職業(yè)病防治論文：職業(yè)病防治系統(tǒng)改進(jìn)路徑研討

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本文作者：王勇、崔周平、曹輝斌 單位：濰坊市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督處

隨著改革開放30多年來職業(yè)衛(wèi)生工作的發(fā)展，我市以大中型國有企業(yè)為主的用人單位，企業(yè)內(nèi)部的職業(yè)病防治體系基本建立，職業(yè)病防治主體責(zé)任意識(shí)不斷增強(qiáng)，勞動(dòng)者的職業(yè)健康權(quán)益得到有效保障。近年來檢查發(fā)現(xiàn)，我市多數(shù)用人單位認(rèn)識(shí)到職業(yè)病的危害性和做好職業(yè)病防治工作的重要性，認(rèn)識(shí)到保護(hù)職工身體健康與企業(yè)生存發(fā)展的利益一致性，認(rèn)識(shí)到用人單位是職業(yè)病防治的責(zé)任主體、企業(yè)法人是職業(yè)病防治的第一責(zé)任人。多數(shù)用人單位十分重視職業(yè)病防治工作，設(shè)立了職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)，配備了專兼職職業(yè)衛(wèi)生管理人員，建立了職業(yè)衛(wèi)生管理檔案，單位法定代表人與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門簽訂了落實(shí)《職業(yè)病防治法》責(zé)任書。絕大多數(shù)用人單位制定了職業(yè)健康監(jiān)護(hù)計(jì)劃，組織勞動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)健康檢查并建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案，開展作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)并將檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行公示，對(duì)存在嚴(yán)重職業(yè)病危害的崗位設(shè)置警示標(biāo)識(shí)及中文警示說明，組織勞動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，為接觸職業(yè)病危害的勞動(dòng)者配備個(gè)人防護(hù)用品，有效地保障了勞動(dòng)者的身體健康及相關(guān)權(quán)益。2010年，在省衛(wèi)生廳、省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省總工會(huì)、省人力資源和社會(huì)保障廳、山東煤礦安全監(jiān)察局等5部門組織的職業(yè)衛(wèi)生示范企業(yè)評(píng)選活動(dòng)中，我市4家企業(yè)被評(píng)為山東省職業(yè)衛(wèi)生示范企業(yè)。

自上世紀(jì)60年代起，經(jīng)過50多年的培育和發(fā)展，我市在衛(wèi)生系統(tǒng)建立了一支覆蓋區(qū)域廣、技術(shù)能力強(qiáng)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)支撐隊(duì)伍，為職業(yè)病防治工作提供了有力的技術(shù)保障。目前，我市有職業(yè)病危害因素檢測(cè)機(jī)構(gòu)14家、職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)16家、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)3家、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)3家，超額完成了衛(wèi)生部提出的“每個(gè)市必須有職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)，每個(gè)縣（區(qū)）必須有職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)”的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)目標(biāo)要求，實(shí)現(xiàn)技術(shù)支撐區(qū)域全覆蓋。我市所有職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)均為各縣市區(qū)人民醫(yī)院或疾控中心等公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，3家診斷機(jī)構(gòu)中有2家是濰坊市水平最高的三級(jí)甲等醫(yī)院，職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)支撐基礎(chǔ)堅(jiān)實(shí)。近年來，市衛(wèi)生局將能力建設(shè)作為事業(yè)發(fā)展的核心內(nèi)容，加強(qiáng)了職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施、儀器配備和人才隊(duì)伍建設(shè)，全面提高了職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力。我市要求所有技術(shù)服務(wù)人員持證上崗，定期參加國家和省舉辦的各類專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)班，基本適應(yīng)目前我市職業(yè)病防治工作的需要。同時(shí)，市衛(wèi)生局還將各級(jí)各類技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和工作數(shù)量納入績效考核的重要指標(biāo)，充分調(diào)動(dòng)了技術(shù)服務(wù)工作積極性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近3年來，我市各級(jí)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)共進(jìn)行職業(yè)健康檢查21萬余人次，職業(yè)病危害因素檢測(cè)31.6萬多點(diǎn)次，建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)200余項(xiàng)，在為企業(yè)提供服務(wù)的同時(shí)，也為職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督工作提供了有力的技術(shù)支持。在重視職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的同時(shí)，我市還加強(qiáng)了職業(yè)病危害事故應(yīng)急體系建設(shè)。市衛(wèi)生局在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和120指揮中心建立了事故預(yù)警體系，組建了醫(yī)療救護(hù)、疾病控制、衛(wèi)生監(jiān)督三支應(yīng)急隊(duì)伍，為及時(shí)有效地控制事故危害，避免和減輕事故損失發(fā)揮了重要作用。

職業(yè)病防治體系存在的問題。一是執(zhí)法主體變動(dòng)頻繁，影響了工作的連續(xù)性。2002年，《職業(yè)病防治法》頒布實(shí)施，結(jié)合我國此前幾十年的職業(yè)衛(wèi)生工作實(shí)際，確定衛(wèi)生行政部門是執(zhí)法主體。2003年，中央編辦調(diào)整國家層面的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管職能，將衛(wèi)生部對(duì)作業(yè)場(chǎng)所的監(jiān)管職能調(diào)整到國家安監(jiān)總局。2005年，衛(wèi)生部、國家安監(jiān)總局按照中央編辦的職能劃分，聯(lián)合發(fā)文調(diào)整省級(jí)及以下的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管職能，部分省（直轄市、自治區(qū)）隨之進(jìn)行了調(diào)整。2010年初，我省按照上述文件精神，調(diào)整了省級(jí)職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管職能，包括我市在內(nèi)的多數(shù)市相繼作了調(diào)整。2010年10月，中央編辦104號(hào)文件再次調(diào)整了國家層面的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管職能，將職業(yè)健康監(jiān)護(hù)和建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生評(píng)價(jià)的監(jiān)管職能由衛(wèi)生部調(diào)整到國家安監(jiān)總局，我省沒有調(diào)整。2011年底，新修訂的《職業(yè)病防治法》維持2010年中央編辦104號(hào)文件的職能分工，將對(duì)用人單位的全部監(jiān)管職能確定為安監(jiān)部門，我省仍然沒有做出調(diào)整。在此期間，由于上下職能不一致，基層監(jiān)督機(jī)構(gòu)職能定位不明確，不同程度的存在執(zhí)法缺位、越位現(xiàn)象。二是部門之間缺乏有效配合，職業(yè)病防治源頭控制不力。目前絕大多數(shù)地區(qū)沒有將建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生審查工作納入項(xiàng)目審批前置條件，一些存在職業(yè)病危害的建設(shè)項(xiàng)目在立項(xiàng)或竣工驗(yàn)收時(shí)，發(fā)改、經(jīng)貿(mào)、建設(shè)等有關(guān)部門沒有將職業(yè)衛(wèi)生審查工作列為必備條件，致使許多項(xiàng)目的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)置不合理或缺位，項(xiàng)目建成之后不得不改造，不但達(dá)不到最佳防護(hù)效果，而且也造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪費(fèi)。目前，絕大多數(shù)建設(shè)項(xiàng)目的職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)都不是在可行性論證階段進(jìn)行的，多數(shù)是在立項(xiàng)之后或施工階段進(jìn)行，相當(dāng)一部分甚至不做預(yù)評(píng)價(jià)，職業(yè)病危害源頭控制十分薄弱。三是法制建設(shè)不完善，配套法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的制定滯后?！堵殬I(yè)病防治法》修訂后，新的《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害分類管理辦法》遲遲沒有出臺(tái)，依據(jù)原《職業(yè)病防治法》制定的許多法規(guī)、規(guī)章不再有效，這也在一定程度上影響著職業(yè)病防治工作的效率。另外，新《職業(yè)病防治法》要求衛(wèi)生行政部門組織開展重點(diǎn)職業(yè)病監(jiān)測(cè)和專項(xiàng)調(diào)查，對(duì)職業(yè)健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，為制定職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)病防治政策提供科學(xué)依據(jù)。然而，衛(wèi)生行政部門一旦失去對(duì)用人單位的監(jiān)管職能后，這些調(diào)查和評(píng)估將失去必要的工作基礎(chǔ)。四是監(jiān)督力量不足，監(jiān)管矛盾突出。目前，我市存在職業(yè)病危害企業(yè)的數(shù)量比人均GDP1000美元的2001年增加近3倍，接害人數(shù)增加1倍。但是職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管力量的配置不但沒有相應(yīng)增加，反而由于體制改革等原因大幅減少，不能適應(yīng)監(jiān)管任務(wù)的需要。根據(jù)衛(wèi)生監(jiān)督員數(shù)量為地區(qū)總?cè)丝跀?shù)的1.5/萬、其中職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督員占20%的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，我市衛(wèi)生監(jiān)督員總數(shù)應(yīng)達(dá)1290人，職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督員應(yīng)有258人。但是，現(xiàn)有17家市、縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)中，共擁有衛(wèi)生監(jiān)督員215人，其中專兼職職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督員僅46人，日常監(jiān)管難以全面覆蓋。

在企業(yè)層面。一是職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)不健全。同國有企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理組織較為穩(wěn)定、職業(yè)病防治工作開展有序形成鮮明對(duì)比的是，中小企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)、管理人員變動(dòng)頻繁，職業(yè)病防治工作被動(dòng)應(yīng)付，沒有建立良好的運(yùn)行機(jī)制。二是普法工作有待加強(qiáng)。職業(yè)病防治工作專業(yè)性強(qiáng)，許多用人單位負(fù)責(zé)人尤其是中小企業(yè)主，不熟悉法律規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)；許多勞動(dòng)者尤其是農(nóng)民工，個(gè)人維權(quán)意識(shí)和自我防護(hù)能力不高，亟待普及職業(yè)衛(wèi)生法律法規(guī)和職業(yè)病防護(hù)知識(shí)。三是用人單位法定主體責(zé)任落實(shí)不到位。一些企業(yè)特別是中小企業(yè)和私營企業(yè)，片面追求經(jīng)濟(jì)利益，不重視職業(yè)病防治，突出表現(xiàn)在不按規(guī)定組織勞動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)健康檢查、不定期進(jìn)行職業(yè)病危害因素檢測(cè)、不進(jìn)行建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)、不安排職業(yè)患者診治，該設(shè)置的職業(yè)病防護(hù)設(shè)施不設(shè)置、該配備的個(gè)人防護(hù)用品不配備等，職業(yè)病防治經(jīng)費(fèi)投入嚴(yán)重不足，勞動(dòng)者的合法權(quán)益得不到有效保障。四是個(gè)別地方的保護(hù)主義直接影響了職業(yè)病防治工作的開展。有的地方政府片面強(qiáng)調(diào)優(yōu)化投資環(huán)境而忽視職業(yè)病危害控制，干擾對(duì)企業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查職業(yè)病防治工作，許多職業(yè)衛(wèi)生問題得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)的問題得不到及時(shí)解決。

在技術(shù)支撐層面。由于政府長期投入不足，基層職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)能力發(fā)展受限。省、市級(jí)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)能力較突出，縣級(jí)機(jī)構(gòu)的能力普遍不足。多年來，由于地方財(cái)政支持力度不夠，基層職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在人員、設(shè)備、技術(shù)等方面存在較大缺口。由于得不到政策支持，技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)常常入不敷出。例如，我省的職業(yè)健康檢查費(fèi)用為每人次70元（2001年省物價(jià)、財(cái)政部門制定），按照國家現(xiàn)行職業(yè)健康檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的必檢項(xiàng)目（常規(guī)體檢、拍片、化驗(yàn)、特檢等）成本計(jì)算，一名普通粉塵作業(yè)人員的常規(guī)體檢費(fèi)用大約在200元左右，現(xiàn)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)明顯較低，這都在一定程度上制約了技術(shù)服務(wù)能力的發(fā)揮。

近年來，通過采取以專項(xiàng)行動(dòng)為主要手段的推進(jìn)措施，我市的職業(yè)病防治工作取得一定成效。但從目前職業(yè)病防治現(xiàn)狀和職業(yè)病發(fā)病規(guī)律來看，仍面臨十分嚴(yán)峻的形勢(shì)。為此，需切實(shí)加強(qiáng)職業(yè)病防治體系建設(shè)，增強(qiáng)防治工作的實(shí)效性。

職業(yè)病的“防”與“治”兩個(gè)環(huán)節(jié)不應(yīng)分離，建議由一個(gè)部門承擔(dān)。一方面，職業(yè)衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，也是公共衛(wèi)生的重要任務(wù)。職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)、職業(yè)病救治等各個(gè)職業(yè)衛(wèi)生工作環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，是一個(gè)完整的有機(jī)整體，不能割裂開來，而且專業(yè)性非常強(qiáng)，非衛(wèi)生專業(yè)人員難以做好。另一方面，在我省，職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法和技術(shù)服務(wù)兩支隊(duì)伍經(jīng)過50多年的培育，無論從專業(yè)技術(shù)方面還是人才梯隊(duì)建設(shè)方面，更具職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管的優(yōu)勢(shì)。因此，從事業(yè)發(fā)展的角度考慮，建議執(zhí)法主體仍由衛(wèi)生部門承擔(dān)。否則，職業(yè)衛(wèi)生工作必將陷入管理空檔，來之不易的職業(yè)衛(wèi)生工作良好局面將遭到破壞。另外，當(dāng)前國家正在推進(jìn)的醫(yī)改，已將職業(yè)衛(wèi)生工作納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位將協(xié)助職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)做好職業(yè)衛(wèi)生工作，衛(wèi)生部門可以發(fā)揮整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系的優(yōu)勢(shì)，利用全系統(tǒng)的力量共同做好職業(yè)衛(wèi)生管理工作。即使國家層面的監(jiān)管職能已經(jīng)確定，根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，各省仍然可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際由省政府確定職能劃分。在國際上，多數(shù)國家的職業(yè)衛(wèi)生管理工作也是由勞動(dòng)或衛(wèi)生部門承擔(dān)[6]。

從職業(yè)病“三級(jí)預(yù)防”層面，有針對(duì)性地開展職業(yè)病危害因素控制、職業(yè)健康損害預(yù)警和職業(yè)病患者康復(fù)研究，全面提高我國職業(yè)病防治工作水平。以地區(qū)（市）為單位建立職業(yè)病救治和康復(fù)基地，做好以塵肺病為主的治療康復(fù)和重大職業(yè)中毒事故的預(yù)防、救治工作。建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)主管部門要把住源頭控制關(guān)，將職業(yè)衛(wèi)生審查前置。勞動(dòng)、工商、工會(huì)等部門和組織，要將崗前查體、職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)等作為企業(yè)注冊(cè)、招工的前置條件，共同做好職業(yè)病防治工作。

在政府機(jī)構(gòu)改革和事業(yè)單位改革中，對(duì)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)的編制、人員予以統(tǒng)籌考慮，切實(shí)解決工作量大、人員少的矛盾。在財(cái)力允許的情況下，增加職業(yè)健康檢查、職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)、職業(yè)病診斷等必要設(shè)備的投入，改善技術(shù)服務(wù)條件，增強(qiáng)技術(shù)服務(wù)能力。要堅(jiān)持公立職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)，建立健全以公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，堅(jiān)持政府主導(dǎo)的公益性質(zhì)，建立合理的政策機(jī)制，滿足用人單位對(duì)職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)的可及性和可得性。

有關(guān)部門要督促企業(yè)依據(jù)《勞動(dòng)法》的規(guī)定，與職工簽訂勞動(dòng)合同，為職工加入醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)，建立健全職業(yè)病社會(huì)保障機(jī)制，落實(shí)職業(yè)病患者的社會(huì)保障措施。尤其要加強(qiáng)雇傭農(nóng)民工、使用試用工的監(jiān)管，建立起比較規(guī)范的勞資關(guān)系，為職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管奠定基礎(chǔ)。建立對(duì)用人單位、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)，以及建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)部門和工商、勞動(dòng)等部門的責(zé)任體系，依法追究失職瀆職行為。