社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類精選(九篇)

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第1篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類范文

一、日本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌措模式

日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌措，因覆蓋人群的差別而有所區(qū)分。其中，中小企業(yè)雇員健康保險(xiǎn)的基金，是由國庫資助、受保人用人單位強(qiáng)制繳納而形成；大企業(yè)（指雇員人數(shù)在700名以上的企業(yè)）的雇員社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金則主要由雇員和企業(yè)雙方共同繳納，并規(guī)定了雇主多繳，國庫只是酌情資助。這主要是由于相比較中小企業(yè)，大企業(yè)和雇主的經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚，相應(yīng)的其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)更多社會(huì)責(zé)任；公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)基金，是由公務(wù)員與用人機(jī)構(gòu)繳納而成，國庫不需撥款資助，而由于公務(wù)員用人機(jī)構(gòu)主要是政府機(jī)關(guān)，因此主要是靠國家預(yù)算撥款；國民健康保險(xiǎn)基金是以家庭為單位，不在其他同類職域范圍類的在職或具有勞動(dòng)能力的人作為法定參保對(duì)象，其家屬作為被撫養(yǎng)者加入。其資金主要是靠國庫資助，但是國家仍然以“國民健康保險(xiǎn)稅”的形式向農(nóng)民、自營者等征收保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)稅一般根據(jù)投保者的人數(shù)、收入、資產(chǎn)和被撫養(yǎng)人數(shù)進(jìn)行計(jì)算，并規(guī)定了繳稅上限。除此之外的其他參保人員則是按照戶定額收取保費(fèi)，以保證及時(shí)、可靠的籌集到所需費(fèi)用。日本政府還規(guī)定，對(duì)無工作能力、無收入來源、無法交納保險(xiǎn)者，經(jīng)核實(shí)可劃為生活保護(hù)范圍，免交保險(xiǎn)費(fèi)，享受免費(fèi)醫(yī)療。收入低下的農(nóng)民和自營業(yè)者可享受免交一半保險(xiǎn)費(fèi)的待遇?？梢姡毡镜尼t(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)是多元化的，但是在不同的健康保險(xiǎn)制度下，資金的主要負(fù)擔(dān)力量根據(jù)客觀情況具有十分明顯的傾向性。

二、日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理

在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與不斷變革過程中，日本一直都做到了法律先行。無論在二戰(zhàn)之前《健康保險(xiǎn)法》（1922）、《國民健康保險(xiǎn)法》（1938）等等各項(xiàng)健康保險(xiǎn)立法的制定，還是戰(zhàn)后健康保險(xiǎn)和國民健康保險(xiǎn)的重建與修訂，均是在充分論證的基礎(chǔ)上制定了法律，再依據(jù)法律作出相應(yīng)的制度安排。目前，日本已經(jīng)形成了完善的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律體系，針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、管理以及支付方面的合理安排，充分考慮到了社會(huì)各階層的利益訴求，加上法律的強(qiáng)制性，因而在現(xiàn)實(shí)生活中得到極好的貫徹與實(shí)施。日本的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系還有一個(gè)重要特點(diǎn)，就是8種不同的健康保險(xiǎn)，其負(fù)責(zé)基金籌措與管理的機(jī)構(gòu)也不同：中小企業(yè)、日工、船員的健康保險(xiǎn)是由政府直接管理；大企業(yè)雇員、地方公務(wù)員、國家公務(wù)員以及私立學(xué)校教職員工的健康保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)為各自的互助組合；國民健康保險(xiǎn)則是由市町村政府管理。市町村負(fù)責(zé)征集本地區(qū)居民的保險(xiǎn)費(fèi)，以市町村為單位形成基金，各自運(yùn)營，征繳的保險(xiǎn)費(fèi)越多、患者越少，積累的儲(chǔ)備金越多。不過自2003年起，日本政府已經(jīng)決定有計(jì)劃地推進(jìn)都道府縣以及市町村國民健康保險(xiǎn)的整合，通過廣域聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)運(yùn)營的穩(wěn)定。盡管日本的醫(yī)療保險(xiǎn)體系十分復(fù)雜，各類健康保險(xiǎn)計(jì)劃的管理主體并不統(tǒng)一，但是其建立了一套完整的行政管理系統(tǒng)、監(jiān)督控制機(jī)構(gòu)及專門業(yè)務(wù)執(zhí)行機(jī)構(gòu)，而且各部門的職、權(quán)、責(zé)都有明確的法律規(guī)定。各機(jī)構(gòu)配合默契，從而使復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行有序。

三、日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付

在2003年4月，日本對(duì)于各項(xiàng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度法案進(jìn)行了修訂，統(tǒng)一了各制度下的支付比率，從而避免因?yàn)獒t(yī)療待遇的差異而給個(gè)人劃上等級(jí)的標(biāo)簽。按規(guī)定，各參保人的個(gè)人支付比例為30%，2歲以下兒童的個(gè)人承擔(dān)比例為20%。除此之外，針對(duì)老齡化問題嚴(yán)重、老年人醫(yī)療費(fèi)用較高的問題，日本政府提出要把享受老年人保健制度的對(duì)象由原來的70歲每年提高1歲，到2007年提至75歲，并提高個(gè)人負(fù)擔(dān)限度額的上限，向高收入老年人征收20%的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。待2007年老年人醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象提高到75歲以后，從2008年開始再正式轉(zhuǎn)入“老年人醫(yī)療制度”，將75歲以上老年人的醫(yī)療費(fèi)單獨(dú)結(jié)算。除此之外，從2003年起，日本開始在82所特定機(jī)能醫(yī)院實(shí)施新的醫(yī)療保險(xiǎn)診療報(bào)酬方式（DPC）—以診斷群分類為基礎(chǔ)的定額支付制度。該支付制度依據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)和臨床處置方式（例如手術(shù)），制定了2500個(gè)疾病診斷群分類組，對(duì)醫(yī)院每個(gè)住院床日的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)因疾病診斷群分類組的不同而不同，從而達(dá)到降低過長的平均住院床日數(shù)，抑制醫(yī)療費(fèi)增加的目的。

第2篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類范文

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn)；檔案管理

中圖分類號(hào)：TD327.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-914X（2015）38-0168-01

醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國社會(huì)保障制度的重要組成部分，當(dāng)人們受到重大傷害或重大疾病之后，國家給予他們一定的經(jīng)濟(jì)幫助，減輕居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是對(duì)參保單位和參保人員繳費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇的真實(shí)情況的反應(yīng)，是支付各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的唯一依據(jù)，所以醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的工作對(duì)居民生活有著重要的影響。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的現(xiàn)狀

1、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理不夠重視，缺少對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理重要性的正確認(rèn)識(shí)。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的逐年增加，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的數(shù)量也急劇增長，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)檔案工作比較復(fù)雜，有些領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理不夠重視，缺少資金的投入導(dǎo)致人員配備不足，導(dǎo)致檔案缺失的現(xiàn)象比較明顯。業(yè)務(wù)員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理意識(shí)薄弱，認(rèn)為檔案管理對(duì)自己沒有意義而松懈。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的材料沒有收集齊全，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是參保過程中具有保存價(jià)值是醫(yī)保事業(yè)的真實(shí)記錄和歷史反應(yīng)。但是由于人員調(diào)動(dòng)時(shí)沒有及時(shí)交接，導(dǎo)致有些檔案不完整甚至丟失。

3、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案沒有專業(yè)的管理和統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理不一致，那些資料需要?dú)w檔，怎樣歸檔；那些資料需要分類，怎樣分類。目前尚沒有一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范。所以很容易造成檔案的遺失或者歸檔錯(cuò)誤的情況發(fā)生。

4、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員沒有進(jìn)行過專業(yè)培訓(xùn)，檔案管理水平比較低。目前醫(yī)療保險(xiǎn)大多為兼職人員，并沒有接受過專業(yè)的檔案管理的訓(xùn)練，缺少檔案管理的基本知識(shí)，另外他們的業(yè)務(wù)水平低，所以在管理檔案是缺少責(zé)任心，直接影響檔案管理的工作。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的必要性

醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國社會(huì)保證體系的重要組成部分，是對(duì)未來不確定疾病或意外的一種幫助制度，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)是由國家立法，強(qiáng)制實(shí)施的。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是在醫(yī)保過程中形成的文字、電子文檔等具有保存價(jià)值的原始記錄。醫(yī)療保險(xiǎn)是參保人員重要的原始資料，更是參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)待遇的重要依據(jù)，很多人對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作存在很多誤區(qū)，他們認(rèn)為沒有必要成立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理部門。其實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理對(duì)我們的身體健康有著重要的作用。電子文件的管理形式優(yōu)于傳統(tǒng)的檔案管理方式。

對(duì)醫(yī)療檔案有一個(gè)科學(xué)的管理能夠有效提升管理水平，只有做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的開發(fā)，并且充分利用它進(jìn)行工作，才能實(shí)現(xiàn)檔案管理工作的價(jià)值而且可以為醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。所以，要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，使其具有科學(xué)性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性，保證檔案的真實(shí)性和完整性，可以使醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理規(guī)范化、信息化和專業(yè)化。

醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)民生工程，涉及面廣，政策性、專業(yè)性強(qiáng)，工作環(huán)節(jié)多，業(yè)務(wù)管理繁雜。所以醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的發(fā)展具有舉足輕重的作用。一方面可以給領(lǐng)導(dǎo)提供依據(jù)，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理主要是基金的管理，建立系統(tǒng)的、規(guī)范的醫(yī)保檔案管理體制，不僅可以為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、會(huì)計(jì)核算和基金收支提供詳細(xì)的資料，而且對(duì)于建立科學(xué)、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理提供有力的信息支持。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)成立時(shí)間短還有很多不切實(shí)際的問題，需要不斷地完善有關(guān)的政策，方便成立和群眾的需求相適應(yīng)的的制度，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理便為領(lǐng)導(dǎo)的決策提供了資料。另一方面可以為參保單位和參保人員提供服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案能清楚的寫明參保單位和參保個(gè)人的參保情況、費(fèi)用記錄和年限計(jì)算依據(jù)。其中，現(xiàn)金結(jié)報(bào)資料作為基金支付的重要憑證，能夠?yàn)閰⒈Ｈ瞬殚喬峁┓奖?；政策宣傳資料為參保人員了解醫(yī)療保險(xiǎn)參保辦法及享受的待遇做了詳細(xì)的介紹。這些檔案能夠讓參保人員學(xué)習(xí)一般知識(shí)、了解醫(yī)保信息并且可以為維護(hù)自身權(quán)益提供直接憑據(jù)。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的措施和辦法

1、提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的程度。對(duì)檔案管理的高度重視是保障檔案管理工作順利進(jìn)行的基礎(chǔ)和前提，在平時(shí)的管理中，需要加強(qiáng)宣傳和教育檔案管理的重要性，讓領(lǐng)導(dǎo)和員工意識(shí)到檔案管理的重要性，檔案管理水平不斷提高。

2、提高檔案管理人員的管理技術(shù)水平。因?yàn)槟壳皺n案管理的人員很多是兼職人員，管理水平都比較低，所以要對(duì)檔案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)。一方面讓他們掌握基本的法律和專業(yè)知識(shí)，使他們的管理能力不斷提高，可以完成復(fù)雜的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的工作。另一方面，還要對(duì)他們進(jìn)行思想教育工作，讓他們端正自己的工作態(tài)度。要為醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理打造一支高水平、高素質(zhì)的隊(duì)伍。

3、要對(duì)檔案管理工作方法進(jìn)一步完善。我們要盡可能的利用各種先進(jìn)技術(shù)來改善檔案管理的方法。例如，在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理中，一方面我們可以投入大量的微機(jī)設(shè)備，這樣我們可以為各種先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用提供必要的硬件設(shè)備。另一方面我們要應(yīng)用各種技術(shù)和相應(yīng)的軟件的開發(fā)，這樣可以建立一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的工作平臺(tái)。通過對(duì)檔案管理工作方法的改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)檔案檢索、統(tǒng)計(jì)以及借閱管理的自動(dòng)化，在很大程度上提高了檔案管理的效率。

4、要對(duì)檔案管理制度進(jìn)一步完善。我們應(yīng)該從實(shí)際出發(fā)，根據(jù)《檔案法》和《保密法》等，對(duì)檔案管理制度進(jìn)一步完善。因此，我們科以在以后的檔案管理中，可以對(duì)檔案的收集、存檔、保管、整理和移交有章可循，工作流程清晰，不僅提高了工作效率，而且還能保證檔案管理的質(zhì)量。

5、要積極推進(jìn)檔案管理的信息化建設(shè)。傳統(tǒng)的檔案管理是由工作人員手工收集、整理，不僅工作量大，而且效率低。這就要求我們極力發(fā)展檔案管理信息化建設(shè)，來提高檔案管理的效率和水平。這就要求檔案管理人員必須熟練掌握和運(yùn)用計(jì)算機(jī)軟件，這樣不僅減少了工作人員的工作量，而且也便于參保人員的查詢。

四、總結(jié)

綜上所述，我們?cè)卺t(yī)療保險(xiǎn)檔案管理中存在著一系列的問題，我們?cè)诮鉀Q這些問題時(shí)要堅(jiān)持科學(xué)、合理、有序的原則，還要國家相關(guān)部門統(tǒng)籌兼顧，強(qiáng)化引導(dǎo)，建立一個(gè)交流的平臺(tái)，可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的工作效率。

參考文獻(xiàn)

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第3篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類范文

1.1一般資料

本著參與原則，2013年1月至2017年12月吉林大學(xué)第一醫(yī)院共納入584例研究對(duì)象。吉林大學(xué)第一醫(yī)院自2015年1月1日開始實(shí)施臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化管理，將2013年1月至2014年12月底未實(shí)施臨床路徑管理期間接收的290例老年患者設(shè)為對(duì)照組，其中男162例(55.86%)，女128例(44.14%)，年齡60～89歲，平均(74.51±3.28)歲，疾病類型:糖尿病67例，高血壓68例，血脂異常49例，冠心病60例，脂肪肝46例。將2015年1月至2017年12月實(shí)施臨床路徑管理期間接收的294例老年患者設(shè)為觀察組，其中男165例(56.12%)，女129例(43.88%)，年齡61～90歲，平均(74.89±3.36)歲，疾病類型:糖尿病63例，高血壓67例，血脂異常51例，冠心病58例，脂肪肝55例。兩組一般資料對(duì)比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①均為首次住院;②年齡≥60歲;③所有患者認(rèn)知功能正常，無嚴(yán)重器質(zhì)性病變;④自愿參與，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重并發(fā)癥;②病情不穩(wěn)定;③依從性差，拒絕接受管理調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1兩組醫(yī)保費(fèi)用支付總體狀況對(duì)比

根據(jù)受試者住院費(fèi)用清單，計(jì)算住院醫(yī)療保險(xiǎn)的總費(fèi)用。然后計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際支付金額及其在總體支付中的比例。在此計(jì)算的費(fèi)用包括醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)支付中的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際支付額和自負(fù)費(fèi)率中的自理費(fèi)用，不包括醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)以外的自籌資金支付。

1.2.2支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及分類醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際支付按人均藥品、輔助檢查、治療干預(yù)、材料等項(xiàng)目分類，比較兩組年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金各項(xiàng)目的實(shí)際支付費(fèi)用，并分析兩組各支付款項(xiàng)與總成本的百分比。

1.2.3醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者實(shí)際自付費(fèi)用

計(jì)算所選病例的總住院費(fèi)用，包括醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際支付比例、個(gè)人支付的比例及醫(yī)療保險(xiǎn)需要支付的費(fèi)用。然后，根據(jù)1.2.2的分類類別，進(jìn)一步計(jì)算自費(fèi)總支出的比例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組醫(yī)保支付、次均總費(fèi)用及個(gè)人支付總額對(duì)比

觀察組醫(yī)保支付明顯高于對(duì)照組，但次均總費(fèi)用及個(gè)人支付總額較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2兩組醫(yī)保支付分類項(xiàng)目比率對(duì)比

觀察組藥品支付款項(xiàng)明顯低于對(duì)照組，但治療費(fèi)及其他費(fèi)用支付占比較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3兩組參保住院患者自費(fèi)情況對(duì)比

觀察組藥品款項(xiàng)較對(duì)照組略有減少，但觀察組治療費(fèi)及其他費(fèi)用支付占比較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3討論

第4篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) drg 支付方式

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，一個(gè)關(guān)鍵課題是如何維護(hù)醫(yī)?；鸬钠胶狻⒍糁漆t(yī)療費(fèi)用快速增長勢(shì)頭。醫(yī)改中最為困難的問題就是支付方式。本文擬通過對(duì)美國醫(yī)療保險(xiǎn)drg支付方式的分析和評(píng)價(jià)，對(duì)我國醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式提出可行性建議。

drg支付方式闡釋

醫(yī)療保險(xiǎn)drg支付方式，一般稱之為按病種付費(fèi)方式，又稱為按診斷相關(guān)分類付費(fèi)。drg支付方式是美國醫(yī)療保險(xiǎn)中最具典型代表性的支付方式，是美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組織部分。

（一）drg支付方式的基本內(nèi)容

1983年，美國政府針對(duì)醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療救助制度向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)的問題，從而導(dǎo)入了依據(jù)疾病診斷與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(diagnosis related groups，drg)的支付方式。drg是目前世界公認(rèn)的較為先進(jìn)的支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。這種方式通過統(tǒng)一的疾病診斷分類的定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)院資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。drg以定額預(yù)付方式代替了按服務(wù)項(xiàng)目的事后補(bǔ)償方式，使醫(yī)院失去了定價(jià)和收費(fèi)的自主權(quán)，醫(yī)院的收入方針發(fā)生了根本改變，即從最大限度地增加收入，變?yōu)榘磀rg規(guī)定收取費(fèi)用。美國實(shí)行drg后，總結(jié)表明，65歲以上老年人的住院率每年下降2.5％，平均住院天數(shù)也從1982年的平均l0.2天，縮短為1987年的8.9天。在其它各種控制價(jià)格方法的聯(lián)合作用下，1995年平均住院天數(shù)已縮短到6.7天。

目前美國已經(jīng)使用的是第六代drgs：美國最大的為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供高等軟件和信息服務(wù)的3m衛(wèi)生信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，各國之間在實(shí)施前瞻性支付制度的政策時(shí)，出現(xiàn)了以下矛盾：每個(gè)國家都要有獨(dú)特的適合自己的drgs，國家之間不能實(shí)現(xiàn)drgs的比較，沒有一個(gè)一致的疾病多組分類系統(tǒng)。于是，3m衛(wèi)生信息系統(tǒng)研制出新的drgs即國際化的單病種分組系統(tǒng)。國際化的單病種分組系統(tǒng)允許各國應(yīng)用自己的診斷和操作代碼，然后應(yīng)用疾病嚴(yán)重程度調(diào)節(jié)系統(tǒng)對(duì)各國的診斷代碼進(jìn)行調(diào)節(jié)，以達(dá)到適應(yīng)每個(gè)患者的疾病特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)承受能力的需要。這就需要一個(gè)準(zhǔn)確的并且符合臨床要求的系統(tǒng)整合病人的診療過程，以達(dá)到適應(yīng)患者的衛(wèi)生資源消耗的要求。

世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類系統(tǒng)(who icd－101)建立在第三代drgs和第五代drgs的基礎(chǔ)上，不僅應(yīng)用于老年醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，而且成為支出的評(píng)估系統(tǒng)。它包括330個(gè)基礎(chǔ)drgs分組，每個(gè)基礎(chǔ)的drgs分組包括三個(gè)嚴(yán)重性程度次級(jí)分組，附加兩個(gè)誤差型國際單病種分組共計(jì)992個(gè)drgs分組。在美國應(yīng)用時(shí)，有幾個(gè)分組由于是適合非住院的患者而被刪除。它的優(yōu)點(diǎn)是可以做自身內(nèi)部修改，并有多種用途：決定病人直接護(hù)理的方案、統(tǒng)計(jì)報(bào)告、補(bǔ)助資金的計(jì)算、決策的自動(dòng)支持、基準(zhǔn)的計(jì)算、臨床實(shí)驗(yàn)。國際化的單病種分組系統(tǒng)從2000年正式應(yīng)用于美國衛(wèi)生費(fèi)用預(yù)付款制度，并在應(yīng)用中不斷地改進(jìn)和完善。

（二）drg支付體系存在的問題

如何為一個(gè)病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膁rg分組。一項(xiàng)研究指出，診斷的次序是造成錯(cuò)誤分組的主要原因。該研究發(fā)現(xiàn)，在主要出院診斷中存在35%的誤診率。如果依據(jù)醫(yī)院獲取補(bǔ)償最大化的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主要診斷和次要診斷分類的話，在實(shí)際中利用這種再分類方式作為補(bǔ)償?shù)哪繕?biāo)，那么醫(yī)院的病例組合費(fèi)用將上漲14%。一般來說，病人的診斷常常存在不確定性。在診斷不確定性條件下，醫(yī)生會(huì)選擇某種drg分類，并隨著適度的診斷再分類，在這種情況下會(huì)將病人歸到高補(bǔ)償價(jià)格的drg分組中。

現(xiàn)行的分類表沒有考慮病人疾病的嚴(yán)重程度。由于drg用來標(biāo)識(shí)特定病人服務(wù)的資源費(fèi)用，它并沒包含某些病人特征的影響(如疾病的嚴(yán)重程度)，這將導(dǎo)致對(duì)那些治療危重病人的醫(yī)院補(bǔ)償不足，造成醫(yī)院因此而不愿接受重癥病人。

drg體系仍處于發(fā)展中，許多問題尚有待于解決。如是否存在診斷時(shí)，依據(jù)疾病編碼的支付費(fèi)用高低，將其就高而不就低的現(xiàn)象；如何對(duì)治療質(zhì)量和推諉病人進(jìn)行監(jiān)控；某些醫(yī)生專業(yè)的支付是否應(yīng)包括在drg價(jià)格中；在擴(kuò)大支付基本單位過程中，drg是否是一個(gè)過渡性步驟等。

我國drgs研究現(xiàn)狀

近年來，國內(nèi)許多定點(diǎn)醫(yī)院開始研究drgs付費(fèi)方式，并在醫(yī)院改革方面嘗試應(yīng)用drgs系統(tǒng)機(jī)制。北京、天津、上海、四川等醫(yī)學(xué)院校和管理部門陸續(xù)開展drgs的研究。研究的方向主要有：黃惠英等人完成的“診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理可行性研究”，天津醫(yī)院系統(tǒng)工程研究所馬駿等人的“病種drgs新模式研究”，解放軍第43醫(yī)院張音等人“采取aid算法樹型模型的討論”。雖然尚限于范圍較小的實(shí)驗(yàn)研究，但已經(jīng)初步證明drgs機(jī)制對(duì)促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，充分、合理地利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源具有一定的理論價(jià)值和實(shí)用價(jià)值。

我國的供方支付方式，有三點(diǎn)已基本達(dá)成共識(shí)：必須改革單一的按服務(wù)付費(fèi)的支付方式； drgs支付方式基礎(chǔ)工作投入大，操作難度大、管理費(fèi)用高，近期內(nèi)在我國難以實(shí)行，只能做一些初步的試驗(yàn)；支付方式作用的發(fā)揮是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格改革、建立質(zhì)量保證體系等多項(xiàng)配套措施。

drgs對(duì)我國醫(yī)保支付方式的啟示

（一）建立急性病人信息庫

信息庫的病人應(yīng)來源于各級(jí)醫(yī)院，并包括以下的內(nèi)容：患者性別和年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱程度、住院當(dāng)天的狀況、主要診斷、附加診斷(包括并發(fā)癥和合并癥)、診檢技術(shù)復(fù)雜程度、疾病輕重程度、病程分期分型、合并癥輕重程度、是否手術(shù)和手術(shù)大小、住院天數(shù)、住院費(fèi)用(包括主要的費(fèi)用項(xiàng)目和主要約費(fèi))、主要治療操作與技術(shù)強(qiáng)度、護(hù)理以及最終治療結(jié)果。然后，根據(jù)急性病人信息庫建并發(fā)癥和合并癥系統(tǒng)。在此系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合急性住院病人病情的嚴(yán)重程度，建立我國的急性住院病人臨床復(fù)雜程度系統(tǒng)。為了與國際醫(yī)療保險(xiǎn)體系接軌，可以直接應(yīng)用國際上的who icd－101系統(tǒng)對(duì)疾病進(jìn)行分類標(biāo)準(zhǔn)。

研制我國drgs系統(tǒng)病種的選擇原則應(yīng)符合下列條件：同其他的病種相比診斷相對(duì)明確統(tǒng)一；治療方法相對(duì)一致，治療程序相對(duì)穩(wěn)定；病種和診斷以常見病為主，如闌尾炎、白內(nèi)障等；包括部分病種的并發(fā)癥和合并癥的分類；分析代表性病種不合理治療、不合理檢查和不合理醫(yī)療費(fèi)用的比例。

（二）將預(yù)付制與后付制進(jìn)行有機(jī)組合

預(yù)付制有總額控制、按人頭付費(fèi)和drgs方式。在目前醫(yī)院功能錯(cuò)位、醫(yī)院布局不合理的情況下實(shí)行按人頭付費(fèi)，各醫(yī)院包干人群的劃分、轉(zhuǎn)診體系的設(shè)立、醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控難度較高。根據(jù)我國現(xiàn)階段的特點(diǎn)，總額預(yù)付制較為適合。其理由如下：總額預(yù)付制是計(jì)劃性較強(qiáng)的支付方式，與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會(huì)公益事業(yè)的性質(zhì)相適應(yīng)，也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要屬于國有且醫(yī)療衛(wèi)生工作集中計(jì)劃管理性較強(qiáng)的狀況相適應(yīng)；相對(duì)其他支付方式而言，這一方式控制醫(yī)療費(fèi)用最有效，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的效果影響較??；操作比較簡(jiǎn)單，我國已有類似的工作基礎(chǔ)；符合衛(wèi)生發(fā)展趨勢(shì)，與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和初級(jí)衛(wèi)生保健相協(xié)調(diào)。采取總額預(yù)付制有利于從宏觀上控制衛(wèi)生費(fèi)用的增長規(guī)模，而且有一定的彈性，對(duì)微觀上醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量影響較小，如與后付制的一些支付方式結(jié)合，可以取得較好的效果。上海實(shí)行的“總量控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整”，實(shí)質(zhì)是總額預(yù)付制與按項(xiàng)目付費(fèi)的組合，實(shí)踐證明取得了較佳的政策效果。

（三）增強(qiáng)參保人的費(fèi)用意識(shí)以多形式控制醫(yī)療費(fèi)用

參保人就診全部免費(fèi)或全額報(bào)銷容易誘發(fā)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。從各國醫(yī)療保險(xiǎn)改革趨勢(shì)看，基本都是由全部免費(fèi)改為部分自費(fèi)，有的國家還提高了自費(fèi)的比例。如日本從1999年開始，政府管理的醫(yī)療保險(xiǎn)中被保險(xiǎn)者自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)部分從10％提高到20％。德國從2000年起，醫(yī)保為患者住院的康復(fù)措施所支付的費(fèi)用，在德國東部由每天20馬克減為14馬克。關(guān)鍵是要尋求一個(gè)平衡點(diǎn)，既要使參保人有費(fèi)用意識(shí)，又要考慮個(gè)人的費(fèi)用承擔(dān)能力和保險(xiǎn)的有效性。

（四）強(qiáng)調(diào)政府在醫(yī)療保險(xiǎn)中應(yīng)盡的責(zé)任

政府不僅可以為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立提供組織保障，而且能通過社會(huì)保障稅或與工資收入掛鉤等方式提供大量的資金支持，保證了國民醫(yī)療保障的平等性。同時(shí)政府還應(yīng)該參與對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，建立了有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制。具體做法包括：政府統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價(jià)格。如果超過此限制條件，醫(yī)院將受到質(zhì)詢，或?qū)τ诔^的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再同醫(yī)院簽訂長期合同，而是簽訂一般為一年期的合同。如果醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目及費(fèi)用合理，病人對(duì)醫(yī)院的效率和服務(wù)質(zhì)量滿意，則續(xù)簽合同，否則中斷合同。這樣，就使醫(yī)院有了外部壓力，醫(yī)院之間出現(xiàn)了競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托專門的監(jiān)督委員會(huì)定期審查醫(yī)院采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單，如果包括了不必要的醫(yī)療項(xiàng)目或藥品等，該醫(yī)院或醫(yī)生要受到處罰等等。

（五）加強(qiáng)藥品管理

醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，究其原因，藥品費(fèi)用的持續(xù)升溫是很重要的一個(gè)因素。在國內(nèi)市場(chǎng)中，因?yàn)?0％以上的藥品需要通過醫(yī)院渠道銷售，醫(yī)院既掌握醫(yī)藥企業(yè)的生殺大權(quán)，也掌握著疾病患者的命運(yùn)，因此醫(yī)院是唯一能控制藥品價(jià)格趨勢(shì)的市場(chǎng)主體。藥品價(jià)格居高不下的根源，在于我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，因此必須實(shí)行醫(yī)院經(jīng)營與藥品經(jīng)營相脫離或采用分開獨(dú)立核算的辦法。在藥品價(jià)格管理上，有效的控制措施是改革現(xiàn)行的藥價(jià)管理體制，實(shí)行“同效同價(jià)”，取締“洋”藥品的價(jià)格優(yōu)勢(shì)。此外，編制藥品價(jià)格指數(shù)，控制藥品價(jià)格的漲幅。

（六）建立準(zhǔn)入和競(jìng)爭(zhēng)淘汰機(jī)制

自國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部《關(guān)于個(gè)體行醫(yī)的請(qǐng)示報(bào)告》以后，打破了國家、集體“獨(dú)家辦醫(yī)”的局面。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定點(diǎn)時(shí)應(yīng)兼顧不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，既有較大的綜合性醫(yī)院，又有有特色的?？漆t(yī)院以及一般的綜合性醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，形成布局合理、服務(wù)完善的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，讓參保人員有充分選擇的余地。同時(shí)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，取消那些不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策或嚴(yán)重違反醫(yī)保政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)資格，促使其強(qiáng)化內(nèi)部管理，使他們?cè)诜?wù)質(zhì)量、價(jià)格、醫(yī)療水平等方面展開競(jìng)爭(zhēng)，以此來約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，保證醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作的有序進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)：

1. 陸燕春.借鑒管理式醫(yī)療保險(xiǎn)制度 有效控制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長[j].上海金融，2003(1)

第5篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類范文

登記備案，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為

“小病大治”“大處方”“濫檢查”曾讓很多患者在飽受疾病折磨的同時(shí)還要為自己的錢袋子擔(dān)驚受怕。近日，廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳印發(fā)《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行登記備案制度和積分制管理，以此約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)行為，為建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系提供了制度保障。

該辦法適用于廣西區(qū)域內(nèi)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)師管理。該辦法所稱醫(yī)保醫(yī)師，是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，下同）資格并經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)、同時(shí)通過社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含持鄉(xiāng)村醫(yī)生證的村醫(yī)）。

《辦法》規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將在本單位注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員辦理醫(yī)保醫(yī)師的相關(guān)證明材料（由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際另行規(guī)定），報(bào)送所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。續(xù)簽服務(wù)協(xié)議時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需申報(bào)醫(yī)保醫(yī)師的增減變動(dòng)情況。

建立醫(yī)保醫(yī)師管理信息庫，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行編碼管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將準(zhǔn)予登記備案的醫(yī)保醫(yī)師按照統(tǒng)一的編碼規(guī)則編碼后，錄入醫(yī)保醫(yī)師管理信息庫和醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

醫(yī)保醫(yī)師在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)憑本人操作編碼連同處方一并錄入所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)，由系統(tǒng)對(duì)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行識(shí)別、審核及結(jié)算。

未經(jīng)登記備案的醫(yī)師或被社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停、停止醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付（急診、急救除外）。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)做好醫(yī)保醫(yī)師新增、退休、離崗、崗位變更、注銷等登記備案手續(xù)。

《辦法》規(guī)定，本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的考核、日常管理工作和綜合管理由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。本縣（市）醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為的考核和日常管理工作由統(tǒng)籌地區(qū)所轄縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)。這里的醫(yī)保醫(yī)師管理是指醫(yī)師具有為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的資格管理，而醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格管理仍是由衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)。

積分管理，拉起醫(yī)保服務(wù)過程違規(guī)“紅線”

駕駛機(jī)動(dòng)車違反禁令標(biāo)志、禁止標(biāo)線指示的記3分；違反道路交通信號(hào)燈通行的記6分；飲酒后駕駛機(jī)動(dòng)車的記12分……對(duì)機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)说缆方煌ò踩`法行為的積分制規(guī)定成為廣大駕駛員們頭上的“緊箍咒”，提醒他們時(shí)刻遵守交通法規(guī)，保證安全行駛。而新出臺(tái)的《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》也明確對(duì)廣西醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行12分制積分管理，為醫(yī)保服務(wù)過程中定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的行為拉起了“紅線”。

《辦法》規(guī)定醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)職責(zé)包括：熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，自覺履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。接診時(shí)應(yīng)核對(duì)參保人員社會(huì)保障卡等有效證件基本信息，做到人、卡相符。診療時(shí)應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整書寫門診病歷、處方、住院病歷等醫(yī)療文書。堅(jiān)持因病施治的原則，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。不開大處方，不濫做檢查，不過度治療，不誘導(dǎo)病人消費(fèi)，不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、逐級(jí)轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制。不得推諉拒收危、重病人，不得無故讓參保人T提前或延遲出院。按照國際疾病分類（ICD-10）規(guī)范的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假醫(yī)療文書，不人為“診斷升級(jí)”。遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等政策規(guī)定，執(zhí)行參保人員（或近親屬）知情同意制度和門診特殊慢性病病種、用藥及住院病人出院帶藥等規(guī)定。執(zhí)行特殊檢查、特殊用藥、特殊材料、特殊治療的審核管理制度。遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他政策規(guī)定。

《辦法》涵蓋了幾乎所有可能出現(xiàn)的醫(yī)師違規(guī)行為，并且按輕重程度進(jìn)行分類，計(jì)以相應(yīng)的扣分分值。

醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每次扣2分：診療時(shí)不核實(shí)患者身份，導(dǎo)致患者身份與社會(huì)保障卡不一致造成基金流失的；列開自費(fèi)藥品、自費(fèi)項(xiàng)目、高值醫(yī)用材料、高價(jià)乙類藥品、特殊檢查特殊治療項(xiàng)目不履行告知義務(wù)，被投訴證實(shí)的；不合理用藥、超適應(yīng)癥用藥、單次開藥超過規(guī)定劑量的；串換醫(yī)囑及處方藥品、搭車開藥、病歷記載與收費(fèi)不相符、分解收費(fèi)、濫做檢查、重復(fù)檢查的；拒絕為參保人員開外配購藥處方的；門（急）診、出入院記錄不真實(shí)、不完整、不規(guī)范、就診配藥無病歷記錄或書寫不規(guī)范，無法辨認(rèn)的；使用治療與診斷不相符的藥物；列開或提前列開門診特殊慢性病藥品超過規(guī)定劑量和天數(shù)的；出院帶藥超過規(guī)定的；不按照國際疾病分類（ICD-10）規(guī)范的疾病名稱填寫疾病診斷，人為“診斷升級(jí)”的；拒絕參加社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)，故意曲解醫(yī)療保險(xiǎn)政策，在參保人員中造成不良影響的；醫(yī)療服務(wù)態(tài)度惡劣造成社會(huì)不良影響被投訴的。

醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，根據(jù)不同嚴(yán)重程度每次扣4分或6分：查實(shí)不符合住院條件標(biāo)準(zhǔn)的；查實(shí)掛床住院的；查實(shí)分解住院的；查實(shí)拒收、推諉參保病人住院的；提供虛假證明材料為不符合條件的參保人員辦理門診特殊慢性病待遇的；將基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙、丙類醫(yī)藥費(fèi)串換為甲類醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算的。

醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，每次扣12分：編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；串通參保人員，將列開藥品兌換成現(xiàn)金或物品的；辦理冒名住院治療的；將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)串換為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；將讀卡機(jī)轉(zhuǎn)借給非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店使用的；故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑唆參保人員上訪，造成惡劣影響的；允許非醫(yī)保醫(yī)師用自己名義開處方、醫(yī)囑的；被衛(wèi)生計(jì)生行政部門暫停執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格6個(gè)月及以上的。

扣分處罰，醫(yī)保服務(wù)規(guī)范管理“動(dòng)真格”

《辦法》還根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)積分情況規(guī)定了相應(yīng)的處罰措施，這釋放出一個(gè)強(qiáng)烈的信號(hào)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門對(duì)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范管理不是“走過場(chǎng)”，而是“動(dòng)了真格”。自此，醫(yī)生行醫(yī)就好比機(jī)動(dòng)車駕駛員持證上路一樣，如果違規(guī)就有可能被扣分甚至被吊銷“駕照”。這對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為有很強(qiáng)的約束力。

《辦法》規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)保醫(yī)師以下違規(guī)積分情況，通過與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂年度服務(wù)協(xié)議進(jìn)行相應(yīng)處理：年度內(nèi)扣2分的，給予警告，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。年度內(nèi)累扣4分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)3個(gè)月，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。年度內(nèi)累計(jì)扣6分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)6個(gè)月，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將年度內(nèi)累計(jì)扣6分的初級(jí)、中級(jí)醫(yī)師名單抄送所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門，一年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格考試；應(yīng)將年度內(nèi)累計(jì)扣6分的副高級(jí)醫(yī)師名單抄送所在同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門，一年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審。年度內(nèi)累計(jì)扣12分的，停止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)2年，違規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將年度內(nèi)累計(jì)扣12分的初級(jí)、中級(jí)醫(yī)師名單抄送所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門，兩年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格考試；應(yīng)將年度內(nèi)累計(jì)扣12分的副高級(jí)醫(yī)師名單抄送所在同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門，兩年內(nèi)不得參加專業(yè)技術(shù)資格評(píng)審。

暫停、停止醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)期滿，由本人向所在單位提出恢復(fù)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)申請(qǐng)，并報(bào)送所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案。

醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生的違規(guī)行為，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后，以書面形式告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)告知違規(guī)醫(yī)師本人。

醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回；對(duì)于違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，予以公布，并依法追究責(zé)任。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）醫(yī)師總數(shù)30%的（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50%），社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停該科室醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)資格或暫停該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

第6篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類范文

【關(guān)鍵詞】大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)；城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)；問題；建議

大學(xué)生是我國未來經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主力軍，是我國人才的儲(chǔ)備軍。隨著環(huán)境的惡化，大學(xué)生發(fā)生疾病的現(xiàn)象也越來越多，大學(xué)生就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)成為了一大難題，將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使得大學(xué)生的就醫(yī)問題成為保障。

一、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀

大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，首先，彌補(bǔ)了國家建立覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系的缺陷。其次，在校大學(xué)生均可參保，參保范圍涵蓋省內(nèi)各類高校（包括民辦高校、獨(dú)立學(xué)院）、科研院所的在校本專科學(xué)生及非在職研究生，這一規(guī)定凸顯了教育的公平。在學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上，根據(jù)高校隸屬關(guān)系，分別由中央、省和所在市財(cái)政按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行分類補(bǔ)助。

但從調(diào)查問卷中可以看出大多數(shù)學(xué)生對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度都不甚了解，蚌埠市大學(xué)城有90.36%的大學(xué)生參加了大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)，其中80.32%學(xué)生覺得有必要參加保險(xiǎn)；對(duì)于參加保險(xiǎn)的高校生只有10.61%認(rèn)為醫(yī)療保障水平有了明顯提高，22.91%不清楚有沒有提高；只有2.69%的學(xué)生對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)很滿意，有19.58%的學(xué)生不滿意；75%的大學(xué)生不清楚醫(yī)療保險(xiǎn)所包含的項(xiàng)目。在學(xué)校宣傳方面，58.42%的學(xué)校根本沒有向在校大學(xué)生如何使用保險(xiǎn)就醫(yī)、報(bào)銷；對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)只有1.65%的學(xué)生非常了解，18.68%初步了解，2.20%大部分了解，77.47%完全不了解。對(duì)于如何報(bào)銷、報(bào)銷的上線和報(bào)銷的程序等問題的學(xué)生更是寥寥無幾。

二、大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題

（一）缺乏保險(xiǎn)指導(dǎo)。在調(diào)查中，只有少數(shù)大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有一些了解，而大多數(shù)大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度根本不了解。因?yàn)榇髮W(xué)生在入校時(shí)學(xué)校只是單方面的收費(fèi)，在政策方面宣傳和指引的力度不夠，只有5.26%的學(xué)校很詳細(xì)的向?qū)W生介紹過如何使用保險(xiǎn)就醫(yī)、報(bào)銷等問題，又由于只有1.65%的學(xué)生很了解商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，從而導(dǎo)致大學(xué)生參保的積極性不高，也不愿意參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）參保意識(shí)淡薄。一方面大學(xué)生正處于青春期，大多數(shù)大學(xué)生認(rèn)為自己的身體狀況不會(huì)出現(xiàn)問題，所以不愿意參保。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)制度也存在著弊端，報(bào)銷制度中也存在著一些問題。如校醫(yī)院只是一些常見的藥可以報(bào)銷 一旦發(fā)生大病有些藥將不在保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，寒暑假和休學(xué)的學(xué)生在校外有疾病的也只能在回到學(xué)校時(shí)才能報(bào)銷，在那期間自己墊付，這對(duì)一些家庭貧困的學(xué)生存在不可逾越的障礙，而且對(duì)一些重大疾病由于報(bào)銷費(fèi)用低還不能起到實(shí)質(zhì)性作用。

（三）大學(xué)生在畢業(yè)到找工作這段時(shí)間醫(yī)療保障不完善。在學(xué)生找到工作之前，既沒有城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，也不能參加新農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，這使得剛畢業(yè)的大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)的不到保障。

三、國外和國內(nèi)一些地區(qū)的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)

（一）德國必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)。德國分為法定參保和自愿參保，德國從法律上規(guī)定高校學(xué)生必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，否則不能注冊(cè)。參保后，投保者的醫(yī)藥費(fèi)由保險(xiǎn)公司或社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院直接擔(dān)負(fù)。

（二）新加坡強(qiáng)制儲(chǔ)蓄。新加坡主要通過強(qiáng)制性儲(chǔ)蓄的積累方式滿足居民醫(yī)療保障需求實(shí)行儲(chǔ)蓄基金型醫(yī)療保障制度。對(duì)于在校高校生，通過保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃，根據(jù)父母工資的一定比例繳款建立保健儲(chǔ)蓄基金，來支付投保人及其家庭成員的住院和部分門診費(fèi)用。同時(shí)，于無力繳納的窮人，由政府出資承擔(dān)。

（三）法國多種保險(xiǎn)相結(jié)合。法國的醫(yī)療保障體系主要由法定醫(yī)療保險(xiǎn)互助醫(yī)療保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)及困難人群醫(yī)療救助組成。而大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)包括：法定醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和意外保險(xiǎn)。在大學(xué)生入校之后注冊(cè)一個(gè)賬號(hào)，該賬號(hào)將保留到29歲。而且法國的醫(yī)療保險(xiǎn)在世界各國都能夠使用，且在畢業(yè)到找到工作的過渡時(shí)期也是生效的。

（四）上海市全市集中統(tǒng)籌管理。上海市對(duì)大學(xué)生住院和大病門診實(shí)行全市集中統(tǒng)籌管理，普通門診沿用原公費(fèi)醫(yī)療制度的學(xué)校管理并實(shí)行本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制，還要求各校建立大學(xué)生醫(yī)療互助基金并鼓勵(lì)大學(xué)生積極參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

四、對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議

（一）加大宣傳力度，提高大學(xué)生保險(xiǎn)意識(shí)。高校應(yīng)該加大宣傳力度，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)報(bào)銷比例、覆蓋范圍等問題加以宣傳，讓在校大學(xué)生對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)有深入了解。從而加強(qiáng)參加商業(yè)保險(xiǎn)意識(shí)。另一方面，對(duì)大學(xué)生應(yīng)進(jìn)行教育，使其能夠正確認(rèn)識(shí)健康風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)大學(xué)生對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)重要性的認(rèn)識(shí)，逐步進(jìn)行引導(dǎo)，增強(qiáng)其主動(dòng)投保的積極性。

（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立多層次的醫(yī)療保障體系。通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助等方式構(gòu)建大學(xué)生醫(yī)療保障體系。以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔，提高大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，完善大學(xué)生醫(yī)療保障制度。基于“廣覆蓋，低保障”的原則，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保障范圍和保障額度不能滿足重大疾病的醫(yī)藥費(fèi)用，不能把投保人的面臨的所有健康風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移出去。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使患病大學(xué)生能夠及時(shí)得到治療和康復(fù)。再根據(jù)屬地原則，建立大學(xué)生醫(yī)療救助基金，對(duì)于貧困大學(xué)生可以通過醫(yī)療救助基金予以保障，目前安徽省已經(jīng)建立的醫(yī)療救助基金。

（三）制定相關(guān)政策解決過渡時(shí)期大學(xué)生的醫(yī)療保障問題。我國應(yīng)該借鑒法國的大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)規(guī)定，對(duì)于大學(xué)生畢業(yè)到就業(yè)這一過渡時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)問題應(yīng)該得到相應(yīng)的處理，使得在這期間能夠保障大學(xué)生的醫(yī)療保險(xiǎn)。只要大學(xué)生繳納一定費(fèi)用，就可以享受原來一樣的醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣就可以解決大學(xué)生的后顧之憂。

（四）政府要加大財(cái)務(wù)投資力度，保證醫(yī)療基金的正常運(yùn)行。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家和政府、個(gè)人、社會(huì)等多方共同參與建立的制度。對(duì)于大學(xué)生這一沒有收人的特殊群體，為減輕大學(xué)生參保的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，要加大政府對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政投入，以支定收，確保大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值的良性運(yùn)作。

參考文獻(xiàn)

[1] 夏侯建兵.大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的三種模式[J].經(jīng)營與管理，2008（6）.

第7篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類范文

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；第三方支付

中圖分類號(hào)：F840.61文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1004-1605（2006）06-0059-03

作者簡(jiǎn)介：程曉麗（1983- ），女，河南長恒人，南京大學(xué)公共管理學(xué)院研究生。

道德風(fēng)險(xiǎn)，是市場(chǎng)失靈的一種形式，最早是由阿羅在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的分析中提出的，一般指一種無形的人為損害或危險(xiǎn)，亦可定義為從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人，在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí)，做出不利于他人的行動(dòng)。［1］

與其它市場(chǎng)形式相比，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)有很明顯的特點(diǎn)，即市場(chǎng)中的活動(dòng)主體有三個(gè):醫(yī)療保險(xiǎn)提供方(在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中指政府、單位，簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)方)、醫(yī)療服務(wù)提供方(簡(jiǎn)稱醫(yī)方或服務(wù)提供方)和醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者或被保險(xiǎn)方(同時(shí)也是接受治療的患者,簡(jiǎn)稱患方)。由于三方之間存在錯(cuò)綜復(fù)雜的供求關(guān)系，又因?yàn)閲?yán)重的信息不對(duì)稱的特點(diǎn)，導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)成為道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率最高、分布范圍最廣、造成損失最大、又最難以有效規(guī)避的險(xiǎn)種。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式與原因

目前，一般認(rèn)為醫(yī)療領(lǐng)域中的道德風(fēng)險(xiǎn)主要通過三種形式表現(xiàn)出來：［2］第一，被保險(xiǎn)方通過個(gè)人行動(dòng)故意對(duì)醫(yī)療保健的需求施加影響，例如一個(gè)人參加了醫(yī)療保險(xiǎn)后就可能會(huì)產(chǎn)生一種依賴心理或思想上的麻痹，以至于反而降低了防范風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的努力行為，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度消費(fèi)；第二，為家庭提供的保險(xiǎn)項(xiàng)目中存在著醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的選擇性問題，在某些情況下，個(gè)人可以以很少的成本獲得較大的精神收益，從而影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本控制機(jī)制，對(duì)這類道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)很難控制，如像“一人投保、全家吃藥”的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，無病住院和帶病投保的現(xiàn)象也相當(dāng)普遍；第三，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)“第三方付費(fèi)”的體制下，過度消費(fèi)的心理很普遍，人們大多存在著“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。

如果用一句話來概括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，那就是信息的不對(duì)稱。因?yàn)榈赖嘛L(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生與市場(chǎng)的不確定性、個(gè)體的自主選擇性以及人們理性的有限性直接相關(guān)。而目前各國醫(yī)療保健體制中的“第三方支付”被認(rèn)為是導(dǎo)致產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的“制度性”因素。與其他社會(huì)保障項(xiàng)目不同，醫(yī)療保險(xiǎn)除了信息不對(duì)稱現(xiàn)象非常突出以外，它的支付制度也具有特殊性，它不是由受保者本人直接支付，即不是消費(fèi)者本人而是由第三者支付。這種情況下，首先從心理上講，患者和醫(yī)生在“交易”過程中都會(huì)有種“免費(fèi)錯(cuò)覺”，雙方都沒有約束自己行為的制約機(jī)制，在客觀上就容易形成“醫(yī)患合謀”的局面。其次，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)越全面，受保者個(gè)人對(duì)其行為后果承擔(dān)的責(zé)任就越少，在患者即消費(fèi)者方面就出現(xiàn)了過度消費(fèi)的傾向；在醫(yī)生方面也存在著道德風(fēng)險(xiǎn)，他或是因?yàn)槠浞?wù)得到了計(jì)額式的酬金而獲得經(jīng)濟(jì)收益，或是因?yàn)槠浞?wù)而獲得了精神收益因此存在著過度供給的動(dòng)機(jī)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上的逆向選擇導(dǎo)致的消費(fèi)不足在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度下就表現(xiàn)為道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的消費(fèi)過度。第三，復(fù)雜的三角形的委托-關(guān)系中，由于信息不對(duì)稱，投入產(chǎn)出的聯(lián)系過于松散，三方之間信息不暢，醫(yī)患之間的這種信息不均衡必然導(dǎo)致醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)行為。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中三方利益主體的責(zé)任探討

醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的三個(gè)活動(dòng)主體之間復(fù)雜的利益關(guān)系是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要原因，因此有必要在尋求防范措施之前研究其角色特點(diǎn)從而清楚界定其責(zé)任范圍，而要正確界定我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域參與各方的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系，就必須對(duì)各方的角色地位與功能有一個(gè)清楚的認(rèn)識(shí)。

當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成是由保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方、醫(yī)療服務(wù)供方(含藥品商)和政府組成的立體的三角四方關(guān)系。在我國，政府則基本扮演著保險(xiǎn)方的角色。

政府――作為公眾利益的保護(hù)者，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這項(xiàng)具有部分福利性質(zhì)的事業(yè)自然責(zé)無旁貸，具有為公民提供部分醫(yī)療保健費(fèi)用的義務(wù)。然而，問題在于政府的作用發(fā)揮到什么程度，其責(zé)任和義務(wù)以什么樣的方式體現(xiàn)或提供。從中國的國情和國外的經(jīng)驗(yàn)來看，政府除了提供少部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，只對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)負(fù)有最后的(而不是完全的)責(zé)任，或者說，政府應(yīng)扮演“最后出臺(tái)的角色”，即在以企業(yè)和個(gè)人為主負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上，其收不抵支部分由財(cái)政補(bǔ)貼。并且政府負(fù)有強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療的質(zhì)量與收費(fèi)管理、在現(xiàn)有醫(yī)療單位中進(jìn)行承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的資格審定和制度考核、引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量等責(zé)任。同時(shí)，它還必須加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和各種控制措施，以保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策順利有效地實(shí)施。

保險(xiǎn)方――社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)屬于國家事業(yè)機(jī)關(guān)，具有非盈利性質(zhì)，其工作人員亦為國家公職人員。該機(jī)構(gòu)及其下設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)收取醫(yī)療保險(xiǎn)金，代替社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者支付有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用及處理有關(guān)事宜。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以自辦醫(yī)院，也可以同醫(yī)院簽訂有關(guān)合同，委托其為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者提供服務(wù)。二者之間要通過契約方式來明確被定為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合同醫(yī)院的責(zé)任，如醫(yī)療服務(wù)范圍、項(xiàng)目、質(zhì)量要求、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)方式以及合同期限等。

服務(wù)提供方――醫(yī)方按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的有關(guān)規(guī)定，在就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、檢查、治療、收費(fèi)等方面進(jìn)行嚴(yán)格管理。由于醫(yī)療行業(yè)的高度專業(yè)性和技術(shù)性，作為受?；颊叩娜?，醫(yī)生擁有處方權(quán)和醫(yī)療技術(shù)的足夠多的信息，而患者(委托人)不僅由于個(gè)體搜集、吸收和處理醫(yī)療信息的能力有限，而且由于信息傳遞的不完全和不充分，往往處于醫(yī)療信息的劣勢(shì)地位。而作為委托方的保險(xiǎn)方同樣在這方面沒有充分的信息，同樣處于信息的劣勢(shì)，因而不能有效對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。這些都為道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生創(chuàng)造了可能條件。因此，對(duì)提供方必須建立起有效的制約機(jī)制。

被保險(xiǎn)方――患者的角色地位最為簡(jiǎn)單，他們?cè)谏鐣?huì)醫(yī)療保障體系中只作為部分保險(xiǎn)費(fèi)用的繳納者和生病以后社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的享受者。在其享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)的出資方根本無法實(shí)行監(jiān)督，同時(shí)又處于信息劣勢(shì)一方而受制于人。

三、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中各方道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

在探索各方道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生原因基礎(chǔ)上，有必要對(duì)癥下藥，建立有效的防范機(jī)制。

首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)與其行業(yè)的高度專業(yè)化、疾病治療的不確定性、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制以及醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式均有緊密關(guān)系,因此簡(jiǎn)單地通過強(qiáng)化醫(yī)、保、患三者之間的制約關(guān)系來規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中的醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)是十分困難的,解決問題的有效途徑可以嘗試把醫(yī)療服務(wù)供給方的行為納入到保險(xiǎn)方的控制范圍之內(nèi)。主要的措施有以下幾個(gè)方面：（1）弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量呈相關(guān)關(guān)系。目前,我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)的供給量呈正相關(guān)關(guān)系,醫(yī)療服務(wù)供給量越多,醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的效用越高,這是刺激醫(yī)療服務(wù)供給過度的主要原因。要控制醫(yī)療費(fèi)用,就必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)供給量之間聯(lián)系的紐帶。如實(shí)行醫(yī)、藥的分離，限制過度檢查措施等。（2）完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合同及其管理。如醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期對(duì)病人的付費(fèi)單據(jù)對(duì)照病歷、處方等進(jìn)行核對(duì)檢查，建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審和鑒定制度，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人有權(quán)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，包括對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費(fèi)索取賠償直至解除醫(yī)療保險(xiǎn)合同。（3）改進(jìn)對(duì)醫(yī)療單位的支付制度。（4）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理及醫(yī)德建設(shè)。（5）由于實(shí)行醫(yī)保后醫(yī)藥費(fèi)用得到控制，醫(yī)院收入減少，必須建立合理的醫(yī)療補(bǔ)償制度。

其次，鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)中保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的重要性和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)性，必須培養(yǎng)大量既具有保險(xiǎn)知識(shí)又懂醫(yī)學(xué)專門知識(shí)的復(fù)合型管理人才，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員能夠從醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)上清晰而熟練地了解醫(yī)療服務(wù)的程度、質(zhì)量及其費(fèi)用收取恰當(dāng)與否。

第三，醫(yī)療服務(wù)成本分擔(dān)機(jī)制，是制約患方的有力機(jī)制，使被保險(xiǎn)人有動(dòng)機(jī)愿意節(jié)省醫(yī)療開支，這種成本分擔(dān)機(jī)制主要包括：扣除保險(xiǎn)（設(shè)起付線），共付保險(xiǎn)（設(shè)共保率），限額保險(xiǎn)（設(shè)止付線）。

（1）起付線的設(shè)定。起付線又叫免賠額，即被保險(xiǎn)人就醫(yī)時(shí)先要自付一部分費(fèi)用，保險(xiǎn)人開始承擔(dān)起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)行起付線后，可以減少由于小額賠付產(chǎn)生的交易成本過高問題，減少了審核時(shí)的管理費(fèi)用，此外，合理的起付線可以抑制一部分不必要的醫(yī)療服務(wù)需求，控制一部分小數(shù)額醫(yī)療花費(fèi)的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的總支出。

（2）共保率的設(shè)定。保險(xiǎn)人為被保險(xiǎn)的患者償付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，就是共付保險(xiǎn)，患者所負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用比例稱為共保率（大于等于0小于1）。共付保險(xiǎn)的有效程度取決于醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性。醫(yī)療服務(wù)的需求彈性隨著醫(yī)療服務(wù)類型和疾病的嚴(yán)重程度而變化?；颊呦M(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量總是部分取決于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，共保率可以為某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)提供一個(gè)消費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如果保險(xiǎn)人希望鼓勵(lì)某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的使用，例如某些費(fèi)用低、治療有效的服務(wù)項(xiàng)目，就可以設(shè)定相對(duì)較低的共保率；如果保險(xiǎn)人希望限制使用某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)，例如限制過量處方和高價(jià)藥品，可以設(shè)定較高的共保率，患者如要取藥必須支付相對(duì)多的共付額。這樣就把道德風(fēng)險(xiǎn)的損失程度控制在預(yù)定的范圍內(nèi)，并可根據(jù)實(shí)施效果數(shù)據(jù)來確定最優(yōu)的共保率。

（3）止付線的設(shè)定。對(duì)那些費(fèi)用開支過高或道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避難度高的醫(yī)療項(xiàng)目制定一個(gè)年度承保上限，以避免損失過大。危重疾病，尤其災(zāi)難性疾病的發(fā)病率雖然低，但其占用醫(yī)療總支出的份額較大。某些可選擇治療方案也多為嚴(yán)重疾病，治療花費(fèi)較高，道德風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)很嚴(yán)重；制定止付線后可將止付線以上部分的花費(fèi)納入另外的附加保險(xiǎn)或商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行承保，以保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)不因危重疾病花費(fèi)巨大而難以支付，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的資源能夠得到更有效的利用。

中國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在市場(chǎng)體系尚未完善的背景下引入的，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)本來就是一個(gè)各類風(fēng)險(xiǎn)容易集中出現(xiàn)的特殊市場(chǎng)，它與目前過渡時(shí)期的特殊社會(huì)群體特征和制度、市場(chǎng)背景相結(jié)合，又衍生出了一系列復(fù)雜的行為表現(xiàn)形式。醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的控制，需要從患方和醫(yī)方兩方面來著手，應(yīng)該在保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)營、患者得到保證質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的條件下，體現(xiàn)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益?，F(xiàn)在世界范圍內(nèi)都在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行改革，主要是改變醫(yī)療服務(wù)的提供方式和保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式，采用管理式的醫(yī)療保險(xiǎn)開展業(yè)務(wù)，把商業(yè)經(jīng)營的觀念和辦法引入醫(yī)保領(lǐng)域，對(duì)醫(yī)療保健的價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和人們獲得醫(yī)療服務(wù)的途徑，都進(jìn)行嚴(yán)格的管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是兩個(gè)市場(chǎng)（醫(yī)療市場(chǎng)和保險(xiǎn)市場(chǎng)）的結(jié)合，不能以一般的供求理論進(jìn)行常規(guī)的分析。它的信息不對(duì)稱十分嚴(yán)重，而且難以控制；道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇時(shí)有發(fā)生。顯然，僅靠一方的節(jié)約意識(shí)并不夠，還需要建立起有效的三方共同控制、相互制約的機(jī)制。政策的有效實(shí)施才是解決問題的最后而且是最重要步驟。所以，我們?cè)谶M(jìn)行理論探討的同時(shí)也必須關(guān)注政策的實(shí)施過程，使得道德風(fēng)險(xiǎn)問題能夠真正得到有效遏制。

參考文獻(xiàn)：

第8篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類范文

關(guān)鍵詞：人口老齡化；醫(yī)療保險(xiǎn)；政策建議

中圖分類號(hào)：C91文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-0118（2012）12-0211-01

一、老齡化趨勢(shì)特征

人口老齡化，是指老年人在總?cè)丝谥姓加邢喈?dāng)比例。按國際通行的標(biāo)準(zhǔn)，20世紀(jì)60歲以上的老年人口超過總?cè)丝诘?.00%，即不如人口老齡化社會(huì)。人口老齡化形成的原因十分復(fù)雜，人類衰老的延緩、壽命的延長與死亡率和出生率的下降，都是想成人口老齡化的直接原因。在我國，由于計(jì)劃生育政策和人口預(yù)期壽命的延長，人口老齡化發(fā)展速度很快，實(shí)行越發(fā)嚴(yán)峻。人口老齡化是我國人口發(fā)展的必然趨勢(shì)。據(jù)我國第五次人口普查資料顯示，我國65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎貫?.96%，基本上達(dá)到了7%的人口老齡化標(biāo)準(zhǔn)。這也表明，我國基本進(jìn)入了人口老齡化國家的行列。并且，我國人口老齡化程度還在繼續(xù)增高。

這樣，退休后人們的生存時(shí)間延長，即不用繳納保險(xiǎn)費(fèi)而享用醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間在延長，并且人們?cè)诓饺肜淆g階段后發(fā)生疾病的概率也不斷增加，尤其是當(dāng)今主要影響人類健康的慢性非傳染性疾病的患病率將日益提高。因此，隨著人口老齡化的加劇，醫(yī)療保險(xiǎn)的需求必然進(jìn)一步增加，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用成本也將進(jìn)一步增加。

二、人口老齡話對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響

（一）人口老齡化影響參保人員結(jié)構(gòu)。20世紀(jì)90年代初，我國開始逐步探索建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，伴隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群不斷擴(kuò)大加之人口老齡化不斷嚴(yán)重，參保人員年齡結(jié)構(gòu)也發(fā)生了重大變化?？傮w趨勢(shì)呈現(xiàn)出：離退休人員占參保人員比例不斷上升。

（二）人口老齡化影響醫(yī)?；饋碓磁c支出。1、人口老齡化影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源。由于老齡化的進(jìn)程加快，使得在職職工與退休人員的比例，即勞動(dòng)年齡人口負(fù)擔(dān)老年人口的系數(shù)（負(fù)擔(dān)系數(shù)）上升。一方面提供醫(yī)療保險(xiǎn)基金的繳費(fèi)人數(shù)相對(duì)于使用這筆資金的人數(shù)在減少，另一方面享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人數(shù)卻在迅速擴(kuò)大；2、人口老齡化影響醫(yī)保基金支出。隨著老齡化的加劇，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求會(huì)進(jìn)一步增加，醫(yī)療費(fèi)用成本也會(huì)隨之進(jìn)一步擴(kuò)大。不僅如此，老年人本身就是體弱多病的人群。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查，老年人發(fā)病率比中青年人要高3-4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上的疾病的確良老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用的消耗也將大幅度增長。有研究表明，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不變的條件下，人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)年遞增率為1.54%，未來15年人口老齡化造成的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)將比目前增加26.4%。

（三）人口老齡化的快速發(fā)展加重了社會(huì)勞動(dòng)人口的負(fù)擔(dān)。人口老齡化進(jìn)一步改變了我國的撫養(yǎng)比。在目前情況下，由于長期以來醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用體系的不均衡，我國老年人群基本上不存在醫(yī)療費(fèi)用的儲(chǔ)蓄，他們的醫(yī)療費(fèi)用主要是由現(xiàn)在的社會(huì)勞動(dòng)人口來承擔(dān)。但統(tǒng)一籌集資金，現(xiàn)收現(xiàn)付，短期收支平衡以實(shí)現(xiàn)互助互濟(jì)，社會(huì)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)把老年人的醫(yī)療費(fèi)用全部加諸于當(dāng)前社會(huì)勞動(dòng)者身上，就會(huì)發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“代際轉(zhuǎn)移”問題，社會(huì)勞動(dòng)人口不堪重負(fù)，從而造成嚴(yán)重的社會(huì)問題。

三、我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的框架思路

（一）進(jìn)一步擴(kuò)大基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋面，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力。人群中個(gè)體何時(shí)患病和患病后的損失大小均是不確定的。但是如果在群體中這些均是比較確定的。通過醫(yī)療保險(xiǎn)行為可以將個(gè)體的不確定性轉(zhuǎn)化為群體的確定性。大數(shù)法則說明，參加保險(xiǎn)的人數(shù)越多，保險(xiǎn)基金約充足，風(fēng)險(xiǎn)就可以在更大范圍得到分解，個(gè)人抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)。根據(jù)大數(shù)法則，故應(yīng)當(dāng)讓更多的人加入到醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。擴(kuò)面的重點(diǎn)在于民營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體，同時(shí)把流動(dòng)就業(yè)人員、農(nóng)民工納入覆蓋范圍，并加快機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制度的改革。一次平抑參保退休人員比例，延緩參保人員結(jié)構(gòu)老齡化的進(jìn)程，充分體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)的特點(diǎn)。

（二）政府在老年醫(yī)療保障中應(yīng)起到主導(dǎo)作用并逐步增加政府對(duì)老年人的醫(yī)療事業(yè)的資金投入。政府應(yīng)合理調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大向老年人醫(yī)療保障事業(yè)方面的資金投入，針對(duì)老年人慢性病高發(fā)人群的特點(diǎn)，建設(shè)社區(qū)醫(yī)療保健站、康復(fù)和護(hù)理中心，向老年患者提供優(yōu)質(zhì)低價(jià)的服務(wù)；中央財(cái)政對(duì)醫(yī)療基金入不敷出的地區(qū)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼；建立貧困老人的醫(yī)療救助制度，對(duì)這些老人的看病就醫(yī)提供幫助。

（三）控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出水平。本研究表明，加強(qiáng)基金支付控制是保障基金支付能力的有效途徑。一般地說，控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付水平有以下手段：一是通過優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付機(jī)制以降低醫(yī)療保險(xiǎn)成本；二是改進(jìn)管理服務(wù)，降低醫(yī)療保險(xiǎn)成本；三是完善制度，如考慮年齡等因素適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等實(shí)現(xiàn)。

（四）建立多層次老年醫(yī)療保障體系，逐步建立和完善老年護(hù)理保險(xiǎn)制度。我們應(yīng)借鑒國外老年護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，制定出適應(yīng)我國國情的制度以滿足老齡化帶來的巨大的長期護(hù)理要求。從而使得老年人在生活不能自理或需要外接幫助時(shí)，能夠及時(shí)享受到護(hù)理服務(wù)。筆者認(rèn)為，根據(jù)我國國情，應(yīng)先下去自愿方式使得迫切需要湖里的老年人可以及時(shí)享受到這項(xiàng)服務(wù)，并逐步推廣，使得更多老年人得到幫助，由此，建立健全我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

（五）加快社區(qū)建設(shè)，發(fā)展以社區(qū)為中心的老年人醫(yī)療保障體系加強(qiáng)預(yù)防保健服務(wù)。我們應(yīng)該十分重視社區(qū)老年人健康保健。建立集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)及健康教育于一體的老年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系；建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以規(guī)范有關(guān)行為。通過建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可以改善衛(wèi)生服務(wù)的流向，實(shí)行小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，所有老人的健康檔案都設(shè)在社區(qū)。

（六）確?；鸨Ｖ翟鲋担m當(dāng)提取風(fēng)險(xiǎn)基金以應(yīng)對(duì)老齡化高峰。在政策允許的情況下盡可能放寬基金投資方式，確?；鸨Ｖ翟鲋?。由目前我國嚴(yán)峻的老齡化發(fā)展趨勢(shì)，我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此，我們應(yīng)早作準(zhǔn)備，提取風(fēng)險(xiǎn)基金，在老齡化高峰時(shí)期基金難以維持時(shí)動(dòng)用。

參考文獻(xiàn)：

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第9篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分類范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；檔案管理；重要意義；問題及對(duì)策

醫(yī)療保險(xiǎn)是維護(hù)參保群眾身體健康的重要保障，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案真實(shí)記錄了參保單位和參保人員基本信息，是支付各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的重要依據(jù)，也是參保信息、待遇支付的唯一憑證。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展和人民群眾收入水平的逐步提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加，醫(yī)保檔案管理的重要性也更加突出，管理中的許多問題和矛盾也開始暴露。如何認(rèn)識(shí)醫(yī)保檔案的重要性，正確化解問題和矛盾，筆者結(jié)合工作實(shí)際，談一些個(gè)人意見和觀點(diǎn)，供參考。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的重要性

1.醫(yī)療保險(xiǎn)檔案能夠有效推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面廣，政策性強(qiáng)，業(yè)務(wù)管理繁雜，與之配套的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案作不僅真實(shí)地反映了參保單位和參保人員基本信息，而且作為社保檔案的重要組成部分，以各種不同的形式真實(shí)而客觀的記載著醫(yī)療工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)已完成工作信息進(jìn)行歸納總結(jié)，對(duì)新開展業(yè)務(wù)的信息資料進(jìn)行收集和處理，從而讓人們正確認(rèn)識(shí)和把握醫(yī)療保險(xiǎn)工作的客觀規(guī)律。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)檔案為參保人員合法權(quán)益提供了保障。醫(yī)保檔案完整記錄了每個(gè)參保者保費(fèi)繳納、待遇享受、記錄信息變更等情況。有些參保群眾既參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)又參加了商業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)需要兩頭報(bào)銷，但由于相關(guān)資料準(zhǔn)備不充分，往往需要事后到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來調(diào)閱檔案；另外，參保人員在辦理醫(yī)保退休手續(xù)時(shí)，經(jīng)常需要調(diào)閱檔案。如果我們不能準(zhǔn)確及時(shí)提供檔案，將會(huì)影響到參保人員的切身利益。

3.醫(yī)保檔案為領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)決策提供了重要依據(jù)。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)療保險(xiǎn)的政策也在不斷地調(diào)整完善，這些政策的制定、調(diào)整、完善都需要充分、完整、高質(zhì)量的資料，領(lǐng)導(dǎo)在決策前準(zhǔn)確掌握了第一手資料，才能作出符合實(shí)際、切實(shí)可行的科學(xué)決策?？茖W(xué)、規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案包含著大量信息，能夠?yàn)轭I(lǐng)導(dǎo)提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，掌握醫(yī)?；鸬膭?dòng)向，有利于領(lǐng)導(dǎo)作出正確的決策。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理存在的問題

1.領(lǐng)導(dǎo)重視程度不夠，從業(yè)人員業(yè)務(wù)水平不高。有些領(lǐng)導(dǎo)對(duì)檔案管理的知識(shí)所知甚少，對(duì)檔案承載信息的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏檔案意識(shí)，對(duì)檔案管理工作的支持力度不大。部分從業(yè)人員認(rèn)為檔案管理對(duì)自己沒有多大的意義，對(duì)醫(yī)保檔案對(duì)參保人員的重要性認(rèn)識(shí)不夠，不能專心整理業(yè)務(wù)檔案，有時(shí)甚至為了個(gè)人工作的方便，將一些檔案資料隨意存放，導(dǎo)致檔案丟失或者損壞。從事檔案管理的人員多數(shù)非專業(yè)出身，有的還是兼職，缺乏系統(tǒng)的檔案知識(shí)，致使檔案管理不規(guī)范，許多檔案管理新經(jīng)驗(yàn)得不到及時(shí)推廣應(yīng)用。

2.檔案基礎(chǔ)設(shè)施不配套，設(shè)備投入滯后。要提高檔案管理的現(xiàn)代化水平，必須具備良好的硬件設(shè)施。由于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獨(dú)立辦公時(shí)間相對(duì)較短，多數(shù)借用他單位的辦公用房，再加上“八項(xiàng)規(guī)定”嚴(yán)格控制辦公用房面積，導(dǎo)致本單位辦公用房緊張，有些單位甚至出現(xiàn)檔案管理與其他科室合并使用辦公用房，無法滿足目前醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的要求。

3.資料收集缺乏系統(tǒng)性，檔案管理不規(guī)范。在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的初期，由于制度不健全、管理不完善，導(dǎo)致原始的檔案資料從收集上就不夠全面，后來雖然逐步的規(guī)范完善，但由于一些習(xí)慣思維的影響，仍有部分資料不能按規(guī)范要求收集存檔。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案內(nèi)容不一、管理分類不清，導(dǎo)致不同地區(qū)在調(diào)案時(shí)難以一致起來，增加了參保人員的負(fù)擔(dān)。

三、對(duì)策與建議

1.加強(qiáng)輿論宣傳，提高各級(jí)重視程度。領(lǐng)導(dǎo)重視和支持是做好檔案管理工作的前提，得到了領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，才能保證這項(xiàng)工作的順利開展。要加強(qiáng)社會(huì)宣傳力度，廣泛宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作的重要性，提高各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作的重視程度，從而不斷加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入，切實(shí)解決存在的專業(yè)人員缺乏、資金不到位、庫房緊張等現(xiàn)實(shí)問題，為提升醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作創(chuàng)造有利條件。

2.抓好隊(duì)伍建設(shè)，提高檔案管理水平。通過提高待遇，積極吸引專業(yè)人員從事醫(yī)保檔案管理工作。要經(jīng)常加強(qiáng)業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力為檔案人員提供學(xué)習(xí)深造、交流鍛煉的機(jī)會(huì)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)信息技術(shù)、檔案保護(hù)技術(shù)學(xué)及文書學(xué)等專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。按照制度認(rèn)真細(xì)致地鑒別、收集、分類、整理，實(shí)行檔案綜合管理，對(duì)各種門類、不同載體的檔案及有關(guān)資料實(shí)行統(tǒng)一管理，集中保管，始終把問題解決在檔案歸檔之前，確保案卷質(zhì)量。

3.完善硬件配套，提高信息化服務(wù)水平。傳統(tǒng)的管理模式是工作人員手工收集、整理，工作量大，效率也低下，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。信息化的快速發(fā)展，對(duì)檔案工作提出了新的要求，要大力運(yùn)用當(dāng)代科技新成果和新手段，提高檔案管理工作的效率和水平。首先要加強(qiáng)檔案硬件設(shè)施建設(shè)，加大資金和技術(shù)投入，按照檔案管理提檔升級(jí)的要求，設(shè)置專門的檔案室，及時(shí)補(bǔ)充更新相關(guān)電子設(shè)備，為檔案管理創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)條件。充分利用計(jì)算機(jī)和內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)在檔案管理工作中的作用，將參保單位、參保人員、醫(yī)療待遇享受等檔案信息數(shù)字化，建立完善醫(yī)保檔案信息管理系統(tǒng)，滿足個(gè)人信息查詢、醫(yī)保政策查詢和完整的辦事流程查詢等需要，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息的共享，這樣既減少了檔案管理人員的工作量，提高了工作效率，也為查詢檔案人員提供了更優(yōu)質(zhì)、更快捷的服務(wù)。

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