護(hù)理病案管理精選(九篇)

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第1篇：護(hù)理病案管理范文

【關(guān)鍵詞】 病案信息管理； 臨床路徑； 相互作用

中圖分類號(hào) R197.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2015）16-0143-02

【Abstract】 The medical record information management is an important content of hospital clinical management，and with the improvement of science and technology level，the continuous improvement of the electronic medical record and system，medical record information management level is improved greatly.The clinical pathway is the current medical and health cause the emergence of new medical work patterns.Studies have pointed out that the model will be the role of the medical record information management，and in turn，the clinical pathway will also impact on medical record information management.To this，to understand the medical record information management and clinical pathway of specific interaction，this paper discusses the research.

【Key words】 Medical record information management； Clinical pathway； Interact with each other

First-author’s address：The First People’s Hospital of Kashgar Area，Kashgar 844000，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.16.083

臨床路徑是一種新型的醫(yī)護(hù)工作模式，旨在保證醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的前提下，節(jié)省醫(yī)護(hù)工作成本，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益[1]。近年來隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制改革的逐漸推進(jìn)與深入，臨床路徑工作模式受到社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。而隨著臨床路徑的不斷推廣，病案信息管理勢(shì)必要受到較大的影響，并且面臨著更高的要求。因此，有必要探討病案信息管理與臨床路徑之間的相互作用。

1 病案信息管理在臨床路徑模式實(shí)施中發(fā)揮著重要作用

病案是醫(yī)院醫(yī)療信息的重要載體，通常囊括了全部的醫(yī)療內(nèi)容，而病案信息管理就是對(duì)這些內(nèi)容進(jìn)行整理、收檔、加工以及提煉的過程[2]。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化程度的不斷提高，病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用越來越大：首先，病案信息管理可為醫(yī)院日常管理決策提供準(zhǔn)確參考；其次，病案信息管理可反映醫(yī)院診療工作質(zhì)量、反映醫(yī)療市場(chǎng)中的資源分配情況；再次，病案信息管理可為醫(yī)療科研與教學(xué)提供豐富的、原始的、具體的臨床資料，全面提高醫(yī)院科研及教學(xué)能力水平；最后，病案信息管理可為醫(yī)療糾紛的處理提供最詳實(shí)的證據(jù)，確保醫(yī)院正當(dāng)權(quán)益不受侵犯。而病案信息管理對(duì)臨床路徑實(shí)施的作用主要存在于臨床路徑實(shí)施前及實(shí)施中。

1.1 實(shí)施前的作用

臨床路徑是由醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員根據(jù)相應(yīng)疾病或治療方法而共同制定的順序性及時(shí)間性的醫(yī)護(hù)工作計(jì)劃[3]。因此，臨床路徑在制定前需要病案信息管理者的參與。在設(shè)計(jì)臨床路徑階段，病案信息管理者按照相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院近年發(fā)生的病例數(shù)量、費(fèi)用、醫(yī)護(hù)模式、效果、患者住院時(shí)間等進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，找出以上各因素的特點(diǎn)以及可控點(diǎn)[4]。得到統(tǒng)計(jì)結(jié)果后，病案信息管理者需將以上信息匯總反饋給相關(guān)科室或者醫(yī)護(hù)人員，以作為臨床路徑式醫(yī)護(hù)計(jì)劃制定的參考，幫助其制定合理的醫(yī)護(hù)計(jì)劃。

從以上過程可以看出，病案信息管理者在臨床路徑制定過程中扮演著信息提供者的角色，其所提供信息的準(zhǔn)確與否，直接關(guān)系到后期所制定的醫(yī)護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)確性、合理性以及可行性。并且由于臨床路徑涉及到多種學(xué)科知識(shí)，因此在設(shè)計(jì)之前我們有必要按照《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）對(duì)病案信息管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保其準(zhǔn)確使用各種疾病編碼及手術(shù)編碼[5]。

1.2 實(shí)施中的作用

臨床路徑式的醫(yī)護(hù)計(jì)劃在實(shí)施過程中會(huì)使患者病情發(fā)生相應(yīng)的變化，進(jìn)而產(chǎn)生一些新的資料，而對(duì)這些資料數(shù)據(jù)的收集則需要病案信息管理人員的參與。正如前文所說，病案是各種醫(yī)療信息的載體，是整個(gè)醫(yī)護(hù)行為的直接佐證，因此病案信息管理人員需要詳細(xì)記錄醫(yī)護(hù)計(jì)劃實(shí)施過程中的每一個(gè)行為，如治療依據(jù)、診斷方案、治療方案等。對(duì)這些醫(yī)療行為進(jìn)行準(zhǔn)確及時(shí)詳細(xì)記錄，不僅會(huì)監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員的行為，確保醫(yī)療行為完全按照臨床路徑醫(yī)護(hù)計(jì)劃進(jìn)行，而且患者出院后，這些資料、數(shù)據(jù)又可以作為下一個(gè)醫(yī)療計(jì)劃制定、實(shí)行的參考資料。另外，收集臨床路徑的各種數(shù)據(jù)，并通過對(duì)這些數(shù)據(jù)的整理、分析、對(duì)比、統(tǒng)計(jì)等對(duì)臨床路徑管理模式的推廣進(jìn)展形成直觀了解，為醫(yī)院日常管理決策提供準(zhǔn)確依據(jù)。

2 臨床路徑對(duì)病案信息管理的影響

2.1 影響醫(yī)院病案質(zhì)量

病案是各種醫(yī)療行為資料的載體，對(duì)醫(yī)療過程及效果具有評(píng)價(jià)作用，先進(jìn)醫(yī)療管理模式下的醫(yī)療過程更加高效，醫(yī)療效果更加顯著，因此其病案質(zhì)量更高。馬國勝等[6]在2013年的一份研究報(bào)告中對(duì)2866份同時(shí)期病案的終末質(zhì)量進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑管理模式后，終末病案的甲級(jí)病案率明顯高于普通病案，而乙級(jí)和丙級(jí)病案率明顯低于普通病案；同時(shí)，臨床路徑管理模式下，出院患者病案在3 d內(nèi)歸檔的比率及病案的完整率均高于對(duì)照組。這一研究充分證明了臨床路徑管理模式能顯著提高病案管理的質(zhì)量。醫(yī)院在進(jìn)行病案管理時(shí)可通過臨床路徑工作內(nèi)容、流程等制定統(tǒng)一臨床路徑管理病歷書寫治療考核標(biāo)準(zhǔn)，從而加大了對(duì)護(hù)理病案質(zhì)量的管理監(jiān)控，進(jìn)而提高了醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平，提高了病案質(zhì)量，減少了醫(yī)患糾紛。

2.2 影響病案標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，電子病案逐漸取代傳統(tǒng)病案，被廣泛推廣應(yīng)用。這是因?yàn)椋号R床路徑模式下的病歷書寫有著嚴(yán)格的要求，需做到規(guī)范與統(tǒng)一，如實(shí)際出入院時(shí)間應(yīng)與計(jì)劃保持一致，一旦出現(xiàn)出入則需說明原因；同時(shí)臨床路徑醫(yī)護(hù)計(jì)劃與實(shí)際不相符時(shí)，需對(duì)其進(jìn)行迅速修訂更改[7]。若此時(shí)病歷仍需要醫(yī)生手寫，那么由于醫(yī)生語言表達(dá)水平、個(gè)人書寫習(xí)慣等不同，導(dǎo)致病歷書寫隨意性較大，很難確保其規(guī)范性與統(tǒng)一性。而采用電子病歷可對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語、手術(shù)方法等信息的格式進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提高了病歷的規(guī)范性、準(zhǔn)確性；并且隨著信息技術(shù)的發(fā)展，采用電子病案可確保病案管理人員隨時(shí)對(duì)病案的準(zhǔn)確性、易用性、可用性等效用進(jìn)行測(cè)量[8]。另外，電子病案還支持多種信息檢索方式，便于醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確查找提取，從而提高了臨床工作、醫(yī)療科研的效率?？傊?，臨床路徑管理工作模式下，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的病案管理標(biāo)準(zhǔn)成為了可能，提高了病案的質(zhì)量，并進(jìn)一步改善了臨床路徑質(zhì)量。

2.3 對(duì)病案管理人員提出新要求

臨床路徑理念是一種新型的醫(yī)護(hù)管理理念，因此該模式的推廣實(shí)行，在一定程度上改變了醫(yī)院傳統(tǒng)病案信息管理理念與模式。新出現(xiàn)的病案信息管理理念對(duì)管理人員提出了更多新的要求：首先，要求管理人員的工作職責(zé)從以往的收集、整理病案資料擴(kuò)展為收集、整體、提取、分析以及歸納病案資料；其次，要求管理人員必須具備較高的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備以及較高的個(gè)人綜合素質(zhì)；最后，要求管理人員必須了解相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識(shí)、計(jì)算機(jī)知識(shí)、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)等各方面知識(shí)。

總之，臨床路徑與病案信息管理之間相互促進(jìn)、相互影響。臨床路徑在提高醫(yī)療工作治療、效率的同時(shí)，還可提高病案質(zhì)量、使病案管理實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)成為可能、對(duì)病案信息管理人員提出了新的要求，從而提高醫(yī)院病案信息管理質(zhì)量。而隨著病案信息管理質(zhì)量的提高，臨床路徑式醫(yī)護(hù)計(jì)劃的準(zhǔn)確性、可行性以及易用性越來越高，而計(jì)劃的實(shí)行也會(huì)得到有效監(jiān)督，從而進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，促進(jìn)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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第2篇：護(hù)理病案管理范文

關(guān)鍵詞：護(hù)理安全

五官病人的護(hù)理有著高度的專業(yè)性，稍有不遜便可對(duì)患者造成傷害，不及時(shí)正確處理有的甚至?xí)＜盎颊叩纳?，因此，如何?shí)施安全護(hù)理,促進(jìn)病人早日康復(fù)，也就成了我們從事護(hù)理工作的同志必須探究的話題。

1當(dāng)前護(hù)理工作中存在的安全隱患

1.1入院介紹流于形式

據(jù)了解，不少護(hù)理人員對(duì)患者的入院介紹都流于形式，只是粗略地向患者或本人家屬提及一些注意事項(xiàng)，而對(duì)方是否能理解或接收一些觀念、做法等均缺乏應(yīng)有的考慮，往往對(duì)患者疾病類型、病情狀況、經(jīng)濟(jì)條件、心理因素等帶來的安全問題評(píng)估不足。如重癥患者和一般病人、白內(nèi)障和鼻出血、老年人和小孩、正常人和精神疾病患者等介紹的重點(diǎn)和內(nèi)容都應(yīng)有所不同，因此，我們?cè)谕瓿上鄳?yīng)工作規(guī)程的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)個(gè)體的研究，從事更好地建立起醫(yī)患之間的良好關(guān)系，從而提高工作效率。

1.2術(shù)前指導(dǎo)缺乏實(shí)效

由于過分強(qiáng)調(diào)常規(guī)注意事項(xiàng)，術(shù)前指導(dǎo)常存在以下兩種缺陷：一是忽略病人對(duì)手術(shù)的心理承受能力，特別是那些可能造成生理功能缺失的手術(shù)，對(duì)其心理護(hù)理的效果評(píng)價(jià)不足，加上重患者恐懼和悲觀情緒，結(jié)果不但不能起到很好的指導(dǎo)作用，反而讓患者及其家屬陷入恐懼的泥潭；二是忽略病人家屬對(duì)手術(shù)的心理承受能力。有的家屬由于文化層次、經(jīng)濟(jì)實(shí)力、情感要素、家庭共識(shí)等諸多原因，往往難以正常接收術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)的相關(guān)信息，因而無法完成患者與護(hù)理人員工作的有效配合，影響患者康復(fù)與治療。

1.3護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致失誤。

由于工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)、操作不規(guī)范及患者病情的多樣性等組多原因，容易造成護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致一些本可避免的失誤產(chǎn)生。以滴眼藥水為例，正確的操作方法是囑患者取仰臥位或坐位，頭部略后仰，雙眼朝頭頂部注視。用左手拇指和食指輕輕分開上下眼瞼，眼睛向上看，暴露下結(jié)膜囊，另一手持藥瓶，眼藥水瓶垂直向下，距離眼睛2～3cm，將眼藥水滴入下穹隆部結(jié)膜囊內(nèi)，每次1～2滴，再將上瞼稍稍提起，使整個(gè)結(jié)膜囊充盈藥液，囑病人輕輕閉合眼瞼3～5min.閉眼時(shí)可使眨眼動(dòng)作停止，從而減慢淚道的排流，使藥物在結(jié)膜囊內(nèi)存留時(shí)間延長，更好地發(fā)揮作用。若操作不當(dāng)，則可能將眼藥水滴在角膜上。因角膜感覺靈敏，受藥液刺激會(huì)引起反射性閉眼，將藥液排擠出眼外，達(dá)不到治療目的，還將造成浪費(fèi)，也可能因用力不當(dāng)，壓迫眼球，造成嚴(yán)重角膜潰爛引起穿孔或加重病情。

1.4生搬醫(yī)囑引發(fā)事故。

由于病情各異，醫(yī)療用藥不規(guī)范，加上醫(yī)囑單書寫的藥名、劑量與電腦錄入中的不符；手術(shù)病人術(shù)前醫(yī)囑沒有停，術(shù)后重復(fù)開出醫(yī)囑等諸多原因，醫(yī)囑難免會(huì)有一些不合理的地方，這時(shí)，如果只是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，就有可能引發(fā)醫(yī)療事故，因此，護(hù)理人員既應(yīng)成為醫(yī)囑的堅(jiān)決執(zhí)行者，同時(shí)又是醫(yī)囑的最佳審核員。

2造成護(hù)理安全問題的成因分析

2.1職業(yè)觀念淡薄，缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

由于缺乏應(yīng)有的法律知識(shí)教育,對(duì)護(hù)理心理學(xué)了解不夠，加上長期以來醫(yī)療思維習(xí)慣和視野,容易在護(hù)理過程中，形成僵化教條的工作程式，沒有問題時(shí)，不考慮有可能出現(xiàn)的問題，一旦出現(xiàn)問題要么是不知所措，要么是逃避責(zé)任。由此可見，沒有良好的職業(yè)素養(yǎng)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，要想做好護(hù)理工作是不可能的。

2.2基礎(chǔ)理論欠缺，新科技有盲點(diǎn)

由于臨床護(hù)士缺乏?？茦I(yè)務(wù)知識(shí)的支撐，加上工作經(jīng)驗(yàn)不足、?？撇僮骷寄懿粙故斓戎T多原因，很容易導(dǎo)致操作失誤或操作錯(cuò)誤。隨著醫(yī)療水平的不斷提高,新的護(hù)理設(shè)備和技術(shù)對(duì)護(hù)理人員提出了更高的要求，有些護(hù)理從業(yè)人員，由于對(duì)技術(shù)缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)，因而出現(xiàn)了一些科技盲點(diǎn)，從而導(dǎo)致一些誤操作，也會(huì)對(duì)患者造成不應(yīng)有的傷害，有些損失甚至是無法彌補(bǔ)的。

2.3機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，死守操作規(guī)程

一般情況下，護(hù)士都應(yīng)該執(zhí)行正確合理的醫(yī)囑，也正是由于這種所謂的合理，形成了部分醫(yī)護(hù)人員的機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑的習(xí)慣,因此，不再去思考醫(yī)囑是否正確合理，執(zhí)行醫(yī)囑是否會(huì)對(duì)患者造成不應(yīng)有的傷害等。事實(shí)上，由于科技的不斷進(jìn)步，藥學(xué)事業(yè)也得到長足的發(fā)展，一些高質(zhì)量的新藥不斷問世,這樣就很容易出現(xiàn)同一種的藥品有幾種不同的藥名;發(fā)音相同的藥品,其藥理作用也許恰恰相反;不同的廠家藥品劑量不同;一個(gè)醫(yī)院可以在同一個(gè)階段,有多個(gè)廠家藥品中標(biāo),臨床醫(yī)生用藥開醫(yī)囑及電腦錄入時(shí)常有出錯(cuò)等諸多問題。如果護(hù)士責(zé)任性不強(qiáng),只是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑,必然造成嚴(yán)重后果。

3解決五官病人安全護(hù)理問題的對(duì)策

3.1提高責(zé)任意識(shí)，確保護(hù)理安全

護(hù)理工作質(zhì)量直接關(guān)系著患者的生命健康，所以護(hù)理管理者要保證其科學(xué)性及正確實(shí)施的保障性。要確保護(hù)理安全,首先要建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度，疾病護(hù)理常規(guī)，臨床護(hù)理操作規(guī)程，以提高護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),增強(qiáng)護(hù)士的自律行為。同時(shí)，增加與護(hù)理有關(guān)的法律知識(shí)教育,舉行醫(yī)療護(hù)理過失案例和引起醫(yī)療護(hù)理糾紛案例的專題討論,使護(hù)理人員對(duì)工作中潛在的法律問題有深刻認(rèn)識(shí),自覺守法,增強(qiáng)法律意識(shí)。

3.2加強(qiáng)業(yè)務(wù)進(jìn)修，提高護(hù)理水平

第3篇：護(hù)理病案管理范文

護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理 的過程中，對(duì)患者不發(fā) 生法律 和法定 的規(guī)章制度 允許范 圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu) 和功能的損害 、障礙 、缺陷或死亡[1l。而精神病人因大腦功能紊 亂，在精 神因素或精神癥狀 的影響下，?？沙霈F(xiàn)沖動(dòng)、傷人毀物等特殊行為，護(hù)理工作 中任何疏忽大意 都可造成嚴(yán)重后果，甚至危及患者的生命。護(hù)理安全 管理通過運(yùn)用技術(shù) 教育和管理三大對(duì) 策，從根本上采取有效 的預(yù) 防措施，把差錯(cuò) 事故減少 到最低限度[z]。

1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度 用制度管人，醫(yī)療護(hù)理行業(yè)為高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，而精神科護(hù)理 由于其疾病 的特殊性，病人往往存在更多的安全 隱患，住 院期 間經(jīng)常會(huì) 出現(xiàn) 意外事件[3]，所 以安全護(hù)理是護(hù)理 的核心，健全的規(guī)章制度是安全護(hù)理的有效保證。為此我院于二零一一年修訂 了護(hù)理制度，如安全檢查制度、重癥病房制度 、雙人服藥制度 、評(píng)估制度、護(hù)理差錯(cuò)缺陷上報(bào)制度等。

1.1雙人服藥制度。因精神病人大多無 自知力，服藥的依從性差，有藏藥行為，為確保病人將藥服下，制定 了雙人 服藥 制度，一人發(fā)藥一人監(jiān)督，重點(diǎn)患者重點(diǎn)對(duì)待，收到 了滿意效果。

1.2加強(qiáng)護(hù)理安全評(píng)估制度。護(hù)理 風(fēng)險(xiǎn)管理重在預(yù)防，而預(yù) 防重在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是在明確可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生 的可能性及 可能造成的損失進(jìn)行估計(jì)。我院對(duì)新 人院病人啟 用了 自殺、逃跑 、跌倒評(píng)估 單。評(píng)估單和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理程序的應(yīng)用促進(jìn)了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力 的提高，有效地降低 了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，避免了差錯(cuò) 的發(fā)生。

1.3建立護(hù)理差錯(cuò)缺陷上報(bào)制度。實(shí)施不 良事件報(bào)告制度 的根本 目的是發(fā)現(xiàn)病房安全問題，通過分析總結(jié)改善病房系統(tǒng)，防范類似事 件的再次發(fā)生。報(bào)告制度不是為了報(bào)告而報(bào)告，而是需要通過對(duì)大量安全不良事件報(bào)告 的 R C A 恬動(dòng)（根本原因分析），發(fā)現(xiàn)造 成事件 的原 因（亦謂之真因），以便從別人的錯(cuò)誤中不斷學(xué)習(xí)，從 而避免犯同樣的錯(cuò) 誤。只有真正弄清問題 出在哪兒，根本原 因是什么，才能真正解決問題。

1.4安全檢查制度。精神病患者常受幻覺、妄想等精神癥狀的支配，利用各類物品如玻璃杯 、鏡子 、繩索、保護(hù)帶 、褲袋 、火柴 、打火機(jī)、刀剪、抗精神病藥物，消毒劑等作為 自傷 、自殺、傷人 的工具。因此要定期進(jìn)行安全檢查，凡屑危險(xiǎn)物品均不能帶人病房，或存 留患者身邊。每 日護(hù)理人員要檢查患者床單位有無收藏 的危險(xiǎn)物品，以及有無 消極內(nèi)容的書信、字跡等，每周護(hù)理人員要做全病房的安全檢查兩次。這些制度 的建立，使護(hù)理人員在工作 中有章 可循，大大提高 了安全系數(shù)。

2建立護(hù)理部――護(hù)士長――病區(qū)質(zhì)控小組的監(jiān)督機(jī)制 我院以護(hù)理部――護(hù)士長――病區(qū)質(zhì)控小組的三級(jí)管理體系，對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行排查，預(yù)警控 制。病 區(qū)護(hù)理人員發(fā)現(xiàn) 安全隱患 及時(shí)報(bào)護(hù)士長。院內(nèi)各病區(qū)護(hù)士長組成質(zhì)控小組，每月對(duì)所 有病區(qū)進(jìn)行安全檢查。

護(hù)理部 隨時(shí)對(duì)病 區(qū)進(jìn)行安全抽查，并對(duì)抽查結(jié)果 景化評(píng)分，每季度評(píng) 出安全管理優(yōu)勝單位，頒發(fā) 流動(dòng)紅旗，且給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。層層相扣的管理模式，大大減少了安全管理 的漏洞。

3加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的教育和管理

3.1護(hù)理安全文化建設(shè)。有研究 表明，僅單 純靠技術(shù)進(jìn)步來改進(jìn) 醫(yī)療安全遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，員工對(duì)待 醫(yī)療安全 的共 同態(tài)度、信仰和價(jià)值取 向才是關(guān)鍵所在[4]。通過創(chuàng)造一個(gè) 良好 的安全人 文氛 圍，對(duì)人 的觀念、意識(shí) 、態(tài)度 、行為等 因素形成影響與引導(dǎo)，從 而促成安全理念和行為的養(yǎng)成，這就是安全文化[5]。因此將安全文化視為一種管理思路運(yùn)用 到護(hù)理 管理 中去，即在 日常工作 中著力培養(yǎng)和影響護(hù)士對(duì)安全護(hù)理 的信念和態(tài) 度，以

促使其安全行為的養(yǎng)成，才是一種最可靠的管理策略 尤其是在情況復(fù)雜多變 、工作 緊張、壓力 巨大的精神科病房，護(hù)理安全文化建設(shè)顯得尤為重要。建立安全文化的首要因素是領(lǐng)導(dǎo)力 ；其次要不 斷對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)職業(yè)責(zé)任感和慎獨(dú)精神的教育，形成在任何情況下都盡職盡責(zé)的職業(yè)操守，確保護(hù)理安全。

3.2加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn)。護(hù)理人員具有 良好 的業(yè)務(wù)素質(zhì)是應(yīng)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的必備條件，護(hù)理部 和病 區(qū)每年都擬定 繼續(xù)教育計(jì)劃，每月有考試考核內(nèi)容。特別是將年輕護(hù)士和新上 崗的護(hù)士作 為著力 培 1，養(yǎng)的對(duì)象，發(fā)揮高年資護(hù)士的特長做好傳幫帶工作。

3.3加強(qiáng)法律教育，增強(qiáng)法制觀念。為了防范護(hù)理糾紛，護(hù)理人員要不斷增強(qiáng)法律意識(shí)，用法律規(guī)范 自己的行為，只有認(rèn)真學(xué) 習(xí)法律知識(shí)，才能做到知法 、懂法 、用法，避免護(hù)患糾紛的發(fā)生。

4在病房管理中充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性 護(hù)理服務(wù)是護(hù)患（包括家 屬） 共同參與相 互監(jiān)督的互動(dòng)行為。有 時(shí)病人能發(fā)現(xiàn)護(hù)士發(fā)現(xiàn)不了的危險(xiǎn)因素，精神病人尤其是衰退病人缺乏主訴能力，每個(gè)病房設(shè)一名恢復(fù) 期的病人為組長，發(fā)現(xiàn) 問題可 以及時(shí)報(bào) 告護(hù)士，充分發(fā)揮病人在病房管理中的作用。

5增加安全管理的投入

醫(yī)院是一個(gè)整體，無論哪個(gè)環(huán)節(jié)存在 缺陷和不 完善，都 會(huì)引起護(hù)患糾紛，如醫(yī)療設(shè)備陳舊需要更新 ；為防摔 傷，病 區(qū)地 面采 用防滑地面，走廊廁所浴室設(shè)有扶手等。

6小結(jié)

安全是患者的基本需要之 一，更 是醫(yī)療護(hù)理工作的基本需求，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心 目標(biāo)。由于精神科病房 的特殊性，安全管理是頭等大事，也是護(hù)理管理者不斷追求和探索的主題。

參考文獻(xiàn)：

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第4篇：護(hù)理病案管理范文

將數(shù)據(jù)納入SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2比較，以率（%）表示，若（P＜0.05）則差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1應(yīng)用精細(xì)化管理前后患者及其家屬的滿意度比較應(yīng)用精細(xì)化管理后，患者及其家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度顯著優(yōu)于應(yīng)用精細(xì)化管理前，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表1。

2.2應(yīng)用精細(xì)化管理前后護(hù)理缺陷事件發(fā)生情況比較應(yīng)用精細(xì)化管理后的護(hù)理缺陷事件發(fā)生率顯著低于應(yīng)用精細(xì)化管理前，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3討論

醫(yī)院雖然也是一種服務(wù)性行業(yè)，但是卻具有一定的特殊性，在醫(yī)院工作中婦產(chǎn)科管理工作是其主要的窗口。所以婦產(chǎn)科管理工作中的護(hù)理管理工作應(yīng)該準(zhǔn)確和精細(xì)，盡可能做到零差錯(cuò)和零失誤，從而讓患者的實(shí)際需求得到有效滿足，讓患者及其家屬的滿意度得到有效提升，最終讓護(hù)理質(zhì)量得到有效提高［2］。在對(duì)婦產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量和安全控制進(jìn)行提高時(shí)，精細(xì)化管理是非常有效的方式之一，通過精細(xì)化管理的應(yīng)用，能讓護(hù)理人員在婦產(chǎn)科護(hù)理中對(duì)存在的薄弱環(huán)節(jié)和問題進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并給予有效的處理和調(diào)整，讓其得到更好的發(fā)展，讓護(hù)理缺陷事件的發(fā)生率降低［3］。

婦產(chǎn)科護(hù)理操作中具有較大的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)技術(shù)具有較高的要求，而且護(hù)理工作比較復(fù)雜和繁瑣，所以在護(hù)理操作中就可能出現(xiàn)護(hù)理缺陷，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。婦產(chǎn)科精細(xì)化管理主要是從婦產(chǎn)科的管理目標(biāo)入手，結(jié)合婦產(chǎn)科的一般程序、方法和基本工作原則，對(duì)婦產(chǎn)科護(hù)理操作中的相關(guān)要素進(jìn)行有組織、有協(xié)調(diào)和有計(jì)劃地指導(dǎo)、控制，最終讓婦產(chǎn)科的護(hù)理質(zhì)量得到提高。精細(xì)化管理作為文化中的一種，利用有目的地引導(dǎo)，同時(shí)給予有效實(shí)施，讓精細(xì)化管理慢慢成為護(hù)理人員的潛意識(shí)行為，讓護(hù)理人員在實(shí)際的護(hù)理操作中形成良好的工作作風(fēng)和習(xí)慣。因此在護(hù)理操作中，在容易出現(xiàn)缺陷的細(xì)節(jié)和過程中應(yīng)用精細(xì)化管理，在統(tǒng)一協(xié)調(diào)的前提下，通過集體討論，來對(duì)各項(xiàng)護(hù)理操作流程進(jìn)行重新細(xì)化制定。

第5篇：護(hù)理病案管理范文

嚴(yán)格無菌操作原則，遵循現(xiàn)用現(xiàn)配原則，選用經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士進(jìn)行配藥，一人擺藥，一人核對(duì)配藥，保證每個(gè)環(huán)節(jié)雙人核對(duì)。注意配伍禁忌，選擇合適的溶媒及合適的輸液器。加強(qiáng)病區(qū)小藥柜及高危藥品的管理，嚴(yán)格要求高危藥品分類存放、專柜放置，與普通備用藥品分開。搶救藥品放在搶救車內(nèi)，有低溫儲(chǔ)存要求放置在冰箱制定欄。毒、麻藥品做到安全使用，專人管理并加鎖，保持固定支數(shù)，每班交接并登記。做好高危藥品警示標(biāo)示管理。質(zhì)控組成員每周檢查一次，并進(jìn)行記錄，科室每月檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。明確規(guī)定過期、變質(zhì)、標(biāo)簽丟失或不清、科室暫時(shí)不需備存應(yīng)及時(shí)返回藥房。

2認(rèn)真觀察患者用藥后反應(yīng)

及時(shí)巡視，要求靜脈用藥過程中每1~2h巡視1次，觀察患者輸液部位、滴速是否與病情要求相符?；颊哂盟幒蟛涣挤磻?yīng)，填寫輸液巡視卡，每一瓶液體要核對(duì)，執(zhí)行者需在巡視卡上記錄時(shí)間和簽名，尤其要對(duì)重點(diǎn)患者如：有過敏史、高齡、心肺功能不全的患者重點(diǎn)巡視觀察，也要對(duì)重點(diǎn)藥物如：新進(jìn)首用藥物、易過敏藥物以及高危藥品（硝酸甘油、胰島素、氯化鉀）靜脈滴注要加以特別關(guān)注。

3提高護(hù)理人員藥學(xué)知識(shí)

安全用藥的前提是提高護(hù)理人員的藥學(xué)知識(shí)。組織護(hù)士積極參加市局及院組織的用藥安全講座，并且每周科內(nèi)學(xué)習(xí)護(hù)理安全核心制度及常用藥物、搶救藥物的藥理作用、給藥方法、安全劑量、配伍及臨床使用藥物的觀察及護(hù)理要點(diǎn)學(xué)習(xí)。加強(qiáng)與醫(yī)師及臨床藥師溝通，進(jìn)行?？扑幬飸?yīng)用的學(xué)習(xí)交流，利用晨會(huì)、科會(huì)提問與考核要求人人掌握內(nèi)容。每月科室組織臨床用藥使用規(guī)范流程的操作和聯(lián)合用藥知識(shí)考核，特別對(duì)重點(diǎn)護(hù)理人員（新護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士）加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員藥學(xué)知識(shí)。

4觀察項(xiàng)目

2013年1月開展前饋控制活動(dòng)，2013年12月結(jié)束。前饋控制活動(dòng)前后，對(duì)護(hù)士掌握藥學(xué)知識(shí)理論考試成績(jī)（100分制）、身份識(shí)別操作評(píng)分及病區(qū)藥品管理評(píng)分（標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分表護(hù)理部考核、10分制）、年用藥安全缺陷率、住院患者服務(wù)體驗(yàn)滿意度（問卷調(diào)查）進(jìn)行觀察比較。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用PEMS3．1統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用x±s表示，樣本均數(shù)比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，各組之間的比較行χ2檢驗(yàn)；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5結(jié)果

前饋控制活動(dòng)前后年用藥安全缺陷率比較：2012年科室護(hù)理缺陷發(fā)生46例次，用藥安全缺陷28例次（61％）；2013年科室護(hù)理缺陷發(fā)生30例次，用藥安全缺陷9例次（30％），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5．74，P＜0．05）。住院患者服務(wù)體驗(yàn)滿意度（問卷調(diào)查）及護(hù)士用藥方面問題調(diào)查情況：2012年住院患者發(fā)放問卷112張，收回112張，基本滿意、滿意85例（76％），涉及護(hù)士用藥方面問題24例次（21％）；2013年住院患者發(fā)放問卷122張，收回122張，基本滿意、滿意113例（93％），涉及護(hù)士用藥方面問題11例次（9％），患者服務(wù)體驗(yàn)滿意度調(diào)查比較，涉及護(hù)士用藥方面問題調(diào)查，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），住院患者服務(wù)體驗(yàn)滿意度提高，護(hù)士用藥方面問題明顯下降。

6討論

第6篇：護(hù)理病案管理范文

1 一般資料

本研究中收集住院病例785例，男453例，女332例，年齡40-82歲，平均年齡53歲。以我國現(xiàn)行的第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，這些患者都經(jīng)過顱腦CT檢查證實(shí)，確診腦出血289例，腦梗死410例；其中病人出現(xiàn)意外傷害2例，便秘67例，窒息1例，舌咬傷6例。

2 腦血管病患者護(hù)理安全的影響因素

腦血管病患者護(hù)理安全的影響因素主要分為心理因素與軀體方面的因素兩個(gè)方面。這兩方面的因素對(duì)腦血管病患者護(hù)理安全的影響始終發(fā)生著作用，因而對(duì)護(hù)理安全的研究應(yīng)關(guān)注對(duì)兩個(gè)因素的分析。從軀體方面的因素來看，腦血管病患者常見的損傷有局部組織凍傷、墜床、抓傷、尿道皮膚黏膜損傷、褥瘡、急性肺水腫、肺炎、便秘以及泌尿系感染等等。從心理因素的層面來看，年齡較小的腦血管病患者自身正處在成熟的階段，無論是工作還是學(xué)習(xí)都是處在上升期，因而此類患者多數(shù)都是在沒有準(zhǔn)備的情況下發(fā)病，在心理上容易產(chǎn)生緊張和焦慮的情況。年齡較大的患者則在發(fā)病后，經(jīng)常會(huì)擔(dān)心自身疾病給家庭帶來的負(fù)擔(dān)與麻煩，因而也較容易產(chǎn)生焦慮或者抑郁的情緒。

3 腦血管病患者的安全護(hù)理策略

3.1 心理安全護(hù)理。心理因素對(duì)患者疾病的發(fā)展有著密切的聯(lián)系，心理因素不但可以致病也可以起到治療疾病的作用，因而加強(qiáng)腦血管病患者的心理安全護(hù)理，直接對(duì)患者康復(fù)產(chǎn)生影響，有著積極的作用。在腦血管病患者的急性期間中，護(hù)理人員應(yīng)深入了解患者所出的心理狀態(tài)，盡可能降低患者不良心理狀態(tài)對(duì)治療過程的負(fù)面影響。腦血管病患者的慢性期護(hù)理過程中，患者出現(xiàn)抑郁失望等心理的比率較高，嚴(yán)重的患者會(huì)有絕望輕生的想法，這就決定了護(hù)理人員在護(hù)理過程中要細(xì)心觀察，以患者內(nèi)心活動(dòng)為基礎(chǔ)，給予患者精神上的鼓勵(lì)與支持，進(jìn)而增加患者參與治療的主動(dòng)性與能動(dòng)性。除此以外，在腦血管病患者的恢復(fù)期護(hù)理中要關(guān)注患者的自卑、惰性以及孤獨(dú)等負(fù)面情緒對(duì)康復(fù)的不良影響。

3.2 軀體安全護(hù)理。腦血管病患者在治療與恢復(fù)期間，軀體出現(xiàn)損失的情況呈多元化及復(fù)雜化的特點(diǎn)。本文僅對(duì)常見的軀體安全護(hù)理進(jìn)行闡述?；颊叩陌踩o(hù)理是護(hù)理人員、患者以及患者家屬共同應(yīng)該關(guān)注的事情。因而，護(hù)理人員應(yīng)將軀體安全護(hù)理的注意事項(xiàng)告知患者家屬，必要時(shí)應(yīng)書面告知。

腦血管病患者由于自身大腦反應(yīng)能力的下降容易導(dǎo)致身體失衡，關(guān)節(jié)的靈活性較差，因而容易導(dǎo)致跌倒與墜床。這就要求在對(duì)患者的護(hù)理中，要及時(shí)排除病房床頭、走廊以及衛(wèi)生間等處存在的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)對(duì)病人的常規(guī)護(hù)理，定時(shí)翻身與拍背。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)腦血管病患者多吃蔬菜等含纖維素較多的食物，多喝水，忌食辛辣食品，盡量采用腹式呼吸與縮唇經(jīng)口呼氣等方式促進(jìn)患者的排便。腦血管病患者由于溫度感覺敏感性降低，容易導(dǎo)致出現(xiàn)燙傷，這就要求在護(hù)理的過程中應(yīng)注意熱敷的溫度應(yīng)低于50度，熱水袋等不能直接接觸患者的皮膚。護(hù)理人員在對(duì)腦血管患者的護(hù)理過程中，應(yīng)確保患者床單整潔、干燥以及平整，定時(shí)變換患者的，防止患者局部長期持續(xù)受壓產(chǎn)生的壓瘡；對(duì)已經(jīng)避免壓瘡的患者的創(chuàng)面污染，提高對(duì)氣全身營養(yǎng)支持等。

在護(hù)理過程中，針對(duì)患者的實(shí)際情況，預(yù)防患者出現(xiàn)窒息。比如對(duì)存在意識(shí)障礙的腦血管病患者需要取出假牙，牙齒掉下以后應(yīng)及時(shí)把牙齒取出，并由專人保管的同時(shí)作記錄。對(duì)昏迷的腦血管病患者應(yīng)將其頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰，避免患者的痰液、嘔吐物等阻塞呼吸道引起患者窒息。除此以外，對(duì)腦血管病患者中癲癇發(fā)作的患者需要口中置入壓舌板，在患者癲癇發(fā)作后帶上壓套，避免患者出現(xiàn)舌咬傷；對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)舌咬傷的患者需要避免出現(xiàn)局部感染的情況。

4 結(jié)束語

在腦血管病患者治療的全過程中，安全問題存在于整個(gè)進(jìn)程中。因而有必要加強(qiáng)病人的安全護(hù)理，只有有效的安全護(hù)理，才能有力的促進(jìn)患者的康復(fù)，提高患者的生命質(zhì)量。進(jìn)而確保患者在接受治療期間處于其自身最佳的心理狀態(tài)與軀體狀態(tài)，避免各種意外的發(fā)生，確?；颊甙踩?。通過腦血管病患者的安全護(hù)理水平的不斷提高，促進(jìn)患者的心理安全與身體康復(fù)。

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第7篇：護(hù)理病案管理范文

[關(guān)鍵詞] 肝性腦病;護(hù)理安全

[中圖分類號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2010)04(a)-101-02

肝性腦病(HE)是嚴(yán)重肝病引起的以意識(shí)行為異常和昏迷為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào),與來自腸道的有害物質(zhì)進(jìn)入腦部誘發(fā)昏迷有關(guān)[1]。但有相當(dāng)部分患者僅有行為意識(shí)改變而無昏迷發(fā)生。臨床上肝性腦病患者多表現(xiàn)為精神改變、性格和行為改變、智力減低、語言障礙及神經(jīng)肌肉活動(dòng)異常[1],極易發(fā)生安全意外。本科2009年4～12月共收治肝性腦病患者66例,經(jīng)強(qiáng)化安全管理,未出現(xiàn)安全意外,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 臨床資料

2009年4～12月入住本科的66例肝性腦病患者,其中,男49例,女17例,年齡36～82歲,平均(61.2±4.8)歲,其中1～2期肝性腦病患者39例,3～4期肝性腦病患者27例。經(jīng)過治療與護(hù)理,好轉(zhuǎn)出院者59例,無好轉(zhuǎn)出院者2例,死亡者5例,無出現(xiàn)護(hù)理安全意外者。

2 護(hù)理安全管理措施

2.1 強(qiáng)化護(hù)士專業(yè)知識(shí)

護(hù)士的專業(yè)水平是決定護(hù)理工作質(zhì)量的重要因素。肝性腦病為肝功能衰竭患者的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的重要原因之一,但出現(xiàn)肝性腦病后在積極搶救治療的同時(shí),給予細(xì)致的護(hù)理,對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后具有重要意義。為了提高護(hù)士的肝性腦病的專業(yè)知識(shí),本科組織了業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),系統(tǒng)地學(xué)習(xí)了肝性腦病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和分期、處理原則、護(hù)理評(píng)估與護(hù)理診斷、護(hù)理措施、并發(fā)癥與預(yù)防,并且進(jìn)行考核。每周組織護(hù)理教學(xué)查房,針對(duì)肝性腦病患者的護(hù)理展開討論。通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)與教學(xué)查房強(qiáng)化護(hù)士的肝性腦病專業(yè)知識(shí)。

2.2 加強(qiáng)健康教育

讓患者和家屬參與疾病的治療過程有利于患者的安全管理。疾病知識(shí)的缺乏是影響患者參與治療的重要因素。在66例肝性腦病患者中,有58例存在不同程度的疾病知識(shí)缺乏,因此,向患者及親屬進(jìn)行健康教育十分必要。筆者把有關(guān)疾病的知識(shí)制成健康教育卡發(fā)給患者和家屬;定期舉行肝病知識(shí)講座,講述肝臟疾病的有關(guān)知識(shí)和導(dǎo)致肝性腦病的誘發(fā)因素,解釋避免各種誘因的基本方法,如戒煙、防止便秘的發(fā)生等。告知患者及親屬肝性腦病發(fā)生時(shí)的早期征象,使其早期發(fā)現(xiàn)盡早就醫(yī)。告知患者及親屬應(yīng)慎用或避免使用的一些藥物的具體名稱,如常用的含氮藥物、對(duì)肝臟損害較嚴(yán)重的藥物等。告知患者及親屬遵守飲食原則,不進(jìn)食過量蛋白質(zhì)食物,避免進(jìn)食粗糙、刺激性食物。疾病恢復(fù)后,要求患者定期隨訪復(fù)診。

2.3 加強(qiáng)病情觀察

病情觀察是護(hù)理工作中關(guān)鍵的一環(huán),直接影響護(hù)理質(zhì)量和患者的安全。護(hù)士應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)巡視,及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病早期癥狀,及時(shí)處理。觀察患者精神狀況及意識(shí)瞳孔變化。記錄24 h出入量尤其是尿量,觀察腎功能情況,少尿時(shí)使用利尿劑,精神萎靡、懶言、嗜睡、行為語言失?；蚨ㄏ蛄?、計(jì)算力下降是肝性腦病的前驅(qū)癥狀。一旦出現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)癥狀必須派人24 h守護(hù),防止意外。嚴(yán)密觀察患者有無瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦鼻腔出血、便血、嘔血等出血傾向,如有消化道出血,應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、嘔吐物及大便,應(yīng)用止血?jiǎng)?補(bǔ)充血容量,保持平臥位,制動(dòng),嘔血時(shí)頭偏向一側(cè),安慰患者,以減輕其緊張情緒。

2.4安全防護(hù)

部分肝性腦病患者會(huì)出現(xiàn)性格異常、行為錯(cuò)亂致使出現(xiàn)自傷和傷害他人行為。在護(hù)理的66例肝性腦病患者中有27例出現(xiàn)不同程度的上述行為。因此護(hù)理人員應(yīng)消除病房不安全因素,如:水果刀、剪刀、熱水瓶、棍棒等。將患者安排到安全的床位,床邊必須加護(hù)欄,必要時(shí)使用約束帶。應(yīng)向家屬進(jìn)行病情和危險(xiǎn)性等方面的溝通,讓家屬做好充分的心理準(zhǔn)備,并向家屬做好衛(wèi)生宣教工作。必須對(duì)患者進(jìn)行24 h的守護(hù)。如果患者持續(xù)煩躁不安,切忌為使患者安靜濫用鎮(zhèn)靜劑,否則會(huì)加重昏迷狀態(tài),尤其要慎用地西泮注射液。

2.5 使用除氨藥物和治療,減輕腦中毒癥狀

98%的肝性腦病患者有明顯的誘因[2],其中氮負(fù)荷增加是誘發(fā)肝性腦病的最常見原因,可見于:消化道出血、高蛋白飲食、輸血(庫存21 d的陳舊血,其氨含量可增加5倍以上)。因此,清潔、酸化腸道,減少氨吸收,促進(jìn)氨排出,清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)是重要的治療手段,除非必要,不要給患者輸庫存2周以上的血液。為清除腸道內(nèi)有害物質(zhì),本科予以口服輕瀉劑如乳果糖、拉克替醇、山梨醇等,以每日排便2～3次為宜。本科還充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì),用中藥大黃烏梅煎保留灌腸,大黃烏梅煎能顯著降低患者血清內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子及血氨[3]。通過減少腸道內(nèi)有害物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收,能有效地減輕腦中毒癥狀。另外,谷氨酸可與氨結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨,亦是減少體內(nèi)血氨的首選藥物,常用的谷氨酸類藥物有谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種,可根據(jù)血鉀和血鈉調(diào)整兩者的使用比例。本科還開展人工血漿置換療法,此法可直接清除血氨和其他毒性物 ,對(duì)于急、慢性肝性腦病均有一定療效。

2.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥

肝性腦病患者應(yīng)絕對(duì)臥床,減少活動(dòng),24 h專人守護(hù),以防止意外。肝性腦病患者大多數(shù)抵抗力差,易繼發(fā)感染,應(yīng)保持皮膚清潔、完整,及時(shí)更換臥位,消瘦者可使用氣圈、棉墊;口腔護(hù)理2次每日,可用1∶5 000呋喃西林和3%碳酸氫鈉漱口防止細(xì)菌和真菌感染,每周協(xié)助患者床上洗頭擦浴1～2次。嚴(yán)格無菌操作,防止受涼,防止口腔、皮膚、呼吸、泌尿系統(tǒng)及腸道感染。對(duì)于二便失禁患者應(yīng)注意保護(hù)患者會(huì)皮膚清潔干燥,及時(shí)清潔皮膚、更換被污染被服,可以使用一次性紙尿褲,會(huì)皮膚黏膜涂以凡士林;不可以用保留導(dǎo)尿代替對(duì)患者尿失禁的護(hù)理,以防止出現(xiàn)泌尿系感染。

2.7飲食指導(dǎo)

合理的飲食能減少肝性腦病患者體內(nèi)代謝產(chǎn)氨,能減少腦中毒癥狀,糾正糖代謝紊亂,有利于肝性腦病患者的安全管理。肝性腦病患者的膳食治療原則是控制總能量和蛋白質(zhì),減少體內(nèi)代謝產(chǎn)氨[4]。能量供應(yīng)應(yīng)適當(dāng)控制,每日供給6.7 MJ(1 600 kcal)為宜。飲食應(yīng)以糖類為主,應(yīng)占總能量的75%?；杳圆荒苓M(jìn)食時(shí),若無食道靜脈曲張者,亦可用胃管供給營養(yǎng)素,當(dāng)有食道靜脈曲張者,應(yīng)采用靜脈滴注20%葡萄糖生理鹽水或滴注高滲50%葡萄糖液(可加入維生素C和能量合劑),以維持熱能需要。對(duì)于昏迷患者每日蛋白質(zhì)供給量控制在0.5 g/(kg?人)左右,以后每隔2~3 d調(diào)整1次供給量,但最大限量不超過1 g/(kg?人)。若有血氨增加同時(shí)又有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者,在2~3 d內(nèi)不宜給予動(dòng)物蛋白質(zhì),以后從0.2~0.3 g/(kg?人)開始供給,每隔2~3 d調(diào)整1次。對(duì)患有腎功能不全或肝腎綜合征的患者,應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入量,特別是動(dòng)物性蛋白。膳食中脂肪量以每日30~40 g為宜,為防止供給熱能不足,可采用脂肪乳化劑,既可提高能量,同時(shí)也可預(yù)防腹瀉。維生素供給應(yīng)充足,尤其是維生素C的供給量應(yīng)更多一些,以利解毒。低蛋白飲食常會(huì)導(dǎo)致鈣、鐵、維生素B2、維生素K等缺乏,應(yīng)在飲食之外予以補(bǔ)充。研究表明肝衰竭時(shí)腦中銅、鋅降低,可能為肝昏迷的原因之一,因此,在膳食治療中應(yīng)注意鋅、銅的補(bǔ)充。水和鹽的供給視有無腹腔積液和水腫而定,若伴有腹腔積液或水腫者,應(yīng)給予低鹽或無鹽飲食,并需限制液體[4]。

2.8心理干預(yù)

肝性腦病對(duì)每位患者來講都是一種嚴(yán)重的心理打擊,都可能會(huì)出現(xiàn)憂郁、恐懼、悲觀、絕望等消極情緒,有的甚至拒絕治療產(chǎn)生輕生的念頭[6]。有效的心理干預(yù)能減輕不良情緒刺激,激發(fā)患者治療的積極性,有利于患者的心理安全。因此,護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)觀察患者的心理變化,掌握其心理問題,因地制宜地引導(dǎo)患者積極配合,并對(duì)其不良心理進(jìn)行有效的護(hù)理治療。對(duì)于清醒的肝性腦病患者,護(hù)理人員應(yīng)積極開導(dǎo)患者,多說明同種患者康復(fù)痊愈的例子,教育其正確對(duì)待自身的疾病,鼓勵(lì)患者保持樂觀積極的心態(tài)。關(guān)心體貼患者,消除患者緊張情緒,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。對(duì)于躁動(dòng)的患者,護(hù)理人員應(yīng)以尊重理解的態(tài)度對(duì)待患者的某些不正常的行為,向其同室病友、家屬等做好解釋工作,使其了解這是疾病的表現(xiàn),讓他們正確對(duì)待患者。此外,肝性腦病患者大多數(shù)有長期肝病史,生活需人照顧,家庭成員負(fù)擔(dān)很重,護(hù)理人員應(yīng)以理解和同情的態(tài)度與照顧者進(jìn)行交流,了解他們的困難,盡可能給他們提供各種社會(huì)支持,并指導(dǎo)照顧者給予患者長期的精神支持和生活照顧,指導(dǎo)他們學(xué)會(huì)觀察患者病情,特別是性格、行為變化,一旦出現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī),防止病情惡化[5]。

3 小結(jié)

肝性腦病是在嚴(yán)重肝臟疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)的精神綜合征,如能掌握其基礎(chǔ)理論知識(shí),給予積極的治療護(hù)理,多能完全逆轉(zhuǎn)。在對(duì)肝性腦病患者護(hù)理中護(hù)士的專業(yè)素質(zhì)和責(zé)任心決定護(hù)理工作的質(zhì)量與安全,患者和家屬的參與與配合是保證護(hù)理質(zhì)量與安全的重要因素。因此,在臨床工作中應(yīng)注意加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和對(duì)患者及其家屬的溝通與教育。

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[5]毛鑫群.肝性腦病患者早期的臨床觀察與護(hù)理[J].護(hù)理雜志,2006,23(11):62-63.

第8篇：護(hù)理病案管理范文

本文從安全教育、心理護(hù)理、易發(fā)生意外環(huán)節(jié)的安全管理、安全質(zhì)控管理四個(gè)方面來闡述老年病人圍手術(shù)期的護(hù)理安全管理。

重視護(hù)理安全教育,樹立安全管理意識(shí)

護(hù)理安全是護(hù)理質(zhì)量的重中之重,任何疏忽都會(huì)給患者和自身帶來終身遺憾。安全管理是指為保證患者的身心健康,對(duì)各種不安全因素進(jìn)行有效地控制[1]。我們堅(jiān)持預(yù)防為主,創(chuàng)造安全的護(hù)理活動(dòng)環(huán)境,抓好護(hù)理人員的“三基”理論與操作訓(xùn)練,要求每個(gè)護(hù)理人員能夠自覺履行職責(zé),遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。經(jīng)常進(jìn)行案例分析、定期組織討論護(hù)理安全問題,提出護(hù)理安全操作的具體措施,使安全工作制度化、程序化、規(guī)范化,做到各項(xiàng)護(hù)理安全護(hù)理操作有章可循,從制度上保證安全護(hù)理的落實(shí)。

重視老年人的心理活動(dòng)與護(hù)理

一般老年人的心理特點(diǎn):是記憶力差,反應(yīng)慢,辨別力遲緩,靈敏度降低,多年形成的行為習(xí)慣導(dǎo)致固執(zhí)刻板。老年外科多是起病急、疼痛突出,在病人缺少思想準(zhǔn)備的情況下,要承受病痛折磨,致使病人視手術(shù)為“生死關(guān)口”,產(chǎn)生恐懼、焦慮比接受其他治療時(shí)更為嚴(yán)重,甚至“死亡的魔影”會(huì)在病人意識(shí)中纏繞,求生的欲望,會(huì)讓病人對(duì)醫(yī)療人員產(chǎn)生依賴的心理狀態(tài)。所以我們要及時(shí)觀察,從關(guān)懷和鼓勵(lì)出發(fā),給予恰當(dāng)?shù)难哉Z和安慰的口氣,對(duì)病人作適當(dāng)?shù)慕忉?講明手術(shù)的必要性、安全性、?？漆t(yī)師的技術(shù)水平以及預(yù)后,使病人能以積極的心態(tài)配合治療,同時(shí)取得家屬的理解和配合,因家庭親情是無法替代的。

抓好易發(fā)生意外的重點(diǎn)環(huán)節(jié),做好手術(shù)前后的安全管理

做好夜間安全防范管理:針對(duì)老年人常見的夜間安全問題,如墜床、跌倒、猝死等,對(duì)每位新入院的患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)有既往史的患者提高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),在床尾掛一條綠色的安全標(biāo)志,把請(qǐng)護(hù)儀按鍵放在病人易拿到的地方,以便于病人有事求助時(shí)使用,必要時(shí)使用床欄和設(shè)“小心墜床和跌倒”警示標(biāo)志,并與病人家屬溝通,提出防范措施,予以落實(shí),并詳細(xì)護(hù)理記錄。

加強(qiáng)巡視詢問其所需:對(duì)反應(yīng)遲鈍、有性低血壓或用安眠藥的老年人及高齡老人,囑其夜間盡量不要上廁所[2]。故床邊準(zhǔn)備好便器,如必須下床或上廁所,一定要有人陪伴。保證地面沒有障礙物,晚上使用地?zé)艋蛘叽差^燈照明。

注重觀察病情:由于老年人各臟器功能的下降,?；加懈鞣N疾病,研究表明6:00～12:00時(shí)冠心病、心肌梗死猝死發(fā)生的高發(fā)時(shí)間,此時(shí)血壓最高,容易猝死[3]。所以需要提醒患者這一期間避免體育鍛煉。對(duì)白天有誘因發(fā)生的患者,如過度勞累、情緒激動(dòng)等,夜間也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病情的觀察?；颊叩牟贿m主訴應(yīng)給予高度重視,及時(shí)觀察脈搏、心率。一旦發(fā)生,及時(shí)發(fā)現(xiàn),及時(shí)搶救,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

加強(qiáng)患者自身安全管理的宣傳:老年人往往不服老,高估自己的能力。另一方面出于不愿意麻煩別人的心理,喜歡自己動(dòng)手,對(duì)這樣的老人要做好說服工作,讓他們對(duì)自己的健康狀況和活動(dòng)能力做到心中有數(shù),及時(shí)阻止不安全的行為。

預(yù)估患者對(duì)手術(shù)耐受力:手術(shù)前要對(duì)病人的全身情況有足夠的了解,查出可能影響整個(gè)病程的各種潛在因素,包括心理和營養(yǎng)狀態(tài),心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、血液以及免疫系統(tǒng)等,評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受力。加強(qiáng)觀察,發(fā)現(xiàn)問題,在術(shù)前予以糾正,術(shù)中和術(shù)后加以預(yù)防。對(duì)有吸煙史者應(yīng)在術(shù)前2～3周戒煙。

肺炎的預(yù)防:對(duì)合并有慢性支氣管炎、肺氣腫的患者,應(yīng)鼓勵(lì)其做呼吸運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練,可增加肺通氣量和提高排痰能力。術(shù)后由于切口疼痛,限制了病人咳嗽,要指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人做出有效咳嗽,定時(shí)翻身,必要時(shí)叩背,助于痰液咳出,預(yù)防肺炎。

口腔炎、腮腺炎的預(yù)防:術(shù)后老人的機(jī)體抵抗能力相對(duì)減弱,易于并發(fā)各種感染?？谇皇羌?xì)菌易于積聚的地方,老年人牙齒脫落、松動(dòng)的多見,發(fā)生齒齦炎、腮腺炎。因此,術(shù)后的口腔護(hù)理極為重要,對(duì)臥床、禁食病人,要定時(shí)用鹽水擦洗、洗漱,可清除口臭,改變細(xì)菌生存條件,預(yù)防感染。

壓瘡的預(yù)防:老年人血運(yùn)緩慢,皮膚營養(yǎng)差,由于骨突出部位受壓,已出現(xiàn)皮膚破損或壓瘡,故要1～2小時(shí)更換1次,必要時(shí)用50%酒精揉摸受壓部位,促進(jìn)局部血液循環(huán),并保持床褥平整,清潔,使病人感覺安全,舒適。

預(yù)防切口裂開:老年人的細(xì)胞老化引起核酸和酶的功能退化,影響蛋白質(zhì)合成,易造成切口愈合緩慢,如遇咳嗽、用力大便等使腹壓增高的動(dòng)作,就更易出現(xiàn)切口裂開。所以當(dāng)咳嗽時(shí)指導(dǎo)患者用雙手按壓切口,避免震動(dòng)引起的疼痛或縫線斷裂;待腸胃功能恢復(fù)后,進(jìn)食從清淡流食開始,逐漸過渡半流質(zhì)、普食,以少食多餐為宜,給予高熱量、高維生素、富營養(yǎng)化易消化飲食,以增強(qiáng)體質(zhì),提高免疫力,利于機(jī)體康復(fù),促進(jìn)切口愈合。

術(shù)后管道的護(hù)理:根據(jù)手術(shù)方式往往術(shù)后留置各種管道,我們經(jīng)常要檢查放置的引流管有無脫落、阻塞、扭曲等情況,妥善固定引流管,保持其引流效能,防止脫落,引流袋置低位引流,防止逆行感染,并應(yīng)記錄、觀察引流物的量和顏色。

做好搶救物品的管理:老年人多同時(shí)患有多種疾病,應(yīng)激能力差,在經(jīng)受手術(shù)打擊的情況下,可使不穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)轉(zhuǎn)化,病情很容易發(fā)生變化,故要做好搶救物品的管理,做到專人、定點(diǎn)定量放置、標(biāo)簽醒目、定期檢查維修,使其保持完好備用狀態(tài),便于應(yīng)急時(shí)使用,確保病人及時(shí)得到搶救。

第9篇：護(hù)理病案管理范文

關(guān)鍵詞：三無精神病人；護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)理安全管理

【中圖分類號(hào)】R473.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1674-7526（2012）12-0347-01

三無精神病患者是指無勞動(dòng)能力，無經(jīng)濟(jì)來源，無贍養(yǎng)撫養(yǎng)人且患有精神病的人員。絕大部分患者長期流浪街頭，接觸較被動(dòng)、交談欠合作、思維內(nèi)容貧乏或散漫、病史不詳、溝通困難等；另外患者被動(dòng)入院后，甚至在幻覺、妄想支配下，表現(xiàn)出沖動(dòng)、傷人、出走、自傷、自殺、毀物等破壞等特點(diǎn)，這些特點(diǎn)決定了其為高風(fēng)險(xiǎn)?？浦?，極易引起醫(yī)療護(hù)理糾紛。分析三無精神病人的特點(diǎn)及其存在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的原因，為護(hù)理安全管理提供有力的依據(jù)和保障。

1 分析三無精神病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)存在的原因

1.1 三無精神病人自身存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的原因：患者由于長期流浪街頭，生活環(huán)境差且多數(shù)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，許多病人還伴有多種軀體疾病且病情復(fù)雜；此外，由于精神疾病本身的特點(diǎn)，患者常伴有沖動(dòng)、傷人、毀物、自傷、自殺等行為，護(hù)士難以了解他們?nèi)朐呵暗募膊顩r、生活背景等情況，因此增加了護(hù)理的難度與風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 護(hù)理人員缺乏對(duì)三無精神病人護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估意識(shí)：三無精神病人的特點(diǎn)是各人發(fā)病的情況不同，既往病史不詳，這對(duì)診斷、治療和護(hù)理帶來了一定的困難和風(fēng)險(xiǎn)。例如，因個(gè)別護(hù)士缺乏對(duì)三無精神病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，存在麻痹大意思想，在護(hù)理上馬虎行事，對(duì)新收病人嚴(yán)重的軀體內(nèi)外傷疾病未引起高度重視，也有的護(hù)士自認(rèn)為病人的物品不值錢，沒有按規(guī)章制度保管，都可能產(chǎn)生一些不必要的誤解。

1.3 三無精神病人來自全國各地，不同的地域文化存在較大的差異，語言交流較為困難，有的存在先天性或后天性語言障礙，甚至不會(huì)寫字。給醫(yī)療護(hù)理、病情資料的收集帶來了極大的難度，也給聯(lián)系工作帶來了一定的困難，因此，許多三無精神病人無法出院，也給當(dāng)?shù)卣畮砹艘欢ǖ慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.4 護(hù)士缺乏高度的責(zé)任感：有的護(hù)士認(rèn)為三無精神病人沒有家屬陪伴，自己的責(zé)任會(huì)減輕，因此，對(duì)病人的巡視不到位，沒按要求去做好病人的病情觀察；也有的護(hù)士在工作中注意力不集中，精神萎靡，工作責(zé)任心不強(qiáng)，疏忽大意，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人藏藥、假服藥等現(xiàn)象，使病情得不到控制，從而導(dǎo)致病人發(fā)生意外，受到傷害等等。

2 三無精神病患者的安全管理

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)始終貫穿在三無精神病人的收治、護(hù)理操作、處置、搶救等各環(huán)節(jié)的全過程，甚至極為簡(jiǎn)單或看似微不足道的護(hù)理工作都會(huì)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。而一旦發(fā)生護(hù)理缺陷或事故，將會(huì)給病人帶來痛苦，也會(huì)給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失及各種負(fù)面影響。因此護(hù)理安全管理，是醫(yī)院管理中不可缺少的環(huán)節(jié)，也是制約醫(yī)院綜合效益的重要部分，尤其是三無精神病人這種特殊的群體，由于病史不清，對(duì)院外的情況不明，某些病人可能行為往往具有危險(xiǎn)性，如沖動(dòng)、傷人、自傷、毀物等異常行為。護(hù)理安全也就成為護(hù)理工作的重中之重。

2.1 病人入院時(shí)留取相關(guān)的資料，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行衛(wèi)生處置，并在處置前后拍照存檔。對(duì)一些特殊軀體情況如明顯外傷、軀體畸形的患者都應(yīng)在第一時(shí)間拍照存檔，并在照片上標(biāo)明住院號(hào)、在病歷上貼上照片，以便于辨認(rèn)。

2.2 做好病人隨身物品的清點(diǎn)、登記工作，同時(shí)進(jìn)行安全檢查工作。查清其身上的隨身物品，如身份證、首飾、錢等貴重物品，并在護(hù)送民警或其他人員在場(chǎng)的情況下，做好詳細(xì)的登記并進(jìn)行雙簽名（護(hù)士、民警簽名）。不要隨意丟棄病人的隨身物品，即使是一些不值錢的東西，如指甲刀、筆記本等，都要做好詳細(xì)登記，并由交接人員雙方注明交接日期、時(shí)間并簽名，以免日后引起糾紛。

2.3 詳細(xì)填寫核實(shí)護(hù)送入院相關(guān)人員資料，如由民警護(hù)送入院時(shí)，應(yīng)認(rèn)真填寫”110”派出所的單位名稱、民警姓名及其警號(hào)、警車牌號(hào)、聯(lián)系電話等，做好備案，以便查詢。

2.4 患者病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)及時(shí)了解病人的基本情況如姓名、家庭住址、家人姓名和聯(lián)系方式等，以便盡快與其家人聯(lián)系，協(xié)商出院事宜。在病人出院時(shí)，護(hù)士應(yīng)把病人的隨身物品交給護(hù)送人員，并做好相關(guān)的移交登記手續(xù)，認(rèn)真填寫病人出院時(shí)的去向登記，以及做好各項(xiàng)相關(guān)護(hù)理記錄。

2.5 及時(shí)完善相關(guān)護(hù)理文件書寫，減少安全隱患 由于三無精神病人無供史者、無（或暫時(shí)無）監(jiān)護(hù)人，患者在住院期間的一切情況只有靠醫(yī)護(hù)人員的文書記錄來反映。因此要重視醫(yī)療護(hù)理各階段的醫(yī)療文書規(guī)范，如實(shí)地記錄。即客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，避免不規(guī)范的書寫，如漏字、涂改不清、前后矛盾，與醫(yī)生記錄不一致等現(xiàn)象，使護(hù)理文件標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。

2.6 全面的體格檢查和輔助檢查特別重要，三無精神病人往往病史、主訴不明，并常伴有各種各樣的軀體疾病，還有懷孕的女病人等。因此，要求每一位三無女精神病人人院時(shí)都要進(jìn)行HCG檢測(cè) 必要時(shí)做子宮B超檢查。另外，由于三無精神病人入院前情況復(fù)雜，不排除患有傳染病甚至性病等的可能，因此，護(hù)士應(yīng)做好自我防護(hù)并對(duì)病人作相應(yīng)檢查。

2.7 加強(qiáng)病房管理，消除安全隱患。在日常工作中，護(hù)理人員既要明確分工，又要密切配合，共同保持病房的安靜、整潔、舒適與安全。病人在服藥、就餐、洗澡，做檢查時(shí)需要護(hù)理人員同心協(xié)力把這些工作做好，確保病人及工作人員安全。定期安全檢查，發(fā)現(xiàn)門窗、水電等設(shè)施損壞及時(shí)維修。嚴(yán)格交接物品，發(fā)現(xiàn)丟失及時(shí)尋找。在條件許可的情況下，設(shè)立專門的躁動(dòng)房間，并實(shí)行分級(jí)護(hù)理。病人外出活動(dòng)，工娛療后，注意檢查有無危險(xiǎn)物品帶回病房。病人服藥要嚴(yán)格查對(duì)，防止積存后頓服。急救藥品器械完好備用。