婦科疾病單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用
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［摘要］盆腔臟器脫垂疾病是中老年女性的常見病，手術(shù)治療是中重度盆腔脫垂的主要治療方式。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，單孔腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用于女性盆腔臟器脫垂疾病。目前應(yīng)用于盆腔臟器脫垂疾病的單孔腹腔鏡手術(shù)方式有經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)。該文對單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科盆腔臟器脫垂疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。
［關(guān)鍵詞］盆腔臟器脫垂;單孔腹腔鏡手術(shù);機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)
盆腔臟器脫垂疾病(pelvicorganprolapse，POP)是由于女性盆底支持組織薄弱引起盆腔器官從正常位置下移，導(dǎo)致陰道前壁、陰道后壁、子宮或陰道穹隆(子宮切除術(shù)后)脫垂的一類疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，POP的患病率為12.9%，女性一生中接受POP相關(guān)手術(shù)的風(fēng)險達(dá)11%～19%［1］。盆腔臟器脫垂分為前盆腔、中盆腔和后盆腔脫垂，手術(shù)治療主要適用于POP-Q評分為Ⅲ度及以上的患者。經(jīng)腹腔鏡的盆底重建術(shù)是中盆腔缺陷修復(fù)的最佳手術(shù)方式［2，3］，常用的手術(shù)入路有經(jīng)腹、經(jīng)陰道和經(jīng)腹腔鏡。腹腔鏡手術(shù)有傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)及經(jīng)陰道腹腔鏡手術(shù)，本文對經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)在POP中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。
1經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在POP中的應(yīng)用
經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢表現(xiàn)在住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快及術(shù)后疼痛輕等方面。目前單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于POP的手術(shù)方式有單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)、單孔腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)和單孔腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)。骶骨固定術(shù)是治療中盆腔室脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，遠(yuǎn)期成功率達(dá)74%～98%［4］。1994年Nezhat等［5］報道15例腹腔鏡骶骨固定術(shù)，首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于骶骨固定術(shù)。單孔腹腔鏡手術(shù)作為腹腔鏡手術(shù)的衍生術(shù)式，近年也開始應(yīng)用于骶骨固定術(shù)。2011年Surgit和Gumus［6］用醫(yī)用手套及三個trocar制作的單孔入路平臺及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械順利完成單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)聯(lián)合膀胱頸懸吊術(shù)1例，手術(shù)時間為140min，術(shù)后隨訪3個月短期療效與腹腔鏡骶骨固定術(shù)無明顯差異。同年Tome等［7］也使用相同技術(shù)完成1例單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)治療子宮切除術(shù)后陰道穹隆脫垂，初步證明單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)應(yīng)用于POP的可行性。2012年Ingber等［8］首次將商品化的單孔腹腔鏡入路平臺應(yīng)用于單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)，術(shù)后隨訪6個月盆腔解剖學(xué)恢復(fù)良好。隨后亦有多名學(xué)者以病例報道的形式探討單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)應(yīng)用于POP的有效性［9～11］。2020年Liu等［12］回顧性分析49例應(yīng)用后腹膜隧道建立和V-Loc倒刺縫合線技術(shù)完成的單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)，手術(shù)過程均順利，無中轉(zhuǎn)更換手術(shù)方式，術(shù)中出血量為(27.0±16.6)ml，術(shù)前和術(shù)后隨訪3個月的盆底疾病生活質(zhì)量影響問卷評分分別為(106.4±18.9)分和(8.9±4.26)分，初步證實(shí)單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)應(yīng)用于POP是安全有效的。目前由于學(xué)習(xí)曲線的存在及骶前區(qū)解剖的特點(diǎn)［13］，單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)報道不多，期待更多研究數(shù)據(jù)及臨床資料證明其遠(yuǎn)期療效。骶棘韌帶懸吊術(shù)是將陰道頂端固定在骶棘韌帶上進(jìn)行加固支持的手術(shù)方式，目前已經(jīng)成為治療盆腔臟器脫垂的常用術(shù)式之一［14］。骶棘韌帶懸吊術(shù)主要的手術(shù)入路有經(jīng)陰道入路，也有專家學(xué)者使用經(jīng)腹腔鏡入路，隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，單孔腹腔鏡入路的骶棘韌帶懸吊術(shù)嘗試應(yīng)用于POP的治療。2019年魏璇等［15］回顧性分析21例單孔腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)，發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)的術(shù)中出血量少、住院時間短且臨床不良反應(yīng)發(fā)生率低，而手術(shù)時間、術(shù)后通氣時間與陰式骶棘韌帶固定術(shù)相比無顯著差異，初步證實(shí)單孔腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)治療盆腔臟器脫垂的可行性。目前單孔腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術(shù)檢索文獻(xiàn)較少，相關(guān)研究有待進(jìn)一步探討。髂恥韌帶懸吊術(shù)將頂端結(jié)構(gòu)固定于雙側(cè)髂恥韌帶外側(cè)部分，模擬子宮圓韌帶對中盆腔的懸吊作用以治療POP，具有并發(fā)癥少和術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。2011年Banerjee和Noé［16］首次報道12例腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療POP，證明腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)的可行性。2019年王倩青于美國婦科內(nèi)鏡醫(yī)師會議上通過手術(shù)錄像的方式展示單孔腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)1例，首次將單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于髂恥韌帶懸吊術(shù)，初次驗(yàn)證單孔腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療POP的可行性。
2機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)在POP中的應(yīng)用
機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)專用的入路裝置可構(gòu)建微小的手術(shù)操作三角，同時360°視角的成像系統(tǒng)便于完成精細(xì)的手術(shù)操作，可進(jìn)一步提高手術(shù)安全性和縮短術(shù)者單孔腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線［17］。2016年韓國Lee［18］首次報道6例機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)，手術(shù)過程順利，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，首次驗(yàn)證機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)的可行性。2017年Guan等［19］通過手術(shù)錄像的方式展示1例應(yīng)用倒刺線縫合和建立后腹膜隧道技術(shù)的機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)，倒刺線縫合可將協(xié)助網(wǎng)片固定在骶骨前縱韌帶，而建立后腹膜隧道可保留腹膜完整性的同時保持網(wǎng)片無張力狀態(tài)，倒刺線縫合和建立后腹膜隧道有助于機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡下骶骨陰道固定術(shù)的完成，縮短術(shù)者學(xué)習(xí)曲線。2017年Matanes等［20］報道25例機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡子宮切除聯(lián)合骶骨固定術(shù)，手術(shù)過程均順利，術(shù)后隨訪1周出現(xiàn)小腸粘連并發(fā)癥1例，術(shù)中中位出血量為30ml，后10例手術(shù)較前15例中位手術(shù)時間減少，手術(shù)時間與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)呈相關(guān)性。2018年Liu等［21］對采用倒刺線縫合和后腹膜隧道形成方法的15例機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)進(jìn)行回顧性分析，手術(shù)均順利完成，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)現(xiàn)倒刺線縫合和建立后腹膜隧道有助于提高手術(shù)安全性，初步證實(shí)機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)的安全性及有效性。機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)操作系統(tǒng)符合人體工學(xué)設(shè)計(jì)，可緩解術(shù)者的疲勞感，降低手術(shù)難度，拓寬了單孔腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證，但是機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)由于存在操作平臺構(gòu)建復(fù)雜和手術(shù)醫(yī)療成本昂貴等問題，目前應(yīng)用于POP仍較為局限［22］，國內(nèi)外研究機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于POP的病例數(shù)較少。隨著機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和普及，機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)將能更多地應(yīng)用于POP治療。
3結(jié)語
單孔腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)均可應(yīng)用于POP的治療，其有效性和安全性已初步得到驗(yàn)證［23～25］。單孔腹腔鏡手術(shù)實(shí)施過程中雖然存在“筷子效應(yīng)”、器械干擾等問題，阻礙手術(shù)的順利進(jìn)行，但是術(shù)者在進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)和經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線后可熟練掌握單孔腹腔鏡手術(shù)，為POP患者提供一種可以選擇的微創(chuàng)手術(shù)方式。目前較高的醫(yī)療成本阻礙了機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)在POP治療中的應(yīng)用，但是機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡可重新構(gòu)建操作三角解決“筷子效應(yīng)”，且360°成像系統(tǒng)有助于提高手術(shù)安全性，拓寬了單孔腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證。隨著機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)化和機(jī)器人手術(shù)的普及，機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)將有更好的應(yīng)用前景。目前單孔腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于POP治療的研究多為病例報道及小樣本回顧性分析，期待大樣本前瞻性研究。隨著單孔腹腔鏡手術(shù)和機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，將進(jìn)一步為單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于POP提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
作者：劉啟煌 符華影 劉娟 單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦科三區(qū)