集及公共衛(wèi)生隨訪、醫(yī)保結(jié)算、基礎(chǔ)醫(yī)療等功能。居民只需要在社區(qū)醫(yī)療工作人員的指引下便能進(jìn)行包括心電圖、尿常規(guī)、自動(dòng)血壓、血氧、血糖、呼吸體溫脈搏監(jiān)測(cè)在內(nèi)的全科檢查。讓居民享受專業(yè)便捷的健康體檢是“智慧社區(qū)”的一個(gè)縮影。社區(qū)平臺(tái)系統(tǒng)包括面向公眾的統(tǒng)一服務(wù)門戶、手機(jī)移動(dòng)應(yīng)用及面向工作人員的社區(qū)綜合管理平臺(tái)、手機(jī)移動(dòng)應(yīng)用社管通。通過智慧社區(qū)平臺(tái)，社區(qū)可以實(shí)現(xiàn)高效的網(wǎng)格化、智能化管理。而以互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)/PAD模式建立的政民溝通渠道，則能讓居民通過移動(dòng)端APP第一時(shí)間掌握社區(qū)公告、通知、就業(yè)咨詢、社區(qū)活動(dòng)及所有辦事流程。居民還可以通過手機(jī)端將日常生活中發(fā)現(xiàn)的事件一鍵上報(bào)到各個(gè)社區(qū)，便于相關(guān)社區(qū)第一時(shí)間處理。

3.3為居民的生活提供保障

社區(qū)信息化基礎(chǔ)設(shè)施逐步完善，社區(qū)共享平臺(tái)在社區(qū)管理和社區(qū)服務(wù)中的作用不斷增強(qiáng)；適合居民需求的信息化應(yīng)用較為豐富，居民信息技術(shù)運(yùn)用能力顯著提高；部門專業(yè)信息系統(tǒng)協(xié)同服務(wù)能力普遍提升，信息資源共享更加充分；規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范基本完善，社區(qū)信息化建設(shè)評(píng)估指標(biāo)體系與運(yùn)行服務(wù)體系基本建立。在信息化管理平臺(tái)建設(shè)的過程中首先要實(shí)現(xiàn)公共區(qū)域視頻資源全覆蓋和無縫對(duì)接，打牢智慧城市數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，從而推進(jìn)社區(qū)信息化系統(tǒng)建設(shè)，建立社區(qū)信息化綜合服務(wù)平臺(tái)，以快速處理綜治、計(jì)生、社保、醫(yī)療、教育、城管、物業(yè)等各類事務(wù)，將平臺(tái)與實(shí)體社區(qū)相結(jié)合，及時(shí)將政策信息傳遞到每一個(gè)家庭單元，充分調(diào)動(dòng)居民參與社區(qū)管理的積極性，優(yōu)化社區(qū)服務(wù)。利用互聯(lián)網(wǎng)整合社區(qū)周邊業(yè)務(wù)，提供信息接入社區(qū)周邊的各類服務(wù)商家，做綜合性家政、外賣、物流等。同時(shí)，也可以將該管理平臺(tái)應(yīng)用在把控輿論導(dǎo)向、化解社會(huì)矛盾等方面。

3.4加速平臺(tái)的建設(shè)

選擇城區(qū)部分有條件的社區(qū)進(jìn)行平臺(tái)建設(shè)試點(diǎn)，形成一批成本低、效果好、實(shí)用性強(qiáng)的試點(diǎn)項(xiàng)目。實(shí)現(xiàn)小區(qū)居民數(shù)據(jù)的采集，完成基本資源多方的共享，保障信息的安全性。啟動(dòng)對(duì)網(wǎng)格管理員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和試點(diǎn)智能小區(qū)建設(shè)。建成數(shù)據(jù)交換中心、社區(qū)管理和服務(wù)綜合信息平臺(tái)，推進(jìn)政務(wù)、人口計(jì)生、社保、民政、公安、衛(wèi)生、教育、水電氣通信等部門業(yè)務(wù)系統(tǒng)與社區(qū)綜合信息平臺(tái)的銜接，促進(jìn)資源共享、互聯(lián)互通。推廣應(yīng)用局部范圍內(nèi)社區(qū)綜合信息平臺(tái)，并出臺(tái)社區(qū)信息化管理辦法。

4結(jié)語