大型公立醫(yī)院社會責(zé)任價值取向淺析
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摘要：分析了大型公立醫(yī)院公益性、績效管理和社會責(zé)任等不同價值取向的區(qū)別及矛盾沖突，認(rèn)為社會責(zé)任不是對公益性和績效管理的揚棄，而是兼容并蓄。根據(jù)大型公立醫(yī)院的功能定位及事業(yè)單位分類改革等環(huán)境的變化，認(rèn)為大型公立醫(yī)院與縣級及以下公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)價值取向應(yīng)該有所區(qū)別，應(yīng)選擇社會責(zé)任價值取向，并基于社會責(zé)任理論提出大型公立醫(yī)院社會責(zé)任的內(nèi)涵、社會責(zé)任的履行和評價機制，實現(xiàn)大型公立醫(yī)院的社會責(zé)任價值。
關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；價值取向；社會責(zé)任
國家對公立醫(yī)院的價值取向定位為公益性，這是早期基于醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏和保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性作出的界定。隨著國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重視和投入的增加，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得快速發(fā)展，但是作為事業(yè)單位的弊端也日益凸顯，因此需要通過績效管理和評價保證公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，效率取向比較明顯。隨著公立醫(yī)院改革的深化，其未來發(fā)展環(huán)境將發(fā)生很大改變，如取消事業(yè)單位編制和行政級別等，這就意味著公立醫(yī)院不太可能像過去類似衛(wèi)生行政部門的延伸機構(gòu)只追求公益性，但是也不能類似于市場主體只追求效率。因此，需要對公立醫(yī)院的價值取向進(jìn)行重新討論和界定選擇。對于縣級及以下公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，可以繼續(xù)堅持以公益性為主，因為這是社會公眾基本醫(yī)療的保障。但是，對于省市級大型三甲公立醫(yī)院，是否可以從社會責(zé)任的視角進(jìn)行價值定位？本文基于社會責(zé)任理論，進(jìn)行價值取向和實現(xiàn)路徑分析，基本分析框架是從概念的內(nèi)涵辨析到現(xiàn)實的選擇，再從選擇的意義和具體社會責(zé)任路徑構(gòu)建。
1公立醫(yī)院不同價值取向的特性及比較
公立醫(yī)院的整體價值定位是公益性，但是更多的是采取績效考核管理方式。實際上，績效考核管理和公益性考核管理概念內(nèi)涵不同。因此，本研究對公立醫(yī)院公益性、績效管理、社會責(zé)任等關(guān)鍵性價值特性進(jìn)行分析。
1.1公益性價值特性分析
國內(nèi)外對公立醫(yī)院公益性的涵義研究目前尚未形成統(tǒng)一意見，研究的側(cè)重領(lǐng)域也有所不同。國外學(xué)者對公立醫(yī)院公益性研究時間較長，也比較深入，主要研究醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的適宜性、可及性和公平性，研究醫(yī)院能否為一些社會最低階層的勞動者或低收入家庭提供醫(yī)療保障服務(wù)。國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者贊同公立醫(yī)院回歸公益性的價值取向，從不同的角度出發(fā)理解公立醫(yī)院的公益性，立足實際分析公立醫(yī)院公益性虛化的原因并結(jié)合理論提出改進(jìn)建議。公立醫(yī)院堅持公益性的價值取向，是指其不以營利為目的，向公眾提供可及、公平和適宜的醫(yī)療服務(wù)，使全體社會成員一起受益。不以營利為目的，并不是指公立醫(yī)院不能獲取利潤，而是指其獲取的利潤應(yīng)當(dāng)用于公益性項目，而非與醫(yī)院工作人員的工資相捆綁[1]。過分強調(diào)公益性可能會導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟利益受損，從而影響其工作效率，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升。
1.2績效管理價值特性分析
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入，在保證公立醫(yī)院公益性回歸的同時，也應(yīng)該重視公立醫(yī)院的績效管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率，切實解決“看病難”問題。許多國家都對醫(yī)院績效管理進(jìn)行了系列研究，取得了較多的成果，能夠為我國公立醫(yī)院改革提供一定的經(jīng)驗借鑒。國外醫(yī)院基本上實行第三方評價的績效管理機制，因此，關(guān)于績效管理的研究側(cè)重于評估工具方面的研究。如英國創(chuàng)新績效評估機制，實行終末質(zhì)量管理和評估，通過計算服務(wù)的點數(shù)來開展績效考核工作，有效提高了醫(yī)療服務(wù)效率[2]。目前，我國關(guān)于公立醫(yī)院績效管理的研究成果較為豐富，主要從構(gòu)建績效考核體系、醫(yī)務(wù)人員工資分配、績效評價等方面進(jìn)行討論，較多學(xué)者基于平衡計分卡來研究公立醫(yī)院績效管理。績效考核是指綜合運用定性和定量方法，設(shè)置一定的考核指標(biāo)，通過定性、定量分析，對醫(yī)療機構(gòu)在一定時期內(nèi)的業(yè)績進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的綜合評價?？冃Ч芾硎窍到y(tǒng)地對一個組織或者員工進(jìn)行完整的評價，并給予一定的獎勵和懲罰，以促進(jìn)組織實現(xiàn)特定價值的完整管理過程[3]?？梢姡冃Ч芾硎窃谝粋€事先設(shè)置好的框架中評價組織及其成員的行為?；诠⑨t(yī)院的特殊性質(zhì)以及理性經(jīng)濟人的假設(shè)，如果過分強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的績效，就會誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員朝特定的指標(biāo)發(fā)展，而影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性。
1.3社會責(zé)任價值特性分析
在以上研究的基礎(chǔ)上，部分學(xué)者開始討論堅持社會責(zé)任的價值取向，試圖強調(diào)責(zé)任的作用，呼吁公立醫(yī)院回歸公益性，有效避免公立醫(yī)院的趨利性。國外學(xué)者對醫(yī)院社會責(zé)任的研究較早，相關(guān)研究已經(jīng)從宏觀領(lǐng)域深入到微觀層面。在公立醫(yī)院社會責(zé)任的概念界定、披露制度、行為表現(xiàn)方面都有豐富的實踐經(jīng)驗。美國天主教健康協(xié)會（CatholicHealthAssocia⁃tion,CHA）制定的《社會責(zé)任計劃和報告指南》提出醫(yī)院社會責(zé)任是一種道德，醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療活動不是為了市場目的，而是為了滿足社會的特定需求[4]。相比于西方成熟的研究體系，我國關(guān)于醫(yī)院社會責(zé)任的研究起步較晚，國內(nèi)學(xué)者大多數(shù)立足于公立醫(yī)院的社會責(zé)任內(nèi)涵研究，相關(guān)實證研究也發(fā)現(xiàn)，等級越高的醫(yī)院越重視社會責(zé)任工作[5]。社會責(zé)任不單單以市場為目的，既可以有效避免公立醫(yī)院的趨利行為，為社會的特定需求提供服務(wù)，又可以充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。可見，大型公立醫(yī)院堅持社會責(zé)任的價值取向可以有效協(xié)調(diào)公益性和績效管理的利弊。
2大型公立醫(yī)院社會責(zé)任價值取向選擇的依據(jù)
省市級大型公立醫(yī)院具有較強的市場生存能力和競爭發(fā)展實力，從社會責(zé)任與公益性、績效管理的區(qū)別來看，更加強調(diào)社會的主體性和對各利益相關(guān)者的回應(yīng)性，這符合省市級大型公立醫(yī)院的功能和未來發(fā)展定位，以區(qū)別于縣級及以下醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。省市級大型公立醫(yī)院選擇社會責(zé)任價值取向的依據(jù)如下：
2.1醫(yī)院發(fā)展的政策環(huán)境發(fā)生變化
新中國成立后，大型公立醫(yī)院作為政府衛(wèi)生行政機構(gòu)的附屬事業(yè)單位，屬于公益性機構(gòu)。由于當(dāng)時醫(yī)療資源有限，主要考慮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，因此將公立醫(yī)院都界定為公益性醫(yī)療機構(gòu)，以公益性價值評價為主。隨著政府職能的轉(zhuǎn)換和事業(yè)單位的改革，大型公立醫(yī)院大多被界定為公益二類或三類事業(yè)單位，可能取消行政級別和編制，這就意味著醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員將真正成為社會或市場的主體。此時的公立醫(yī)院不完全是過去政府下屬的公益性單位，不能單獨強調(diào)以公益性作為唯一的價值目標(biāo)，而更多的是承擔(dān)社會責(zé)任，對社會的利益相關(guān)者負(fù)責(zé)。類似于國有企業(yè)，政府只是作為其中的一個利益相關(guān)者，起到出資人或監(jiān)管者的作用。
2.2醫(yī)療衛(wèi)生資源獲得重置
我國目前基本上是“省市級醫(yī)院—縣（區(qū)）級醫(yī)院—鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）”的三級醫(yī)療服務(wù)體系，由于每一級都是公立醫(yī)療機構(gòu)，其都以公益性作為評價標(biāo)準(zhǔn)。但是實際上，我國對不同層次的醫(yī)療機構(gòu)對待是有所區(qū)別的，如對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大多界定為公益一類事業(yè)單位，全部由政府財政投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更多的是強調(diào)公益性。對省市級大型公立醫(yī)院而言，基本上都是界定為公益二類事業(yè)單位，明顯與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不同。如果在不一樣的投入和同樣強調(diào)公益性的情況下，必然造成省市級大型公立醫(yī)院首先考慮的是贏利，再考慮以贏利的收入投入到公益性行動中。
2.3醫(yī)院自身具有較強的贏利能力
為了保證醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，新中國成立后公立醫(yī)院的運營完全由政府負(fù)責(zé)，包括全部的經(jīng)濟投入都由財政承擔(dān)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場化改革，政府對大型公立醫(yī)院有的投入逐步減少，目前政府對公立醫(yī)院的直接財政投入或補償占醫(yī)院收入的5%~20%不等。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必須提高自身的贏利能力，這時對醫(yī)院的考核以績效管理為主，強調(diào)效率價值導(dǎo)向。但是績效管理帶來的問題是醫(yī)患關(guān)系緊張，“看病難、看病貴”問題凸顯，醫(yī)院和衛(wèi)生健康行政部門的利益聯(lián)系緊密，形成利益共同體。因此，由于醫(yī)療衛(wèi)生信息不對稱等特殊性，在強化績效利益的情況下，可能會對患者等利益相關(guān)者會造成不利。
3大型公立醫(yī)院選擇社會責(zé)任價值取向的意義
從以上分析可知，由于外在條件發(fā)生變化，省市級大型公立醫(yī)院需要進(jìn)行社會責(zé)任價值取向定位。如果省市級大型公立醫(yī)院選擇社會責(zé)任價值取向，是適合現(xiàn)代社會條件下的合理判斷。社會責(zé)任內(nèi)涵更加廣泛，給予省市級大型公立醫(yī)院更大的發(fā)展空間，又兼顧公益性和績效管理，有利于政府對大型公立醫(yī)院的改革以及醫(yī)院自身的發(fā)展。
3.1兼顧公平和效率
目前，無論是學(xué)者研究還是醫(yī)療衛(wèi)生實際管理者，都呼吁公立醫(yī)院要回歸公益性，這說明了公立醫(yī)院已經(jīng)有所偏離公益性價值目標(biāo)。公益性價值取向主要強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生的公平性和可及性，而在現(xiàn)實情況下，由于公立醫(yī)院為了生存，必須首先考慮的是績效而非公益性。因此，針對同一個公立醫(yī)院主體，必然會產(chǎn)生矛盾，這就必須要通過第三條價值取向路徑來調(diào)和兩者的矛盾，即社會責(zé)任。公立醫(yī)院要履行社會責(zé)任，既要考慮到政府等利益相關(guān)者要求的公益性，又要考慮到患者、醫(yī)務(wù)人員等利益相關(guān)者要求的績效。從概念的內(nèi)涵來說，社會責(zé)任是可以兼顧公平和效率的。
3.2有利于醫(yī)院的分類管理
從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)三級體系來看，不同層級的醫(yī)院功能是有所不同的，這就需要對醫(yī)院進(jìn)行分類管理。目前事業(yè)單位改革對不同層級醫(yī)院的定位不同，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)繼續(xù)實施公益性價值定位；對于省市級大型公立醫(yī)院來說，如果繼續(xù)實施公益性價值定位會產(chǎn)生一些利益相關(guān)者價值沖突問題。為了利益的整合，對省市級大型公立醫(yī)院采取差異性管理，以社會責(zé)任作為價值目標(biāo)，既達(dá)到了政府舉辦公立醫(yī)院的目的，又不用完全承擔(dān)公立醫(yī)院的運營責(zé)任。同時，省市級公立醫(yī)院也擁有經(jīng)營自主權(quán)，將自身發(fā)展與社會責(zé)任履行統(tǒng)一起來。3.3符合醫(yī)院治理趨勢隨著我國對社會資本辦醫(yī)政策的實施，越來越多的醫(yī)療衛(wèi)生主體進(jìn)入市場。當(dāng)政府把大型公立醫(yī)院作為經(jīng)營性事業(yè)單位改革的時候，就正式把大型公立醫(yī)院推向真正的市場，這個時候政府不再直接管理公立醫(yī)院或不再是公立醫(yī)院的唯一治理主體。公立醫(yī)院的治理主體多元化包括政府部門利益相關(guān)者主體、醫(yī)院自身治理主體、患者和社會公眾等治理主體。社會責(zé)任意味著對公立醫(yī)院各利益相關(guān)者負(fù)責(zé)，需要平衡各利益相關(guān)者的利益，并進(jìn)行利益整合，既要實現(xiàn)政府作為公立醫(yī)院舉辦主體的利益要求，又要回應(yīng)其他利益相關(guān)者的利益訴求。
4大型公立醫(yī)院社會責(zé)任價值的實現(xiàn)路徑
在明確省市級大型公立醫(yī)院社會責(zé)任價值取向的情況下，如何實現(xiàn)社會責(zé)任價值是需要進(jìn)一步明確的問題。這里涉及省市級大型公立醫(yī)院社會責(zé)任的具體內(nèi)涵及實施路徑，有利于構(gòu)成一個完整的省市級大型公立醫(yī)院社會責(zé)任內(nèi)容體系，反過來也促使大型公立醫(yī)院選擇和堅持社會責(zé)任價值取向。因此，本研究基于社會責(zé)任理論，界定大型公立醫(yī)院的社會責(zé)任內(nèi)涵，并由此提出具體的實現(xiàn)路徑。
4.1大型公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會責(zé)任的界定
目前國內(nèi)外學(xué)者對社會責(zé)任進(jìn)行了不同的定義，但總結(jié)起來，社會責(zé)任概念具有以下共質(zhì)的方面：一是社會責(zé)任是對組織所有者利益最大化的修正，使得組織目標(biāo)與社會目標(biāo)的沖突得到調(diào)和；二是社會公眾是社會責(zé)任的受益對象，而不是部分既得利益者；三是社會責(zé)任不以經(jīng)濟效益為唯一目的，是履行經(jīng)濟責(zé)任以外所履行的責(zé)任；四是組織是社會系統(tǒng)中的一個子系統(tǒng)，需要與其他系統(tǒng)發(fā)生交換關(guān)系，從而對其他利益相關(guān)者負(fù)責(zé)。卡羅爾指出，企業(yè)社會責(zé)任包括經(jīng)濟責(zé)任、法律責(zé)任、倫理責(zé)任和慈善責(zé)任，這4類責(zé)任分別具有不同的內(nèi)容，并組成社會責(zé)任的整體。本研究在此分析的基礎(chǔ)上，根據(jù)省市級大型公立醫(yī)院的功能，將其社會責(zé)任分為效率與效益責(zé)任、法律與管理責(zé)任、倫理與道德責(zé)任、慈善與救助責(zé)任，并且4類社會責(zé)任之間是層層遞進(jìn)的關(guān)系，內(nèi)容逐步深入。4.1.1效率與效益責(zé)任。公立醫(yī)院的效率主要體現(xiàn)在服務(wù)的成本和患者的需求滿足2個方面。因此，醫(yī)院效率中的成本體現(xiàn)在醫(yī)院所擁有的醫(yī)療設(shè)備數(shù)、醫(yī)務(wù)人員的配置等，服務(wù)產(chǎn)出體現(xiàn)在醫(yī)院所獲得的經(jīng)濟利潤、患者治愈情況、服務(wù)患者人次、病床周轉(zhuǎn)率等。效益是指社會效益，受益的群體是社會公眾。政府作為公立醫(yī)院舉辦主體的重要原因之一就是其應(yīng)有的社會效益，而社會效益正是社會責(zé)任的重要體現(xiàn)，社會效益責(zé)任體現(xiàn)在公立醫(yī)院為公眾提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目、適宜的醫(yī)療服務(wù)價格和合理的費用支付比例、醫(yī)學(xué)教育與科研、醫(yī)務(wù)人員能夠獲得發(fā)展、與其他利益相關(guān)者能夠公平交易等方面。4.1.2法律與管理責(zé)任。本文所講的法律是廣義上的法律，是指法律法規(guī)。法律是對公立醫(yī)院的社會規(guī)范性約束，是維持醫(yī)療秩序必需的底線要求，具有強制性，包括遵守《中華人民共和國刑法》《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《中華人民共和國傳染病防治法》等。法規(guī)是對公立醫(yī)院的行業(yè)規(guī)范性約束，是保證醫(yī)療質(zhì)量的必須要求，如《醫(yī)療廢物管理條例》和《護士條例》等。管理普遍存在于各項社會活動中，公立醫(yī)院作為一個社會組織，必須通過管理來有效地使用各項資源，使得資源的效能能夠充分發(fā)揮出來，達(dá)到醫(yī)院組織的目標(biāo)。管理責(zé)任體現(xiàn)在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃情況、管理制度制定和執(zhí)行情況等。4.1.3倫理與道德責(zé)任。倫理和道德有時候是通用的，但是兩者之間有本質(zhì)的區(qū)別。倫理是關(guān)于人性、人與人之間關(guān)系及結(jié)構(gòu)等問題基本原則的概括，反映人與人之間關(guān)系以及維持人與人之間特定關(guān)系所必須遵循的規(guī)則，具有客觀性和他律性。具體來說，有醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員與社會及患者之間的關(guān)系等。其中醫(yī)患之間涉及許多醫(yī)學(xué)倫理問題，如人工授精等非自然的生殖方式引起的一些倫理問題。道德是調(diào)節(jié)人與人、人與自然之間關(guān)系的行為規(guī)范的總和，反映的是活動主體的意識形態(tài)，具有主觀性和自律性的特點。道德反映到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域就是醫(yī)德，體現(xiàn)在過度醫(yī)療情況、患者權(quán)利保護情況和額外利益獲取情況等。4.1.4慈善與救助責(zé)任。慈善是指自愿對社會中遇到災(zāi)難或不幸的人無私地實施救助的一種支持與奉獻(xiàn)行為。醫(yī)療慈善是指醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員對患者所實施的救助行動，如醫(yī)院社會捐助情況、開展義診活動情況和開展健康宣教活動情況等。救助是指使需要幫助的人獲得一定物質(zhì)上的支援或精神上的解脫。醫(yī)療救助是指為一些無經(jīng)濟支付能力但又必須進(jìn)行診治的患者實施專門的幫助和支持，恢復(fù)患者健康和維持其基本生存能力的救治行為。如對一些經(jīng)濟支付能力差的大病患者在治療費、藥費、住院費等實行一定比例的減免，為特殊群體如先天性心臟病、白內(nèi)障等免費開展救治。
4.2大型公立醫(yī)院社會責(zé)任的履行
4.2.1建立政府規(guī)制機制。省市級大型公立醫(yī)院履行社會責(zé)任首先需要制度的保障和規(guī)制，因此，政府作為社會公眾的代理，應(yīng)該從制度層面制定有關(guān)社會責(zé)任履行的規(guī)范，積極推進(jìn)社會責(zé)任履行，維護社會的公正和社會公眾的健康權(quán)益。省市級大型公立醫(yī)院作為醫(yī)療市場的一個主體，既要遵守一般的法律法規(guī)，又需要遵守特定的法律法規(guī)，這是由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性決定的。本研究認(rèn)為，有必要從2個方面來建立健全省市級大型公立醫(yī)院社會責(zé)任履行法律法規(guī)體系：一是根據(jù)公立醫(yī)院社會責(zé)任內(nèi)容體系，制訂《省市級大型公立醫(yī)院社會責(zé)任履行實施條例》，明確規(guī)定公立醫(yī)院應(yīng)該履行的社會責(zé)任，并以此作為考核依據(jù)。二是建立公立醫(yī)院社會責(zé)任履行信息披露機制，制訂《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會責(zé)任信息披露條例》，規(guī)定省市級大型公立醫(yī)院作為社會責(zé)任履行信息披露的主體，衛(wèi)生健康行政部門作為社會責(zé)任履行信息披露的監(jiān)管主體，社會責(zé)任履行信息披露的內(nèi)容必須滿足社會公眾的需要。同時，完善相關(guān)的配套制度，如《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量規(guī)范》和《患者權(quán)益保護條例》等，針對具體的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行制度的細(xì)化，使得制度具有可操作性和可實施性，從而達(dá)到法律法規(guī)制定需要達(dá)到的效果。三是建立社會責(zé)任履行教育機制，目前有關(guān)企業(yè)社會責(zé)任的實證研究發(fā)現(xiàn)，企業(yè)承擔(dān)社會責(zé)任與企業(yè)的經(jīng)濟效益、可持續(xù)發(fā)展等是成正相關(guān)關(guān)系的。由于醫(yī)療的市場化，公立醫(yī)院運營具有市場競爭的一般特性，其承擔(dān)社會責(zé)任與其市場競爭力、經(jīng)濟效益、可持續(xù)能力等方面也必然是正相關(guān)關(guān)系的。因此，應(yīng)當(dāng)加強宣傳和教育，使省市級大型公立醫(yī)院對披露社會責(zé)任履行的必要性和意義有清晰的認(rèn)識。4.2.2建立醫(yī)院行動機制。省市級大型公立醫(yī)院根據(jù)社會責(zé)任價值目標(biāo)，調(diào)整自身的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為，并以社會責(zé)任內(nèi)容體系作為行為的依據(jù)。一是調(diào)整省市級大型公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，它們不再對上級政府主管部門或衛(wèi)生健康行政部門直接負(fù)責(zé)，而且對所有利益相關(guān)者和社會公眾直接負(fù)責(zé)。在公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略中注重各利益相關(guān)者利益的平衡，不但需注重公平及可及性，還得兼顧效率和效益。二是重新設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為，強調(diào)省市級大型公立醫(yī)院在發(fā)展戰(zhàn)略中更加注重對利益相關(guān)者的回應(yīng)，并與之處理好關(guān)系。三是建立省市級大型公立醫(yī)院社會履行報告制度，主動進(jìn)行社會責(zé)任信息披露。信息披露制度可以使得獲取信息弱勢地位的利益相關(guān)者了解更多的信息，減少知情方利用信息優(yōu)勢牟取私利損害其他利益相關(guān)者的利益，還可以使社會公眾對醫(yī)院內(nèi)部了解更充分，使得在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)交易時減少不確定性，使交易更容易達(dá)成，減小為了促成交易所需要的花費，即降低交易成本。4.3大型公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會責(zé)任的監(jiān)督與評價4.3.1建立政府監(jiān)督機制目前我國的第三方組織和社會公眾等外部監(jiān)督力量非常薄弱，醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督對自身的約束力不足，因此，無法對大型醫(yī)院社會責(zé)任履行形成長期有效的約束。為了促進(jìn)大型醫(yī)院履行社會責(zé)任，應(yīng)建立以政府為主導(dǎo)的監(jiān)督制度。一是完善和實施社會責(zé)任審計制度，構(gòu)建一套適合我國國情并具有醫(yī)療行業(yè)特色的醫(yī)院社會責(zé)任審查標(biāo)準(zhǔn)；加大對社會責(zé)任審計人才的培養(yǎng)；由于現(xiàn)有的社會責(zé)任信息披露受到民營醫(yī)院自身主導(dǎo)，缺乏利益相關(guān)者的參與，需要引導(dǎo)利益相關(guān)者參與到社會責(zé)任審查過程，提高審查的價值，發(fā)揮社會責(zé)任審計監(jiān)督的作用。二是建立醫(yī)院社會責(zé)任履行問責(zé)制度，在衛(wèi)生健康行政部門設(shè)立問責(zé)委員會，建立辦事機構(gòu)并健全問責(zé)程序，具體承辦有關(guān)問責(zé)事項的提出、受理、調(diào)查等日常工作。省市級大型公立醫(yī)院社會責(zé)任因故意或過失不履行或不正確履行職責(zé)，應(yīng)納入履職問責(zé)?？蓪⑸鐣?zé)任問責(zé)按事件的性質(zhì)進(jìn)行劃分，責(zé)任可劃分為直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其中直接責(zé)任劃分為主要責(zé)任和次要責(zé)任，而領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任可劃分為主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任與分管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。處理方式可采取書面通報批評、取消醫(yī)院等級，嚴(yán)重的終止辦醫(yī)資格。4.3.2建立社會責(zé)任履行評價機制根據(jù)公立醫(yī)院社會責(zé)任內(nèi)涵，構(gòu)建大型公立醫(yī)院社會責(zé)任履行評價指標(biāo)體系。本研究根據(jù)所界定的大型公立醫(yī)院社會責(zé)任內(nèi)容，提出三級指標(biāo)體系，如一級指標(biāo)之一是效率與效益責(zé)任，二級指標(biāo)分別是效率和效率責(zé)任，其中效率下屬的三級指標(biāo)包括經(jīng)營利潤、患者治療有效率、病床周轉(zhuǎn)率、年服務(wù)患者人次、醫(yī)務(wù)人員配置等；效益指標(biāo)包括診療項目開展情況、醫(yī)療服務(wù)價格情況、患者醫(yī)療費用支付比情況、醫(yī)務(wù)人員發(fā)展、醫(yī)學(xué)教育科研、與供應(yīng)商等其他利益相關(guān)者公平交易情況等。一級指標(biāo)之二是法律與管理責(zé)任，二級指標(biāo)分別是法律責(zé)任和管理責(zé)任，其中法律下屬的三級指標(biāo)包括遵守一般社會法律、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域法律和其他相關(guān)領(lǐng)域法律的情況；管理責(zé)任包括醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃制定、醫(yī)院管理制度制定和執(zhí)行等。一級指標(biāo)之三是倫理與道德責(zé)任，二級指標(biāo)分別是倫理責(zé)任和道德責(zé)任，其中倫理責(zé)任包括醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況、違反倫理的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用情況等；道德責(zé)任包括過度醫(yī)療情況、患者權(quán)利保護情況和額外利益獲取情況等。一級指標(biāo)之四是慈善與救助責(zé)任，二級指標(biāo)分別是慈善責(zé)任和救助責(zé)任，其中慈善責(zé)任包括社會捐助情況、開展義診活動情況、開展健康宣教活動情況等；救助責(zé)任包括醫(yī)療費用減免情況、參與醫(yī)療支援情況、參與醫(yī)療救助情況。根據(jù)醫(yī)院社會責(zé)任履行評價指標(biāo)體系，可采取多元化的方式獲取數(shù)據(jù)，如設(shè)計調(diào)查問卷并開展問卷調(diào)查、調(diào)閱醫(yī)院提供的近幾年內(nèi)部總結(jié)材料與醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及部門人員訪談等，盡可能保障每項評價數(shù)據(jù)能夠有來源，盡量進(jìn)行符合客觀的主觀評價。遇到比較復(fù)雜的信息難以自身判斷時，邀請相關(guān)專家進(jìn)行咨詢，盡量使得各項評分科學(xué)、合理。最后根據(jù)所獲得的信息，評價得出社會責(zé)任履行水平，為大型公立醫(yī)院的考核提供依據(jù)。
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作者:姚中進(jìn) 黃婉晴 單位:廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院
