創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)思考

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創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的思考與探索隨著高等教育的普及，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育也得到了極大的發(fā)展，培養(yǎng)出大批能滿足社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求和人民健康需要的醫(yī)務(wù)工作者。但是，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)具有國(guó)際水平的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才方面可謂是不盡如人意。而創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才恰恰是推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的最重要的力量［1－2］。在教育全球化的今天，要想不落后于時(shí)代，惟有進(jìn)一步加強(qiáng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。發(fā)人深省的“錢學(xué)森之問(wèn)”，更是進(jìn)一步引發(fā)了人們對(duì)創(chuàng)新型人才培養(yǎng)的關(guān)注與思考［3］。結(jié)合國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)改革成果和第四軍醫(yī)大學(xué)高等醫(yī)學(xué)教育改革的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，筆者對(duì)創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)進(jìn)行初步探討，報(bào)道如下。

1創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才的內(nèi)涵

創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才，是指富于開(kāi)拓性、具有創(chuàng)造能力，能開(kāi)創(chuàng)新局面，能對(duì)社會(huì)發(fā)展做出杰出貢獻(xiàn)的臨床醫(yī)學(xué)工作者［4－5］。創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才的一個(gè)基本特征是學(xué)識(shí)淵博。首先，創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)工作者必須具有淵博的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)及熟練的臨床實(shí)踐技能。這是他們作為醫(yī)生的第一身份所決定的。其次，創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才還必須擁有相應(yīng)的社會(huì)科學(xué)知識(shí)。臨床醫(yī)學(xué)研究的是人的疾病，服務(wù)的對(duì)象是人，兼具社會(huì)科學(xué)的特征。因此，不但要掌握好生理、病理、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等醫(yī)學(xué)知識(shí)，還必需了解和熟悉心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、哲學(xué)等人文學(xué)科的內(nèi)容。再次，創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才還應(yīng)該了解和熟悉物理、化學(xué)、生物、數(shù)學(xué)等相關(guān)學(xué)科的知識(shí)和前沿進(jìn)展，并做到融會(huì)貫通。惟有如此，創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)工作者才會(huì)在學(xué)科知識(shí)交叉融合中更多地迸發(fā)出思維的火花，推陳出新，做出創(chuàng)造性的貢獻(xiàn)［6］。創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才最重要的特征是具有創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力：一方面，他們能夠從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并且能運(yùn)用臨床研究或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)的方法解決問(wèn)題；另一方面，能追蹤基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科的進(jìn)展，善于把最新研究成果應(yīng)用于臨床，提高預(yù)防和診治疾病的水平。

2第四軍醫(yī)大學(xué)的教學(xué)改革和實(shí)踐

在第四軍醫(yī)大學(xué)的本科生教學(xué)中堅(jiān)持寬口徑、厚基礎(chǔ)、強(qiáng)能力、重創(chuàng)新的培養(yǎng)理念；在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)傳授的同時(shí)，重視學(xué)生人文素養(yǎng)的提高和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，注意促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。在課程設(shè)置上，本校精簡(jiǎn)和濃縮必修課，增加選修課門類，構(gòu)建了器官系統(tǒng)為中心的課程體系，保證學(xué)生具有合理的知識(shí)結(jié)構(gòu)并掌握基本的知識(shí)整合能力；同時(shí)實(shí)行一系列的措施提高學(xué)生的創(chuàng)新能力，如開(kāi)展以學(xué)生為中心的教學(xué)，安排學(xué)生早期接觸臨床，引導(dǎo)開(kāi)展科研實(shí)驗(yàn)，加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外交流合作等。抽樣調(diào)查顯示，改革后臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的課程考試成績(jī)合格率平均提高2．1％，優(yōu)良率提高6．9％，畢業(yè)考試平均成績(jī)提高8．8％。

2．1改革課程設(shè)置重視學(xué)生的知識(shí)整合能力的培養(yǎng)

創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才，應(yīng)當(dāng)具有較強(qiáng)的知識(shí)整合能力。這要求在教學(xué)的過(guò)程中必須對(duì)學(xué)生進(jìn)行有針對(duì)性的訓(xùn)練。但是，目前國(guó)內(nèi)課程設(shè)置多以學(xué)科為中心，這種課程體系過(guò)于強(qiáng)調(diào)某一學(xué)科理論的系統(tǒng)性，而相對(duì)割裂了該學(xué)科與其他學(xué)科的聯(lián)系。相反，近年興起的以器官系統(tǒng)為中心的課程體系，則可以把基礎(chǔ)和臨床的知識(shí)橫向及縱向有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，有助于學(xué)生全面認(rèn)識(shí)人體和疾病，在學(xué)習(xí)的過(guò)程中提高綜合把握知識(shí)的能力［7－8］。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院較早開(kāi)展以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)改革實(shí)踐，研究結(jié)果表明試驗(yàn)組學(xué)生較傳統(tǒng)教學(xué)組具有更強(qiáng)的知識(shí)整合能力和分析解決問(wèn)題的能力［9］。本校的教學(xué)改革實(shí)踐也證明了上述結(jié)論。從2000年開(kāi)始，本校歷時(shí)8年構(gòu)建了一個(gè)有1800門醫(yī)學(xué)課程的醫(yī)學(xué)信息庫(kù)，開(kāi)發(fā)了一個(gè)包括門戶網(wǎng)站、應(yīng)用系統(tǒng)和信息資源的教學(xué)軟件平臺(tái)，形成了具有醫(yī)學(xué)特色的信息化教學(xué)模式，并首次通過(guò)信息化教學(xué)，廣泛開(kāi)展以器官系統(tǒng)為中心的課程教學(xué)，實(shí)現(xiàn)了老師導(dǎo)學(xué)和學(xué)生自學(xué)的教育理念。實(shí)施新課程改革措施以來(lái)，本校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生不但進(jìn)一步提高了學(xué)習(xí)成績(jī)，而且參加國(guó)家、軍隊(duì)等各層次的科研項(xiàng)目人次較之前提高了15％，自主完成課外科研和實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)增加了26％，取得了較好的效果。

2．2開(kāi)展以學(xué)生為中心的教學(xué)，培養(yǎng)創(chuàng)新思維

創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，呼喚富有活力的教學(xué)模式。目前，大部分醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)模式仍是“以教師為中心”。該模式下的教學(xué)以傳統(tǒng)的大班教學(xué)和講座為主，學(xué)生只能被動(dòng)地接受知識(shí)的灌注，缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性［10］。與此同時(shí)，部分院校開(kāi)啟了以學(xué)生為中心的教學(xué)模式改革，注意綜合運(yùn)用PBL（prob－lem－basedlearning）、TBL（team－basedlearning）等多種教學(xué)方法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生在學(xué)習(xí)方面的主觀能動(dòng)性，取得了較好的效果［11－12］。筆者借鑒了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合本校實(shí)際情況，開(kāi)展了以問(wèn)題為中心的教學(xué)（PBL）；通過(guò)把每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)隱藏在問(wèn)題的后面，教學(xué)中學(xué)生能積極與老師交流探討，在解決問(wèn)題的過(guò)程中不但學(xué)習(xí)了相關(guān)的知識(shí)，而且訓(xùn)練了邏輯推理能力，啟發(fā)了創(chuàng)新思維［13］。創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，關(guān)鍵在于培訓(xùn)其創(chuàng)新性思維。所謂的創(chuàng)新性思維，指的是一種開(kāi)創(chuàng)人類認(rèn)識(shí)新領(lǐng)域和人類認(rèn)識(shí)新成果的思維活動(dòng)。有研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)新性思維可以通過(guò)培訓(xùn)而獲得［14］。在臨床教學(xué)中，本校注意培養(yǎng)學(xué)生的懷疑精神，通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生多角度思考和解決問(wèn)題等方法培養(yǎng)創(chuàng)新思維。例如，胸膜疾病的診斷在臨床上是一個(gè)相對(duì)棘手的問(wèn)題。一般的胸膜疾病，通過(guò)胸部CT、PET－CT、MRI等影像學(xué)方法可查明大致病變部位，通過(guò)檢查胸腔積液常規(guī)、胸腔積液生化、胸腔積液培養(yǎng)等檢驗(yàn)方法則能進(jìn)一步分析原因，而通過(guò)胸腔鏡檢查、胸膜活檢等可進(jìn)一步明確病變性質(zhì)。但是，在經(jīng)過(guò)系列的檢查后，還有相當(dāng)一部分的胸膜疾病未得到明確診斷。而轉(zhuǎn)換一下思維，有時(shí)則可產(chǎn)生柳暗花明的效果。在疑難胸膜病變的診療中，如把自發(fā)熒光技術(shù)與胸腔鏡結(jié)合使用，利用熒光下惡性病變呈現(xiàn)紅色而正常組織呈現(xiàn)綠色的特性，可進(jìn)一步提高微小胸膜病變的檢出率，最終在熒光引導(dǎo)下利用胸腔鏡進(jìn)行活檢而明確病因［15］。在上述教學(xué)過(guò)程中，筆者運(yùn)用了啟發(fā)式教學(xué)，即從課程特點(diǎn)出發(fā)，通過(guò)合理編排和生動(dòng)講解，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，引導(dǎo)學(xué)生從多個(gè)角度思考問(wèn)題和尋找解決之道，最終達(dá)到“授之以漁”和進(jìn)行創(chuàng)新思維訓(xùn)練的目的。除此以外，筆者還開(kāi)展了發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法，即在教學(xué)中，老師與學(xué)生共同討論和探索，將傳授知識(shí)過(guò)程變?yōu)榻逃芯窟^(guò)程，將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X(jué)研究和模擬知識(shí)發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，從而掌握科學(xué)思維的基本方法。開(kāi)展新教法以來(lái)，學(xué)生的創(chuàng)新能力得到了較大的提高。部分學(xué)生不但發(fā)表了多篇論文，而且在第三屆全國(guó)大學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新論壇暨實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)大賽中獲得了優(yōu)異的成績(jī)，其中一等獎(jiǎng)2項(xiàng)、二等獎(jiǎng)4項(xiàng)和三等獎(jiǎng)2項(xiàng)。

2．3重視臨床實(shí)踐培養(yǎng)科研能力

創(chuàng)新思維始于實(shí)踐，源于問(wèn)題，創(chuàng)新能力在不斷解決問(wèn)題的過(guò)程中才能更快更好地培養(yǎng)出來(lái)。臨床是臨床醫(yī)學(xué)生必須面對(duì)的實(shí)踐，也是科學(xué)問(wèn)題的來(lái)源。陜西某大學(xué)的對(duì)照研究表明，早期接觸臨床不但能提高學(xué)生的實(shí)踐能力，而且可以提高他們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力，有利于培養(yǎng)臨床思維和創(chuàng)新能力［16］。第四軍醫(yī)大學(xué)的教學(xué)改革調(diào)查也表明，實(shí)行把臨床課程的課堂放到醫(yī)院中和加大床旁教學(xué)的比例等措施后，學(xué)生的動(dòng)手能力、獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力均有了較大的提高。綜上所述，早期接觸臨床可以提高臨床醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的敏感性。那么，如何培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力呢？早期接觸科研應(yīng)該是一個(gè)可行的途徑。在進(jìn)行科學(xué)研究的過(guò)程中，通過(guò)檢索和閱讀文獻(xiàn)，可以訓(xùn)練學(xué)生獲取信息和提出問(wèn)題的能力；在設(shè)計(jì)課題的過(guò)程中，通過(guò)自主設(shè)計(jì)、開(kāi)題論證和不斷自我完善，則可以培養(yǎng)縝密的邏輯思維和解決問(wèn)題的能力；最后，在驗(yàn)證假設(shè)的實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)動(dòng)手操作，可以把理論與實(shí)際更好地結(jié)合起來(lái)，充分發(fā)揮學(xué)生的能動(dòng)性，并逐步培養(yǎng)其創(chuàng)新能力［17］。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)試驗(yàn)表明，早期接觸過(guò)科研的學(xué)生具有更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)思維、更強(qiáng)的分析解決問(wèn)題的能力和更好的動(dòng)手能力［17］。本校的教學(xué)實(shí)踐也證實(shí)了科研對(duì)培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的重要性。在教學(xué)中，為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，本校實(shí)行了本科生導(dǎo)師制度，鼓勵(lì)部分學(xué)有余力的學(xué)生深入了解導(dǎo)師的科研方向和需求，并在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行初步的科研活動(dòng)。實(shí)施本科生導(dǎo)師制度以來(lái)，學(xué)有余力的學(xué)生得到了進(jìn)一步的發(fā)展，也取得了較好的效果。近年來(lái)，本科學(xué)生累計(jì)發(fā)表科研文章140余篇，其中SCI文章15篇，最高影響因子達(dá)17．125。

2．4加強(qiáng)國(guó)際交流開(kāi)拓學(xué)術(shù)視野

21世紀(jì)是一個(gè)全球化競(jìng)爭(zhēng)的時(shí)代，而醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化則是我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)發(fā)展方向。面對(duì)挑戰(zhàn)，只有迎頭而上，加強(qiáng)國(guó)際交流與合作，才能培養(yǎng)出合格的醫(yī)生和創(chuàng)新型人才。近年來(lái)第四軍醫(yī)大學(xué)在國(guó)際交流與合作上投入了較大的精力，通過(guò)多種途徑實(shí)現(xiàn)學(xué)生的國(guó)際化和教師的國(guó)際化，從而為創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才的成長(zhǎng)提供良好的條件。一方面，學(xué)校與牛津大學(xué)、哈佛大學(xué)、約翰•霍普金斯大學(xué)等著名學(xué)府建立了密切的合作關(guān)系，本科學(xué)生可以通過(guò)答辯等形式獲取學(xué)術(shù)交流的資格，研究生可以通過(guò)考取國(guó)家公費(fèi)留學(xué)和聯(lián)合培養(yǎng)的途徑實(shí)現(xiàn)留學(xué)海外的目標(biāo)從而提升科研創(chuàng)新能力。另一方面，本校也通過(guò)多種形式充實(shí)教師隊(duì)伍和實(shí)現(xiàn)教師的國(guó)際化。首先，本校立足自身，鼓勵(lì)學(xué)校的教師和附屬醫(yī)院的醫(yī)生通過(guò)海外攻讀博士后、訪問(wèn)、進(jìn)修等形式開(kāi)闊視野和提高醫(yī)教研的能力。其次，通過(guò)聘請(qǐng)外籍老師任課、聘任國(guó)際一流學(xué)者擔(dān)當(dāng)客座教授、邀請(qǐng)知名專家來(lái)校開(kāi)展講座和面向社會(huì)招聘具有海外學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷的拔尖人才等途徑使教師隊(duì)伍進(jìn)一步國(guó)際化，為創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才的成長(zhǎng)增添助力。

3結(jié)語(yǔ)與展望

21世紀(jì)是一個(gè)全球化競(jìng)爭(zhēng)的時(shí)代，國(guó)家之間的競(jìng)爭(zhēng)歸根到底是人才的競(jìng)爭(zhēng)，尤其是創(chuàng)新型人才的競(jìng)爭(zhēng)。在培養(yǎng)創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才方面，第四軍醫(yī)大學(xué)進(jìn)行了一系列理論的探索和實(shí)踐，并取得了較好的成效。但是，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)在創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面還存在較大的差距。因此，要立足高遠(yuǎn)、放眼世界，并根據(jù)時(shí)展的要求不斷改革創(chuàng)新，加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的探索和實(shí)踐。只有這樣，才能持續(xù)推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)向前發(fā)展，中國(guó)才能早日躋身醫(yī)學(xué)強(qiáng)國(guó)之列。

作者：任新玲 李發(fā)凱 陸 王媛 吳健雄 李昂 王晶 單位：第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 第四軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)部免疫學(xué)教研室 第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院教務(wù)科