社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理精選(九篇)

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第1篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

［關(guān)鍵詞］商業(yè)保險(xiǎn);社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);模式

1商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

1.1商業(yè)保險(xiǎn)

商業(yè)保險(xiǎn)是指通過(guò)訂立保險(xiǎn)合同在投保人與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間形成的一種保險(xiǎn)的雙務(wù)關(guān)系，投保人通過(guò)向保險(xiǎn)公司預(yù)交保金以應(yīng)對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的疾病、傷亡、財(cái)物損失等情況，保險(xiǎn)公司在發(fā)生上述情況時(shí)有對(duì)投保人進(jìn)行賠付的義務(wù)。雙方在自愿平等的條件下簽訂的這類(lèi)保險(xiǎn)合同是為雙務(wù)合同，投保人對(duì)保險(xiǎn)公司有先付保金的義務(wù)享受潛在危險(xiǎn)發(fā)生時(shí)的賠付權(quán)利;而保險(xiǎn)公司則有在危害發(fā)生時(shí)給予投保人及時(shí)賠付的義務(wù)，其享受的權(quán)利在于投保人先期交付的保金。不難看出商業(yè)保險(xiǎn)具有以下特征:(1)商業(yè)保險(xiǎn)的責(zé)任主體是商業(yè)保險(xiǎn)公司，其具有營(yíng)利性，其利用投保人先期繳納的保金來(lái)進(jìn)行營(yíng)利性活動(dòng)，以期獲得更大的經(jīng)濟(jì)利益來(lái)應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的對(duì)投保人的巨額賠付金。(2)商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)關(guān)系通過(guò)投保人與保險(xiǎn)公司之間簽訂的保險(xiǎn)合同來(lái)體現(xiàn)出來(lái)，非此，普通社會(huì)公眾與保險(xiǎn)公司不存在任何權(quán)利義務(wù)關(guān)系。(3)商業(yè)保險(xiǎn)的標(biāo)的范圍廣泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的財(cái)物、信用等。

1.2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指國(guó)家依據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)及政策針對(duì)保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供的一種在其患病時(shí)的基本醫(yī)療保障的保險(xiǎn)制度，由政府承辦，借助于行政、法律以及經(jīng)濟(jì)手段來(lái)保障實(shí)施。其區(qū)別于一般的商業(yè)保險(xiǎn)，不存在嚴(yán)格的雙務(wù)關(guān)系，目前我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要由基本的醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療救助和企業(yè)及個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等方面組成，政府承擔(dān)著最基本的保險(xiǎn)責(zé)任。其具有顯著區(qū)別于商業(yè)保險(xiǎn)的幾大特征:(1)權(quán)利義務(wù)的不對(duì)等，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要義務(wù)在于政府為普通勞動(dòng)者提供患病時(shí)的醫(yī)療保障，而勞動(dòng)者只在某些重大、特殊疾病發(fā)生時(shí)承擔(dān)一部分補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。(2)形式及內(nèi)容具有強(qiáng)制性，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家制定的法律法規(guī)強(qiáng)制執(zhí)行，凡符合條件的城鄉(xiāng)居民都必須無(wú)條件投保，且被投保機(jī)構(gòu)無(wú)條件接受投保，這是針對(duì)不特定多數(shù)勞動(dòng)者的國(guó)家保護(hù)。(3)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的宗旨在于對(duì)公民的幫扶，其不具備營(yíng)利的目的。

2商業(yè)保險(xiǎn)公司介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的幾種模式

隨著我國(guó)政府在對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)上的投入增多以及受益的公民范圍的不斷擴(kuò)大，政府層面的投入在某些方面會(huì)有所不足，經(jīng)過(guò)近年來(lái)不斷摸索試點(diǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)公司介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并取得一定成效的模式總體上有以下三個(gè)方面。

2.1基金管理模式

政府通過(guò)相關(guān)法律法規(guī)以及政策對(duì)征收而來(lái)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金委托商業(yè)保險(xiǎn)公司作為基金管理人來(lái)參與其中，保險(xiǎn)公司為政府的保險(xiǎn)基金提供管理并從中收取一定的服務(wù)費(fèi)用。這種模式下的保險(xiǎn)公司只是簡(jiǎn)單地為政府提供一些醫(yī)療方面的服務(wù)并不會(huì)參與到基金的管理運(yùn)營(yíng)當(dāng)中，基金的盈虧都由政府來(lái)承擔(dān)。很明顯，這種模式下的基金安全會(huì)有所保障，其不會(huì)參與到市場(chǎng)當(dāng)中并發(fā)生巨額虧損的風(fēng)險(xiǎn)，但是其存在的弊端也是相當(dāng)明顯:一是基金的基數(shù)過(guò)于固定，不可預(yù)知的居民醫(yī)療費(fèi)用會(huì)在某個(gè)時(shí)間段甚至在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)期間大量消耗基金的數(shù)額，造成入不敷出;二是政府在獨(dú)自承擔(dān)著這筆基金大量損耗的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于地方財(cái)政是一個(gè)巨大的考驗(yàn)。此外，就商業(yè)保險(xiǎn)公司介入其中單單充當(dāng)一個(gè)管理者的身份來(lái)說(shuō)是對(duì)其營(yíng)利的嚴(yán)重浪費(fèi)。

2.2契約模式

契約模式是指政府將所征收的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金通過(guò)與商業(yè)保險(xiǎn)公司訂立保險(xiǎn)合同，規(guī)定其受益人為全部參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，在發(fā)生需要進(jìn)行醫(yī)療救助情況時(shí)由承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)責(zé)任。政府在這種模式下充當(dāng)?shù)氖峭侗Ｈ说慕巧瞧渑c普通的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人相比并不是直接受益人，而是充當(dāng)著一個(gè)善良的“監(jiān)護(hù)人”的角色，其在訂立的保險(xiǎn)合同中明確規(guī)定了普通居民是其直接受益人。這種模式下的基金透支的風(fēng)險(xiǎn)就轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司，政府相應(yīng)的財(cái)政壓力就會(huì)減小。但是其存在著一個(gè)最大的隱患就是政府投入的保金在商業(yè)保險(xiǎn)公司的投資活動(dòng)中的收益難以保證，一旦發(fā)生經(jīng)濟(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)造成對(duì)居民的醫(yī)療費(fèi)用等支出的不及時(shí)甚至是沒(méi)有足夠的資金來(lái)支持醫(yī)療。雖然當(dāng)前我國(guó)較大的幾個(gè)保險(xiǎn)公司多少都存在著國(guó)家的影子，其投資等會(huì)受到一些政府層面上的扶持，但是就整體運(yùn)行而言，其投資也是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，風(fēng)險(xiǎn)就一定會(huì)存在，且難以預(yù)計(jì)，所以說(shuō)，契約模式的二者結(jié)合也難保萬(wàn)全。

2.3混合模式

混合模式是指政府對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用一分為二，結(jié)合基金模式和契約模式來(lái)進(jìn)行分散管理，其理論依據(jù)就是“雞蛋不能存放在一個(gè)籃子里”，面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)這種模式會(huì)有較大的靈活性。其具體做法就是這部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金一部分交由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行管理并付給其一定的管理費(fèi)用，而另外一部分資金則是要與其簽訂特殊的保險(xiǎn)合同，約定在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)二者按照約定的比例承擔(dān)相應(yīng)的損失。在這種模式下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的風(fēng)險(xiǎn)就大大降低，且可以讓商業(yè)保險(xiǎn)公司靈活運(yùn)用其中一部分資金進(jìn)行市場(chǎng)投資，發(fā)揮其在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中所具有的而政府難以具備的營(yíng)利功能，這樣往好的方向發(fā)展就會(huì)擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在對(duì)居民醫(yī)療費(fèi)用支出上的范圍和能力，就算是發(fā)生了風(fēng)險(xiǎn)也不至于讓整個(gè)基金系統(tǒng)坍塌。

3商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的發(fā)展趨勢(shì)

就目前存在的政府主導(dǎo)的集中模式而言，雖然有政府在其中發(fā)揮重要作用，但是就國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍上還存在著許多欠缺，許多疾病尚未列入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍，一些藥物及治療方案也沒(méi)有列入其承保范圍，這樣就無(wú)形中增加了居民自費(fèi)醫(yī)療的負(fù)擔(dān)，因此筆者以為未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)在這些方面更多地參與到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理當(dāng)中來(lái)。

3.1個(gè)人與國(guó)家按比例承擔(dān)特殊醫(yī)療保險(xiǎn)

針對(duì)一些治療方案特殊，藥物昂貴且難以在短期內(nèi)列入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)范圍的可以結(jié)合個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的措施來(lái)同商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂特殊醫(yī)療保險(xiǎn)合同，個(gè)人與政府按比例負(fù)擔(dān)這部分保金。商業(yè)保險(xiǎn)公司則可以利用這部分保金可能發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的概率來(lái)合理利用該部分資金進(jìn)行投資，政府對(duì)于這類(lèi)保險(xiǎn)合同給予政策性的支持和保護(hù)，如此既能夠給居民醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)福利又可以減輕政府在這方面的壓力。

3.2提供高水平醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不足

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府投入的一項(xiàng)針對(duì)全民的醫(yī)保，是一種基本保證的低水平的醫(yī)療保障，這對(duì)于現(xiàn)代社會(huì)人們經(jīng)濟(jì)水平高要求更高醫(yī)療水平的迫切需求不相適應(yīng)，所以，未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)公司介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理當(dāng)中會(huì)更多地向這方面傾斜。同時(shí)，就目前商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)模式來(lái)看，其提供給投保人的保險(xiǎn)合同也具有一定的投資意味，許多保險(xiǎn)種類(lèi)會(huì)存在著定期分紅的情況，這也同樣可以適用于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，對(duì)于要求更高醫(yī)療水平保險(xiǎn)的投保人來(lái)說(shuō)，保金的返利也是吸引其參與醫(yī)療保險(xiǎn)的一種誘惑。這樣就可以彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在給居民提供醫(yī)療水平上的不足，使得有需求的投保人能夠得到更好的醫(yī)療條件。

4結(jié)論

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理已經(jīng)取得了一定的效果，對(duì)于全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有巨大的推動(dòng)作用，但是，其參與的方式以及所能達(dá)到的效果還有極大的提升空間，要做好二者之間關(guān)系的協(xié)調(diào)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)為全民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

參考文獻(xiàn):

［1］張杰.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式分析［J］．西部金融，2013(11)．

［2］薛艷紅.淺談商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式［J］．經(jīng)營(yíng)管理者，2015(20)．

第2篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

【關(guān)鍵詞】.net；醫(yī)療保險(xiǎn)；信息管理系統(tǒng)；三層構(gòu)架

1.引言

社會(huì)保險(xiǎn)工作涉及千家萬(wàn)戶，具有政策性強(qiáng)、時(shí)效長(zhǎng)、金額大的特點(diǎn)，關(guān)系到勞動(dòng)者的切身利益，是一項(xiàng)錯(cuò)綜復(fù)雜的牽涉全社會(huì)的系統(tǒng)工程。隨著社會(huì)保障體系的不斷完善，醫(yī)療體制改革的不斷深入，投保人數(shù)將不斷增加，業(yè)務(wù)不斷拓展，數(shù)據(jù)量和工作量更加繁雜龐大，急需要一套現(xiàn)代化的科學(xué)的管理辦法，建立一套先進(jìn)、可靠、穩(wěn)定的計(jì)算機(jī)輔助管理系統(tǒng)，以滿足全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的需要，才能為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。本文就針對(duì)如何互聯(lián)網(wǎng)普及的時(shí)代，構(gòu)建一套先進(jìn)、安全、可靠的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)提出解決方案。

2.系統(tǒng)需求分析

2.1 總體目標(biāo)

基于internet把市級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)與稅務(wù)、銀行以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息系統(tǒng)拓展成一個(gè)支持多種通信協(xié)議、具有高可靠性、高安全性的網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全市、乃至全省、全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)信息共享。

2.2 功能需求

系統(tǒng)要為各地社保局的業(yè)務(wù)管理和業(yè)務(wù)操作提供技術(shù)支持，并實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理，提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量，提高市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)工作的整體水平；統(tǒng)一和規(guī)范各地社保局的業(yè)務(wù)管理和業(yè)務(wù)操作，為社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展創(chuàng)造條件和奠定技術(shù)基礎(chǔ)，促進(jìn)政府管理信息化的實(shí)現(xiàn)，帶動(dòng)全社會(huì)信息化的發(fā)展。此外，系統(tǒng)應(yīng)能與省社保局醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、國(guó)家社保局醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、其他醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)院和藥店計(jì)算機(jī)系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口，并且面向社會(huì)，能與公眾信息網(wǎng)絡(luò)相連。用戶可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)終端、智能IC卡、自動(dòng)電話查詢、觸摸屏等方便、快捷地獲取信息，并享受應(yīng)有的社會(huì)保障服務(wù)。

3.系統(tǒng)設(shè)計(jì)

3.1 設(shè)計(jì)原則

（1）系統(tǒng)實(shí)用性原則

系統(tǒng)必須立足于社會(huì)保險(xiǎn)管理的特點(diǎn)，滿足不同項(xiàng)目一體化管理、不同行業(yè)多層次管理、不同地方多標(biāo)準(zhǔn)核算的要求。

（2）系統(tǒng)安全性原則

系統(tǒng)必須采取嚴(yán)格的安全措施，滿足社會(huì)保險(xiǎn)信息長(zhǎng)期存放、長(zhǎng)線操作、分工細(xì)致、權(quán)限分明、職責(zé)明確的要求。

（3）系統(tǒng)保障性原則

面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)這樣一個(gè)涉及成千上萬(wàn)參保人口的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，設(shè)計(jì)的首要原則就是保證系統(tǒng)的穩(wěn)定、可靠運(yùn)行。確保系統(tǒng)24小時(shí)連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)不停機(jī)。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是為全市眾多醫(yī)院、藥店和保健所/療養(yǎng)院提供服務(wù)的。當(dāng)用戶處于使用高峰時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)能提供快速、高性能的響應(yīng)。

（4）系統(tǒng)可擴(kuò)展性原則

隨著用戶人群的增加及業(yè)務(wù)擴(kuò)展，現(xiàn)行系統(tǒng)的設(shè)計(jì)應(yīng)能提供良好的可擴(kuò)展性。

系統(tǒng)的可擴(kuò)展性是指當(dāng)用戶的訪問(wèn)量不斷增加時(shí)，如何使系統(tǒng)的整體響應(yīng)時(shí)間依然能夠滿足客戶的需求。以及當(dāng)業(yè)務(wù)擴(kuò)展時(shí)，系統(tǒng)對(duì)應(yīng)用的改動(dòng)最小。

系統(tǒng)的可擴(kuò)展性可以從兩方面來(lái)考慮，首先是系統(tǒng)設(shè)計(jì)的硬件支撐平臺(tái)是否具有可擴(kuò)展性。當(dāng)用戶數(shù)增加是，可以通過(guò)增加CPU，內(nèi)存容量，磁盤(pán)容量，增加服務(wù)器數(shù)量來(lái)適應(yīng)系統(tǒng)性能的要求。

（5）系統(tǒng)模塊化設(shè)計(jì)原則

系統(tǒng)是根據(jù)業(yè)務(wù)的需求動(dòng)態(tài)變化的，從應(yīng)用的設(shè)計(jì)來(lái)講，系統(tǒng)必須具有良好的靈活性。當(dāng)需要增加新的應(yīng)用模塊時(shí)，應(yīng)用系統(tǒng)平臺(tái)應(yīng)提供相應(yīng)的接口并具有良好的可擴(kuò)充性。不必因?yàn)樵黾討?yīng)用模塊而使得整個(gè)應(yīng)用重新編寫(xiě)。

3.2 系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

根據(jù)上述系統(tǒng)目標(biāo)和需求分析，醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)需具備如下功能：

（1）醫(yī)療支付管理：主要完成醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付管理，其中包括投保人住院申請(qǐng)、報(bào)銷(xiāo)支付、結(jié)算支付、查詢等功能。

（2）檔案管理：主要完成投保人檔案資料的錄入、停保、重新投保、檔案資料修改、更改變動(dòng)信息等功能。

（3）征繳管理：主要完成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳工作。包括對(duì)投保人繳費(fèi)比例的計(jì)算、投保人應(yīng)收帳的建立，打印繳費(fèi)通知單，發(fā)送數(shù)據(jù)、報(bào)表給稅局，接收核對(duì)稅局返回的代征數(shù)據(jù)等功能。

（4）IC卡管理：主要完成IC卡發(fā)放、繳費(fèi)資金的劃撥和復(fù)核、統(tǒng)計(jì)IC收支情況、補(bǔ)卡、沖卡等工作。

（5）帳戶管理：主要完成投保人從異地調(diào)入本地時(shí)個(gè)人繳費(fèi)情況的轉(zhuǎn)入功能和從本地調(diào)出異地時(shí)個(gè)人繳費(fèi)情況的轉(zhuǎn)出等功能。

（6）臺(tái)帳管理：主要完成各種臺(tái)帳的統(tǒng)計(jì)、查詢、打印等功能。

（7）綜合查詢管理：主要包括綜合查詢、電話查詢、觸摸屏查詢、WWW查詢等功能。

（8）決策支持：主要包括基金收支分析等功能。

（9）系統(tǒng)管理：主要包括醫(yī)保參數(shù)的設(shè)置、代碼錄入等功能。

3.3 系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架設(shè)計(jì)

（1）系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)基本結(jié)構(gòu)

系統(tǒng)采用C/S和B/S相結(jié)合模式設(shè)計(jì)；TCP/IP通訊協(xié)議；小型機(jī)或高檔服務(wù)器雙機(jī)集群和大容量磁盤(pán)陣列作數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器；磁帶備份庫(kù)實(shí)現(xiàn)災(zāi)難備份；應(yīng)用服務(wù)器連接各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和銀行；防火墻隔離內(nèi)部和外部網(wǎng)絡(luò)；專門(mén)服務(wù)器提供多種查詢方式。提供WEB查詢服務(wù)和電話查詢；所有重要設(shè)備均建議采用雙備份，以確保系統(tǒng)24小時(shí)不間斷運(yùn)行；配置網(wǎng)絡(luò)管理軟件加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)理。

（2）系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)圖（如圖1所示）

4.系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

本系統(tǒng)選用VS2008作為開(kāi)發(fā)工具，SQL Server 2005作為數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器，在整個(gè)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)過(guò)程中將用到一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)工程來(lái)實(shí)現(xiàn)整個(gè)系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的訪問(wèn)，從而大大提高編程效率和系統(tǒng)運(yùn)行效率。

4.1 總體構(gòu)架的實(shí)現(xiàn)

考慮到系統(tǒng)客戶端頻繁訪問(wèn)數(shù)據(jù)庫(kù)，本系統(tǒng)設(shè)計(jì)了一個(gè)數(shù)據(jù)工程來(lái)單獨(dú)實(shí)現(xiàn)訪問(wèn)數(shù)據(jù)庫(kù)的功能，使用存儲(chǔ)過(guò)程來(lái)訪問(wèn)數(shù)據(jù)庫(kù)，不再直接使用SQL語(yǔ)言進(jìn)行訪問(wèn)，主要目的是提高系統(tǒng)的效率，具體構(gòu)架設(shè)計(jì)如圖2所示。

圖1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)示意圖

圖2 總體構(gòu)架設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)示意圖

4.2 數(shù)據(jù)庫(kù)工程的實(shí)現(xiàn)

整個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)工程Datavisit包括了3個(gè)文件，分別是Datavisit.cs文件，SystemError.cs文件，SystemTools.cs文件。其中Datav-isit.cs文件包含了系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)訪問(wèn)的所有操作；SystemError.cs文件包含了系統(tǒng)所有錯(cuò)誤的處理操作；SystemTools.cs文件包含了系統(tǒng)所有的常用、通用工具。

限于篇幅，詳細(xì)代碼不再附上。

5.結(jié)束語(yǔ)

本文在分析市級(jí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)需求分析基礎(chǔ)上，給出了系統(tǒng)的構(gòu)建原則、系統(tǒng)設(shè)計(jì)和實(shí)現(xiàn)方案。系統(tǒng)已在地級(jí)市試運(yùn)行，運(yùn)行效果良好。由于地區(qū)差異性較大，目前難于實(shí)現(xiàn)市級(jí)與市級(jí)之間的對(duì)接，下一步研究將結(jié)合相關(guān)國(guó)家和地方政策，逐步構(gòu)架市級(jí)與市級(jí)系統(tǒng)聯(lián)盟解決方案。

參考文獻(xiàn)

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第3篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)基金；支出管理；對(duì)策

從整體性分析，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度有效運(yùn)行的主要基礎(chǔ)內(nèi)容，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基金的應(yīng)用涉及到了醫(yī)療保險(xiǎn)資源配置的有效性，關(guān)系到廣大群眾基本醫(yī)療保障需求，在當(dāng)前的發(fā)展趨勢(shì)下，不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保障能力，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率已經(jīng)成為了現(xiàn)階段最為主要的任務(wù)與內(nèi)容。

一、目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度存在的缺陷

1.醫(yī)療保險(xiǎn)支付存在不平衡現(xiàn)象

眾所周知，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分均是由國(guó)家或者職業(yè)所支付，其中在社會(huì)的不斷發(fā)展下，職工醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的發(fā)展趨勢(shì)，根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)分析，在2015年全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用接近800億元，比改革初期費(fèi)用增加了30倍。由此可以清楚了解到目前醫(yī)療保險(xiǎn)基金速度不斷增長(zhǎng)，藥品的價(jià)格也得到上漲，這種發(fā)展情況會(huì)導(dǎo)致諸多企業(yè)與單位難以承受。

2.缺乏對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理

因?yàn)槭艿街T多因素的影響，目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不僅使用不規(guī)范，并且還缺乏有效的監(jiān)督與管理模式，且這種現(xiàn)象主要體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與職工個(gè)人身上。有諸多小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)肆意抬高藥品的價(jià)格，或者亂開(kāi)藥物，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)出大幅度上升的趨勢(shì)。還有諸多職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金過(guò)分使用，形成濫用現(xiàn)象，甚至還出現(xiàn)一人生病，全家用藥的不合理現(xiàn)象。根據(jù)筆者的調(diào)查與分析，因醫(yī)療費(fèi)用支出不合理而導(dǎo)致職工醫(yī)療費(fèi)用增多呈現(xiàn)出日益上升趨勢(shì)。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)基金覆蓋面比較狹窄

嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，不同地區(qū)以及不同崗位人員所享受到的醫(yī)療待遇是不同的，并且有非常多的人員并沒(méi)有得到最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)保障。其中，在一些比較發(fā)達(dá)的城市地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)得到普遍覆蓋，但是對(duì)于農(nóng)村或者西部等經(jīng)濟(jì)欠缺的地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金并沒(méi)有得到全面覆蓋，很多醫(yī)療保險(xiǎn)勞資糾紛現(xiàn)象層出不窮。

通過(guò)這一系列問(wèn)題的分析，可以得知當(dāng)前我國(guó)勞保醫(yī)療制度沒(méi)有遵循時(shí)展的要求，沒(méi)有嚴(yán)格按照社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展趨勢(shì)運(yùn)行，如果不加以分析與研究，那么則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)制度作用無(wú)法得到全面發(fā)揮。

二、新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的發(fā)展對(duì)策

1.構(gòu)建彈性預(yù)算制度

通常情況下，對(duì)于參保人的需要不能一味的進(jìn)行滿足，要從最基本的要求出發(fā)，這要將醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度建立在科學(xué)與合理的發(fā)展趨勢(shì)之上，還要遵循中國(guó)的發(fā)展情況，根據(jù)群體制定有效的支出模式。因我國(guó)老人群體日益龐大，老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重，所以筆者認(rèn)為需要對(duì)這一群體有所側(cè)重，還要針對(duì)性的制定科學(xué)有效的預(yù)算制度，能夠從客觀角度出發(fā)，尤其在基金預(yù)算支出之前需要做好各項(xiàng)調(diào)查工作，要對(duì)人群需求進(jìn)行分析，盡可能滿足參保人的醫(yī)療需求。當(dāng)然，只有真正滿足參保人的要求，才能滿足基本醫(yī)療基金的作用，才能真正實(shí)現(xiàn)健康的目的。

2.創(chuàng)新醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境

在新形勢(shì)下需要從全局出發(fā)，積極實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的調(diào)整以及控制，從基本屬性分析，醫(yī)療基金所涉及的內(nèi)容較多，是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系以及治療體系中十分重要的內(nèi)容，具有復(fù)雜性，所以需要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)部門(mén)之間的有效協(xié)調(diào)，還需要保證每一個(gè)部門(mén)能夠在日常運(yùn)作中樹(shù)立維護(hù)基金安全、減少基金浪費(fèi)的宗旨。其中在創(chuàng)新醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境時(shí)還需要對(duì)專業(yè)人員加強(qiáng)培養(yǎng)，積極提高這部分人員的費(fèi)用意識(shí)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出具有合理性。還需要制定有效的監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)更新與調(diào)整，利用規(guī)章制度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為進(jìn)行規(guī)范，如此才能真正減少醫(yī)療基金浪費(fèi)現(xiàn)象，才能真正實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督與管理。

3.構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

很多情況下醫(yī)療保障基金支出往往需要依賴醫(yī)療信息的公開(kāi)與透明，如果醫(yī)療信息公開(kāi)程度越來(lái)越大，那么基金的盲目性以及流失程度才會(huì)得到降低。其中醫(yī)療保險(xiǎn)辦理機(jī)構(gòu)在對(duì)參保人進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理的時(shí)候，需要對(duì)辦理人的基本信息有所了解，還需要根據(jù)辦理人的實(shí)際情況對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出與預(yù)算加以調(diào)整，這樣才能真正避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)流失現(xiàn)象。從另外一個(gè)角度分析，在新時(shí)期還需要加強(qiáng)對(duì)計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，要將參保人員的信息錄入檔案之中，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店信息系統(tǒng)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)人員信息的共享，如此才能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)審核人員的監(jiān)督，才能真正杜絕醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過(guò)渡使用。

4.制定醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)防控模式

當(dāng)前參保人與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)手尋租現(xiàn)象十分嚴(yán)重，這種情況會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失，對(duì)于這種情況需要堅(jiān)決進(jìn)行制止。除此之外，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式，需要進(jìn)一步將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制引入其中，要制定一批既懂醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，還具有醫(yī)學(xué)常識(shí)的人員，真正打造專業(yè)型團(tuán)隊(duì)；制定有效的支付條款以及支付條件；做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的審核，制定信譽(yù)評(píng)價(jià)體系，對(duì)于違規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)要進(jìn)行懲處，或者采取有效的法律手段，對(duì)騙保人以及相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行責(zé)任追究。

總而言之，醫(yī)療保險(xiǎn)基金是人民群眾生活保障的基礎(chǔ)，對(duì)于其中所存在的問(wèn)題，則需要加強(qiáng)分析，采取監(jiān)督與管理的方式形成有效的支出管理制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的公開(kāi)化，保證醫(yī)療基金的全面性。

參考文獻(xiàn)：

第4篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)管理；問(wèn)題；應(yīng)對(duì)措施

引言

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分，其主要作用就是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)患者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定程度的減免。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作的推進(jìn)，醫(yī)院中醫(yī)療保險(xiǎn)患者的數(shù)量得到大幅增加。因此，需要對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)展開(kāi)相關(guān)的管理工作，對(duì)醫(yī)院中醫(yī)療保險(xiǎn)的管理組織進(jìn)一步完善。

1醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問(wèn)題分析

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)患者對(duì)于醫(yī)保政策知之甚少。來(lái)醫(yī)院就診的患者中，大多數(shù)對(duì)于現(xiàn)存的醫(yī)療保險(xiǎn)政策了解較少，導(dǎo)致醫(yī)?；颊咴诰歪t(yī)的時(shí)候，對(duì)于費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的流程以及比例等缺乏基本的了解。這樣的情況，容易造成患者和醫(yī)院之間就報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用多少的問(wèn)題上存在分歧，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾突出。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理部門(mén)沒(méi)有統(tǒng)一。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)主要分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)以及居民醫(yī)療保險(xiǎn)[1]。由于醫(yī)療保險(xiǎn)中的行政管理部門(mén)不一致，導(dǎo)致對(duì)其管理也存在一定的差異性，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開(kāi)展。再次，醫(yī)療保險(xiǎn)政策缺失。由于相關(guān)管理部門(mén)的信息系統(tǒng)不夠完善，導(dǎo)致對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)患者不能按時(shí)對(duì)于醫(yī)保待遇進(jìn)行享受。這樣容易導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)院以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不理解情緒，從而加劇醫(yī)院與患者之間的矛盾。另外，對(duì)于醫(yī)院中很多特殊的患者，相關(guān)的管理機(jī)構(gòu)缺乏明確的政策規(guī)定，以及具體的操作細(xì)節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)法實(shí)行這些患者的報(bào)銷(xiāo)程序，從而加劇患者的不理解。最后，存在費(fèi)用超標(biāo)與醫(yī)療糾紛雙重風(fēng)險(xiǎn)。很多重急癥患者到醫(yī)院就診，由于其本身病情的危重，因此，在治療期間，很容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的狀況[2]。另外，在治療的時(shí)候，醫(yī)院對(duì)于患者的診治所產(chǎn)生的費(fèi)用，很有可能超過(guò)患者的接受標(biāo)準(zhǔn)，從而出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)。上述問(wèn)題都是醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中，可能出現(xiàn)的問(wèn)題，不利于醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開(kāi)展，也容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的出現(xiàn)，因此，需要對(duì)其進(jìn)行及時(shí)處理，改進(jìn)其中存在的問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的順利進(jìn)行。

2改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的應(yīng)對(duì)措施

2.1健全組織結(jié)構(gòu)

之前，在我國(guó)很多綜合醫(yī)院中，都未設(shè)立有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的單位部門(mén)，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的開(kāi)展十分不利。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式實(shí)施之后，三級(jí)醫(yī)院對(duì)于提供給患者醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)發(fā)揮了重要作用。有研究顯示，在現(xiàn)今的三級(jí)醫(yī)院中，大多設(shè)置了醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)，并且管理部門(mén)和醫(yī)院其他職能部門(mén)之間是不產(chǎn)生聯(lián)系的。這是醫(yī)院根據(jù)市場(chǎng)的變化，所采取的相對(duì)應(yīng)措施，也是使得醫(yī)院具備醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格的必要條件。但是，就目前來(lái)看，對(duì)于醫(yī)院中設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)，還需要從制度上對(duì)其功能進(jìn)行明確。并且，還需要對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)與醫(yī)院其他部門(mén)之間的隸屬關(guān)系進(jìn)行明確。通過(guò)這樣的方式，使得醫(yī)院中設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)能夠真正發(fā)揮其職能優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)保管理工作的更好開(kāi)展。

2.2做好相關(guān)培訓(xùn)工作

醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作和醫(yī)院中開(kāi)展的其他工作存在一定的差異性，醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作是一項(xiàng)政策性極強(qiáng)的工作。醫(yī)療保險(xiǎn)工作與現(xiàn)今社會(huì)上存在的各種醫(yī)保政策是緊密相關(guān)連的，且還涉及到了醫(yī)院對(duì)患者實(shí)施的各項(xiàng)醫(yī)療行為。另外，社會(huì)在不斷發(fā)展，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策也在不斷的變化之中。針對(duì)這種情況，就需要對(duì)相關(guān)管理人員做好宣傳培訓(xùn)工作。讓從事醫(yī)療保險(xiǎn)管理的工作人員都能熟悉醫(yī)保的各項(xiàng)政策，且在實(shí)際工作中，對(duì)于各項(xiàng)政策進(jìn)行嚴(yán)格、準(zhǔn)確執(zhí)行[3]。醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員還應(yīng)該具備良好的個(gè)人素養(yǎng)，對(duì)于患者的疑問(wèn)耐心解答，和患者之間建立和諧的醫(yī)院-患者關(guān)系，從而為醫(yī)院樹(shù)立良好的形象。另外，定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院還應(yīng)該具備相當(dāng)?shù)恼\(chéng)信觀念，對(duì)于醫(yī)?；颊叩闹闄?quán)進(jìn)行滿足詮釋，詳細(xì)解釋產(chǎn)生的每項(xiàng)費(fèi)用的來(lái)源，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3對(duì)于醫(yī)療服務(wù)行為逐步進(jìn)行規(guī)范

醫(yī)療行為服務(wù)有其服務(wù)的專業(yè)性和特殊性，因此，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)自身的醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范，從根本上降低患者的醫(yī)治療成本。一般來(lái)說(shuō)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為要做到：嚴(yán)格遵守對(duì)癥下藥的原則，減少資源浪費(fèi)，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者營(yíng)造一個(gè)溫馨的就醫(yī)環(huán)境。在對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范的同時(shí)，需要注意結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院的相關(guān)管理制度以及考核制度進(jìn)行完善?？稍卺t(yī)院中建立醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督跟蹤制度，對(duì)于患者的信息及時(shí)反饋，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的政策意識(shí)以及規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員的行為。

3結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)綜合性的工作，其中涉及醫(yī)學(xué)、管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)以及信息技術(shù)等內(nèi)容。醫(yī)療保險(xiǎn)中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的質(zhì)量如何產(chǎn)生影響，因此，在推進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，需要完善每一工作環(huán)節(jié)的工作。在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是保證其工作順利進(jìn)行的前提條件，因而，需要根據(jù)實(shí)際需要，開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，從而推進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)保的工作順利進(jìn)行。

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第5篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

摘要：運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)手段，建立統(tǒng)一、可靠、穩(wěn)定的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)代化管理，加快統(tǒng)一、規(guī)范、完善的社會(huì)保障體系的實(shí)現(xiàn)。計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)能為政府宏觀決策提供準(zhǔn)確的分析數(shù)據(jù)，減少企業(yè)漏繳、少繳、欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)現(xiàn)象，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人帳戶的記帳和基金監(jiān)督的管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作效率。不過(guò)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)還存在很多的問(wèn)題，本文就從醫(yī)保系統(tǒng)目前的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題出發(fā)，提出新的適應(yīng)目前需求的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；管理信息系統(tǒng)

中圖分類(lèi)號(hào)：F0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來(lái)越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化，指醫(yī)療保險(xiǎn)的管理通過(guò)建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)?實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題

1．1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的發(fā)展?fàn)顩r

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)(MIMIS)的建設(shè)始于20世紀(jì)90年代后期。經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)已經(jīng)初具規(guī)模。信息系統(tǒng)的發(fā)展經(jīng)歷了從單機(jī)系統(tǒng)、局部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)到整個(gè)部門(mén)統(tǒng)一信息系統(tǒng)的多個(gè)階段。

在信息系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)上，客戶/服務(wù)器結(jié)構(gòu)的信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的主流，使用Windows環(huán)境和圖形化的用戶界面是目前社會(huì)保障管理部門(mén)主要采用的客戶端環(huán)境，基于SQL語(yǔ)言訪問(wèn)的大型數(shù)據(jù)庫(kù)在醫(yī)保中心、社會(huì)保障管理部門(mén)中也已普遍使用。

1．2醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)目前存在的問(wèn)題

醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)決定了MIMIS存在本身的特點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)一般是以政府或社會(huì)組織舉辦，立法強(qiáng)制、統(tǒng)籌互濟(jì)，并且是非營(yíng)利的性質(zhì)。它是面向社會(huì)的，覆蓋面較廣，一些企業(yè)都必須強(qiáng)制參保，參保的人數(shù)較多。所以醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)就具有了政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大等特點(diǎn)，因?yàn)閿?shù)據(jù)量大且數(shù)據(jù)交換頻繁，所以醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的這些特點(diǎn)，導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建設(shè)中存在的問(wèn)題很多。

比如業(yè)務(wù)流程不規(guī)范，網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)還不夠完善，系統(tǒng)穩(wěn)定性差。一些地方設(shè)計(jì)的系統(tǒng)只是手工操作的簡(jiǎn)單翻版，系統(tǒng)運(yùn)行一段時(shí)間后，才發(fā)現(xiàn)有很多業(yè)務(wù)流程需要優(yōu)化，致使系統(tǒng)不得不進(jìn)入第二次開(kāi)發(fā)。另外，一些城市盲目追求一步到位、一勞永逸的目標(biāo)，希望采用的技術(shù)最先進(jìn)，系統(tǒng)最穩(wěn)定，且能保持很長(zhǎng)時(shí)間不被淘汰。但是由于醫(yī)保工作尚處于改革階段，一些管理模式、業(yè)務(wù)流程、組織機(jī)構(gòu)的變化在所難免，致使“高大全”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。還有一些地方在系統(tǒng)建設(shè)之初，由于缺乏充分的需求分析，站的高度又不夠，開(kāi)發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，致使不少系統(tǒng)陷入了不死不活的尷尬境地。

首先，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不夠。社會(huì)保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。狹義上的社會(huì)保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個(gè)險(xiǎn)種、勞動(dòng)力市場(chǎng)和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會(huì)保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會(huì)保障體系?從整個(gè)系統(tǒng)建設(shè)參與單位來(lái)看?在系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門(mén)、勞動(dòng)局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財(cái)政局以及金融部門(mén)等各個(gè)方面的利益關(guān)系。

其次，政策制度的制定和實(shí)施過(guò)多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強(qiáng)?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過(guò)干復(fù)雜使得系統(tǒng)實(shí)用性很差?最終也會(huì)嚴(yán)重影響社保改革的進(jìn)程。

另外，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對(duì)不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險(xiǎn)種業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

2適應(yīng)需求的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)所要達(dá)到的功能

醫(yī)療保險(xiǎn)管理的計(jì)算機(jī)化是一項(xiàng)規(guī)模巨大的信息系統(tǒng)工程。它的基本模式是：以醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心為信息系統(tǒng)的中心，與全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)成一個(gè)龐大的覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

2．1基本的業(yè)務(wù)功能要求

系統(tǒng)的總體邏輯結(jié)構(gòu)應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和功能需求，MIMIs主要由醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點(diǎn)藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)三個(gè)部分構(gòu)成。

該系統(tǒng)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)院和藥店、財(cái)政部門(mén)、銀行等單位以及眾多的參保單位、參保職工。

參保單位：定期申報(bào)本單位參保職工的變更情況；按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的申報(bào)和繳納，定期代表單位職工到醫(yī)保中心辦理報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)。

參保職工：按月繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；持醫(yī)保I C卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購(gòu)藥。

定點(diǎn)醫(yī)院、藥店：按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策和醫(yī)保中心制訂的藥品、診療、病種等醫(yī)保目錄，完成參保職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療、購(gòu)藥等服務(wù)工作，允許其持醫(yī)保I C卡結(jié)算，按約定與醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心：負(fù)責(zé)單位和個(gè)人基本信息(檔案)的管理工作、負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬恼骼U核定工作、負(fù)責(zé)管理統(tǒng)籌基金收支、負(fù)責(zé)完成參保職工的特殊醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)、負(fù)責(zé)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算、負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)保政策在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況。

2．2子系統(tǒng)的功能要求

由于定點(diǎn)藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)的功能相對(duì)來(lái)說(shuō)并不是很重要，這里就主要把醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)作一下介紹。

2．2．1醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能。醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：投保服務(wù)、參保管理、基金財(cái)務(wù)管理、個(gè)人賬戶管理、醫(yī)保：IC卡管理、醫(yī)療監(jiān)督管理、醫(yī)療審核管理、現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)管理、系統(tǒng)管理、統(tǒng)計(jì)分析、領(lǐng)導(dǎo)查詢共11大類(lèi)136個(gè)業(yè)務(wù)，覆蓋了參保、征繳、實(shí)繳、緩繳、分配、變動(dòng)、調(diào)動(dòng)、結(jié)算、報(bào)表、查詢、統(tǒng)計(jì)、管理和控制等各個(gè)層面上的業(yè)務(wù)。接口包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口、上下級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接口、勞動(dòng)主管部門(mén)接口和財(cái)務(wù)接口，滿足了上下級(jí)、同級(jí)相關(guān)部門(mén)的信息交換。

2．2．2定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能

定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：門(mén)診管理、住院管理、藥房管理、系統(tǒng)管理共4大類(lèi)業(yè)務(wù)。其中覆蓋了門(mén)診掛號(hào)、退號(hào)、掛號(hào)日結(jié)、門(mén)診收費(fèi)、退處方、門(mén)診日結(jié)、科室核算、數(shù)據(jù)查詢、藥庫(kù)的出入庫(kù)管理、門(mén)診藥房的出入庫(kù)管理、病區(qū)藥房的出入庫(kù)管理、系統(tǒng)參數(shù)定義、操作員管理、與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)傳輸?shù)柔t(yī)院各層面的業(yè)務(wù)。

結(jié)束語(yǔ)

隨著計(jì)算機(jī)新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用以及對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)正逐步走向成熟，這將更好的提高醫(yī)保中心和醫(yī)院之間的辦事效率，方便病人看病。當(dāng)然還仍然存在很多問(wèn)題，需要更多專業(yè)人士去探討。

參考文獻(xiàn)

[1]頊慶坤醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)傳輸設(shè)計(jì)，計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)．2002,(7)：1159第2期

[2] 胡穎《我國(guó)保險(xiǎn)創(chuàng)新的走勢(shì)分析》金融時(shí)報(bào) 2000年1月6日

[3] 徐文虎《論創(chuàng)建壽險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)新模式》保險(xiǎn)研究 2002年9月

[4] 劉茂山《保險(xiǎn)發(fā)展研究》保險(xiǎn)研究 2000年11月

第6篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

論文摘要:本文通過(guò)分析醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的積極現(xiàn)實(shí)意義一系列的問(wèn)題?并提出了切實(shí)可行的解決辦法。

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來(lái)越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化?指醫(yī)療保險(xiǎn)的管理通過(guò)建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)?實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化?從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的積極意義

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化?不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展和生存的需要?而且對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會(huì)的經(jīng)濟(jì)效益?促進(jìn)宏觀調(diào)控?增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力

由于原始的管理體制?無(wú)法做到及時(shí)跟蹤掌握?導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的管理繁雜?效率低下。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化?將會(huì)大幅度降低醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本?提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。有利于社會(huì)進(jìn)行宏觀調(diào)控。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化?將帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的自動(dòng)化作業(yè)?管理者能動(dòng)態(tài)收集全社會(huì)的醫(yī)療情況和信息?變醫(yī)療保險(xiǎn)的終端管理為醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程環(huán)節(jié)的控制管理?及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在問(wèn)題?采取相應(yīng)的管理措施?將事后管理變成事前管理。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的完善成為社會(huì)穩(wěn)定的重要保障

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險(xiǎn)體系是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程?特別是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問(wèn)題?從總本來(lái)看?醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)經(jīng)過(guò)多年的探索?全國(guó)除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對(duì)比較好的以外?大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。

2醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀

雖然我國(guó)信息化管理起步較晚?但發(fā)展速度較快?信息技術(shù)水平足以滿足信息管理的需求。目前我國(guó)醫(yī)療信息管理存在的主要問(wèn)題包括國(guó)內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡?主管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療信息管理知識(shí)不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強(qiáng)。規(guī)范化管理欠缺及對(duì)其管理的重要性認(rèn)識(shí)不足醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)是利國(guó)利民的大事?醫(yī)療保險(xiǎn)改革的中心思想是用低廉的費(fèi)用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度?這對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)都是個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)存在的問(wèn)腸

首先，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不夠。社會(huì)保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。狹義上的社會(huì)保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個(gè)險(xiǎn)種、勞動(dòng)力市場(chǎng)和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會(huì)保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會(huì)保障體系?從整個(gè)系統(tǒng)建設(shè)參與單位來(lái)看?在系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門(mén)、勞動(dòng)局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財(cái)政局以及金融部門(mén)等各個(gè)方面的利益關(guān)系。轉(zhuǎn)其次，政策制度的制定和實(shí)施過(guò)多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強(qiáng)?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過(guò)干復(fù)雜使得系統(tǒng)實(shí)用性很差?最終也會(huì)嚴(yán)重影響社保改革的進(jìn)程。

另外，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對(duì)不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險(xiǎn)種業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

3完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的措施

加快對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)?經(jīng)考核選拔出符合信息時(shí)代要求的各級(jí)信息主管及管理人員。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理專業(yè)?在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育?結(jié)合新時(shí)期特點(diǎn)盡快完善專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外?還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)教育。應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理。在制作方面一定要遵循國(guó)際的信息交換標(biāo)準(zhǔn)?以保證信息統(tǒng)一和共享。

盡快使醫(yī)療保險(xiǎn)信息形成合理化流程。醫(yī)生護(hù)士在患者住院期間應(yīng)按時(shí)完成病案的每一個(gè)環(huán)節(jié)?在嚴(yán)格把關(guān)后?將完整病案及時(shí)提交病耗室。檢驗(yàn)和檢查科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將患者的報(bào)及時(shí)送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化應(yīng)該更新領(lǐng)導(dǎo)者的管理觀念?更加注重信息化建設(shè)進(jìn)程的發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)?樹(shù)立科學(xué)的信息化管理理念?加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化、規(guī)范化和標(biāo)誰(shuí)化建設(shè)?以醫(yī)療信息管理為核心。

注重醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理的法制化建設(shè)。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理從人工操作正逐步被計(jì)算機(jī)操作所代替。進(jìn)行信息處理的法律依據(jù)不足?出現(xiàn)信息技術(shù)超前、相應(yīng)的法律法規(guī)滯后的現(xiàn)象?從某種意義上影響了醫(yī)療信急管理科學(xué)化向縱深發(fā)展。充分體現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息內(nèi)容的特色。隨著社會(huì)的變遷?疾病種類(lèi)繁多?抗病耐藥繁雜?使得中醫(yī)藥的辯論治脫穎而出。因其對(duì)一些疾病的治療有獨(dú)到的效果?故這些信息值得保存和研究。因此?可根據(jù)中醫(yī)藥診治疾病的特點(diǎn)制定一套我國(guó)特有的中醫(yī)藥編碼系統(tǒng)這對(duì)發(fā)展相國(guó)醫(yī)學(xué)有重要的作用。

第7篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀還是堪憂的，如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理迫在眉睫"本文認(rèn)為，可以從以下幾方面努力:現(xiàn)如今醫(yī)療體系包括藥品生產(chǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)等多個(gè)體制，而由于醫(yī)療衛(wèi)生體制深層的問(wèn)題使得藥品生產(chǎn)的成本和醫(yī)療衛(wèi)生成本都居高不下，這對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)改革的順利運(yùn)行產(chǎn)生了極大的阻礙，這就導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)基金無(wú)法適應(yīng)日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)常常收不抵支，加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的矛盾，最終受害者仍會(huì)是參保人員，團(tuán)因而要加快醫(yī)療保險(xiǎn)改革的進(jìn)程，使醫(yī)療保險(xiǎn)管理能夠正常進(jìn)行，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益"加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)人力資源管理，增加醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員數(shù)量，提高人才的積極性和主動(dòng)性，增強(qiáng)人才的責(zé)任感、使命感、自豪感，使其更好地投入到自己的工作崗位中去，對(duì)工作更加認(rèn)真負(fù)責(zé)，更好地進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的管理"建立一支強(qiáng)大的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管隊(duì)伍是迫在眉睫的舉措，這需要一些專業(yè)的技術(shù)人員，這些人員直接決定著監(jiān)管的成果的好壞"加快醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)的信息化水平，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)程進(jìn)行管理，包括網(wǎng)上申報(bào)、審核、費(fèi)用繳納和醫(yī)療服務(wù)流程等內(nèi)容，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)程進(jìn)行監(jiān)督的同時(shí)，也可以讓決策者更一目了然地發(fā)現(xiàn)和了解到醫(yī)療保險(xiǎn)管理的內(nèi)容和工作中遇到的問(wèn)題，從而有效地解決問(wèn)題"同時(shí)，也需要多多尋求有關(guān)部門(mén)的支持，包括經(jīng)費(fèi)、政策支持，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)可以多向政府反映自身發(fā)展情況、遇到的困難和尋求的解決途徑和辦法，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平"針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)槿狈ΡO(jiān)督機(jī)制而產(chǎn)生的不規(guī)范行為，要努力提高醫(yī)務(wù)人員的思想道德水平，通過(guò)印發(fā)有醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)的小冊(cè)子，宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的基本知識(shí)，使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都能全面掌握國(guó)家有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策，要不斷提高醫(yī)務(wù)人員的理論水平和業(yè)務(wù)素養(yǎng)，樹(shù)立他們的責(zé)任心，并狠抓醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，貫徹/全心全意為人民服務(wù)的理念，防止醫(yī)療腐敗事件的發(fā)生，凈化醫(yī)療環(huán)境和氛圍，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)"。

同時(shí)國(guó)家應(yīng)當(dāng)建立健全監(jiān)督機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對(duì)診療項(xiàng)目、藥品種類(lèi)、藥品數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量具體到指標(biāo)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)數(shù)值實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，凡是出現(xiàn)偏高的數(shù)值都要向有關(guān)管理部門(mén)反映，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下貨警告書(shū)，及時(shí)查找出現(xiàn)異常情況的原因，要求其進(jìn)行整改"岡對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，也可以發(fā)動(dòng)社會(huì)大眾的力量，大眾和媒體可以通過(guò)新聞、微博、向有關(guān)部門(mén)投訴等方式進(jìn)行監(jiān)督，有關(guān)部門(mén)定期可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平、藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和思想道德水平、群眾滿意度進(jìn)行調(diào)查"促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力提高其服務(wù)水平"要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，讓大眾可以隨時(shí)查詢藥品的價(jià)格、診療的成本，防止定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)肆意提高藥品的價(jià)格"參保人員之所以大量的盲目就醫(yī)就是因?yàn)橐恍﹨⒈Ｈ藛T還沒(méi)有透徹地了解醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和措施，對(duì)其一知半解，并且有著治病一定要用好藥的傳統(tǒng)落后的錯(cuò)誤觀念，因而要加大對(duì)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳，明確自身具體所享有的權(quán)利和所需要履行的義務(wù)"對(duì)于參保人員利用自己特殊的身份所實(shí)施的一系列違法違規(guī)行為，要加大對(duì)這方面的查處力度，并從嚴(yán)處理"。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要從醫(yī)療保險(xiǎn)改革、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員等多方面加以管理和改革，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)管理政策仍有很多不足之處需要改革和完善，只有多方積極采取措施進(jìn)行內(nèi)部整頓、內(nèi)部完善才能使多方形成一個(gè)相互支持、相互促進(jìn)的監(jiān)督管理體系，才能帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)更好地向前發(fā)展，才能不斷加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)和流失，從而為國(guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)做出貢獻(xiàn)，進(jìn)而為國(guó)家經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、社會(huì)的穩(wěn)定和社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)起到巨大的促進(jìn)作用。

本文作者：郝永剛工作單位：中國(guó)平煤神馬建工集團(tuán)建井三處

第8篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

[關(guān)鍵詞] 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；一體化；層級(jí)式管理；信息管控

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 07. 106

[中圖分類(lèi)號(hào)] F840.684 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2016）07- 0220- 02

社會(huì)保障需求隨著社會(huì)的發(fā)展日益上漲，近年來(lái)，看病難、看病貴已成為民生面臨的普遍問(wèn)題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是企業(yè)人力資源管理、員工福利保障的重要內(nèi)容，與廣大職工和退休人員的切身利益相關(guān)。根據(jù)國(guó)家政策支持和鼓勵(lì)，企業(yè)在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自愿建立或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，很大程度上降低了企業(yè)職工醫(yī)療費(fèi)用支出的壓力，增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，是社會(huì)進(jìn)步和企業(yè)和諧發(fā)展的需要。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)立足于解決退休人員和患重病、大病人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題，在保證絕大多數(shù)員工的醫(yī)療需求的前提下，進(jìn)一步滿足職工較高就醫(yī)需求，以提高職工醫(yī)療保障水平。

1 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在問(wèn)題

1.1 企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮

目前企業(yè)多以自主管理，基金自行、封閉的管理方式。在實(shí)際管理工作中，存在以下突出問(wèn)題：一是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念滯后、保守；二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用；三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)管理工作縱向貫通“不暢”。

1.2 企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡

已經(jīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)根據(jù)自身盈利能力、支付能力等實(shí)際情況，制定本企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，基層單位由于人員規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、工資水平、成本負(fù)擔(dān)能力等方面參差不齊，在制定基金計(jì)提比例、報(bào)銷(xiāo)比例、年度報(bào)銷(xiāo)上限等標(biāo)準(zhǔn)存在差異，導(dǎo)致基層單位之間補(bǔ)充醫(yī)療保障能力不均衡。

1.3 崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升

企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時(shí)率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢等方面無(wú)法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在不理解、不滿意情緒。

1.4 企業(yè)信息化管理水平落后

主要體現(xiàn)在：一是報(bào)銷(xiāo)系統(tǒng)無(wú)法滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)帶來(lái)的需求；二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能?chē)?yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率。

2 內(nèi)涵及主要做法

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩級(jí)一融合的一體化管理，是以“統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)”為原則，以核心業(yè)務(wù)管控能力提升為基礎(chǔ)，以規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理運(yùn)作為核心，以強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控、提升管理效率為目的，構(gòu)建總公司、分公司兩個(gè)層級(jí)、融合基本醫(yī)療政策、“信息集約管控平臺(tái)”的一體化管控模式。

2.1 構(gòu)建總公司、分公司兩級(jí)管理體系，創(chuàng)新管理架構(gòu)

2.1.1 確立“兩級(jí)”管理目標(biāo)

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理體系，是通過(guò)在企業(yè)內(nèi)部建立統(tǒng)一的制度體系、流程體系、標(biāo)準(zhǔn)體系等一系列的內(nèi)控體系，提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)管理。由總公司制定科學(xué)統(tǒng)一、適合管理運(yùn)行實(shí)際、可操作性強(qiáng)的管理制度，通過(guò)延伸管理優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化管理環(huán)節(jié)，對(duì)分公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)垂直管理，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置與核心業(yè)務(wù)流程的集約管控。明確總公司對(duì)分公司的管理職責(zé)，強(qiáng)化總公司、分公司之間業(yè)務(wù)緊密銜接。

2.1.2 理順“兩級(jí)”管理職責(zé)

層級(jí)式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理著眼于管理的制度化、規(guī)范化和效能化，是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)一體化管理的根本環(huán)節(jié)。明確各層級(jí)單位在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程中的職責(zé)分工。建設(shè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)集約化管控平臺(tái)，展現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的分類(lèi)、層次和邏輯，業(yè)務(wù)管理由過(guò)去的各自為政，改變?yōu)榉謱蛹?jí)管理。

2.1.3 優(yōu)化“兩級(jí)”業(yè)務(wù)流程

不同的組織層級(jí)，根據(jù)自身業(yè)務(wù)關(guān)注點(diǎn)的不同，形成不同的業(yè)務(wù)流程。優(yōu)化分公司報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)流程，建立報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)的發(fā)起、審核、審批、支付四層業(yè)務(wù)全過(guò)程管理，完善分公司報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)崗位與流程匹配關(guān)系。優(yōu)化總公司管控分公司管理通道，完善總公司專業(yè)管理部門(mén)崗位與流程匹配，優(yōu)化總公司政策執(zhí)行管控業(yè)務(wù)流程，明確分公司政策制定審批流程，實(shí)現(xiàn)總公司政策執(zhí)行的一體化管控。

2.2 融合基本醫(yī)療政策，創(chuàng)新提升管理方式

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，職工個(gè)人自付部分的補(bǔ)充報(bào)銷(xiāo)。企業(yè)制定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)，應(yīng)融合基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地政策差異化，在保證職工利益最大化的條件下，統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)流程、統(tǒng)一操作規(guī)范。

2.2.1 建立公司級(jí)部分統(tǒng)籌管理模式

2.2.1.1 公司級(jí)統(tǒng)籌的必要性

建立公司級(jí)統(tǒng)一的住院及門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)政策，部分基金上繳總公司統(tǒng)籌使用，用來(lái)支付基層單位職工的住院及門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。該管理模式，增強(qiáng)了基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障功能，提高了員工特別是大病員工的保障水平，對(duì)保障能力偏弱的單位進(jìn)行有效扶持。實(shí)現(xiàn)企業(yè)員工醫(yī)療保障水平基本平衡，營(yíng)造企業(yè)和諧氛圍。

2.2.1.2 科學(xué)制定政策，實(shí)現(xiàn)公司級(jí)統(tǒng)籌基金效用最大化

為發(fā)揮集約管理功能優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)公司和諧發(fā)展。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)比例，提高企業(yè)員工，特別是患大病員工的醫(yī)療保障水平。

制定用于測(cè)算公司級(jí)統(tǒng)籌金上繳比例以及公司統(tǒng)一住院及門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障員工住院、門(mén)診大病，以及患重病大病員工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助員工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的費(fèi)用。每季度對(duì)各分公司住院及門(mén)診大病報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)做出評(píng)估，年底計(jì)算各分公司住院及門(mén)診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測(cè)算次年各分公司繳納的統(tǒng)籌金比例。

2.2.2 創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)服務(wù)方式

為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報(bào)銷(xiāo)服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過(guò)專業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報(bào)銷(xiāo)理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn)，為員工提供專屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)管理效率和服務(wù)水平大幅提升。

2.2.3 提升素質(zhì)，打造一支具有先進(jìn)管理理念的管理隊(duì)伍

堅(jiān)持培訓(xùn)常態(tài)化、實(shí)用化，全面提升補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員隊(duì)伍素質(zhì)。一是培訓(xùn)常態(tài)化，緊緊圍繞隊(duì)伍建設(shè)這個(gè)核心，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，定期開(kāi)展培訓(xùn)，將業(yè)務(wù)培訓(xùn)與思想教育、規(guī)范管理有機(jī)結(jié)合，改進(jìn)工作作風(fēng)，提高工作執(zhí)行力，全面提升管理隊(duì)伍素質(zhì)；二是培訓(xùn)實(shí)用化，堅(jiān)持學(xué)以致用，強(qiáng)化“在工作中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中工作”的理念，有針對(duì)性、側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行培訓(xùn)。

2.3 創(chuàng)建一體化信息管控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合

隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計(jì)提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報(bào)銷(xiāo)進(jìn)度情況查詢、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策查詢等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)企業(yè)對(duì)基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)時(shí)監(jiān)控，員工可自行發(fā)起報(bào)銷(xiāo)流程，形成“自助式”員工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)模式。通過(guò)狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程與員工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。

第9篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理范文

關(guān)鍵詞:醫(yī)療機(jī)構(gòu);醫(yī)療保險(xiǎn)基金;醫(yī)療保障制度

1月21日,國(guó)務(wù)院審議通過(guò)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》,決定三年內(nèi)各級(jí)政府投入8500億元,重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度等五項(xiàng)改革。筆者所在的山東省萊蕪市包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等關(guān)系全市人民醫(yī)療保障的各項(xiàng)制度早已全面執(zhí)行,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展與完善,醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模不斷擴(kuò)大,醫(yī)療保險(xiǎn)基金業(yè)務(wù)呈現(xiàn)多樣化、復(fù)雜化的趨勢(shì),醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為各項(xiàng)醫(yī)療保障制度政策實(shí)施的重要載體,如何做好保險(xiǎn)基金的管理工作,使現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用管理規(guī)范化、制度化,使現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)基金在整個(gè)社會(huì)保障體系內(nèi)發(fā)揮應(yīng)有的作用,是我們醫(yī)療人員今后工作努力的方向。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)的執(zhí)行者,存在著種種道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人員之間存在著信息不對(duì)稱、參保人員就醫(yī)診療過(guò)程與結(jié)果的不確定性,政策制定時(shí)存在著一定的“空隙”等等,都為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)存在違規(guī)行為提供了可能,使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理工作出現(xiàn)漏洞,不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全與完整,為解決這些問(wèn)題,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做到以下幾點(diǎn):

一、提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)科室建設(shè)

為了保證廣大參保、參合人員享受基本醫(yī)療服務(wù),同時(shí)保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到自己所負(fù)的社會(huì)責(zé)任,在為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度,不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。為更好地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度,應(yīng)指定一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,并成立相應(yīng)的行政管理機(jī)構(gòu),配備專職管理人員,提供必要的辦公場(chǎng)所和設(shè)施。由該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作,共同做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的日常管理工作;做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員政策宣傳工作,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育,培養(yǎng)高尚的道德情操,診療和用藥過(guò)程中避免一切向“錢(qián)”看的不道德行為,倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),塑造“白衣天使”的良好形象,診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,盡可能地減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額。

二、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度

為更好地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度,做到醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作有章可循,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

針對(duì)參保人員的門(mén)診治療和住院治療,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)專門(mén)制定醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診就醫(yī)管理規(guī)定和住院管理規(guī)定。門(mén)診管理包括醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(醫(yī)保卡)的使用管理與特殊慢性病就醫(yī)管理規(guī)定。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其安裝的醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡機(jī)的管理,設(shè)專人對(duì)其進(jìn)行管理,堅(jiān)決杜絕利用門(mén)診刷卡機(jī)套取現(xiàn)金及冒名使用醫(yī)?？ìF(xiàn)象的發(fā)生。特殊慢性病的門(mén)診就醫(yī)應(yīng)設(shè)立專門(mén)的就醫(yī)科室,對(duì)使用特殊醫(yī)療證就醫(yī)的參?；颊咦龊蒙矸葑R(shí)別,杜絕冒名使用特殊醫(yī)療證行為的發(fā)生。堅(jiān)持因病、因證施治,對(duì)不屬于特殊醫(yī)療證就醫(yī)范圍的診療及用藥應(yīng)單獨(dú)開(kāi)具處方,避免病證不符現(xiàn)象的發(fā)生,保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用的合理使用。住院管理規(guī)定,首先應(yīng)建立嚴(yán)格的住院登記手續(xù),做好參?；颊呱矸葑R(shí)別,醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)及有關(guān)科室工作人員要層層把關(guān),做到人證相符、病證相符并嚴(yán)格執(zhí)行簽字、蓋章等相關(guān)手續(xù),堅(jiān)決杜絕冒名住院和掛床住院現(xiàn)象的發(fā)生。其次要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),不得誘導(dǎo)參保人員住院,做到小病不住院,降低參保人員住院率,從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的住院支付金額。參?；颊咦≡浩陂g,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定,杜絕大處方、重復(fù)檢查、延長(zhǎng)住院、分解收費(fèi)、搭車(chē)檢查、搭車(chē)拿藥等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療收費(fèi)行為。為此醫(yī)療機(jī)構(gòu)可制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施,例如,以上違規(guī)行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn),便對(duì)相關(guān)科室及責(zé)任人員給予罰款、通報(bào)等懲罰措施。通過(guò)制定詳細(xì)嚴(yán)格的醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度,并做到嚴(yán)格執(zhí)行,使醫(yī)務(wù)人員提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)識(shí),規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,降低參?；颊咦≡嘿M(fèi)用,從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷(xiāo)支付金額。

三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)自覺(jué)接受并主動(dòng)積極配合各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作。在參保患者住院后兩個(gè)工作日內(nèi),醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)應(yīng)到參?；颊咚〔》繖z查該病人醫(yī)保證與病人是否相符,再次確認(rèn)病人身份,進(jìn)一步杜絕冒名住院及掛床住院現(xiàn)象的發(fā)生。在參?；颊咦≡浩陂g,醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)應(yīng)定期對(duì)其住院治療情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,通過(guò)查閱住院病歷、輸液記錄等資料,對(duì)患者住院治療過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)督,杜絕串換藥品、分解收費(fèi)、搭車(chē)拿藥、搭車(chē)檢查現(xiàn)象的發(fā)生。