關(guān)于手術(shù)室護理綜述精選(九篇)

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第1篇：關(guān)于手術(shù)室護理綜述范文

【關(guān)鍵詞】手術(shù)室；風險管理; 防范措施

【Key words】 Operating rooms; Risk management ,precautionary measure

隨著醫(yī)療環(huán)境的改變,外科無疑是醫(yī)療行業(yè)中最具“高科技、高風險、高難度”特征的專業(yè)。手術(shù)室作為外科手術(shù)的主要場所，風險無處不在，且后果嚴重［1］ ；因此，手術(shù)室風險管理是外科風險管理的重要組成部分。如何避免和及時發(fā)現(xiàn)、有效處理手術(shù)室護理過程中各類風險，已成為保證和提高護理質(zhì)量管理，甚至是醫(yī)院質(zhì)量管理面臨的重要課題［2］。下面就手術(shù)室護理風險的現(xiàn)狀和風險管理進展進行綜述。

1 手術(shù)室的風險因素識別與評估

資料統(tǒng)計顯示，發(fā)生“手術(shù)不正確”（包括手術(shù)對象、方式、部位、側(cè)向錯誤）是手術(shù)室的最高風險［3-4］。分析手術(shù)室的各類風險因素是防范與處理風險的前提。

1.1 人員因素

①責任心不強或違規(guī)操作導致工作失誤。如：手術(shù)物品準備不足：-術(shù)中器械物品缺失，操作不規(guī)范，或手術(shù)室物品挪作他用等，有的還造成嚴重后果。②護士經(jīng)驗不足導致執(zhí)行不力．如：如麻醉蘇醒期間病人意外墜床;擺放損傷組織或神經(jīng)，插氣囊導尿管損傷尿道，棉片裁剪過小造成點數(shù)不清等。接受手術(shù)的病人中高齡、年幼、危重、體弱比例增加，有的甚至同時接受多器官手術(shù)［5］。手術(shù)室護士若專業(yè)理論學習和專業(yè)技能培訓不足或滯后，也致風險增加。

1.2 管理因素

①醫(yī)院人事制度改革，導致人員流動性增加。如：聘用制護士比例日益增加，護士年輕化、流動性大，造成手術(shù)室人員經(jīng)驗不足或技能不高［6］; ②制度建立后不嚴格執(zhí)行或以經(jīng)驗代替制度，導致制度形同虛設。對嬰幼兒、躁動者，沒有針對性約束措施，易發(fā)生意外傷害。(3)培訓制度落實不力，導致操作失誤，造成嚴重后果。帶教失控造成未經(jīng)滅菌器械用于手術(shù)等。④物品和設備管理、使用不當，嚴重影響手術(shù)質(zhì)量。如：特殊器械、手術(shù)物品（如人工韌帶、瓣膜、關(guān)節(jié)或固定器材）準備不完善等等，造成手術(shù)延誤；設備性能掌握不好，導致手術(shù)風險;手術(shù)器械核對和管理不規(guī)范,導致異物殘留體腔；標本管理不善［16］，責任心不強導致標本丟失等。

1.3 環(huán)境因素

手術(shù)間空氣潔凈度不達標，造成手術(shù)感染。如：濕式清掃措施未落實、參觀手術(shù)人員太多、在手術(shù)間折疊或抖動敷料、空調(diào)凈化系統(tǒng)未定時清潔、檢修等等。

以上3種因素中，人員因素、管理因素是最重要的因素，人員素質(zhì)提高和規(guī)范化管理是風險管理的根本。

2 手術(shù)室的風險管理原則

手術(shù)室護士作為病人手術(shù)的參與者、配合者、執(zhí)行者和監(jiān)督者，在預防和處理護理風險以及規(guī)避或阻止手術(shù)病人風險中起到核心和關(guān)鍵作用。

2.1 建立風險管理組織：成立手術(shù)室風險管理小組，由護士長、高級職稱護師、高年資護士組成，成員必須精通業(yè)務、掌握?？谱o理質(zhì)量標準和評價、熟悉護理風險管理組織流程。工作重點在制定工作程序、流程和質(zhì)量標準，發(fā)現(xiàn)護理缺陷和漏洞，建立相關(guān)預案。如手術(shù)病人接送流程、特殊病人防護、意外事故應急、批量傷員救治、麻醉突發(fā)事件搶救等，提高護士風險預控能力。護理部建立質(zhì)量跟蹤系統(tǒng)，組織各種檢查或留言本、征詢醫(yī)生意見、召開手術(shù)協(xié)調(diào)會等，實施全程（網(wǎng)絡）監(jiān)控，保證渠道暢通及信息反饋的及時。

2.2 健全科室護理風險管理制度：實時上報風險事件建立護理零缺陷管理制度，制定年度風險管理計劃、?？婆嘤柨己擞媱?；制定?？撇僮鞒绦颍鞒碳霸u價標準、常見風險防護預案和公眾意見匯集制度等;如制定《關(guān)于器械物品清點有誤的處理程序》《手術(shù)室停水停電的應急預案》《關(guān)于骨科內(nèi)固定材料的管理規(guī)定》等,提升護士應急操作能力。落實“手術(shù)風險事件”上報制。

除常規(guī)對發(fā)生的差錯、事故必須呈報外，更強調(diào)對護理缺點、問題、意外事件、投訴或糾紛等的實時呈報,其目的：一是得到職能部門技術(shù)幫助，制定更縝密的補救措施；二是為風險管理組織進行全院性的風險評估提供依據(jù)，尋找對策，杜絕類似事件。這起到了一個非常好的預警作用.

2.3 落實護理風險教育計劃，提高風險意識：要制定切實可行的風險教育計劃，定內(nèi)容、定人員、定時間、定效果。教育護士不僅要正確認識當前工作中面臨的風險，還要會預測隨著時展可能出現(xiàn)的新的風險，嚴謹慎獨；工作中認真準確執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，技術(shù)操作若無把握，切不可盲目行事，使護士從思想上提高風險意識，樹立正確風險觀。

2.4 強化護士素質(zhì)教育，提高防風險“免疫力”臨床實踐表明，護士的素質(zhì)和能力與護理差錯、事故的發(fā)生率成正相關(guān)。抓好護士的素質(zhì)教育，可以從根本上提高護士防范風險的“免疫力”。素質(zhì)教育，要延續(xù)終身。要鼓勵在職教育、自學為主，在自學過程中提倡自學內(nèi)容與工作目標相結(jié)合、實踐技能與崗位要求相結(jié)合、個人習慣與規(guī)范制度相結(jié)合；開展專業(yè)化培訓，不斷提高專科理論水平和臨床工作能力；根據(jù)護士責任心、年資、能力、悟性與崗位要求實施分級培訓；針對不同的?？疲瑢⑷藛T進行分組，定期輪換，提高護士配合手術(shù)的能力；開展新項目，要預先組織學習有關(guān)新知識，制定有關(guān)管理制度或規(guī)定，保證新項目安全實施；結(jié)合風險苗頭或案例，開展警示教育，防患于未然。

第2篇：關(guān)于手術(shù)室護理綜述范文

1.濟南市中心醫(yī)院泌尿外科門診，山東濟南 250013；2濟南市中心醫(yī)院審核科，山東濟南 250013

[摘要] 尿路結(jié)石是臨床上常見的疾病，這種疾病機制復雜，誘因也比較多，患者發(fā)病后臨床上主要表現(xiàn)為：排尿困難、尿流變細、中斷等，對于感染患者甚至出現(xiàn)尿頻、尿急等，影響患者生活質(zhì)量。目前，醫(yī)學界對于這種疾病缺乏理想的治療方法，常規(guī)方法主要微創(chuàng)手術(shù)治療為主，但是患者在患者在手術(shù)治療過程中風險因素較大，部分患者手術(shù)后容易產(chǎn)生不良反應或并發(fā)癥等，影響患者治療預后。該文將以尿路結(jié)石為起點，分析尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的護理危險因素，并根據(jù)其危險因素提出針對性的解決措施，提高患者手術(shù)成功率及患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 泌尿系統(tǒng)；結(jié)石；微創(chuàng)手術(shù)；危險因素

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）03（a）－0143-03

泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者近幾年不斷增加，年齡跨度大，微創(chuàng)手術(shù)成為患者的首選治療方法，手術(shù)治療過程中存在潛在的風險因素隨之增加，如何預防成為減少醫(yī)患關(guān)系的重要關(guān)鍵[1]。隨著社會的發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新以及患者及家屬的意識不斷增加，微創(chuàng)手術(shù)治療越來越成為泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者首選治療方法。微創(chuàng)手術(shù)治療具有痛苦小、恢復快、住院時間短等優(yōu)勢。手術(shù)量增加，工作量增加護理風險也隨之增加，護理風險體現(xiàn)在手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等環(huán)節(jié)[2]。泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者多數(shù)發(fā)病急、急診住院，手術(shù)迫切、期望值高，若在就診過程中溝通不及時就容易引起患者及家屬的不滿，導致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。為了降低尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)過程中的護理風險，提高患者治療預后，該文將以尿路結(jié)石為起點，分析尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)的護理危險因素，并根據(jù)其危險因素提出針對性的解決措施，現(xiàn)綜述如下。

1 術(shù)前風險因素

1.1 術(shù)前訪視患者溝通不暢或解釋工作不徹底

手術(shù)從大的角度來說屬于是一種入侵式操作，患者手術(shù)過程的影響因素相對比較多，部分患者手術(shù)前內(nèi)心不免產(chǎn)生恐懼、害怕等心理，部分患者手術(shù)前甚至出現(xiàn)失眠等現(xiàn)象，從而影響手術(shù)效果，增加了手術(shù)風險；同時，部分護師手術(shù)前雖然能夠到相關(guān)要求在患者手術(shù)前一天到病房進行訪視，并且和病人及家屬之間也進行有效的溝通，但是溝通時由于年輕護士經(jīng)驗不足、了解病情欠全面、溝通方式、方法等導致病人及家屬不能完全了解產(chǎn)生誤解而不滿意[3]。

1.2 術(shù)前交流過多，引起家屬誤解

患者手術(shù)前部分護師為了緩解患者心理向患者及其家屬宣傳過多的關(guān)于手術(shù)相關(guān)知識，護師過多的解釋引起患者和患者家屬內(nèi)心產(chǎn)生誤解，容易讓患者以為自己即將死亡，造成過于嚴肅的氛圍。同時，如麻醉方式及其費用、手術(shù)中一次性耗材的使用及費用，以上內(nèi)容應有麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生術(shù)前談話時完成，往往手術(shù)室護士接病人時給予解釋，由于護患關(guān)系建立時間較短，容易產(chǎn)生誤解[4]。

1.3 接送病人時存在的風險因素

該院泌尿外科門診手術(shù)室與病房距離較遠，接送路徑較長、上下坡度的長廊等因素均增加了風險因素，同時，病人及家屬由于是微創(chuàng)、意識上往往未能引起高度重視，認為微創(chuàng)手術(shù)患者不會有任何風險，病人家屬陪伴較少，運送過程中需要家屬的幫助。若術(shù)前解釋不到位、運送車檢查不到位、運送人數(shù)較少等因素均可增加風險隱患[5]。

1.4 術(shù)前準備工作存的風險因素

術(shù)前未充分評估患者，護理人員不能準時填寫或提前填術(shù)護理記錄單、護理人員自我保護意識不強等因素導致手術(shù)護理記錄單記錄不完善，尤其是與醫(yī)療活動相關(guān)的法律均成為潛在風險因素[6]。

1.5 技術(shù)因素

手術(shù)是臨床上常用的治療方法，患者在進行手術(shù)治療時對醫(yī)師專業(yè)技能要求相對較高，手術(shù)過程中微弱的變化將會引起手術(shù)的很大波動[7]。但是，部分醫(yī)院由于規(guī)模相對較小，人力部門在引起醫(yī)師時門檻相對較多，醫(yī)師在手術(shù)過程中業(yè)務技術(shù)欠精湛：隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進步，手術(shù)室各種先進設備、儀器及器械的使用及維護，掌握的熟練程度、常見故障的排除等，巡回護士應具有一定的預見性。若對設備、儀器性能不熟悉、準備工作欠到位容易導致手術(shù)配合忙亂無序，同時，對搶救設備應用不熟練影響搶救成功率、應急能力差，從而增加搶救成功的風險因素[8]。

2 手術(shù)中護理風險因素

2．1 意識不強、預見能力差

手術(shù)開始后巡回護士往往會降低手術(shù)患者的安全意識，注意力轉(zhuǎn)移，觀察不及時，搶救物品準備不充分，一旦手術(shù)患者發(fā)生病情變化會導致措手不及，增加搶救風險[9]。手術(shù)中對患者病情掌握不全面、評估不足，未能及時采取保溫、等身沖洗液加溫等措施，手術(shù)時間過長也會導致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、低體溫等情況的發(fā)生，存在安全隱患。手術(shù)擺放不到位存在潛在風險：由于多數(shù)手術(shù)患者采取截石位、俯臥位，患者年齡在1~85歲之間，跨度大，風險隨之增加，手術(shù)擺放至關(guān)重要，有效、安全的可減少并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

2.2 手術(shù)過程中應急措施不到位

手術(shù)過程中其影響因素相對較多，醫(yī)師應該在患者手術(shù)前做好相應的急救措施，保證醫(yī)療器械等處于正常工作狀態(tài)。但是，部分患者手術(shù)過程中醫(yī)師對患者手術(shù)風險評估不夠完善，患者手術(shù)過程中醫(yī)師掉以輕心，認為這種手術(shù)相對比較簡單，思想上并沒有引起重視。再加上醫(yī)師手術(shù)前并沒有做好充分的急救措施，使得患者治療效果不理想，當患者出現(xiàn)突發(fā)事件時容易手忙腳亂，搶救缺乏針對性，從而增加了患者手術(shù)過程中的風險因素[11]。

3 手術(shù)后護理風險因素

患者手術(shù)后風險因素相對較多，部分患者手術(shù)后由于取得了成功內(nèi)心不免產(chǎn)生欣喜、高興等，容易遺忘醫(yī)師的叮囑，從而造成患者手術(shù)切口發(fā)生開裂、感染等，增加了患者手術(shù)風險；同時，手術(shù)后患者多呈半清醒狀態(tài)，不能自主活動，運送患者自手術(shù)床至病人平車，病人平車至病房之間，患者各種管路、平車性能等均可增加患者安全隱患。此外，部分患者手術(shù)后著急下床運動，以為自己身體恢復較好，且患者運動過程中缺乏醫(yī)師的正確指導，從而造成患者發(fā)生手術(shù)風險。

4 手術(shù)前風險預防措施

4.1 強化服務意識，細化護患溝通流程

患者手術(shù)前醫(yī)師要加強患者手術(shù)風險評估，首先改進術(shù)前訪視單，做好護理人員溝通藝術(shù)等方面的培訓，根據(jù)患者及家屬文化程度、理解能力不同采取不同的溝通方式，做到簡單、有效，同時，術(shù)前與患者及家屬談話時盡量語氣謙和，通俗易懂，使其在短時間內(nèi)取得理解，預防不必要的護患矛盾。手術(shù)開始前、術(shù)中、術(shù)后等不同時段應該填寫的護理記錄單，應做到及時、準確，無涂改，確保護理記錄單的質(zhì)量，尤其患者發(fā)生病情變化，一旦搶救將成為第一手資料[12]。

4.2 手術(shù)中提高風險意識，加強責任心

為了降低患者手術(shù)過程中的不良反應，醫(yī)師不斷強化護理人員的法律意識，學會用法律武器保護自己，不斷提高服務水平，注重患者細節(jié)管理，術(shù)前對患者充分評估，做好保暖、等滲沖洗液適當加溫，提高手術(shù)間溫度等措施，預防患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、低體溫等現(xiàn)象的發(fā)生，手術(shù)的準確擺放，確?；颊甙踩?、舒適，隨時做到把患者安全放在首位。嚴格執(zhí)行微創(chuàng)手術(shù)的各項規(guī)章制度及操作常規(guī)，休息時保持充分的睡眠，確保工作時精力旺盛，全力以赴配合每臺手術(shù)。

4.3 加強業(yè)務知識培訓，不斷提高專業(yè)能力

護士的專業(yè)技能是每臺手術(shù)患者護理安全的重要保證，也是保證護理質(zhì)量的重要因素。隨著護理學科的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷更新，對護理配合也提出了較高的標準。護理人員需要不斷學習新知識、新技能，不斷完善護理配合工作，同時，要求護理人員不斷掌握新設備、儀器的使用，熟悉手術(shù)方式配合流程，不斷提高護理業(yè)務技能，保證醫(yī)師在手術(shù)過程中能夠做到心中有數(shù)，從而降低手術(shù)過程中的風險。

4.4 不斷完善工作流程，加強手術(shù)患者的環(huán)節(jié)管理

嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格管理，認真做好接送病人車的性能檢查，確保術(shù)后患者安全返回病房，使各項護理工作規(guī)范、有序的進行，減少差錯及糾紛的發(fā)生?；颊呤中g(shù)過程中醫(yī)師要嚴密觀察病情變化，時刻關(guān)注手術(shù)進展，由于微創(chuàng)手術(shù)患者年齡差別較大，隨時可能出現(xiàn)病情異常，巡回護士發(fā)現(xiàn)后應立即通知麻醉醫(yī)生，做好搶救的物品準備，搶救時做到有條不紊、忙而不亂至關(guān)重要，要求技術(shù)熟練、敏捷、心中有數(shù)，安排合理，做到穩(wěn)中求快，積極主動配合手術(shù)，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

泌尿系統(tǒng)結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)等同于常規(guī)開放手術(shù)，患者及家屬同樣高度緊張，擔心手術(shù)能否順利完成，為降低手術(shù)風險，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，手術(shù)護士應加強環(huán)節(jié)管理，細節(jié)決定成敗，需要護理人員工作中更加細心、耐心，具有責任心，同時具有較強的搶救技能，專業(yè)只是水平及熟練的操作技術(shù)。患者一旦發(fā)生病情變化，通過醫(yī)護人員充分的準備工作，牢固的基礎(chǔ)知識和精湛的專業(yè)技術(shù)水平，能夠做到行動迅速、思維敏捷、沉著果斷、技術(shù)熟練，記錄完善等各項工作高效率完成，才能確?；颊叩氖中g(shù)成功、搶救成功，保證患者的安全。

參考文獻

[1] 徐桂彬，鄭少斌，李遜，等．上尿路CT三維重建在輸尿管軟鏡處理經(jīng)皮腎鏡術(shù)后殘石中的應用[J]．實用醫(yī)學雜志，2013，29（7）：1136－1138．

[2] 李遜．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的微創(chuàng)理念[J]．中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4（3）：176－179．

[3] 王月華，李妍．膿毒血癥發(fā)病機制研究進展[J]．中國病原生物學雜志，2010,12（4）：299-300.

[4] 朱喜平．經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復雜腎結(jié)石的安全性及并發(fā)癥防治分析[J]．臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013,11（6）：431-432.

[5] 陳亮，李建興．經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的并發(fā)癥的防治[J]．現(xiàn)代泌尿外科雜，2013,18（6）：527-531.

[6] 陳中舉，李麗，張蓓，等．2059株中段尿分離菌的分布及耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19:225-227．

[7] 沈維，朱曉多，程興梅．老年慢性阻塞性肺疾病合并自發(fā)性氣胸36例診治體會[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，46（15）:136－137.

[8] 程躍，嚴澤軍，謝國海，等．“粉末化碎石”在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的臨床應用研究[J]．微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013,2（3）：162-164.

[9] Draga RO,Kok ET,Sorel MR,et al.Percutaneous nephrolithotomy:factors associated with fever after the first postoperative day and systemic inflammatory response syndrome[J]．J Endourol, 2009, 23(6): 921-927.

[10] Duvdevani M,Nott L,Ray AA,et al.Precutaneous nephrolithotripsy in patients with diabetes mellitus[J]．J Endourol,2009,23:21-26.

[11] Brown PD.Management of urinary tract infections associated with nephrolithiasis[J].Curr Infect Dis Rep.2010,12(6):450-454.

第3篇：關(guān)于手術(shù)室護理綜述范文

關(guān)鍵詞：護士；心理健康；應激；綜述文獻

護理人員的身心健康是幫助患者維護生命，促進健康的前提和保證。國內(nèi)外有關(guān)護士工作壓力的研究表明，護士正體驗較高的職業(yè)壓力，而且護士所承受的壓力已經(jīng)成為一種職業(yè)性危險，持續(xù)高水平的壓力能使機體內(nèi)用以適應調(diào)節(jié)壓力的能量和精力耗盡，造成機體平衡失調(diào)，導致身心疾病。近年來，國內(nèi)有關(guān)護士心理健康水平的報道越來越多，護士的心理健康問題越來越受到重視。筆者綜述相關(guān)文獻，旨在引起研究者的進一步關(guān)注和探討，以期更好地維護護士身心健康，提高護理質(zhì)量，共同促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。

1護士心理健康水平測量工具

心理健康研究的主要技術(shù)手段研究者多采用臨床心理問題診斷技術(shù)常用的評定工具，進行定量定性研究，如常用9O項癥狀自評量表(SCL一90)、卡特爾16種個性因素量表(16PF)，抑郁癥自評量表(CES·D)、抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、焦慮狀態(tài)／特性詢問表(STAT)、MARKS恐懼／強迫量表、人體評定量表(GAS)、醫(yī)院焦慮和抑郁情緒測定表(HAD)、艾森克個性問卷(EPQ)，情感平衡量表等，也有采用自制經(jīng)過嚴格的信度和效度檢驗的相關(guān)量表和問卷。

2國內(nèi)護士心理健康水平狀況

2．1護士心理健康水平總體不高據(jù)有關(guān)資料顯示，在我國，約有15的人身體健康，而有15呈非健康、70呈亞健康狀態(tài)。醫(yī)務人員尤其在護士中，其亞健康發(fā)生率遠遠高于一般人群，護士存在超重和慢性疲勞為主要狀態(tài)的亞健康比重占75以上。很多研究表明護士的心理健康總體水平低于一般人群刮，某些心理健康問題在護士中普遍存在，如運用SCL一90量表評定，護士普遍表現(xiàn)異常的因子多為軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、恐怖等，有的因子得分甚至顯著高于常模。但也有研究證明護士的心理健康水平總體上高于般人群，這可能與護士接受的教育背景有關(guān)，具有一定的人文社會學知識，如了解心理學、人際溝通學等，有一定的自我調(diào)適能力。

2．2不同年齡、工齡護士心理健康水平存在差異不同年齡段護士的健康水平及其表現(xiàn)方式不同，自我肯定是心理健康的重要指標之一。有研究表明，在心理健康方面，工作年限長、職稱較高的護士自我肯定程度更低，年齡大的護士有更多的工作壓力，年輕的護士心理更健康。工齡在10～20年的護士心理健康水平較其他工齡段的護士差，工齡較長的護士心理問題主要表現(xiàn)為軀體化、抑郁；工齡較短的護士心理問題主要表現(xiàn)為恐怖。也有研究顯示，年輕護士的心理健康水平更低，其強迫、抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)及精神病性因子分高于常模，可能與她們初出校門，工作經(jīng)驗少，專業(yè)技術(shù)操作欠熟練，理論與實踐還不能很好的結(jié)合，動手能力不強，又擔心發(fā)生差錯事故以及臨床護理工作繁忙，護理文件書寫要求嚴格等因素影響以致心理壓力較大。而30～39歲年齡段的護士心理健康水平最高，可能與年長護士技術(shù)嫻熟，精力充沛，受重視及處事較安詳機警、獨立性強，較自信有關(guān)。

2．3地方護士與軍隊護士心理健康水平存在差異護士心理健康狀況與護士個性人格有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)，軍隊護士與地方合同護士人格特征具有一定的差異性。軍隊護士由于長期受軍事化管理，其紀律性較強，情緒穩(wěn)定而成熟，獨立性、自律性較高，富有事業(yè)心，有進取精神，精力充沛。而地方合同護士在其成長過程中，較少受嚴格的紀律約束，因此其性格輕松活潑、熱情，且做事盡職，有恒負責。由于軍隊護理人員擔負著軍人和護士的雙重職業(yè)特點，有雙重責任與工作應激，軍隊特殊的環(huán)境和要求、護理人員普遍的壓力源等造成了其某些突出的心理健康問題。有研究顯示，軍隊護士的焦慮、抑郁評分高于我國常模，且抑郁狀態(tài)檢出率高于正常人群，軍隊護士中易出現(xiàn)焦慮、抑郁狀態(tài)的人群特征是：25～35歲、6～15年護齡、情緒不穩(wěn)定、A型行為者口。。也有研究表明，軍事應激條件下軍隊醫(yī)院護士的心理健康水平較一般人群好，其心理健康狀況與其應對方式和社會支持密切相關(guān)。

2．4不同科別及醫(yī)院護士的心理健康水平狀況關(guān)于特殊科室護士的心理健康狀況的報道較多，尤其是精神科、急診科、ICU、院前急診門診和小兒急診科及手術(shù)室等特殊部門的護理人員，多數(shù)表明精神科護士的心理健康水平低于常模及其他綜合科護理人員，可能與其特殊職業(yè)環(huán)境與護理對象的特殊性以及社會的偏見有關(guān)。也有報道精神科護士的心理健康水平高于其他科室人員，可能與其接受較多的心理知識有關(guān)。另外，手術(shù)室護士的焦慮、抑郁癥狀發(fā)生率明顯高于普通人群和普通護理人員，且其抑郁發(fā)生率明顯高于普外科病房護士；而急診、院前急診門診和小兒急診科的護士較一般護理人員的心理健康水平低，護士更容易表現(xiàn)為人際關(guān)系敏感、軀體化、焦慮、強迫、敵對等。ICU護士具有更多的應激源，其心理健康水平低于常模，低于普通內(nèi)科護士，分析原因其相關(guān)性較大的不是工作量及時間分配的問題，而是管理及人際關(guān)系，護理專業(yè)價值體現(xiàn)及工作內(nèi)容等方面的問題_2。而艾滋病病區(qū)護士抑郁和焦慮評分均值也明顯高于國內(nèi)常模，造成艾滋病病區(qū)護士抑郁和焦慮的主要因素依次為：對艾滋病預后不良和傳染性的恐懼，擔心職業(yè)暴露，護理難度大，家庭和社會支持理解不夠。不同性質(zhì)醫(yī)院間護士的心理健康狀況也存在差異。張麗對烏魯木齊市2所三級甲等醫(yī)院護士整群抽樣的調(diào)查顯示，綜合醫(yī)院護士較腫瘤醫(yī)院護士心理問題更為突出，綜合醫(yī)院護士的心理問題表現(xiàn)為強迫、抑郁、焦慮，腫瘤醫(yī)院護士表現(xiàn)為強迫和恐怖。其原因可能為綜合醫(yī)院較腫瘤醫(yī)院患者病情復雜，病程變化快、危重患者相對較多、護士與患者及其家屬之間的矛盾較為突出，心理壓力大；而腫瘤醫(yī)院患者病情相對單一，家屬對患者的病情變化及死亡有心理準備，相對緩解了護士的心理壓力。

2．5應激狀態(tài)下護士心理健康水平應激是個體察覺環(huán)境刺激對生理、心理及社會系統(tǒng)過重負擔時的整體現(xiàn)象，所引起的反應可以是適應或適應不良?，F(xiàn)代認知心理應激理論認為，應對方式作為應激與心身健康的中介變量影響著個體心理健康水平，在嚴重應激狀態(tài)下護士心理健康水平發(fā)生異常。在突發(fā)SARS疫情期間，發(fā)熱門診護士SCL一90各因子得分高于普通病房護士及常模，其中軀體化、精神病性、抑郁、恐怖、偏執(zhí)、人際關(guān)系、焦慮、強迫等均有顯著差異，可能與SARS疾病的特殊性、復雜多變的工作環(huán)境、超負荷的工作狀態(tài)、角色沖突等因素相關(guān)。近年來，隨著人們健康觀念的轉(zhuǎn)變，患者對護理服務的期望值越來越高，其維權(quán)意識不斷增強，使得護患糾紛呈上升趨勢。魏麗麗等研究發(fā)現(xiàn)護患糾紛事件中，護士SCL一90的9個因子得分及總均分均顯著高于常模，其心理健康狀況較一般人群低；其中護士SCL一90各因子與消極應對方式均呈顯著正相關(guān)，人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對、恐怖5個因子與積極應對方式呈顯著負相關(guān)，除偏執(zhí)、精神病性外，均與社會支持量表(SSRS)的4個因子呈顯著負相關(guān)。護士心理健康狀況除了與心理應激源的大小有關(guān)以外，還受個體應對方式的影響]，不成熟型和混合型應對方式會加重應激反應，采用此應對方式的護士心理健康水平較成熟型應對方式者低。

2．6不同人格特質(zhì)護士心理健康水平的差異性格是一個人持久的、相對穩(wěn)定的行為特點和行為傾向，也就是說每個人在應對時依其性格特征以習慣化的方式來面對出現(xiàn)的問題。不同性格類型的人在環(huán)境應激中所采取的應對方式不同，護士的人格特征會影響護士對壓力的感受，焦慮程度高的護士感受的壓力更大，A型人格作為壓力作用于人的重要中介變量與護士的心理健康水平密切相關(guān)。A型人格的醫(yī)護人員工作滿意度低，心理健康水平差。鄒志方等研究發(fā)現(xiàn)，A型性格護士SCL一90總均分和其余9個因子均分均高于對照組護士和全國常模，陽性心理癥狀檢出率為54．8，主要分布在敵對、人際關(guān)系敏感、抑郁、強迫、偏執(zhí)、焦慮；且A型性格護士的不良心理作用超過了專業(yè)訓練對心理的調(diào)適作用，其可能起到緊張“增敏”作用，故對緊張較敏感，在緊張源作用下其心理健康水平較低。而A型人格的人恰好可以成為促進各項事業(yè)積極發(fā)展的中堅力量，因此管理者在進行人力資源管理時需要幫助護士充分了解自己的人格特征，做到揚長避短非常重要。

2．7護生的心理健康狀況及不同性別護士心理健康水平的差異隨著護理教育事業(yè)的飛速發(fā)展，高等護理教育已經(jīng)成為現(xiàn)代護理教育的主要培養(yǎng)目標，高護生作為未來護理事業(yè)的主流力量，其在校期間的心理健康水平勢必會影響護士角色適應過程，從而影響護理質(zhì)量甚至護理事業(yè)發(fā)展的穩(wěn)定。有研究顯示，高護女生的心理健康水平低于全國常模，體現(xiàn)出一些消極的人格特質(zhì)，如合群性差，聰慧性低，情緒不穩(wěn)定，缺乏恒心，世故，保守，緊張激動，好強固執(zhí)，多疑，憂慮，自持等，在應激事件面前常傾向于采取不成熟防御方式和過多的進行掩飾，導致心理健康水平下降。在1份有關(guān)不同學歷層次臨床護生的調(diào)查中顯示_l3，大專與本科護生的心理健康水平存在明顯差異，本科護生學制5年，畢業(yè)時年齡較大，相對于整體工作年齡較小的護士群體來說其自我調(diào)節(jié)能力及適應環(huán)境能力反而較大專生差，明顯存在一定程度的專業(yè)心理矛盾。此外，隨著醫(yī)學科學的不斷發(fā)展，在校男護生和臨床男護士的人數(shù)也越來越多，有研究表明女護士的心理健康水平低于男護士，這可能與兩性之間的生理差異和社會差異有關(guān)。

第4篇：關(guān)于手術(shù)室護理綜述范文

1 截肢評分系統(tǒng)

影響毀損肢體截肢的危險因素包括局部和全身因素。前者主要指皮膚、軟組織（血管、神經(jīng)、肌肉）及骨骼的損傷嚴重度與肢體缺血時間，后者包括休克、年齡、并存疾病等[4]。通過對以上參數(shù)進行適當劃分與取舍并予評分產(chǎn)生了目前主要的6種截肢評分系統(tǒng)：毀損肢體嚴重性評分（mangled extremity severity score，MESS）[5]、Hannover骨折評分（hannover fracture scale，HFS）[6]、毀損肢體綜合征指數(shù)（mangled extremity syndrome index，MESI）[7]、預測保肢指數(shù)（predictive salvage index，PSI）[8]、保肢指數(shù)（limb salvage index，LSI）[9]及NISSSA評分[10]（表1）。其中，MESS評分因簡便、客觀、準確性高而得到廣泛的認可[11-14]?，F(xiàn)在因為外科治療的進步及更好的團隊合作，MESS在7～9分時也可以嘗試保肢[13]。NISSA評分強調(diào)足底感覺的喪失，并將軟組織損傷和骨損傷分開進行評分，其預測截肢的敏感性及特異性優(yōu)于MESS評分。

2 截肢評分系統(tǒng)的局限性

由于各個評分系統(tǒng)大多建立在小樣本回顧性資料的基礎(chǔ)上，而大樣本回顧性研究與前瞻性研究表明各種評分系統(tǒng)預測截肢的敏感度存在很大差異，且不能準確預測保肢者的功能結(jié)局[15-17]，因此近年來損傷評分系統(tǒng)飽受各種爭議。大多數(shù)預測指標被批主觀、復雜及難以廣泛使用，故其實用性和適用性受到一定的限制。

2.1 MESS評分

Brown等[18]的關(guān)于在伊拉克與阿富汗戰(zhàn)爭中受傷的英國士兵的調(diào)查研究表明MESS評分并不能幫助做截肢的決定。也有學者批評MESS的主觀性，如高能量損傷與更高能量損傷的判斷帶有主觀因素。大樣本研究中MESS評分預測截肢的敏感性下降[19-20]。雖然MESS評分較其他方法更簡單，但有些指標的評分也可能不能立即給出，如有些患者年齡可能未知[21]。此外，小于30歲和30～50歲的危險差別是否不同目前并不清楚[22]。

2.2 HFS評分

該評分主要的不足是評分參數(shù)太多，不能用于急診情況下的決策，一些指標如骨折類型、骨缺損及神經(jīng)損傷的量分判斷需要在手術(shù)室中進行。

2.3 MESI評分

該評分將上下肢毀損傷放在一起研究，而實際上二者截肢指征不同。Roessler 等[21]認為MESI評分非常復雜，需要知道患者確切的損傷情況，而許多信息在急診室和手術(shù)室并不能得到。例如，在沒有進行深入探查時神經(jīng)損傷是挫傷（1分）還是撕脫（3分）是不可能判斷的。再如ISS評分（賦予1～3分）需要等到患者所有的損傷情況明確時才能得到計算。因此，如患者的信息不全，則在前瞻性使用時就得不到準確的評分值，難以下定該不該截肢的結(jié)論。此外，MESI中的有些成分是主觀的，因此結(jié)果判斷在不同的觀察者便會不同，其復雜性難以常態(tài)化使用。該評分對缺血時間給的分值太少，而如果缺血超過6 h，保肢的預后差、并發(fā)癥高[23]。

2.4 PSI評分

實際上，大樣本研究PSI評分的敏感性和特異性遠遠達不到Howe等述及的水平[8-21]。同MESI一樣，有些指標信息也不能快速獲得。例如，在有多發(fā)骨折和足背動脈搏動消失時，判斷血管損傷是膝上、膝部、膝下抑或是多部位則非常困難。此外，骨與肌肉損傷的分級實際上無法量化。

2.5 LSI評分

LSI評分的缺點之一是需要繁瑣而仔細的術(shù)中評估神經(jīng)和動脈損傷情況。因此在急診決策時很難得以應用[24]。另外，皮膚損傷僅給予0分（清潔的裂傷）和1分（污染的傷口，需要皮膚移植），顯然這并不能描述軟組織損傷的嚴重性。

2.6 NISSA評分

該評分引來的批評是在急性期過于強調(diào)足底感覺的喪失，而后者常常是脛后神經(jīng)失用癥的表現(xiàn)[22]。超過一半的起初有足底感覺喪失的患者在保肢后最終在兩年內(nèi)能重新獲得感覺[25]。在急診情況下，通常不可能區(qū)分到底是可恢復的神經(jīng)損傷還是永久性損傷，誤判足底感覺喪失的性質(zhì)將帶來不必要的截肢。

3 上肢損傷與截肢評分系統(tǒng)

不能輕易將上下肢毀損的處理相提并論或隨意將損傷評分系統(tǒng)用在上肢損傷，因為上下肢毀損的保肢策略截然不同。與下肢損傷不同的是，上肢損傷并沒有所謂絕對的截肢指征，如MESS≥7時并不是所有的上肢損傷都要截肢，上肢毀損的保肢努力應更加積極[26]。因此有學者建議上肢損傷的截肢決策應拋棄使用評分系統(tǒng)[27]。一些同時納入了上下肢毀損的研究得出MESS或MESI評分的特異性低的原因可能是評分系統(tǒng)在不同部位尚不具備可比性[28]。

4 戰(zhàn)傷毀損肢體與截肢評分系統(tǒng)

戰(zhàn)場上引起肢體創(chuàng)傷的主要機制是爆炸，這在平民傷中少見[13]。后者主要由道路交通事故或工作意外事故引起。由于各個損傷評分系統(tǒng)都是建立在平民傷資料的基礎(chǔ)上，將其硬搬到戰(zhàn)傷場合可能不合適，如標準的MESS評分截點（7分）可能不適于戰(zhàn)場傷。雖然Rush等[12]證實了 MESS評分標準截點在戰(zhàn)場肢體創(chuàng)傷中的價值，但該研究仍將上下肢創(chuàng)傷合并分析。而Doucet等[20]對平民與軍隊爆炸傷對開放性脛骨骨折保肢影響的研究發(fā)現(xiàn)，MESS評分標準截點預測平民傷截肢的敏感性僅為46%，戰(zhàn)傷的敏感性為67%。而若將截點設置在MESS≥8分時，能非常靈敏地預測戰(zhàn)傷組的截肢。平民傷采用MESS預測截肢時發(fā)現(xiàn)，休克、軟組織損傷及肢體缺血是決定肢體爆炸損傷的預后因素，而年齡則不相關(guān)；但在戰(zhàn)場傷中，肢體缺血是最重要的截肢預測因素[13]。Brown等[18]指出，MESS不能幫助判斷彈道肢體毀損傷時是否需要截肢，且年齡因素沒有相關(guān)性，大多數(shù)截肢是在當肢體缺血時進行的。

5 毀損肢體治療決策所面臨的問題

當前對于需不需要保肢，早期和延期截肢的時機把握，血管重建與骨折固定的時間先后等，仍存在爭議。

5.1 截肢/保肢

多數(shù)學者建議對于截肢指征不完全明確的患者應進行積極的保肢治療[29]。雖然保肢的花費可因再次住院及手術(shù)次數(shù)的增加而高于截肢，但保肢的終身成本遠低于截肢，生命期望也高于截肢（取決于購買和維護假肢的費用）[29-30]。徹底清創(chuàng)配合早期創(chuàng)口關(guān)閉（皮膚及皮瓣移植技術(shù)）能減少保肢者骨折不愈合和骨髓炎的發(fā)生，減少住院次數(shù)及骨折愈合時間[31]。高壓氧治療也有助于保肢創(chuàng)口的愈合[32]。保肢后患者返回工作崗位的機會更高[33]。但是如果過于強調(diào)保肢，則有可能將本來需要截肢的患者納入保肢范圍，結(jié)果只會增加患者心理、生理及經(jīng)濟負擔，延長住院時間，需要多次手術(shù)，繼發(fā)感染并發(fā)癥、骨折不愈合，最終還是需要截肢[34]。Bondurant 等[3]做了一項關(guān)于早期（24 h）截肢的比較研究，結(jié)果延期截肢住院時間更長，手術(shù)干預次數(shù)更多，且延期截肢住院花費幾乎是保肢的兩倍，病死率達21%。

5.2 早期/延期截肢的時機

目前文獻報道關(guān)于下肢損傷早期截肢較為明確的指征包括肢體完全或接近離斷；同側(cè)毀損足；血流動力學不穩(wěn)定；骨缺損超過1/3脛骨長度；嚴重的足底皮膚或軟組織缺失；不可修復的血管損傷；坐骨神經(jīng)或脛神經(jīng)離斷及熱缺血時間>6 h[21，35-36]。對于沒有明確早期截肢指征的則首先考慮做保肢的嘗試，必要時延期截肢。多發(fā)傷患者和單一下肢損傷者的截肢處理有所不同。如在嚴重多發(fā)傷時，復蘇和威脅生命的損傷應優(yōu)先處理，而對毀損肢體的徹底處理通常要推后。延期截肢尚沒有明確的決定因素。進行性軟組織壞死、嚴重軟組織損傷及感染是行延期截肢的重要影響因素[37]。多臟器功能不全的指標不能預測何時開展延期截肢[38]。若保肢后的第一個24 h內(nèi)液體正平衡超過3 L常常需要截肢，否則患者很可能就會死亡[21]。

5.3 血管重建與骨折固定時間先后的選擇

建議先穩(wěn)定骨折再行血管修復者認為后做骨折復位或固定操作可能會引起血管吻合口撕裂[39]。也有學者認為應先修復血管以重建遠端肢體血流，減少熱缺血時間[9]。不管如何，薈萃分析表明不管何者居前對截肢率均無顯著影響，先修復血管也并不能表明骨折固定或復位增加血管損傷[40]。

6 截肢評分系統(tǒng)的實際價值

截肢評分系統(tǒng)應作為截肢決策的重要輔助工具，以便于創(chuàng)傷團隊盡早識別毀損肢體截肢的危險因素。前瞻性研究結(jié)果表明任意一種截肢評分系統(tǒng)預測截肢的敏感性都較低，故不能僅憑評分系統(tǒng)的分值作為截肢的唯一依據(jù)[15]。最終的決策是要綜合患肢及全身情況、患者的實際需要，經(jīng)濟承擔能力及患者家庭對患者在康復期間的支持力度，在多學科團隊合作下完成。

參考文獻

[1]Rosenthal RE. The mangled extremity syndrome （MES）； a severity grading system for multisystem injury of the extremity [J]. J Trauma， 1986，26（6）：579.

[2] Akula M， Gella S， Shaw CJ， et al. A metaanalysis of amputation versus limb salvage in mangled lower limb injuriesthe patient perspective [J]. Injury， 2011，42（11）：11941197.

[3] Bondurant FJ， Cotler HB， Buckle R， et al. The medical and economic impact of severely injured lower extremities [J]. J Trauma， 1988，28（8）：12701273.

[4] 趙光鋒，張茂. 美國西部創(chuàng)傷學會關(guān)于肢體毀損傷處理的指南[J]. 中華急診醫(yī)學雜志，2012，21（9）：957960.

[5] Johansen K， Daines M， Howey T， et al. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma [J]. J Trauma， 1990，30（5）：568572.

[6] Krettek C， Seekamp A， Kntopp H， et al. Hannover Fracture Scale’98reevaluation and new perspectives of an established extremity salvage score [J]. Injury， 2001，32（4）：317328.

[7] Gregory RT， Gould RJ， Peclet M， et al. The mangled extremity syndrome （MES）： a severity grading system for multisystem injury of the extremity [J]. J Trauma， 1985，25（12）：11471150.

[8] Howe HR Jr， Poole GV Jr， Hansen K， et al. Salvage of lower extremities following combined orthopedic and vascular trauma. A predictive salvage index [J]. Am Surg， 1987，53（4）：205208.

[9] Russell WL， Sailors DM， Whittle TB， et al. Limb salvage versus traumatic amputation. A decision based on a sevenpart predictive index [J]. Ann surg， 1991，213（5）：473480.

[10] McNamara MG， Heckman JD， Corley FG. Severe open fractures of the lower extremity： a retrospective evaluation of the Mangled Extremity Severity Score （MESS） [J]. J Orthop Trauma， 1994，8（2）：8187.

[11] Kumar MK， Badole C， Patond K. Salvage versus amputation： Utility of mangled extremity severity score in severely injured lower limbs [J]. Indian J Orthop， 2007，41（3）：183187.

[12] Rush RM， Kjorstad R， Starnes BW， et al. Application of the mangled extremity severity score in a combat setting [J]. Mil Med， 2007，172（7）：777781.

[13] Soni A， Tzafetta K， Knight S， et al. Gustilo ⅢC fractures in the lower limb：our 15year experience [J]. J Bone Joint Surg Br， 2012，94（5）：698703.

[14] Cannada LK， Cooper C. The mangled extremity： limb salvage versus amputation [J]. Curr Surg， 2005，62（6）：563576.

[15] Bosse MJ， MacKenzie EJ， Kellam JF， et al. A prospective evaluation of the clinical utility of the lowerextremity injuryseverity scores [J]. J Bone Joint Surg Am， 2001，83A（1）：314.

[16] Ly TV， Travison TG， Castillo RC， et al. Ability of lowerextremity injury severity scores to predict functional outcome after limb salvage [J]. J Bone Joint Surg Am， 2008，90（8）：17381743.

[17] 蘇以林，徐琳峰，王鋼.嚴重肢體損傷截肢與保肢三種評分方法比較 [J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（1）：3840.

[18] Brown KV， Ramasamy A， McLeod J， et al. Predicting the need for early amputation in ballistic mangled extremity injuries [J]. J Trauma， 2009，66（4 Suppl）：S9397.

[19] O’S ullivan S， O’ Sullivan M， Pasha N， et al. Is it possible to predict limb viability in complex Gustilo IIIB and IIIC tibial fractures？ A comparison of two predictive indices [J]. Injury， 1997，28（9/10）：639642.

[20] Doucet JJ， Galarneau MR， Potenza BM， et al. Combat versus civilian open tibia fractures： the effect of blast mechanism on limb salvage [J]. J Trauma， 2011，70（5）：12411247.

[21] Roessler MS， Wisner DH， Holcroft JW. The mangled extremity： When to amputate？ [J]. Arch Surg， 1991，126（10）：12431248.

[22]Shanmuganathan R. The utility of scores in the decision to salvage or amputation in severely injured limbs [J]. Indian J Orthop， 2008，42（4）：368376.

[23] Lange RH， Bach AW， Hansen STJr， et al. Open tibial fractures with associated vascular injuries： prognosis for limb salvage [J]. J Trauma， 1985，25（3）：203208.

[24] Bonanni F， Rhodes M， Lucke JF. The futility of predictive scoring of mangled lowerextremities [J]. J Trauma， 1993，34（1）：99104.

[25] Bosse MJ， McCarthy ML， Jones AL， et al. The insensate foot following severe lower extremity trauma： an indication for amputation？ [J]. J Bone Joint Surg Am， 2005，87（12）：26012608.

[26] Prichayudh S， Verananvattna A， Sriussadaporn S， et al. Management of upper extremity vascular injury： outcome related to the mangled extremity severity score [J]. World J Surg，2009，33（4）：857563.

[27] Burdette TE， Long SA， Ho O， et al. Early delayed amputation： A paradigm shift in the limbsalvage time line for patients with major upperlimb injury [J]. J Rehabil Res Dev， 2009，46（3）：385394.

[28] Elsharawy MA. Arterial reconstruction after mangled extremity： injury severity scoring systems are not predictive of limb salvage [J]. Vascular， 2005，13（2）：114119.

[29] Chung KC， SaddawiKonefka D， Haase SC， et al. A costutility analysis of amputation versus salvage for Gustilo type ⅢB and ⅢC open tibial fractures [J]. Plast Reconstr Surg， 2009，124（6）：19651973.

[30] MacKenzie EJ， Castillo RC， Jones AS， et al. Healthcare costs associated with amputation or reconstruction of a limbthreatening injury [J]. J Bone Joint Surg Am， 2007，89：16851692.

[31] Ong YS， Levin LS. Lower limb salvage in trauma [J]. Plast Reconstr Surg， 2010，125（2）：582588.

[32] Goldman RJ. Hyperbaric oxygen therapy for wound healing and limb salvage： a systematic review [J]. PM R， 2009，1（5）：471489.

[33] Smith JJ， Agel J， Swiontkowski MF， et al. Functional outcome of bilateral limb threatening： Lower extremity injuries at two years postinjury [J]. J Orthop Trauma， 2005，19（4）：249253.

[34] Tekin L， Safaz Y， Goktepe AS， et al. Comparison of quality of life and functionality in patients with traumatic unilateral below knee amputation and salvage surgery [J]. Prosthet Orthot Int， 2009，33（1）：1724.

[35] Wolinsky PR， Webb LX， Harvey EJ， et al. The mangled limb： salvage versus amputation [J]. Instr Course Lect， 2011，60：2734.

[36] Lange RH. Limb reconstruction versus amputation decision making in massive lower extremity trauma [J]. Clin Orthop Relat Res， 1989，243：9299.

[37] Huh J， Stinner DJ， Burns TC， et al. Infectious complications and soft tissue injury contribute to late amputation after severe lower extremity trauma [J]. J Trauma， 71（1 Suppl）：S4751.

[38] Seekamp A， Regel G， Hildebrand F， et al. Parameters of multiple organ dysfunction fail to predict secondary amputation following limb salvage in multiply traumatized patients [J]. Injury， 1999，30（3）：199207.

第5篇：關(guān)于手術(shù)室護理綜述范文

1　激光器的產(chǎn)生和發(fā)展1916年愛因斯坦提出的"自發(fā)和受激輻射"理論是現(xiàn)代激光系統(tǒng)的物理學基礎(chǔ)。但是,在此之后的40多年里,一直沒有人在實驗室證實受激輻射的存在。20世紀50年代,由于無線電技術(shù)的迅速發(fā)展,Schawlow和Townes依據(jù)愛因斯坦的理論,將電磁波的研究范圍從短波擴大到微波波段,研究成功了當時被稱為MASER的一種儀器,即微波激射器,又稱微波量子放大器,這種設備可使微波束更趨于集中。1958年,他們又將微波激射器原理從微波擴大到了光譜波段,提出了激光器理論。此時,Theodore Maiman也正在進行這方面的研究。1960年,他成功地應用人工合成的淡紅色寶石晶體制造出世界上第一臺激光器,為輸出波長694.3nm,脈能400mJ的相干光,被稱做激光。為了表明其威力,Maiman用毫米波的脈沖激光在一打剃須刀片上成功地進行了一次鉆孔實驗。之后的4年里,激光器家族又相繼出現(xiàn)了許多種類型:1961年,Java等研制成功了波長1150nm、近紅外線的氦氖(He-Ne)激光器;同年,Johnson發(fā)明了摻釹釔鋁石榴石(Nd:YAG)激光器;1962年,Bennett研制成功了波長為488nm的氬(Argon)激光器;1964年,Pate等又發(fā)明了二氧化碳(CO2)激光器。隨后,多種固體、氣體和半導體激光器相繼問世,標志著一門新興學科--激光技術(shù)的形成。

2　激光器的工作原理激光器一般由三個主要部分組成:①激勵能源;②工作介質(zhì)(為氣體、液體、固體或半導體材料);③激光共振控。在一個激光系統(tǒng)中,激光的工作介質(zhì)在沒有受到激勵以前,絕大多數(shù)粒子處于穩(wěn)態(tài),粒子的原子核帶正電,核外電子帶負電,電子處在核外的一些特定的軌道上圍繞原子核不停地旋轉(zhuǎn)著。當激光的工作介質(zhì)受到激勵(如強光照射)從外界獲得適當能量時,電子就會從能量較小的軌道躍遷到能量較大的軌道上去,呈亞穩(wěn)態(tài)級狀態(tài),實現(xiàn)粒子的反轉(zhuǎn),亞穩(wěn)態(tài)能級上的部分原子自發(fā)躍遷到低能級而返回穩(wěn)態(tài),同時放出能量,即光子,此類光子稱為自發(fā)輻射光子。自發(fā)輻射光子在共振控內(nèi)呈布朗運動,隨著運動,可能會碰撞到其它電子,使其躍遷到穩(wěn)定的狀態(tài),從而放出更多的光子,產(chǎn)生受激輻射。自發(fā)輻射光子的傳播方向不一,凡不沿工作介質(zhì)軸線方向傳播的以及由它誘發(fā)產(chǎn)生的受激輻射光子,都很快地從工作介質(zhì)的側(cè)面逸出,而沿軸線方向傳播的自發(fā)輻射光子以及由它誘發(fā)產(chǎn)生的受激輻射光子傳播至共振腔內(nèi)的部分反射鏡時,少量光子透射出去,大部分被反射回工作介質(zhì)。被部分反射鏡反射重新回到工作介質(zhì)的光子,繼續(xù)誘發(fā)新的受激輻射,光同時被放大,繼續(xù)傳播遇到全反射鏡時,光子全部被反射。被反射鏡反射出來的光子,再次進入工作介質(zhì),誘發(fā)新的受激輻射,光進一步被放大,光子在共振腔中來回振蕩,受激輻射不斷增強,光不斷被放大,當光子增加到一定數(shù)量時,便能從部分反射鏡一端連續(xù)地、穩(wěn)定地輸出激光。激光同樣是一種光,也同時具有波動性和粒子性,但不象太陽光那樣是天然存在,而是人工激活的特定活性物質(zhì),在特定的條件下產(chǎn)生的受激發(fā)光。激光器是強相干光源,它所發(fā)出的激光是一種受激輻射相干光,是在一定條件下電場和激光工作物質(zhì)相互作用的結(jié)果。激光具有高度的定向性、單色性、亮度和相干性。激光的波長或頻率決定了它的特性。當激光接觸到作用物時,作用強度依賴于波長和作用物的組成成分。激光可以發(fā)生反射、折射和散射、或被作用物質(zhì)吸收。機體的血紅蛋白、黑色素以及外源性的文身色素等是機體吸收激光光能的主要物質(zhì)。在臨床應用中,當激光作用于組織時,激光光能只有被組織有選擇的吸收,臨床效果才能達到最佳。

3　激光的臨床應用

3.1　血管病變皮膚血管病變是目前應用激光治療的最普遍的疾患,選擇性的光熱分解原理(1)使激光治療不再僅僅局限于成人的皮膚血管病變,而且逐漸開始應用于嬰兒及幼兒患者,并且治療后的疤痕不明顯。在20世紀80年代末,成人的葡萄酒色斑的治療效果已經(jīng)很好,現(xiàn)在已有許多學者報導應用激光治療兒童葡萄酒色斑達到很好的療效。治療效果的差異主要在于治療部位的不同。Tan等(2)應用閃光燈泵浦脈沖染料激光(the flashlamppumped pulseddye laser)對35例14歲以下患者進行治療,效果良好,完全去除了病變組織。Reyes和Geronemus.(3)報導73例6個月～14歲患者,其中,經(jīng)過一次治療53%的患者病情有很大程度改善,33例患者經(jīng)過平均2.5次的治療75%色斑褪色。Morelli和Weston.(4)建議在出生后7天～14天進行早期處理,6個月時進行全面的治療,在報導的132例患者中,25%的患者在18個月前獲得了全面的治療,如在出生18個月后進行治療,在使用相同的治療次數(shù)則僅有約7%～10%的患者獲得了滿意的療效。對激光治療草莓狀血管瘤的療效有著很大的爭論,有報導.[5,6]應用氬激光和摻釹釔鋁石榴石激光可以減緩瘤體的增長,同時誘導其退化。但這一結(jié)論并未引起共識。近來有報導稱應用閃光燈泵浦脈沖染料激光治療血管瘤達到了一定的效果.[7],然而,其應用價值是有限的。先天性動脈畸形的處理通常選擇高度選擇性的畸形血管栓塞與外科手術(shù)相結(jié)合,如術(shù)前應用激光治療則會收到較好的效果,在外科切除過程中,可以明顯減少出血。動脈畸形的體表外露部分可以應用閃光燈泵浦脈沖染料激光進行治療,臨床可能將會有較大的應用前景。激光治療皮膚的血管病變后?？梢姷街委焻^(qū)域皮膚有色素改變,但一般在術(shù)后3月～6個月時逐漸減退。應用閃光燈泵浦脈沖染料激光可能會引起患者疼痛感,多數(shù)成年患者對疼痛的程度可以忍受,部分人在術(shù)前可以靜脈內(nèi)或肌肉內(nèi)注射鎮(zhèn)靜劑,而嬰兒或兒童則需給與全麻。應用氬激光治療可能會引起瘢痕形成,一般認為照射劑量過大是引起瘢痕的主要原因,上唇、下頜等處最易發(fā)生?？赡苓@些部位對激光照射最為敏感。而應用閃光燈泵浦脈沖染料激光治療則很少形成瘢痕。一般,面、頸部的血管病變的治療效果優(yōu)于軀干及肢體。

3.2　激光治療瘢痕1982年Bailin.(8)首次報導應用連續(xù)波二氧化碳激光切除瘢痕疙瘩獲得成功,并論述了激光在無創(chuàng)傷性和抗炎癥性方面的優(yōu)勢。1983年,選擇性光熱分解理論的建立,使激光技術(shù)獲得了飛躍性進展,出現(xiàn)了高能量、目標特異性的脈沖掃描激光。在這之前,激光治療的目標選擇性差,經(jīng)常造成治療區(qū)域周圍的正常組織或細胞損傷。而這種高能量脈沖掃描激光器具有高度的目標特異性,可最大程度地減少瘢痕形成。氬激光是最早應用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩治療的激光類型之一。它被認為.(9)激光照射可使毛細血管凝固,導致局部組織缺氧,并伴隨糖酵解,產(chǎn)生乳酸,降低局部組織的pH值,導致酶(包括膠原酶)的釋放,粒細胞溶解。膠原酶的釋放,致使膠原溶解,使增生的瘢痕組織變軟、平坦。這表明激光治療的療效是組織中的膠原酶釋放的直接結(jié)果,同時可能也與d2-巨球蛋白(膠原酶抑制劑)的減少有關(guān)。但也有學者對氬激光的治療效果提出疑義.(10),他們認為,氬激光的作用機制是激光的熱傳導引起真皮組織皺縮,但治療常限于機體的體表,所以僅能達到短期的治療效果。摻釹釔鋁石榴石激光對膠原的代謝也可產(chǎn)生影響,初步研究顯示應用此激光處理過的豬皮膚中膠原的含量減少.(9)。膠原的產(chǎn)生在摻釹釔鋁石榴石激光直接的光生物學效應作用下被選擇性地抑制,而成纖維細胞中的DNA復制和細胞活力并未受影響.(11)。在常規(guī)切除或二氧化碳激光汽化作用的配合下,摻釹釔鋁石榴石激光減少膠原合成以及治療增生的瘢痕組織的效果將更好。瘢痕外觀持久發(fā)紅是血管過度增生的表現(xiàn),血管增生可引起成纖維細胞增生和 膠原過量沉積。自有血管特異性、波長585nm的閃光燈泵浦脈沖染料激光在增生性瘢痕及瘢痕疙瘩中的應用后,治療效果有了明顯改善。1995年,Alster和Williams.(12)將胸骨切開術(shù)后形成的胸骨瘢痕組織分為左右各半,即治療組和對照組。通過分析瘢痕皮膚的表面結(jié)構(gòu)、紅斑、組織學特性、瘢痕高度、中心部的柔軟度以及癥狀學,證實激光治療組瘢痕組織在治療后6個月,上述各方面較對照組均有改善。對閃光燈泵浦脈沖染料激光治療能使瘢痕組織變平、軟化的機制目前并不清楚?？赡苁羌す庵委熀笳嫫の⒀芄嘧p少,組織缺氧,致使組織膠原代謝的改變;同時在激光的熱效應的作用下,膠原纖維間的二硫鍵斷裂,膠原纖維發(fā)生重排.(13)。

3.3　激光用于面容老化近幾年,激光大量應用于顏面部過早衰老及皮膚皺紋過多的整形外科重塑,其中二氧化碳激光是應用最廣、最多的類型之一,新一代的二氧化碳激光是依據(jù)光熱分解原理制成的.(1)。與老一代連續(xù)波二氧化碳激光的區(qū)別是具有快速的脈沖。這類激光對顏面部皺紋過多及易衰老的皮膚有效,治療的方法因人而異。主要作用于皮膚表皮及真皮淺層,氣化去除顏面部原有的皺褶皮膚,使真皮淺層菲薄的膠原纖維帶發(fā)生變性,新生出相對平坦的表皮,由新生的膠原纖維代替變性的膠原纖維,從而使皮膚繃緊,去除細小皺紋,增加皮膚的彈性和光澤,同時可以防止其它與治療無關(guān)的細胞受到損傷。淺色皮膚的治療效果較好,深色皮膚應同時配合使用漂白治療,以防止術(shù)后過度的色素沉著。在治療之前應先進行大約3周的皮膚護理,并且做好充分的術(shù)前準備工作,愈合過程通常需要2周的時間,術(shù)后治療區(qū)域皮膚發(fā)紅可能會持續(xù)6周～8周時間。術(shù)后應防止陽光曝曬,皮膚護理需繼續(xù)維持至完全愈合。如發(fā)現(xiàn)有早期瘢痕形成或相應表現(xiàn),應立即局部行類固醇類藥物的治療。色素過多可以同時應用氫醌(脫色劑)或其他漂白類藥物。激光治療除能產(chǎn)生新生的膠原纖維外,也起到一定的膠原收縮作用。這一現(xiàn)象在許多年前曾被描述于角膜組織.(14，15)。關(guān)于皮膚的膠原收縮作用Ross等.(16)報導應用二氧化碳激光行面部年輕化手術(shù)可引起膠原纖維收縮。治療面積在治療后立即收縮了10%～30%。Gardner等.(17)進行組織學研究表明,激光導致了真皮膠原束的排列及其特性的明顯改變。在激光皮膚年輕化手術(shù)與皮膚磨擦術(shù)、化學剝脫術(shù)的對比研究中,經(jīng)過激光面部皮膚重塑后,位于面頰和鼻唇溝部位的松弛皮膚以及多余的眼瞼部分皮膚都可得到一定程度的改善,而在化學剝脫術(shù)或皮膚摩擦術(shù)后卻很難達到這一效果。許多學者建議進行全面部的激光治療,以便引起整個面部皮膚的緊縮。但這方面的臨床及組織學研究有限。激光面部年輕化手術(shù)的并發(fā)癥包括:色素改變,疥癬,粟粒疹,增生性瘢痕,以及器官的外翻畸形。在進行局部治療時,也可能引起皮膚或眼球角膜的損傷。

3.4　色素改變及其它色素改變的治療由于激光選擇性光熱分解理論的應用而發(fā)生了重大突破。在這之前,激光治療大多會遺留有讓人難以接受的瘢痕組織。美容性文身在過去的二十年里非常流行,但當某種原因需要去除時,則困難重重。在應用Q-開關(guān)摻釹釔鋁石榴石激光、Q-開關(guān)紅寶石及Q-開關(guān)翠綠寶石激光后,美容性文身,尤其是多色彩美容性文身的治療獲得了相當程度的成功.(18-20),在Q-開關(guān)激光的高能激光作用下,光能可被皮膚中的色素顆粒-文身墨吸收,使色素顆粒氣化并碎裂,而細胞框架可完整的保留下來,在其后的炎癥反應過程中,顆粒碎屑被吞噬細胞吞噬,并被排出體外,而被消化了色素顆粒的細胞,可在較完整的細胞框架基礎(chǔ)上,很快得到修復,從而最大程度的去除了文身。Q-開關(guān)激光只破壞色素顆?；蛏丶毎?而鄰近的正常細胞不被破壞,而使其損傷降至最低。當然,此方法也存在一些局限性,如白色文身對激光治療反應較差就是其中之一。應用超速脈沖二氧化碳激光行顯微毛發(fā)移植術(shù)也有報導,可減少水腫、出血和植皮時間.(21),但激光是否影響移植皮片存活目前仍不清楚.(22)。疣可用閃光燈泵浦脈沖染料激光或二氧化碳激光治療。Kauvar等.(23)報導在術(shù)后3月～9個月,有83%～99%的疣消退。激光被用作美容外科手術(shù)器械是個有爭議的問題。Mittelman等.(24)在評價激光的作用時,與傳統(tǒng)的電烙器和電刀進行對比。在組織學方面激光(CO2、ND:YAG等)會造成更大的組織損傷,但用激光止血優(yōu)于電烙器。這些研究只是局限于手術(shù)中,而并未考慮到術(shù)后的傷口愈合以及長期效果。已有報導應用激光行瞼成形術(shù)獲得了較好的效果。Glassberg等.(25)在調(diào)查了4000多例患者后表明,激光瞼成形術(shù)可減輕水腫、皮下血腫以及術(shù)后疼痛,而未發(fā)現(xiàn)其它嚴重的并發(fā)癥。

4　激光安全性問題激光的危害包括光輻射、化學物化、高壓電、噪音、低溫制冷劑以及電源的X射線等因素造成的各種危害。對于有經(jīng)驗和仔細的操作者來說,激光是非常安全的。但仍應對其安全性問題引起注意。對超過安全閾值的激光,要穿上白色工作服,戴手套,不讓激光直射皮膚并防止反射、散射光照射皮膚。遮光鏡是用于任何治療中波長激光的防護用具。當患者需要行面部治療時,眼睛應以角膜罩進行保護。激光氣化形成的含碳及組織分解產(chǎn)物的煙霧,可以吸入而沉積于工作人員的肺泡中,故術(shù)野需有吸塵裝置,手術(shù)室應有良好的抽氣設備。激光可引起麻醉劑的起火和爆炸,也可引起物品著火,室內(nèi)禁止有易燃易爆的物品,并應備有緊急起火時的報警設備。激光治療室應限制出入量,并由專人負責。綜上所述,激光在美容醫(yī)學中的應用為以往治療效果不理想的方法提供了一定程度的彌補作用,并為美容治療提供了一種新的嘗試,它將逐漸成為美容醫(yī)學的一種重要的工具和治療方法。

參考文獻

1　Anderson RR,Parrish JA.Selective photothermolysis:Precise microsurgery by selective absorption if pulsed radiation.Science 1988;2∶12

2　Tan OT,Sherwood K,Gilchrest BA.Treatment of children with portwine stains using the flashlamppusled tunable dye laser.N.Engl.J.Med.1989;320:416

3　Reyes BA,Geronemus R.Treatment of portwine stains during childhood with the flashlamppumped pulsed dye laser.J.Am.Acad.Dermatol.1990;23:1142

4　Morelli JG,Weston WL.Pulsed Dye Laser Treatment of PortWine Stains in Children.In O.T. Tan(Ed.),Management and Treatment of Benign cutaneous Vascular Lesions.Philadelphia:Lea & Febiger,1992:92

5　Apfelberg DB,Maser MR,Lash H.Review of usage of argon and carbon dioxide lasers for pediatric hemangiomas.Ann.Plast.Surg.1984:12:353

6　Achauer BM,Vander Kam VM.Strawberry hemangiomas of in fancy:Early definitive treatment with an argon laser.Plast.Reconstr.Surg.1991;88:486

7　Scheepers JH,Quaba AA.Does the pulsed tunable dye laser have a role in the management of infantile hemangiomas?Observations based on three years experience.Plast.Reconstr.Surg.1995;95:305

8　Bailin P.Use of the CO2 laser for nonPWS cutaneous lesions.In:Arndt KA, Noe JM,Rosen S,eds.Cutaneous laser therapy:principles and methods.New work:John Wiley,1983:197

9　Ginsbach G,Kohnel W.The treatment of hypertrophic scars and keloids by argonlaser:clinical date and morphologic findings.Plast.Surg.Forum.1978;(1):61

10　HulsbergenHenning JP,Toskam Y,van Gemert MJ.Treatment of keloids and hypertrophic scars with an argon laser.Lasers Surg Med.1986;1:72

11　Abergel RP,Dwyer RM,Meeker CA,et al.Laser treatment of keloids:a clinical trial and an in vitro study with Nd:YAG laser.Lasers Surg Med.1984;(4):291

12　Alster TS,Williams CM.Treatment of keloid stemotomy scars with the 585 nm flashlamppumped pulsed dye laser.Lancet.1985;345:1198

13　Dierickzx C,Goldman MP, Fitzpatrick RE.Laser treatment of erythematous/hypertrophic and pigmented scars in 26 patients.Plast Reconstr Surg.1985;95:84

14　Stringer H.,and Parr J.Shrinkage temperature of eye collagen.Nature 1964;204:1307

15　Thompson VM,Seiler T,Durrie DS,et al.Holmium:YAG laser thermokeratoplasty for hyperopia and astigmatism:an eal Surg.9(Suppl.):1993;124

16　Ross EV,Naseef GS,Skrobal M,et al.In vivo dermal collagen shrinkage and remodeling following CO2 laser fesurfacing.Lasers Med.Surg.8(Suppl.):1996;38

17　Gardner ES,Reinish L,Strecklin GP,et al.Dermal changes following cutaneous resurfacing.Lasers Med.Surg.(Suppl.)1996;33

18　Kilmer Sl,Lee MS,Grevelink JM,et al.The Qswitched Nd:YAG laser effecively treats tattoos:A controlled,doseresponse study.Arch.Dermatol 1993;129:971

19　Kilmer SL,Anderson RR. Clincal use of the Qswitched ruby and the Qswitched Nd:YAG(1064nm and 532nm)lasers for treatment of tattoos.J.Dermatol.Surg.Oncol.1993;19:330

20　Stafford TJ,Lizek R,Tan OT.Removal of colored tattoons with the Qswitched alexandrite laser.Plast.Recostr.Surg.1995;95:313

21　Ho C,Nguyen Q,Lask G,et al.Minislit graft hair transplantation:Tissue effects of laser parameters Dermatlo.Surg.1995;21:1042

23　Kauvar ANB,Mcdaniel DH,Geronemus RG.Pulsed dye laser reatment of warts.Arch.Fam.Med.1995;4:1035

24　Mittdlman H,Apfelberg DB.Carbon dioxide laser blepharoplasty:advantages and disadvantages.Ann.Plast.Surg.1990;24:1