醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

一、強化醫(yī)保管理機制。

（一）穩(wěn)步推進我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項制度實施。

全面開展普通門診統(tǒng)籌實施工作，落實城鎮(zhèn)職工醫(yī)療平安市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療平安一體化經(jīng)辦管理工作的銜接。確保三項制度改革平穩(wěn)有序進行。

（二）不時完善醫(yī)療平安費用結(jié)算方法。

要根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)和疾病發(fā)生的特點，從源頭上控制不合理的費用支出。細化和完善醫(yī)療費用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算方法?？煞e極探索實行總額預付、按病種付費、按人頭付費等鼓勵醫(yī)療機構(gòu)主動降低本錢的費用結(jié)算方法。

（三）完善和深化定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議的管理。

不時完善協(xié)議內(nèi)容，1根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求。將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標準充實到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

建立完善對定點機構(gòu)參保病人住院登記和探訪機制，2加強就醫(yī)管理。要積極探索與市級統(tǒng)籌適應的就醫(yī)管理方法。處置好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費用的關(guān)系，防止醫(yī)療機構(gòu)掛床住院、冒名住院、過度治療以及騙取醫(yī)保費用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實定點機構(gòu)考評制度。

建立對定點機構(gòu)的服務態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務質(zhì)量等進行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算經(jīng)濟彌補掛鉤的管理機制。社保經(jīng)辦機構(gòu)要積極配合做好定點機構(gòu)定點服務質(zhì)量考評工作。

（五）做好醫(yī)保運行情況分析工作。

使之成為經(jīng)辦機構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療平安經(jīng)辦管理服務水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個有力抓手。通過數(shù)據(jù)整理并進行分析，開展醫(yī)療平安運行情況分析。以數(shù)字化、定量化評估醫(yī)療平安運行效果，推動經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實時結(jié)算難題。

建立和完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用實時結(jié)算管理制度，必需加大力度。一是建立全市定點機構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)互通；二是研究探索建立定點機構(gòu)實時結(jié)算系統(tǒng)，盡快實現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金實時結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)平安市級統(tǒng)籌

要全面貫徹落實《江門市失業(yè)、工傷、生育平安市級統(tǒng)籌實施方案》為下一階段最終實現(xiàn)社會保證市級統(tǒng)籌打下了堅實的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)平安基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷平安服務協(xié)議管理制度。要完善工傷平安醫(yī)療服務協(xié)議管理。對未建立工傷平安醫(yī)療服務協(xié)議管理的市、區(qū)。以及工傷平安基金的合理使用，遏止浪費，規(guī)范工傷平安管理服務。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷平安定期待遇的異地人員資格實時認證機制。實地對一次性繳納醫(yī)療平安費參保人和享受工傷平安待遇情況進行認證。確保基金的平安。

第2篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險統(tǒng)籌；現(xiàn)狀分析；對策解析

醫(yī)療保險是我國廣大人民群眾享受的一種社會保障福利待遇，積極推進市級統(tǒng)籌，是深化醫(yī)療保障制度改革和衛(wèi)生體制改革的重要任務，也是逐步過渡到省級統(tǒng)籌的必經(jīng)之路?；诖?，文章主要對醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌現(xiàn)狀和對策進行簡要分析。

一、我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌的現(xiàn)狀及存在的問題分析

我國建立基本醫(yī)療保險初期，考慮到醫(yī)療保險的互及抗風險能力，醫(yī)保實行縣級統(tǒng)籌層次，各統(tǒng)籌區(qū)基本政策、待遇標準等不統(tǒng)一，致使醫(yī)療保障水平參差不一，導致區(qū)域群眾就醫(yī)不公。并且很多患者在醫(yī)療過程中存在的異地就醫(yī)問題無法解決，因各地的醫(yī)療條件、設備等存在較大的差異，所以在參保地區(qū)很可能無法得到好的治療，當去往專業(yè)大醫(yī)院時，就造成異地就醫(yī)給患者帶來較大的麻煩。所以總的來說，我國當前的醫(yī)保制度在社會的進步中有著自身的缺陷。例如醫(yī)保資金實行的是分級管理，全市資金池數(shù)目龐大，但調(diào)配性差，很難體現(xiàn)大數(shù)據(jù)法則。在部分地區(qū)，參保人員并不是很多，導致基金的征繳和結(jié)余都面臨著問題，運行風險的抵擋能力過低，醫(yī)保支付能力下降。我國醫(yī)保受眾面多，不同的地區(qū)之間，在經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療水平、醫(yī)保待遇等方面存在著較大的差距，而這種區(qū)域性的差異，已經(jīng)成為大眾享受醫(yī)療保障的熱點和堵點。醫(yī)保政策的實施，其主要目的就是提高人民生活水平，使參保民眾能夠得到更好的醫(yī)療待遇，但實際上，醫(yī)保資金在醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用中并沒有占據(jù)絕對“大頭”，這也就使得經(jīng)辦機構(gòu)話語權(quán)不足，醫(yī)療費用依然不見降低，導致看病難問題多年來未能得到緩解。

二、醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的可行性分析

我國的醫(yī)療保險制度經(jīng)過多年體制改革，市級統(tǒng)籌已具備了基礎(chǔ)條件，在長期發(fā)展過程中，一直在堅持對醫(yī)保制度體系的建設和完善，保障參保人員的待遇水平穩(wěn)步提升，在經(jīng)辦服務方面也不斷精細化、規(guī)范化、信息化。目前，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度已建立，醫(yī)療保障的基本體系也初步完成，醫(yī)療保險管理制度、運行機制、經(jīng)辦隊伍、服務能力和管理能力都有了極大的完善和提升，這些條件的成熟，對醫(yī)保市級統(tǒng)籌是一個優(yōu)勢。與此同時，我國當前的經(jīng)濟正在穩(wěn)步發(fā)展，城市化的進程逐步加快，人民群眾的思想意識也在不斷進步，他們對醫(yī)療保障的公平性訴求越來越強烈，對提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次有了更高要求。因此，市級統(tǒng)籌是必行之策。

三、醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的對策解析

我國的醫(yī)療保險制度當前主要為縣級統(tǒng)籌，這在實際運行中存在著一些問題，因此，推動醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌是一個重要的任務，要做好這項工作，主要從以下幾點入手。

（一）統(tǒng)一基本政策促進醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的關(guān)鍵就是政策的統(tǒng)一。當前，各地的具體政策都存在著不同程度的差異，要有效地完成統(tǒng)籌規(guī)劃，必須要對政策和規(guī)定進行優(yōu)化，加強統(tǒng)一管理。在制定統(tǒng)一政策前期，要做深入的調(diào)查研究，摸清底數(shù)、掌握實情，進行數(shù)據(jù)測算和綜合分析。穩(wěn)慎調(diào)整政策并統(tǒng)一待遇標準，公平合理、量力而行。既要根據(jù)各地經(jīng)濟發(fā)展狀況和承擔能力，也要考慮新老政策之間的銜接和基金支付能力，同時要考慮完善“分級診療”的就醫(yī)制度，引導參保人員合理有序就醫(yī)，促使醫(yī)療資源合理利用。以此保障參保人員待遇水平總體不降低，確保醫(yī)?；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。

（二）統(tǒng)一基金管理要實現(xiàn)醫(yī)保工作的市級統(tǒng)籌，最重要的一點就是將醫(yī)?；疬M行統(tǒng)一管理，在措施方面，主要有兩個選擇。第一種是將醫(yī)療保險的基金按照市為單位進行統(tǒng)一，實行全市統(tǒng)收統(tǒng)支和市級財政專戶管理，并承擔主要的管理責任，將部分管理責任分攤給縣；第二種是在現(xiàn)有的制度基礎(chǔ)上，在各個縣里抽出部分資金，交由市級機構(gòu)管理。就結(jié)果來分析，統(tǒng)一收支管理對于解決當前的弊端有最好的效果，但是由于存在著較多的限制因素，所以要想實現(xiàn)，還需要較長的時間進行摸索。因此，在當前基礎(chǔ)上結(jié)合市級抽取資金是最好的方法。

（三）統(tǒng)一管理服務當前我國的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)由于各種原因的限制，導致從業(yè)人員數(shù)量并不充足，在管理和服務方面存在著差異。因此，統(tǒng)一管理服務要以完善制度為前提，制定有效的激勵約束機制、監(jiān)督管理制度，建立快捷高效的醫(yī)保公共服務標準和實施細則，對醫(yī)保經(jīng)辦能力、經(jīng)辦業(yè)務、經(jīng)辦人員等體系建設實行統(tǒng)一標準，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務操作，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務規(guī)范化、標準化和專業(yè)化。其次要加強對服務質(zhì)量的管理，對于經(jīng)辦人員加強業(yè)務培訓，對于評價好、工作積極的工作人員，要在部門中進行表揚，并給予適當?shù)莫剟?，提高工作人員的自主性和積極性，確保公平公正，以便于加強統(tǒng)一管理服務。

四、結(jié)束語

綜上所述，醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌是一項復雜的工作，在完成這項工作的過程中，我們要加強分析和引導，應通盤考慮，把握重點和難點，以消化問題和減少弊端，從制度、資金、服務等方面做出努力。

參考資料：

第3篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

根據(jù)方案，2011年至2012年，上海市基本公共衛(wèi)生服務項目在國家21項的基礎(chǔ)上再增加21項，達到42項；重大公共衛(wèi)生服務項目在國家9個項目的基礎(chǔ)上，逐年增加3個項目。

此外，從今年起，上海的職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到職工年平均工資、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、農(nóng)民人均純收入的6倍以上。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額從7萬元提高到28萬元，居民醫(yī)保和新農(nóng)合住院費用平均報銷比例達到70％左右。

上海市人力資源和社會保障局副局長沙忠飛介紹，新方案將在目前各類基本醫(yī)保制度覆蓋全體戶籍人口的基礎(chǔ)上，將外來從業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系，研究外來靈活就業(yè)人員、在滬農(nóng)民工子女參加本市基本醫(yī)保制度的具體辦法。到2012年底，基本醫(yī)保制度覆蓋全市城鄉(xiāng)居民，參保率達到90％以上。

推進公立醫(yī)院改革

根據(jù)上海市醫(yī)改《近期重點實施方案》，今明兩年，上海將推進公立醫(yī)院改革試點，重點工作包括完善公立醫(yī)院運行機制，嚴格醫(yī)院預算和收支管理，在大型綜合醫(yī)院試行總會計師制度；逐步取消公立醫(yī)院特需床位，剝離“院中院”；完善崗位設置和聘任制度，探索醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)辦法。

上海市衛(wèi)生局局長徐建光介紹，今后上海將實行不直接與醫(yī)療服務收入掛鉤的工資總額預算管理制度，建立以崗位工作量、服務質(zhì)量、患者滿意度為基礎(chǔ)的內(nèi)部收入分配制度。完善監(jiān)管機制，建立以公益性為導向的醫(yī)院綜合評價體系，作為政府對醫(yī)療機構(gòu)實施監(jiān)管和調(diào)控的“指揮棒”。同時，實行醫(yī)療機構(gòu)“一戶一檔”、醫(yī)務人員“一人一檔”和不良執(zhí)業(yè)行為積分管理制度，強化醫(yī)療服務行為監(jiān)管。

改進就醫(yī)秩序

看病難，到大醫(yī)院看病更難。為了改變這一局面，上海未來幾年將著手完善醫(yī)療服務體系，以改進就醫(yī)秩序。

其中值得關(guān)注的一個舉動是組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。在二級醫(yī)院與一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心縱向聯(lián)合平穩(wěn)運行近六年的基礎(chǔ)上，上海醫(yī)改方案提出組建“1+2+3”縱向醫(yī)療聯(lián)合體的設想，即每個區(qū)縣組建由一家三級醫(yī)院為龍頭，聯(lián)手區(qū)內(nèi)數(shù)家二級?？漆t(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成的“醫(yī)聯(lián)體”，通過健全轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、醫(yī)保支付等配套改革等措施，鼓勵市民簽約醫(yī)聯(lián)體，按病情分層就醫(yī)。

第4篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

一、醫(yī)療補助的范圍

1．符合《國家公務員暫行條例》和《國家公務員制度實施方案》規(guī)定的國家行政機關(guān)工作人員和退休人員。

2．參照國家公務員制度管理的黨群機關(guān)，人大、政協(xié)機關(guān)，各派和工商聯(lián)機關(guān)以及列入?yún)⒄諊夜珓諉T管理的其他單位機關(guān)工作人員和退休人員。

3．審判機關(guān)、檢察機關(guān)的工作人員和退休人員。

4．依照國家公務員制度管理的事業(yè)單位的工作人員和退休人員。

上述單位其他原享受公費醫(yī)療待遇的工作人員、退休人員，可以參照國家公務員的醫(yī)療補助辦法，實行醫(yī)療補助。

二、醫(yī)療補助經(jīng)費的籌集標準和列支渠道

按現(xiàn)行財政管理體制，醫(yī)療補助經(jīng)費由市、鎮(zhèn)二級財政列入當年財政預算，資金按原渠道解決，具體籌資標準按用人單位上年職工工資總額（退休人員按上年養(yǎng)老金總額）的3.5%提取，參照國家公務員實行醫(yī)療補助的國家機關(guān)其他人員醫(yī)療補助經(jīng)費按原資金渠道籌措。醫(yī)療補助經(jīng)費要專款專用，單獨建帳、單獨管理，與基本醫(yī)療保險基金分開核算。

三、醫(yī)療補助的標準及使用

1.個人補助部分：對在職人員按上年度繳費基數(shù)2.5%予以補助，退休人員按上年度養(yǎng)老金總額的3%予以補助，由參保單位按月隨工資發(fā)放給個人使用。

2.統(tǒng)籌部分：各單位按規(guī)定提取繳納的醫(yī)療補助經(jīng)費，扣除隨工資發(fā)放給個人使用的剩余部分統(tǒng)籌使用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)單獨管理，?？顚Ｓ谩ａt(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)本著"以收定支，量入為出，收支平衡"的原則，管好用好醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金。具體補助標準為：全年住院費用超過大病統(tǒng)籌封頂線以上至20萬元的部分,報銷50%,個人自付50%。上述住院費用應符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的報銷范圍。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年將補助對象、補助金額和補助理由等事宜予以公示。

四、醫(yī)療補助的組織實施

1．勞動保障行政部門負責國家公務員醫(yī)療補助政策制定和總體監(jiān)督管理工作，要切實加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的考核與監(jiān)督管理。財政部門要制定醫(yī)療補助經(jīng)費的財務和會計管理制度，并加強財政專戶管理，監(jiān)督醫(yī)療補助經(jīng)費的分配和使用。審計部門要加強醫(yī)療補助經(jīng)費的審計。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療補助的經(jīng)辦工作，要嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度，并建立健全各項內(nèi)部管理制度和審計制度。

第5篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；?財務管理問題對策

中圖分類號：D412.67 文獻標識碼：A

一、醫(yī)?；鹭攧展芾碇写嬖诘膯栴}

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金財務管理水平需加強

由于我國的醫(yī)療保險是按照國家的指導性政策來制定各統(tǒng)籌區(qū)具體政策，全國沒有統(tǒng)一的具體操作規(guī)范，各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟水平和發(fā)展水平，制定適合當?shù)厮降尼t(yī)保規(guī)定。在基金管理和財務管理方面也都是自行制定具體操作細則，各地的管理水平有高有低，基金財務管理有待加強。

（二）醫(yī)療保險管理難度大，部門間協(xié)調(diào)性不強

醫(yī)療保險基金按照不同的政策及其涉及的人群，分門別類地征收基金，收繳手段呈現(xiàn)多樣化?；鹪趶恼骼U、管理到發(fā)放這一系列操作過程中，涉及到眾多部門及環(huán)節(jié)，如：勞動保障、財政、金融、醫(yī)療機構(gòu)等，由于缺乏協(xié)調(diào)一致性，使收、支、管的整個工作流程不夠順暢，共享信息不足，存在一定的滯后性，增加了醫(yī)療保險基金管理上的不便。

（三）醫(yī)保會計人員專業(yè)水平不高，對政策掌控度需加強

醫(yī)療保險就涉及的人群、參保單位性質(zhì)可分為機關(guān)人員、事業(yè)人員、企業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、下崗人員、困難人群等；就人員類別可分為在職、退休、離休、傷殘。政策的差異要按照不同人群分門別類地征收基金。在待遇支付時要根據(jù)不同人員類別以及就診不同醫(yī)院予以待遇落實。在基金分析時要對醫(yī)療保險的收入和支出按不同人員類別、不同就診醫(yī)院，以及不同的支出類型進行詳細的分析和比較，這些操作都要求財務管理人員具備較高的業(yè)務素質(zhì)。但從目前現(xiàn)狀來看，會計人員素質(zhì)參差不齊，有的業(yè)務水平達不到要求，影響到了管理質(zhì)量。

（四）醫(yī)保基金保值增值水平有待提高，難以實現(xiàn)收支平衡

醫(yī)?；饹]有列入財政補助范圍，依靠其自身運行，收益十分有限，無法實現(xiàn)收支平衡。當前醫(yī)?；饘崿F(xiàn)保值增值的渠道主要是存入銀行，由于利率較低，贏利能力有限。醫(yī)?；鸬幕I資模式采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合，基金由醫(yī)保機構(gòu)獨立運作，通過收繳和支付實現(xiàn)收支平衡，醫(yī)?；鸪嘧郑胤秸斦贿M行補助。參保單位，特別是私有企業(yè)由于經(jīng)濟利益驅(qū)使，繳費的積極性不高，而當前務工人員對企業(yè)履行醫(yī)保義務的維權(quán)意識也較薄弱，由此導致基金收繳比較困難，拖欠現(xiàn)象比較嚴重，影響了醫(yī)保基金的收支平衡。

（五）醫(yī)?；鸨O(jiān)管和維護基金安全任務相當嚴峻

醫(yī)保監(jiān)管的直接目的是維護基金安全，發(fā)揮其最大使用效率。而在這個問題上，面臨三種嚴峻挑戰(zhàn)：一是，部分定點醫(yī)院及其執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保險醫(yī)院管理的規(guī)定意識淡??；二是，參保個人維護醫(yī)?；鸢踩囊庾R淡漠；三是，少數(shù)不法分子的醫(yī)保違規(guī)違法行為，給維護基金安全帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)。有些醫(yī)療機構(gòu)存在過度使用、虛假使用等行為，也有的過度用藥、小病大治、拖延出院，借用、冒用醫(yī)?？ǖ刃袨?，致使醫(yī)保基金大量流失。

二、醫(yī)?；鹭攧展芾淼膶Σ叻治?/p>

（一）加強學習，提高會計執(zhí)業(yè)人員綜合素質(zhì)

要經(jīng)常進行醫(yī)?；鹭攧諛I(yè)務培訓，按照《會計法》、《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》、《銀行結(jié)算辦法》、《銀行賬戶管理辦法》等會計法律、法規(guī)、制度的規(guī)定和要求，提高業(yè)務操作水平。并同時加強信息網(wǎng)絡培訓，通過網(wǎng)絡核算，實現(xiàn)基金財務管理規(guī)范化、科學化、現(xiàn)代化。

按照會計人員職業(yè)道德建設的要求，加強對會計人員的思想道德和法制教育，通過開展學習和教育，使財務人員樹立起誠實守信，遵紀守法、廉潔奉公的工作作風，自覺維護和執(zhí)行財經(jīng)法律法規(guī)，敢于抵制違法、違規(guī)和違紀行為。堅持財務公開、公示制度，使財務活動置于行政和社會監(jiān)督之下， 建立基金風險預警機制。

（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格執(zhí)行醫(yī)?；饍?nèi)部控制制度

按照《內(nèi)部會計控制——基本規(guī)范》，結(jié)合醫(yī)療保險基金運行的特點，制定本部門、本單位的內(nèi)部會計控制制度。一是，重大事項集體決策制度。凡是和社會穩(wěn)定、群眾利益密切相關(guān)、金額較大的財務事項，必須進行集體討論并最終形成決議。二是，授權(quán)批準控制制度。對于管理成員，要進行授權(quán)，并且要授權(quán)適當。相關(guān)人員要在授權(quán)范圍內(nèi)行使職權(quán)，不得越權(quán)辦理相關(guān)會計事項。三是，不相容職務分離制度。進一步完善財務內(nèi)控制度和崗位責任制，工作人員實行定崗定位，建立崗位之間、科室之間相互監(jiān)督責權(quán)制約的制度。全面、真實、準確地記錄醫(yī)?；鸬倪\行情況。

（三）加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，為基金安全有效運行提供保障

醫(yī)療保險監(jiān)督管理的重點，應堅持以規(guī)范醫(yī)療行為，控制費用，維護基金安全為重點。一是，加強醫(yī)保監(jiān)管立法，形成以醫(yī)保監(jiān)管辦法為主題的醫(yī)保監(jiān)管制度和規(guī)范。二是，堅持監(jiān)管隊伍建設，特別是建立網(wǎng)絡監(jiān)管隊伍。三是，加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，建立醫(yī)保監(jiān)管信息庫管理平臺。通過醫(yī)保監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)檢查、不合理用藥、分解出院、自費費用過高等損害參保人員利益的行為，制定相應的管理規(guī)范，保障參保人員就醫(yī)利益。加強醫(yī)療機構(gòu)管理，完善醫(yī)療機構(gòu)分級管理制度，建立對醫(yī)療機構(gòu)激勵約束機制；對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的違規(guī)行為納入本市個人征信系統(tǒng)。把醫(yī)保監(jiān)督的行動節(jié)點從事后監(jiān)督提前到事中、事前監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)、制止和查處各種違法、違規(guī)行為，確保資金的安全。

（四）提高基金收益率，確保基金保值增值

通過多種渠道，提高基金收益率，與財政、銀行溝通，采取協(xié)商機制，提高存款利息率，確?；鸨Ｖ翟鲋?。要制定相關(guān)政策，制定出規(guī)范、細致的醫(yī)?；鹗褂脴藴?，用嚴格的管理制度和科學的使用制度來避免出現(xiàn)騙取醫(yī)?；鸬氖录l(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)要給予嚴肅處理。要加強對醫(yī)療機構(gòu)的檢查力度，不能因為醫(yī)?；鹗钦度?，便遭到無節(jié)制地使用，要防止監(jiān)守自盜行為的發(fā)生。

總之，醫(yī)療保險制度是關(guān)系國計民生的大問題，管好用好醫(yī)?；?，是保證基金健康有序發(fā)展的基礎(chǔ)。規(guī)范的會計核算，有效的財務管理，就能保證醫(yī)療保險基金安全完整，為中國快速發(fā)展的醫(yī)療保障制度提供堅實的基礎(chǔ)。

參考文獻：

[1]尹維紅。論我國醫(yī)療保險基金財務管理中的問題與對策[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2011（02）。

第6篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

【摘要】醫(yī)療保險改革是社會保險改革中最為復雜的一種,這是因為,醫(yī)療保險不僅涉及到醫(yī)療供需雙方、醫(yī)療保險機構(gòu),而且涉及到醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)和銷售等各個方面的關(guān)系。所以醫(yī)療保險改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險改革新醫(yī)療制度

一、醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

1.公費醫(yī)療改革。公費醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)的《進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來完全由國家財政承擔醫(yī)療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔醫(yī)療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔一定比例的門診和住院費用,年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫(yī)療出現(xiàn)赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責任分擔是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費管理辦法也相應進行了改革。公費醫(yī)療管理制度改革主要是對公費醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費開支、機構(gòu)職責、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費醫(yī)療經(jīng)費管理改革主要是將原來由公費醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。

2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫(yī)療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔,逐步建立多種形式的醫(yī)療保險制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進行,沒有涉及國家機關(guān)和事業(yè)單位,但是它為我國醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗。

3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度。1994年4月,經(jīng)國務院批準,國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點意見》,并在九江和鎮(zhèn)江進行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進行了醫(yī)療改革試點。在多年試點、總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,1998年12月國務院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,“決定”將我國醫(yī)療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進入了全面推進的新階段。

二、新醫(yī)療保險制度中現(xiàn)實存在的問題

1.會帶來醫(yī)療風險

新制度僅提供基本的醫(yī)療保險,并不是覆蓋所有的醫(yī)療費用,所以,享受了幾十年免費醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對過去醫(yī)療制度的留戀。以個人賬戶為例。規(guī)定要求個人交納月平均收入的2%,單位總共承擔墊,其中的30%以內(nèi)劃入個人賬產(chǎn),也就是總數(shù)的1.8%,折算一下是個人月收入的38%以內(nèi)。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費用。社會統(tǒng)籌還好,可是,要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。

另外,新制度中沒有把小孩包括進去,而以往的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費用基本是父母所在單位共同承擔的。

新醫(yī)療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預防,單位有定期的體驗,有固定的醫(yī)務室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致:本來應該看的病沒看,本來是小病結(jié)果耽擱成大病。

2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿

醫(yī)療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的,它牽涉到社會保險機構(gòu)、醫(yī)院、個人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯綜復雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分,就變得更復雜。醫(yī)療保險改革難,不是難在本身,而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會拉醫(yī)療保險改革的后腿。

醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別,就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來說,就相當不科學。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多,服務于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多,建設成本高,收回成本的愿望就更強烈。沒有發(fā)達的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡,個人疾病醫(yī)療的代價更高,醫(yī)療保險的代價也會更高。

3.新制度規(guī)定中本身的漏洞

依據(jù)新的醫(yī)保制度,當事人只要付相當少的一部分費用,便可在不超過統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進自己醫(yī)院的賬戶上,也不限制開出藥品的數(shù)量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國家醫(yī)保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。

我國現(xiàn)在處于社會轉(zhuǎn)型時期,處于道德失范的混亂階段,新規(guī)矩和老規(guī)矩并存,原有的社會道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

三、針對問題初步探討進一步深化改革的方案

1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫(yī)療機構(gòu)建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫(yī)療設備,國家應該統(tǒng)一配置和管理。而針對大型醫(yī)院相對過剩社區(qū)醫(yī)療服務相對不足的情況,應該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優(yōu)勝劣汰,政府則不宜保護過度!

第7篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

規(guī)劃綱要提出，我國將落實醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，實現(xiàn)醫(yī)療保險繳費年限在各地互認，累計合并計算。

按照我國醫(yī)保制度，參保人繳費達到一定年限，退休后可享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇，不再繳納醫(yī)保費。不過，這個繳費年限各地規(guī)定并不統(tǒng)一，繳費參數(shù)也不一樣。異地就業(yè)，醫(yī)保關(guān)系無法轉(zhuǎn)移接續(xù)并累計計算的話，可能會影響到將來的退休醫(yī)保待遇。

目前，不少農(nóng)民工都在老家參加新農(nóng)合，在城市工作又參加當?shù)蒯槍r(nóng)民工的各類醫(yī)保。在流動就業(yè)過程中，這些參保記錄往往無法實現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)。中央財經(jīng)大學社保研究中心主任褚福靈認為，要解決醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，需要整合現(xiàn)有的醫(yī)保制度，打破城鄉(xiāng)界限，統(tǒng)一繳費、待遇的相關(guān)標準等。

(摘自《新京報》)

食品安全納入地方政府績效考核　簡立

《國務院關(guān)于加強食品安全工作的決定》(以下簡稱《決定》)提出了我國食品安全的階段性目標，計劃用3年左右的時間，使我國食品安全治理整頓工作取得明顯成效。用5年左右的時間，使我國食品安全監(jiān)管體制機制、食品安全法律法規(guī)和標準體系、檢驗檢測和風險監(jiān)測等技術(shù)支撐體系更加科學完善，生產(chǎn)經(jīng)營者的食品安全管理水平和誠信意識普遍增強。

《決定》要求加強食品生產(chǎn)經(jīng)營監(jiān)管，建立健全食品退市、召回和銷毀管理制度，防止過期食品等不合格食品回流食品生產(chǎn)經(jīng)營環(huán)節(jié)。建設食品生產(chǎn)經(jīng)營者誠信信息數(shù)據(jù)庫和信息公共服務平臺，并與金融機構(gòu)、證券監(jiān)管等部門實現(xiàn)共享，及時向社會公布食品生產(chǎn)經(jīng)營者的信用情況，違法違規(guī)企業(yè)和個人“黑名單”，對失信行為予以懲戒。

《決定》要求地方各級政府加快建立健全食品安全有獎舉報制度，暢通投訴舉報渠道，細化具體措施，完善工作機制。《決定》首次明確將食品安全納入地方政府年度績效考核內(nèi)容，并將考核結(jié)果作為地方領(lǐng)導班子和領(lǐng)導干部綜合考核評價的重要內(nèi)容。對于發(fā)生重大食品安全事故的地方，在文明城市、衛(wèi)生城市等評優(yōu)創(chuàng)建活動中實行一票否決。

(摘自《健康攝》)

我國擬為獨生子女父母提供養(yǎng)老補貼　姜葳

6月27日，由人力社保部、發(fā)改委等六部門制定的《社會保障“十二五”規(guī)劃》獲國務院批準。規(guī)劃明確，基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險保障人群將實現(xiàn)基本覆蓋，城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險制度要在試點的基礎(chǔ)上全面實施。

各項社保待遇水平將繼續(xù)提高。其中，企業(yè)職工基本養(yǎng)老金、城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險和新農(nóng)?；A(chǔ)養(yǎng)老金將穩(wěn)步增長；職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內(nèi)的住院費用支付比例達到75％左右；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合門診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，穩(wěn)步推進職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌。

為應對人口老齡化趨勢，規(guī)劃提出要“立足當前，著眼長遠，繼續(xù)做實企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險個人賬戶，研究彈性延遲領(lǐng)取養(yǎng)老金年齡的政策”，并計劃積極穩(wěn)妥地推進養(yǎng)老保險基金投資運營，實現(xiàn)保險基金保值增值；繼續(xù)通過中央財政預算撥款、劃撥國有資產(chǎn)、擴大彩票發(fā)行等渠道充實全國社會保障基金。

第8篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 改革 新醫(yī)療制度

一、醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀

1.公費醫(yī)療改革。公費醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合下發(fā)的《進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來完全由國家財政承擔醫(yī)療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔醫(yī)療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔一定比例的門診和住院費用,年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫(yī)療出現(xiàn)赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責任分擔是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費管理辦法也相應進行了改革。公費醫(yī)療管理制度改革主要是對公費醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費開支、機構(gòu)職責、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費醫(yī)療經(jīng)費管理改革主要是將原來由公費醫(yī)療管理部門統(tǒng)一管理經(jīng)費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。

2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫(yī)療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔,逐步建立多種形式的醫(yī)療保險制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進行,沒有涉及國家機關(guān)和事業(yè)單位,但是它為我國醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗。

3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度。1994年4月,經(jīng)國務院批準,國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點意見》,并在九江和鎮(zhèn)江進行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進行了醫(yī)療改革試點。在多年試點、總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,1998年12月國務院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,“決定”將我國醫(yī)療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革進入了全面推進的新階段。

二、新醫(yī)療保險制度中現(xiàn)實存在的問題

1.會帶來醫(yī)療風險

新制度僅提供基本的醫(yī)療保險,并不是覆蓋所有的醫(yī)療費用,所以,享受了幾十年免費醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對過去醫(yī)療制度的留戀。以個人賬戶為例。規(guī)定要求個人交納月平均收入的2%,單位總共承擔墊,其中的30%以內(nèi)劃入個人賬產(chǎn),也就是總數(shù)的1.8%,折算一下是個人月收入的38%以內(nèi)。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫(yī)療費用。社會統(tǒng)籌還好,可是,要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。

另外,新制度中沒有把小孩包括進去,而以往的勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費用基本是父母所在單位共同承擔的。

新醫(yī)療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預防,單位有定期的體驗,有固定的醫(yī)務室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致:本來應該看的病沒看,本來是小病結(jié)果耽擱成大病。

2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿

醫(yī)療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的,它牽涉到社會保險機構(gòu)、醫(yī)院、個人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯綜復雜的關(guān)系再加上過去醫(yī)院醫(yī)藥不分,就變得更復雜。醫(yī)療保險改革難,不是難在本身,而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會拉醫(yī)療保險改革的后腿。

醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個突出問題。拋開城鄉(xiāng)之間的巨大差別,就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來說,就相當不科學。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過多,服務于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多,建設成本高,收回成本的愿望就更強烈。沒有發(fā)達的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡,個人疾病醫(yī)療的代價更高,醫(yī)療保險的代價也會更高。

3.新制度規(guī)定中本身的漏洞

依據(jù)新的醫(yī)保制度,當事人只要付相當少的一部分費用,便可在不超過統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進自己醫(yī)院的賬戶上,也不限制開出藥品的數(shù)量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國家醫(yī)保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。

我國現(xiàn)在處于社會轉(zhuǎn)型時期,處于道德失范的混亂階段,新規(guī)矩和老規(guī)矩并存,原有的社會道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

三、針對問題初步探討進一步深化改革的方案

1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫(yī)療機構(gòu)建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫(yī)療設備,國家應該統(tǒng)一配置和管理。而針對大型醫(yī)院相對過剩社區(qū)醫(yī)療服務相對不足的情況,應該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優(yōu)勝劣汰,政府則不宜保護過度!

2.要保證基本醫(yī)療保險基金的使用效率,減少患者不必要的費用支出和負擔。應充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果,大力推進醫(yī)療保險化進程:在中心城市建立數(shù)據(jù)庫,通過網(wǎng)絡掃描等方式對各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金的使用進行監(jiān)控和預測:對政策執(zhí)行情況進行評估。建立醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫,瞬時向所有計算機聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價格信息,并公布國家收費標準。這對于降低醫(yī)保費用無疑是大有好處的!

3.還應探索建立多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會醫(yī)療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問題。醫(yī)療保險制度應該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外,還應該有補充醫(yī)療保險,商業(yè)性醫(yī)療保險,醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會貧窮階層應該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。

參考文獻:

[1]陳佳貴.中國社會保障發(fā)展報告(1997-2001).社會科學文獻出版社,2001.77.

[2]宋曉梧.中國社會保障制度改革.清華大學出版社,2000.111.

[3]陳佳貴.中國社會保障發(fā)展報告(1997-2001).社會科學文獻出版社,2001.101.

第9篇：醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)?；?商業(yè)合作 成本核算 管理創(chuàng)新

一、醫(yī)?；鸸芾砗瓦\用的現(xiàn)狀

社保醫(yī)保是一項基本民生保障制度，如何管理和能否真正起到老百姓對疾病醫(yī)治保障及基金使用的健康、安全，是政府有關(guān)部門積極思考和努力完成的工作。醫(yī)保管理，目前有兩種模式：一種是由社保部門單一管理;一種是以社保部門為主導，商業(yè)保險公司合作為輔的管理模式。以筆者粗淺認識，社保部門與商業(yè)保險公司合作管理模式越發(fā)煥發(fā)生機。

二、社保與商業(yè)保險公司合作管理是未來管理的發(fā)展方向

醫(yī)保與商業(yè)保險公司合作是未來管理的發(fā)展方向。主要基于以下兩方面理由：

（一）行政管理體制的優(yōu)點和缺點

行政管理體制優(yōu)勢是不以盈利為目的，在方向把控上明確;堅持收支平衡，略有節(jié)余原則，號召力和權(quán)威性強，有利于統(tǒng)籌社會各種要素，形成管理、服務平臺。這是商業(yè)保險公司無法做到的，這種合作是將各自優(yōu)勢充分發(fā)揮，將短板相互彌補的方法。

單一行政管理的缺點是存在機制上的問題，難以克服和形成管理瓶頸。比如發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，行政體制是以不違反行政規(guī)定為原則，對于發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的迫切性往往沒有商業(yè)經(jīng)營機制強烈，公司經(jīng)營模式恰恰是一種過程管理制度，其基本要求就是在經(jīng)營目標確立的前提下，及時發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，對問題的解決是一種內(nèi)生機制，有利于經(jīng)營過程處理各種問題。

（二）解決了人員瓶頸及用人機制問題

公司經(jīng)營模式解決了用人和進出瓶頸。行政體制用人以級別和定員為依據(jù)，用人增加是十分繁雜的事情，牽涉到多個部門，流程很長，制約了醫(yī)保工作對人員的需求，特別是醫(yī)保管理需要大量懂管理、會醫(yī)學、會電腦的專業(yè)人才。行政是一種能進不能出體制，不利于形成人員狀態(tài)的激發(fā)、留住優(yōu)秀人才和個別不適應人員的流出等。

經(jīng)營體制以經(jīng)營目標為用人準則，只要是經(jīng)營成本能夠承受，按實際工作需要去確定進多少人和進什么人。用人過程執(zhí)行嚴格的考核制度，對各個崗位人員進行考核，個別不適應崗位人員，執(zhí)行退出制度，形成能進能出，對人員保持狀態(tài)，優(yōu)秀人才產(chǎn)生和使用創(chuàng)造了良好的環(huán)境。

三、商業(yè)保險公司的成本核算制度是管好醫(yī)保基金的合理制度

（一）成本核算制度具有目標明確具體、可操作性強的特點

成本核算制度是商業(yè)公司的基本制度，支撐點是經(jīng)營目標。一旦明確了，整個經(jīng)營活動以此展開，包括每個環(huán)節(jié)，每個階段都有具體的目標。成本核算制度有方向性明確和具體細致的特點，在哪一個階段都能分析出偏離目標的各種因素，及時地指導下一步工作，能迅速地發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。行政管理體制側(cè)重于原則性目標，比如說“收支平衡，略有節(jié)余”也是目標，在實現(xiàn)操作中不好界定，不好具體落實，更不利于細化到各個環(huán)節(jié)。例如成本核算制度對成本的分析，通過橫向和縱向比較，如果嚴重偏離各地方和其它時段的數(shù)據(jù)，找出原因，將不合理原因排列，并作出解決方案。工作指向明確，可操作性強，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題成為一對有機的整體。

（二）成本核算制度能圍繞經(jīng)營目標，有利于對各個環(huán)節(jié)、各個階段進行細化管理

成本核算制度的落實，為細化管理奠定了基礎(chǔ)：核算制度要求對經(jīng)營活動的全過程進行記錄及計算結(jié)果，每個環(huán)節(jié)、每個階段都可以通過核算數(shù)據(jù)掌握結(jié)果。以這些數(shù)據(jù)進行分析，實時掌握每個環(huán)節(jié)、每個階段的經(jīng)營情況，以及暴露的問題，甚至對特定的環(huán)節(jié)、特定的階段進行專項監(jiān)控或重點監(jiān)控，使得管理和監(jiān)控可以在細節(jié)性和重點方向上隨目標需要而變化，提高了管理的效果和效率。沒有成本核算這個基礎(chǔ)，這些都是不可想象的。

（三）成本核算制度對各經(jīng)營中問題的處理統(tǒng)籌兼顧，整體性和機動性較強

經(jīng)營管理模式是圍繞經(jīng)營目標展開，各個環(huán)節(jié)，各個階段都是目標落實的一種體現(xiàn)，哪里違背了目標方向，都會自覺地、迅速地糾正，是整體和部分的關(guān)系。當部分（即某個環(huán)節(jié)或某個階段）出現(xiàn)了問題，而且這些問題影響到目標實現(xiàn)時，會根據(jù)需要調(diào)動整體的各種力量（甚至外部力量）加以解決，在處理問題上是互為聯(lián)通，互相調(diào)配，投放資源可大可小，機動靈活，是一種有機關(guān)系。

經(jīng)營管理模式自覺會形成一種倒逼機制，增強經(jīng)營者的經(jīng)營意識和注重強度，形成實現(xiàn)目標和解決問題的主動性和沖動，一環(huán)扣一環(huán)，成為一個環(huán)環(huán)緊拉的鏈條，持續(xù)運轉(zhuǎn)。

在具體目標的執(zhí)行上，經(jīng)營管理模式更能適應市場化運轉(zhuǎn)，更能應對醫(yī)保工作的具體需求，也更能調(diào)動各種要素，因此醫(yī)保管理部門引入商業(yè)保險公司合作經(jīng)營模式，給這項工作的管理注入了新的活力。

（四）成本核算制度有利于經(jīng)營者的管理創(chuàng)新和技術(shù)創(chuàng)新

成本核算以“提高效率、減少成本”為宗旨的一套管理手段，對成本的反應是最敏感的。在核算過程中暴露的效率、成本方面的問題，特別是發(fā)現(xiàn)效率有提升空間和成本有下降空間的情況下，本質(zhì)上會產(chǎn)生強烈的沖動并會迅速作出評估，符合投入產(chǎn)出和成本核算原則，有技術(shù)力量配套前提下，會積極推進。例如數(shù)據(jù)化管理，可以將人力無法管到和管好的地方管起來，避免管理死角，這本身會大大遏制跑、冒、滴、漏現(xiàn)象，大大壓制虛假行為，詐騙行為，減少不必要的賠付，降低成本效果顯著。行政體制雖然也重視技術(shù)和管理創(chuàng)新，但考核的角度不同，主動要求創(chuàng)新沒有經(jīng)營者那么強烈。至于投入，行政體制還要經(jīng)過繁雜審批過程，都會或多或少影響了時效，弱化了效果。

基于上述分析，商業(yè)保險公司經(jīng)營管理模式從管理機制上形成了明確的目標，統(tǒng)一有機的運轉(zhuǎn)機制;在管理層次上既從整體著眼，細節(jié)入手，并創(chuàng)造了創(chuàng)新的動力，是項目執(zhí)行和運轉(zhuǎn)的必然選擇，相信在醫(yī)保行政主管部門的領(lǐng)導下，這種結(jié)合的道路將會越來越充滿活力。

四、佛山醫(yī)保工作的一些實踐體會

（一）堅持以社保局為主導的管理原則

主要體現(xiàn)在兩個方面：

1.堅持收支平衡、略有節(jié)余的經(jīng)營原則。醫(yī)?；鹗欠沼趶V大老百姓疾病保障的資金，是一項民生工程，其運用必須保證用于此目的和范圍，即使委托第三方商業(yè)保險公司參與管理，也要服從于這個原則。社保部門委托商業(yè)公司的同時，規(guī)定了此項原則，商業(yè)保險公司在年度產(chǎn)生的利潤如超出限定的比例，必須向基金返還。

2.社保部門是醫(yī)保管理的主體。無論是組織機構(gòu)的建立和運轉(zhuǎn)，管理制度的制訂、管理人員的招聘以及對醫(yī)院行為的管控都是在社保部門組織領(lǐng)導下開展，商業(yè)保險公司側(cè)重于日常的運轉(zhuǎn)和過程管理。

（二）充分運用第三方――商業(yè)保險公司，形成經(jīng)營機制

1.2013年，由政府組織招標，引入了全國最大商業(yè)保險公司――人保財險參與醫(yī)保的經(jīng)營。引入商業(yè)保險公司是形成公司經(jīng)營機制，達到管好用好醫(yī)保基金的目的。

2.公司經(jīng)營機制主要體現(xiàn)在實行了嚴格的成本核算制度，對經(jīng)營的全過程、各環(huán)節(jié)進行核算。第一項工作是經(jīng)營目標的確定，結(jié)合過往年份支出成本和價格變化等因素而訂立的。第二項工作在目標明確的基礎(chǔ)上進行年度企業(yè)行為規(guī)劃，將目標分解到各個環(huán)節(jié)，制定各個環(huán)節(jié)的主要工作以及完成主要工作需要開展的步驟和人、財、物的調(diào)配。第三項工作是做好預算，將全過程資金的來源和支出在各個部分、各個環(huán)節(jié)作出一個整體的、能照顧各方、各因素的總體平衡的規(guī)劃。第四項工作是在人力資源上做好配置，結(jié)合年度指標、主要工作和年度預算，制定出各部分、各崗位的考核辦法。以上這些工作的貫徹，為全年的過程管控明確了方向和目標，建立了經(jīng)營機制的始點，使管理更為緊湊、合理 ，效率提高。

3.充分運用公司經(jīng)營的管理手段進行過程管控。過程管控是公司經(jīng)營管理的手段。細節(jié)決定成敗，將過程管控放在公司管理的重要位置，主要安排有：（1）對各個環(huán)節(jié)進行數(shù)據(jù)分析;（2）對數(shù)據(jù)異常和主要問題進行重點監(jiān)控。比如對醫(yī)療費用異常增加的醫(yī)院、人均醫(yī)療費異常增加的醫(yī)院，采取專家會診的方式，對醫(yī)院的醫(yī)療行為進行剖析。對判斷疾病的指征是否符合要求，治療的方法和用藥是否符合治療規(guī)則。屬不按規(guī)定，存在做假、擴大治療和用藥的，交社保部門按章查處。以上工作遏制了大規(guī)模不規(guī)范行為。通過派駐各醫(yī)院的工作人員，加強對病人行為的監(jiān)督，對假住院等不符合醫(yī)保報銷規(guī)定的行為進行經(jīng)常性的檢查，使一些為提高收入、以掛床收治病人等行為得到控制。

公司機制的形成，有效地減少了假、跑、冒、滴、漏，凈化了經(jīng)營的環(huán)境，更好地保證了醫(yī)?；鸬挠行褂煤徒】?、安全。

五、管理的效果

（一）保證了基金運轉(zhuǎn)健康

佛山醫(yī)保從2008年引入商業(yè)保險公司合作管理以來，保持每年收支平衡，沒有出現(xiàn)虧損，據(jù)了解，有些地區(qū)出現(xiàn)不同程度的收支不平衡，最終需要加大基金的征收數(shù)額。

（二）社保管控的環(huán)境良好

由于加強了管控，以及向醫(yī)院及病人的宣傳、溝通，絕大多數(shù)醫(yī)院、醫(yī)生和病人能規(guī)范行為，對醫(yī)保工作給予充分理解和支持，出現(xiàn)較為凈化的、有利于醫(yī)保工作健康開展的環(huán)境。

（三）管理制度和機制通過多年的實踐和改進，逐步完善

管理的手段和技術(shù)不斷豐富和發(fā)展，除了較常規(guī)的管理手段，今年加強了數(shù)據(jù)化管理，與專業(yè)軟件公司共同開發(fā)了醫(yī)保管理系統(tǒng)，從實時到管理空間兩大方面的能力大大提高，過去人力做不了的、形成管控死角的地方通過電腦管了起來，過去人力不能及時獲得的數(shù)據(jù)通過電腦可以實時獲取，隨著對系統(tǒng)能力的開發(fā)，這方面的能力還會大大提升。