淺談醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)改革
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摘要:執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試是衡量醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，而醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合的重要組成部分。文章探討對(duì)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行改革，理論教學(xué)內(nèi)容增加黏膜免疫和感染免疫，重新整合原有實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，使教學(xué)內(nèi)容系統(tǒng)化、整體化，為提高包頭醫(yī)學(xué)院臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率以及培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
關(guān)鍵詞:醫(yī)學(xué)免疫學(xué);教學(xué)改革;臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試
執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)師資格的準(zhǔn)入考試，也是衡量醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。自2001年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實(shí)行全國(guó)統(tǒng)考以來，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率始終低于70%［1］，反映出我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)師資格準(zhǔn)入門檻存在較大差距。研究表明，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績(jī)與學(xué)生在校相關(guān)科目考試成績(jī)呈正相關(guān)［2］，其中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的重要組成部分。我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率始終低于全國(guó)平均水平，明顯落后于兄弟院校［3］，必須給予足夠的重視，采取必要的措施扭轉(zhuǎn)。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)作為國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合科目之一，是以免疫系統(tǒng)及其作用機(jī)制為主要研究對(duì)象，是生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門重要的基礎(chǔ)性、前沿性和支柱性學(xué)科，與臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)以及生命科學(xué)等多學(xué)科廣泛交叉滲透。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的理論與實(shí)踐為臨床相關(guān)疾病發(fā)病機(jī)制的探索以及免疫相關(guān)疾病的診斷和防治奠定基礎(chǔ)。但醫(yī)學(xué)免疫學(xué)理論具有很強(qiáng)的系統(tǒng)性和邏輯性，對(duì)于初學(xué)者而言內(nèi)容較為抽象，如何使學(xué)生理解醫(yī)學(xué)免疫學(xué)基本理論和實(shí)驗(yàn)方法，學(xué)好這門課程，是需要授課教師深入思考和解決的問題［4］。基于醫(yī)學(xué)免疫學(xué)在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的重要性及其學(xué)科本身迅猛發(fā)展的現(xiàn)狀，根據(jù)我校2018年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案，提出以臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)內(nèi)容改革，為我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生有針對(duì)性地重新修訂教學(xué)大綱，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，加強(qiáng)免疫學(xué)臨床應(yīng)用相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的講授，使學(xué)生在系統(tǒng)掌握醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的基本理論、基本知識(shí)與基本技能基礎(chǔ)上，將所學(xué)知識(shí)整合和運(yùn)用到分析免疫性疾病的免疫學(xué)特征和發(fā)病機(jī)制，培養(yǎng)學(xué)生分析解決臨床實(shí)際問題的能力，以促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。
1優(yōu)化理論教學(xué)內(nèi)容
根據(jù)我校2018年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案，修訂醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)大綱，將理論教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化重組，在理論教學(xué)42學(xué)時(shí)不變的情況下，適當(dāng)增加與臨床結(jié)合緊密的教學(xué)內(nèi)容，體現(xiàn)免疫學(xué)理論的系統(tǒng)性，增加感染免疫和黏膜免疫授課內(nèi)容。
1．1基礎(chǔ)免疫部分
以免疫應(yīng)答為核心開展教學(xué)。從參與免疫應(yīng)答的組成成分入手，包括免疫器官和組織、抗原、免疫分子(抗體、補(bǔ)體、細(xì)胞因子、主要組織相容性抗原)、免疫細(xì)胞(B淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、固有免疫細(xì)胞);圍繞免疫應(yīng)答(細(xì)胞免疫、體液免疫、固有免疫、黏膜免疫、免疫耐受)系統(tǒng)介紹免疫應(yīng)答的各參與成分及免疫應(yīng)答的發(fā)生過程。過去限于對(duì)黏膜免疫的認(rèn)識(shí)不足，舊版本教材將黏膜免疫放在免疫器官和組織中簡(jiǎn)要介紹，直到2018年人民衛(wèi)生出版社出版的《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》(第7版)才將黏膜免疫獨(dú)立成章。人體近50%的淋巴組織分布于黏膜系統(tǒng)，黏膜免疫系統(tǒng)構(gòu)成了人體重要的防御屏障。鑒于黏膜免疫在機(jī)體免疫應(yīng)答中的重要性，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱中對(duì)其有8個(gè)知識(shí)點(diǎn)要求。我們根據(jù)教學(xué)實(shí)際情況，修訂教學(xué)大綱，增加黏膜免疫，安排1學(xué)時(shí)在固有免疫應(yīng)答后講解，從而使學(xué)生對(duì)免疫應(yīng)答有系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)。此外，在理論教學(xué)內(nèi)容中去除臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試不要求的抽象難懂內(nèi)容，如抗體的多樣性和免疫原性、T細(xì)胞和B細(xì)胞活化的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑等內(nèi)容，便于學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)理解免疫應(yīng)答的發(fā)生過程。
1．2臨床免疫部分
免疫系統(tǒng)的組成和功能異?？蓪?dǎo)致超敏反應(yīng)、自身免疫病、免疫缺陷病、感染性疾病、腫瘤等免疫性疾病的發(fā)生。在臨床免疫部分主要闡述免疫性疾病的發(fā)病機(jī)制及臨床常見疾病。免疫學(xué)是在人類與傳染病斗爭(zhēng)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一門獨(dú)立學(xué)科，免疫學(xué)發(fā)展的初期主要是抗感染免疫。過去，抗感染免疫分散至醫(yī)學(xué)微生物學(xué)教材中，但限于教學(xué)學(xué)時(shí)、教學(xué)難度和交叉學(xué)科問題，免疫學(xué)教學(xué)內(nèi)容不做授課安排，直到2018年人民衛(wèi)生出版社出版的《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》(第7版)才將感染免疫獨(dú)立成章。感染性疾病是機(jī)體免疫防御功能低下或缺失導(dǎo)致的免疫性疾病，與免疫缺陷病的發(fā)生有相似之處。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱中對(duì)其有5個(gè)知識(shí)點(diǎn)要求。我們根據(jù)教學(xué)實(shí)際情況，修訂教學(xué)大綱，增加感染免疫，安排1學(xué)時(shí)在免疫缺陷病后講解，從而使學(xué)生對(duì)免疫應(yīng)答異常引起的免疫性疾病有整體認(rèn)識(shí)。此外，在臨床免疫教學(xué)內(nèi)容中，針對(duì)各種免疫性疾病適當(dāng)增加臨床相關(guān)知識(shí)的講授，結(jié)合臨床典型案例，使學(xué)生對(duì)臨床常見免疫性疾病的發(fā)生機(jī)制有深入認(rèn)識(shí)。
2整合實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容
在重新修訂醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)大綱理論教學(xué)內(nèi)容基礎(chǔ)上，保持實(shí)驗(yàn)教學(xué)12學(xué)時(shí)不變，對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合，精簡(jiǎn)驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，增設(shè)綜合設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，鼓勵(lì)學(xué)生開展創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)，使實(shí)驗(yàn)內(nèi)容整體化，全部安排學(xué)生實(shí)驗(yàn)操作，提高學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)，而且精選出少數(shù)經(jīng)典的、有代表性的和有臨床價(jià)值的實(shí)驗(yàn)開展，可極大激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣［5，6］。整合前和整合后實(shí)驗(yàn)內(nèi)容對(duì)比如下(見表1)。
2．1凝集反應(yīng)實(shí)驗(yàn)
凝集反應(yīng)包括直接凝集反應(yīng)和間接凝集反應(yīng)兩種類型。本實(shí)驗(yàn)包括利用直接凝集反應(yīng)原理進(jìn)行ABO和Rh血型鑒定判斷血型，利用間接凝集反應(yīng)原理進(jìn)行類風(fēng)濕因子檢測(cè)診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其中類風(fēng)濕因子檢測(cè)為新增實(shí)驗(yàn)。該實(shí)驗(yàn)內(nèi)容均為凝集反應(yīng)，有利于學(xué)生系統(tǒng)掌握凝集反應(yīng)原理，去除原有實(shí)驗(yàn)內(nèi)容中較為零亂單一的示教部分，如巨噬細(xì)胞吞噬試驗(yàn)、中性粒細(xì)胞吞噬試驗(yàn)、單向瓊脂擴(kuò)散試驗(yàn)、雙向瓊脂擴(kuò)散試驗(yàn)。
2．2免疫標(biāo)記技術(shù)實(shí)驗(yàn)
包括利用酶免疫技術(shù)建立酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)乙型肝炎病毒抗原/抗體診斷乙型肝炎，利用膠體金標(biāo)記技術(shù)檢測(cè)人尿液中絨毛膜促性腺激素診斷早孕，其中膠體金檢測(cè)為新增實(shí)驗(yàn)。兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容均為免疫標(biāo)記技術(shù)，是臨床常用的檢測(cè)技術(shù)，使學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)到免疫標(biāo)記技術(shù)在臨床疾病診斷中的重要地位，有利于學(xué)生對(duì)授課內(nèi)容的理解。去除原有實(shí)驗(yàn)內(nèi)容中較為枯燥的示教部分，如E花環(huán)試驗(yàn)、淋巴細(xì)胞增殖試驗(yàn)。
2．3抗體實(shí)驗(yàn)
包括免疫血清的制備及效價(jià)測(cè)定和實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物過敏反應(yīng)。免疫血清的制備及效價(jià)測(cè)定為新增綜合設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)，可使學(xué)生從動(dòng)物飼養(yǎng)、免疫劑量、免疫途徑、免疫間隔時(shí)間、抗體效價(jià)檢測(cè)方法等方面較為全面地學(xué)習(xí)多克隆抗體制備的基本技術(shù)。而實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物過敏反應(yīng)是利用Ⅰ型超敏反應(yīng)原理建立起來的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。兩個(gè)實(shí)驗(yàn)均為抗體相關(guān)的實(shí)驗(yàn)，一個(gè)是如何制備抗體，一個(gè)是臨床最為常見的抗體參與引起免疫病理?yè)p害的超敏反應(yīng)實(shí)驗(yàn)，二者具有內(nèi)在的聯(lián)系。去除原有實(shí)驗(yàn)內(nèi)容中溶血空斑試驗(yàn)，雖為操作性實(shí)驗(yàn)，但采用小室液相法受脾細(xì)胞濃度、小室密封性、孵育時(shí)間長(zhǎng)等因素影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果不穩(wěn)定，難以準(zhǔn)確進(jìn)行結(jié)果判定。推進(jìn)教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量，是一個(gè)不斷探索、逐步完善的過程。為了適應(yīng)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求，針對(duì)我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，對(duì)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行改革，理論教學(xué)內(nèi)容增加黏膜免疫和感染免疫，整合原有實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，使教學(xué)內(nèi)容系統(tǒng)化、整體化。已在2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中試行，調(diào)查顯示有81%學(xué)生支持教學(xué)改革，有90%學(xué)生認(rèn)為免疫學(xué)教學(xué)改革的力度和成效良好。但是，在教學(xué)實(shí)踐中，筆者也認(rèn)識(shí)到為了提高教學(xué)效果，不僅要在教學(xué)內(nèi)容上進(jìn)行教學(xué)改革，更要在教學(xué)方法和手段上下功夫。從2018年9月開始，筆者利用雨課堂、優(yōu)慕課、虛擬仿真實(shí)驗(yàn)等網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)開展教學(xué)，不斷豐富、完善網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，為學(xué)生營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，受到學(xué)生的普遍好評(píng)。本文探索以臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向，對(duì)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)內(nèi)容優(yōu)化并組織實(shí)施，為提高我校臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率以及培養(yǎng)高素質(zhì)、實(shí)用型的醫(yī)學(xué)人才打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
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作者：陳建芳 劉友 任可 梅建軍 劉曉梅 劉錦龍 張濤 于桂霞 單位：包頭醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教研室