合作醫(yī)療論文全文(5篇)

1互檢模式的概念及運作

在運作上，某鎮(zhèn)兩公立醫(yī)院都在對方醫(yī)院設置了合作醫(yī)療駐院代表，駐院代表定期負責發(fā)現(xiàn)存在問題的合作醫(yī)療病例并將其發(fā)給本院相應的各科室主任審核檢查，由主任提出病例是否合理的意見，再發(fā)往對方醫(yī)院，由對方醫(yī)院相應的科室主任做出解釋反饋說明，最后經(jīng)由某鎮(zhèn)合作醫(yī)療監(jiān)督管理小組作出分析裁決，對不合理的病例會對相關院方作出一定程度的費用扣減，扣減的金額將會跟相應科室的獎金掛鉤，從而在客觀上抑制了醫(yī)院為謀取更多利益在合作醫(yī)療上提供過度的醫(yī)療服務和藥品供應。

2互檢模式的效用

2.1合作醫(yī)療病例扣減情況

為研究互檢模式對于醫(yī)院工作質(zhì)量和醫(yī)療水平的影響，對某院近年來的互檢工作的資料進行了匯總統(tǒng)計，包括合作醫(yī)療不過審病例的金額扣減，合作醫(yī)療不過審警示病例各項質(zhì)疑方面數(shù)如入院指征，藥物使用，檢查檢驗等統(tǒng)計，合作醫(yī)療不過審警示病例數(shù)各科室統(tǒng)計。陳星海醫(yī)院2010年扣減的金額總計是93219.92元，2011年扣減的金額是65745.99元，2012年扣減的金額是51409.07元，成逐年下降的趨勢，由于2013年統(tǒng)計的月份未滿一年，所以從每年的平均每月扣減金額也可看出，2010年的為7768.32元，2011年的為5478.83元，2012年的為4284.09元，2013年的為3102.00元，也是呈逐年下降的趨勢，這表明，互檢模式在控制不規(guī)范的合作醫(yī)療報銷上起到明顯的作用，扣減金額的減少，體現(xiàn)了某院合作醫(yī)療業(yè)務的完善和質(zhì)量的加強。

2.2合作醫(yī)療不過審警示病例狀況

統(tǒng)計某院2010—2013年8月的合作醫(yī)療不過審警示病例各項指征質(zhì)疑方面數(shù)，在入院指征上，2010年為21例，2011年為10例，2012年為5例，2013年不完全統(tǒng)計為5例，數(shù)量少，呈總體下降的趨勢；在藥物使用上，2010年為57例，2011年為90例，2012年為85例，2013年不完全統(tǒng)計為51例，數(shù)量較多，呈上下波動趨勢；在檢查檢驗上，2010年為107例，平均每月8.9例，2011年為78例，平均每月6.5例，2012年為74例，平均每月6.1例，2013年不完全統(tǒng)計為51例，平均每月6.3例，數(shù)量多，有稍微下降趨勢。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，合作醫(yī)療不過審警示病例中，藥物使用和檢查檢驗的質(zhì)疑例數(shù)占主要比例，今后醫(yī)院合作醫(yī)療業(yè)務的改進應著重偏向這2個方面。某院2010—2013年8月的合作醫(yī)療不過審警示病例所屬科室數(shù)，見表1。從表1可以看出，內(nèi)科的不過審病例數(shù)最多，外科與腦科病例數(shù)占其次，其他科室的病例數(shù)相對少很多，而內(nèi)科是某醫(yī)院的特色重點?？?，這表明，某院合作醫(yī)療業(yè)務主要集中在內(nèi)科科室上，在合作醫(yī)療業(yè)務的質(zhì)量上，內(nèi)科科室醫(yī)療工作要面臨更高的要求和挑戰(zhàn)，建設一支素質(zhì)過硬，醫(yī)療水平高的醫(yī)療隊伍會是醫(yī)院發(fā)展的重中之重。

1資料來源與方法

1．1資料來源

按照地理位置和經(jīng)濟發(fā)展水平的不同，采用典型抽樣的方法，抽取A市、B市及C市3市進行專題調(diào)研。A市位于內(nèi)蒙古西部，B市位于內(nèi)蒙古中部，C市位于內(nèi)蒙古東部。根據(jù)內(nèi)蒙古發(fā)展研究中心制定的《2013年內(nèi)蒙古各盟市主要經(jīng)濟指標對比分析》中內(nèi)蒙古各地區(qū)的生產(chǎn)總值，由高到低分別為B市、C市和A市［3］。分別在3市的新農(nóng)合辦公室收集了2009－2012年3個市的新農(nóng)合補償方案和新農(nóng)合報表以及2009－2012年3個市所有28個參合旗縣(市、區(qū))的新農(nóng)合報表。具體數(shù)據(jù)包括:2009－2012年3個市以及28個旗縣(市、區(qū))的新農(nóng)合資金籌集和使用情況統(tǒng)計、參合農(nóng)民受益情況統(tǒng)計以及參合農(nóng)民選擇醫(yī)療機構(gòu)分布情況統(tǒng)計。數(shù)據(jù)錄入使用Access2007，數(shù)據(jù)分析使用Eviews6．0。

1．2數(shù)據(jù)分析方法

1．2．1描述分析。描述性分析3個市2012年新農(nóng)合的補償方案、參合人數(shù)、籌資水平、基金總額、次均住院費用、次均住院補償費用和住院實際補償比。

1．2．2多元線性回歸分析。住院實際補償比是指某地參合人口住院補償總額占同期參合人口住院醫(yī)藥費總額的比例。一些學者實證研究發(fā)現(xiàn)影響住院實際補償比的因素有很多，如籌資基金總額、參合率、人均籌資標準、住院率、名義補償比、基金使用率、補償方案設計、次均住院費用、參合患者就診醫(yī)院級別等。參考以往研究的變量選取標準并結(jié)合現(xiàn)有數(shù)據(jù)的可得性，選取住院實際補償比為因變量，參合率、次均住院費用和資金籌集總額、基金使用率、參合患者就診流向(縣外級醫(yī)療機構(gòu)住院比例和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)住院比例)為自變量進行研究。

①參合率是一項衡量新農(nóng)合覆蓋面的指標，在一定程度上也反映著廣大農(nóng)民對于這項制度的認同和接受程度。參合農(nóng)民對新農(nóng)合制度的認同和接受程度高，便會積極了解新農(nóng)合的報銷制度，避免一些不在報銷范圍內(nèi)的服務發(fā)生，從而提高了住院實際補償比。

一、傳統(tǒng)農(nóng)村醫(yī)療合作制度演進歷程

1.大發(fā)展階段（20世紀60-70年代）

傳統(tǒng)合作醫(yī)療的大規(guī)模普及是在“”期間。1965年，提出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的指示。大量城市醫(yī)務工作者被派到農(nóng)村，在農(nóng)村建立基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)，培訓農(nóng)村赤腳醫(yī)生[2]，為合作醫(yī)療在全國農(nóng)村的穩(wěn)步推進奠定了堅實基礎，各地也迅速掀起大辦合作醫(yī)療的高潮。1979年12月15日，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部、國家醫(yī)藥總局和全國供銷合作總社等部門聯(lián)合下發(fā)通知，《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》。這是對傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療誕生以來二十多年運行經(jīng)驗的總結(jié)，也是第一次由政府部門的關于農(nóng)村合作醫(yī)療制度的正式法規(guī)性文件，標志著農(nóng)村合作醫(yī)療的制度化。

2.萎縮階段（20世紀80年代）

十一屆三中全會之后，隨著中國農(nóng)村經(jīng)濟體制改革逐步深入，多種因素共同作用導致傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度急劇萎縮。主要變現(xiàn)在三方面：一是農(nóng)村集體經(jīng)濟地位開始逐步瓦解，合作醫(yī)療失去了主要經(jīng)濟來源，資金籌集十分困難。二是隨著農(nóng)村經(jīng)濟得到長足發(fā)展，富裕起來的農(nóng)民開始追求城市醫(yī)療機構(gòu)提供的高品質(zhì)醫(yī)療服務。三是在“”期間推行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度時，存在推行方式簡單、粗暴等問題，農(nóng)民群眾有強烈的情緒和意見。截止到1985年底，我國農(nóng)村實行合作醫(yī)療的行政村下降到僅為5%[3]，最后也只有江蘇南部以及上海等地區(qū)有極少人參加合作醫(yī)療。但事實上，當時我國農(nóng)民有很大的醫(yī)療需求，在這種情況下農(nóng)民只能靠自費醫(yī)療，高昂的醫(yī)藥費成為許多農(nóng)民患者就醫(yī)的巨大困難，社會矛盾日益激烈。

3.再次改革發(fā)展階段（20世紀90年代）

進入20世紀90年代，面對農(nóng)村醫(yī)療保障日益嚴峻的形勢，我國政府認識到恢復和重建農(nóng)村合作醫(yī)療的重要性和緊迫性，制定和出臺了一系列政策性文件，試圖恢復和重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1996年，《關于國民經(jīng)濟和社會發(fā)展“九五”計劃和2010年遠景目標綱要》提出要加快社會保險制度改革，因地制宜地發(fā)展和完善不同形式的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。1997年1月，在中共中央、國務院的《關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》等文件中指出要積極穩(wěn)妥地發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并對農(nóng)村合作醫(yī)療的實施原則和方式等作了明確規(guī)定。在中央大力號召下，1997年，我國合作醫(yī)療在農(nóng)村得到了局部恢復。盡管如此，1997年，我國農(nóng)村合作醫(yī)療行政村覆蓋率僅為17%，農(nóng)村居民中參加合作醫(yī)療的人數(shù)也僅占農(nóng)村人口總數(shù)的9.6%。1997年之后，由于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展逐步趨緩，依靠農(nóng)民“自愿”參加合作醫(yī)療又陷入停頓。總之，在20世紀90年代，盡管中央制定和出臺一系列政策和文件，試圖恢復和重建農(nóng)村合作醫(yī)療，但合作醫(yī)療除在部分試點地區(qū)存在外，其他地方并沒有像預想的那樣恢復起來。

1新農(nóng)合關注的問題

世界衛(wèi)生組織（2010年）提出了通往醫(yī)療保險全民覆蓋的三個要素：覆蓋的人群、覆蓋的服務及實際補償?shù)馁M用[1]。通過梳理新農(nóng)合近10年的發(fā)展，我們可以發(fā)現(xiàn)它與這三個原則是相一致的：首先，在2003—2008年是新農(nóng)合快速擴張的階段，到2008年時已覆蓋了91.5%的農(nóng)村居民，但這一時期的新農(nóng)合所涵蓋的服務比較有限，且補償率較低；其次，隨著2009年新醫(yī)改的進行，新農(nóng)合也逐步重視全民覆蓋的另外兩個方面，即覆蓋的服務和實際補償?shù)馁M用。在這一時期，更多的資金被投入到新農(nóng)合制度建設中，為其籌資和補償能力的提高提供了堅實的經(jīng)濟支持。在新農(nóng)合快速發(fā)展的同時，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療費用也經(jīng)歷著較快的增長。據(jù)2003年和2008年全國衛(wèi)生服務總調(diào)查數(shù)據(jù)以及2011年新醫(yī)改評估數(shù)據(jù)顯示：2003—2008年次均住院費用的年均增長率為3.6%，醫(yī)療費用占家庭消費性支出的比例從2003年的12.1%增長到2011年的13.3%[2]，全國水平上的次均住院費用也存在較大幅度的增長。對于新農(nóng)合而言，它也不可避免的遇到了住院醫(yī)療費用上漲的困境，并且被來自于不同地區(qū)新農(nóng)合費用數(shù)據(jù)的實證所支持。但衛(wèi)生系統(tǒng)的另一個關鍵要素—醫(yī)療服務質(zhì)量，似乎并沒有受到過多的重視。目前新農(nóng)合爭議和關注的焦點主要集中在其對醫(yī)療服務可及性和醫(yī)療費用的影響，對如何保證和提高醫(yī)療服務質(zhì)量的研究相對較少。但事實上，有保證的醫(yī)療服務質(zhì)量必須也應該成為衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一個主要目標，與可及性及全民覆蓋一樣重要。

2新農(nóng)合框架下醫(yī)療質(zhì)量評價、住院費用及二者關系的研究進展

2.1新農(nóng)合框架下質(zhì)量評價研究進展

醫(yī)療服務質(zhì)量在理論上是一個多維度、多層次的概念，并且融合了關于好壞的價值判斷，但迄今為止對于醫(yī)療服務質(zhì)量的內(nèi)涵，學界并沒有一致的結(jié)論。比較流行的質(zhì)量定義方法來自于Donabedian，將質(zhì)量分為三個維度，稱為結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量[3]。在實踐中，根據(jù)是否依賴于預先制定的質(zhì)量規(guī)范或標準，評價方法又可分為精確評價法和模糊評價方法[3]。所選取的質(zhì)量維度和評價方法不同，最終都會影響到質(zhì)量評價的結(jié)果。具體到新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量評價，我們發(fā)現(xiàn)該領域的研究仍然缺乏。基于結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果質(zhì)量評價三個維度，僅發(fā)現(xiàn)一個研究對山東省新農(nóng)合制度下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的結(jié)構(gòu)質(zhì)量進行評價[4]；一個來自云南省的實證研究對病人在新農(nóng)合定點機構(gòu)就診時所感知的過程質(zhì)量進行評價[5]；對于新農(nóng)合最為關注的藥物利用和檢查利用質(zhì)量，目前尚未發(fā)現(xiàn)有研究對其進行評價。此外，對于結(jié)果質(zhì)量的評價也極為缺乏。如果不局限于新農(nóng)合這一制度下，則發(fā)現(xiàn)相對較多的研究集中在此領域。結(jié)果質(zhì)量指標，如好轉(zhuǎn)率、治愈率和死亡率等；過程質(zhì)量指標，如并發(fā)癥、檢查和診斷符合率及入出院符合率等是被利用比較頻繁的質(zhì)量指標。此外，較多的實證研究是基于病人感知的過程質(zhì)量進行評價的，通常采取likert-5量表詢問病人關于就診和治療過程的評價和看法，然后對每一維度的主觀評分進行分析。由于上述研究所用到的質(zhì)量指標、分析方法及研究地點（通常是某一醫(yī)院）異質(zhì)性較大，因此，未對最終的評價結(jié)果進行總結(jié)。

2.2新農(nóng)合框架下住院費用研究進展

首先，通過對不同地點新農(nóng)合實施情況的數(shù)據(jù)分析，多數(shù)研究支持新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用處于不斷增長的趨勢[6-8]，但僅有較少的研究分析住院費用的構(gòu)成情況，尤其是缺乏鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用的研究實證。在相關研究中，常見的分析方法是描述性統(tǒng)計分析或者是因子分析；結(jié)論通常是一致的，即藥品費用是占住院費用比例最大的組成部分，遠高于發(fā)展中國家15%~35%的平均水平；僅有一項研究特別指出中成藥在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均費用變化明顯不同于縣級醫(yī)院[7]。另有部分研究雖然對住院費用的構(gòu)成做出分析，但其研究地點一般是地市級及以上醫(yī)療機構(gòu)，關于鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用構(gòu)成研究實證仍然缺乏。其次，在有關新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用實證研究中，最微觀的分析層面是對不同住院費用構(gòu)成的描述，并沒有研究進一步對不同類別藥品的費用變化做出分析。但實際上不同類別藥品或者具體藥品的費用分布和變化有著重要的成本和質(zhì)量含義，可以幫助我們更有針對性地制定費用控制措施，而且對新農(nóng)合補償政策的實行也可提供有用的信息。

一、A縣合作醫(yī)療基金運行中存在的問題

1．統(tǒng)一標準與實質(zhì)風險分布規(guī)律不符

如果回到風險與風險管理的源頭上來，結(jié)合上文對于農(nóng)民健康風險的分析，則可以得出：合作醫(yī)療制度的設計，盡管有效地借鑒了商業(yè)保險的風險管理措施，卻并沒有在費率設置上體現(xiàn)出健康風險中實質(zhì)風險因素的分布規(guī)律———實質(zhì)風險因素是整個健康風險的基礎，而道德風險因素與心理風險因素不過是依托于實質(zhì)風險因素及其在此基礎上的合作醫(yī)療制度。由于費率設置未能體現(xiàn)實質(zhì)風險的基本規(guī)律，合作醫(yī)療制度的基礎設計存在欠缺。它采取共同的費率，按照共同的條件進行賠付，不可避免會對于參保戶起到逆向激勵，導致了制度系統(tǒng)本身不穩(wěn)定因素的存在?；A制度的缺陷，意味著針對于道德風險與心理風險的一系列安排，其有效運作存在前提性缺失。

2.自付段設置造成了基金測算的失衡

A縣合作醫(yī)療基金的測算基于嚴格的等式，上文給出了測算的基本辦法。然而，這一測算并未考慮到自付段設置對于等式的影響。由于設置了自付段，等于合作醫(yī)療基金與農(nóng)戶實行了共保，屬于合作醫(yī)療基金責任范圍的風險損失依據(jù)基金測算等式，應該重新核定。自付段設定分別為鄉(xiāng)級醫(yī)院200元，縣級醫(yī)院600元，縣以上醫(yī)院1000元時，①費用標準應為：35‰×[35%×（580-200）×60%+42%×（1600-600）×40%+23%×（4700-1000）×30%]=35‰×503.1=17.61（元）自付段設定分別為鄉(xiāng)級醫(yī)院150元，縣級醫(yī)院500元，縣以上醫(yī)院1000元時，①費用標準應為：35‰×[35%×（580-150）×60%+42%×（1600-500）×40%+23%×（4700-1000）×30%]=35‰×530.4=18.56（元）自負段設定分別為鄉(xiāng)級醫(yī)院100元、縣級醫(yī)院400元、縣以上醫(yī)院800元，補助標準設定為鄉(xiāng)級醫(yī)院60%、縣級醫(yī)院50%、縣以上醫(yī)院40%時，②費用標準應為：35‰×[35%×（580-100）×60%+42%×（1600-400）×50%+23%×（4700-800）×40%]=35‰×711.6=24.91（元）從以上計算中可以看出，從2003年11月至2004年9月，合作醫(yī)療基金使用中不可避免會造成沉淀。如果要考慮到最高限額，則基金沉淀的可能性會更大一些。同樣，如果考慮到健康風險損失在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)間的分布狀況，則起付線盡管可以抑制行為風險，但卻造成了對于風險損失較小鄉(xiāng)鎮(zhèn)的逆向激勵。以2002年數(shù)據(jù)觀察，菩提、楊舒、土基、朱牛人均住院費用在1000元左右，結(jié)合在鄉(xiāng)、縣、縣以上醫(yī)院的住院比例，這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的損失將較少得到補助。而永鄉(xiāng)、黃章等鄉(xiāng)鎮(zhèn)則普遍受到了較多的補助。它意味著，疾病風險程度較小的鄉(xiāng)鎮(zhèn)在按照統(tǒng)一費率繳納了保費之后，卻在賠付中沒有受到公平待遇。這種不公平程度與起付線的高低成正比。為此，在保留起付線的情況下，調(diào)整補助比例的做法并不可取。

3.個人賬戶資金投入過高

由于資金與經(jīng)濟發(fā)展水平的限制，中國目前難以像西方發(fā)達國家那樣建立起昂貴的服務體系，只能結(jié)合國情建立起低水平的保障體系。從A縣設置合作醫(yī)療制度的初衷中也突出了大病統(tǒng)籌，而將門診治療未作為重點。然而，在個人賬戶與統(tǒng)籌基金的比例上，A縣將個人賬戶資金比例設置為總資金的28%。我們的調(diào)查研究認為，盡管這一比例擴大了農(nóng)民的收益面，但卻不符合A縣的健康風險損失規(guī)律。4.定點醫(yī)院比例補助制度未能體現(xiàn)出縣域醫(yī)療資源狀況。與大部分農(nóng)村地區(qū)一樣，A縣不僅存在著醫(yī)療資源的不足，同樣面臨著分布的不均。而就合作醫(yī)療制度而言，合作醫(yī)院的選擇與設置比較重要。由于經(jīng)濟發(fā)展的滯后以及公共及私人醫(yī)療資源投入的不一致，A縣可資利用的醫(yī)療資源不足，并且集中于縣城。2003年，全縣共有醫(yī)療機構(gòu)25個，其中縣級6個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10個。全縣設病床427張，其中縣級醫(yī)院200張，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院57張。全縣共有衛(wèi)生專業(yè)技術人員516人，其中高級職稱25名，分布在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的有344名。就醫(yī)療衛(wèi)生服務供給能力而言，2003年全縣平均每千人醫(yī)生數(shù)與病床數(shù)分別為2.52和2.09，前一數(shù)字低于全國平均水平，而后一數(shù)字略高于全國平均水平。每千人病床數(shù)較低，意味著在大病統(tǒng)籌中住院服務的稀缺。機構(gòu)的稀缺意味著對于合作醫(yī)療機構(gòu)的制裁可能是不可置信的，從而加大合作醫(yī)療機構(gòu)的道德風險。