健康保險對健康管理的意義精選(九篇)

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第1篇：健康保險對健康管理的意義范文

一、商業(yè)健康保險的定義問題

目前，我國各保險公司對健康保險的定義及分類不統(tǒng)一，是在健康保險專業(yè)化經(jīng)營過程中所遇到的普遍問題。對于哪些險種應(yīng)該納入健康保險專業(yè)化管理，有的認(rèn)為重大疾病保險的精算和形態(tài)與壽險相似，不是健康保險，不需按健康保險來進行專業(yè)化管理；有的認(rèn)為健康保險與財產(chǎn)保險類似，只包括一年期及一年期以下的險種，長期險不是健康保險；還有的認(rèn)為健康保險只包括可單獨銷售的主險，附加醫(yī)療險種不是健康保險……以上各保險公司的分歧，直接造成了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的嚴(yán)重混亂。（見表1）

從表1可以看出，不同途徑的統(tǒng)計數(shù)據(jù)相差甚遠，而且同一途徑的數(shù)據(jù)亦不合常理，如《中國保險年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國保險監(jiān)督管理委員會網(wǎng)站提供的2001年的保險費收入比2000年下降了4個億，而各保險公司的事實卻是健康保險的業(yè)務(wù)各年均在大幅增長，如中國人壽2000年較上年增長55％；太平洋人壽2000年較上年增長90％，2001年較上年增長158％；泰康人壽2000年較上年增長97％，2001年較上年增長98％；友邦2000年較上年增長115％，2001年較上年增長63％。

為什么不同渠道獲得的數(shù)據(jù)與事實有如此大的出入？究其原因，在于各保險公司對商業(yè)健康保險的定義及分類沒有一個統(tǒng)一的認(rèn)識，保監(jiān)會亦沒有嚴(yán)格定義的商業(yè)健康保險的統(tǒng)計報送制度。

為了準(zhǔn)確客觀地反映我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀，為學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確信息，本文在對部分國家商業(yè)健康保險的定義及分類進行分析的基礎(chǔ)上，提出了我國商業(yè)健康保險的定義及分類建議。

二、部分國家健康保險定義及分類分析

1.德國健康保險股份公司（DKV）對健康保險的定義及分類

德國健康保險股份公司是一家專業(yè)經(jīng)營健康保險的公司，目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險公司，該公司的險種被明確定義為：“補償因疾病和意外事故而導(dǎo)致的經(jīng)濟損失的險種”，分為醫(yī)療費用保險、住院日額津貼保險和收入損失補償保險（即失能保險）三種類型。從補償?shù)男再|(zhì)上來看，前兩類保險主要是補償被保險人在接受治療的過程中所需的直接醫(yī)療費用支出，而收入損失補償保險補償?shù)膭t是被保險人因健康受損帶來的間接經(jīng)濟損失。

醫(yī)療費用保險是根據(jù)被保險人在門診、住院時發(fā)生的實際費用給付約定比例保險金的保險，根據(jù)未參加社會保險人群和已參加社會保險的需求不同又分為醫(yī)療費用綜合保險和補充性醫(yī)療保險。

住院日額津貼保險則是當(dāng)被保險人必須住院時，保險人按照合同約定每天給付定額保險金的保險。

收入損失補償保險要求投保人投保時必須在職，保險期間有短期的，只保障當(dāng)年，更多的是從投保時開始保障到被保險人退休時止，對該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險人每天支付約定額度保險金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長，如一直支付至保險合同中約定的退休年齡。

2.美國健康保險學(xué)會（HIAA）對健康保險的定義及分類

在美國健康保險學(xué)會的會員資格考試的教材中，健康保險的定義是：“為被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU，也包括為因疾病或意外事故導(dǎo)致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟補償?shù)氖鼙ｋU”，分為醫(yī)療費用保險、補充醫(yī)療保險、長期看護醫(yī)療保險、傷殘失能保險和管理式醫(yī)療保險五類。

醫(yī)療費用保險主要保障被保險人包括門診、住院方面的基本醫(yī)療支出。

補充醫(yī)療保險是為醫(yī)療費用保險所設(shè)置的免賠額、按比例自負部分、最高限額以上的費用及除外責(zé)任（如牙科治療）提供保障的險種。另外，對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）也被歸人了補充醫(yī)療保險中。

長期看護醫(yī)療保險是一種為失去自理能力者提供的保障。當(dāng)被保險人因意外或疾病喪失自理能力時，保險公司將為其補償因雇人照看、護理導(dǎo)致的費用支出。

傷殘失能保險保障的內(nèi)容與DKV所稱收入損失補償保險完全相同。

管理式醫(yī)療保險屬于一類比較特殊的保險，其保障的內(nèi)容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類計劃的提供者主要通過聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，與保險公司合作或自身經(jīng)營健康保險來為其參加者進行醫(yī)療管理。

3.日本對健康保險的定義及分類

日本的情況較為特殊，沒有單獨的健康保險的定義，而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險包含其中。日本的《保險業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險金，并對由此產(chǎn)生的該當(dāng)事人受到的損害予以補償，收取保險費的保險”。根據(jù)該定義，常規(guī)意義上的意外傷害保險和健康保險都被包含其中了，去除意外傷害保險部分的險種，健康保險共可分為門診保險、住院保險、疾病醫(yī)療保險、護理保障保險和收入補償保險五類。

顧名思義，門診保險和住院保險是根據(jù)就診方式的不同進行區(qū)分的；對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）單獨作為一類被稱為疾病醫(yī)療保險；而護理保障保險和收入補償保險與美國健康保險學(xué)會所稱的長期看護醫(yī)療保險、傷殘失能保險是同一概念。

4.我國對健康保險的定義及分類

《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償?shù)囊环N人身保險”。

中國保險監(jiān)督管理委員會2000年所發(fā)的42號文則作了如下分類：“按保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病為給付條件的保險。醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險。收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險。”

不難看出，以上四種定義有三點共性：一是以人的身體作為保險標(biāo)的；二是保障的是被保險人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補償相應(yīng)的直接和間接的經(jīng)濟損失。而產(chǎn)品類型基本就是保障門診費用支出的保險、根據(jù)住院費用按比例補償住院支出的費用型保險、根據(jù)住院天數(shù)補償住院支出的定額型保險、以發(fā)生約定疾病作為給付條件的保險、保障失能者收入損失的保險和保障需護理者的護理費用支出的保險，不同地區(qū)根據(jù)其自身的政策和制度進行了不同的合并與歸類。

從各種定義和分類上來看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險，也就是說，如重疾險無可爭議地應(yīng)屬于健康保險；而重疾險、防癌險及保障收入損失的失能保險有長期的，也有短期的，則說明保險期間的長短亦不是判斷是否屬于健康保險的標(biāo)準(zhǔn)；至于主附險之說，則更無根據(jù)。如我國某保險公司的住院安心保險，既作為主險銷售過，也作為附加險銷售過，難道同樣一個險種，作主險銷售時它就是健康保險，作為附加險銷售時它就不是健康保險了嗎？顯然無法讓人信服。事實上，有很多著名保險公司的健康保險都既包括了重疾險、防癌險，也包括了一般的醫(yī)療險；既包括了長期險，也包括了短期險；既包括了主險，也包括了附加險。

三、我國商業(yè)健康保險定義及分類的建議

1.對健康保險定義及分類需考慮的一些基本因素

首先，從健康保險術(shù)語本身所代表的意思來看，健康保險保障的當(dāng)然應(yīng)與人身健康可能受到的損害相關(guān)。遭遇意外或染上疾病，得去醫(yī)院就診，醫(yī)療費用需要保障；喪失自理能力，護理費用需要保障；身體狀況變差，無法繼續(xù)工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關(guān)的需求提供保障的險種稱為健康保險，比較易于理解。

其次，從管理所需具備的基本知識來看，健康保險需要較多的醫(yī)學(xué)知識。不僅需要關(guān)注與死亡風(fēng)險相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，還需要了解更多的與各種疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識。例如重大疾病保險，投保審核時需考慮被保險人的死亡風(fēng)險，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風(fēng)險是否高于一般人，而理賠處理時亦不是象一般壽險只需查實一張生死證明如此簡單，還需分清醫(yī)學(xué)概念上的重大疾病與保險合同約定的重大疾病的區(qū)別等。這些需更專業(yè)的醫(yī)療知識的保險歸為一類，由更專業(yè)的管理人員管理，將更有利于保險公司的風(fēng)險控制。

第三，從產(chǎn)生風(fēng)險的來源來看，健康保險的經(jīng)營風(fēng)險不僅來源于被保險人，還來源于第三方，即醫(yī)療服務(wù)的提供者。健康保險不象一般壽險，保險金的給付只是簡單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據(jù)，一般不需與額外的第三方發(fā)生聯(lián)系，而健康保險還需根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供的一些單證和票據(jù)處理賠案，在這其中，醫(yī)療機構(gòu)的誠信經(jīng)營、配合程度等都將直接影響保險人的風(fēng)險控制方法及結(jié)果。將需與第三方發(fā)生聯(lián)系的險種統(tǒng)一管理，由專門的人員來協(xié)調(diào)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的合作關(guān)系，能有效地控制來自于第三方的風(fēng)險。

第四，從風(fēng)險的管理方式來看，健康保險不能等被保險人申請賠付時才開始進行風(fēng)險控制，而應(yīng)該采用過程管理的風(fēng)險控制方法。應(yīng)在被保險人發(fā)生疾病，剛住院進行治療時就開始進行風(fēng)險控制，一方面查證客戶的該次住院是否屬于保險事故，另一方面還應(yīng)該對客戶的住院過程全程監(jiān)控，既幫助客戶配合醫(yī)院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務(wù)，也在此過程中監(jiān)控了醫(yī)院的醫(yī)療處理的合理性，降低了公司的經(jīng)營風(fēng)險。

2.對健康保險定義及分類需考慮到我國健康保險的現(xiàn)狀與發(fā)展

我國健康保險是在改革開放后開始逐漸發(fā)展的，經(jīng)營的歷史還不算太長，各公司都是在試點經(jīng)營中摸索經(jīng)驗。因為健康保險經(jīng)營中的巨大風(fēng)險，各保險公司在新險種開發(fā)上更是抱著謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎的態(tài)度，最初基本只提供附加形式的住院醫(yī)療保險，后來嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險，近幾年，各保險公司在此基礎(chǔ)上又逐步開發(fā)出一系列作為主險銷售的住院醫(yī)療保險產(chǎn)品，包括住院定額保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等。

隨著人們對保險的逐步了解和接受，對各種與健康相關(guān)的保險需求將越來越多，也越來越全面。中國自上世紀(jì)實行計劃生育政策以來，中國家庭逐漸成為“四二一”模式，一對夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長期護理保險自然會應(yīng)運而生。失去工作能力后家庭往往會面臨較大財務(wù)危機，這種保險需求也會逐漸增加。該兩種類型的保險，國外已有一定的經(jīng)營經(jīng)驗，目前已有同業(yè)在與國外公司積極交流，估計不久的將來，我國就會出現(xiàn)這樣的產(chǎn)品。

3.健康保險的定義及分類建議

關(guān)于健康保險的定義，《保險知識讀本》所作的定義已比較準(zhǔn)確地反映了健康保險各方面的特點，需要大家統(tǒng)一認(rèn)識。

在分類方式的考慮上，建議以給付保險金的條件來作為分類的標(biāo)準(zhǔn)。

建議將以疾病的發(fā)生為給付條件的保險歸為疾病保險。該類型的保險一般只需疾病確診就可給付保險金，而不需與疾病的治療過程發(fā)生聯(lián)系。

醫(yī)療保險，是與醫(yī)療過程有密切聯(lián)系的相關(guān)險種。目前保監(jiān)會的提法是“以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險”。該提法容易讓人理解為僅是按醫(yī)療費用的比例給付保險金的費用型險種，應(yīng)考慮把按定額補償醫(yī)療費用的保險以及保障手術(shù)等涉及醫(yī)療保險的其它險種包括進去，建議把“約定的醫(yī)療費用”換成“約定醫(yī)療的發(fā)生”應(yīng)可較全面地表達該意思。

收入保障保險，保障的不是為恢復(fù)健康帶來的直接損失，而是由失去工作能力帶來的間接損失，應(yīng)單獨作為一類險種。

第2篇：健康保險對健康管理的意義范文

農(nóng)村健康保障困境呼喚商業(yè)健康保險

我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計劃經(jīng)濟時期形成的。20世紀(jì)70年代后期開始的經(jīng)濟改革對醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險、政府和村委會的救濟措施構(gòu)成。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長的醫(yī)療費用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫(yī)療費用的攀升超過了農(nóng)民實際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費支出的比重不斷提高，醫(yī)療費用的增幅大大超過了農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力。

疾病和貧困是一對孿生兄弟。按照國際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國農(nóng)村的貧困人口仍然高達1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫(yī)療費用這一項就使中國農(nóng)民的貧困率增加了3個百分點。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問題，不僅僅是一個道義、公正問題，更是一個需要重視的經(jīng)濟問題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險機制規(guī)避健康風(fēng)險是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險既可以拓展和帶動目前非常薄弱的農(nóng)村保險業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險的經(jīng)濟補償和社會管理職能。

商業(yè)健康保險在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位

在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險市場的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱。

這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：

(一)健康風(fēng)險管理的示范作用

目前一些富裕起來的農(nóng)民也往往通過購買商業(yè)健康保險規(guī)避健康風(fēng)險。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購買“學(xué)生平安險”，包括住院保險和意外傷害保險。盡管很多做法有“強制投保”之嫌，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強利用保險機制規(guī)避健康風(fēng)險。日漸擴張的商業(yè)健康保險具有健康風(fēng)險管理示范作用，它可以在當(dāng)前作為社會醫(yī)療保險制度的前導(dǎo)。

(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險運行機制

合作醫(yī)療試驗陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險機制的基本原理和原則。

第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險的原理，最有經(jīng)濟效率的風(fēng)險分擔(dān)方式是在較大的投保人群中，對發(fā)生頻率較低但治療費用較高的疾病進行保險?？墒悄壳暗暮献麽t(yī)療多在村莊一級試行，對于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補償經(jīng)濟風(fēng)險較高的疾病治療費用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補償重點置于發(fā)生頻率較高但治療費用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟，因為它既導(dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟的保險意識和保險制度的運行機制，擴大投保人群，不斷提高保障社會化程度。

第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費用籌集、給付水平一般都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的、精算意義上的測算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費用支出作簡單的匡算。但在合作醫(yī)療的實際運行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費用控制技術(shù)的運用等都會影響合作醫(yī)療的運行效果，使之很難按初始目標(biāo)運作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險精算，通過精算技術(shù)，對資金籌集、基金積累、給付水平等進行嚴(yán)格測算，這是合作醫(yī)療成功運行的前提和基礎(chǔ)。

(三)農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作

社會化的醫(yī)療保險制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠期目標(biāo)，目前我國正在全面改進“福利——風(fēng)險型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級統(tǒng)籌的大病風(fēng)險醫(yī)療制度，進行社會化醫(yī)療保險制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實行城鄉(xiāng)一體)試點工作，逐步推廣。為提高運行效率，可以探索商業(yè)化運營的模式。

如太平洋人壽就在農(nóng)村社會健康保險的商業(yè)化運作方面進行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業(yè)保險參與運作的全市性農(nóng)村健康保險。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補償、?？顚Ｓ谩⑹罩胶狻痹瓌t，商業(yè)保險公司建立起“以定點醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運作引起包括國家衛(wèi)生部等相關(guān)部門的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作積累了寶貴的經(jīng)驗。

(四)農(nóng)村補充健康保險

另外，在經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長加快。生活水平的提高，對健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會醫(yī)療保險的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險作為重要補充，將滿足人們對健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農(nóng)村保險”來經(jīng)營

法國安盟保險公司進入中國市場經(jīng)營國內(nèi)保險公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險”的概念對于商業(yè)保險公司在農(nóng)村地區(qū)開展健康保險業(yè)務(wù)頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險”是指全面介入農(nóng)村市場，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險還是財產(chǎn)保險，無論是生活方面還是工作方面，無論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。

將農(nóng)村商業(yè)健康保險作為實施“農(nóng)村保險”經(jīng)營戰(zhàn)略的有機組成部分，是發(fā)展農(nóng)村商業(yè)健康保險的重要發(fā)展思路。

農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的空間

據(jù)法國安盟公司2002年9月對四川省的5個村莊、江蘇省的3個村莊、吉林省的2個村莊的212個農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對40家農(nóng)產(chǎn)的上門專訪，農(nóng)民對健康保險有顯著的需求。

為深入研究包括商業(yè)健康保險在內(nèi)的農(nóng)村保險的需求狀況，我們曾在陜西和福建兩省的6個縣進行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購買保險的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對保險表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險種是養(yǎng)老保險和健康保險。如果購買保險，有46.7%的人愿意購買健康保險。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購買商業(yè)健康保險的潛力。

我國農(nóng)村保險市場存在巨大的潛力。據(jù)測算，如在20年內(nèi)，我國農(nóng)村保險市場水平能達到目前全國保險市場水平(保險深度為2%)，那么，屆時農(nóng)村保險費收入將達到750億元，年平均增長率為25%左右。由此可見，我國農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村，市場潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的有效需求，開發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險在經(jīng)濟上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險市場早日浮出水面，是值得進一步研究的問題。

農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的策略

(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給

人們通常認(rèn)為，農(nóng)村保險市場發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對保險的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風(fēng)險保障意識比較落后，但農(nóng)村保險市場尚沒有得到很好開發(fā)，保險供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險商品也不多，因而他們的保險需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險公司都把業(yè)務(wù)重點放在大中城市，縣級支公司的重點也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險公司對農(nóng)村保險業(yè)務(wù)的認(rèn)識不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的培育和開發(fā)，改變商業(yè)保險經(jīng)營機構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險市場。

特別值得指出的是，保險公司開拓農(nóng)村商業(yè)健康保險在戰(zhàn)略上更有深遠的意義。通過提供健康保險，保險公司可以有效地帶動其他諸多險種的發(fā)展，從而有利于開拓整個農(nóng)村保險業(yè)務(wù)。

(二)積極應(yīng)對城鄉(xiāng)疾病模式差異

人類在20世紀(jì)經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標(biāo)志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國在疾病模式轉(zhuǎn)變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時，受人口老齡化和人口流動的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時，由于人口流動性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險公司目前的健康保險產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對產(chǎn)品的不同需求。因此，保險公司要針對農(nóng)村居民疾病模式的特點，積極開發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險產(chǎn)品。同時，保險公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險特有的社會管理功能。

(三)樹立良好的信譽

第3篇：健康保險對健康管理的意義范文

1.1MLR的計算方式法案要求美國保險監(jiān)管官協(xié)會（NAIC）提供具體的計算因子，MLR就是在這個模型（見圖1）的基礎(chǔ)上計算出來的。關(guān)于MLR規(guī)則的制定初衷，旨在敦促保險公司將開支更多地放在參保人醫(yī)療索賠和提高健康水平的措施上，而不是花在一般管理成本(非索賠費用)上，更不能從健康保險產(chǎn)品獲得暴利。需要特別說明的是，質(zhì)量改進（QualityImprovement，QI）費用支出與MLR成正比，即這部分成本是完全作為合理費用支出計入MLR指標(biāo)的。法案規(guī)定，一項非直接醫(yī)療賠付性質(zhì)的費用，要滿足以下條件才能算作質(zhì)量改善行為：（1）以改善健康質(zhì)量為目的；（2）這項支出有可能提高健康狀況，這種改進可被客觀衡量和驗證；（3）這些費用都用在了參保的人身上；（4）這種改善需以實證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，且被國家認(rèn)定的醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)認(rèn)可。質(zhì)量改善的措施包括四個領(lǐng)域：（1）通過質(zhì)量報告、有效病歷管理、診療協(xié)調(diào)等方式改善健康狀況；（2）避免再入院，對出院病人提供綜合教育、咨詢等服務(wù)；（3）改善患者醫(yī)療安全，減少醫(yī)療事故，降低感染率和死亡率；（4）提高國民健康素養(yǎng)水平。保險公司為實現(xiàn)以上活動所需的醫(yī)療信息技術(shù)，以及用于轉(zhuǎn)換疾病分類代碼的支出將被視為質(zhì)量改善費用的組成部分。為防止對質(zhì)量改善費用的濫用，法案還對一般性的非索賠費用做了明確分類和界定：（1）人和經(jīng)紀(jì)人的手續(xù)費與傭金；（2）成本遏制費用，包括降低醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量或價格，但不涉及提高健康質(zhì)量的活動；（3）索賠調(diào)整費用，如辦公場所維修等；（4）員工薪金和福利；（5）其他總務(wù)和行政管理的支出，如廣告宣傳費、向公眾提供的健康教育計劃等活動費用。

1.2保費返款的問題低于MLR下限要求的，保險公司必須向保單持有人提供保費返款。保單持有人包括個人和雇主，對于雇主購買的員工團體保險，保險公司會將保費返款支付給雇主。具體的保費返款額與雇主、雇員各自的保費支付比例有關(guān)。此外，已經(jīng)退保不再持有保單的人員也會按比例獲得返款。無論保險公司是否支付保費返款，都對客戶負有告知義務(wù)。依據(jù)ACA法案，團體保險的保費返款額可由保險公司和雇主（實際保單持有人）協(xié)商，并由保險公司提供精確分配保費返款額的文件記錄。雇主轉(zhuǎn)付給雇員的保費返款若是一次性支付，則會視作固定收入而征稅。法案還規(guī)定凡團體保險雇主及雇員的保費返款總額少于每人每年20美元、或雇員收到的保費返款少于每年5美元、個人保險中每個投保人每年的保費返款少于5美元的視為微小保費，可不用返還。

2MLR規(guī)則實施效果評估

2.1保險公司的總體賠付情況根據(jù)美國政府問責(zé)辦公室（GovernmentAccountabilityOffice，GAO）提供的數(shù)據(jù)，2011—2012年，超過四分之三的保險公司達到或超過了MLR標(biāo)準(zhǔn)。所有保險公司的MLR中位數(shù)大約是88%，而大團體市場上的中間值高于小團體和個人市場（見表1）。另據(jù)英聯(lián)邦基金會資料顯示，2011-2013年全美承保人數(shù)在1000人以上的個人健康保險項目，MLR中位數(shù)從82.5%升至84.9%，增加了2.4個百分點，表明個險市場上的保險公司付出更多的保費用于醫(yī)療索賠和質(zhì)量改進。而在團體市場中，調(diào)整的MLR中位數(shù)自2011年以來一直保持穩(wěn)定。

2.2消費者保費返款根據(jù)GAO的統(tǒng)計報告，2011年保險公司第一年執(zhí)行MLR規(guī)定，支付大約11億美元的保費返款，2012年保費返款約5.2億美元。在2011年支付的保費返款中，大團體市場占比達到37%，約4.05億美元，是三個保險市場數(shù)額最高的，而且各保險公司在不同保險市場支付給每個參保者的平均保費返款金額和比例存在差異。2011-2012年三個市場的保險公司支付的平均保費返款分別是83.6美元和58.5美元。個人和小團體市場上保險公司相比大團體市場上的保險公司支付給每個參保者的保費返款更高。例如，2012年個人市場約有30%的保險公司支付了保費返款，而大團體市場只有不到14%（見表2）。英聯(lián)邦基金會提供的最新數(shù)據(jù)也驗證了保費返款的最新趨勢。2011—2013年保險公司向消費者支付的保費返款金額下跌超過三分之二。2011年，三個細分市場每個成員的保費返款中位數(shù)在99美元至116美元不等。到2013年中，保費返款中位數(shù)在個人市場上是100美元，但在小團體和大團體市場分別降至29美元和61美元。三年間，小團體保費返款下降了60%，大團體保費返款下降了80%。在小團體市場，保險人支付保費返款的比例一直穩(wěn)定但保費返款金額下降，表明低于MLR下限要求的保險公司正接近于遵約狀態(tài)。

2.3質(zhì)量改善和其他費用開支MLR規(guī)則將質(zhì)量改進作為醫(yī)療索賠的一部分，2013年的質(zhì)量改善費用占總保費的1%，而保險公司的營運利潤率（也稱為經(jīng)營收益）自2011年以來下滑了0.2百分點。2011年，由于行政費用的減少和利潤的降低，保險人的非醫(yī)療支出下降了約3.5億美元，非醫(yī)療支出在總保費中的占比由2011年的12.3%降至2012年的11.7%，這0.6個百分點的跌幅帶來了約20億美元的消費者收益。2013年，非醫(yī)療支出增加16億美元，但總體水平仍低于2011年。如圖2所示，三年累計支出減少37億美元，累計保費返款近20億美元，MLR規(guī)則的消費者獲益明顯。

3MLR規(guī)則對我國商業(yè)健康保險監(jiān)管的借鑒意義

MLR規(guī)則通過設(shè)置健康保險保費用于醫(yī)療賠付以及提高醫(yī)療護理質(zhì)量的最低限度，確保產(chǎn)品的公平定價，從而切實維護消費者的合法權(quán)益。MLR規(guī)則對完善我國健康保險費率監(jiān)管制度具有重要借鑒意義。一是，國家近年來非常重視商業(yè)健康保險的發(fā)展并通過相關(guān)政策加以引導(dǎo)扶持，這要求商業(yè)健康保險必須承擔(dān)一定的社會保障功能，某些核心產(chǎn)品，特別是未來享受稅收優(yōu)惠政策的產(chǎn)品，必須兼顧商業(yè)性和政策性的雙重作用，定價不再是單純的市場行為。二是，長期以來健康保險產(chǎn)品保障功能缺失，銷售誤導(dǎo)存在，定價的不合理性導(dǎo)致市場需求不足。因此需要制定合理的費率標(biāo)準(zhǔn)，推動健康保險市場規(guī)范化經(jīng)營，實現(xiàn)良性競爭，真正發(fā)揮健康保險區(qū)別于其他險種的功能優(yōu)勢。三是，健康保險未來長期發(fā)展戰(zhàn)略要求保險公司提升專業(yè)化經(jīng)營能力，越來越強調(diào)對醫(yī)療費用賠付科學(xué)測算和有效管控，因此MLR制度的建設(shè)是必由之路。

第4篇：健康保險對健康管理的意義范文

【論文摘要】本文在對澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業(yè)健康保險發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險的定位與發(fā)展思路。

澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當(dāng)完善的社會福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險。并可免費在公立醫(yī)療機構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業(yè)健康保險。當(dāng)前我國正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)保”，在這樣的背景下，如何對我國商業(yè)健康保險進行定位并促進其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡介

澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險委員會、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。

澳大利亞實行的是全民醫(yī)療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規(guī)定，每個公民都有享受同等機會的醫(yī)療保險．每個居民都必須參加醫(yī)療保險，所有居民均可免費在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者免征健康保險收入稅?；镜闹笇?dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫(yī)院的看病費、手術(shù)費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內(nèi)藥品時，不管藥品實際價格多少，每張?zhí)幏礁顿M2．6澳元．當(dāng)年支出超過135．2澳元時，可領(lǐng)取一張免費卡，憑卡在當(dāng)年免費購藥。對其余人(包括不參加醫(yī)療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當(dāng)年藥費支出超過312．3澳元時可申請優(yōu)惠卡，當(dāng)年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔(dān)負著在醫(yī)院外進行治療的大部分醫(yī)療費用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險負責(zé)負擔(dān)這些費用的85％。

私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫(yī)療保險，但由于《健康保險法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時病人無權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫(yī)療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫(yī)療保險只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負責(zé)支付75％的費用。其余由私人健康保險負責(zé)。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯(lián)邦政府鼓勵人們在使用醫(yī)療保健作為主要保障的同時也參加私人醫(yī)療保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。

二、澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險起步于上個世紀(jì)九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險經(jīng)歷了三個主要發(fā)展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險。政策改革提高了商業(yè)保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業(yè)健康保險發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵措施與政策，并根據(jù)實施情況即時進行政策調(diào)整，促進了澳大利亞商業(yè)健康保險的發(fā)展。

在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．5 5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業(yè)健康保險則對其征收1％的醫(yī)療附加稅。

在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。

在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風(fēng)險曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫(yī)療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實施。

通過以上三個階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。

首先，參加私人健康保險的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業(yè)健康保險，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達到1176萬人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計局(ABS)的不完全統(tǒng)計，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認(rèn)為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔(dān)醫(yī)療費用的應(yīng)急成本會很高；三是認(rèn)為參加了健康保險可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認(rèn)為參加健康保險的費用高；二是認(rèn)為制度沒有統(tǒng)一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認(rèn)為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認(rèn)為身體很好．沒必要參加。

三、“全民醫(yī)?！北尘跋碌纳虡I(yè)健康保險定位

澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內(nèi)沒有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒有公務(wù)人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計達十個版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經(jīng)濟基礎(chǔ)不一樣，因此所實施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟基礎(chǔ)好，實行的是全民統(tǒng)一的健康保險，而我國人口眾多，經(jīng)濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設(shè)計的醫(yī)療保險，但是也基本實現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業(yè)健康保險定位和政策對我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險政策設(shè)計具有借鑒意義。

在一個成熟的保險市場，商業(yè)健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫(yī)療費用支出7400多億元，同年商業(yè)保險支出僅18多億元，個人負擔(dān)的醫(yī)療費用約5800億元，醫(yī)療費用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險提供的醫(yī)療費用支出僅占全國醫(yī)療費用支出的3％，個人自付部分的6％?，F(xiàn)實表明，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟和社會發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險是構(gòu)建和諧社會的必然選擇，全面推進商業(yè)健康保險制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險的必由之路。

我國商業(yè)健康保險的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業(yè)健康保險只是作為社會基本醫(yī)療保險的補充，沒有成為國家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國商業(yè)健康保險的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的補充來設(shè)計的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的建立，使得商業(yè)健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會保險和商業(yè)健康保險的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經(jīng)營大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當(dāng)?shù)墓潭ㄊ杖耄挲g結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風(fēng)險明顯偏高。第三，社保機構(gòu)強制推出企業(yè)大額補充醫(yī)療保險，商業(yè)保險失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險來經(jīng)營的補充醫(yī)療保險。

因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，對我國商業(yè)健康保險進行重新定位。國務(wù)院《關(guān)于促進保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業(yè)健康保險定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)在和諧社會建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對商業(yè)健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質(zhì)量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業(yè)健康保險發(fā)展的政策思路。

四、促進我國商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施

澳大利亞在社會醫(yī)療保險全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對商業(yè)健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業(yè)健康保險的發(fā)展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調(diào)整，通過政策激勵，使商業(yè)健康保險得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫(yī)療保險作為主要保障的同時也參加商業(yè)健康保險，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗，采取以下商業(yè)健康保險發(fā)展的政策措施：

1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級。需求方面差異化的醫(yī)療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財政補貼的流向。商業(yè)健康保險覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當(dāng)程度上由市場力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠為受保障人群提供充足的醫(yī)療服務(wù)的同時，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負責(zé)基本醫(yī)療，費用由社會醫(yī)療保險資金支付。私立醫(yī)院的費用由商業(yè)健康保險支付。

2．促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫(yī)療保險要與經(jīng)濟發(fā)展水平、財政負擔(dān)能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點體現(xiàn)社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對等的效率問題。政府可以將大額醫(yī)療保險強制從社保機構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險公司來經(jīng)營，同時發(fā)揮商業(yè)健康保險對基本醫(yī)療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險報銷基本醫(yī)療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負擔(dān)的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫(yī)療保險中需要個人負擔(dān)的部分，商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。

第5篇：健康保險對健康管理的意義范文

[關(guān)鍵詞]農(nóng)村健康保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療，籌資標(biāo)準(zhǔn)，補償機制，醫(yī)療服務(wù)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立顯示了我國政府對于農(nóng)民醫(yī)療保障和農(nóng)村衛(wèi)生工作的高度重視，是一項惠及于億萬農(nóng)民的重大民心工程?？梢灶A(yù)期的是，該項制度的發(fā)展與完善將對保障農(nóng)民健康、提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)水平發(fā)揮重要作用，也必將對我國社會主義新農(nóng)村建設(shè)做出積極貢獻。但是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度作為一種制度創(chuàng)新，在許多方面尚缺乏成熟經(jīng)驗，在管理模式、籌資水平與渠道、基金安全與管理、報銷水平與方式、保障范圍、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)監(jiān)督等方面尚有諸多問題需要進一步研究解決，相關(guān)政策效果也有待進一步檢驗與評價。特別是這一制度建立后如何保持其可持續(xù)性，避免重蹈歷史上合作醫(yī)療制度幾起幾落、“春辦秋黃”的覆轍，更是成為各方關(guān)注的焦點。

一、部分國家開展農(nóng)村健康保險的概況

(一)韓國

20世紀(jì)80年代以前，韓國衛(wèi)生資源主要集中在城市地區(qū)，特別是首爾和釜山等大城市，農(nóng)村也存在缺醫(yī)少藥的問題，加上農(nóng)民收入水平低，難以承擔(dān)現(xiàn)代醫(yī)藥的高昂費用，因此，農(nóng)民看病主要依靠針灸等傳統(tǒng)醫(yī)療手段。

韓國在1977年創(chuàng)立了第一個由政府管理的健康保險計劃，隨后政府不斷擴大健康保險的覆蓋面。1986年，韓國政府成立了一個特別工作小組，負責(zé)起草擬定全民健康保險計劃。該小組建議農(nóng)民應(yīng)先于城市自營職業(yè)者進入全民健康保險計劃，并應(yīng)制定特定政策減輕農(nóng)民交納保費的負擔(dān)。

1989年，韓國實現(xiàn)了政府管理下的強制性全民健康保險，其中商業(yè)保險計劃覆蓋了全國90%的人口，政府只為購買不起商業(yè)保險的窮人(約占總?cè)丝诘?0%)提供免費健康保險，同時也為特定人群購買商業(yè)保險提供一定補貼。通過這種公私并舉的方式，韓國全民健康保險的實現(xiàn)并沒有對宏觀經(jīng)濟的發(fā)展增加任何重大負擔(dān)，也沒有明顯損害特定行業(yè)的發(fā)展或給小型企業(yè)帶來顯著的負面影響。

韓國750萬農(nóng)民于1988年被納入健康保險范圍內(nèi)。在韓國每一個縣都成立了獨立的健康保險協(xié)會；作為農(nóng)村健康保險計劃的運營主體。這些協(xié)會并不隸屬于任何政府機構(gòu)，但是在管理中必須遵照國家所制定的相應(yīng)準(zhǔn)則。每個協(xié)會主要依靠提取一定比例的保險基金維持運轉(zhuǎn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)由各協(xié)會單獨制定，政府則提供一定補貼，以保證參保費用維持在農(nóng)民可以負擔(dān)的水平。農(nóng)民除了繳納保險費之外，在利用醫(yī)療服務(wù)時還須承擔(dān)一定比例的醫(yī)藥費。農(nóng)民通過參加健康保險，可以享受到住院、門診、疾病預(yù)防等幾乎所有衛(wèi)生服務(wù)。如到城市三級醫(yī)療機構(gòu)就診，則必須通過所在地區(qū)初級保健醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。此外，CT掃描等一些昂貴檢查一般都不在健康保險的報銷范圍之內(nèi)。自1996年后，韓國全民健康保險計劃出現(xiàn)了嚴(yán)重赤字，衛(wèi)生總支出一直高于總收入。雖然政府不斷加大支持力度，力圖彌補赤字，但很多衛(wèi)生政策專家推斷，僅僅增加政府經(jīng)費難以解決赤字問題，必須同時加大對衛(wèi)生服務(wù)的管理和監(jiān)督力度。

(二)泰國

在泰國，政府舉辦了醫(yī)療福利計劃(MedicalWelfareScheme)，為農(nóng)村中的窮人等提供免費醫(yī)療服務(wù)。1999年，醫(yī)療福利計劃覆蓋了全國32.1%的人口。農(nóng)村地區(qū)接近貧困或中等收入者，不能參加醫(yī)療福利計劃，但可以參加健康保險卡(HealthCardScheme)計劃。該保險制度創(chuàng)建于1983年，參保費用由農(nóng)戶負擔(dān)500銖，衛(wèi)生部以補貼的方式承擔(dān)1000銖。農(nóng)民購買健康保險卡后，所享受到的衛(wèi)生服務(wù)包括疾病和損傷的門診治療、住院治療以及婦幼保健等。對于醫(yī)療服務(wù)的利用基本沒有限制，但是參保者只能到衛(wèi)生部所屬的衛(wèi)生機構(gòu)就診。同時，初診必須在衛(wèi)生所或社區(qū)醫(yī)院等一級醫(yī)療機構(gòu)，到二、三級醫(yī)療機構(gòu)就診必須通過轉(zhuǎn)診。健康保險卡的發(fā)售有固定周期和具體時間?，F(xiàn)在的發(fā)售周期是一年，時間一般選在莊稼收割以后農(nóng)戶家中現(xiàn)金收入最高的時段。泰國政府為了擴大健康保險卡計劃的影響，通過電視、廣播等進行了廣泛宣傳，同時開展了大規(guī)模的銷售促銷活動，使該計劃覆蓋人群比例由1991年的1.4%上升至1999年的18.6%。

(三)美國

在發(fā)達國家中，美國是沒有實現(xiàn)全民健康保險的少數(shù)國家之一，美國政府也沒有專門針對農(nóng)村人口的健康保險計劃。聯(lián)邦政府舉辦的主要有老年醫(yī)療保險(Medicare)和窮人醫(yī)療保險(Medicaid)，部分州政府還舉辦了針對兒童的醫(yī)療保險計劃。雖然這些政府舉辦的健康保險計劃都有特定的覆蓋人群，但對于城市人口和農(nóng)村人口卻沒有區(qū)別。此外，美國還有種類繁多的商業(yè)健康保險計劃。

據(jù)統(tǒng)計，2000年美國有農(nóng)村人口5540萬人，大約占全國人口總數(shù)的19.7%。在享受健康保險方面，農(nóng)村人口與城市人口相比仍然存在一定差距。在25-64歲人群中，農(nóng)村地區(qū)無健康保險者所占的比例為17.4%，而在城市這一比例為14.6%。此種城鄉(xiāng)之間的差距主要是由于農(nóng)村人口參加商業(yè)健康保險計劃的比例遠低于城市人口。不過，農(nóng)村人口參加Medicaid等政府舉辦的健康保險計劃的比例卻高于城市人口。農(nóng)村人口保險比例低的主要原因是由于農(nóng)民一般自主經(jīng)營，規(guī)模較小，收入也較低，而美國大部分健康保險計劃是依賴于參保人員的就業(yè)狀態(tài)和收人情況。

二、開展健康保險的國際經(jīng)驗

國際經(jīng)驗表明，農(nóng)村健康保險計劃要取得成功，應(yīng)考慮到以下影響因素：

(一)個人繳費水平要考慮到農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力，繳費方式應(yīng)該靈活多樣

農(nóng)村居民特別是其中的貧困者，他們的現(xiàn)金收入往往十分有限而且具有很強的季節(jié)性，因此，參保費用不能過高，而且應(yīng)采取靈活的繳費方式。例如，在盧旺達，那些不能在既定時間內(nèi)湊齊保險費的農(nóng)戶，可以分期付款。塞內(nèi)加爾則鼓勵慈善組織為一些窮人、殘疾人以及孤兒等代交保險費。在玻利維亞高原地區(qū)，農(nóng)民通過提供勞動力種植馬鈴薯就可以獲得免費醫(yī)療服務(wù)，銷售馬鈴薯的收入則被用于購置藥品和支付醫(yī)務(wù)人員的津貼。

(二)在管理中應(yīng)該提倡農(nóng)民的參與

多項研究表明，農(nóng)民的積極參與是農(nóng)村健康保險計劃成功的關(guān)鍵。可以通過舉行村民會議等方式鼓勵農(nóng)民參與保險計劃的管理和決策，某些國家也鼓勵農(nóng)民通過投工、投勞參與醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)。這些措施可以提高農(nóng)民的“主人翁”意識和對保險計劃的信任程度。此外，農(nóng)民在參與過程中，不但可以學(xué)習(xí)到相關(guān)衛(wèi)生知識，還可以實現(xiàn)防病信息的溝通與互動，最終幫助他們更有效率的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特別是疫苗接種等公共衛(wèi)生服務(wù)。

(三)妥善處理逆向選擇(adverseselection)和共同風(fēng)險(covariantrisk)問題

與道德?lián)p害(moralhazard)行為相比，逆向選擇問題更可能損壞農(nóng)村健康保險計劃的可持續(xù)性。從現(xiàn)實的角度看，要求以一個群體(如農(nóng)戶)而不是個人為單位參保，可以在一定程度上解決逆向選擇問題。此外，設(shè)置觀察期(waitingtime)可以防止那些剛剛患病的人參加保險。農(nóng)村健康保險計劃由于規(guī)模較小，覆蓋的范圍也比較有限，因此很容易受到共同風(fēng)險的影響。例如，在發(fā)生自然災(zāi)害或傳染病流行時，某一地區(qū)或村莊的居民有可能同時患病。在這種情況下，災(zāi)害事件可以很快耗盡保險計劃的儲備基金。為了應(yīng)對這一問題，一方面應(yīng)盡量擴大農(nóng)村健康保險計劃的覆蓋面，擴充保險基金的來源，保證保險基金的穩(wěn)定性。另一方面，也可以采取公私合伙制(Publicpdvatepadnelship)的方式解決，例如，菲律賓通過世界銀行的一個項目，進行了農(nóng)村健康保險計劃和商業(yè)保險公司簽訂再保險合同的試點研究，取得了一定的成效。

(四)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量改進和相關(guān)制度建設(shè)十分重要

農(nóng)村健康保險計劃的成敗與否在很大程度上取決于定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力和服務(wù)價格等。醫(yī)療服務(wù)提供者的行為直接影響到農(nóng)民對保險計劃的需求和保險基金的平衡。從中長期看，定點醫(yī)療機構(gòu)的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)可以調(diào)動農(nóng)民參加健康保險的積極性。某些國家經(jīng)驗表明：在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到有效改善以前，既無法建立起具有可持續(xù)性的保險計劃，也無法調(diào)動農(nóng)民參保的積極性。如果農(nóng)民在接受醫(yī)療服務(wù)時不能感覺到“物有所值”，他們就不愿意繳納參保費用。因此，在建立農(nóng)村健康保險計劃中，必須認(rèn)識到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進是保證健康保險計劃取得成功的前提條件。從有關(guān)研究看，農(nóng)民在醫(yī)療服務(wù)方面的抱怨主要有藥品和醫(yī)療用品缺乏，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平不高、態(tài)度惡劣，醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境條件差等。

醫(yī)療服務(wù)方面的另外一個重要因素是轉(zhuǎn)診制度。從長遠看，如果參保農(nóng)民在僅僅患了小病的情況下都可以直接去醫(yī)院尋求治療，而不是去診所或衛(wèi)生室，那么從總體上講保險計劃的基金可持續(xù)性將受到損害。在轉(zhuǎn)診制度沒有建立時，由于多數(shù)人認(rèn)為醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量更高，他們患病后會直接去醫(yī)院接受治療。一般而言，醫(yī)院的價格水平比診所高，上述情況將導(dǎo)致保險基金的低效率使用。

(五)工作人員能力建設(shè)、財務(wù)管理等因素應(yīng)該得到重視

擁有富有經(jīng)驗并經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員對于農(nóng)村健康保險計劃的成功至關(guān)重要。此外，醫(yī)藥費的報銷程序應(yīng)當(dāng)盡量簡單、透明，以方便參保農(nóng)民，提高他們對保險計劃的信任程度。印度、孟加拉等國家的經(jīng)驗還表明，農(nóng)村互助式保險計劃如果能與富有財務(wù)管理經(jīng)驗的機構(gòu)進行合作，一般能取得較好的效果。

三、對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示

(一)積極借助社會力量、利用市場機制鞏固和保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展

新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，采取完全由政府組織提供的方式并不一定效率最高。從韓國經(jīng)驗看，商業(yè)健康保險計劃在建立強制性全民健康保險中發(fā)揮了重要作用，說明政府在為國民建立健康保障制度的努力中并不一定要排除社會力量和市場機制，這是一個極其有意義的啟示。

就新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言，政府應(yīng)當(dāng)在管理方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，并繼續(xù)為部分地區(qū)農(nóng)民參合提供補貼，但具體組織、運營過程并不一定完全由政府操辦。這其中的原因是由于設(shè)置新的政府管理機構(gòu)不但額外增加了地方政府財政負擔(dān)，特別是使稅費改革后十分困難的縣級財政雪上加霜，而且工作人員能力和軟硬件設(shè)施等也很難在短時間內(nèi)達到工作要求，造成管理效率過低，成本過高。此外，政府運營的方式也很難避免權(quán)力尋租行為的發(fā)生。與此相對應(yīng)，商業(yè)保險公司在保險業(yè)務(wù)方面擁有相對較為豐富的經(jīng)驗和資源，政府部門與商業(yè)保險公司在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點中進行合作，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，不失為一種較好的選擇。從我國部分試點地區(qū)的經(jīng)驗看，這種模式已經(jīng)產(chǎn)生了較好的效果，下一步需要相關(guān)部門積極總結(jié)經(jīng)驗，出臺政策規(guī)范各方行為，在部分地區(qū)還需要打破政策壁壘，實現(xiàn)參合農(nóng)民、政府部門和商業(yè)保險公司三方的共贏。

(二)在設(shè)置籌資標(biāo)準(zhǔn)和共付水平時，應(yīng)適當(dāng)照顧農(nóng)村貧困群體

目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置基本上沒有考慮參合農(nóng)民的收入水平，也就是窮人與富人的繳費水平是一樣的。雖然有醫(yī)療救助基金解決部分貧困農(nóng)民的參合問題，但仍有部分貧困農(nóng)民由于無力繳納參合費用而被擋在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之外，而富裕農(nóng)民往往又不滿足較低的籌資水平所帶來的低保障水平。因此，相同的籌資標(biāo)準(zhǔn)不可避免地在不同收入群體中產(chǎn)生了矛盾。這一方面提示我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本身應(yīng)該是多層次，同時應(yīng)鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，為農(nóng)民提供多種選擇，使他們可根據(jù)自己的經(jīng)濟水平選擇不同保障水平的保險計劃。另一方面，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中對于農(nóng)村貧困群體也應(yīng)給予適當(dāng)照顧，例如我國部分地區(qū)已經(jīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、村集體企業(yè)等為貧困農(nóng)民代繳參合費用。與此同時，應(yīng)從政策設(shè)計中考慮適當(dāng)減免農(nóng)村低收入者的參合費用。泰國的醫(yī)療福利計劃就采用了這種方法。當(dāng)然，泰國在最初評估參保者收入時也遇到了困難，最后通過讓村民自己鑒定低收入者的做法解決了這一難題。泰國經(jīng)驗表明，村民有能力篩選出真正窮困者，并排除那些并不貧窮的家庭。如果這種做法在我國行之有效的話，適當(dāng)減免農(nóng)村貧困群體參合費用的前提條件應(yīng)當(dāng)是具備的。

此外，眾多研究表明個體在參加健康保險計劃后傾向于更多的利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也就是保險理論中所謂的道德?lián)p害。在健康保險計劃中，一般設(shè)有共付機制以防止或減少這種現(xiàn)象的發(fā)生。就我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度而言，由于籌資水平低而造成保障水平也低，因此參合農(nóng)民在看病時的自付比例較高。應(yīng)當(dāng)說這種較高的自付水平是一把“雙刃劍”，一方面減少了道德?lián)p害行為發(fā)生的可能，另一方面卻在一定程度上阻礙了參合農(nóng)民中貧困者的衛(wèi)生服務(wù)利用，而富裕農(nóng)民由于經(jīng)濟約束相對較低所受影響較小，因此出現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療“扶富不扶貧”、“窮人補貼富人”的現(xiàn)象。提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平以及保障水平有利于這一問題的解決，但在目前條件尚不具備的情況下，應(yīng)當(dāng)考慮在新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度之間建立有機聯(lián)系，以期在一定程度上解除貧困參合農(nóng)民的后顧之憂。

(三)積極探索科學(xué)、有效的管理模式

科學(xué)有效的管理是保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的一個關(guān)鍵因素。當(dāng)前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理、經(jīng)辦機構(gòu)在人員配備和機構(gòu)設(shè)置等方面，與相關(guān)政府部門以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)仍然存在千絲萬縷的聯(lián)系，管辦很難分離。

這種管理模式雖然可以較好地發(fā)揮地方政府在推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中的作用，但是在新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金安全以及公平使用等方面也帶來了諸多問題。通過設(shè)計科學(xué)有效的管理模式和流程，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用的公平性，避免歷史上合作醫(yī)療制度中“干部吃好藥、群眾吃草藥”現(xiàn)象的發(fā)生，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金真正用于改善農(nóng)民健康水平方面，對于維護和提高農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的信任程度、保證其可持續(xù)發(fā)展仍然十分重要。在此方面，韓國所設(shè)立的獨立于政府部門之外的健康保險協(xié)會，以及國際上提倡農(nóng)民參與管理等方面的經(jīng)驗，值得借鑒。

第6篇：健康保險對健康管理的意義范文

企業(yè)只有真正樹立起以人為本的企業(yè)文化，才能真正重視員工在企業(yè)中的主體地位，真正從制度上把健康管理列入人力資源管理范疇。

作為企業(yè)的人力資源管理者，需著力完成以下三個方面的基礎(chǔ)工作：

一是企業(yè)員工健康需求管理。需求管理指的是企業(yè)人力資源管理者通過系統(tǒng)的健康管理服務(wù)體系，科學(xué)、系統(tǒng)地指導(dǎo)本企業(yè)職工正確地利用各種專業(yè)健康管理服務(wù)以滿足自身的健康需求。需求管理要求依據(jù)本行業(yè)員工的需求來保障員工健康福祉實現(xiàn)的愿景，做到以人為本。

二是做好綜合的職工健康管理。通過協(xié)調(diào)不同的健康管理策略來對企業(yè)職工提供更為全面的健康和福利管理。這些策略都是以人的健康需要為中心而發(fā)展起來的，是有的放矢。

三是構(gòu)建基于職工內(nèi)在需求的企業(yè)健康管理體系。

企業(yè)健康管理系統(tǒng)的十大服務(wù)項目

1、健康教育管理

企業(yè)健康教育的內(nèi)容包括健康理念教育與健康知識教育。觀念改變世界，觀念決定健康，企業(yè)健康管理，首先應(yīng)該改變的是員工的健康觀念；其次，企業(yè)應(yīng)當(dāng)根據(jù)員工的健康狀況，開展一些針對性強的，包括飲食健康、辦公室健康、心理健康等健康講座以及包括疾病預(yù)警、運動、營養(yǎng)、心理指導(dǎo)等在內(nèi)的個性化輔導(dǎo)。

2、健康檔案管理

健康檔案不是簡單地將紙質(zhì)病歷記載的各項內(nèi)容輸入電腦，還記載了員工平時生活中的點滴健康相關(guān)信息，在任何時間、任何地點收集員工的健康信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況，還可以完成以員工健康為中心的信息集成。

員工健康檔案能在互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下實現(xiàn)信息傳遞和資源共享，能在任何時間、地點為任意一個授權(quán)者提供所需要的基本信息，無論到哪家醫(yī)院就診或體檢，都能提取到自己的以往健康檔案。電子健康檔案和計算機信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將使醫(yī)生會診的時間大大縮短，質(zhì)量大大提高。

企業(yè)管理者可以通過對企業(yè)員工健康狀況的統(tǒng)計分析，量身定制最為合理、有效的健康管理的最佳方案。

3、“三預(yù)”健康管理

本文所指的“健康三預(yù)”，指的是健康預(yù)測、健康預(yù)警、健康預(yù)防。

21世紀(jì)醫(yī)學(xué)已向預(yù)防疾病方向發(fā)展：健康重在保養(yǎng)，疾病重在預(yù)防。

就目前市場現(xiàn)狀而言，健康預(yù)測可以通過基因檢測完成，而TDS全息動態(tài)健康監(jiān)測系統(tǒng)，則可以通過對身體狀況進行動態(tài)跟蹤，對員工健康狀況實行量化評估，準(zhǔn)確、無創(chuàng)、無輻射、快捷、安全，是健康預(yù)警體系的重要工具。

4、健康體檢管理

健康體檢用于了解受檢者健康狀況，根據(jù)以上檢查結(jié)果，明確有無異常體征，進一步分析這些異常體征的性質(zhì)。有些異常體征本身就是生理性變異，可以定期復(fù)查，有些異常體征可能是疾病危險因素，需要通過健康促進手段去干預(yù)和糾正；而有些體征則就是疾病的診斷依據(jù)，需要進一步檢查和確診。

企業(yè)健康管理體系中的健康體檢服務(wù)，包括但不限于定制個性化健康體檢套餐、針對員工的特點定期開設(shè)不同的專場服務(wù)等，例如企業(yè)高管健康管理服務(wù)、經(jīng)理層健康管理服務(wù)、企業(yè)男員工健康管理服務(wù)、企業(yè)女員工健康管理服務(wù)、企業(yè)退休員工健康管理服務(wù)等等。

5、健康風(fēng)險評估

健康風(fēng)險評估（healthriskap－praisal,HRA)是一種方法或工具，用于描述和評估某一個體未來發(fā)生某種特定疾病或因為某種特定疾病導(dǎo)致死亡的可能性。它包括問卷、危險度計算、評估報告等3個基本模塊。

以TDS全息動態(tài)監(jiān)測系統(tǒng)為例，易健康的健康管理系統(tǒng)可根據(jù)健康監(jiān)測結(jié)果，由專家對員工中存在的共性健康風(fēng)險因素進行總結(jié)分析，并提出干預(yù)措施。

6、疾病管理

疾病管理必須包含人群識別、循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)、醫(yī)生與服務(wù)提供者協(xié)調(diào)運作、病人自我管理教育、過程與結(jié)果的預(yù)測和管理以及定期的報告和反饋。它是一種國際通行的醫(yī)療干預(yù)和溝通輔助系統(tǒng)，通過改善醫(yī)生和患者之間的關(guān)系，建立詳細的醫(yī)療保健計劃，以循證醫(yī)學(xué)方法為基礎(chǔ)，對于疾病相關(guān)服務(wù)（含診療）提出各種針對性的建議、策略來改善病情或預(yù)防病情加重，并在臨床和經(jīng)濟結(jié)果評價的基礎(chǔ)上力爭達到不斷改善目標(biāo)人群健康的目的。

7、健康促進方案管理

根據(jù)企業(yè)每位員工的健康狀況、工作性質(zhì)、生活習(xí)慣等，實施針對性、個性化日常保健指導(dǎo)，包括但不限于體育鍛煉、膳食營養(yǎng)、心理健康、疾病預(yù)防、健康調(diào)理等。

健康促進方案管理的核心是員工的生活方式管理。要重點關(guān)注員工的生活方式、行為可能帶來什么健康風(fēng)險，這些行為和風(fēng)險將影響他們對醫(yī)療保健的需求。生活方式管理要幫助個體做出最佳的健康行為選擇來減少健康風(fēng)險因素。生活方式管理使用對健康或預(yù)防有益的行為塑造方法，促進個體建立健康的生活方式和習(xí)慣以減少健康風(fēng)險因素。生活方式管理通過采取行動降低健康風(fēng)險和促進健康行為來預(yù)防疾病和傷害。

8、健康動態(tài)跟蹤

即對每位職員定期進行心理健康測評，并據(jù)此提供專家心理輔導(dǎo)，處理壓力所造成的反應(yīng)，即情緒、行為及生理等方面癥狀的緩解和疏導(dǎo)，改變不合理的信念、行為模式和生活方式等，增進其身心健康和管理決策的可靠性。

9、健康保險管理

健康保險管理指的是企業(yè)與保險公司合作，為員工提供健康相關(guān)的保險。健康保險不僅可以讓企業(yè)員工輕松享受更多服務(wù)，同時為企業(yè)省卻不必要的額外醫(yī)療費用支出。

10、健康隱私管理

為了保護員工的個人隱私，健康管理服務(wù)系統(tǒng)還應(yīng)設(shè)置員工隱私管理，員工可以自行決定自己健康信息的授權(quán)使用。在過去的20多年中，美國健康管理服務(wù)已發(fā)展成為健康醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，并就個人健康隱私權(quán)建立了完善的法律保護體系，該體系也代表了個人健康隱私權(quán)保護的最高標(biāo)準(zhǔn)。企業(yè)在構(gòu)建健康管理系統(tǒng)時，可以參照美國“健康隱私法案”，建立完整的隱私管理服務(wù)體系。

構(gòu)建基于職工內(nèi)在需求的健康管理體系

從上面的分析我們可以看出，企業(yè)健康管理系統(tǒng)是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，如果事無巨細，企業(yè)全部包辦，那么，對于企業(yè)而言，不僅是一筆巨大的開支，也有可能造成資源上的浪費，因此，企業(yè)管理者該如何構(gòu)建一套符合自身企業(yè)特點的健康管理體系呢？以下建議可供企業(yè)管理者參考：

聘請專業(yè)健康管理服務(wù)機構(gòu)作為企業(yè)健康管理顧問，量身定制企業(yè)健康管理服務(wù)。

第7篇：健康保險對健康管理的意義范文

[關(guān)鍵詞] 慢性??；非傳染性疾??；健康管理

[中圖分類號] R197.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2012）01（c）-0005-03

Domestic and foreign health management of chronic non-communicable diseases

YU Ping SUN Aiguo LIU Xinrong

Weihai Center for Diseases Control and Prevention, Shandong Province, Weihai 264200, China

[Abstract] Objective By understanding the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities and investigating the work system and management mode for the sustainable development of chronic diseases prevention and control in the communities, to provide basis for community health services development. Methods The literature method was used to collect data. The investigation was undertaken by combing the current status of chronic diseases prevention and control in domestic and foreign communities to the analysis of part of domestic chronic diseases data. Results The mortality rates of chronic diseases showed a continuously rising trend; hazard and risk factors of chronic diseases were prevalent. Conclusion The development of nationwide health education and promotion of chronic disease management, enhancement of health guide, strengthening of health management, and implementation of health risk factors intervention are effective ways to control and reduce the incidence of chronic diseases for the residents. Full social participation and government policy support, promotion of health insurance development, improvement of health insurance profitability and other comprehensive prevention and control are effective in preventing and controlling chronic diseases.

[Key words] Chronic disease; Non-communicable diseases; Health management

慢性非傳染性疾病，簡稱慢性病，是一類起因隱匿、病程長、病程遷延不愈、病程復(fù)雜且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱[1]。目前，正在嚴(yán)重威脅著全球人民的健康與生命，已成為21世紀(jì)危害人們健康的主要問題[2]。根據(jù)WHO報道，2005年全球總死亡人數(shù)為5 800萬，其中近3 500萬人死于慢性病，而中國慢性病死亡人數(shù)占了750萬[3]，未來10年，全世界慢性病死亡人數(shù)還將增長17%。而在中國，如果沒有強有力的干預(yù)措施，慢性病死亡人數(shù)將增長19%，其中糖尿病死亡人數(shù)甚至可能增長50%。因此，探討慢性病可持續(xù)發(fā)展的工作機制和管理模式，加強對居民生活方式和健康觀念的公共衛(wèi)生管理，是當(dāng)今社區(qū)健康管理的主題。現(xiàn)就國內(nèi)外慢性病健康管理對策綜述如下：

1 慢性病危害及流行病學(xué)研究

1.1 慢性病危害

慢性病的危害主要是造成心、腦、腎等重要臟器的損害，致殘率、致死率非常高，不但影響勞動能力和生活質(zhì)量，而且醫(yī)療費用昂貴，增加了社會和家庭經(jīng)濟負擔(dān)。這些疾病主要包括高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松、慢性阻塞性肺病，其中以心腦血管疾病為第1位，腫瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病的患病和死亡也呈明顯上升趨勢。全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料表明，中國慢性病死亡占總死亡的比例，已經(jīng)由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡人數(shù)將近600萬。慢性病已成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，城市和農(nóng)村慢性病死亡的比例高達85.3%和79.5%。即使在貧困地區(qū)，慢性病的死亡也是不容忽視的，許多貧困縣也已達到60%。世界衛(wèi)生組織的一項全球性調(diào)查研究表明，真正健康的人僅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人處于亞健康狀態(tài)[4]。亞健康狀態(tài)是指機體無明顯的疾病，卻呈現(xiàn)出活力降低，各種適應(yīng)能力不同程度減退的一種生理狀態(tài)[5]。處于“亞健康”狀態(tài)的人群是易患各種慢性疾病的高危人群。我國目前約有70%約9億人處于亞健康狀態(tài)。有研究表明，經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)處于亞健康狀態(tài)的人口在總?cè)丝谥兴嫉谋壤黠@高于其他地區(qū)，其中，北京為75.31%，上海為97.49%，廣東為73.41%，陜西為94.9%，河南為62.83%[6]。

1.2 慢性病流行病學(xué)研究

1.2.1 高血壓 目前認(rèn)為高血壓病是遺傳易感性和環(huán)境因素相互影響的結(jié)果。前者主要包括遺傳因素、年齡、性別等；后者與體重因素、飲食因素、吸煙飲酒、缺少鍛煉和精神因素等有關(guān)。體重指數(shù)偏高是血壓升高的獨立危險因素，有關(guān)資料顯示，超重、肥胖者高血壓患病率較體重正常者要高2～3倍。因此高血壓病，是發(fā)生腦中風(fēng)的危險性疾病。近年來，隨著我國人口老齡化的加速 ，腦卒中死亡率、發(fā)病率有明顯上升趨勢，已成為當(dāng)今世界范圍內(nèi)人類第二大致死原因。由于本病致死、致殘率高，對國家和民眾造成的危害極大，其幸存者超過50%的人生活不能自理。

1.2.2 冠心病 流行病學(xué)研究表明，冠心病是一種受多種因素影響的疾病。據(jù)文獻報道，各種影響因素歸納起來可達200余種，但是真正能成為與冠心病有關(guān)的危險因子的大致有十余種。20世紀(jì)50年代初，美國Framingham對冠心病危險因素的前瞻性研究，評價了有關(guān)危險因素在冠心病發(fā)生中所占的地位，與冠心病有關(guān)的主要危險因素是年齡、性別、高血脂、高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖、職業(yè)、飲食與遺傳等。目前，世界醫(yī)學(xué)界公認(rèn)，高血壓、高膽固醇血癥及吸煙是冠心病發(fā)病的三大危險因子。隨著人民生活水平的提高，高熱量、高膽固醇飲食的增加，我國冠心病的發(fā)病率和死亡率近30年來正逐漸升高，近年來有加速趨勢[7]，已躍居至人口死亡的主要原因之前列，成為嚴(yán)重威脅我國人民健康的主要疾病。

1.2.3 糖尿病 糖尿病是一種涉及社會、行為和環(huán)境、遺傳等多方面危險因素的多因素疾病，肥胖、高血壓、高血脂、不合理的膳食行為都將增加糖尿病的患病幾率[8]，其并發(fā)癥可影響到心、腦、腎等重要器官，有時甚至危及生命。更為嚴(yán)重的是與慢性病相關(guān)的風(fēng)險和患病率仍然持續(xù)上升，1992～2002年間，我國居民超重和肥胖患病人數(shù)增加了1億，其中18歲以上成年人超重和肥胖率分別上升了40.7%和97.2%。有關(guān)研究資料表明，糖尿病不但是冠心病的獨立危險因素，而且是最重要的危險因素。根據(jù)WHO的糖尿病大血管病研究方案在我國北京、天津的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者冠心病的發(fā)病率為糖尿病患者發(fā)病率的3倍[9]。

2 慢性病健康管理對策

慢性病的管理是當(dāng)今健康管理的主題。所謂健康管理，就是針對健康需求，對健康資源進行計劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的過程，也就是對個人或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進行干預(yù)的全過程[10]。而慢性病健康管理是指以生物―心理―社會醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，通過為健康人、慢性病風(fēng)險人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的健康管理，以達到促進健康、延緩慢性病進程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量同時降低醫(yī)藥費用為目的的一種科學(xué)健康管理模式[11]。因此，世界衛(wèi)生組織提出要建立以預(yù)防為主的慢性病健康管理創(chuàng)新模式，在我國《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十一個五年規(guī)劃綱要》中，中央明確提出“綜合防治心腦血管疾病、惡性腫瘤等慢性病”和“戰(zhàn)略前移、重心下沉”的慢性病防治方針，要求我們要在尊重我國國情、整合現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的基礎(chǔ)上，立足社區(qū)衛(wèi)生研究熱點，突出居民健康需求特點，把握當(dāng)前社區(qū)公共衛(wèi)生工作的難點，探索科學(xué)的社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)模式。

2.1 加大健康知識傳播力度，以健康教育促進慢性病管理

健康教育是改善健康行為的基礎(chǔ)，是提高廣大群眾自我健康意識的主要渠道。為確保慢性病管理扎實、有效，積極開展健康教育，加大健康知識傳播力度至關(guān)重要。20世紀(jì)60年代，傳播學(xué)的概念被引入了健康教育領(lǐng)域并逐漸發(fā)展成為健康傳播學(xué)，有效地指導(dǎo)了健康教育實踐。一是定期開展健康教育專題講座；二是定期編制印發(fā)健康宣傳資料；三是定期邀請專家進行現(xiàn)場咨詢指導(dǎo)；四是利用患者就診進行健康教育；五是結(jié)合各類衛(wèi)生日，組織開展各種健康宣傳活動，強化健康意識。通過全方位健康知識的傳播，慢性病患者可以獲取健康信息，使其自身衛(wèi)生知識水平不斷提高，不僅提高了居民的健康意識，達到健康信念認(rèn)同，而且促進了慢性病管理，患者自覺或不自覺地改變對疾病的態(tài)度及不良的行為和生活方式，并認(rèn)真采納健康的行為。

2.2 加強健康引導(dǎo)，促進慢性病居民進行自我健康管理

健康管理是預(yù)防醫(yī)學(xué)和管理科學(xué)有機結(jié)合的產(chǎn)物，是一個同傳統(tǒng)疾病管理有顯著區(qū)別的新理念[12-13]，健康管理的核心是促進人們建立新的行為和生活方式。2005年世界衛(wèi)生組織在《預(yù)防慢性病一項重要的投資》報告中明確指出，慢性病的主要病因是不健康的飲食、不鍛煉身體和吸煙三大因素。中國疾病控制中心把不平衡膳食、體力活動缺乏、吸煙、飲酒定為慢性病的根本性危險因素，把血糖、血壓、血脂、體質(zhì)指數(shù)等異常定為過渡性危險因素，結(jié)局是引發(fā)冠心病、腦卒中、周圍血管疾病、惡性腫瘤等。因此，在資源有限、重點衛(wèi)生問題突出的時代，明智的做法是堅持預(yù)防為主和“不治已病治未病”的方針，引導(dǎo)社區(qū)慢性病居民進行自我管理，調(diào)動患慢性病的居民主觀能動性，讓他們主動參與慢性病管理。國內(nèi)外研究資料表明，通過對慢性病易患人群和高危人群積極有效的健康行為引導(dǎo)和干預(yù)，可以使該人群在8～10年內(nèi)的患病率降低30%以上。珠海市南虹社區(qū)衛(wèi)生院提出的知己健康管理模式――緊緊抓住慢性病的最根本的危險因素進行干預(yù)和管理，從而實現(xiàn)對過度危險因素的有效控制，減少或降低冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生率[14]；南京市玄武湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在慢性病防治工作中，推行的“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等規(guī)范治療、系統(tǒng)干預(yù)為目標(biāo)的動態(tài)管理[15]，值得借鑒和推廣應(yīng)用。

2.3 動員全社會參與，爭取政策扶持，強化健康干預(yù)措施

慢性病防控需要社會、家庭和個人長期的綜合管理，以社區(qū)為基礎(chǔ)的管理被認(rèn)為是比較有效的辦法，而以個人和群體為對象的行為干預(yù)與管理代表了衛(wèi)生服務(wù)改革的主流和需求方向[16]。因此，希望政府能給予政策上的扶持，把慢性病的行為干預(yù)和健康管理納入到公共衛(wèi)生投入的重要項目，同時納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日常工作考核，醫(yī)療保險要把慢性病防治費用納入醫(yī)保報銷范圍，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的可持續(xù)發(fā)展[17]。世界衛(wèi)生組織的慢性病綜合防治策略中指出，在社區(qū)開展危險因素干預(yù)是慢性病防治的最佳手段。芬蘭從20世紀(jì)70年代開始，逐步探索了一種通過改善人群生活習(xí)慣，發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的預(yù)防功能，從源頭上降低疾病危險因素的新型健康管理模式[18-19]。廣東省人民醫(yī)院把健康干預(yù)做在健康評估的基礎(chǔ)上，為服務(wù)對象量身定制健康改善計劃，由第三方管理機構(gòu)負責(zé)組織專職健康顧問和健康秘書對客戶實施健康指導(dǎo)及健康管理跟蹤服務(wù)，全力做好健康護理客戶的網(wǎng)上咨詢服務(wù)，為其建立健康維護方案，包括個性化的運動、營養(yǎng)、心理、中醫(yī)養(yǎng)生等[20]。深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院針對慢性病危險因素在社區(qū)開展以健康教育為主要策略的綜合健康干預(yù)活動表明，科學(xué)合理的健康干預(yù)不僅可以幫助患者正確認(rèn)識和對待疾病，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，而且可以幫助患者掌握自我管理疾病的知識和技能，并采取積極和正確的行為來控制疾病[21]。只要將適宜的慢性病防治技術(shù)和管理模式提供給社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，它就有能力承擔(dān)慢性病的防治重任[22]。數(shù)據(jù)證實，為健康管理投入1元，相當(dāng)于減少醫(yī)療費用3～6元。如果加上由此產(chǎn)生的勞動生產(chǎn)率的回報，實際效益是投入的8倍[23]。

2.4 推行健康險發(fā)展，促進健康管理

隨著商業(yè)健康險的逐步推進和專業(yè)健康險公司的發(fā)展，“健康管理”被引入健康險領(lǐng)域。健康管理的思路和實踐最初出現(xiàn)在美國，被保險行業(yè)率先廣泛應(yīng)用。保險公司將客戶依據(jù)健康狀況進行分類，那些最有可能患高血壓、糖尿病等疾病的人群被分別交給不同專業(yè)的健康或疾病管理中心，由他們采用健康管理與評價等手段指導(dǎo)病人自我保健，并對其進行日常后續(xù)管理，以促進健康，降低醫(yī)療費用。目前，保險業(yè)應(yīng)結(jié)合我國實際情況，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，積極探索健康管理的途徑和方式，推動健康保險發(fā)展。中國保險監(jiān)督管理委員會人身保險監(jiān)管部主任陳文輝提出，健康管理在社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險中的運用，將對傳統(tǒng)的風(fēng)險控制手段和服務(wù)管理模式產(chǎn)生積極的影響。其依據(jù)是，健康保險應(yīng)以促進投保人的健康為最終目的，而不應(yīng)僅僅是在疾病發(fā)生后給予費用補償。將單純的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程的健康管理，既能夠改善和提高被保險人的健康狀況，達到健康促進目的；又能夠改變傳統(tǒng)經(jīng)營模式下對醫(yī)療風(fēng)險束手無策的局面，變被動應(yīng)付為主動出擊；還能夠通過健康教育和預(yù)防保健等手段有效降低發(fā)病率，提高健康保險的盈利能力。

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第8篇：健康保險對健康管理的意義范文

一、商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障的途徑和范疇

目前商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障主要通過兩個途徑來實現(xiàn)，一是向全社會提供商業(yè)健康保險產(chǎn)品。截至2010年年末，全國共有49家壽險公司、38家財產(chǎn)險公司，4家健康險公司，2家養(yǎng)老險公司經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)，在售健康保險產(chǎn)品近2000款，涵蓋醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險和護理保險4大類。從2006年到2010年，全國商業(yè)健康險累計實現(xiàn)保費收入2596.5億元，累計為社會居民提供醫(yī)療保障賠款898.2億元，累計提供風(fēng)險保障122.4萬億元①。二是參與基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理服務(wù)及其補充醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。目前中國人壽、人保健康、中國太保三家商業(yè)保險機構(gòu)已經(jīng)開始參與基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦與服務(wù)業(yè)務(wù)。2011年三家機構(gòu)在全國134個縣參與經(jīng)辦新農(nóng)合服務(wù)，覆蓋3000萬人，受管理新農(nóng)合基金46億元②。僅2011年，保險行業(yè)參與新農(nóng)合、新農(nóng)合補充、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障項目的受托管理基金就達到105.4億元，保費收入達82.3億元，賠付與補償2475萬人次，賠償金額達116.6億元③。盡管商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障取得的成績有目共睹，但是其作用和功能并沒有得到充分發(fā)揮。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2012年中國商業(yè)健康保險保費收入為862.76億元，占人身險總保費的8.49％，遠低于目前國外成熟市場的20-30％的水平（見表1）。同時，商業(yè)健康險保費收入占中國衛(wèi)生總費用的比例也從2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，與發(fā)達國家通常8％以上的占比相比有較大差距。以上各方面數(shù)據(jù)都反映出我國商業(yè)保險分擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支出的能力尚顯不足，分?jǐn)偧膊★L(fēng)險的功能與機制沒能得到充分發(fā)揮，商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障受到了各種瓶頸的制約。

二、商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障的瓶頸分析

（一）法律地位缺失成為商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障的制度性外在瓶頸。當(dāng)前商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障法律制度環(huán)境不完善、不成熟集中體現(xiàn)在法律法規(guī)沒有明確商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障的法律地位，從而形成各種障礙。主要包括以下三個方面：

1、商業(yè)保險難以獲得參與資格。因參與法律地位缺失，消除身份認(rèn)同和參與門檻是商業(yè)保險的首要任務(wù)。商業(yè)保險往往需要投入大量時間與精力游說政府來獲得參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)及其補充醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的資格，投入大量資金、人力和物力來獲得參與資質(zhì)認(rèn)可。長遠來看，這不利于商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

2、缺乏平等參與權(quán)。商業(yè)保險與政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間無法形成平等協(xié)作關(guān)系。政府在基本醫(yī)療保障運營中居主導(dǎo)地位，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是法定經(jīng)辦者，而商業(yè)保險往往依附于政府，配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、提供經(jīng)辦服務(wù)，從而不利于調(diào)動商業(yè)保險參與服務(wù)和管理的積極性和主動性。

3、難以確立和規(guī)范各種責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)關(guān)系?；踞t(yī)療保障的運行涉及多方參與主體，商業(yè)保險參與法律地位缺失既不利于在法律上協(xié)調(diào)統(tǒng)一商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保障的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，也不利于規(guī)范商業(yè)保險與政府、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、參保人之間各種責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)關(guān)系，影響風(fēng)險共擔(dān)機制和補償機制的形成，難以充分發(fā)揮商業(yè)保險的風(fēng)險管理優(yōu)勢。

（二）基本醫(yī)療保障范疇界定不清晰制約了商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障的范圍和空間。政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保障是社會醫(yī)療保障體系的核心組成部分，商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障主要集中在補充醫(yī)療保障和經(jīng)辦服務(wù)管理業(yè)務(wù)上。目前基本醫(yī)療保障范疇界定不清晰制約了商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障的范圍和空間。一方面，基本醫(yī)療保障對象界定不清。我國基本醫(yī)療保障對象范圍包括從業(yè)人員、退休人員、自由職業(yè)者、失業(yè)人員、非在校生未成年人、在校生、低保對象、困難家庭人員、重度殘疾人員以及政府供養(yǎng)人員等各類群體。而且隨著政府不斷擴大基本醫(yī)療保障覆蓋范圍，基本醫(yī)療保障覆蓋率越來越高，造成商業(yè)保險承保對象范圍不確定性增加且范圍不斷縮小。另一方面，基本醫(yī)療保障內(nèi)容界定不清。基本醫(yī)療保障范圍和保障水平是從基金收支平衡角度出發(fā)，依據(jù)《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《診療項目目錄》以及《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄來界定的。而商業(yè)保險對接基本醫(yī)療保障和參與補充醫(yī)療保障的范圍和空間的不足，加大了商業(yè)保險經(jīng)營風(fēng)險，挫傷了商業(yè)保險參與的積極性。

（三）專業(yè)化經(jīng)營能力不足是商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障的內(nèi)在瓶頸。專業(yè)化經(jīng)營能力不足使商業(yè)保險難以適應(yīng)參與環(huán)境的復(fù)雜性，難以承載基本醫(yī)療保障改革賦予的各項任務(wù)。主要體現(xiàn)以下幾點：

1、參與理念存在缺陷。一些商業(yè)保險把參與基本醫(yī)療保障作為商業(yè)保險產(chǎn)品的營銷平臺，以擴大保費收入作為首要經(jīng)營目標(biāo)和中心任務(wù)。在參與基本醫(yī)療保障管理服務(wù)的過程中，向服務(wù)對象推銷商業(yè)保險產(chǎn)品，或者以醫(yī)療疾病保險作為“敲門磚”捆綁銷售投資理財型保險產(chǎn)品，偏離了商業(yè)保險為服務(wù)對象提供科學(xué)的補充醫(yī)療保障產(chǎn)品和優(yōu)質(zhì)經(jīng)辦服務(wù)的理念，破壞了商業(yè)保險的形象和信譽度，損害了商業(yè)保險的長遠利益。

2、全過程經(jīng)營管理的能力不強。全過程經(jīng)營管理包括醫(yī)療保障方案設(shè)計、補充醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、政策咨詢、基金征繳、參保登記與變更、定點醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)管理、醫(yī)療行為巡查、憑證審核、費用報銷、基金收支平衡管理以及健康管理服務(wù)。當(dāng)前商業(yè)保險只是參與基本醫(yī)療保障管理服務(wù)中的部分環(huán)節(jié)，缺乏全過程管理的服務(wù)能力和經(jīng)驗積累，難以對醫(yī)療違規(guī)行為、道德風(fēng)險、逆選擇等問題實施有效的風(fēng)險管控，制約了商業(yè)保險全面深入地參與基本醫(yī)療保障。

3、信息共享平臺和人才隊伍建設(shè)滯后，難以支撐各項管理與服務(wù)。目前商業(yè)保險信息系統(tǒng)與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、政府監(jiān)管部門的信息系統(tǒng)沒有實現(xiàn)對接，造成數(shù)據(jù)共享機制缺失，數(shù)據(jù)定義不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)積累不全面、不連續(xù)。而專業(yè)人才隊伍建設(shè)滯后也使得商業(yè)保險難以對數(shù)據(jù)進行綜合分析和利用，無法為基金風(fēng)險測算、產(chǎn)品開發(fā)、診療風(fēng)險管理以及疾病預(yù)防管理等提供技術(shù)支持，不利于提高商業(yè)保險的專業(yè)化經(jīng)營能力。

三、突破商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障瓶頸的對策

（一）加強基本醫(yī)療保障立法，明確商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障的法律地位。確立各參與主體的法律地位是界定和調(diào)整各參與主體之間各種行政、民事、經(jīng)濟關(guān)系的基本前提。遵循立法先行原則，重視醫(yī)療保障法制建設(shè)是發(fā)達國家基本醫(yī)療保障改革與發(fā)展的成功經(jīng)驗之一，商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系的協(xié)調(diào)統(tǒng)一也離不開各種法律來明確和規(guī)范。

1、明確商業(yè)保險參與主體地位。明確商業(yè)保險是從事基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)，負責(zé)基本醫(yī)療保障基金的籌集、支付和管理的主體之一，并從權(quán)利能力和行為能力提出具體要求。通過明確參與主體地位可以消除商業(yè)保險的參與資格問題，有助于確立參與資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的適度性。

2、明確商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障的權(quán)利和義務(wù)內(nèi)容。其中權(quán)利內(nèi)容包括依法收取保險費；管理和運營醫(yī)療保障基金；為參保人確定定點醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)，并與定點機構(gòu)簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。義務(wù)內(nèi)容包括保障醫(yī)療保障基金的安全；提供醫(yī)療保障服務(wù)；支付醫(yī)療費用等。通過明確權(quán)利和義務(wù)內(nèi)容，有利于商業(yè)保險明確職責(zé)，發(fā)揮管理和服務(wù)優(yōu)勢，維護自身合法權(quán)益，調(diào)動參與醫(yī)療保障的積極性和主動性。

3、明確商業(yè)保險機構(gòu)與政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間法律關(guān)系的性質(zhì)。首先，要明確政府部門與參與基本醫(yī)療保障的商業(yè)保險之間是監(jiān)督與被監(jiān)督的行政監(jiān)管關(guān)系；其次，明確商業(yè)保險與定點機構(gòu)具有契約關(guān)系和一定范圍的行政管理關(guān)系，即商業(yè)保險通過契約向定點機構(gòu)購買服務(wù)和產(chǎn)品，定點機構(gòu)獲取經(jīng)濟補償，同時通過行政賦權(quán)或法律賦權(quán)的形式使商業(yè)保險有權(quán)對定點機構(gòu)經(jīng)營行為、經(jīng)濟補償范圍和水平予以干預(yù)和管理，有利于診療風(fēng)險管控，形成有效的風(fēng)險分?jǐn)偤脱a償機制。通過明確商業(yè)保險與政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的法律關(guān)系，有利于指導(dǎo)政府、商業(yè)保險、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務(wù)活動和業(yè)務(wù)范圍，理清相互之間的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，有助于提高商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障服務(wù)和管理效率，降低經(jīng)營風(fēng)險。

（二）合理界定基本醫(yī)療保障范疇，拓寬商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障的范圍和空間?；踞t(yī)療保障的界定需要立足于參保人群體特征及其基本醫(yī)療需求，結(jié)合各統(tǒng)籌地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、疾病病譜、醫(yī)療衛(wèi)生資源和經(jīng)濟社會發(fā)展的現(xiàn)狀和趨勢予以科學(xué)界定和動態(tài)調(diào)整，積極引導(dǎo)、支持商業(yè)保險擴大參與范圍和空間。

1、合理界定基本醫(yī)療保障與商業(yè)保險的對象范圍。作為現(xiàn)代社會保險誕生地的德國就是以參保對象的年收入作為選擇參與法定醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險的法定界限，合理界定了法定醫(yī)療保險和商業(yè)私人保險覆蓋范圍。目前法定強制醫(yī)療保險已覆蓋德國人口的88.0％，私立疾病保險覆蓋了總?cè)丝诘?0.6％，既實現(xiàn)了全民醫(yī)保，也通過商業(yè)保險豐富了參保人醫(yī)療選擇權(quán)，促進了商業(yè)保險的發(fā)展?；诘聡?jīng)驗，建議將退休人員、中低收入的從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員、短期失業(yè)人員這些經(jīng)濟收入低但能夠承擔(dān)一定繳費義務(wù)的群體納入基本醫(yī)療保障對象。對于未成年人、學(xué)生、長期失業(yè)人員、低保對象、困難家庭人員、重度殘疾人員以及政府供養(yǎng)人員因無力承擔(dān)繳費義務(wù)，可以通過政府補貼方式加入基本醫(yī)療保障。而對于高收入的從業(yè)人員和自由職業(yè)者、公職人員可以選擇在加入基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，通過購買商業(yè)保險來滿足他們多樣化、個性化的醫(yī)療需求。

2、合理界定基本醫(yī)療保障范疇，擴大商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障的范圍和空間。目前基本醫(yī)療保障是依據(jù)“低水平、寬覆蓋”原則來進行的，意在盡可能地保障參保群體都能夠享受到“基本”的醫(yī)療服務(wù)水平，具有明顯的福利性和公平性特征。因此，應(yīng)將日常性病癥、老年慢性病、先天遺傳性疾病、婦女生育及計劃生育等發(fā)病原因明確、起病方式固定、診療費用波動小且屬于大概率事件的非風(fēng)險性病癥納入基本醫(yī)療保障范圍，結(jié)合非風(fēng)險性疾病平均治療費用和參保群體的經(jīng)濟收入水平設(shè)置相應(yīng)保障水平。而商業(yè)保險具有明顯的私人性和效率性特征，應(yīng)側(cè)重于風(fēng)險性疾病保障，依據(jù)不同投保人的疾病風(fēng)險特征，厘定差異化保險費率來保障疾病風(fēng)險，滿足被保險人多樣化和多層次的醫(yī)療需求。建議將流行性傳染病、各種地方病、職業(yè)病以及急、危重癥等風(fēng)險性病癥以及超出基本醫(yī)療保障水平的非風(fēng)險性病癥納入到商業(yè)保險的保障范圍，強調(diào)保障的充分性。

（三）強化商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障的專業(yè)經(jīng)營能力建設(shè)。加強商業(yè)保險的專業(yè)經(jīng)營能力建設(shè)是提高商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦能力的基本途徑，是基本醫(yī)療保障和商業(yè)健康保險協(xié)調(diào)發(fā)展、相互促進的內(nèi)在要求。商業(yè)保險參與能力建設(shè)需要從樹立正確的參與理念、專業(yè)化組織與人才隊伍建設(shè)以及專業(yè)技術(shù)能力建設(shè)三方面入手。

1、樹立正確的參與理念?；踞t(yī)療保障是一項關(guān)系民生的制度安排，具有的公益性、福利性，受到社會廣泛關(guān)注。商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)流程復(fù)雜，涉及多方利益主體，利益關(guān)系和法律關(guān)系錯綜復(fù)雜。因此，商業(yè)保險必須深刻認(rèn)識到參與基本醫(yī)療保障的特殊性和復(fù)雜性，樹立誠信經(jīng)營，高效管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，勇于承擔(dān)社會責(zé)任，公共利益優(yōu)先的理念。

2、推動專業(yè)化組織建設(shè)和專業(yè)人才隊伍建設(shè)。建議在商業(yè)保險機構(gòu)內(nèi)部設(shè)立專門參與基本醫(yī)療保障的部門，將商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)作為戰(zhàn)略性業(yè)務(wù)加以長期培育。成立與基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)對接的專門組織，逐步建立和完善商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障業(yè)務(wù)咨詢、精算、風(fēng)險管理、診療風(fēng)險管理、理賠核算和數(shù)據(jù)管理以及健康管理等專業(yè)化管理制度。加強經(jīng)營管理、法律服務(wù)、臨床醫(yī)學(xué)、信息技術(shù)、醫(yī)保精算、醫(yī)?；?、業(yè)務(wù)經(jīng)辦和健康管理等專業(yè)化人才的引進和培養(yǎng)，完善培訓(xùn)體系，提升從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)。

第9篇：健康保險對健康管理的意義范文

社會醫(yī)療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，在全國大多數(shù)地區(qū)為2～5萬元，而重大疾病醫(yī)療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。

商業(yè)醫(yī)療保險的空間

建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來看，利用商業(yè)醫(yī)療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業(yè)協(xié)會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認(rèn)為，由于國家基本醫(yī)療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業(yè)保險公司發(fā)展健康保險留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規(guī)模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。

商業(yè)保險公司的“苦水”

市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應(yīng)呢？實際上，商業(yè)保險公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。

賠付率居高不下

長期以來，各保險公司開辦的醫(yī)療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發(fā)展醫(yī)療保險的熱情不高。

管理難度較大

保險公司與醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫(yī)療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險和索賠欺詐風(fēng)險大量存在，使保險公司難以拓展市場。

經(jīng)營管理方法不先進

在美國普遍使用的風(fēng)險管理技術(shù)，如復(fù)雜的費率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。

專業(yè)化程度低

一方面，我國目前還沒有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險公司，國內(nèi)保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經(jīng)營戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險對保險人員的醫(yī)學(xué)知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強的人才，而保險公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的推廣。

適合健康險業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏

品種單調(diào)，個性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業(yè)健康險市場一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。

癥結(jié)所在

健康險的癥結(jié)在于風(fēng)險控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。

第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結(jié)果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”?！熬歪t(yī)事件”是一個完整的過程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險在精算、風(fēng)險控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協(xié)調(diào)管理上說，在我國商業(yè)保險公司、社會保障部門、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對發(fā)生就醫(yī)的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費用及發(fā)生多少醫(yī)療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業(yè)保險公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協(xié)調(diào)管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

第二，從風(fēng)險控制上說，壽險的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險。而對健康保險來說，其經(jīng)營的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費用風(fēng)險，被保險人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險要比壽險和意外險嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險相比，對被保險人的風(fēng)險控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險評估的重要部分。

第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計提上又不同于財產(chǎn)保險和意外傷害保險。

智能化系統(tǒng)解決之道

健康險這些獨有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問題的關(guān)鍵。因為一套好的健康險智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過程管理、強大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險控制和先進的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴展性。

智能化系統(tǒng)通過科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個“就醫(yī)事件”，從而實現(xiàn)有效的過程管理。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實時發(fā)生性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險人持醫(yī)療費用帳單進行索賠時，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進行處理。在這種情況下要對就醫(yī)事件進行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險欺詐，由于對某些不合理的醫(yī)療費用的發(fā)生未進行事先控制，導(dǎo)致理賠時出現(xiàn)糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫(yī)療機構(gòu)三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發(fā)生。通過過程管理，結(jié)束了醫(yī)療費用的高低基本受控于醫(yī)療機構(gòu)的情況，加強了保險人對醫(yī)療費用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率。

智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機構(gòu)進行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫(yī)療信息、藥品、診療項目、服務(wù)項目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過數(shù)據(jù)交換，為過程管理及風(fēng)險監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險公司協(xié)調(diào)管理社會保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業(yè)務(wù)處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。

智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險評估體系。由于健康險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風(fēng)險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過科學(xué)地風(fēng)險評估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險人的風(fēng)險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風(fēng)險，從而減少了保險公司的損失。

智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對就醫(yī)事件的整個過程進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)被保險人“無病看病、小病大看”，醫(yī)院過度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險。通過先進的人工智能判斷技術(shù)，增強了業(yè)務(wù)處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險費用；也可以提高工作效率。

智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過一定時期的運行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價值的商業(yè)信息，同時因為有了足夠的樣本數(shù)據(jù)，從而為健康險的費率厘定提供重要依據(jù)。通過對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。

由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業(yè)務(wù)進行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴大市場，提高了管理效率，節(jié)約成本。

在處理健康險業(yè)務(wù)時，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。

智能化系統(tǒng)實現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品“全國聯(lián)?！保瑢崿F(xiàn)“風(fēng)險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個性化。

此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴展性，由于健康險業(yè)務(wù)在中國發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴展性的系統(tǒng)可通過很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險公司的運營成本。

案例：

太平洋補充醫(yī)療保險方案

全國基本醫(yī)療保險辦法實施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫(yī)療費用負風(fēng)險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險，減輕其住院費用負擔(dān)，太保壽險在全國一些地區(qū)相繼推出了補充醫(yī)療保險。

有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)

太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統(tǒng)進行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴展性差，無法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險業(yè)務(wù)“各自為營”，導(dǎo)致總公司無法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進行有效的監(jiān)管。

與此同時，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業(yè)務(wù)時必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶嶋H情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無法進行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無法實現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。

集中式解決方案

該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問題，提高了管理效率。

該系統(tǒng)最大的四個特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險責(zé)任，并可針對保險責(zé)任設(shè)置對應(yīng)理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務(wù)項目、醫(yī)院信息、社保機構(gòu)。根據(jù)太保健康險業(yè)務(wù)的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務(wù)項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數(shù)據(jù)建立對應(yīng)關(guān)系，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險人的醫(yī)療費用信息。通過其它的數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實現(xiàn)了對被保險人醫(yī)療費用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實現(xiàn)在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實現(xiàn)一份協(xié)議書下對應(yīng)多個保單，而每份保單又可對應(yīng)一個投保人及多個被保險人。

此外系統(tǒng)記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實現(xiàn)了對被保險人就醫(yī)事件的監(jiān)控。

理算時，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動計算進入保險責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結(jié)果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。

為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強大而靈活的工作流，通過設(shè)置核賠規(guī)則，實現(xiàn)自動核賠流程。

客戶收益

盡管該系統(tǒng)命名為補充醫(yī)療保險理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計合理根據(jù)太保健康險的實際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴展性，因此通過簡單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險業(yè)務(wù)。這樣一來，一方面實現(xiàn)了太保壽險總公司使用一套健康險業(yè)務(wù)系統(tǒng)來統(tǒng)一管理全國各分支公司的補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險總公司可以實時地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對健康險業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。

各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險更好地規(guī)范補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)，使補充醫(yī)療保險能夠健康地發(fā)展。

個人健康管理系統(tǒng)

■肖樺

個人健康管理在國外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過改善健康預(yù)防疾病來降低醫(yī)療費用。它不但能有效地調(diào)動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對性。由此，保險公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險人的風(fēng)險，為厘定費率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費用。

KYN是個人健康管理服務(wù)項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國及中國有關(guān)科研機構(gòu)多年合作的成果，在美國成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國人群疾病發(fā)生的特點而設(shè)計的。其目的是通過收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關(guān)的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標(biāo)，從而達到減少疾病發(fā)生機率與控制疾病進展的目的。

KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個人健康信息，對服務(wù)對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導(dǎo)；2、個人健康評價系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發(fā)展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費用的目的。