醫(yī)療保險管理信息精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險管理信息范文

【關(guān)鍵詞】數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院醫(yī)療保險；醫(yī)護(hù)；患者；信息技術(shù)問題與措施

當(dāng)前，醫(yī)療管理已經(jīng)成為醫(yī)院全面化發(fā)展的重點，當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院都將醫(yī)療定點與自身費用管理體系有效的結(jié)合，在實現(xiàn)減輕患者負(fù)擔(dān)、提供更加人性化服務(wù)的同時也極大促進(jìn)了醫(yī)院醫(yī)療保險管理的建設(shè)，進(jìn)一步推動醫(yī)院高質(zhì)量經(jīng)營及發(fā)展。在信息技術(shù)發(fā)展、大數(shù)據(jù)時代到來的前提下，想要實現(xiàn)醫(yī)療保險管理的高質(zhì)量發(fā)展，就需要充分結(jié)合數(shù)據(jù)信息技術(shù)，解決一系列的問題，幫助醫(yī)院更好更快發(fā)展。

1信息技術(shù)在醫(yī)療保險業(yè)務(wù)當(dāng)中的應(yīng)用

1.1全面的參保人員信息數(shù)據(jù)庫建立：

過去的醫(yī)院就診環(huán)節(jié)較為復(fù)雜，人員的醫(yī)療保險信息以及治療信息查詢較為繁瑣，甚至有的沒有記錄，這毫無疑問減慢了醫(yī)療就診的速度，同時患者的相關(guān)治療記錄也不可考[1]。因在數(shù)據(jù)信息的建立中，信息數(shù)據(jù)庫記錄并保有所有涉及治療的參保人員包括不僅限于身份、掛號就診、科室收治、消費記錄等信息，每次疾病的治療治療費用以及支出都有明細(xì)信息，以信息庫作為醫(yī)保信息基礎(chǔ)建設(shè)，將患者作為個體信息納入，詳細(xì)記錄明細(xì)賬目、治療信息，從而有效幫助患者及時獲取醫(yī)保相關(guān)費用記錄，這毫無疑問極大提升了醫(yī)保費用的使用、處理、運行效率[2]。

1.2落實國家的基層醫(yī)保政策：

很多患者對于自身享受的醫(yī)保政策并不知曉，信息繁雜不可查有可能會加大患者看病治療的支出，造成醫(yī)療保險的浪費，而我國醫(yī)療保險政策的內(nèi)容針對不同的對象是做了不同的針對性區(qū)分的，參加醫(yī)療保險的人員能夠享受到的福利又會在不同的醫(yī)療項目和醫(yī)保政策中是不同的，為提高患者的醫(yī)保享受，避免發(fā)生費用糾紛，滿足動態(tài)的社會發(fā)展要求，進(jìn)一步推動社會醫(yī)療保險運行的公正性，信息數(shù)據(jù)在其中的作用十分重要[3]。在醫(yī)療保險管理中，需要醫(yī)院和相關(guān)機(jī)構(gòu)充分加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，建立動態(tài)監(jiān)測與記錄的醫(yī)院數(shù)據(jù)庫，詳細(xì)記錄各項醫(yī)保政策以及相關(guān)費用信息，患者及醫(yī)院在提取相關(guān)信息是更加便捷，對于費用、政策等都能夠及時的了解[4]。同時還能夠幫助醫(yī)院內(nèi)部建立起公開的信息系統(tǒng)，該信息系統(tǒng)在醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行用藥、治療方式、就診信息收集、提供醫(yī)療服務(wù)的時候進(jìn)行記錄并及時提供相關(guān)醫(yī)保信息[5]。

1.3幫助醫(yī)院制定醫(yī)療決策：

通過數(shù)據(jù)信息庫幫助醫(yī)院建立決策參考數(shù)據(jù)庫，通過醫(yī)患以及醫(yī)療保險的信息采集，醫(yī)院能夠進(jìn)一步方便醫(yī)患就診，為參加醫(yī)療保險患者提供足夠的醫(yī)療保險服務(wù)。我國當(dāng)前的醫(yī)保費用管理政策實行總額預(yù)付制，在這種制度下，醫(yī)院會提前將醫(yī)保費用收入，要實現(xiàn)醫(yī)保費用的合理使用，醫(yī)院需要提前制定醫(yī)?？傤~指標(biāo)，按照指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)院管理工作，利用醫(yī)保費用總額指標(biāo)來實現(xiàn)醫(yī)院的工作決策，保證醫(yī)保費用使用合理，為醫(yī)保資金的管理提出風(fēng)險和評估參考信息，有效避免了醫(yī)院出現(xiàn)總額基金核減的情況，從而減少醫(yī)院方資金的壓力，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保費用的調(diào)整以及分配、醫(yī)療服務(wù)政策與工作方案制定、醫(yī)保資金運作計劃等工作[6]。

2數(shù)據(jù)信息化下醫(yī)療保險可能存在的問題

2.1數(shù)據(jù)的管理與應(yīng)用問題：

醫(yī)院信息醫(yī)保信息管理是一個十分龐大的系統(tǒng)，因為一個醫(yī)院中涉及到醫(yī)療項目眾多，并且在醫(yī)院發(fā)展中開展出很多新項目例如醫(yī)美服務(wù)，加上醫(yī)療人員可能來自全國各地，這直接導(dǎo)致了醫(yī)院中各個科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)十分繁雜，藥品、器械、辦公資源等存量的監(jiān)測存在更新不及時的情況，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出錯，同時在信息收費記錄存檔與醫(yī)療保險應(yīng)用可能存在細(xì)節(jié)化的錯誤，例如細(xì)小的金額錯誤、信息遺漏等，極大阻礙了醫(yī)院內(nèi)部信息化系統(tǒng)與業(yè)務(wù)的開展建設(shè)[7]。

2.2數(shù)據(jù)真實性問題：

醫(yī)療保險涉及工作眾多，在費用、政策方面既極有可能出現(xiàn)信息誤差等情況，導(dǎo)致醫(yī)院資金管理受到影響，同時服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)評價可能受到嚴(yán)重影響[8]。信息數(shù)據(jù)的真實性是必須要嚴(yán)格保證的，但是當(dāng)前存在部分?jǐn)?shù)據(jù)更新不及時、不共享的情況實現(xiàn)醫(yī)保優(yōu)惠的不合理使用，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯誤，各項醫(yī)療支相關(guān)信息不符合真實可信的要求[9]。

2.3數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險：

醫(yī)療保險匯聚很多人的相關(guān)信息，同時也是醫(yī)院醫(yī)保工作參考的最重要數(shù)據(jù)，如果數(shù)據(jù)信息發(fā)生泄漏，將會導(dǎo)致信息篡改、被惡意使用、醫(yī)療保險被侵占等情況，后果難以設(shè)想[10]。

3加強(qiáng)醫(yī)療保險管理的建議措施

3.1借助國家數(shù)據(jù)資源建成安全的醫(yī)院醫(yī)保信息體系：

在信息化前提下，要實現(xiàn)醫(yī)院的管理信息化，就必須要實現(xiàn)各方面的數(shù)據(jù)信息化，其中醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化是醫(yī)療服務(wù)能夠運作的必須切入點，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息化是醫(yī)院實行醫(yī)療保險管理的重要參考信息指標(biāo)，因此醫(yī)院醫(yī)保信息體系建立的安全建設(shè)十分重要，確保完整性、安全性、準(zhǔn)確性是醫(yī)院醫(yī)保管理最基本的要求[11]。當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)的來源主要有兩個方面，一個是國家醫(yī)保數(shù)據(jù)的連接，另一種是醫(yī)院自身醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫的信息，針對全國各地的患者以及不同醫(yī)療服務(wù)項目的情況，鏈接國家醫(yī)保庫數(shù)據(jù)資源是十分重要，兩種數(shù)據(jù)的對比聯(lián)合能夠幫助患者在進(jìn)行醫(yī)保消費的時候?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實時更新[12]。借助國家醫(yī)保數(shù)據(jù)資源庫，醫(yī)院能夠建立起統(tǒng)一規(guī)范的數(shù)據(jù)庫，在數(shù)據(jù)庫當(dāng)中，醫(yī)院自建庫與國家醫(yī)保信息進(jìn)行充分整合，實現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)院社保信息化的建設(shè)。一方面該方式能夠幫助醫(yī)院的信息交流與數(shù)據(jù)共享，從而增強(qiáng)醫(yī)療保險管理的各項管理，另一方面則能夠為相關(guān)社保管理部門實現(xiàn)實際醫(yī)療保險的應(yīng)用，幫助國家醫(yī)療保險部門實現(xiàn)更多醫(yī)保信息采集、更多政策扶持、應(yīng)用更加便民化的發(fā)展，為社會做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

3.2加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理，提升醫(yī)院數(shù)據(jù)可信度與處理效率：

醫(yī)院每天面對的參保人員眾多，如果出現(xiàn)信息異常的情況，醫(yī)院的接診量以及醫(yī)保服務(wù)量將受到嚴(yán)重影響，為保證信息數(shù)據(jù)的建設(shè)與高效應(yīng)用，就需要建立起醫(yī)保信息分析與糾錯系統(tǒng)用于及時糾正信息錯誤，幫助醫(yī)院實現(xiàn)費用流向的分析，在治療使用醫(yī)療保險的時候，醫(yī)療人員能夠及時查詢到醫(yī)保數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)異常狀態(tài)，同時分析出數(shù)據(jù)異常原因，及時進(jìn)行處理無疑是提高了患者滿意度以及醫(yī)療保險使用戶體驗[13]。醫(yī)保的運行現(xiàn)狀管理涉及多方面的信息數(shù)據(jù)，其中次均費用十分重要，在進(jìn)行次均費用統(tǒng)計分析的過程當(dāng)中，需要同時結(jié)合社保系統(tǒng)與醫(yī)院數(shù)據(jù)信息庫，通過二者的數(shù)據(jù)信息分析對比，得出實際的變化率，通過健全數(shù)據(jù)分析與糾錯系統(tǒng)，醫(yī)院能夠分析出自己的管理方向與發(fā)展目標(biāo)，積極發(fā)現(xiàn)自身系統(tǒng)建設(shè)不足的地方，制定出改善措施[14]。利用實際變化率能夠分析出醫(yī)院各個科室費用的完成情況與醫(yī)院的整體資金運作情況，通過相關(guān)的運作不僅能夠進(jìn)步細(xì)化資金使用率，提高醫(yī)院數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)效率，同時能夠幫助醫(yī)院分析風(fēng)險，消除醫(yī)院發(fā)展的隱患。醫(yī)院信息數(shù)據(jù)的建立是動態(tài)發(fā)展的，因為無論是醫(yī)院還是管理人員個人，都需要對醫(yī)保整體費用進(jìn)行及時的跟蹤與監(jiān)督，各個科室之間需要加強(qiáng)醫(yī)保信息交流，保證信息數(shù)據(jù)真實可靠，提升醫(yī)院數(shù)據(jù)的可信度與處理效率[15]。

3.3降低信息數(shù)據(jù)處理風(fēng)險建立安全醫(yī)保防控體系：

促進(jìn)藥品、門診、住院部、管理層等部門的交流建設(shè)，建立起實施共享的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，通過部門建設(shè)加強(qiáng)，改建設(shè)項目的成本能夠降到最低，同時也能夠讓各部門實現(xiàn)資金的相互監(jiān)督與堅持，避免重復(fù)信息采集數(shù)據(jù)以及數(shù)據(jù)失真等情況出現(xiàn)[16]。通過規(guī)范化的“一部門錄入，多部門使用”的建設(shè)方式，規(guī)范化醫(yī)院醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的錄入與審核，從而有效降低了信息數(shù)據(jù)處理的風(fēng)險，有效減少金額流轉(zhuǎn)過程當(dāng)中出現(xiàn)的誤差[17]。在特殊數(shù)據(jù)的使用，如次均費用分析、拒付款項等需要數(shù)據(jù)系統(tǒng)的特殊信息系統(tǒng)建立與公開，從而幫助各個部門進(jìn)行統(tǒng)一管理，在進(jìn)行醫(yī)療保險管理服務(wù)的過程中，醫(yī)院能夠化作一個整體建立起安全醫(yī)保防控體系。

第2篇：醫(yī)療保險管理信息范文

關(guān)鍵詞：數(shù)據(jù)信息；醫(yī)院；醫(yī)療保險管理；醫(yī)保問題；信息管理水平；數(shù)據(jù)挖掘 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

中圖分類號：R197 文章編號：1009-2374（2016）16-0057-02 DOI：10.13535/ki.11-4406/n.2016.16.027

現(xiàn)階段，很多醫(yī)院都成為了醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)，而醫(yī)療保險管理方式與以往相比有了一定的改變，因此這種情況也給醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)帶來了一定的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，使用科學(xué)有效的管理方式對信息數(shù)據(jù)庫進(jìn)行管理，就成為目前醫(yī)院提升醫(yī)療保險管理水平過程中非常重要的一項任務(wù)。眾所周知，醫(yī)療醫(yī)院各方面業(yè)務(wù)的運行都需要良好的信息系統(tǒng)所提供的精準(zhǔn)數(shù)據(jù)作為保證，所以對數(shù)據(jù)信息的良好運用就成為了提升醫(yī)保信息管理水平的關(guān)鍵。

1 對數(shù)據(jù)進(jìn)行有效挖掘，構(gòu)建完善的分析統(tǒng)計體系

1.1 數(shù)據(jù)挖掘

在醫(yī)療保險管理過程中，數(shù)據(jù)信息是其進(jìn)行有效管理的切入點，同時也是制定各項指標(biāo)，分析相應(yīng)指標(biāo)的基礎(chǔ)，因此保證數(shù)據(jù)信息收集的精準(zhǔn)性、完整性、時效性是非常重要的。而現(xiàn)階段各醫(yī)院信息來源主要是通過醫(yī)院所在的醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險院端來獲得的，這兩者之間存在著一定的互動與互補(bǔ)性。醫(yī)院信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)主要是對醫(yī)療活動過程中沒有經(jīng)過任何處理的信息進(jìn)行收集，該信息具有一定的繁雜性，并且較為分散。而醫(yī)療保險院端中所提供的數(shù)據(jù)都是人們在使用醫(yī)療保險卡時所表現(xiàn)出的事實數(shù)據(jù)，它所提供的信息數(shù)據(jù)會比醫(yī)療信息數(shù)據(jù)提供的更加全面，并且這種數(shù)據(jù)使用也相對較為方便，但是它不能對實際明細(xì)進(jìn)行提供。因此怎樣將這兩種數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的整合，就成為很多醫(yī)院需要進(jìn)行解決的問題。而相關(guān)醫(yī)保部門則通過對相應(yīng)政策的進(jìn)一步解讀，有效地將政策與實際醫(yī)療臨床需求進(jìn)行結(jié)合，在此基礎(chǔ)上提出對信息數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)的方式，也就是相應(yīng)的信息中心建立起能夠共享和交換信息數(shù)據(jù)平臺，來實現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)院數(shù)據(jù)之間的共享和交換。因此這種方法不僅對數(shù)據(jù)進(jìn)行了有效的挖掘，還加快了數(shù)據(jù)之間從點到面的有效結(jié)合，進(jìn)而為數(shù)據(jù)的后續(xù)分析和實際應(yīng)用打下了良好的基礎(chǔ)。

1.2 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析

首先，對拒付費用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。要先對各地區(qū)內(nèi)醫(yī)保中心的實際反饋數(shù)據(jù)進(jìn)行逐一篩查，找出相應(yīng)的拒付費數(shù)據(jù)，然后通過相應(yīng)的計算機(jī)軟件將當(dāng)日醫(yī)院實際的使用醫(yī)療保險進(jìn)行就診的實際數(shù)據(jù)調(diào)出，之后按照調(diào)出數(shù)據(jù)對拒不支付相應(yīng)費用的原因進(jìn)行分析，并對負(fù)責(zé)單位和個人進(jìn)行確定。一旦是因為醫(yī)生實際操作不正確而導(dǎo)致的，就需要將該筆費用落實，如果是因為系統(tǒng)誤差或者是相應(yīng)政策的不合理而導(dǎo)致的，就需要有相應(yīng)科室進(jìn)行反饋，然后再對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。同時還要根據(jù)不同的評定標(biāo)準(zhǔn)來對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和比較，然后最終確定拒付費的主要科室。此外，還可以通過對拒付費用的原因分析，來對問題科室進(jìn)行確定。并且醫(yī)院一定要做好解決問題科室的工作，并根據(jù)實際情況，提出相應(yīng)的解決方案和意見。

其次，次均費用的數(shù)據(jù)分析。這種費用分析方式就是對醫(yī)院和科室的次均費用進(jìn)行相應(yīng)的分析。因此在實際分析過程中，就需要按照醫(yī)院保險院端所提供的反饋信息，來對醫(yī)院整體的次均費用進(jìn)行比較和分析，然后計算出數(shù)據(jù)的環(huán)比以及同比的實際變化率，將分析結(jié)果同其他醫(yī)院中的相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行對比分析，最后決定醫(yī)院未來的發(fā)展戰(zhàn)略以及管理方向。在對管理方向確定以后，使用相應(yīng)的醫(yī)療信息系統(tǒng)將數(shù)據(jù)上傳，并使用相應(yīng)的處理軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)而確定醫(yī)院中不同科室的次均費用的實際完成情況。此外，還要計劃內(nèi)最大限度地對次均費用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，對科室中存在異常的數(shù)據(jù)及其結(jié)構(gòu)變化趨勢進(jìn)行有效監(jiān)督，進(jìn)而對變化運營進(jìn)行分析，加強(qiáng)與各科室的溝通，給予其科學(xué)的引導(dǎo)和有效的調(diào)整。

2 構(gòu)建完善的醫(yī)療保險指標(biāo)考核系統(tǒng)

2.1 保證數(shù)據(jù)的真實性，對次均費用指標(biāo)進(jìn)行確定

現(xiàn)階段，一部分醫(yī)院已經(jīng)在進(jìn)行總額預(yù)付制，因此在這項工作實施以后，科學(xué)地對醫(yī)院各科室的真實數(shù)據(jù)來執(zhí)行相應(yīng)的管理指標(biāo)，是現(xiàn)階段所必須要進(jìn)行的工作。在總額費用確定以后，醫(yī)院各科室就可以將醫(yī)保費用數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，然后在此基礎(chǔ)上對醫(yī)保費用提升以及實際支付增幅的數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的分析，之后按照醫(yī)院不同科室權(quán)重情況的不同來計算出相應(yīng)科室的次均費用以及自費比例指標(biāo)等，并將其落實到位。此外，還要盡可能聽取科室提出的意見，再結(jié)合當(dāng)?shù)丨h(huán)境、歷史原因以及高發(fā)病種類等實際情況，來對相關(guān)的數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)的管理，進(jìn)而實現(xiàn)醫(yī)療保險管理水平的上升。

2.2 加強(qiáng)多層級數(shù)據(jù)的有效結(jié)合完善科學(xué)體系

在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險管理過程中，一定要以數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)點和實際切入點，將次均費用和拒付費用等作為相應(yīng)的考核指標(biāo)，然后使用科學(xué)且完善的方式來對考核體系進(jìn)行建設(shè)。同時還要從根本上對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行鼓勵，推動醫(yī)院各項活動發(fā)的良好開展，使用較為精細(xì)化的管理方式，結(jié)合相應(yīng)的帶護(hù)具指標(biāo)來對考核信息中藥占比以及CMI完善，并將其作為相應(yīng)的聯(lián)動指標(biāo)，進(jìn)而對醫(yī)保考核數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充。這樣一來不僅有效地體現(xiàn)出各科室工作性質(zhì)以及實際費用及結(jié)構(gòu)的不同，還實現(xiàn)了醫(yī)院考核制度的民主性以及公平性。此外，在制定相應(yīng)的考核指標(biāo)過程中，一定要根據(jù)不同種數(shù)據(jù)進(jìn)行有效結(jié)合的方式來對指標(biāo)進(jìn)行分析，進(jìn)而保證相應(yīng)指標(biāo)的科學(xué)性以及合

理性。

2.3 提升數(shù)據(jù)信息的共享水平，進(jìn)而實現(xiàn)部門的有效協(xié)作

良好的信息化管理能夠推動醫(yī)院內(nèi)部各科室、各部門之間的數(shù)據(jù)的有效集中以及整理，進(jìn)而達(dá)到信息共享的目的，這樣一來不僅有效提升了醫(yī)院內(nèi)各科室間數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性，還在一定程度上避免處理出現(xiàn)多次重復(fù)的收集，降低了資源浪費情況的發(fā)生。不僅如此，還有效提升了各科室的交流和溝通，為以后醫(yī)院的聯(lián)合管理奠定了良好的基礎(chǔ)。而最近幾年醫(yī)院改革的不斷完善，使得醫(yī)保部門以往所使用的系統(tǒng)以及考核方式不能滿足實際需求，因此數(shù)據(jù)信息的良好應(yīng)用使得各部門之間的配合水平得到了有效的提升，進(jìn)而推動了醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平的提升。此外，在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險過程中一定要將相應(yīng)的拒付數(shù)據(jù)進(jìn)行有效的共享，實現(xiàn)在多維度背景下醫(yī)療保險管理能效的提升。同時還要對相應(yīng)的數(shù)據(jù)錄入進(jìn)行強(qiáng)化，對相應(yīng)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠保證DRGs運行的良好，進(jìn)而提升醫(yī)院整體管理水平。

3 結(jié)語

總而言之，雖然最近幾年醫(yī)院加強(qiáng)了改革，完善了相應(yīng)的系統(tǒng)，也將信息技術(shù)很好地應(yīng)用到了醫(yī)院的管理過程中，但是在實際上，醫(yī)院在醫(yī)療保險管理方面還是存在一定的欠缺和不足，使其管理水平得不到上升，而數(shù)據(jù)信息的良好應(yīng)用則打破這一局面，為醫(yī)療保險管理水平的上升奠定了良好基礎(chǔ)。

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[4] 吳野，蘭利瑩.淺談醫(yī)療統(tǒng)計在醫(yī)院管理中的作用

第3篇：醫(yī)療保險管理信息范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險； 管理信息化； 存在問題； 完善途徑

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險管理中不可缺少的支持系統(tǒng)，它是一個以人為主導(dǎo)，利用計算機(jī)硬件、軟件、網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備以及其他辦公設(shè)備，進(jìn)行信息的收集、傳輸、加工、儲存、更新和維護(hù)，以提高醫(yī)療保險管理效率及決策科學(xué)性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運作的集成化的人機(jī)系統(tǒng)。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)能利用過去及現(xiàn)在的數(shù)據(jù)預(yù)測未來，實測醫(yī)療保險運行過程中的各種功能情況，利用信息控制醫(yī)療保險的運行，幫助醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)實現(xiàn)其規(guī)劃的目標(biāo)［1］。

隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的逐步提高，醫(yī)院保險信息化建設(shè)越來越引起人們的廣泛關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化是指醫(yī)療保險管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的［2］。本文對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)中存在的問題及其完善途徑進(jìn)行研究。

1醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)中存在的問題

1．1盲目追求快速到位

醫(yī)療保險管理信息化是發(fā)展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設(shè)中出現(xiàn)了在認(rèn)識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)方面，既包括參保人員的數(shù)據(jù)和參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)；在應(yīng)用流程方面，既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)；同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系，所以不可能一蹴而就。

1．2認(rèn)識和操作上的偏差

在實際工作中，各地區(qū)在對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的認(rèn)識和操作上存在偏差。有的地區(qū)是職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合各搞一套，規(guī)模小，功能少，并且互不兼容，重復(fù)投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網(wǎng)絡(luò)到數(shù)據(jù)，都與實際脫節(jié)，成了中看不中用的花瓶擺設(shè)；有的地區(qū)更新信息系統(tǒng)是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統(tǒng)的東西當(dāng)作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數(shù)據(jù)的丟失和重復(fù)勞動。諸如此類的問題還有很多。

1．3信息管理人才缺乏

醫(yī)療保險信息化業(yè)務(wù)量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)缺乏具有較高素質(zhì)的專業(yè)人才，阻礙了醫(yī)療保險管理信息化的進(jìn)程。

2探尋完善醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的有效途徑

2．1加強(qiáng)信息化建設(shè)規(guī)劃

隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療范圍的擴(kuò)大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫(yī)療保險信息化的長期發(fā)展規(guī)劃，已經(jīng)成為迫在眉睫的重大任務(wù)。必須抓緊制定發(fā)展戰(zhàn)略，探索經(jīng)驗，總結(jié)規(guī)律，為確保醫(yī)療保險信息化建設(shè)的順利推進(jìn)奠定基礎(chǔ)。整合城鄉(xiāng)、地區(qū)各自設(shè)立的封閉的信息系統(tǒng)，應(yīng)該與推進(jìn)制度和管理的城鄉(xiāng)一體化、推進(jìn)市級統(tǒng)籌緊密結(jié)合，即信息化建設(shè)與體制機(jī)制建設(shè)結(jié)合；搞信息系統(tǒng)的縱向整合，不能忘了強(qiáng)基層，著眼建設(shè)從上到下、直通社區(qū)、靠近群眾家門口的信息系統(tǒng)，著力打造便捷醫(yī)保、高效醫(yī)保；搞信息系統(tǒng)的橫向整合，應(yīng)該從方便經(jīng)辦、方便群眾出發(fā)，信息系統(tǒng)的管理不可與經(jīng)辦管理服務(wù)相分離，等等?？傊?，信息化建設(shè)更應(yīng)該走一條上下左右統(tǒng)籌兼顧、與制度建設(shè)和服務(wù)需求等協(xié)調(diào)一致的發(fā)展路子。

2．2加緊做好社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺信息化建設(shè)

醫(yī)療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險個人參保模式已經(jīng)形成，人口老齡化程度越來越高，社區(qū)就醫(yī)人數(shù)逐年增加，社區(qū)經(jīng)辦服務(wù)平臺已經(jīng)成為醫(yī)療保險管理的前沿陣地。社區(qū)醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)平臺應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)硬件配置、軟件開發(fā)，加快聯(lián)網(wǎng)步伐，提升網(wǎng)絡(luò)速度，提升工作人員能力。社區(qū)信息程度和水平的提升將為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、退休參保人員乃至城鄉(xiāng)醫(yī)療保險統(tǒng)籌提供良好的服務(wù)和支持。

2．3加快醫(yī)療保險信息管理人才隊伍建設(shè)

加快建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)和人才體系，經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強(qiáng)隊伍建設(shè)，首先要保證有充足的辦事人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩(wěn)定；其次是要有能力的辦事人員，在優(yōu)先考慮經(jīng)驗豐富的臨床人員的同時，要繼續(xù)加強(qiáng)對信息管理人員的培養(yǎng)。通過增加信息管理的繼續(xù)教育，提高管理人員的業(yè)務(wù)水平。對信息管理人員除加強(qiáng)專業(yè)教育外，還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)

隊精神等素質(zhì)教育。

3結(jié)語

只有對醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)進(jìn)行有效組織及管理，嚴(yán)格抓好信息化建設(shè)質(zhì)量，才能保證醫(yī)療保險業(yè)務(wù)活動正常進(jìn)行，從而提高醫(yī)療保險管理效率及決策的科學(xué)性。

主要參考文獻(xiàn)

［1］ 周綠林，李紹華． 醫(yī)療保險學(xué)［m］． 北京：科學(xué)出版社，2006：153．

第4篇：醫(yī)療保險管理信息范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；計算機(jī)；管理信息系統(tǒng)；醫(yī)療管理

1計算機(jī)管理信息系統(tǒng)的作用

目前，醫(yī)療保險的對象大概可以分為三種人群，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工。在醫(yī)療保險制度不斷改革的背景下，按照傳統(tǒng)方式方法來處理和落實醫(yī)療保險工作，是難以保證此項工作滿足制度要求的，應(yīng)當(dāng)探究行之有效的措施來改變醫(yī)療保險工作的現(xiàn)狀，提高醫(yī)療保險工作的有效性，使之能夠高質(zhì)、高效地為不同的參保人員的不同的費用結(jié)算等工作服務(wù)。因此，應(yīng)將目光落在計算機(jī)管理信息系統(tǒng)，將其有效應(yīng)用于醫(yī)療保險工作之中，對醫(yī)療保險各個方面予以有效管控，有利于提高醫(yī)療保險工作質(zhì)量和效率。

1.1運用計算機(jī)信息技術(shù)使管理更精細(xì)

醫(yī)療保險計算機(jī)管理信息系統(tǒng)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、高效應(yīng)用中，能從科學(xué)、合理的角度開展醫(yī)療保險工作，對醫(yī)療保險業(yè)務(wù)流程予以優(yōu)化和簡化，確保醫(yī)療保險工作能夠順利、標(biāo)準(zhǔn)、有效進(jìn)行，避免導(dǎo)致工作執(zhí)行不佳的現(xiàn)象出現(xiàn)。此外，計算機(jī)管理信息系統(tǒng)運作良好，能從管理的視角對醫(yī)療保險各個方面予以深入、詳細(xì)分析，進(jìn)而合理劃分管理模塊，比如基本檔案管理、醫(yī)?；鸸芾怼⒘阈墙Y(jié)算管理、醫(yī)療管理等，從而有針對性地管控各個方面，保證醫(yī)療保險中心內(nèi)部能夠良好運行。所以，規(guī)范化、高效化的醫(yī)療保險計算機(jī)管理系統(tǒng)能使醫(yī)療保險各項管理更加精細(xì)。

1.2運用計算機(jī)信息技術(shù)使管理更公平

高效、規(guī)范化的醫(yī)療保險計算機(jī)管理信息系統(tǒng)還能夠嚴(yán)格按照醫(yī)療保險相關(guān)的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療保險各項管理工作相關(guān)信息予以收集、整理、統(tǒng)計、分析，進(jìn)而為各項管理工作提供參考依據(jù)，比如檢測評價、費用結(jié)算、費用籌集、資格審查等方面的數(shù)據(jù)，以便公平公正、合情合理地落實醫(yī)療保險各項管理工作，提高醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)性、有效性、公平性。

2計算機(jī)管理信息系統(tǒng)的設(shè)計準(zhǔn)則

2.1要具備實用性

系統(tǒng)的實用性是關(guān)系到整個系統(tǒng)能否正常、順利運行的關(guān)鍵所在。對于計算機(jī)管理信息系統(tǒng)的實用性而言，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①系統(tǒng)的功能性較強(qiáng)，與業(yè)務(wù)需求相符合；②系統(tǒng)具有較強(qiáng)的靈活性，適應(yīng)力也較強(qiáng)；③需要系統(tǒng)具有一定的便利性，提高系統(tǒng)的使用率。

2.2要具備擴(kuò)充性

計算機(jī)管理信息系統(tǒng)具有擴(kuò)充性的原因為：在社會保險中，醫(yī)療保險系統(tǒng)只是其中的一部分，可能會不斷加入各種不同的新的險種。這就使得在設(shè)計系統(tǒng)中必須需要具有一定的擴(kuò)充性，才能滿足今后不斷增加的用戶需求和可能出現(xiàn)的大任務(wù)負(fù)載。

2.3要具備先進(jìn)性

隨著我國科技水平的不斷提升，計算機(jī)管理信息系統(tǒng)需要具有一定的先進(jìn)性，使得醫(yī)療保險信息與其用戶信息保持一致，且在設(shè)計時加入一些先進(jìn)的技術(shù)，使其在今后的使用中可以繼續(xù)升級系統(tǒng)，而不需要重新進(jìn)行規(guī)劃和設(shè)計。

2.4要具備規(guī)范性

在我國科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展的背景下，計算機(jī)技術(shù)被加入到管理信息系統(tǒng)中，這就要求醫(yī)療保險必須具備一定的規(guī)范性。只有這樣，才能讓其更好地為我國居民就醫(yī)進(jìn)行保障。

3構(gòu)建措施

在現(xiàn)代化的今天，將計算機(jī)管理信息系統(tǒng)有效應(yīng)用于醫(yī)療保險工作中具有重要意義，能消除以往醫(yī)療保險工作中常常出現(xiàn)的差錯，提高醫(yī)療保險工作的效率。因此，如何將計算機(jī)管理信息系統(tǒng)高效、規(guī)范地應(yīng)用于醫(yī)療保險之中，筆者參考相關(guān)資料并總結(jié)了自身工作經(jīng)驗，提出了以下措施。

3.1制訂標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療保險管理制度

在規(guī)范化、合理化、有效化地落實醫(yī)療保險各項管理工作時，需要有健全、完善的醫(yī)療保險管理制度作支撐?；诖?，在構(gòu)建高效、規(guī)范的醫(yī)療保險計算機(jī)管理信息系統(tǒng)時，應(yīng)注意制訂標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療保險管理制度，即對以往醫(yī)療保險各項管理工作落實實際情況予以分析，確定存在的管理問題，進(jìn)而通過管理問題來分析和確定醫(yī)療保險管理制度存在的不足之處，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)來科學(xué)、合理地制訂標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療保險管理制度。

3.2完善醫(yī)療保險計算機(jī)管理信息系統(tǒng)

通過對醫(yī)療保險計算機(jī)管理信息系統(tǒng)開況的了解，確定此系統(tǒng)是由3部分組成的，即醫(yī)療保險中心管理信息系統(tǒng)、社區(qū)醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)及數(shù)據(jù)交換及網(wǎng)絡(luò)管理。

3.2.1醫(yī)療保險中心管理信息系統(tǒng)

從保證醫(yī)療保險中心良好運行、有效處理相關(guān)事務(wù)的角度考慮，在具體構(gòu)建醫(yī)療保險中心管理系統(tǒng)的過程中，應(yīng)當(dāng)設(shè)置基本檔案管理、醫(yī)?；鸸芾?、零星結(jié)算管理、醫(yī)療管理、IC卡（社會保障卡）管理、財務(wù)管理等模塊，按照醫(yī)療保險相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范要求來約束以上管理模塊，保證各個管理模塊的良好運作，為支持和推進(jìn)醫(yī)療保險各項管理工作有效展開創(chuàng)造條件。

3.2.2定點醫(yī)院收費管理系統(tǒng)

定點醫(yī)院收費管理子系統(tǒng)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、社區(qū)與醫(yī)保中心機(jī)房之間建立了通信，從而使此系統(tǒng)能夠?qū)λ幍?、醫(yī)保中心等進(jìn)行有效管理，確保藥物銷售嚴(yán)格按照國家規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。綜上所述，系統(tǒng)是否完善，體現(xiàn)的不只是工作效率的提升，更要對流程進(jìn)行有效規(guī)范?；谝酝壮霈F(xiàn)錯誤，對管理信息采用機(jī)械進(jìn)行分類，進(jìn)行準(zhǔn)確錄入，再由人工進(jìn)行核算，這樣大大保證了公平公正性，提升了人員登記的準(zhǔn)確性。

4結(jié)束語

綜上所述，在我國信息化不斷提高的推動下，我國的計算機(jī)技術(shù)也得到了前所未有的快速發(fā)展，在各行各業(yè)中應(yīng)用十分廣泛，并取得了十分巨大的成就，因此，將計算機(jī)與醫(yī)療保險管理系統(tǒng)進(jìn)行有效融合，這也是我國技術(shù)人員所要探究的?；诒疚牡姆治?，確定在科學(xué)技術(shù)蓬勃發(fā)展的今天，醫(yī)療保險單位應(yīng)當(dāng)高度重視科學(xué)技術(shù)的重要性，積極構(gòu)建醫(yī)療保險計算機(jī)管理信息系統(tǒng)，使之輔助醫(yī)療保險各項管理工作，為更好地推進(jìn)我國醫(yī)療保險工作創(chuàng)造條件。

參考文獻(xiàn)：

第5篇：醫(yī)療保險管理信息范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；檔案；信息化；對策

檔案資料是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展必不可少的寶貴信息資源，隨著技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，檔案由最初的紙質(zhì)存檔發(fā)展成現(xiàn)在的電子存檔，與之相應(yīng)的是對檔案信息化的需求進(jìn)一步增強(qiáng)。而如今迅猛發(fā)展和廣泛應(yīng)用的信息技術(shù)，更是為檔案的信息化建設(shè)創(chuàng)造了前所未有的契機(jī)。作為我國五大保障險種之一的醫(yī)療保險，其系統(tǒng)涉及到群眾根本利益，其檔案管理工作就顯得尤為重要，在“大數(shù)據(jù)”和“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，檔案管理的信息化是利國利民的，也是勢在必行的。

一、醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)的重要性

楊公之主編的《檔案信息化建設(shè)導(dǎo)論》中定義檔案信息化建設(shè)為：“在國家檔案行政管理部門的統(tǒng)一規(guī)劃和組織下，在檔案管理活動中全面應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，對檔案信息資源進(jìn)行處置、管理和提供利用服務(wù)?！贬t(yī)療保險檔案信息化建設(shè)作為醫(yī)療保障系統(tǒng)檔案信息化建設(shè)的一個重要組成部分，尤其是在當(dāng)前快速發(fā)展的信息社會中，信息技術(shù)變革了醫(yī)療保險傳統(tǒng)的信息管理模式，使得以計算機(jī)及檔案管理軟件應(yīng)用為主，利用計算機(jī)、掃描儀等對檔案進(jìn)行搜索、存儲和管理，成為了醫(yī)療保險檔案管理方式發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)療保險實現(xiàn)信息共享、實現(xiàn)與醫(yī)療保險系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，保障人民群眾效益的重要手段。

二、全面完成醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)的主要任務(wù)

1.完善醫(yī)療保險檔案管理基礎(chǔ)設(shè)施

醫(yī)療保險檔案的管理需配置足夠面積的醫(yī)療保險檔案室，檔案室內(nèi)要配備足夠的檔案管理設(shè)備，例如檔案柜，殺蟲劑，干燥劑等，與此同時，電子檔案儲存應(yīng)用還需服務(wù)器智能設(shè)施、制冷設(shè)備、干燥設(shè)備、防火設(shè)備、自動溫控設(shè)備等軟硬件設(shè)施。由于數(shù)據(jù)服務(wù)器為檔案管理人員提供了極大的便捷，檔案管理人員可以通過計算機(jī)等數(shù)據(jù)服務(wù)器進(jìn)行醫(yī)療保險檔案的收文、查詢、借閱、返還等檔案的歸檔利用和管理工作。同時由于醫(yī)療保險工作面對的社會群體具有廣泛性及醫(yī)療保險處本身具有的社會公益性等特點，醫(yī)療保險電子檔案信息更加復(fù)雜繁多，對于數(shù)據(jù)服務(wù)器基礎(chǔ)配置也有著更高的要求，因此提高醫(yī)療保險檔案管理部門的數(shù)據(jù)庫服務(wù)器硬件配置和網(wǎng)絡(luò)拓?fù)渎?，是進(jìn)行醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)的必要條件。另外，隨著醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善，醫(yī)療保險涉及人員范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大，建立和完善醫(yī)療保險檔案信息系統(tǒng)局域網(wǎng)，使檔案管理的各項工作趨于網(wǎng)絡(luò)化，在一定范圍內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案信息的共享，是現(xiàn)階段人民群眾對加強(qiáng)醫(yī)療保險電子檔案信息利用的迫切要求。

2.制定嚴(yán)格的醫(yī)療保險電子檔案歸檔及管理規(guī)范

檔案信息電子化主要是通過計算機(jī)、掃描儀等現(xiàn)代數(shù)據(jù)錄入設(shè)備將檔案資料整理輸入數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，使之轉(zhuǎn)變成數(shù)據(jù)資料再加以儲存和應(yīng)用。其一，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，因地制宜地制定醫(yī)療保險檔案管理規(guī)范，并定期組織醫(yī)療保險檔案管理人員學(xué)習(xí)最新的檔案管理辦法，根據(jù)新法規(guī)及時修正檔案文件管理規(guī)范。其次，建立健全醫(yī)療保險檔案目錄數(shù)據(jù)庫，建立健全醫(yī)療保險檔案電子數(shù)據(jù)的索引機(jī)制，對醫(yī)療保險檔案實現(xiàn)數(shù)據(jù)化管理，規(guī)范醫(yī)療保險檔案電子數(shù)據(jù)的歸檔與管理，保證電子檔案信息的科學(xué)保管和有效利用。再次，注重特殊病號、特殊報銷比例的醫(yī)療保險電子檔案的管理，方便醫(yī)療保險檔案管理人員及時查閱。

3.培養(yǎng)與發(fā)展高素質(zhì)醫(yī)療保險檔案管理人才

（1）醫(yī)療保險檔案管理人員需要具備較高的政治修養(yǎng)與責(zé)任心，這就要求醫(yī)療保險檔案管理人員要熟悉檔案管理政策，具備良好的職業(yè)道德和強(qiáng)烈的責(zé)任感，有扎根醫(yī)療保險檔案基礎(chǔ)工作的信心和決心。

（2）醫(yī)療保險檔案管理人員需要具備電子檔案專業(yè)技能。針對新形勢對檔案工作的要求，醫(yī)療保險檔案管理人員面對信息時代“打鐵還需自身硬”，需要加強(qiáng)信息技術(shù)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)信息技術(shù)的實踐，熟練掌握現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)等新興信息技術(shù)，使醫(yī)療保險檔案管理跟的上信息時展的步伐。

（3）醫(yī)療保險檔案人員需要是具備綜合素質(zhì)的復(fù)合型人。

新形勢下，醫(yī)療保險檔案需要管理方法、紙質(zhì)檔案、數(shù)據(jù)庫服務(wù)器三位一體的復(fù)合型人才，綜合運用管理理念、計算機(jī)知識、信息技術(shù)知識、檔案專業(yè)知識等，從而對檔案工作進(jìn)行有效的管理。同時也需要用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)整合醫(yī)療保險傳統(tǒng)檔案管理模式，為醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)提供有力的網(wǎng)絡(luò)梳理與網(wǎng)絡(luò)保障。

4.注重醫(yī)療保險檔案信息數(shù)據(jù)安全

由于電子信息應(yīng)用會受到來自病毒和黑客等問題的影響，因此保管醫(yī)療保險檔案數(shù)據(jù)的服務(wù)器各種防病毒措施及設(shè)備要完善，針對部分需要提供網(wǎng)絡(luò)共享的醫(yī)療保險電子檔案信息資源，必須提供有效的網(wǎng)絡(luò)安全保障；在檔案信息化的同時，更不可忽視紙質(zhì)檔案的保存，要“兩條腿走路”“兩套賬并存”，要實現(xiàn)電子檔案與紙質(zhì)檔案并存。

醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)是一項長期、全面而又具體的工作，它需要完善的基礎(chǔ)設(shè)施、先進(jìn)的管理規(guī)范、優(yōu)秀的檔案管理人員、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)陌踩胧┑雀鞣矫娴木C合配合，實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)是醫(yī)療保險現(xiàn)代化管理的重要組成部分。信息化是當(dāng)今世界和社會發(fā)展的大趨勢，只有積極推動醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)進(jìn)程，才能適應(yīng)社會和時展的需要，更好地服務(wù)社會。尤其是醫(yī)療保障險種的社會公益性決定了其服務(wù)團(tuán)體的廣泛性，而其自身檔案信息化建設(shè)歷程又是社會檔案信息化建設(shè)歷程的直接體現(xiàn)，因此，加強(qiáng)醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)不只是醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的需要，更是整個社會可持續(xù)發(fā)展的必然要求。

參考文獻(xiàn)：

[1]張榮蓉.淺談企業(yè)檔案信息化建設(shè)[J].科技信息，2012.

第6篇：醫(yī)療保險管理信息范文

一、社會醫(yī)療保險概述

1.社會醫(yī)療保險的內(nèi)容界定

社會醫(yī)療保險是指由政府相關(guān)部門出資，對因患病、受傷或者生育等原因而喪失勞動能力的特殊群體發(fā)放的生活保障和免費的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。一般來說，醫(yī)療保險根據(jù)出資方的不同而劃分為兩種：由企業(yè)出資的醫(yī)療保險叫做商業(yè)醫(yī)療保險。而由政府相關(guān)部門出資的醫(yī)療保險則成為社會醫(yī)療保險。我國作為社會主義國家，主流的醫(yī)療保險種類是社會醫(yī)療保險，其是我國社會基礎(chǔ)保障制度中的重要組成部分，對于緩和階級矛盾，平衡貧富差距，提高公民應(yīng)對風(fēng)險能力等方面有著不可忽視的重要意義和價值。

2.社會醫(yī)療保險的管理現(xiàn)狀

社會醫(yī)療保險從設(shè)立到推廣，再到不斷深化，在維護(hù)社會穩(wěn)定，保障公民生命安全，提高我國醫(yī)療體系服務(wù)水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫(yī)療保險管理工作在新時期以來逐漸表現(xiàn)出多方面的局限和不足。首先，社會醫(yī)療保險管理者的身份由多個主體共同承擔(dān)，造成管理工作的過于復(fù)雜和人力、物力的嚴(yán)重浪費。在很長一段時期內(nèi)，扮演我國社會醫(yī)療保險管理者角色的有關(guān)部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛(wèi)生局等。其次，社會醫(yī)療保險管理者數(shù)量過多，加之社會醫(yī)療保險管理工作內(nèi)容很難做到?jīng)芪挤置魇降膰?yán)格劃分，所以，造成工作內(nèi)容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達(dá)。最后，傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關(guān)鍵的審核環(huán)節(jié)，造成重復(fù)享受醫(yī)療保險的情況發(fā)生，并導(dǎo)致醫(yī)療保險資源的分配不公和嚴(yán)重浪費。

二、新時期社會醫(yī)療保險管理模式的有益嘗試

1.精簡管理部門，實行權(quán)力集中的管理模式

為了避免由于社會醫(yī)療保險的管理層過于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險信息不對稱，醫(yī)療保險資源浪費以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險補(bǔ)助等弊端的出現(xiàn)，新時期以來，我國改革了社會醫(yī)療保險管理制度，根據(jù)不同級別的社會醫(yī)療保險區(qū)域，指定相應(yīng)級別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會醫(yī)療保險管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國社會醫(yī)療保險在險種上也實現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫(yī)療保險進(jìn)行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險以及困難群體醫(yī)療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權(quán)力集中的方式，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的“瘦身”。強(qiáng)化了對社會醫(yī)療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現(xiàn)了對社會醫(yī)療保險資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。

2.委托管理的管理模式

在進(jìn)行簡化管理部門，實行權(quán)利集中的過程中，各級衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門，其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營收等情況有一個清晰的認(rèn)知和積極的促進(jìn)。但由于其同時肩負(fù)社會醫(yī)療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫(yī)療保險服務(wù)，必須對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費水平進(jìn)行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫(yī)療保險管理工作的有效性，我國社會醫(yī)療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當(dāng)前較為成功的試點地區(qū)管理經(jīng)驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實現(xiàn)的。

3.社會醫(yī)療保險中的道德因素管理

我國社會醫(yī)療保險在本質(zhì)上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會醫(yī)療保險體系由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險機(jī)構(gòu)、被保險人等三方共同組成。而醫(yī)療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)在實際醫(yī)療保險的管理工作中，注重和加強(qiáng)了對利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險的管理，強(qiáng)化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。

三、結(jié)語

第7篇：醫(yī)療保險管理信息范文

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)療保險；管理現(xiàn)狀；應(yīng)對措施

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)水平穩(wěn)步提升，但和參?；颊叩男枨筮€有不同程度的差距。參?；颊咦≡褐委熕璧尼t(yī)療費用由醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例統(tǒng)籌支付，這就需要醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門一方面向來院看病就醫(yī)的參?；颊邷?zhǔn)確宣傳國家的醫(yī)療保險制度和政策；另一方面督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療保險制度和政策。二級醫(yī)院是以常見病和多發(fā)病為診療的主體，醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付比例高于三級醫(yī)院，隨著國家分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度的全面推進(jìn)，二級醫(yī)院的診療人次持續(xù)遞增。當(dāng)前，一些地區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險支付方式由原來的“總額預(yù)付、定額控制、超支分擔(dān)”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補(bǔ)”，這給醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)。本文就二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，進(jìn)一步提出新常態(tài)下二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的完善措施。

1對象與方法

1．1調(diào)查對象

采用隨機(jī)抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區(qū)二級醫(yī)院從事醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦工作的人員進(jìn)行調(diào)查，資料收集方法采用自填式問卷調(diào)查及訪談，此次調(diào)查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調(diào)查采用自制的調(diào)查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調(diào)查對象知情同意的基礎(chǔ)上，采取匿名的方式開展自填式問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基本信息、醫(yī)療保險政策宣傳普及、各類醫(yī)療保險報銷比例、各類醫(yī)療保險患者的次均住院費、醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險工作人員業(yè)務(wù)知識以及在醫(yī)療保險實際工作中遇到的問題等內(nèi)容。

1．3統(tǒng)計學(xué)方法

根據(jù)調(diào)查問卷結(jié)果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統(tǒng)計方法對5種共性問題進(jìn)行描述，分析當(dāng)前二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的現(xiàn)狀和存在的問題。

2結(jié)果

本研究分析顯示，有97．1％的人認(rèn)為醫(yī)療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫(yī)療保險報銷比例差異大這個政策因素導(dǎo)致二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫(yī)院信息系統(tǒng)因素和醫(yī)療保險工作人員專業(yè)知識欠缺等這些醫(yī)院自身存在的問題。

3討論

3．1二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理行業(yè)現(xiàn)存的問題

根據(jù)本次自填式問卷調(diào)查及訪談，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫(yī)療保險政策層面制定和執(zhí)行中存在的問題，也有醫(yī)院醫(yī)療保險管理滯后存在的問題，還有醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員自身專業(yè)技能和業(yè)務(wù)素質(zhì)嚴(yán)重缺陷造成的問題。

3．1．1部分醫(yī)保醫(yī)師對醫(yī)療保險規(guī)章制度執(zhí)行錯位

雖然醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門會按時以大、小講課，院內(nèi)通知，到相關(guān)科室實地發(fā)放紙質(zhì)文件的形式進(jìn)行醫(yī)療保險基金拒付常見案例分析、相關(guān)制度、新增政策進(jìn)行培訓(xùn)，但仍有部分醫(yī)保醫(yī)師在遇到實際問題時執(zhí)行錯位，在醫(yī)療工作中遇到不清楚的醫(yī)療保險問題時不能及時與醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門聯(lián)系解決。

3．1．2醫(yī)保醫(yī)師及患者對醫(yī)療保險政策了解不夠

二級醫(yī)院對于各類醫(yī)療保險的政策、標(biāo)準(zhǔn)和具體的實施內(nèi)容了解不夠，業(yè)務(wù)人員和經(jīng)辦人員為各類醫(yī)療保險患者提供更滿意的服務(wù)普遍存在不到位現(xiàn)象?？紤]到醫(yī)療保險工作的政策性很強(qiáng)，涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)，醫(yī)務(wù)人員對國家醫(yī)療保險政策正確認(rèn)識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療保險服務(wù)的基礎(chǔ)［1］。每年社保行政和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保險培訓(xùn)及相關(guān)政策解讀班，只對大部分的制度進(jìn)行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫(yī)院仍有很多具體問題出現(xiàn)，當(dāng)遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復(fù)或有效解決方法。

3．1．3醫(yī)院信息系統(tǒng)不能給醫(yī)療保險提供智能審核

例如醫(yī)保限制性藥品種類繁多。臨床醫(yī)保醫(yī)師在為醫(yī)?；颊唛_具醫(yī)囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)維護(hù)到位，住院醫(yī)生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應(yīng)醫(yī)保限制性藥品的限制內(nèi)容并閃爍，提示醫(yī)生考慮該患者是否符合用藥適應(yīng)癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統(tǒng)維護(hù)上也可以在醫(yī)生工作站中增加一些醫(yī)保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)使用限定性藥品而受到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險基金拒付和處罰。

3．1．4醫(yī)療費用中手術(shù)使用醫(yī)用高值耗材比例過高

本研究在對住院醫(yī)療費用的合理使用方面進(jìn)行醫(yī)保質(zhì)控時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)科室的患者一次住院產(chǎn)生9萬元的醫(yī)療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達(dá)66．67％，體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員真正的診療技術(shù)含量產(chǎn)生的項目比例較低，未能充分體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)工作者因技術(shù)含量產(chǎn)生的業(yè)務(wù)價值。這就需要優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員績效薪酬分配機(jī)制，調(diào)整和控制住院費用結(jié)構(gòu)比例，按照每個月的實際工作量和診療技術(shù)難度系數(shù)等方面改革醫(yī)務(wù)工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫(yī)療保險類別患者的統(tǒng)籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統(tǒng)體制，呈現(xiàn)多種醫(yī)療保險類別共存現(xiàn)象。包含自治區(qū)醫(yī)保、烏魯木齊市醫(yī)保（城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民）、兵團(tuán)醫(yī)保（兵團(tuán)直屬、兵團(tuán)各師職工醫(yī)保）、烏魯木齊鐵路醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、異地醫(yī)保、烏魯木齊石化職工醫(yī)保等。各類醫(yī)療保險之間又有許多政策上的區(qū)別，導(dǎo)致同種疾病在統(tǒng)籌基金支付比例上有高有低，使醫(yī)院在醫(yī)療保險政策執(zhí)行過程中無形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫(yī)療保險類別患者的次均住院費用超標(biāo)

2015年部分社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定了關(guān)于對醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制次均住院費用的指標(biāo)，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費用連續(xù)超標(biāo)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將會暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險結(jié)算，這一控費新舉措的出現(xiàn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理提出了更高的要求。醫(yī)療保險政策及支付措施與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對高新技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用、寬泛和高價的醫(yī)保用藥范圍形成突出的供給側(cè)矛盾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為此要承擔(dān)因客觀因素造成的費用超支風(fēng)險［2］。但各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)還得紛紛采取措施嚴(yán)控次均住院費用，按照社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)院考核的“指揮棒”來收治患者。

3．1．7醫(yī)療保險從業(yè)人員和稽核人員專業(yè)素質(zhì)不夠

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理部門的業(yè)務(wù)人員常規(guī)稽核醫(yī)保病歷，在質(zhì)控各種醫(yī)療文書和日常醫(yī)療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，常存在稽核出的問題不符合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)控不到病歷存在的真正違規(guī)問題，對實際工作中撰寫的各類醫(yī)療保險報告、總結(jié)和通知內(nèi)容缺乏專業(yè)內(nèi)涵。另外，醫(yī)療保險結(jié)算人員由于對醫(yī)療知識不了解，導(dǎo)致個別醫(yī)院出現(xiàn)了錯將應(yīng)該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付結(jié)算，或者應(yīng)該由醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌支付卻按照生育保險基金支付結(jié)算的錯位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視對醫(yī)保政策的解讀和學(xué)習(xí)

醫(yī)保醫(yī)師完全決定著醫(yī)療保險基金是否合理使用，部分臨床醫(yī)師對醫(yī)院醫(yī)療保險工作有少許抵觸情緒或事不關(guān)已的態(tài)度，甚至不能認(rèn)真學(xué)習(xí)并落實醫(yī)療保險的法規(guī)和制度。這就需要加強(qiáng)對院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院中層干部的培訓(xùn)，提高領(lǐng)導(dǎo)層面對醫(yī)療保險工作的認(rèn)知率和執(zhí)行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫(yī)療保險政策的講解，在醫(yī)院上下形成學(xué)習(xí)醫(yī)保、熱愛醫(yī)保、運用醫(yī)保和執(zhí)行醫(yī)保的氛圍，最終讓廣大醫(yī)生主動掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策，遇到新的問題及時與醫(yī)院醫(yī)保管理部門取得聯(lián)系，攜手解決問題，為醫(yī)療保險患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

3．2．2加大醫(yī)療保險政策宣傳力度

制作醫(yī)保應(yīng)知應(yīng)會宣傳手冊放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大廳及各住院部，在門診大廳設(shè)立醫(yī)保政策咨詢室，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和來院看病就醫(yī)的各類患者進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療保險知識、政策和制度講解，制作醫(yī)療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫(yī)療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應(yīng)加大宣傳力度，讓廣大群眾根據(jù)自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業(yè)保險，多一份保障。

3．2．3引入信息系統(tǒng)智能審核監(jiān)控

在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)和云計算的今天，信息時代飛速發(fā)展，科學(xué)高效的醫(yī)院信息系統(tǒng)給醫(yī)務(wù)人員帶來醫(yī)療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質(zhì)量、減少了工作差錯。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作一方面需要通過在醫(yī)院HIS系統(tǒng)通知、政策告知、醫(yī)保審批和醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的統(tǒng)計公布；另一方面還要引入醫(yī)保智能監(jiān)控軟件，時時監(jiān)管醫(yī)保醫(yī)師的臨時和長期醫(yī)囑，在事前和事中過程監(jiān)管醫(yī)院各科室醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況和醫(yī)療保險基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準(zhǔn)入與監(jiān)管

醫(yī)療耗材品種繁多，價格不一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)科室應(yīng)精準(zhǔn)做好高值耗材的出入庫醫(yī)療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫(yī)院醫(yī)保管理部門要加強(qiáng)對高值耗材的事前和事中監(jiān)管，每月統(tǒng)計并公布各臨床科室的住院費用結(jié)構(gòu)比例，并對各臨床科室的耗材比例進(jìn)行排序。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)需要不斷培養(yǎng)和樹立醫(yī)務(wù)人員良好的醫(yī)德情操，要正確引導(dǎo)醫(yī)療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識

3．2．5控制各類醫(yī)保次均住院費用

醫(yī)療保險患者的醫(yī)療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫(yī)療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為了管好醫(yī)療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定了次均住院費用這一指標(biāo)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶雍侠砘?，這也是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)師多選用基礎(chǔ)藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。嚴(yán)格控制藥品和材料比例，采取強(qiáng)有力的舉措加強(qiáng)對醫(yī)師因利益驅(qū)動而過多用藥和使用高昂費用材料的監(jiān)管，最終實現(xiàn)控制住院費用不合理增長的目的［7］。

3．2．6提升醫(yī)療保險人員的勝任力

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險工作人員應(yīng)努力提高自己的專業(yè)知識，結(jié)合臨床實際為醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險服務(wù)，尤其是在醫(yī)?？茖W(xué)管理、醫(yī)保病歷稽核方面需要接受正規(guī)的培訓(xùn)，也需要醫(yī)保工作者在日常管理工作中不斷積累經(jīng)驗和優(yōu)化工作流程，征求和接受院內(nèi)醫(yī)療和管理專家對醫(yī)療保險工作的意見和建議，逐步提高業(yè)務(wù)水平。同時，醫(yī)院也有必要組織人員參加全國醫(yī)院醫(yī)療保險從業(yè)人員勝任力培訓(xùn)班，不斷提升本單位醫(yī)療保險從業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫(yī)院各類醫(yī)保定額醫(yī)療保險

改革以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐步改變方式，用足、用好各類醫(yī)保定額。以降低醫(yī)療成本和提高服務(wù)質(zhì)量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進(jìn)口藥物。醫(yī)院應(yīng)將每年的住院醫(yī)保定額通過科學(xué)測算，二次分配到各臨床科室，分內(nèi)外系兩個片區(qū)向科主任和醫(yī)保醫(yī)師解讀定額拆分、定額左右區(qū)間控制等管理政策，指導(dǎo)各臨床科室醫(yī)保醫(yī)師合理使用醫(yī)院二次分配的醫(yī)保份額，對不同類別醫(yī)?；颊叩氖罩胃鶕?jù)情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內(nèi)醫(yī)保預(yù)警，由責(zé)任科室主任主持召開科內(nèi)專題會議提出相應(yīng)的控費措施和整改計劃，對執(zhí)行控費政策不力的科室通過建立醫(yī)保預(yù)留金的方式經(jīng)考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優(yōu)化績效而提高醫(yī)療純收入

在醫(yī)院醫(yī)療保險工作中，及時通過每月的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計，可對醫(yī)保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標(biāo)的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現(xiàn)了醫(yī)保定額超區(qū)間和次均住院費用超標(biāo)，應(yīng)及時通過醫(yī)保預(yù)留金的形式按季度予以考核并在績效中體現(xiàn)。調(diào)整收入分配結(jié)構(gòu)，優(yōu)化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統(tǒng)一的“績效指揮棒”調(diào)控，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療純收入，讓醫(yī)療保險工作為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行帶來正效應(yīng)。當(dāng)前，我國醫(yī)療保險事業(yè)快速發(fā)展，各類醫(yī)療保險制度將不斷完善和改進(jìn)［8］，醫(yī)院作為醫(yī)療保險基金的使用機(jī)構(gòu)，要不斷適應(yīng)醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理過程中的變革與考驗，及時更新內(nèi)部管理制度，優(yōu)化結(jié)構(gòu)［9］。加強(qiáng)自身醫(yī)療保險精益化管理，持續(xù)提高管理效能，合理使用醫(yī)保基金，為國家全面推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”作出應(yīng)有的努力。

參考文獻(xiàn)

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第8篇：醫(yī)療保險管理信息范文

要提高醫(yī)院醫(yī)療保險管理水平、降低醫(yī)療成本，可引入精益管理和環(huán)節(jié)控制管理模式來做好醫(yī)保基金的合理使用。闡述了二級醫(yī)院通過醫(yī)療保險管理制度和政策宣教、醫(yī)保定額精益管理、信息化立體網(wǎng)監(jiān)管控制、醫(yī)療保險管理成效與考核評價體系、醫(yī)療保險基金監(jiān)管與稽核、創(chuàng)新醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制等多方面齊頭并進(jìn)措施，將醫(yī)院醫(yī)療保險工作提升到新的管理和服務(wù)高地。

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)療保險；精益管理；環(huán)節(jié)控制

精益管理來源于20世紀(jì)80年代的豐田生產(chǎn)管理，是一種注重改善質(zhì)量、提高效率和降低成本的先進(jìn)管理理念［1］。面對醫(yī)療保險費用的日益增長，各醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加大了對定點醫(yī)院的管理和監(jiān)督力度。醫(yī)院醫(yī)療保險管理存在很大的挑戰(zhàn)并面臨著改革與創(chuàng)新。醫(yī)院將通過以改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、降低醫(yī)療成本、重視醫(yī)療保險精益管理、加強(qiáng)環(huán)節(jié)控制來做好醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。精益管理作為一種科學(xué)有效的管理模式，將其應(yīng)用于醫(yī)院醫(yī)療保險管理，對于提高醫(yī)院醫(yī)療保險綜合管理水平，改善醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量，有著極為重要的意義［2］。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院地處新疆邊疆民族地區(qū)，坐落在首府烏魯木齊市，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、社區(qū)服務(wù)為一體的二級甲等綜合型醫(yī)院，是醫(yī)保、新農(nóng)合以及商業(yè)保險的“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，也是烏魯木齊市120急救的院前急救站。近10年來，該院依托自治區(qū)人民醫(yī)院強(qiáng)大醫(yī)療資源，堅持公益性質(zhì)，以患者需求為導(dǎo)向，以常見病、多發(fā)病和老年病診治為基礎(chǔ)，承擔(dān)基本醫(yī)療職能，開展特色優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)院運營中不斷改革創(chuàng)新，優(yōu)化管理模式，轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)效率，讓來院看病就醫(yī)的患者享受三級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，二級醫(yī)院的醫(yī)療收費待遇。面對當(dāng)前醫(yī)療保險支付方式的改革和醫(yī)療保險基金監(jiān)管督導(dǎo)，部分大型三級醫(yī)院已經(jīng)開展了醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制工作模式，這對醫(yī)院醫(yī)療保險管理、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)運行和醫(yī)療保險基金安全帶來了正效應(yīng)。為進(jìn)一步促進(jìn)該院醫(yī)療保險工作走向科學(xué)化、規(guī)范化、制度化、信息化管理，醫(yī)院在推進(jìn)醫(yī)療保險精益管理方面初步建立了行之有效的管理模式。本文通過該院實施醫(yī)療保險工作成效為目標(biāo)，基于醫(yī)院醫(yī)保定額科學(xué)、合理分配使用、醫(yī)療保險基金安全運行為抓手，不斷探索二級醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式。

1具體做法

1．1多渠道、多層次、多形式宣教醫(yī)療保險政策醫(yī)療保險的政策性很強(qiáng)，工作涉及醫(yī)療過程的多個環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員對國家醫(yī)療保險政策正確認(rèn)識、理解和掌握，是向醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療保險優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)。該院引入精益管理理念，通過在全院范圍內(nèi)對內(nèi)科片區(qū)、外科片區(qū)、醫(yī)技片區(qū)、護(hù)理片區(qū)和窗口收費人員組織開展醫(yī)療保險政策解讀、精益管理模式和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議專題培訓(xùn)，設(shè)立政策宣傳欄、匯編醫(yī)療保險政策應(yīng)知應(yīng)會手冊、在醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)站內(nèi)設(shè)置醫(yī)療保險政策專欄等多種形式，向參保人員普及和宣傳醫(yī)療保險政策和制度。

1．2以醫(yī)療保險精益管理目標(biāo)為核心，堅持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)院“以患者為中心”是實施醫(yī)療保險精益管理的首要原則，減少患者就醫(yī)流程是節(jié)約患者時間、提高醫(yī)療服務(wù)效能是落實精益服務(wù)目標(biāo)的必然要求。醫(yī)院按照精益管理理念，不斷優(yōu)化管理模式、創(chuàng)新服務(wù)模式，為患者提供人性化的服務(wù)［3］，醫(yī)院通過改造門診各診室，將相關(guān)科室集中于同一區(qū)域，減少流程環(huán)節(jié)，推行掛號與收費窗口一體化、各類報告單集中在門診大廳自助打印、設(shè)立導(dǎo)診咨詢臺與?？品衷\臺等多項措施，整合窗口功能［4］。

1．3建立醫(yī)療保險精益管理考核制度和環(huán)節(jié)監(jiān)控體系

1．3．1醫(yī)療保險政策的正確落實是醫(yī)療保險精益管理的重要內(nèi)涵精益管理能否在醫(yī)院成功推行，取決于全院職工的共同努力。醫(yī)院精益管理方案制定完畢后，醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”）工作人員深入臨床科室解讀方案內(nèi)容，現(xiàn)場答疑解惑。患者來醫(yī)院就診，需要醫(yī)務(wù)人員正確宣傳醫(yī)療保險政策，嚴(yán)格落實醫(yī)院醫(yī)療保險規(guī)章制度。因此，醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制需要全院醫(yī)務(wù)人員共同參與，形成合力。

1．3．2以醫(yī)療保險制度和考核體系為抓手，建立全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控體系強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度的落實和追蹤，建立常態(tài)化考核體系和監(jiān)控機(jī)制，這是做好醫(yī)院醫(yī)療保險工作的有力抓手。醫(yī)院千分質(zhì)量考核中，對醫(yī)療保險服務(wù)進(jìn)行全方位環(huán)節(jié)監(jiān)控，加強(qiáng)醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。對每次檢查中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療保險違規(guī)問題進(jìn)行綜合分析，存在爭議的問題要經(jīng)過醫(yī)療保險基金管理專家小組討論決定，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量不斷改進(jìn)。若臨床科室醫(yī)保醫(yī)師給醫(yī)?；颊哌`規(guī)使用醫(yī)保基金導(dǎo)致醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付的，需依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度追究相應(yīng)的臨床科室和責(zé)任醫(yī)師，并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。

1．3．3通過推廣臨床路徑減少過度醫(yī)療及醫(yī)保費用的不合理增長2009年，原衛(wèi)生部下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》，在北京等12個省市部分醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點工作［5］。醫(yī)院將臨床路徑這個新型的現(xiàn)代化模式作為規(guī)范醫(yī)療管理化一個重要抓手，對控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)保費用、保障醫(yī)療質(zhì)量起到了核心作用，臨床路徑規(guī)范化的診療流程為醫(yī)療保險支付方式付費標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了可靠依據(jù)。實施臨床路徑，推行臨床路徑探索基于臨床路徑的病種成本、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，能夠控制醫(yī)療保險費用的不合理上漲，減輕患者負(fù)擔(dān)［6］。

1．4醫(yī)保定額的精益管理面對醫(yī)療保險費用的持續(xù)增高，如何控制醫(yī)療保險費用的不合理支出，是醫(yī)、政、保三方共同關(guān)注的焦點。該院為合理完成醫(yī)保各項指標(biāo)要求，防止醫(yī)保超定額基金分?jǐn)偵踔敛荒芑厥帐录陌l(fā)生，自2014年年初開始，醫(yī)院將各社保部門在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中撥付給醫(yī)院全年醫(yī)保統(tǒng)籌額度總額拆分，按照前3年各臨床科室實際發(fā)生的醫(yī)療指標(biāo)為參考值取均數(shù)作為核定值進(jìn)行二次分配，將總額拆分到各臨床科室，給各臨床科室核定收治出院患者人次、次均住院費用、藥品比例和材料比例，定期對各科室的完成情況督導(dǎo)，制定并實施獎懲方案。2013年該院市醫(yī)保結(jié)余醫(yī)保定額2319484．53元（2013年市醫(yī)保住院總定額為29790690元，2013年該院實際使用市醫(yī)保住院定額27471205．47元，導(dǎo)致醫(yī)保住院定額結(jié)余2319484．53元）。為了更好地用足、用好社保局分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額，該院引入醫(yī)療保險精益管理與環(huán)節(jié)控制模式，經(jīng)過信息化醫(yī)療保險系統(tǒng)環(huán)節(jié)控制和督導(dǎo)，2014年該院市醫(yī)保超定額4692400．74元（2014年市醫(yī)保住院定額為29790690元，2014年該院發(fā)生市醫(yī)保住院定額34483090．70元）。通過自身前后對比可以看出：該院2014年初實行了醫(yī)保定額精益管理，年初將各類社保部門分配給醫(yī)院的定額進(jìn)行拆分，分配到每個科每個月需完成的具體醫(yī)保份額，在醫(yī)院和各科室的醫(yī)療保險定額運行協(xié)議中體現(xiàn)每個臨床科室收治各類醫(yī)保患者的人次上限和下限，即控制好收治人次的左右區(qū)間，同時將全院的均費分4個檔次核定每個臨床科室的次均住院費用，內(nèi)系各科室藥品比例不超過36％，外系各科室藥品比例不超過34％，外系各科室材料比例不超過20％，醫(yī)保辦按季度對各科室的上述業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行平衡，以確保各臨床科室收治的醫(yī)?；颊甙l(fā)生的醫(yī)保基金既不結(jié)余也不超出核定的區(qū)間。

2創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)療保險環(huán)節(jié)控制

2．1調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療保險監(jiān)管的內(nèi)容和方式當(dāng)前“先結(jié)算，后稽核”的管理模式依然是主流，這種事后控制的管理模式主要存在以下3個弊端：一是阻礙了稽核工作效率與質(zhì)量進(jìn)一步提升；二是缺乏實地稽核，醫(yī)、保、患3方溝通存在不足；三是只注重事后罰款的控制辦法對于醫(yī)院的監(jiān)督作用有限，不能夠及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為［7］。為了做到真正意義上的醫(yī)療保險事前、事中、事后全方位監(jiān)管，醫(yī)院主要從以下兩個方面入手。

2．1．1實地事前、事中監(jiān)管，盡量減少事后滯后管控由醫(yī)保辦工作人員組成的醫(yī)療保險監(jiān)督小組，每周定時到各科室監(jiān)督管理，分別從有無掛床住院、空床住院、分解住院、冒名頂替住院，有無違規(guī)使用醫(yī)保限定性藥品，有無患者身份識別表等醫(yī)保協(xié)議中規(guī)定的相關(guān)內(nèi)容著手，對違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議相關(guān)內(nèi)容的醫(yī)保醫(yī)師即時培訓(xùn)，解讀醫(yī)療保險政策。

2．1．2建立信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制醫(yī)保辦工作人員每周在醫(yī)院信息系統(tǒng)中對自己的布點科室進(jìn)行稽核，通過信息化立體網(wǎng)環(huán)節(jié)控制。主要針對是否合理使用限藥、是否在病程記錄中將所做的檢查具體描述等，將違規(guī)的具體情況記錄登記，對稽查出的醫(yī)療保險違規(guī)問題及時反饋、立即落實、督導(dǎo)整改，同時下科給違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師講解醫(yī)保政策。一手抓實地監(jiān)管，一手抓信息化監(jiān)管，真正意義上做到了事前、事中、事后全方位覆蓋的醫(yī)療保險管理模式，能更好的監(jiān)督醫(yī)療保險基金的使用情況，防止基金拒付的發(fā)生，確保醫(yī)院醫(yī)療保險基金安全、平穩(wěn)運行。

2．2推行臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，開展醫(yī)療保險落實控制醫(yī)院設(shè)立臨床科室“行政秘書”崗位和醫(yī)療保險兼職協(xié)管員崗位，主要負(fù)責(zé)臨床科室主任行政工作的安排、處理，側(cè)重在臨床科室宣傳醫(yī)療保險政策。為更好地提高“行政秘書”對醫(yī)療保險政策的知曉度，每周安排一次醫(yī)保辦與行政秘書的“醫(yī)療保險政策討論會”，討論醫(yī)保政策新動態(tài)及臨床醫(yī)保醫(yī)師遇到的醫(yī)療保險政策疑難問題。醫(yī)療保險政策的宣傳工作通過醫(yī)保辦和行政秘書共同協(xié)作，能更好地為各科室杜絕醫(yī)保限定性用藥的違規(guī)使用、控制次均住院費用，嚴(yán)格落實醫(yī)療保險政策，減少醫(yī)療保險基金拒付等方面起到極大的作用。

2．3以合理反饋為橋梁，形成有效協(xié)作機(jī)制醫(yī)院建立了醫(yī)療保險數(shù)據(jù)監(jiān)測和上報機(jī)制，將數(shù)據(jù)分析結(jié)果定期向院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室、相關(guān)管理部門在院內(nèi)自動化辦公，網(wǎng)上反饋，形成院內(nèi)溝通與合作機(jī)制。醫(yī)保辦與各臨床科室根據(jù)費用情況及科室特點有效溝通，根據(jù)實際情況適時調(diào)節(jié)管理目標(biāo)和方向［8］。

3促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理的對策

3．1調(diào)整職工工作觀念醫(yī)院醫(yī)療保險精益化管理和環(huán)節(jié)控制模式的推行，需要職工不斷地調(diào)整自己的觀念，醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員實施常態(tài)化每季度三技考核，讓其具備多技能、互有良好的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力等，不斷學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)本領(lǐng)來適應(yīng)醫(yī)院改革的新要求［9］。調(diào)整每位醫(yī)務(wù)人員的思維，將其日常工作和醫(yī)療保險考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保定額管理，與能夠推動醫(yī)療工作效能提升的指標(biāo)聯(lián)系在一起，并將上述考核指標(biāo)納入醫(yī)院績效核算和經(jīng)濟(jì)運行的全過程，提高醫(yī)務(wù)工作者的積極性。通過激發(fā)醫(yī)院內(nèi)在活力，堅持“多勞多得，優(yōu)勞有得”的獎勵機(jī)制，調(diào)整醫(yī)務(wù)工作者的工作觀念。

3．2強(qiáng)化醫(yī)保定額精益管理醫(yī)院通過醫(yī)保定額拆分的方式二次分配到各臨床科室，確保各類社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分配給醫(yī)院的醫(yī)保定額既不結(jié)余，也不超出醫(yī)保定額合理區(qū)間范圍內(nèi)的核定比例。醫(yī)保工作通過精益管理和環(huán)節(jié)控制模式，一方面嚴(yán)格督導(dǎo)并控制次均住院費用，每月醫(yī)院核定的內(nèi)科體系的藥品比例以及外科體系的材料、藥品比例；另一方面將全院平均住院日和床位使用率核定在某個科學(xué)化、本土化的范圍內(nèi)，加快床位周轉(zhuǎn)，合理控制醫(yī)療保險基金的支出。

3．3全程稽核住院醫(yī)療費用每位住院患者的醫(yī)療費用由檢查費、化驗費、治療費、藥品費、手術(shù)費、其他費等組成，醫(yī)療費用的增長就是其中某一項或是某幾項過度增長的結(jié)果。醫(yī)院醫(yī)療保險專職稽核人員采取分級、分層、包片的方式通過信息化質(zhì)控和追蹤，時時監(jiān)管每位醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)囑和運行病歷，重點稽查規(guī)范用藥、合理檢查、合理化驗、合理治療等醫(yī)療全過程，對過度醫(yī)療行為，嚴(yán)格按千分質(zhì)量考核進(jìn)行處罰。對違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，違反醫(yī)保政策和醫(yī)保管理制度者從嚴(yán)處理，臨床科室因違規(guī)產(chǎn)生的醫(yī)療保險基金由責(zé)任醫(yī)保醫(yī)師全部承擔(dān)。只有將每個稽查環(huán)節(jié)控制工作到位，才能保證患者住院期間的醫(yī)療費用用到刀刃上。

3．4在不同醫(yī)院之間建立醫(yī)療保險政策交流和學(xué)習(xí)的平臺部分醫(yī)院醫(yī)療保險管理和業(yè)務(wù)人員參加本地區(qū)舉辦的醫(yī)保研討會、醫(yī)療保險沙龍或培訓(xùn)班的形式創(chuàng)造工作和學(xué)習(xí)的交流平臺，通過同行之間的聯(lián)系與合作，達(dá)到相互學(xué)習(xí)、取長補(bǔ)短、共同提高的成效。另外也可以通過本地區(qū)的醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)療保險專業(yè)委員會提供的各類培訓(xùn)學(xué)術(shù)會議，促進(jìn)不同醫(yī)院，多個專業(yè)出身的醫(yī)院醫(yī)保管理和業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員的交流與協(xié)作，相互取經(jīng)，將學(xué)到的醫(yī)療保險管理經(jīng)驗、創(chuàng)新方法、工作機(jī)制帶回各自的醫(yī)療保險工作崗位，從而更好地做好所在醫(yī)院的醫(yī)療保險工作。通過交流平臺，及時發(fā)現(xiàn)各自醫(yī)保工作中的問題，并快速解決問題，通過持續(xù)改進(jìn)，使醫(yī)院醫(yī)療保險管理邁向規(guī)范化和精細(xì)化。

3．5建立醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會定期例會制度醫(yī)院醫(yī)療保險管理委員會每季度召開全體會議，討論這一季度全院的醫(yī)療保險定額運行情況，醫(yī)療數(shù)據(jù)匯總通報，醫(yī)療保險指標(biāo)分析，醫(yī)療保險稽核中存在的問題匯總，持續(xù)改進(jìn)措施，由該管理委員會決定下一步需要解決的問題和工作的目標(biāo)。通過醫(yī)療保險管理委員會的職能和作用，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險精益管理和環(huán)節(jié)控制模式向深度和廣度發(fā)展。

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第9篇：醫(yī)療保險管理信息范文

關(guān)鍵詞 社保機(jī)構(gòu) 醫(yī)療保險 改革

一、社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險改革中的作用

（一）現(xiàn)行管理體制下社保機(jī)構(gòu)的作用

我國現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險管理體制與傳統(tǒng)的社會醫(yī)療保險管理體制存在著較大的差異，不僅解決了傳統(tǒng)社保管理職能混亂的情況，還促進(jìn)了傳統(tǒng)醫(yī)療保險管理體制的改革。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，在現(xiàn)行的制度中，社會保險管理體制與醫(yī)保管理體制實現(xiàn)了統(tǒng)一管理；醫(yī)保、社保業(yè)務(wù)都可以到社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行辦理。這使業(yè)務(wù)在辦理的過程中更加公平、公正。辦理機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一，也可以有效地降低政府機(jī)構(gòu)的管理成本。

第二，在現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險管理體制中，實行“五險合一”的制度。所謂的“五險合一”，就是將養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險以及生育保險這五項保險合為一體，統(tǒng)稱為“社會保險”，統(tǒng)一由社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。如此一來，不僅可以使保險費用的征繳更加方便，還有利于保險費用的籌集。對于醫(yī)療保險來說，“五險合一”以后，社保機(jī)構(gòu)可以更加準(zhǔn)確地掌握醫(yī)療保險的繳費工資基數(shù)，從而有利于社保機(jī)構(gòu)更好地對其實施管理。

第三，社保機(jī)構(gòu)實施統(tǒng)一管理以后，醫(yī)療保險作為社會保險中的一部分，可以與醫(yī)藥服務(wù)部門形成相互制約的管理關(guān)系，加強(qiáng)醫(yī)藥報銷費用方面的控制。

（二）醫(yī)療保險管理工作的特點

醫(yī)療保險管理涉及的工作內(nèi)容眾多、種類繁雜，涉及的管理層面較大，業(yè)務(wù)量較多，依靠傳統(tǒng)的管理方法，顯然無法使管理的效果得到保證。從人員配置方面來看，醫(yī)療保險管理部門的人員配置數(shù)量有限，難以支撐如此龐大的業(yè)務(wù)量，在管理過程中出現(xiàn)疏忽與漏洞是在所難免的。因此，需要有一個統(tǒng)一的業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行管理。社保機(jī)構(gòu)在實現(xiàn)“五險合一”以后，編制人員眾多，可以滿足醫(yī)療保險管理工作的需要。

二、在醫(yī)療保險改革中如何更好地發(fā)揮社保機(jī)構(gòu)的作用

（一）職責(zé)與層次的劃分

通過對各個國家醫(yī)療保險改革的研究與文獻(xiàn)查閱可以發(fā)現(xiàn)，從醫(yī)療保險管理的層級上來看，大多數(shù)國家都是利用宏觀政策結(jié)合具體操作的管理模式，使二者形成相互制約的形式。而我國的醫(yī)療保險管理模式則采用了政策與操作相分離的模式，將行政能與事業(yè)職能完全分割開來。因此，在改革的過程中，需要利用行政部門的作用來推動醫(yī)療保險的改革。具體如下：

首先，要確保行政職能與事業(yè)職能相互分離，社保機(jī)構(gòu)要完全承擔(dān)社會保險中的基礎(chǔ)性與事務(wù)性工作。例如，資金籌集工作、管理工作以及醫(yī)療保險報銷費用的支付工作。若要保證工作順利進(jìn)行，建立良好的管理制度是必不可少的。為了確保醫(yī)療保險業(yè)務(wù)可以繼續(xù)執(zhí)行下去，行政管理部門首先必須充分發(fā)揮自身的作用，采用科學(xué)合理的方法，制定相關(guān)的政策、制度，并且加強(qiáng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的管理與監(jiān)督。其次，要對管理工作進(jìn)行層次劃分，要采用科學(xué)的手段對各級社保機(jī)構(gòu)中的工作重點進(jìn)行層次化的劃分。區(qū)域內(nèi)社保機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險業(yè)務(wù)的管理；省級社保機(jī)構(gòu)，主要對省內(nèi)各區(qū)域的社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作指導(dǎo)；國家級的社保機(jī)構(gòu)，則是對全國范圍內(nèi)各省的社保機(jī)構(gòu)傳達(dá)最新的管理辦法及規(guī)章制度要求，對全國的醫(yī)療保險工作進(jìn)行統(tǒng)一的籌劃與管理。

（二）加強(qiáng)重點工作的管理

在醫(yī)療保險改革過程中，社保機(jī)構(gòu)要針對醫(yī)療保險工作的重點，采取有效的方式進(jìn)行管理。只有這樣，才能使自身的作用得到最大限度的發(fā)揮，有效地促進(jìn)醫(yī)療保險的改革。

俗話說，“無規(guī)矩不成方圓”。若要提高醫(yī)療保險管理工作的質(zhì)量，首先，要制定科學(xué)化的管理規(guī)范，明確社保機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理工作的規(guī)程與制度，以醫(yī)療保險管理工作中的實際情況為標(biāo)準(zhǔn)，制定醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的相關(guān)規(guī)定。其次，在醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)制定的過程中，社保機(jī)構(gòu)要仔細(xì)分析醫(yī)療保險工作的統(tǒng)計報表，并將相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行記錄與總結(jié)，針對其中存在的問題展開探討；并通過科學(xué)、合理的手段對醫(yī)療保障政策進(jìn)行細(xì)致化的調(diào)整。最后，為了促進(jìn)醫(yī)療保險管理工作的改革，政府部門要加大對醫(yī)療保險管理工作的支持力度，盡最大的努力來提高醫(yī)療保險管理工作的質(zhì)量；加強(qiáng)各大醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品、器械質(zhì)量的監(jiān)督，并對其價格進(jìn)行合理的控制，從而使社保機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理工作可以順利地展開。

（三）選擇正確的工作切入點

對于管理工作來說，選準(zhǔn)正確的切入點，不僅可以有效地增強(qiáng)管理的效果，提升管理工作的水平，還能使用科學(xué)合理的措施，解決管理工作中存在的問題。在實際的工作中，制定科學(xué)合理的醫(yī)療保險費用結(jié)算方法，不僅可以改變原來的保險費用支付方式，還可以有效地控制醫(yī)療保險費用中的不合理支出，實現(xiàn)對醫(yī)療保險費用的合理化控制。由此來看，選擇正確的切入點，對社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險改革工作中的作用十分明顯，只有改變管理方法，才會帶動管理體制發(fā)生變革。如此一來，就更要強(qiáng)化相關(guān)項目付費制度的管理，確保醫(yī)療服務(wù)在工作中可以獲得更多真實有效的信息。

三、結(jié)語

在醫(yī)療保險改革的過程中，相關(guān)人員要對社保機(jī)構(gòu)引起重視，充分發(fā)揮社保機(jī)構(gòu)的作用。在未來的工作中，務(wù)必選擇正確的工作切入點，準(zhǔn)確地把握工作中的重點問題并進(jìn)行解決；明確崗位職責(zé)與層次關(guān)系的劃分，促進(jìn)我國醫(yī)療保險制度進(jìn)一步完善與發(fā)展。

（作者單位為煙臺市社保中心）

參考文獻(xiàn)

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