婦科革蘭氏陰性菌膿毒癥臨床特點(diǎn)分析

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摘要：目的探討婦科相關(guān)革蘭氏陰性菌膿毒癥的臨床特點(diǎn)，為婦科相關(guān)膿毒癥的診療提供參考。方法對(duì)2016年1月至2018年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的8例婦科相關(guān)革蘭氏陰性菌膿毒癥患者的病情變化、診療過程及臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行總結(jié)，歸納該病的臨床特點(diǎn)及治療要點(diǎn)。結(jié)果婦科相關(guān)革蘭氏陰性菌膿毒癥主要感染源為大腸埃希菌?？啥虝r(shí)間內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原的顯著升高。易合并休克、多器官功能障礙、彌散性血管內(nèi)凝血，表現(xiàn)為D-二聚體升高，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間延長，肝腎功能異常，乳酸水平升高，白蛋白減低。主要的治療方式為抗感染聯(lián)合對(duì)癥支持治療。結(jié)論婦科相關(guān)膿毒癥的病原菌多為革蘭氏陰性菌，革蘭氏陰性菌膿毒癥病情發(fā)展迅速，炎癥反應(yīng)重，易合并凝血功能異常、多臟器功能衰竭與休克，改善婦科相關(guān)革蘭氏陰性菌膿毒癥及膿毒性休克預(yù)后的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行治療。

關(guān)鍵詞：婦科；膿毒癥；膿毒性休克；革蘭氏陰性菌

隨著婦科手術(shù)難度的提高及一些侵入性操作的增多，婦科相關(guān)膿毒癥的發(fā)生也逐漸增多。膿毒癥是最嚴(yán)重的感染性疾病之一，病死率高，同時(shí)可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征、多臟器功能衰竭、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。目前婦科相關(guān)膿毒癥的研究及報(bào)道鮮見，根據(jù)婦科感染的特點(diǎn)，推測婦科相關(guān)膿毒癥感染源以革蘭氏陰性菌為主；革蘭氏陰性菌感染病情進(jìn)展快，具有臨床表現(xiàn)重、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)，早期識(shí)別、及時(shí)有效的治療對(duì)改善預(yù)后及降低病死率有重要意義?，F(xiàn)對(duì)本院收治的8例婦科相關(guān)革蘭氏陰性菌膿毒癥病例資料進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床診療提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析本院2016年1月至2018年12月明確診斷為婦科相關(guān)革蘭氏陰性菌膿毒癥患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全身炎癥反應(yīng)綜合征，符合以下指標(biāo)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞13×109/L或＜4×109/L；體溫＞38℃或＜36℃；心率＞90次/min；呼吸＞20次/min或二氧化碳分壓＜32mmHg。②明確或可疑的感染，包括炎癥指標(biāo)如降鈣素原、C反應(yīng)蛋白升高和/或血培養(yǎng)出病原體。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病原學(xué)培養(yǎng)為革蘭氏陽性菌。②因產(chǎn)科情況感染。共納入8例膿毒癥患者，均符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[1]中的膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。8例患者的平均年齡（35.00±8.77）歲，住院時(shí)間（13.00±5.76）d；5例為良性婦科疾病術(shù)后感染，2例為盆腔膿腫，1例為婦科惡性腫瘤術(shù)后感染。

1.2治療方法

1例莫西沙星抗感染治療有效，2例頭孢哌酮舒巴坦治療有效，3例亞胺培南西司他汀治療有效，1例美羅培南治療有效，1例美羅培南聯(lián)合萬古霉素治療有效。4例患者接受血管活性藥物如腎上腺素、去氧腎上腺素及多巴胺升壓治療，3例接受小劑量地塞米松或氫化可的松抗感染治療，5例接受低分子肝素抗凝治療，所有患者均給予奧美拉唑抑酸治療以及充分的體液復(fù)蘇和電解質(zhì)補(bǔ)充。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

8例患者中，6例起病時(shí)間發(fā)生于術(shù)后1d內(nèi)，1例發(fā)生于術(shù)后7d，1例發(fā)生于術(shù)后半個(gè)月，癥狀主要為發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛，2例伴有胸痛或背痛，2例出現(xiàn)腹瀉，2例出現(xiàn)意識(shí)障礙，1例出現(xiàn)呼吸困難，2例出現(xiàn)少尿，4例存在呼吸頻率增快、心率增快、血壓持續(xù)低于90/60mmHg等休克表現(xiàn)，4例出現(xiàn)多臟器功能障礙，2例出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血。

2.2病原體分析

1例血培養(yǎng)結(jié)果為洋蔥伯克霍爾德菌，4例血培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，3例血培養(yǎng)結(jié)果陰性。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

患者發(fā)病后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（22.35±8.73）×109/L［正常值（4～10）×109/L］、C反應(yīng)蛋白為（156.63±76.37）mg/L（正常值＜10mg/L）、降鈣素原為（25.87±26.36）ng/ml（正常值＜0.25ng/ml），均明顯高于正常范圍。有7例患者出現(xiàn)了不同程度的凝血指標(biāo)異常，其中5例存在明顯的凝血指標(biāo)異常（D-二聚體升高，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間延長），2例患者存在彌散性血管內(nèi)凝血。4例患者出現(xiàn)肝功能異常，2例出現(xiàn)肌酐顯著升高，5例患者乳酸水平升高，平均值為（5.67±1.26）mmol/L，最高達(dá)7.43mmol/L，5例患者出現(xiàn)白蛋白減低。見表1。

2.4預(yù)后

5例患者經(jīng)本院治療好轉(zhuǎn)后出院，3例患者轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)院繼續(xù)治療好轉(zhuǎn)后出院，所有患者預(yù)后良好，平均住院時(shí)間（13.00±5.76）d。

3討論

膿毒癥的定義為機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，膿毒癥合并嚴(yán)重循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝紊亂可診斷為膿毒性休克[2]。本研究的8例患者均診斷明確，同時(shí)有很多共同點(diǎn)，對(duì)婦科相關(guān)膿毒癥具有一定的代表性。

3.1臨床特點(diǎn)分析

3.1.1病情進(jìn)展迅速，易合并休克、多臟器功能障礙8例患者均為急性起病，從出現(xiàn)癥狀到發(fā)展為膿毒性休克十分迅速，多在術(shù)后1d內(nèi)起病，最快1例于術(shù)后2h發(fā)生休克，表明革蘭氏陰性菌膿毒癥病情進(jìn)展迅速，可在短短數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展為休克。4例出現(xiàn)肝功異常，2例出現(xiàn)腎功能異常，2例出現(xiàn)腹瀉，1例出現(xiàn)呼吸困難，提示多個(gè)臟器功能受累，4例患者短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，這些表現(xiàn)均說明該類細(xì)菌所致的膿毒癥病情進(jìn)展快且兇險(xiǎn)，易合并多器官功能障礙。

3.1.2全身感染中毒癥狀及炎癥指標(biāo)升高明顯患者均表現(xiàn)為高熱，體溫高于39℃，同時(shí)伴有畏寒、寒戰(zhàn)、頭痛、腹痛等，全身感染中毒癥狀嚴(yán)重?；颊叩腃反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)均顯著升高，提示全身感染嚴(yán)重，易合并膿毒性休克。

3.1.3凝血指標(biāo)顯著異常7例患者存在凝血指標(biāo)異常，主要表現(xiàn)為纖維蛋白原消耗，D-二聚體顯著升高，凝血時(shí)間明顯延長，其中2例合并彌散性血管內(nèi)凝血。感染是引起彌散性血管內(nèi)凝血最常見的原因，革蘭氏陰性菌感染發(fā)生的頻率最高，30%～50%的革蘭氏陰性菌膿毒癥患者合并彌散性血管內(nèi)凝血[3]，這與革蘭氏陰性菌釋放內(nèi)毒素密切相關(guān)[4]，此外有明顯凝血功能異常的膿毒癥患者死亡率明顯高于無明顯凝血功能異常的膿毒癥患者[2]。3.1.4實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常5例患者乳酸水平顯著升高（其余3例未檢測），膿毒癥Sepsis3.0中指出，當(dāng)膿毒癥患者合并休克，且乳酸水平持續(xù)大于2mmol/L時(shí)提示預(yù)后不良，死亡率可達(dá)40%[2]。8例患者中5例出現(xiàn)低白蛋白血癥。喻文和羅紅敏[5]的研究顯示，乳酸/白蛋白比值增加與嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者多器官功能不全綜合征進(jìn)展及病死率增加相關(guān)。同時(shí)伴有膽紅素、乳酸脫氫酶、α羥丁酸脫氫酶、肌酸激酶升高等。

3.2革蘭氏陰性菌膿毒癥的特點(diǎn)

革蘭氏陰性菌膿毒癥病情進(jìn)展快，病死率高（無休克者死亡率為15%～47%，伴有休克者為37%～82%）[6]，血壓下降快，30%～40%的患者可有感染性休克，多發(fā)生在病程l～5d內(nèi)，且休克癥狀持續(xù)不易糾正，休克發(fā)生率顯著高于革蘭氏陽性菌敗血癥（10%～20%）[7]。革蘭氏陰性菌膿毒癥起病急驟，全身感染中毒癥狀明顯?；颊咂鸩r(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可減少，隨即白細(xì)胞計(jì)數(shù)可中度增加并有核左移現(xiàn)象。炎癥指標(biāo)升高顯著，尤其降鈣素原升高明顯，多項(xiàng)研究證實(shí)降鈣素原水平對(duì)鑒別革蘭氏陰性菌與革蘭氏陽性菌血流感染有意義[8-9]，且當(dāng)降鈣素原＞29.28ng/ml時(shí)，高度提示為大腸埃希菌感染[10]。革蘭氏陰性菌膿毒癥易合并多器官功能障礙及嚴(yán)重的凝血功能異常。革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁的脂多糖成分可引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)及細(xì)胞介質(zhì)釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能不全綜合征甚至多臟器功能衰竭[11]，同時(shí)可導(dǎo)致凝血系統(tǒng)功能障礙，如未及時(shí)控制易發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血，病死率極高。本研究1例患者的血培養(yǎng)結(jié)果為洋蔥伯克霍爾德菌，4例患者血培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，均系革蘭氏陰性菌，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均符合上述特點(diǎn)，另外3例患者的疾病特點(diǎn)、病情發(fā)展及治療情況均與這3例極為相似，符合革蘭氏陰性菌感染的特點(diǎn)。故本研究推測婦科患者如出現(xiàn)以上病例特點(diǎn)，高度提示革蘭氏陰性菌感染膿毒癥甚至膿毒性休克的可能。本研究3例患者血培養(yǎng)結(jié)果陰性可能與以下原因有關(guān)：①預(yù)防性應(yīng)用抗感染治療。所有指南均強(qiáng)調(diào)要在應(yīng)用抗生素前留取血培養(yǎng)，但臨床有時(shí)無法實(shí)現(xiàn)，在患者接受預(yù)防性抗感染治療時(shí)，可能會(huì)明顯降低其血培養(yǎng)的陽性率。②錯(cuò)過取血的最佳時(shí)機(jī)。應(yīng)在患者寒戰(zhàn)或體溫初升時(shí)留取血培養(yǎng)，一旦達(dá)到體溫高峰，部分細(xì)菌已被清除，導(dǎo)致血培養(yǎng)陽性率明顯降低。③采血部位及取血量不足。應(yīng)在不同部位各留取2套血培養(yǎng)，約40ml，這樣血培養(yǎng)的陽性率可達(dá)80%，而送檢1次5～10ml血培養(yǎng)的做法，使病原菌陽性檢出率僅為7%～10%[12]，雖然臨床工作中醫(yī)務(wù)工作者均盡量遵循以上原則，但患者及家屬的阻撓及對(duì)大量抽血的反對(duì)往往會(huì)影響到血培養(yǎng)結(jié)果的陽性率。因此臨床中革蘭氏陰性菌膿毒癥的血培養(yǎng)陽性率不足50%[13]，這也意味著多數(shù)醫(yī)生只能依據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予抗感染治療。婦科術(shù)后感染多為革蘭氏陰性菌感染，當(dāng)出現(xiàn)上述情況時(shí)應(yīng)高度懷疑革蘭氏陰性菌膿毒癥可能，可考慮應(yīng)用三代以上頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素抗感染治療，對(duì)選擇抗生素種類有一定幫助。綜上所述，婦科相關(guān)革蘭氏陰性菌膿毒癥病情進(jìn)展迅速，極易發(fā)展為膿毒性休克，故盡早診斷、盡早治療是關(guān)鍵。盡早治療主要強(qiáng)調(diào)在診斷的1h內(nèi)即開始抗感染治療，每延遲1h抗感染治療都會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)要注意患者的生命支持，膿毒性休克患者的休克狀態(tài)不易糾正，可持續(xù)1～3d，有效的體液復(fù)蘇及合理應(yīng)用血管活性藥物可有效降低患者在疾病早期的死亡率。因此早診斷、及時(shí)開展治療尤其是抗感染治療及生命支持治療，是降低死亡率、改善患者預(yù)后的重要方法。

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作者：佟彤 高紅 陰赪宏 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院