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我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)起步較晚、水平低、缺少經(jīng)驗(yàn)。因此,結(jié)合實(shí)際、綜合考慮、科學(xué)安排、不斷實(shí)踐、逐步完善是我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的原則,使全科醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)體系盡快走上規(guī)范化和科學(xué)化的軌道。
1•1培訓(xùn)計(jì)劃。
全科醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)計(jì)劃取決于教育培訓(xùn)所采取的模式。國(guó)外全科醫(yī)生教育培養(yǎng)模式有3種:高等醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育以及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[1]。從美國(guó)、英國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)情況來(lái)看,主要是畢業(yè)后教育,即學(xué)生經(jīng)過(guò)5年的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)畢業(yè)后,再經(jīng)過(guò)2~3年左右的全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程的學(xué)習(xí),畢業(yè)經(jīng)考試合格后,再去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事全科醫(yī)生工作。北歐芬蘭對(duì)全科醫(yī)生的教育培養(yǎng),除了畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育外,還有一部分是研究生的學(xué)歷教育[2]。我國(guó)的情況與國(guó)外有很大的不同。目前我國(guó)正在進(jìn)行醫(yī)療制度的改革,社區(qū)和基層衛(wèi)生組織急需大量合格的全科醫(yī)生。由于時(shí)間緊、任務(wù)重以及管理體制、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)、職稱(chēng)和待遇等種種原因,目前我國(guó)主要開(kāi)展的是全科醫(yī)師規(guī)范化教育和崗位培訓(xùn)。而崗位培訓(xùn)是現(xiàn)階段的重點(diǎn)[3]。由于在崗培訓(xùn)的時(shí)間短,這給全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)計(jì)劃的安排帶來(lái)一定難度。本文認(rèn)為全科醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)要有一定的總學(xué)時(shí)數(shù),以保證教育培訓(xùn)的質(zhì)量。(2)開(kāi)設(shè)的培訓(xùn)課目應(yīng)避免與醫(yī)學(xué)院校原有的課程相重復(fù)。應(yīng)包括一些新的課程如社會(huì)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、心理咨詢(xún)、行為醫(yī)學(xué)、臨終關(guān)懷學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)和相關(guān)的人文學(xué)科等。(3)根據(jù)我國(guó)社區(qū)居民的實(shí)際健康需求,適當(dāng)增加部分課程的學(xué)時(shí)數(shù)。從近日上海市對(duì)某社區(qū)居民的調(diào)查顯示:社區(qū)居民就診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要看中醫(yī)(含中西醫(yī)結(jié)合)的占68•8%;居民了解中醫(yī)融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的占58•5%;認(rèn)為中醫(yī)藥有必要融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的占人口總數(shù)的2•9%。因此,為了使醫(yī)務(wù)人員受訓(xùn)后能較為熟練地運(yùn)用中醫(yī)學(xué)為社區(qū)的居民診病治病,中醫(yī)學(xué)應(yīng)適當(dāng)增加教學(xué)時(shí)數(shù)。此外還應(yīng)增加老年醫(yī)學(xué)、心理咨詢(xún)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、生物全息診療學(xué)及臨終關(guān)懷學(xué)等課程學(xué)時(shí)數(shù)。(4)應(yīng)安排社區(qū)實(shí)習(xí),時(shí)間為8~10周。從長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展來(lái)看,我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)應(yīng)該借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn),走學(xué)校專(zhuān)業(yè)的規(guī)范教育、畢業(yè)后教育以及在職繼續(xù)教育的三結(jié)合培訓(xùn)道路,以滿足全科醫(yī)學(xué)多層次的人才需要。
1•2培訓(xùn)教材。
教材建設(shè)是保證教學(xué)質(zhì)量的一個(gè)最基本要素。全科醫(yī)學(xué)的教育培訓(xùn)教材編寫(xiě)應(yīng)遵循以下原則:(1)系統(tǒng)性原則。全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教材,除了預(yù)防醫(yī)學(xué)、社區(qū)保健和康復(fù)醫(yī)學(xué)教材外,還要根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六位一體的功能及各地的社區(qū)居民的具體健康需求,增設(shè)一系列相關(guān)課程如社區(qū)衛(wèi)生管理學(xué)、社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理咨詢(xún)、計(jì)劃生育、婦幼保健、健康教育、健康促進(jìn)、電子計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等,根據(jù)這樣的課程編寫(xiě)合適的教材。(2)實(shí)用性原則。教學(xué)是為實(shí)踐服務(wù)的,教學(xué)的內(nèi)容應(yīng)該貼近實(shí)際,更好地滿足社區(qū)居民的健康需要。因此,教材編寫(xiě)時(shí)一定要注意理論與臨床實(shí)踐的結(jié)合。(3)發(fā)展的原則。隨著社會(huì)不斷豐富,教材編寫(xiě)應(yīng)及時(shí)反應(yīng)這些最新研究成果。(4)容量適當(dāng)?shù)脑瓌t。由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的時(shí)間較短,因此,在教材編寫(xiě)時(shí),內(nèi)容要精選,字?jǐn)?shù)不易太多。(5)綜合平衡原則。全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)教材要考慮到綜合平衡,不能重臨床而輕預(yù)防、保健、康復(fù),反之,也不能重預(yù)防、保健、康復(fù)而輕臨床。(6)注重培養(yǎng)能力的原則。全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)教材不僅要使受訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員掌握全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的知識(shí),而且還要培養(yǎng)其一定的臨床技能以及與病人溝通、協(xié)調(diào)的技巧,使其培訓(xùn)后盡快地適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。目前我國(guó)已出版了幾套全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教材,如衛(wèi)生部組織編寫(xiě)的“全科醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃系列教材”、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主持編寫(xiě)的“全科醫(yī)學(xué)系列教材”,但這些教材的系統(tǒng)性和實(shí)用性還有待改進(jìn)。
1•3培訓(xùn)基地。
我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)工作剛起步,由于人員、資金及政策配套等問(wèn)題,其發(fā)展速度較為緩慢。目前,全國(guó)有178個(gè)城市開(kāi)展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作[4],但存在數(shù)量不足,服務(wù)質(zhì)量不高,功能單一的問(wèn)題,滿足不了社區(qū)居民多層次的健康需要。這不僅給全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)實(shí)習(xí)帶來(lái)了困難,影響全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)實(shí)踐,而且會(huì)影響受訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)積極性。因此,加快全科醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)基地建設(shè)是各醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心的當(dāng)務(wù)之急。目前,從我省已申報(bào)全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)院校情況看,大多都沒(méi)有建立自己穩(wěn)定、規(guī)范的見(jiàn)習(xí)點(diǎn)和實(shí)習(xí)點(diǎn)。本文認(rèn)為可分兩步去解決:首先在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)選擇一些較為規(guī)范化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,作為見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)基地。與此同時(shí),學(xué)??膳c所在地方政府共同投資新建或改建幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,以保證見(jiàn)習(xí)與實(shí)習(xí)的規(guī)范化和科學(xué)化。標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)應(yīng)規(guī)定一些硬性指標(biāo)。如人員素質(zhì)要求及配比、營(yíng)業(yè)面積(工作環(huán)境)、硬件設(shè)施(如計(jì)算機(jī)、機(jī)器設(shè)備等)、服務(wù)項(xiàng)目、信息管理系統(tǒng)等。
1•4師資培養(yǎng)。
全科醫(yī)學(xué)的教師隊(duì)伍的建設(shè)是影響教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。由于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)開(kāi)展較晚,全科醫(yī)學(xué)的教師隊(duì)伍嚴(yán)重缺乏,而且理論和臨床實(shí)踐水平偏低。從目前的情況來(lái)看,全科教師隊(duì)伍存在以下幾個(gè)問(wèn)題:
(1)缺乏系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)。目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)教師,大多數(shù)來(lái)自預(yù)防醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)或臨床醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)教師。這些教師大多數(shù)既沒(méi)有受過(guò)全科醫(yī)學(xué)的理論培訓(xùn),又缺乏社區(qū)衛(wèi)生的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。這樣就很難保證對(duì)全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有一個(gè)正確全面的理解。去年,我省衛(wèi)生廳對(duì)省內(nèi)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)院校進(jìn)行了考核,并對(duì)承擔(dān)《全科醫(yī)學(xué)總論》的教師進(jìn)行了資格認(rèn)定,這對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的質(zhì)量起到了一定的保證作用。
(2)缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的臨床實(shí)踐。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的遲緩以及全科醫(yī)學(xué)教師“半路出家”的經(jīng)歷所限,使得全科醫(yī)學(xué)教師的臨床經(jīng)驗(yàn)先天不足。
(3)缺乏必要的現(xiàn)代電腦網(wǎng)絡(luò)化教學(xué)知識(shí)。因此,就目前的狀況本文建議采取以下措施:首先對(duì)全科醫(yī)學(xué)的教師進(jìn)行上崗培訓(xùn),幫助其建立全面、正確的全科醫(yī)學(xué)觀。其次,組織、安排全科醫(yī)學(xué)教師定期參加社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐。全科醫(yī)學(xué)主干課的教師必須深入社區(qū),不能紙上談兵,否則就很難向?qū)W生傳達(dá)全面準(zhǔn)確的全科醫(yī)學(xué)思想。加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教師的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐,是培養(yǎng)和提高其專(zhuān)業(yè)水平的重要途徑。三是經(jīng)常開(kāi)展學(xué)術(shù)交流。四是加快全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士生和博士生的培養(yǎng)。五是國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門(mén)應(yīng)對(duì)從事全科醫(yī)學(xué)主干課的培訓(xùn)教師進(jìn)行一些必要的考核及職稱(chēng)評(píng)定。
在中國(guó),戶(hù)外運(yùn)動(dòng)迅速興起,戶(hù)外傷害事故時(shí)有發(fā)生,科普不足導(dǎo)致的戶(hù)外安全意識(shí)淡漠和缺乏指導(dǎo)的野外急救能力是其中重要的原因。作為一名受過(guò)體育專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的戶(hù)外人,孫靈野并沒(méi)有像大多數(shù)人那樣只會(huì)去慨嘆吐槽,而是用實(shí)際行動(dòng)去解決,這也就意味著要放棄所擁有的熟悉的生活環(huán)境和工作方式,要投入全部的物質(zhì)、精力和時(shí)間,去接受全新的挑戰(zhàn)。
想到了,就行動(dòng),這是所有敢為天下先的人身上的共同點(diǎn)。孫靈野毅然決然,籌集20余萬(wàn)元人民幣,這也幾乎是他的全部家當(dāng),自費(fèi)踏上了奔赴美利堅(jiān)的行程。差旅費(fèi)、生活費(fèi)以及和美國(guó)學(xué)員并無(wú)二致的培訓(xùn)費(fèi),讓當(dāng)年剛開(kāi)始升值的人民幣迅速瘦身為不足5位數(shù)的美刀。而相對(duì)這硬通貨的門(mén)檻,更需克服的是語(yǔ)言關(guān)。孫靈野剛到美國(guó)時(shí),英文口語(yǔ)水平磕磕巴巴,更不用說(shuō)去應(yīng)付醫(yī)療專(zhuān)業(yè)詞匯扎堆的野外醫(yī)學(xué)急救培訓(xùn)課程。破釜沉舟的孫靈野邊啃面包,邊啃單詞,就這樣開(kāi)始了求學(xué)美國(guó)的艱辛歷程。
所幸他遇到頗為投緣的野外醫(yī)學(xué)之父、WMAI創(chuàng)始人David Johnson(業(yè)內(nèi)簡(jiǎn)稱(chēng)DJ)。DJ醫(yī)生現(xiàn)任國(guó)際野外醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)主席以及醫(yī)學(xué)總監(jiān),在美國(guó)東北部緬因州從事急診科大夫40年,醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富。同時(shí)他的戶(hù)外經(jīng)歷也讓人刮目相看:大學(xué)時(shí)他曾是紐約州游泳冠軍。作為水手和醫(yī)療顧問(wèn),DJ在40歲時(shí)曾與同伴駕駛帆船橫渡大西洋,從美國(guó)紐約抵達(dá)俄羅斯圣彼得堡。他花了畢生的經(jīng)歷編撰完成了業(yè)內(nèi)公認(rèn)目前最為前沿最為權(quán)威的全套野外醫(yī)學(xué)課程。
1.1以循證醫(yī)學(xué)的思路指導(dǎo)腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的必要性
當(dāng)代腎臟病學(xué)領(lǐng)域主要涉及“腎實(shí)質(zhì)性病變”和“腎衰竭尿毒癥替代治療”這兩大分支。但從臨床實(shí)踐角度來(lái)說(shuō),腎內(nèi)科的很多疾病具有極強(qiáng)的特殊性?!跋嗤牟钐卣?、不同的病理反應(yīng)”是很多腎臟疾病的典型特征。為此,如果醫(yī)師仍然單純依據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)判斷患者癥狀對(duì)應(yīng)的主診病癥,其誤診率會(huì)非常高。只有將循證醫(yī)學(xué)的方法引入腎內(nèi)科病癥的診斷過(guò)程,以實(shí)證性的病理資料或?qū)嶒?yàn)室數(shù)據(jù)為依據(jù),才能得出真正意義上經(jīng)得住推敲的診斷結(jié)果。此外,腎臟發(fā)生病變的過(guò)程多為緩慢而且隱性的病變過(guò)程,應(yīng)用藥物治療的療程普遍較長(zhǎng),療效觀察則需要更加漫長(zhǎng)的時(shí)間。病程和病例的演進(jìn)過(guò)程如此繁瑣復(fù)雜,單純依靠單獨(dú)的個(gè)人力量很難實(shí)現(xiàn)對(duì)海量病歷資料的完整記載和傳承。因此,只有依靠循證醫(yī)學(xué)思路整合現(xiàn)代腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐,才能在繼承和發(fā)揚(yáng)前人優(yōu)秀理論成果的基礎(chǔ)上,綜合分析臨床實(shí)踐中的各類(lèi)情況,有效彌補(bǔ)以往純粹主觀經(jīng)驗(yàn)的不足,更好的適應(yīng)現(xiàn)代腎內(nèi)科各類(lèi)疾病的診斷治療發(fā)展需求。
1.2以循證醫(yī)學(xué)理念推動(dòng)腎內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐發(fā)展的具體方法
以“臨床問(wèn)題為中心的自學(xué)訓(xùn)練”(problem-basedself–directedlearningprogram,PBL)方法首創(chuàng)于McMaster大學(xué)。該方法的基本步驟可以概括如下:“第一步,從臨床實(shí)踐中提出有關(guān)疾病預(yù)防、診斷、預(yù)后、治療、病因方面的問(wèn)題;第二步,檢索相關(guān)現(xiàn)有的研究證據(jù);第三步,根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則,嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性;第四步,應(yīng)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)、患者的選擇解決臨床問(wèn)題,指導(dǎo)醫(yī)療決策;第五步,評(píng)價(jià)實(shí)踐后的效果和效率,進(jìn)一步提高?!爆F(xiàn)舉一例加以說(shuō)明:“病房收治了一例老年男性患者,以反復(fù)泡沫尿、全身浮腫為臨床表現(xiàn),根據(jù)患者的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查結(jié)果,初步考慮為腎病綜合征,行腎穿刺病理檢查明確其病理診斷為膜性腎?、笃?。”可見(jiàn),我們應(yīng)當(dāng)利用循證醫(yī)學(xué)的思路首先解決該病例患者的膜性腎病是原發(fā)性還是繼發(fā)性問(wèn)題以及具體的治療方案。為此,腎內(nèi)科臨床教學(xué)導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)醫(yī)師采用正確的文獻(xiàn)檢索策略和有效的方法途徑,以便其正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和可信性,合理詮釋文獻(xiàn)的科學(xué)內(nèi)涵,全面獲得醫(yī)學(xué)證據(jù)資料,有效的將醫(yī)學(xué)理論資料與患者實(shí)踐情況有機(jī)結(jié)合來(lái)解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,最終收到立竿見(jiàn)影的教學(xué)效果。在腎內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)方面,我們應(yīng)當(dāng)促使年輕醫(yī)師從思想深處認(rèn)知憑借主觀經(jīng)驗(yàn)行醫(yī)辦事的嚴(yán)重危害,敦促其認(rèn)同循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的重要意義,提高年輕醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)方法行醫(yī)治病的技能性。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練年輕醫(yī)師查閱各類(lèi)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的技能技巧,幫助年輕醫(yī)師掌握利用文獻(xiàn)資料作為臨床實(shí)踐佐證的循證醫(yī)學(xué)方法。另外,導(dǎo)師還要通過(guò)各種方式塑造年輕醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。在利用循證醫(yī)學(xué)方法獲取醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料解決臨床實(shí)踐問(wèn)題時(shí),導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)始終向年輕醫(yī)師灌輸循證醫(yī)學(xué)思想是進(jìn)行醫(yī)療決策行為之前必須嚴(yán)格遵循的第一性原則,是醫(yī)師向患者實(shí)施醫(yī)療行為的前提。只有學(xué)會(huì)以自主尋求醫(yī)學(xué)實(shí)證性證據(jù)來(lái)指導(dǎo)和解決臨床實(shí)踐活動(dòng),才能推動(dòng)腎內(nèi)科醫(yī)學(xué)在理論和實(shí)踐方面更上一層樓。
1.3依據(jù)循證醫(yī)學(xué)思路進(jìn)行腎內(nèi)科醫(yī)師培訓(xùn)實(shí)踐的注意事項(xiàng)
盡管循證醫(yī)學(xué)方法是值得腎內(nèi)科教育領(lǐng)域積極推崇和深入挖掘的教學(xué)方法,但在我們推進(jìn)該方法過(guò)程中仍有相關(guān)事項(xiàng)必須引起高度注意。首先,導(dǎo)師必須能夠有效識(shí)別個(gè)別醫(yī)師打著循證醫(yī)學(xué)幌子行經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)之實(shí)的假象。導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)一針見(jiàn)血的指出個(gè)別年輕醫(yī)師“穿新鞋走老路”的現(xiàn)象背后的本質(zhì)——不會(huì)思辨的考慮問(wèn)題,將醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為“最后的救命稻草”,只知道遵照?qǐng)?zhí)行卻忘記批判審視,只記得一味的照搬執(zhí)行卻忽略揚(yáng)棄思想指導(dǎo)下的發(fā)展思想。其次,導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)告誡年輕醫(yī)師學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)方面的“與時(shí)俱進(jìn)”,要牢記“問(wèn)渠那得清如許,為有源頭活水來(lái)”的真諦。循證醫(yī)學(xué)所援引的文獻(xiàn)資料應(yīng)該是最新的權(quán)威性研究成果?!靶隆笔菍?dǎo)師應(yīng)當(dāng)時(shí)刻告知醫(yī)師牢記的關(guān)鍵所在。任何事物都是在不斷的發(fā)展壯大的,醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論成果也是如此。因此,與時(shí)俱進(jìn)的更新資料信息,將自身所學(xué)及時(shí)修正和調(diào)整,是循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腎內(nèi)科培訓(xùn)實(shí)踐的應(yīng)有之義。再次,導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)和敦促所有接受培訓(xùn)的年輕醫(yī)師掌握一種以上的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)。事實(shí)上,我們所倡導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)中援引的證據(jù)資料很多都是來(lái)源于國(guó)外相關(guān)領(lǐng)域的最新研究成果。因此,提升閱讀和吸收醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)方面的第一手資料的能力和素質(zhì),也是所有腎內(nèi)科醫(yī)師在接受培訓(xùn)過(guò)程中必須注意鍛煉的一個(gè)重要方面。如果不懂得醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)外語(yǔ)而坐等翻譯現(xiàn)成的醫(yī)學(xué)資料,將會(huì)大大限縮醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)過(guò)程援引有力證據(jù)資料的范圍和領(lǐng)域,這也會(huì)從實(shí)質(zhì)上影響腎內(nèi)科醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐效果。最后,導(dǎo)師還應(yīng)當(dāng)注重年輕醫(yī)師在臨床實(shí)踐方面的循證醫(yī)學(xué)的準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性和可信性,提高其醫(yī)療決策的精準(zhǔn)程度,提升醫(yī)師整體的責(zé)任感和使命感?!按蚱粕板亞?wèn)到底”應(yīng)該是循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中必須具備的科學(xué)態(tài)度。塑造醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)態(tài)度,改善已有的循證醫(yī)學(xué)資料儲(chǔ)備,養(yǎng)成醫(yī)師良好的行醫(yī)習(xí)慣,都是導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)著力培養(yǎng)的內(nèi)容。
2.結(jié)語(yǔ)
1美國(guó)急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系
1.1教育過(guò)程
美國(guó)對(duì)急診醫(yī)學(xué)教育主要有本科教育和畢業(yè)后教育2個(gè)階段。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)4年醫(yī)學(xué)院本科教育畢業(yè)后,才能進(jìn)入住院醫(yī)師培養(yǎng)體系,這是由美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)(AccreditationCouncilofGraduateMedicalEducation,ACGME)認(rèn)證的[3]。在此之前,需要通過(guò)美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照測(cè)驗(yàn)(UnitedStatesMedicalLicensingExamination,USMLE)的第一步和第二步。急診醫(yī)學(xué)在美國(guó)是競(jìng)爭(zhēng)非常激烈的學(xué)科,它是申請(qǐng)難度排名第三的專(zhuān)科,整個(gè)住院醫(yī)師的培訓(xùn)時(shí)間大致為3~4年,如能完成住院醫(yī)師培訓(xùn)后,就可獲得專(zhuān)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)認(rèn)證,成為一名能獨(dú)立執(zhí)業(yè)的主治醫(yī)師,可以選擇教學(xué)醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行執(zhí)業(yè)。另外有一部分醫(yī)師則可以繼續(xù)選擇專(zhuān)科醫(yī)師的培訓(xùn),專(zhuān)科醫(yī)師的培訓(xùn)是住院醫(yī)師培訓(xùn)后的亞專(zhuān)科教育,一般為1年或2年,在此期間還能通常同時(shí)獲得額外的碩士學(xué)位(如公共衛(wèi)生碩士)。
1.2培訓(xùn)項(xiàng)目
為了應(yīng)付各種緊急情況,美國(guó)要求所有的醫(yī)師都要上過(guò)急診醫(yī)療服務(wù)體系課程[4],同時(shí)還規(guī)定了全職型的急診醫(yī)師不僅需要大量的急診知識(shí),還需掌握整個(gè)急診醫(yī)療服務(wù)體系的知識(shí)。為此,美國(guó)急診醫(yī)學(xué)委員會(huì)(ABEM)、美國(guó)急診內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院(ACEP)、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師導(dǎo)師理事會(huì)(CORD)、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師聯(lián)合會(huì)(EMRA)、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師評(píng)議委員會(huì)(RRC-EM)、學(xué)院急診醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(SAEM)聯(lián)合制訂了急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐模式。急診住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃包括內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷、心血管病、骨科學(xué)和產(chǎn)科學(xué),以及對(duì)藥物中毒和家庭暴力的識(shí)別和干預(yù)技能等,此外還應(yīng)該加強(qiáng)其他非專(zhuān)業(yè)技術(shù)的培訓(xùn),如計(jì)算機(jī)技術(shù)、客戶(hù)服務(wù)、商業(yè)管理、咨詢(xún)技巧等。美國(guó)每年有950名住院醫(yī)師通過(guò)這項(xiàng)培訓(xùn)。美國(guó)急診醫(yī)學(xué)會(huì)還為住院醫(yī)師提供各職業(yè)階段的培訓(xùn),以確保各地的美國(guó)民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫(yī)療服務(wù)。而全美急診專(zhuān)科醫(yī)師獲得批準(zhǔn)的培訓(xùn)項(xiàng)目共有467個(gè)。主要包括:醫(yī)院管理、臨床法醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、科研、重癥醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、院前急救系統(tǒng)(EMS)、環(huán)境衛(wèi)生、老年急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)等等。絕大多數(shù)急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)科培訓(xùn)項(xiàng)目屬于以下幾類(lèi):院前急救系統(tǒng)(EMS)、超聲、兒科急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)、科研、毒理學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)模擬、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教育、災(zāi)難醫(yī)學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。
1.3資金保障
專(zhuān)科醫(yī)師在急診培訓(xùn)期間的工資大致與住院醫(yī)師相似,約為每年6萬(wàn)美金,而這部分的培訓(xùn)項(xiàng)目基金一般不來(lái)源于聯(lián)邦政府,而是由接受培訓(xùn)醫(yī)師所在的急診室工作盈利部分提供,另外,大多數(shù)受訓(xùn)醫(yī)師都會(huì)參與科研工作,以獲取一部分的勞務(wù)報(bào)酬。
2中國(guó)急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系
雖然我國(guó)的急診醫(yī)學(xué)起步較晚,但我們充分認(rèn)識(shí)到急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)涉及面廣、實(shí)踐性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科,是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)學(xué)科。近10多年來(lái),我國(guó)的急診醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展,已形成了院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)三位一體的急診醫(yī)療服務(wù)體系(emergencymedicalservicesystem,EMSS)和一支由臨床、科研、教學(xué)相結(jié)合的急診專(zhuān)業(yè)人員隊(duì)伍。但全國(guó)現(xiàn)有專(zhuān)職急診醫(yī)師僅約5萬(wàn)人,其中80%~90%為其他專(zhuān)科醫(yī)師[5],且學(xué)歷層次參差不齊。因此,我們必須加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)教育,尤其要做好畢業(yè)后教育工作。
2.1教育過(guò)程
與美國(guó)不同,我國(guó)是從2010年才開(kāi)始在上海先行試點(diǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目的。完成院校醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生,將以社會(huì)人的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目[6]。根據(jù)其學(xué)歷和培訓(xùn)醫(yī)院的不同,開(kāi)展2~3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)——急診科的培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試,結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核(OSCE)的方式??己撕细裾邔@得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的合格證書(shū),當(dāng)然在此之前必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)。同時(shí)有部分優(yōu)秀醫(yī)師還能獲得碩士學(xué)位。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2014年上海專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新增了急診專(zhuān)科培訓(xùn)基地。通過(guò)2~3年的專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),急診科醫(yī)師將獲得更專(zhuān)業(yè)的亞專(zhuān)科教育,同時(shí)優(yōu)秀的醫(yī)師還將通過(guò)自身努力獲得額外的博士學(xué)位。
2.2培訓(xùn)項(xiàng)目
與美國(guó)眾多的培訓(xùn)項(xiàng)目不同,我國(guó)專(zhuān)科規(guī)范化培訓(xùn)主要包括:院外急救(包含災(zāi)害緊急救援等)、院內(nèi)急救(包含創(chuàng)傷、中毒等)和急危重病救治(ICU)三大類(lèi)[7]。通過(guò)培訓(xùn),希望達(dá)到掌握急診病人的病情分級(jí);掌握常見(jiàn)急癥的癥狀鑒別診斷,對(duì)常見(jiàn)急癥進(jìn)行基本正確和獨(dú)立的急救診治;熟悉和初步掌握各種常用的急救技術(shù)和方法。另外在科研方面,能閱讀有關(guān)急診醫(yī)學(xué)的外文書(shū)刊并了解臨床科研方法,結(jié)合實(shí)踐,寫(xiě)出病案報(bào)道和綜述。值得一提的是,上海專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)將有2個(gè)月的集中培訓(xùn),這是培訓(xùn)的一大亮點(diǎn)與特色,主要包括:院前急救、基礎(chǔ)生命支持、高級(jí)心血管生命支持、高級(jí)創(chuàng)傷生命支持、急危重癥搶救技術(shù)(血液凈化,呼吸支持,有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué),急診B超,營(yíng)養(yǎng)支持,監(jiān)測(cè)等)、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急診溝通技巧等等,為培養(yǎng)動(dòng)手能力強(qiáng)、應(yīng)變能力快的合格急診科醫(yī)師做努力。
2.3資金保障
與美國(guó)不同,上海是建立政府投入、基地自籌、社會(huì)支持的多元投入機(jī)制,加大對(duì)于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)的財(cái)政補(bǔ)助力度。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算,探索社?;鹪黾觿潛芑蒯t(yī)院經(jīng)費(fèi)的長(zhǎng)效投入機(jī)制。另外,為保障專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開(kāi)展,上海市多部委決定設(shè)立專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi),對(duì)于委派醫(yī)院、培訓(xùn)醫(yī)院和市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、行政管理部門(mén)進(jìn)行經(jīng)費(fèi)支持,使急診醫(yī)師畢業(yè)后教育能順利貫徹進(jìn)行。
3急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的建議
3.1加強(qiáng)政策導(dǎo)向
雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段,但這4年實(shí)踐下來(lái),我們?yōu)楦骷?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能,能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)多發(fā)疾病診療工作的急診臨床醫(yī)師。目前,急診醫(yī)學(xué)還屬于緊缺專(zhuān)業(yè)學(xué)科,據(jù)統(tǒng)計(jì),上海市二、三級(jí)醫(yī)院急診和ICU醫(yī)護(hù)人員共有6022人,醫(yī)師占29.5%,其中醫(yī)師碩博高學(xué)歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級(jí)醫(yī)院急診年工作量達(dá)到914.27萬(wàn),實(shí)際搶救和留觀均超編制。工作強(qiáng)度高,人員配備不足,醫(yī)護(hù)高學(xué)歷所占比例偏低是目前的主要問(wèn)題。所以更需要我們加強(qiáng)政策導(dǎo)向,加快政策扶持、加大畢業(yè)后教育培訓(xùn)的力度與強(qiáng)度,培養(yǎng)出更多學(xué)歷高、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)德高的優(yōu)秀急診醫(yī)師。雖然政策的推行與執(zhí)行過(guò)程中有些許障礙,但我們會(huì)貫徹始終,為培養(yǎng)適應(yīng)人民群眾日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求的醫(yī)師、為促進(jìn)臨床醫(yī)師培訓(xùn)和管理法制化與規(guī)范化,為提升衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)而做出積極的作用。
3.2加強(qiáng)培訓(xùn)監(jiān)督
雖然在不同的醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn),但我們希望結(jié)果是同質(zhì)化的。所以對(duì)于基地的標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)、考核的標(biāo)準(zhǔn)都做了統(tǒng)一的規(guī)范度量。如:急診科相對(duì)獨(dú)立的布局合理的急診區(qū)域;科室設(shè)置與人員配置;醫(yī)療設(shè)備;醫(yī)療工作量;醫(yī)療質(zhì)量以及師資條件都做了細(xì)致的規(guī)范。在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)里對(duì)于相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃,要求達(dá)到的培訓(xùn)目標(biāo)都做了一一規(guī)范。在培訓(xùn)結(jié)束后將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試,結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核(OSCE)的方式。但好的培訓(xùn)計(jì)劃還需要有力的監(jiān)督機(jī)制,以求達(dá)到從“進(jìn)”到“出”都規(guī)范同質(zhì)的結(jié)果。對(duì)基地的督導(dǎo)、對(duì)師資的培訓(xùn)、對(duì)考試過(guò)程的全程錄音……都是我們加強(qiáng)培訓(xùn)監(jiān)督的保障。為使急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系越來(lái)越完善,我們一定會(huì)把監(jiān)督機(jī)制落到實(shí)處,絕不走過(guò)場(chǎng)。
3.3加強(qiáng)急診建設(shè)
上海作為國(guó)際性特大型城市,老齡化突出,以交通工傷事故、化學(xué)事故和中毒意外傷害,以及群體性突發(fā)事件、氣象災(zāi)害等引起的急危重癥已成為威脅生命的重要因素。積極應(yīng)對(duì)人民群眾對(duì)急診醫(yī)學(xué)發(fā)展需求、提高急診急救的防治管理和綜合救治能力是政府加強(qiáng)公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)的迫切任務(wù)。目前我們已經(jīng)完善了全市院前急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè),另外,經(jīng)兩輪公共衛(wèi)生體系建設(shè),已建立5個(gè)創(chuàng)傷急救中心、2個(gè)燒傷急救中心、3個(gè)兒科急救中心、2個(gè)心臟急救中心、2個(gè)核化救治中心和1個(gè)腦外科急救中心。例如,上海市東方醫(yī)院形成了創(chuàng)傷急救院前、院內(nèi)“一體化”的優(yōu)良模式??紤]到地域分布和傷病分類(lèi),結(jié)合5+3+1規(guī)劃實(shí)施,我們已經(jīng)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全市覆蓋,醫(yī)療救護(hù)基本實(shí)現(xiàn)“就近急救”。下一步我們將積極探索開(kāi)展分類(lèi)救護(hù)模式、地理信息系統(tǒng)(GIS)的建立和應(yīng)用,轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)可實(shí)行預(yù)約或排隊(duì)的服務(wù)制度以及加強(qiáng)救護(hù)車(chē)和急救裝備配置,按每萬(wàn)服務(wù)人口不少于0.25輛的配置標(biāo)準(zhǔn),確保救護(hù)車(chē)道路優(yōu)先權(quán),完善應(yīng)急聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制,確保急救專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)和院前院內(nèi)的序貫救治。
3.4加強(qiáng)人員保障
一、培訓(xùn)目標(biāo)
2008—2010年,利用三年時(shí)間,對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展以衛(wèi)生適用技術(shù)和全科醫(yī)學(xué)知識(shí)為重點(diǎn)的在職培訓(xùn),進(jìn)一步普及和提高農(nóng)村基層防病治病能力,逐步建立一支能夠滿足農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)需要并具有較高專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍,使農(nóng)村居民能夠就近獲得質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),為新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)和農(nóng)村居民身體健康提供人力支撐。
2008—2009年為第一輪培訓(xùn)周期,年度目標(biāo)如下:
1、遴選10項(xiàng)安全、有效、成熟、經(jīng)濟(jì)的衛(wèi)生適用技術(shù),面向全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的在職衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行推廣。通過(guò)推廣應(yīng)用衛(wèi)生適用技術(shù),帶動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不斷更新技術(shù),增加服務(wù)項(xiàng)目,提升服務(wù)水平,促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作深入開(kāi)展。
2、對(duì)全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的在職衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行第一輪全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)。通過(guò)培訓(xùn),培養(yǎng)其六位一體的全科醫(yī)療服務(wù)理念,使其熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能與基本內(nèi)容,掌握常見(jiàn)病、慢性病的社區(qū)防治和健康管理技能,全面提升綜合素質(zhì),不斷滿足廣大農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的健康需要。
二、培訓(xùn)安排
(一)培訓(xùn)對(duì)象
全市八縣三區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的在職衛(wèi)生技術(shù)人員。
(二)培訓(xùn)內(nèi)容、方式與時(shí)間
1、衛(wèi)生適用技術(shù)推廣
(1)內(nèi)容:根據(jù)省衛(wèi)生廳的安排,從衛(wèi)生部第二輪“十年百項(xiàng)”項(xiàng)目中遴選確定10項(xiàng)衛(wèi)生適用技術(shù)(見(jiàn)附件2)。
(2)方式:委托好醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育中心負(fù)責(zé)衛(wèi)生適用技術(shù)視頻課件的制作,并借助其提供的視頻教學(xué)管理平成適用技術(shù)推廣培訓(xùn)任務(wù)。教學(xué)點(diǎn)設(shè)在個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,衛(wèi)生院院長(zhǎng)為教學(xué)點(diǎn)管理員。每項(xiàng)技術(shù)安排理論授課2學(xué)時(shí),共計(jì)20學(xué)時(shí)。各教學(xué)點(diǎn)按照每周培訓(xùn)1次,每次4學(xué)時(shí)的進(jìn)度,根據(jù)實(shí)際情況自行安排學(xué)習(xí)時(shí)間。
(3)時(shí)間:2008年5月至2009年8月(工作進(jìn)度見(jiàn)附3)。全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分5期完成培訓(xùn),每期培訓(xùn)40-50所衛(wèi)生院。
2、全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)
(1)內(nèi)容:省衛(wèi)生廳組織編寫(xiě)的基層衛(wèi)生技術(shù)人員全科醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能培訓(xùn)教材。要求培訓(xùn)對(duì)象人手一冊(cè)。
(2)方式:采用以集體自學(xué)、個(gè)別自學(xué)為主、教師授課為輔的方式進(jìn)行培訓(xùn)。
(3)時(shí)間:2008年4月至2009年9月(工作進(jìn)度見(jiàn)附件3)。
三、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)
省衛(wèi)生廳安排的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)主要用于適用技術(shù)項(xiàng)目遴選、課件制作、視頻教學(xué)管理系統(tǒng)的建立與維護(hù)、教材編寫(xiě)、師資培訓(xùn)、考試考核及培訓(xùn)管理與督查等,并為學(xué)員提供一定比例的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教材購(gòu)置補(bǔ)貼。工作經(jīng)費(fèi)由各縣區(qū)根據(jù)實(shí)際配套解決。
四、組織與管理
加強(qiáng)面向農(nóng)村的衛(wèi)生適用技術(shù)推廣和全科醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)是提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平的重要內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和有關(guān)單位應(yīng)高度重視,密切配合,確保培訓(xùn)的實(shí)際效果。
(一)指責(zé)與任務(wù)
1、市衛(wèi)生局:負(fù)責(zé)培訓(xùn)方案的制定,并配合省鄉(xiāng)村衛(wèi)生教育中心負(fù)責(zé)全市培訓(xùn)工作的組織、考核、督查等各項(xiàng)工作。配備一定數(shù)量的輔導(dǎo)師資,根據(jù)情況適時(shí)組織技術(shù)操作演示教學(xué)。每個(gè)季度向省鄉(xiāng)村醫(yī)生教育中心報(bào)告各教學(xué)點(diǎn)培訓(xùn)和管理情況。
2、縣區(qū)衛(wèi)生局:各縣區(qū)衛(wèi)生局為培訓(xùn)組織的樞紐環(huán)節(jié),應(yīng)密切配合市衛(wèi)生局,做好本縣培訓(xùn)的組織、考核、督查和總結(jié)等各項(xiàng)工作。每月須按要求將各教學(xué)點(diǎn)培訓(xùn)和管理情況匯總并報(bào)市衛(wèi)生局。
3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為培訓(xùn)組織的基礎(chǔ)單元,應(yīng)提供專(zhuān)門(mén)場(chǎng)地和設(shè)備用于培訓(xùn),實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,嚴(yán)格按要求組織落實(shí)每項(xiàng)培訓(xùn)活動(dòng),并及時(shí)向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告培訓(xùn)工作開(kāi)展情況。同時(shí)還應(yīng)充分利用上站時(shí)間,召集鄉(xiāng)村醫(yī)生參加有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。
4、好醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育中心:負(fù)責(zé)與項(xiàng)目產(chǎn)權(quán)持有人聯(lián)系課件制作和推廣事宜。
(二)考核與監(jiān)督
1、考核
(1)衛(wèi)生適用技術(shù)推廣的考核成績(jī)包含2項(xiàng):日常考核:30%,結(jié)業(yè)考試:70%。日??己擞梢曨l教學(xué)系統(tǒng)根據(jù)學(xué)員考勤和平時(shí)成績(jī)自動(dòng)生成,結(jié)業(yè)考試采用隨機(jī)抽題形式,在培訓(xùn)結(jié)束后通過(guò)視頻教學(xué)系統(tǒng)完成。好醫(yī)生醫(yī)學(xué)教育中心協(xié)助市衛(wèi)生局進(jìn)行成績(jī)統(tǒng)計(jì)分析??己顺煽?jī)60分為合格,合格者頒發(fā)培訓(xùn)合格證書(shū),并授予省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育Ι類(lèi)學(xué)分5分。
(2)2009年8月,省鄉(xiāng)村醫(yī)生教育中心統(tǒng)一組織全科醫(yī)學(xué)知識(shí)考試,考試為全省統(tǒng)一命題??荚嚦煽?jī)60分為合格,合格者頒發(fā)培訓(xùn)合格證書(shū)。
(3)考核結(jié)果將作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員定期考核業(yè)務(wù)水平測(cè)試的主要內(nèi)容。
1 臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)中的問(wèn)題分析
1.1忽視培訓(xùn)考核,訓(xùn)練不足
通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn),大多數(shù)醫(yī)院的臨床科室都存在忽視臨床技能考核的情況。在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中,大多數(shù)學(xué)生出現(xiàn)病史問(wèn)詢(xún)順序不合理、思路不清晰的問(wèn)題,使得入院記錄無(wú)法全面有效的反映患者疾病的診斷。在進(jìn)行病歷記錄時(shí),對(duì)于有助于診斷的臨床癥狀及體征變化不能有效觀察和分析,尤其是在臨床診斷中過(guò)于依賴(lài)輔助器材,未能重視臨床思維的培養(yǎng),局限了學(xué)生的臨床思維發(fā)散,也限制了學(xué)生的學(xué)術(shù)視野[2]。另外,一些臨床醫(yī)學(xué)生在問(wèn)診、查體中,不太善于和患者進(jìn)行溝通和交流,比如:病史問(wèn)詢(xún)中,言語(yǔ)生硬,拘謹(jǐn),在問(wèn)診中不及時(shí)告知患者病情,也未能給予患者安撫,未能感受患者的心情,缺乏人文精神??梢钥闯?臨床學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)有待加強(qiáng)。
1.2缺乏考核約束,激勵(lì)不力
當(dāng)前,尚未形成一套科學(xué)合理的約束機(jī)制來(lái)管理醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)技能水平、實(shí)習(xí)質(zhì)量等,進(jìn)而造成臨床技能考核不到位,考的好和壞結(jié)果都一樣。同時(shí),帶教老師間缺乏一定的競(jìng)爭(zhēng)力,存在吃大鍋飯的情況,這在一定程度上打擊了帶教老師的積極性[3]。另外,臨床帶教責(zé)任重大,耗時(shí)耗力,一旦不甚則易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,進(jìn)而影響到帶教老師的職稱(chēng)晉升,以致于臨床醫(yī)學(xué)技能教學(xué)中,帶教老師會(huì)出現(xiàn)逃避、應(yīng)付的情況。同時(shí),帶教老師的實(shí)習(xí)質(zhì)量意識(shí)不高,未能看到臨床帶教的重要性,往往只是重視理論知識(shí)的講授,忽視醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn),不善于通過(guò)典型病例、教學(xué)查房等方式來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的問(wèn)題分析及解決能力。
1.3培訓(xùn)方法陳舊,醫(yī)學(xué)生主動(dòng)性不足
目前,醫(yī)院的臨床帶教模式較為單一,培訓(xùn)方法缺乏創(chuàng)新,臨床帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的要求不甚嚴(yán)格。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中,大多數(shù)是讓醫(yī)學(xué)生在旁觀察,帶教老師講授,僅僅讓學(xué)生參與一些較為簡(jiǎn)單的工作,不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。另外,現(xiàn)代醫(yī)療檢測(cè)和診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用,大大減少了人工診斷和體格檢查,讓學(xué)生形成過(guò)分看重現(xiàn)代診斷技術(shù),而忽視臨床診療經(jīng)驗(yàn)的積累,不利于醫(yī)學(xué)生掌握臨床技能。
2 提高臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)水平的措施
2.1重視師資培訓(xùn),強(qiáng)化理論知識(shí)教學(xué)
應(yīng)充分重視體格檢查技能的教學(xué),強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)理論教學(xué)。首先,應(yīng)重視師資培訓(xùn)。臨床帶教師資的水平直接關(guān)系到臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量。應(yīng)采取積極有效的措施來(lái)提升臨床帶教師資的水平。比如:青年醫(yī)生在競(jìng)聘帶教老師時(shí),可進(jìn)行“試講”,由醫(yī)院資深臨床專(zhuān)家或教授評(píng)判,以找出青年帶教教師存在的不足,并給予相應(yīng)的指導(dǎo)。只有不斷提升臨床醫(yī)生“帶教”水平,才可真正提升臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的臨床技能、臨床思維及臨床意識(shí)等素質(zhì)。其次,科學(xué)安排臨床教學(xué)。應(yīng)將臨床實(shí)習(xí)作為從診斷學(xué)教學(xué)到畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)的一個(gè)完整、系統(tǒng)的工程。在此階段,各學(xué)科的教學(xué)工作應(yīng)積極配合和滲透。診斷學(xué)教學(xué)應(yīng)擺脫以往一次性教學(xué)的影響,在后續(xù)各個(gè)臨床學(xué)科培訓(xùn)中,均應(yīng)給積極配合。
2.2創(chuàng)建培訓(xùn)基地,增強(qiáng)學(xué)生臨床技能
臨床醫(yī)學(xué)技能是臨床醫(yī)學(xué)生最為基礎(chǔ)的一項(xiàng)能力,也是必須具備的。而臨床實(shí)踐是獲得臨床醫(yī)學(xué)技能最為主要的途徑,所以在臨床醫(yī)學(xué)技能的培訓(xùn)過(guò)程中,應(yīng)有效調(diào)整既有的課程體系,提高臨床實(shí)踐教學(xué)的課時(shí)數(shù),使臨床醫(yī)學(xué)生盡早接觸臨床,提供更多參與臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)。另外,要調(diào)創(chuàng)新和該機(jī)帶教方法,在臨床帶教中帶教醫(yī)生不但要指導(dǎo)學(xué)生動(dòng)手,更要采取科學(xué)適用的方式來(lái)引導(dǎo)學(xué)生參與到臨床帶教中,發(fā)揮主觀能動(dòng)性,不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)。比如:Iclass多媒體胸部檢查教學(xué)系統(tǒng)的應(yīng)用,可開(kāi)展心、肺及腹聽(tīng)診和觸診的臨床技能訓(xùn)練。通過(guò)教學(xué)模型培訓(xùn),強(qiáng)化模擬訓(xùn)練,有助于培養(yǎng)臨床學(xué)生的實(shí)踐操作能力和臨床思維能力,且可有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的工作和學(xué)習(xí)熱情,良好地掌握臨床醫(yī)學(xué)操作技能。
2.3合理利用多媒體技術(shù),提高臨床帶教質(zhì)量
在臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)中,帶教老師還應(yīng)合理利用好現(xiàn)代教學(xué)輔助技術(shù),比如:計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、多媒體技術(shù)等。利用好和臨床教材配套影像資料及和課堂教學(xué)相關(guān)的視頻資料,最大限度的調(diào)動(dòng)學(xué)生的聽(tīng)、視等感官系統(tǒng),讓其多聽(tīng)多看多思。同時(shí),讓臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生觀看常見(jiàn)疾病的臨床診療方法、臨床操作等教學(xué)視頻,讓其更為直觀、具體的學(xué)習(xí),強(qiáng)化他們對(duì)各種臨床醫(yī)學(xué)技能的印象。另外,還需要為臨床實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生開(kāi)展內(nèi)容豐富、多樣的臨床專(zhuān)題講座,由醫(yī)院各科室資深的帶教老師定期講解病歷書(shū)寫(xiě)、專(zhuān)科理論、臨床護(hù)理基本技能等內(nèi)容,促進(jìn)臨床帶教質(zhì)量的提升。
從小,北京就是我心中的一個(gè)夢(mèng)。
由于種種原因,一直未能來(lái)到北京,高考時(shí)與北京的擦肩而過(guò)也成為了心中的遺憾。這次有幸作為南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的一名實(shí)習(xí)生來(lái)到首都北京,來(lái)到海淀醫(yī)院,迎來(lái)為期一年的本科實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí),我感到非常榮幸!
雖說(shuō)離開(kāi)家上學(xué)也有3年多了,但初到北京,心情激動(dòng)的同時(shí)還是有著些許忐忑與擔(dān)憂,擔(dān)心自己能否很好地融入新的環(huán)境,能否順利度過(guò)自己的實(shí)習(xí)生活。但從下火車(chē)的那一刻起,海淀醫(yī)院醫(yī)教科馬向濤主任和黃彥老師細(xì)致周到的安排與關(guān)懷讓我很快打消了疑慮。他們嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,輕松愉快的工作心態(tài),求真務(wù)實(shí)的工作理念,還有獨(dú)特的人格魅力為初來(lái)乍到的我上了生動(dòng)的第一課,也讓我對(duì)自己在海淀醫(yī)院未來(lái)一年的實(shí)習(xí)生活充滿了信心。
崗前培訓(xùn)是一名臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生走上實(shí)習(xí)崗位的必經(jīng)之路。在為期2天的崗前培訓(xùn)中,我們對(duì)海淀醫(yī)院的歷史沿革,組織結(jié)構(gòu),科室設(shè)置等相關(guān)信息進(jìn)行了學(xué)習(xí)與了解,對(duì)常見(jiàn)的問(wèn)題如相關(guān)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)患關(guān)系、安全保衛(wèi)等進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn),對(duì)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前如病歷書(shū)寫(xiě)、院內(nèi)感染,傳染病防治等重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了深入的學(xué)習(xí)。從海淀醫(yī)院李院長(zhǎng),醫(yī)務(wù)處李主任以及馬主任、汪老師、董老師等幾位領(lǐng)導(dǎo)、老師每一堂耐心的授課中,我們感受到醫(yī)院從領(lǐng)導(dǎo)到各級(jí)科室老師對(duì)我們的重視,同時(shí)他們也對(duì)我們實(shí)習(xí)生提出了希望與要求,在今后的實(shí)習(xí)中,我一定會(huì)謹(jǐn)記各位老師的教導(dǎo),努力爭(zhēng)取在實(shí)習(xí)階段取得優(yōu)異成績(jī),順利完成學(xué)業(yè)。
昨天,我還是一名醫(yī)學(xué)生,在浙中人的啟蒙下、在省中人的指導(dǎo)下步入了醫(yī)學(xué)的殿堂。曾經(jīng)為疾病的疑難苦思冥想過(guò),曾經(jīng)為生命的不再黯然神傷過(guò),曾經(jīng)為師長(zhǎng)的言行瞬間感動(dòng)過(guò)……在諸多的曾經(jīng)中,釀造了生活學(xué)習(xí)工作的酸甜苦辣,伴隨著我們的成長(zhǎng)。
今天,我已經(jīng)是一名醫(yī)生,在前輩的組織帶領(lǐng)下和百余名新同事共度這短暫的培訓(xùn)之旅。在此中,我們不斷感受著“省中人”的驕傲,加深了解了“省中人”的意義,逐漸肩負(fù)起“省中人”的職責(zé)。醫(yī)院文化的釋義、規(guī)章制度的介紹、服務(wù)理念的輸導(dǎo)、工作環(huán)境的熟悉、團(tuán)隊(duì)意識(shí)的培訓(xùn),這一系列活動(dòng)使我們得以彼此了解,團(tuán)結(jié)合作,迅速融入這大家庭。今天,站在新旅程的起點(diǎn),攜著對(duì)過(guò)程的記憶,懷著對(duì)未來(lái)的憧憬,感覺(jué)這短短幾日里又懂得了許多,成熟了許多。也許,從這一刻起心頭的那一份職責(zé)和擔(dān)當(dāng)顯得更為凝重。敬畏生命,珍惜健康不論是希波克拉底的誓言,還是藥王孫思邈的“大醫(yī)精誠(chéng)”之訓(xùn),都是為醫(yī)行醫(yī)的準(zhǔn)繩。然而,我們畢竟是人不是神,所以前方的困難、迷惑、挑戰(zhàn)在所難免。事實(shí)上,在這夏日的八月之旅我已漸漸找到了答案。
精誠(chéng)仁和,對(duì)于醫(yī)道這“至精至微之事”,為醫(yī)當(dāng)“博極其源,精勤不倦”,是為“中和”。的確,當(dāng)我們看到初診時(shí)病患愁苦的面容轉(zhuǎn)變成復(fù)診時(shí)輕松的微笑,一種簡(jiǎn)潔而單純的快樂(lè)便會(huì)油然而生,我想這也是身為醫(yī)者的一種幸福。
對(duì)于新分配來(lái)的醫(yī)護(hù)人員,對(duì)將在工作中使用的醫(yī)療設(shè)備還不熟悉,可專(zhuān)門(mén)針對(duì)這類(lèi)人群開(kāi)展常用醫(yī)療設(shè)備使用操作的崗前培訓(xùn)。既有利于新參加工作的醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療設(shè)備使用技術(shù)的掌握,也減少由于誤操作造成對(duì)醫(yī)療設(shè)備損壞的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于能熟練使用醫(yī)療儀器設(shè)備的“老”醫(yī)護(hù)人員,由于長(zhǎng)時(shí)間的操作儀器設(shè)備,使得他們對(duì)操作規(guī)程逐漸淡忘而簡(jiǎn)化,一些錯(cuò)誤的操作不再引起他們注意,而是抱著僥幸心理得過(guò)且得。這時(shí)需要提供醫(yī)療設(shè)備的規(guī)范操作培訓(xùn),并通過(guò)考核打分來(lái)糾正一些醫(yī)護(hù)人員的錯(cuò)誤操作,提高他們的安全責(zé)任意識(shí)。
培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)置
1以設(shè)備使用操作為基礎(chǔ)
雖然醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)能夠熟練操作使用這些醫(yī)療設(shè)備了,但“怎么使用是正確的”、“如何設(shè)置設(shè)備常用參數(shù)”仍舊是他們所關(guān)心的內(nèi)容。因此醫(yī)療儀器設(shè)備的使用操作規(guī)程仍是培訓(xùn)的主要內(nèi)容。特別是需要預(yù)置參數(shù)的儀器設(shè)備,要詳細(xì)說(shuō)明各參數(shù)的正常設(shè)置范圍,對(duì)于參數(shù)的正常范圍一定要讓使用者牢記于心,通過(guò)計(jì)算后得到的參數(shù)數(shù)值要盡量精確。需用配套耗材批號(hào)或序列號(hào)來(lái)校準(zhǔn)或調(diào)試的儀器設(shè)備,確保使用前做了校準(zhǔn)和調(diào)試。對(duì)于非單一設(shè)備,包括其他輔助設(shè)備組成的成套醫(yī)療系統(tǒng),還應(yīng)該增加輔助設(shè)備使用原理、用途構(gòu)造及工作流程等內(nèi)容的培訓(xùn)。這樣能使醫(yī)護(hù)人員對(duì)整套設(shè)備的工作原理有清晰的認(rèn)識(shí),有利于他們?cè)谑褂眠^(guò)程中發(fā)現(xiàn)故障發(fā)生位置和影響系統(tǒng)運(yùn)行的原因。
2以設(shè)備的保養(yǎng)和維護(hù)為重點(diǎn)
作為醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員,特別關(guān)注的是臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)設(shè)備的保養(yǎng)和維護(hù)工作是否做的得當(dāng)。在培訓(xùn)中,可以將設(shè)備保養(yǎng)項(xiàng)目按重要程度或間隔時(shí)間劃為每日、每周、每月的設(shè)備保養(yǎng)和維護(hù)計(jì)劃,督促醫(yī)護(hù)人員按時(shí)保養(yǎng),用時(shí)間量化方法去替代制度要求。
3以設(shè)備的安全使用為關(guān)鍵
提高醫(yī)護(hù)人員的安全責(zé)任意識(shí)也是設(shè)備培訓(xùn)的重點(diǎn)。對(duì)有使用特殊氣體要求的設(shè)備如麻醉機(jī)、肺功能儀等,要求醫(yī)護(hù)人員要在氣體瓶上做好標(biāo)識(shí),避免弄混。對(duì)于使用高溫高壓設(shè)備的科室,要定期開(kāi)展壓力容器特殊設(shè)備的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn);對(duì)于放射診療相關(guān)科室,要定期舉行輻射安全防護(hù)方面知識(shí)的培訓(xùn),必要時(shí)要請(qǐng)相關(guān)單位的專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行培訓(xùn)。切實(shí)做好職業(yè)安全防護(hù)的培訓(xùn)工作。
培訓(xùn)資料的收集和制作
1準(zhǔn)備培訓(xùn)資料要從日常工作積累入手
留心工作中常見(jiàn)的醫(yī)療設(shè)備故障,分析它們出現(xiàn)的原因。是使用者操作不當(dāng)造成的“偽故障”,還是設(shè)備本身缺陷所導(dǎo)致的。及時(shí)記錄,細(xì)心觀察。在日常工作中積累需要培訓(xùn)的設(shè)備故障率情況,為培訓(xùn)的可行性奠定基礎(chǔ)。在新設(shè)備安裝驗(yàn)收時(shí),醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員應(yīng)積極參加廠家工程師的設(shè)備安裝培訓(xùn),并認(rèn)真記錄和學(xué)習(xí)。在對(duì)新設(shè)備加強(qiáng)了解的同時(shí),也為今后的培訓(xùn)工作積累材料。
2查找設(shè)備使用說(shuō)明和相關(guān)資料
設(shè)備的使用操作說(shuō)明書(shū)是了解操作規(guī)程,研究設(shè)備性能的第一手資料,也是醫(yī)學(xué)工程師所依賴(lài)的技術(shù)資料。進(jìn)口設(shè)備的說(shuō)明書(shū)大多是英文,或只在操作使用方面是簡(jiǎn)要的中文說(shuō)明。這就需要醫(yī)學(xué)工程師學(xué)習(xí)英文材料,或是查找國(guó)產(chǎn)同類(lèi)產(chǎn)品說(shuō)明作對(duì)照。對(duì)于與培訓(xùn)設(shè)備的同類(lèi)產(chǎn)品,應(yīng)認(rèn)真對(duì)比研究。掌握同類(lèi)設(shè)備共性和差別。而且除了研究不同品牌同類(lèi)設(shè)備的性能特點(diǎn)外,對(duì)于同品牌不同型號(hào)的設(shè)備也要進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)。從縱深方向?qū)ε嘤?xùn)的設(shè)備進(jìn)行鉆研,并能對(duì)同類(lèi)設(shè)備進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)。配件和耗材的質(zhì)量影響著設(shè)備的正常運(yùn)行。熟悉設(shè)備的耗材使用情況也很有必要。另外,要準(zhǔn)備培訓(xùn)設(shè)備的發(fā)展前景和方向等方面的資料。醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展速度快,技術(shù)更新快。向臨床科室介紹先進(jìn)的設(shè)備,有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展方向,對(duì)科室技術(shù)開(kāi)拓創(chuàng)新有一定積極意義。
3培訓(xùn)課件制作的重要性
隨著醫(yī)護(hù)人員參加培訓(xùn)的多樣性和專(zhuān)業(yè)性,幻燈片式的培訓(xùn)資料必不可少。培訓(xùn)者可以將日常工作中積累的數(shù)據(jù)、照片等應(yīng)用到幻燈片中,讓培訓(xùn)者輕松地講解,讓聽(tīng)眾們獲得良好的視聽(tīng)效果,加深記憶。
級(jí)別:統(tǒng)計(jì)源期刊
榮譽(yù):Caj-cd規(guī)范獲獎(jiǎng)期刊
級(jí)別:部級(jí)期刊
榮譽(yù):Caj-cd規(guī)范獲獎(jiǎng)期刊
級(jí)別:省級(jí)期刊
榮譽(yù):中國(guó)學(xué)術(shù)期刊(光盤(pán)版)全文收錄期刊
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