醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn)精選(九篇)

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第1篇：醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn)范文

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險；社會醫(yī)療保險；市場機(jī)制；可信承諾；X效率

中圖分類號：F84文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1672-3198（2008）01-0090-01

1 引言

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫(yī)療保險的需求也逐步增加。社會醫(yī)療保險自建立發(fā)展以來，規(guī)模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)的啟動再到城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)的普遍推開。今年開始，國家又實行了旨在解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點(diǎn)，計劃用三年時間逐步在全國城鎮(zhèn)全面推開。而隨著社會醫(yī)療保險規(guī)模和覆蓋面的擴(kuò)大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產(chǎn)生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2 基本概念

在研究這個問題之前，我們首先要理清幾個概念。

醫(yī)療保險既包括由政府提供的社會醫(yī)療保險，也包括由市場提供的商業(yè)醫(yī)療保險。通常來說，社會基本醫(yī)療保險是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險是補(bǔ)充。除了社會性醫(yī)療保險和商業(yè)性醫(yī)療保險形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險是指根據(jù)立法規(guī)定，通過強(qiáng)制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進(jìn)行再分配，即集資建立起來的醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會保險制度。對超出上述社會醫(yī)療保險范圍以外的醫(yī)療保險，稱作補(bǔ)充醫(yī)療保險。

3 商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險的理論分析

3.1 可信承諾

可信承諾是博弈論中的一個重要的概念，動態(tài)博弈的一個中心問題是“可信性”問題。所謂可信性是指動態(tài)博弈中先行為的博弈方是否該相信后行為的博弈方會采取對自己有利的或不利行為。因為后行為方將會采取對先行為方有利的行為相當(dāng)于一種“承諾”，而將來會采取對先行為方不利行為相當(dāng)于一種“威脅”，因此可以將可信性分為“承諾的可信性”和“威脅的可信性”，即可信承諾和可信威脅?？尚懦兄Z是約束機(jī)會主義，維護(hù)人人合作的關(guān)鍵條件，而要滿足這個條件，必須要組織中的每一個人達(dá)成互惠的共同知識，使大家認(rèn)識到每一個人都有動機(jī)持續(xù)地兌現(xiàn)承諾，并使大家確信這種承諾具有強(qiáng)制性。

（1）社會醫(yī)療保險中的可信承諾分析。在社會醫(yī)療保險管理中，政府和社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)實質(zhì)上是一種“父子關(guān)系”，政府對社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的審評和獎懲機(jī)制并不具有實際的激勵和約束作用。由于管理層和員工都意識到審評和獎懲結(jié)果是不可信的，因此對他們來說，工作與任務(wù)執(zhí)行與否或執(zhí)行效率如何都無所謂了。這樣導(dǎo)致的結(jié)果就是道德風(fēng)險和偷懶問題隨之產(chǎn)生，管理效率極其低下。

（2）商業(yè)保險公司的可信承諾分析。對商業(yè)保險公司來講，商業(yè)保險公司參與的是市場競爭，市場機(jī)制對其起很大的約束和激勵作用。保險公司管理效率的高低和業(yè)績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業(yè)績好的企業(yè)相對而言更能占據(jù)市場，而低效率的企業(yè)往往會受到市場獎懲機(jī)制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險企業(yè)及其員工認(rèn)識到這種市場獎懲機(jī)制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機(jī)制的“獎勵”，在市場競爭中屹立不倒。這樣，道德風(fēng)險和偷懶問題也得以解決。

3.2 X效率

“X-非效率”是美國哈佛大學(xué)教授勒伯斯坦提出的反映大企業(yè)內(nèi)部效率及水平狀況的一個概念。他認(rèn)為，大企業(yè)特別是，壟斷性的大企業(yè)，外部市場競爭壓力小，內(nèi)部層次多，關(guān)系復(fù)雜，機(jī)構(gòu)龐大，加上企業(yè)制度安排方面的原因，使企業(yè)費(fèi)用最小化和利潤最大化的經(jīng)營目標(biāo)難以實現(xiàn)，導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態(tài)為“X-非效率”。 X低效率產(chǎn)生的原因是由于組織機(jī)構(gòu)和人們動機(jī)的不同，企業(yè)有大量未被利用的機(jī)會，特別是人們的工作積極性難以充分調(diào)動起來；或者由于企業(yè)氛圍的不同，對內(nèi)部成員的監(jiān)督成本可能較大，從而使企業(yè)很難以實現(xiàn)成本最小化；或者由于企業(yè)內(nèi)部人員的目標(biāo)和企業(yè)的目標(biāo)不一致，人力資源浪費(fèi)等。

（1）社會保險機(jī)構(gòu)的人事管理模式存在X低效率。現(xiàn)代的人力資源管理的核心問題實際上就是調(diào)動員工積極性的問題，它強(qiáng)化了績效評估和激勵制度，注重對員工的教育、培訓(xùn)和發(fā)展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現(xiàn)在和未來。但是社會保險機(jī)構(gòu)采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調(diào)動員工的積極性，且內(nèi)部層次多而復(fù)雜，管理和監(jiān)督成本大，導(dǎo)致產(chǎn)生X低效率。

據(jù)X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發(fā)人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機(jī)制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發(fā)，導(dǎo)致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費(fèi)和流失。

（2）商業(yè)保險公司競爭壓力大，效率大大提高。商業(yè)保險公司采用的是市場化的運(yùn)作，采取現(xiàn)代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓(xùn)、薪酬管理、績效評估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實現(xiàn)生產(chǎn)力進(jìn)步、工作生活質(zhì)量提高、產(chǎn)品服務(wù)質(zhì)量改善、促進(jìn)組織變革、建設(shè)組織文化等企業(yè)目標(biāo)。它強(qiáng)調(diào)在市場競爭中優(yōu)勝劣汰，強(qiáng)化了績效評估和激勵制度，增加了員工的競爭壓力，激發(fā)了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監(jiān)督成本，從而使效率大大提高。

4 此外，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險還具有如下優(yōu)勢

（1）商業(yè)醫(yī)療保險的新方法、新技術(shù)。商業(yè)保險產(chǎn)生較早,許多原理和技術(shù)都比較成熟。如商業(yè)醫(yī)療保險在確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時,充分考慮了各種疾病的發(fā)生概率,并且對人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計算和科學(xué)的預(yù)測,這些做法在各級各地政府制定具體的社會醫(yī)療保險改革措施時,都應(yīng)加以考慮和利用。

（2）有利于發(fā)揮政府、市場兩個主體的作用, 實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ),確?；鸢踩\(yùn)行和保障群眾基本醫(yī)療。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)可以通過對基金支付的管理與控制,實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督和引導(dǎo),不僅可以對其不合理的供給行為進(jìn)行制約, 而且可以通過相應(yīng)的支付措施促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用,提高質(zhì)量,使廣大參保人獲得實惠。

（3）利于政府轉(zhuǎn)換職能, 將工作重點(diǎn)放在籌資和基金運(yùn)作的監(jiān)督管理上, 同時降低社會保險運(yùn)作成本。第一, 借用商業(yè)保險公司現(xiàn)成的管理人員、管理技術(shù)、管理經(jīng)驗以及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和計算機(jī)管理系統(tǒng)；第二, 可以防止政府運(yùn)作過程中的人情操作、不規(guī)范、不透明和低效率等問題, 保障了基金安全.

綜上所述，社會醫(yī)療保險委托給商業(yè)保險公司，既可以發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢，又能夠提高廣大職工的醫(yī)療水平，同時推進(jìn)社會基本醫(yī)療保險的發(fā)展?？梢?，商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險是提高我國醫(yī)療保險管理效率的必然要求。

參考文獻(xiàn)

［1］舍曼•富蘭德,艾倫•C•古德曼,邁倫•斯坦諾.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.北京：中國人民大學(xué)出版社,2000.

［2］王國軍.保險經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)出版社，2006.

第2篇：醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn)范文

關(guān)鍵詞：降低成本；提高效率；醫(yī)療保險；商業(yè)保險

中圖分類號：F84 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）001-000-01

社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展促進(jìn)人們生活水平的不斷提高，人們的健康意識越來越高，對醫(yī)療保險的需求也在不斷增加。從開始實行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，再到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實行，到如今城市醫(yī)療救助制度的實行等，社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生到發(fā)展，其覆蓋范圍越來越大，規(guī)模越來越廣。目前，國家重點(diǎn)實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，主要解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的醫(yī)療保險問題，比如殘疾人、老年人、少年兒童、中小學(xué)生等群體的看病就醫(yī)問題，在三年內(nèi)使全國城鎮(zhèn)的非從業(yè)人員都可以受益。社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍和規(guī)模的不斷擴(kuò)大，隨之產(chǎn)生了管理效率低、管理成本增加等題。所以，降低管理成本、提高管理效率十分重要。

社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保險的重要組成部分。通常情況下，社會醫(yī)療保險是醫(yī)療保險的基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保險的補(bǔ)充。社會醫(yī)療保險是由立法規(guī)定的，具有強(qiáng)制性，由個人、單位、國家共同繳納，將資金集中再分配，產(chǎn)生醫(yī)療保險基金，當(dāng)發(fā)生疾病進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)時，社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對個人進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。而社會醫(yī)療保險以外醫(yī)療保險則是補(bǔ)充醫(yī)療保險。從 2010年后開始我司的醫(yī)療保險進(jìn)行改革，當(dāng)時大寶山礦是隸屬于韶鋼集團(tuán)公司下的子公司，韶鋼集團(tuán)當(dāng)時醫(yī)保執(zhí)行的是內(nèi)保制度，因此當(dāng)時大寶山礦的醫(yī)療保險統(tǒng)一上繳韶鋼集團(tuán)公司。而在2014年3月31日大寶山礦整體劃轉(zhuǎn)到廣東省廣晟資產(chǎn)經(jīng)營有限公司后，我公司的醫(yī)療保險制度依然沿用了內(nèi)保制度。自2010年7月份開始到2014年8月份我公司共上交韶鋼集團(tuán)公司醫(yī)療保險60188504.4元，明細(xì)上交各類醫(yī)療保險見附表，該筆支出占我公司福利費(fèi)支出的80%以上，對我公司的成本管理控制造成了巨大的壓力。

為了進(jìn)一步降低成本增加效益，同時也是更好為職工提供醫(yī)療保障，礦業(yè)公司從2010年將商業(yè)醫(yī)療保險參與到職工醫(yī)療保險中來，在中國人壽財產(chǎn)保險公司為職工做了補(bǔ)充醫(yī)保的投保。當(dāng)時是考慮到商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保險具有如下優(yōu)勢：

1.分析商業(yè)保險的可信承諾。對于商業(yè)保險公司而言，在市場競爭中，商業(yè)保險公司受到市場機(jī)制的激勵和約束比較大。商業(yè)保險公司的市場競爭力由商業(yè)保險公司業(yè)績的高低和保險管理效率的好壞決定。在市場上，業(yè)績高、管理效率優(yōu)的商業(yè)保險公司更有優(yōu)勢，業(yè)績低、管理效率差的商業(yè)保險公司會受到市場的懲罰，甚至被淘汰。對于市場獎懲機(jī)制，保險公司和員工是可信的，只有業(yè)績高、管理效率優(yōu)彩可以在市場機(jī)制中受到獎勵，同時也有利于解決偷懶問題和道德風(fēng)險。

2.商業(yè)醫(yī)療保險的新技術(shù)、新方法。在商業(yè)保險中，因為其產(chǎn)生的時間較早，很多技術(shù)和原理都較成熟。比如在商業(yè)醫(yī)療保險中規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，必須全面考慮每種疾病的發(fā)生率，科學(xué)的預(yù)測和精密的計算人口壽命、人口老齡化等，社會醫(yī)療保險在進(jìn)行改革時，必須對各方面進(jìn)行充分的考慮和利用。

3.有利于市場、政府發(fā)揮作用，達(dá)到優(yōu)勢互補(bǔ)，保證群眾基本醫(yī)療和基金的安全運(yùn)行。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)管理和控制基金支付，監(jiān)督和引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)方，制約其不合理的服務(wù)行為， 通過有關(guān)的支付措施降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用，提高保險質(zhì)量，促進(jìn)廣大參保人受益。

第3篇：醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn)范文

問題2、基本醫(yī)療保險診療項目在臨床管理中存在概念模糊、應(yīng)用混亂。

【關(guān)鍵詞】 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療;臨床管理;問題;對策

【中圖分類號】 R11 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0089-01

我國醫(yī)療保障制度建立于20世紀(jì)50年代,隨著國家經(jīng)濟(jì)建設(shè)步伐的不斷加快,醫(yī)療保健條件的不斷改善和人們對醫(yī)療需求的不斷提高,醫(yī)療制度的改革已成必然。1995年,我國開始進(jìn)行醫(yī)療保險制度改革的試點(diǎn)工作,目前已初步形成了具有我國特色的社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,但實際運(yùn)行起來,在臨床管理中存在著一定的的問題

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療(以下簡稱醫(yī)保)病人醫(yī)療費(fèi)用在臨床中內(nèi)容涉及藥品使用、控制、醫(yī)療管理、信息化管理等多個方面,我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度的建立,加快了醫(yī)療保衛(wèi)制度改革,職工基本醫(yī)療有了保障,這是建立社會的穩(wěn)定和體現(xiàn)社會主義優(yōu)越性的途徑之一。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療在臨床管理中存在的問題,重點(diǎn)討論:

1 《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》使用在臨床管理中存在的問題及采取的對策

1995年,我國開始進(jìn)行醫(yī)療保險制度改革的試點(diǎn)工作,到目前已初步形成了具有我國特色的社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,初步建立了醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制,并于1999年制定下發(fā)了〈〈國家基本醫(yī)療保險藥品目錄〉〉(以下簡稱〈〈藥品目錄〉〉)。通過《藥通品目錄》規(guī)范藥品的使用,在一定程度上抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長,但仍存在一些問題值得關(guān)注與探討。近年來,由于藥品在醫(yī)療費(fèi)用中所占比例過高,大處方、回扣藥等不合理現(xiàn)象普遍存在,使藥品問題已成為社會關(guān)注的熱點(diǎn)問題,通過對本院的醫(yī)?；颊叩淖≡河盟幏治?探討藥品使用情況及存在的問題,對臨床管理提出建議,以完善用藥管理,使得藥品的使用和管理更加合理,更加科學(xué)。材料選取2007年7月-12月期間我院醫(yī)?；颊叩淖≡翰v首頁及住院藥品明細(xì)資料共1000份,并對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理,經(jīng)過處理獲得有效病歷950份。本研究主要依《藥品目錄》進(jìn)行統(tǒng)計對比,分析醫(yī)保制度改革中醫(yī)保患者住院藥品費(fèi)用、結(jié)構(gòu)、種類、檔次變化及影響因素,以期對醫(yī)療保險制度改革狀況進(jìn)行評價及對目前藥品使用中存在的問題進(jìn)行分析,為臨床管理提供有效的措施。

研究方法和步驟:①從醫(yī)院病案中提取數(shù)據(jù);②對醫(yī)?；颊呤褂盟幤钒瘁t(yī)保用藥目錄進(jìn)行對比標(biāo)識③對各種費(fèi)用進(jìn)行分析。對醫(yī)保住院患者使用《藥品目錄》內(nèi)外藥品的情況分析后,發(fā)現(xiàn):①自付藥費(fèi)占藥費(fèi)比例過大。不同病種人均自付藥費(fèi)占人均藥費(fèi)比例不同,剖宮產(chǎn)病人自付藥費(fèi)占人均藥費(fèi)比例最高為35.02,最低的為慢支5.31%,5種病種(腦梗塞、糖尿?、蛐汀⒆訉m肌瘤、結(jié)石性膽囊炎、白內(nèi)障)人均自付藥費(fèi)占人均藥費(fèi)比重為37.01%。;②醫(yī)保住院患者低擋藥選用《藥品目錄》內(nèi)較多,高檔藥選用《藥品目錄》內(nèi)的少。麻醉類藥品、水電平衡類藥品、激素類藥品臨床應(yīng)用中選擇《藥品目錄》內(nèi)藥品最多,自付藥品僅1種,也進(jìn)一步證實此類藥品《藥品目錄》內(nèi)藥品遴選符合實際需要?？股仡?、消化系統(tǒng)用藥、循環(huán)系統(tǒng)用藥、血液系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥臨床應(yīng)用中選擇《藥品目錄》內(nèi)藥品少,自付藥品達(dá)30種以上。自付藥品比例過大,其中包括醫(yī)院對藥品使用管理松懈和一些醫(yī)生追求個人經(jīng)濟(jì)利益的因素,這樣使醫(yī)?；颊哓?fù)擔(dān)加重,醫(yī)患矛盾加大。

對策:自付藥品比例太大與醫(yī)療行為有關(guān),進(jìn)一步研究調(diào)整:(1)我院限定。每月由信息科統(tǒng)計,制定相應(yīng)的獎罰措施;(2)嚴(yán)格控制二線三線抗菌素的使用,使用二線抗菌素需要有藥敏試驗,嚴(yán)格參照藥敏選藥;(3)自付藥品選用需由患者知情同意,無知情鑒字同意書作違規(guī)處理。以上這樣規(guī)定才能促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療活動順利進(jìn)行并與醫(yī)療保險政策和制度接軌,最大限度地維護(hù)醫(yī)院和患者權(quán)益具有積極的意義。

2 基本醫(yī)療保險診療項目在臨床管理中存在的問題和對策

基本醫(yī)療保險診療項目在臨床中概念模糊、應(yīng)用混亂?；踞t(yī)療保險診療項目是指:(1)臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項目;(2)由物價部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項目。首先明確診療項目的范圍,診療項目是指醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目,如體現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、化驗費(fèi)等,體現(xiàn)護(hù)理人員勞務(wù)的護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)等,但不包括一些非醫(yī)療技術(shù)勞務(wù),如護(hù)工、餐飲等生活服務(wù)。二是指采用醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目,如與檢驗有關(guān)的化驗儀器,B超、CT等診斷設(shè)備,各種輸液、導(dǎo)管、人工器官等醫(yī)用材料等。

對基本醫(yī)療保險項目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外傷陽性率達(dá)68.9%,平均陽性率54.28%; CT外傷陽性率達(dá)82.5%,平均陽性率72.6%。植入性有效材料300份,國產(chǎn)植入性材料占20%、中外合資占30%、進(jìn)口占50%,我省基本醫(yī)療保險服務(wù)項目規(guī)定:植入性材料國產(chǎn)先自付5%,中外合資先自付10%,進(jìn)口先自付15%,分析以上數(shù)據(jù)得出結(jié)論:1、儀器檢查陽性率欠高;2、個別醫(yī)生存在著濫用儀器,進(jìn)口的植入性材料占比例較大,個別醫(yī)生追求個人利益所致;

3 對策

3.1 加強(qiáng)管理 各地要充分利用現(xiàn)有管理服務(wù)體系,改進(jìn)管理方式,提高管理效率。建立醫(yī)療保險專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組織和專家咨詢組織,完善醫(yī)療保險服務(wù)管理專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范。根據(jù)醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展的需要,切實加強(qiáng)醫(yī)療保險管理服務(wù)機(jī)構(gòu)和隊伍建設(shè)。加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用支出的管理,探

索建立醫(yī)療保險管理服務(wù)的獎懲機(jī)制。對參保人員實施各種醫(yī)療設(shè)備檢查時,必須有檢查結(jié)果記錄。凡用一般檢查能達(dá)到診斷的需要,不得使用特殊檢查,不許隨意擴(kuò)大檢查項目。

3.2 深化相關(guān)的改革 建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系,加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)和藥品市場的監(jiān)管。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,逐步建立和完善臨床操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床用藥規(guī)范和出入院標(biāo)準(zhǔn)等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

第4篇：醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn)范文

（一）主要目標(biāo)。按照構(gòu)建社會主義和諧社會的總體要求，建立與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系相銜接，覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險制度。2008年城鎮(zhèn)居民參保率達(dá)到50%；2009年城鎮(zhèn)居民參保率力爭達(dá)到70%；2010年實現(xiàn)全覆蓋。通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的運(yùn)行，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制。

（二）基本原則。堅持低水平起步和統(tǒng)籌兼顧各方承受能力的原則；堅持權(quán)利和義務(wù)對等的原則；堅持家庭（個人）繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理銜接的原則。

二、覆蓋范圍和保障方式

（一）覆蓋范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生，不包括大學(xué)生，下同）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（二）保障方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行大病統(tǒng)籌，解決參保居民住院和門診大病的醫(yī)療費(fèi)用支出。

三、統(tǒng)籌方式

全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市、縣（市）分級統(tǒng)籌，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦，負(fù)責(zé)居民醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付工作。

四、繳費(fèi)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭（個人）繳費(fèi)為主，各年齡段人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、未成年居民（未滿18周歲，含18周歲以上在校學(xué)生，下同），以上年度本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按0.8%的比例繳納。按此標(biāo)準(zhǔn)計算，2008年市本級人均繳費(fèi)額為70元。

2、成年居民（年滿18周歲，不含在校學(xué)生，下同），以上年度本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按2.6%的比例繳納。按此標(biāo)準(zhǔn)計算，2008年市本級人均繳費(fèi)額為230元。

3、城鎮(zhèn)參保居民應(yīng)同時參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，由個人繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：未成年居民每人每年15元，成年居民每人每年36元。

（二）補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。參保居民按規(guī)定所需繳費(fèi)部分，由統(tǒng)籌地區(qū)政府區(qū)分不同情況給予適當(dāng)補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、普通人群中未成年居民每人每年補(bǔ)助50元，成年居民每人每年補(bǔ)助80元。

2、低保對象中未成年居民每人每年補(bǔ)助60元，成年居民每人每年補(bǔ)助180元，60周歲以上老年人每人每年補(bǔ)助190元。

3、重度殘疾人中未成年居民每人每年補(bǔ)助70元，成年居民每人每年補(bǔ)助190元

4、市級以上勞動模范每人每年補(bǔ)助180元。

五、待遇標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍

（一）待遇標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設(shè)立統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用由城鎮(zhèn)居民個人承擔(dān)40%（70周歲以上老年人承擔(dān)30%），統(tǒng)籌基金支付60%（70周歲以上老年人支付70%），最高不超過70%。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)（傳染病院、結(jié)核病防治院、精神病院取消起付標(biāo)準(zhǔn)）按不同等級醫(yī)院加以區(qū)別，依照三級、二級、一級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別確定為300元/人次、200元/人次、100元/人次。參保人員在一個年度內(nèi)兩次及兩次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依級依次下降100元，直到起付標(biāo)準(zhǔn)為零止。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計最高支付限額為2.5萬元。

城鎮(zhèn)居民發(fā)生的基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險解決，補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)報銷比例為80%，在一個年度內(nèi)最高支付限額為7萬元。

參保人員經(jīng)批準(zhǔn)到市外醫(yī)院住院所發(fā)生符合支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，為在本市三級醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)的2倍。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付50%。

（二）統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用和門診大病醫(yī)療費(fèi)用；統(tǒng)籌基金的具體支付范圍，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

六、基金管理

為使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作正常運(yùn)行，保證參保居民的切身利益，必須管好使用好基金，確?；鸬陌踩⒑侠?、有效使用。

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金要納入社會保障基金財政專戶管理，單獨(dú)列賬、?？顚Ｓ谩?/p>

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。

（三）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理、運(yùn)行的社會監(jiān)督機(jī)制，吸收社會各方代表參與監(jiān)管，定期向社會公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的收支和使用情況，保證參保的城鎮(zhèn)居民享有參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度公開、公平、公正。探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機(jī)制，確保基金安全。

七、服務(wù)管理

根據(jù)國務(wù)院和省政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》及有關(guān)配套政策和管理制度，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建立和有序運(yùn)行。

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)管理，參保居民可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理。

（二）因病情轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，由三級醫(yī)院簽署意見，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后方可轉(zhuǎn)院。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不予結(jié)算。

（三）建立醫(yī)療保險服務(wù)獎懲機(jī)制。各統(tǒng)籌地區(qū)的勞動和社會保障行政部門要加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的查處力度。

八、實施步驟

實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的具體時間安排如下：

第一階段（2008年1-3月份）：制定完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案、暫行辦法并向省申報試點(diǎn)。

第二階段（2008年4-6月份）：做好實施前的各項準(zhǔn)備工作。強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊伍及社區(qū)勞動保障服務(wù)平臺建設(shè)，開發(fā)應(yīng)用軟件，計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)連接，組織相關(guān)人員進(jìn)行政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開展各種宣傳活動，同時指導(dǎo)獨(dú)立統(tǒng)籌縣（市）制訂實施方案。

第三階段（2008年6月）：正式啟動。組織城鎮(zhèn)居民登記、申報、繳費(fèi)，發(fā)放《醫(yī)療保險卡》。

九、機(jī)構(gòu)建設(shè)

（一）各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)升級、改造工作。同級財政部門要保障網(wǎng)絡(luò)升級改造所需經(jīng)費(fèi)。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作納入現(xiàn)行的社會保險管理體系，由現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，并根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作需要，在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)相關(guān)業(yè)務(wù)科室，增加人員編制和經(jīng)費(fèi)，同時采取多種辦法，為街道、社區(qū)配備專（兼）職城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作協(xié)理（管）員，以保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作順利實施。

（三）加強(qiáng)社區(qū)勞動保障工作服務(wù)平臺及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，充分發(fā)揮街道和社區(qū)、學(xué)校及相關(guān)社團(tuán)組織的作用，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)管理服務(wù)工作。充分利用金融窗口作用，委托辦理繳費(fèi)業(yè)務(wù)，為參保人員提供便捷服務(wù)。

十、組織實施及保證措施

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作政策性強(qiáng)，關(guān)系到廣大居民的切身利益和社會穩(wěn)定。各級人民政府及相關(guān)部門要充分認(rèn)識到實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的重大意義，切實采取有效措施，保證此項工作順利開展。

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市政府成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組（名單附后）。各縣（市）政府也要成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)。要結(jié)合實際，制定切實可行的實施辦法，精心組織實施，并及時總結(jié)經(jīng)驗，千方百計地解決好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中出現(xiàn)的新情況、新問題。

（二）政府有關(guān)部門要按照職責(zé)通力合作，密切配合，為推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境，提供有力的支持。

勞動和社會保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、辦法，做好制度實施、綜合協(xié)調(diào)與業(yè)務(wù)管理工作。

財政部門負(fù)責(zé)落實城鎮(zhèn)參保居民補(bǔ)助資金的籌集，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)的核定，醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督工作。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險提供優(yōu)質(zhì)價廉的服務(wù)。

教育部門負(fù)責(zé)做好在校中小學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）及少年兒童參加醫(yī)療保險政策的宣傳，督促檢查所屬各學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)落實好參保工作。

審計部門負(fù)責(zé)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支和管理情況進(jìn)行審計。

民政、殘聯(lián)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)低保人群和重度殘疾居民的身份確認(rèn)，并及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供低保人群和重度殘疾居民的動態(tài)數(shù)據(jù)。

公安部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民的戶籍管理工作，并及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供居民戶籍的動態(tài)數(shù)據(jù)。

第5篇：醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn)范文

【關(guān)鍵詞】管理制度 醫(yī)保醫(yī)師 醫(yī)療保險 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 管理工作 醫(yī)療服務(wù)行為 必要性

醫(yī)療費(fèi)用高漲已經(jīng)成為一個全球性問題，在我國伴隨著醫(yī)療保險制度對所有人無縫隙覆蓋，越來越多的人享受到醫(yī)療保障的同時，醫(yī)療保險制度的平穩(wěn)運(yùn)行也受到了高額醫(yī)藥費(fèi)用的沖擊。當(dāng)前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員趨于利益，為患者開更多的藥品及動用大型新型檢查設(shè)備變得十分普遍，在醫(yī)患關(guān)系中，占主導(dǎo)地位的醫(yī)務(wù)人員為供方，作為需方的患者需求只能由醫(yī)務(wù)人員單方?jīng)Q定，并且難以拒絕其對高價檢查及高價藥品的選擇，加上存在醫(yī)務(wù)人員工資獎金與業(yè)務(wù)收入掛鉤以及藥品營銷中回扣提成的現(xiàn)實環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員難以因病施治，醫(yī)保醫(yī)師制度勢在必行。

一、建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度

在醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌范圍內(nèi)全面建立統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師管理制度。明確各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師的管理，制定各統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師違規(guī)行為判定標(biāo)準(zhǔn)和處理方法，解決各統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)療服務(wù)管理體系建設(shè)中，在管理水平、管理方法、管理標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)行為判定標(biāo)準(zhǔn)和處理方法等方面存在的差異，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，直接保護(hù)參保人員的醫(yī)療保險權(quán)益，確保醫(yī)療保險基金管理制度安全、健康的平穩(wěn)運(yùn)行。

二、規(guī)范管理，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師管理制度實施

通過建立動態(tài)管理機(jī)制，實行“一人一證一碼”管理，建立各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師信息庫，實現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師的規(guī)范管理。

（1）實行“一人一證一碼”管理。醫(yī)保醫(yī)師實行“一人一證一碼”管理?！耙蛔C”即《醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師證書》，具有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》（由國家衛(wèi)生廳頒發(fā)）資格的從業(yè)人員，由其所屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)《服務(wù)醫(yī)師證書》。 “一碼”即醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼，按照國家統(tǒng)計局的行政區(qū)劃代碼配置以流水碼編制，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)需要配發(fā)副碼。醫(yī)保醫(yī)師持“一證”上崗服務(wù)，憑“一碼”跟蹤管理，且市區(qū)與所屬縣域一致管理，實現(xiàn)資源共享。

（2）建立動態(tài)管理機(jī)制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對醫(yī)保醫(yī)師考核時建立動態(tài)管理機(jī)制，對醫(yī)保醫(yī)師考核實行積分制。醫(yī)保醫(yī)師每年度初始積分為10分，考核時根據(jù)本年度考核查實的違規(guī)情形的嚴(yán)重程度扣除相應(yīng)分值，并根據(jù)扣分情況，暫停或取消醫(yī)保醫(yī)師資格，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)被取消醫(yī)保醫(yī)師資格人數(shù)達(dá)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）醫(yī)師總數(shù)的30%的（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室在5人以下的，比例為50%），醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停該科室醫(yī)療保險服務(wù)資格，或暫停該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

（3）借力職改平臺，將醫(yī)保醫(yī)師崗位管理與自身待遇掛鉤。在專業(yè)技術(shù)職務(wù)評聘工作中，醫(yī)保醫(yī)師考核分?jǐn)?shù)作為其能否晉升高一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的重要因素，在同一等級崗位分級聘用中，醫(yī)保醫(yī)師考核分?jǐn)?shù)做為晉、降級的首要條件，從資格晉升和工資待遇上督促醫(yī)保醫(yī)師合理檢查，合理用藥，合理治療，保障參保人員的合法權(quán)益。

（4）改變醫(yī)務(wù)人員收入分配方式，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師自律。大力推行就醫(yī)基本藥物制度，切斷醫(yī)務(wù)人員和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。如北京、上海等一線城市的大中型醫(yī)院已全面推廣住院費(fèi)用計算機(jī)查詢，尊重患者對檢查治療用藥和價格的知情權(quán)。醫(yī)務(wù)人員的獎金與藥品銷量脫鉤，代之以患者的滿意度，促使醫(yī)保醫(yī)師自覺提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從源頭上減少醫(yī)?；鹆魇?。

（5）搭建醫(yī)保醫(yī)師管理信息平臺。建立醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師信息庫，不僅設(shè)置醫(yī)保醫(yī)師的自然情況和編碼，同時設(shè)置醫(yī)保醫(yī)師信譽(yù)檔案，對醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行跟蹤管理，由醫(yī)、保、患三方評定其服務(wù)質(zhì)量，對多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師異地違規(guī)情況做到及時統(tǒng)計、合計扣分，各統(tǒng)籌地區(qū)間可以信息共享，共同管理醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將醫(yī)療保險服務(wù)費(fèi)用撥付與醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)個體掛鉤，切實加大對醫(yī)保醫(yī)師的管理力度。

三、齊抓共管，提高醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)水平

通過加強(qiáng)和完善醫(yī)療監(jiān)管，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束能力，接受社會監(jiān)督，切實提高醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)水平。

（1）完善醫(yī)療保險監(jiān)督管理。醫(yī)療保險監(jiān)管特別是對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管是當(dāng)前制度運(yùn)行的薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實際工作中，通過細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格，完善服務(wù)協(xié)議管理，加強(qiáng)對醫(yī)保醫(yī)師日常管理和監(jiān)督考核，對參保人員加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳及醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算預(yù)警，強(qiáng)化參保人員費(fèi)用意識，加大對違規(guī)診療和就醫(yī)行為的查處力度，以及切實加強(qiáng)自身干部隊伍建設(shè)，不斷加強(qiáng)和完善醫(yī)療保險的監(jiān)督管理。

（2）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)保醫(yī)師貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策情況、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、參保人員滿意度評價等，制定內(nèi)部配套管理制度和醫(yī)保醫(yī)師獎懲措施，形成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理和醫(yī)保醫(yī)師自我約束的良性機(jī)制。

第6篇：醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn)范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；問題；重要環(huán)節(jié)

中圖分類號：R197.32；F842.3 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）025-000-01

作為醫(yī)院管理工作的重要組成部分，醫(yī)療保險管理工作的到位與否對于良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建、醫(yī)院工作的順利開展都具有十分重要的意義。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)保改革深入發(fā)展，醫(yī)療保險管理工作中的問題也逐漸顯現(xiàn)出來。在本論文中，筆者將結(jié)合本單位的工作實踐，分析當(dāng)前醫(yī)療保險管理工作中存在的問題，并對醫(yī)療保險管理工作中的重要環(huán)節(jié)進(jìn)行探討。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中存在的問題

與其他國家相比，我國的醫(yī)療保險管理工作的起步時間較晚，各方面發(fā)展并不成熟，醫(yī)療保險管理的難度也相對較大。醫(yī)療保險管理工作的目的主要是為了保障醫(yī)療保險基金的合理利用，從而使得廣大參保人員都能享受更為便捷的服務(wù)，也進(jìn)一步提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。就本單位的工作實踐來說，醫(yī)保管理工作中仍然存在如下問題：

第一，實名制就醫(yī)方面仍然存在較多的漏洞。醫(yī)保的應(yīng)用使得很多患者解除了后顧之憂，部分患者為了獲取醫(yī)?；?，違反醫(yī)保政策過度檢查、過度治療，通過醫(yī)院掛名等形式來套取保險基金，另外還存在“一人持卡，全家免費(fèi)醫(yī)療”的現(xiàn)象。為了獲得更多患者的信任，醫(yī)院也愿意為這些患者服務(wù)，造成了過度醫(yī)療現(xiàn)象。第二，分解住院費(fèi)用。為了避免超次均費(fèi)用，部分醫(yī)院將那些未完成治療的患者的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，并人為地將住院費(fèi)用分解為兩、三次住院費(fèi)用，并讓患者通過門診來繳納部分自費(fèi)藥品，既損壞了參保患者的利益，也增加了患者的負(fù)擔(dān)。第三，醫(yī)院沒有限制具體的用藥。我國《基本醫(yī)療保險藥品名錄》中規(guī)定很多藥品必須限定使用。但是，個別醫(yī)生并沒有注意哪些藥品為醫(yī)保內(nèi)用藥，哪些為醫(yī)保外用藥，只是從病情出發(fā)開具藥品，也使得醫(yī)患矛盾進(jìn)一步激化。第四，參保人員對當(dāng)前我國的醫(yī)保政策并不清楚。由于患者對于醫(yī)保政策的理解不夠清晰，也不懂得具體的報銷流程、報銷比例等，很容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。第五，醫(yī)院信息化建設(shè)滯后。目前來說，醫(yī)院的信息化水平還相對較低，整體性能不高；而現(xiàn)有的系統(tǒng)并不能為醫(yī)保質(zhì)量控制工作提供數(shù)據(jù)支持，使得醫(yī)院的醫(yī)療保險管理工作效率偏低?？傊?，當(dāng)前我國部分醫(yī)院的醫(yī)療保險管理工作中仍然存在較多問題，制約著醫(yī)院的順利運(yùn)行。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作中的重要環(huán)節(jié)分析

醫(yī)療保險管理工作的開展涉及到多個環(huán)節(jié)、多種利益關(guān)系，需要多方面的配合與努力。醫(yī)療保險管理工作的開展與醫(yī)療保險組織機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險運(yùn)行管理辦法、醫(yī)療資金的合理使用等環(huán)節(jié)是密不可分的。第一，要建立健全醫(yī)療保險組織機(jī)構(gòu)。醫(yī)院要成立和完善醫(yī)療保險管理科室，提高管理人員的素質(zhì)，從而抓好醫(yī)療保險治療管理工作，并努力協(xié)調(diào)政府、醫(yī)院醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)以及參保人員之間的關(guān)系，保證醫(yī)院醫(yī)療保險工作的順利開展。要完善醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的聯(lián)動，保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實有效；要做好對數(shù)據(jù)信息的監(jiān)工工作，方便醫(yī)務(wù)人員的操作。另外，政府必須努力完善相關(guān)政策，監(jiān)督醫(yī)療保險活動的開展；要努力完善個人就醫(yī)信息，確保“一人一卡”，合理使用。

第二，要完善醫(yī)保保險管理運(yùn)行管理考核辦法，對參保病人從辦理住院到康復(fù)出院的每一個環(huán)節(jié)都進(jìn)行明確規(guī)定。要對醫(yī)療保險管理工作進(jìn)行定期檢查與抽查，核實有無冒名頂替現(xiàn)象、有無分解住院現(xiàn)象等。對于那些存在違規(guī)現(xiàn)象的工作人員要在每月進(jìn)行點(diǎn)名通報批評，并根據(jù)考核獎懲機(jī)制進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

第三，科學(xué)使用醫(yī)療保險資金，控制不合理的支出。要堅持收支平衡的原則，控制各種醫(yī)療費(fèi)用的支出，從而保證檔期收支平衡，并為參保人員提供更為良好的服務(wù)，實現(xiàn)資源的有效利用。要建立合理的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理監(jiān)督考核體系，定期對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計與分析，從而合理分配醫(yī)療保險資金。要定期抽查臨床科室、保險報銷科室，做好各個環(huán)節(jié)的對接工作，對高費(fèi)用科室進(jìn)行重點(diǎn)考核與跟蹤。

第四，要加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)助工作，加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的溝通，實現(xiàn)雙方良性互動，從而獲得更多的幫助與支持。要合理把握住院標(biāo)準(zhǔn)，核實參?；颊叩纳矸?，做好后續(xù)跟蹤核實工作。要認(rèn)真核實醫(yī)保住院病歷，審核患者的適用癥用藥，并履行告知制度。

第四，要努力提高診療醫(yī)師的費(fèi)用意識，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，包括急診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用、床日費(fèi)用等。要建立健全醫(yī)院醫(yī)療保險的溝通機(jī)制，在溝通與交流過程中，政府可以了解醫(yī)院的收費(fèi)情況，并提出合理的解決措施；患者也能從中了解醫(yī)院目前的醫(yī)保政策，熟悉醫(yī)療保險報銷的具體過程。在溝通過程，政府、患者以及醫(yī)院之間能夠?qū)崿F(xiàn)相互理解，從而保證醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的順利開展。除了上述幾個方面之外，醫(yī)院還要積極組織多種形式的醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)工作，讓所有的工作人員都能夠了解醫(yī)療保險管理工作的要點(diǎn)及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，從而自覺地做好醫(yī)療保險管理工作。

三、總結(jié)

醫(yī)療保險管理工作水平的高低關(guān)系醫(yī)院的工作的順利開展，關(guān)系參保人員的利益。政府要重視醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的開展，為其提供良好的政策支持；醫(yī)院要轉(zhuǎn)變思想，貫徹和落實正確的管理工作辦法，嚴(yán)格把握各個工作環(huán)節(jié)，保證所有工作都落到實處；參保人員要深入了解醫(yī)療保險的相關(guān)內(nèi)容，從而維護(hù)自己的合法權(quán)益。在各方的共同努力與配合之下，我國醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作水平一定會進(jìn)一步提高。

參考文獻(xiàn)：

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[2]榮惠英，汪華彪，張燕.三級醫(yī)院醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀的調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)療保險，2011（11）.

第7篇：醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn)范文

一、抓管理、惠民生、促發(fā)展

1、開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及門診統(tǒng)籌工作

2008年，遼陽市在全省9個第二批試點(diǎn)城市中，率先啟動了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。2010年，又在省內(nèi)率先開展了居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作。在保證城鎮(zhèn)居民享受基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，滿足城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療需求，提高了參保居民的待遇水平。

2、實現(xiàn)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌管理

2011年，遼陽市將遼陽縣、燈塔市、弓長嶺區(qū)醫(yī)療保險全部納入市本級統(tǒng)一管理。進(jìn)一步提高該市醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，提升縣、市醫(yī)療保障服務(wù)能力和保障水平。

3、穩(wěn)步提高參保人員醫(yī)療保障待遇

一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。將職工醫(yī)療保險報銷比例由醫(yī)保啟動之初85%提高到目前的90%（其中，在一級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，支付比例為92%）；統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元，超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額為20萬元；門診特殊病種增加至23種。同時將城鎮(zhèn)職工中靈活就業(yè)人員的生育費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。連續(xù)4年提高了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇，財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至每人每年280元，報銷比例平均達(dá)到67%以上。統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員生育費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

4、加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理

通過豐富和完善“總額預(yù)付、彈性結(jié)算、分段補(bǔ)償”的結(jié)算管理模式達(dá)到對定點(diǎn)醫(yī)院的宏觀控制。將“網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控找線索、現(xiàn)場檢查要結(jié)果”相結(jié)合，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行實時實地的現(xiàn)場檢查、加強(qiáng)協(xié)議管理、搭建信息監(jiān)控平臺。加強(qiáng)四方聯(lián)動，定期與衛(wèi)生、監(jiān)察等部門聯(lián)合開展專項檢查，強(qiáng)化外部監(jiān)管。通過日常抽檢和專項治理，違規(guī)刷卡、虛假住院、過度檢查等違規(guī)行為明顯減少，全市平均住院率也得到有效控制。

5、積極完成參保擴(kuò)面工作任務(wù)

將遼化公司、鞍鋼集團(tuán)弓長嶺礦業(yè)公司和中鐵第十九局工程局有限公司全部納入醫(yī)保市級統(tǒng)籌，徹底解決了歷史遺留問題。重點(diǎn)清查、深挖資源，全面鋪開城鎮(zhèn)職工和居民及時參保、連續(xù)參保的工作局面，保證基金應(yīng)收盡收。目前，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保總數(shù)已達(dá)到83.6萬人，基本實現(xiàn)醫(yī)療保險全覆蓋。

二、轉(zhuǎn)職能、強(qiáng)服務(wù)、創(chuàng)優(yōu)質(zhì)

1、加強(qiáng)制度建設(shè)，嚴(yán)格依法履職

認(rèn)真貫徹落實《社會保險法》，嚴(yán)格執(zhí)行省、市關(guān)于醫(yī)療保險基金管理、參保繳費(fèi)、待遇支付等政策的規(guī)定，切實做到依法行政、按章辦事。建立健全經(jīng)辦服務(wù)管理制度，制定《遼陽市醫(yī)保中心八項制度》形成了工作有準(zhǔn)則、辦事有程序、行為有規(guī)范的履職氛圍。全面實現(xiàn)以制度管人、以制度管事、以制度管權(quán)、以制度管錢的有效機(jī)制。

2、加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高服務(wù)效能

建立員工學(xué)習(xí)制度，結(jié)合工作實際，制定員工年度學(xué)習(xí)計劃并作出階段性學(xué)習(xí)安排。每月組織二次集中學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括政治理論學(xué)習(xí)和醫(yī)療保險相關(guān)業(yè)務(wù)政策，不斷提高員工政治理論素質(zhì)和業(yè)務(wù)操作的能力；推行陽光政務(wù)，精簡業(yè)務(wù)流程，不斷提高窗口工作效率，各業(yè)務(wù)科室要以解決群眾所關(guān)心、關(guān)注的熱點(diǎn)問題作為工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，做到及時交流、及時改進(jìn)、及時解決，以方便群眾辦事。

3、強(qiáng)化服務(wù)理念，提高服務(wù)水平

為提高服務(wù)質(zhì)量，科學(xué)設(shè)置經(jīng)辦服務(wù)窗口，低柜臺、敞開式、面對面、“一站式”服務(wù)模式，在大廳設(shè)置宣傳欄、公告欄，安裝空調(diào)，擺放便民桌椅，通過完善服務(wù)設(shè)施，為辦事人員提供整潔優(yōu)雅的辦事環(huán)境。設(shè)立黨員模范窗口和優(yōu)質(zhì)服務(wù)先鋒崗，通過模范窗口的引領(lǐng)作用，全面提升了經(jīng)辦服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。建立優(yōu)質(zhì)窗口服務(wù)規(guī)約，通過規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和行為，增強(qiáng)窗口工作透明度，做到文明服務(wù)。

4、改進(jìn)工作作風(fēng)，加強(qiáng)隊伍建設(shè)

為了保證醫(yī)療保險各項工作的有序開展，強(qiáng)化內(nèi)控制度，加強(qiáng)干部隊伍建設(shè)。建立中心績效考核制度，明確每個科室、每個崗位的工作任務(wù)，制定工作目標(biāo)，壓實擔(dān)子，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每位工作人員各司其職，各負(fù)其責(zé)；落實《社會保險工作人員紀(jì)律規(guī)定》，杜絕態(tài)度生冷硬、辦事拖拉，推諉扯皮等不作為行為，達(dá)到窗口服務(wù)“零投訴”；建立巡查抽查制度，定期或隨時檢查在崗情況，對工作紀(jì)律、工作狀態(tài)進(jìn)行檢查并通報。

第8篇：醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn)范文

一、基本醫(yī)療保險管理機(jī)制問題的提出

完善的基本醫(yī)療保險管理機(jī)制對于醫(yī)療保險政策的改進(jìn)具有重要的反饋?zhàn)饔?，它能夠及時地反饋出當(dāng)前所推行的醫(yī)療保險政策的具體執(zhí)行狀況，為相關(guān)的醫(yī)療保險管理部門提供最全面、最真實的實踐信息，從而為正確調(diào)整醫(yī)療保險政策的不適??內(nèi)容提供基礎(chǔ)與借鑒參考。但是，目前我國并不完善的基本醫(yī)療保險管理機(jī)制就無法為醫(yī)療保險政策提供有效的修改意見，導(dǎo)致這種問題產(chǎn)生的原因主要包括以下三個方面，第一，這是由目前我國的線性結(jié)構(gòu)的醫(yī)療政策決定的。線性結(jié)構(gòu)醫(yī)療政策是指我國的醫(yī)療保險制度從設(shè)計到制定，再到政策的出臺與落實執(zhí)行，基本上都是由政府管理部門由上至下層層傳遞，下級需要按照上級的指示來執(zhí)行。在這種結(jié)構(gòu)下，很難具體針對于地方的實際情況來制定具有針對性的、行之有效的政策，導(dǎo)致整體醫(yī)療保險政策過于宏觀，起不到具體細(xì)致的作用；第二，這是受區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的實際經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r決定的。我國幅員遼闊，人口分布十分不均勻，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡。一些地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，發(fā)展?fàn)顩r良好，醫(yī)療保障也就相對完善。而一些地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展過于落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件及保險繳費(fèi)能力十分有限，難以達(dá)到國家整體醫(yī)療保險制度所要求的水平。這樣區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的局面，也就加大了基本醫(yī)療保險管理的難度，阻礙了基本醫(yī)療保險制度的全面推行；第三，反饋渠道欠缺，反饋數(shù)據(jù)失真。當(dāng)前對于基本醫(yī)療保險政策推行的反饋信息主要是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來完成的，內(nèi)容上除了固定格式的業(yè)務(wù)報表，多為階段性的總結(jié)和基金運(yùn)行的結(jié)論性數(shù)據(jù)。這樣的反饋渠道相對較窄，覆蓋的范圍有一定局限性。另外，部分機(jī)構(gòu)所展示的數(shù)據(jù)有失真的現(xiàn)象，為了顯示地方醫(yī)療保險制度的發(fā)展水平更高，就只說好的方面，而對真正存在的問題避而不談，這樣的反饋數(shù)據(jù)對基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展是毫無意義的。

二、當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險管理機(jī)制存在的問題

（一）醫(yī)療保險部門的管理水平較低

當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險管理機(jī)制存在的首要問題，就是醫(yī)療保險管理部門的統(tǒng)籌管理層級較低。各地醫(yī)療保險管理多在縣級，只有較少的城市實行地市級統(tǒng)籌，幾個實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。根據(jù)大數(shù)法則，統(tǒng)籌層級越高，參保人數(shù)越多，越有利于降低風(fēng)險，增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險能力。如果只是單純的統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)的待遇及籌資標(biāo)準(zhǔn)，由于地區(qū)人員結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，則會造成某些地區(qū)基金結(jié)余，某些地區(qū)基金壓力大的問題。隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷提高，醫(yī)保支付方式的改革，單靠現(xiàn)有的醫(yī)療保險基金已經(jīng)難以支撐龐大的醫(yī)療支出，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了保障自身的利益，就采取一些不規(guī)范的管理手段，致使醫(yī)療保險的服務(wù)水平進(jìn)一步下滑，參保人員的根本利益受到嚴(yán)重侵害。

（二）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的服務(wù)水平參差不齊

近幾年不斷發(fā)生患者與醫(yī)院產(chǎn)生劇烈矛盾的惡劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素質(zhì)水平的影響之外，最重要的還包括醫(yī)院的不規(guī)范的醫(yī)療行為。一些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院及醫(yī)生為了謀取自身私利，采取了不合乎規(guī)定的有悖醫(yī)德的行為，比如刻意增加患者的不必要的檢查項目，給患者開一些價格較高卻并不對癥的藥物，或者故意將患者的病情加重化地傳遞給患者家屬，以增加不必要的治療環(huán)節(jié)。上述這些現(xiàn)象都是真實發(fā)生過的，這些行為的產(chǎn)生已經(jīng)嚴(yán)重影響了我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體形象，對患者就醫(yī)造成了心理陰影。而這些行為之所以產(chǎn)生的原因就是這些醫(yī)院的服務(wù)意識極為淡薄，并沒有將患者的切身利益當(dāng)成醫(yī)院經(jīng)營的根本要求。這類不規(guī)范的行為如果要嚴(yán)格管理起來，難度十分巨大，管理部門需要面對的醫(yī)院數(shù)量較多，醫(yī)院的門診分類也較為復(fù)雜，難以整體把控，但如果任其繼續(xù)發(fā)展下去的話，這會對我國醫(yī)療保險的管理工作產(chǎn)生巨大的影響，制約醫(yī)療保險制度的快速的、健康的發(fā)展。

（三）參保人員的醫(yī)療保險意識較差

我國醫(yī)療保險制度實施的覆蓋面比較廣泛，這就決定了參保人員的結(jié)構(gòu)也比較復(fù)雜，社會各行各業(yè)的人員都在醫(yī)療保險所包含的范圍之內(nèi)，導(dǎo)致了參保人員的思想素質(zhì)水平參差不齊。醫(yī)療保險的主要目的就是通過行政制度的手段，保障人民群眾的根本利益，減輕我國人民群眾的醫(yī)療壓力，提升我國的國民身體健康素質(zhì)，進(jìn)而提升綜合國力。在這種政治目標(biāo)下，參保人員就處于醫(yī)療保險的主體地位，是醫(yī)療保險制度服務(wù)的主要對象。但在當(dāng)前我國的就醫(yī)環(huán)境中，很多參保人員扮演的并不是需要幫助的弱者角色，而是轉(zhuǎn)變成了為了經(jīng)濟(jì)獲利而采用極端行為，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成負(fù)面影響的這樣一個反面的角色。在社會新聞上，我們時不時就能看見“醫(yī)鬧”事件的報道，這對于我國基本醫(yī)療保險管理機(jī)制的改善制造了困難。還有一些參保人員并不是出于惡意獲利的目的，只是自身存在錯誤的就醫(yī)觀念與意識，單純地認(rèn)為就醫(yī)就是要選貴的，買藥也要買進(jìn)口的，總之消費(fèi)越大的一定是最有效的，這實際上就是一種盲目的消費(fèi)觀念。這樣的行為不僅不利于患者自身利益的維護(hù)，也會浪費(fèi)寶貴的醫(yī)療資源。

三、改善我國基本醫(yī)療保險管理機(jī)制的措施

（一）建立健全管理監(jiān)督與激勵機(jī)制

改善我國基本醫(yī)療保險的管理機(jī)制，首先應(yīng)按照人社部印發(fā) “十三五”規(guī)劃要求，積極探索推進(jìn)醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層級逐步從縣市級提高到省級，各地基金上繳，全省統(tǒng)籌運(yùn)營，實行統(tǒng)一的政策規(guī)定、待遇水平，統(tǒng)一的經(jīng)辦手續(xù)及信息互通，能夠提高基金的管理水平及抗風(fēng)險能力，平衡各地醫(yī)療保險的收支，還能有效提高工作效率；其次建立健全監(jiān)督與激勵機(jī)制，這是有效提高基本醫(yī)療保險管理水平的重要內(nèi)容，也是規(guī)避醫(yī)療保險基金產(chǎn)生風(fēng)險的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。我國應(yīng)建立獨(dú)立于醫(yī)院及及醫(yī)保部門的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療保險基金的使用狀況進(jìn)行跟蹤管理，對于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療水平進(jìn)行綜合評估，完善醫(yī)院的醫(yī)療保險服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)程度。同時，政府還應(yīng)讓群眾參與到監(jiān)督工作當(dāng)中來，擴(kuò)大監(jiān)督的覆蓋面，進(jìn)而對各醫(yī)院的醫(yī)療水平進(jìn)行評比考察，并實行獎懲機(jī)制，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。

（二）提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平

基本醫(yī)療保險管理工作離不開相關(guān)單位的工作人員的實踐落實，可以說基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平在相當(dāng)程度上決定著基本醫(yī)療保險整體管理水平的高低。當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險單位的人員編制數(shù)量普遍不能與業(yè)務(wù)量相匹配，辦事效率較低，容易引起參保人員的不滿，影響了醫(yī)療保險行業(yè)的正面形象。所以，提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平成為了提高整體醫(yī)療保險管理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。相關(guān)的醫(yī)療保險單位應(yīng)完善對其工作人員管理的規(guī)章制度，嚴(yán)格規(guī)范其行為，首先加強(qiáng)對單位內(nèi)部工作人員的監(jiān)督管理。與此同時，還應(yīng)定期對其進(jìn)行專業(yè)素質(zhì)的提高性培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)能力水平，重點(diǎn)重視對于其計算機(jī)應(yīng)用能力的提高，進(jìn)而提高醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的信息化程度，為醫(yī)療保險管理水平的整體提升提供條件。

（三）形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面

當(dāng)前我國的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院不僅僅包括公立的醫(yī)院，許多社會組織建立管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也納入到了基本醫(yī)療保險的體系當(dāng)中來，這為形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面創(chuàng)造了條件，有利于全面提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。有了同行業(yè)的競爭，各個醫(yī)院就會為了不被市場競爭規(guī)則淘汰而自覺加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的水平。在這種市場競爭下，國家可以鼓勵一些自律性高的社會開辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)療行業(yè)的競爭當(dāng)中來，為患者就醫(yī)提供更多的可選擇空間，控制醫(yī)療費(fèi)用暴漲的趨勢，改善傳統(tǒng)就醫(yī)環(huán)境中公立醫(yī)院一枝獨(dú)秀的局面。通過這種良性的行業(yè)內(nèi)部競爭，各醫(yī)院也會互相監(jiān)督，這有利于在競爭氛圍下進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療質(zhì)量，也有利于提升對于基本醫(yī)療保險制度的管理水平。

（四）加強(qiáng)對參保人員的思想意識教育

參保人員是基本醫(yī)療保險制度的主要服務(wù)對象，其對完善基本醫(yī)療保險的管理機(jī)制具有重要的影響作用，加強(qiáng)對參保人員的思想意識教育是提升基本醫(yī)療保險管理工作的又一重要內(nèi)容。參保人員的思想素質(zhì)水平?jīng)Q定了基本醫(yī)療保險制度的實施效果，也是基本醫(yī)療保險制度實施效果的最有效的反饋渠道，提高參保人員的思想意識境界，其最終目的也是更好地為其服務(wù)。相關(guān)醫(yī)療保險管理部門可以在學(xué)校、社區(qū)組織專題講座，通過媒體及各種通信手段主動推送、普及醫(yī)療保險的相關(guān)知識，同時使其樹立正確的醫(yī)療保險意識，不盲目追求高額醫(yī)療消費(fèi)，講求適度消費(fèi)和對癥下藥，并倡導(dǎo)其自覺行使監(jiān)督權(quán)力，對不規(guī)范的醫(yī)療行為進(jìn)行舉報，為提高醫(yī)療保險管理水平獻(xiàn)言獻(xiàn)策。

第9篇：醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn)范文

1.1一般資料

選擇分析成都市某三級甲等醫(yī)院2013年6月－12月的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民保險（包含新農(nóng)合和高校學(xué)生保險）的項目審核扣款項目明細(xì)，主要包含每個月扣款項目名稱、扣款項目數(shù)量、扣款金額、扣款原因等內(nèi)容。

1.2方法

將提取到的成都市某三級甲等醫(yī)院2013年6月－12月的項目審核扣款明細(xì)按照醫(yī)保局所返回的原因：超比例收費(fèi)、超限制、掛靠收費(fèi)、收費(fèi)與醫(yī)囑不一致、無適應(yīng)癥、收費(fèi)不合理、超量收費(fèi)等進(jìn)行歸類分析，得出每個扣款原因的項目數(shù)和金額后再根據(jù)責(zé)任將扣款項目歸到醫(yī)院責(zé)任、政策原因和物價原因進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1項目審核扣款原因分類項目數(shù)占比分析

2013年6月－12月，醫(yī)院的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民保險（包含新農(nóng)合和高校學(xué)生保險）的項目審核扣款共涉及醫(yī)療服務(wù)項目約30000余條，其項目審核扣款原因歸類項目數(shù)占比結(jié)果為重復(fù)收費(fèi)為42.99%，超量收費(fèi)為39.71%，不合理收費(fèi)為9.15%，該三項占總項目數(shù)的91.85%，此外，掛靠收費(fèi)、收費(fèi)與醫(yī)囑不一致、無適應(yīng)癥、超比例收費(fèi)和超限制收費(fèi)的占比分別為5.19%、0.35%、0.17%、1.44%和0.46%。

2.2項目審核扣款原因分類金額占比分析

2013年6月－12月，醫(yī)院的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民保險的項目審核扣款共涉及金額約占申報額的1.43%，通過加強(qiáng)信息化建設(shè)、物價管理、醫(yī)療保險宣傳及與醫(yī)保局談判協(xié)商等措施，將扣款金額占比降至約1.10%。其項目審核扣款原因分類金額占比結(jié)果為超量收費(fèi)為52.55%，收費(fèi)不合理為14.44%，掛靠收費(fèi)為10.70%，該三項占總項目數(shù)的77.69%，此外，重復(fù)收費(fèi)、收費(fèi)與醫(yī)囑不一致、無適應(yīng)癥、超比例收費(fèi)和超限制收費(fèi)的占比分別為8.84%、2.54%、1.15%、8.91%和0.88%。

3討論

超量收費(fèi)、不合理收費(fèi)和掛靠收費(fèi)3項所占金額占比為77.69%，應(yīng)作為重點(diǎn)管理對象。超量收費(fèi)中，約67%的金額是由于政策與臨床需求不符或政策與物價規(guī)定不一致引起，33%是由于醫(yī)院信息系統(tǒng)原因引起；不合理收費(fèi)的大部分項目是由于醫(yī)院管理不善引起。經(jīng)分析，由于醫(yī)院管理不善造成扣款金額占比為48.25%；由于醫(yī)保政策與臨床需求不符或與物價規(guī)定不一致造成的扣款金額占比為41.05%；掛靠收費(fèi)是由于物價原因引起的，其金額占比為10.70%，以下將以醫(yī)院原因、政策原因和物價原因?qū)徍丝劭畹捻椖窟M(jìn)行分析。

3.1項目審核扣款原因分析

①醫(yī)院原因。醫(yī)院業(yè)務(wù)辦理流程存在漏洞或監(jiān)管不善造成此類診療項目扣款，主要體現(xiàn)在：A.診療過程中操作不當(dāng)，如有相關(guān)醫(yī)囑和收費(fèi)項，但在病程記錄中沒有記錄、出院超量帶藥、重復(fù)收費(fèi)、藥品超量、診療項目超出疾病范圍、疾病診斷代碼錯誤等；B.信息系統(tǒng)問題，如城鄉(xiāng)居民手術(shù)項目捆綁問題、數(shù)據(jù)上傳錯誤等；C.審核失誤；D.報告缺失等。

②物價原因。新的診療設(shè)備要消耗更多的資源，還要由技術(shù)高超的醫(yī)務(wù)人員提供，由此帶來醫(yī)療服務(wù)成本的快速大幅度增長，但根據(jù)收費(fèi)政策，無相關(guān)收費(fèi)項目及標(biāo)準(zhǔn)或原標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)低于現(xiàn)有服務(wù)成本[4]。目前，成都市執(zhí)行的2003年出版的《成都市醫(yī)療服務(wù)價格》[5]，先后對該物價方案修訂了4次，涵蓋了診療服務(wù)項目4000余條，隨著發(fā)展，新技術(shù)井噴式發(fā)展，2003版的醫(yī)療服務(wù)價格已經(jīng)不能滿足臨床需求。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開展的醫(yī)療服務(wù)項目約9000余條，故《成都市醫(yī)療服務(wù)價格》[5]診療項目數(shù)少于實際臨床診療項目數(shù)，但作為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)方，認(rèn)為超出服務(wù)價格范圍的項目或該項目的使用超出規(guī)定的使用范圍，則認(rèn)定為掛靠收費(fèi)，不準(zhǔn)予報銷。如中心靜脈壓監(jiān)測無相應(yīng)的物價規(guī)定；神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉等項目為手術(shù)麻醉項目用于疼痛治療。

③政策原因。A.政策脫鉤于臨床需求。醫(yī)療保險項目審核政策的依據(jù)主要基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、材料目錄（以下簡稱“三大目錄”）和醫(yī)療保險基金的收支情況。此類扣款項目屬于“三大目錄”范圍內(nèi)，但醫(yī)保局以臨床使用超數(shù)量、超限制等原由給予扣款。基本醫(yī)療保險藥品目錄“備注”欄中對部分藥品的支付范圍作了限定（“階梯用藥”），“限二線”、“限其他抗生素治療無效的重度感染”和一些其他限制用藥的藥品，共計51項，但臨床的可操作性不強(qiáng)，如順苯磺阿曲庫銨的限制為阿曲庫銨不能耐受的患者方可使用，但張雙菊等[6]報道了1例阿曲庫銨致嚴(yán)重過敏致心臟驟停的案例，胡祖榮等[7]指出與阿曲庫銨相比，順式苯磺酸阿曲庫銨的突出優(yōu)點(diǎn)是在臨床使用的濃度范圍內(nèi)無明顯的組胺釋放作用，研究過程中幾乎無不良反應(yīng)，是一種較為理想的肌松藥，臨床選擇效果好且不良反應(yīng)少的藥物，但將面臨扣款?？梢?，不合理的醫(yī)保政策將醫(yī)生置于患者和醫(yī)保中心之間，既不利于患者治療，也不利于提高醫(yī)生工作積極性[8]。B.政策與物價規(guī)定不一致。醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)制定政策時，該類項目屬于可報銷范圍，但其對醫(yī)療服務(wù)價格的內(nèi)容的理解與醫(yī)療服務(wù)價格內(nèi)容的真正內(nèi)涵有偏差。此類項目醫(yī)保機(jī)構(gòu)扣款的理由主要為重復(fù)收費(fèi)和分解收費(fèi)，包括冰凍切片、四肢血管彩色多普勒超聲每增加兩根加收、室壁運(yùn)動分析等，如冰凍切片檢查與診斷，此項目用于判斷病變組織的性質(zhì)及腫瘤是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，成都市物價規(guī)定三級甲等醫(yī)院每1例收取200元，醫(yī)保機(jī)構(gòu)誤將1例理解為一個患者，但1例實為1個標(biāo)本，故醫(yī)保機(jī)構(gòu)以超數(shù)量為由扣款。

3.2醫(yī)院管理醫(yī)療保險扣款的建議

①加強(qiáng)信息化的建設(shè)。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險系統(tǒng)中不可缺少的支持系統(tǒng)，是以提高醫(yī)療保險管理效率及決策科學(xué)性為目的，支持高層決策、中層控制、基層運(yùn)作的集成化的人機(jī)系統(tǒng)[9]。賴詩卿等[10]也指出信息化是醫(yī)療保險精細(xì)化管理的必由之路，如通過信息系統(tǒng)，可使醫(yī)療保險業(yè)務(wù)、財務(wù)信息系統(tǒng)一體化、完成基本醫(yī)?！澳夸洝睂φ铡⒋罱ㄡt(yī)院醫(yī)保管理平臺并及時更新、維護(hù)，此外醫(yī)院可將醫(yī)療保險政策植入信息系統(tǒng)內(nèi)，監(jiān)管醫(yī)療保險政策在醫(yī)院的執(zhí)行及規(guī)范醫(yī)療行為，實時掌握醫(yī)療保險扣款情況；此外，醫(yī)院信息中心應(yīng)與醫(yī)保辦工作人員共同對醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行及時更新及定期維護(hù)，確保醫(yī)療保險報銷工作的正常運(yùn)行及規(guī)范診療行為，盡量規(guī)避因醫(yī)院管理不善造成的醫(yī)療保險扣款。

②加強(qiáng)對物價的管理。物價管理醫(yī)療收費(fèi)是醫(yī)院經(jīng)營管理的一個重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)的重要構(gòu)成部分，物價管理工作的好壞，會直接影響到醫(yī)院的生存與發(fā)展，它關(guān)系到群眾的切身利益，更是贏得患者的寶典[11]。公立醫(yī)院未能將醫(yī)療價格管理與醫(yī)院績效分配有效結(jié)合，造成個別部門未認(rèn)真按照醫(yī)療物價管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作[12]，故針對項目審核扣款分析中的重復(fù)收費(fèi)，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)收費(fèi)的內(nèi)部監(jiān)督管理及建立獎懲制度，如將因此類原因扣款的項目歸屬到相應(yīng)科室管理。同時，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)收費(fèi)項目的成本核算，降低項目執(zhí)行過程中的成本浪費(fèi)，增大醫(yī)院效益。此外，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價是以醫(yī)療服務(wù)項目成本為基礎(chǔ)，結(jié)合政府財政補(bǔ)助狀況、社會物價變動條件、醫(yī)?；I資水平和支付能力等因素確定的[13]。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價十余年不變是不符合經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律的，故對成本高于收費(fèi)的診療項目，醫(yī)院應(yīng)建議物價局及時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)的價格。

③加強(qiáng)醫(yī)療保險政策解讀。醫(yī)院是醫(yī)療保險制度實施的主要載體，醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，只有通過醫(yī)院的貫徹落實，才能傳遞給參保患者，因此，醫(yī)院是醫(yī)療保險制度運(yùn)行和管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)保改革矛盾的聚焦點(diǎn)[14]。醫(yī)療保險政策解讀不準(zhǔn)確、宣傳不及時、醫(yī)療保險編碼對碼的準(zhǔn)確性等均可引起醫(yī)療保險的審核項目扣款，造成醫(yī)院損失。針對加強(qiáng)醫(yī)療保險管理，提出以下建議：A.培養(yǎng)醫(yī)保管理專業(yè)人才，處理好內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程；B.建立醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析反饋制度，實時掌握醫(yī)院指標(biāo)的動態(tài)變化，及時作出調(diào)整；C.制定醫(yī)院醫(yī)保工作考評標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理水平提高；D.做好醫(yī)務(wù)人員、參?；颊叩尼t(yī)保宣傳工作，落實醫(yī)保政策等。

④與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、物價局建立有效的溝通談判機(jī)制。隨著醫(yī)療保險制度改革的日益深化，醫(yī)療保險管理的要求越來越高，醫(yī)療保險管理工作中的溝通就愈顯重要[15]。特別是在醫(yī)保機(jī)構(gòu)對臨床的疾病治療并不專業(yè)、對患者的需求并不是很了解、對醫(yī)療服務(wù)價格內(nèi)容的解讀不一定準(zhǔn)確的情況下，溝通顯得格外重要。醫(yī)保機(jī)構(gòu)制定醫(yī)療保險報銷政策時，醫(yī)院應(yīng)建議醫(yī)保機(jī)構(gòu)充分考慮臨床需求，如與醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商制定，并邀請物價局作指導(dǎo)，制定合理的醫(yī)保報銷政策。針對審核項目扣款中因政策原因扣款的項目，醫(yī)院應(yīng)定期與醫(yī)保機(jī)構(gòu)溝通，必要時引入第三方評審機(jī)構(gòu)，如成都市溫江區(qū)[16]，向醫(yī)保機(jī)構(gòu)提供臨床證據(jù)，降低醫(yī)療保險扣款，提高醫(yī)?；鹗褂寐剩瑸榛颊郀幦箐N利益。通過有效的溝通談判機(jī)制，尋求有限的醫(yī)保基金與患者無限的醫(yī)療需求及醫(yī)療供給服務(wù)三者之間平衡的支點(diǎn)，促使醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。