中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)
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以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）在醫(yī)學(xué)教育中是指以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，是國(guó)際上廣受歡迎的教學(xué)法之一。筆者旨在探討研究中醫(yī)內(nèi)科學(xué)新的帶教模式。目前，我國(guó)中醫(yī)藥高等院校普遍實(shí)行的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)傳統(tǒng)帶教模式，即帶教老師講授為主的教學(xué)方法，這種教學(xué)方法存在一些缺陷，其主要表現(xiàn)在教學(xué)過程是帶教老師講解病例的特點(diǎn)、診斷和治療，學(xué)生只是學(xué)習(xí)的被動(dòng)接受者，較少主動(dòng)思考，無法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主觀能動(dòng)性，直接影響學(xué)生對(duì)中醫(yī)診療技能的掌握和臨床思維、診治水平的提高，不利于學(xué)生綜合能力的提高、不利于培養(yǎng)優(yōu)秀的新型醫(yī)學(xué)人才[1]。另一方面，中醫(yī)內(nèi)科系統(tǒng)疾病教學(xué)內(nèi)容繁多，而學(xué)生臨床實(shí)習(xí)時(shí)數(shù)有限，在有限的時(shí)間內(nèi)取得更好的教學(xué)效果成為一大難題。隨著教學(xué)規(guī)模的擴(kuò)大，教學(xué)病例不足等問題逐漸成為臨床見習(xí)帶教所共同面對(duì)的難題，而以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式正可以有效地解決上述問題。
1研究對(duì)象
北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)院院是北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)大學(xué)針推學(xué)院五年制本科生臨床課理論授課與臨床見習(xí)帶教任務(wù)。本研究以2011—2012學(xué)年在醫(yī)院上臨床課的針推專業(yè)2008級(jí)五年制100名學(xué)生做為實(shí)驗(yàn)組，以2012—2013學(xué)年在醫(yī)院上臨床課的針推專業(yè)2009級(jí)五年制96名學(xué)生作為對(duì)照組，兩組學(xué)生入學(xué)成績(jī)、性別、年齡分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。教材均選用周仲瑛主編、中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，帶教老師為同一組臨床教師，且接受過統(tǒng)一的規(guī)范培訓(xùn)。
2研究方法
兩組理論授課教學(xué)內(nèi)容相同。本研究在2個(gè)班中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)中實(shí)施。對(duì)實(shí)驗(yàn)組實(shí)施以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。首先，按照中醫(yī)內(nèi)科學(xué)見習(xí)教學(xué)大綱的要求，以常見病、多發(fā)病的患者為主，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生接觸病人，一般以新入院的患者為好。第一次接觸病人時(shí)，通常以一個(gè)學(xué)生為主向病人及其親屬詢問有關(guān)病史，然后由小組其他成員補(bǔ)充詢問；接著由同一個(gè)學(xué)生或另一個(gè)學(xué)生進(jìn)行望聞問切四診查體，并將檢查結(jié)果向全組匯報(bào)；如果學(xué)生問診或查體有遺漏或錯(cuò)誤時(shí)，可以相互糾正，老師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。其次，接觸病人后帶教老師應(yīng)立即組織學(xué)生進(jìn)行第一次小組討論，讓主詢問病史的見習(xí)生進(jìn)行匯報(bào)，歸納和分析病人的病史與臨床特點(diǎn)，提出初步的臨床診斷和鑒別診斷及其依據(jù)，擬定進(jìn)一步的診療方案，然后再由其他學(xué)生進(jìn)行質(zhì)疑并提供新的意見。如果學(xué)生在討論中發(fā)現(xiàn)自己在問診和查體方面的某些遺漏和錯(cuò)誤，可由學(xué)生自行提出解決的辦法；若確實(shí)存在某些遺漏和錯(cuò)誤而學(xué)生沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí)，帶教老師應(yīng)適當(dāng)提示學(xué)生并提供必要的講解，幫助學(xué)生想辦法補(bǔ)充遺漏，糾正查體錯(cuò)誤。在此過程中，帶教老師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生提出自己的不同見解和異議以及其他各種相關(guān)的問題；老師可暫時(shí)不直接解答這些問題，可將這些問題歸納、總結(jié)為一個(gè)個(gè)具體的問題，按學(xué)生興趣分配給每個(gè)學(xué)生，作為學(xué)生自學(xué)的內(nèi)容，要求他們應(yīng)用各種資源（包括教科書、雜志、網(wǎng)絡(luò)、圖譜等資料）尋找這些問題的答案，必要時(shí)帶教老師可為學(xué)生指出需查閱的相關(guān)資料以及查詢工具書、查詢網(wǎng)站等。再次，在全班討論前，小組中指定一名學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行追蹤，這名學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間向患者的主管醫(yī)師詢問病人的病情發(fā)展變化、相關(guān)輔助檢查結(jié)果，必要時(shí)在主管醫(yī)師帶領(lǐng)下察看病人。每次獲得新的病例資料后，這名學(xué)生都要及時(shí)地向全體組員匯報(bào)。在全班討論前小組長(zhǎng)組織全小組的同學(xué)對(duì)病例進(jìn)行討論，并將討論結(jié)果和診療過程制作成PPT形式，待全班大討論時(shí)用。最后，在全班大討論時(shí)，帶教老師做主持。各小組先由一名學(xué)生用PPT形式向全班同學(xué)將本組病例的病史、查體、輔助檢查結(jié)果、實(shí)際診治過程及其結(jié)果進(jìn)行講述，還可以講述自己的學(xué)習(xí)心得，本組其他同學(xué)可對(duì)該同學(xué)的發(fā)言進(jìn)行補(bǔ)充和更正，并闡述自己的意見及自學(xué)心得（每組10min以內(nèi)），然后由帶教老師和其他組的同學(xué)圍繞病例提問題，該小組的學(xué)生進(jìn)行解答，最后帶教老師對(duì)該病例所涉及的臨床問題進(jìn)行歸納總結(jié)、補(bǔ)充、講解，并對(duì)該小組的學(xué)習(xí)過程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。逐個(gè)小組依次進(jìn)行。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)以帶教老師為主導(dǎo)的見習(xí)帶教方法。
3效果評(píng)價(jià)
學(xué)期末對(duì)學(xué)生發(fā)放調(diào)查問卷，結(jié)合臨床技能考核成績(jī)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)綜合筆試考試成績(jī)得出結(jié)論。
3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
運(yùn)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.2結(jié)果
（1）對(duì)兩種教學(xué)方法的主觀評(píng)價(jià)分析。2011—2012學(xué)年、2012—2013學(xué)年共發(fā)放調(diào)查問卷196份，收回有效問卷194份，分別從學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性、是否開闊思路，能否培養(yǎng)自覺學(xué)習(xí)能力，能否提高互助溝通能力，能否對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)起到復(fù)習(xí)作用、能否鍛煉對(duì)疾病判斷力和對(duì)資料的分析能力，語(yǔ)言表達(dá)能力，能否享受學(xué)習(xí)樂趣等8個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查。兩組調(diào)查問卷A+B選項(xiàng)（A選項(xiàng)為有明顯作用，B選項(xiàng)為有作用）結(jié)果比較。
（2）兩種教學(xué)方法在臨床技能考核效果比較。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床技能考核成績(jī)總分30分，“優(yōu)”為27分及以上，“良”為22分及以上。兩組中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床技能考核成績(jī)運(yùn)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05，兩組有顯著性差異，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組?？己顺煽?jī)優(yōu)良所占比例比較。
（3）兩種教學(xué)方法在綜合考試筆試成績(jī)中的效果比較。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)卷面成績(jī)滿分70分，“優(yōu)”為63分及以上，“良”為52分及以上。兩組綜合筆試考試成績(jī)運(yùn)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05，兩組有顯著性差異，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。筆試成績(jī)優(yōu)良所占比例比較。
4討論
以上研究結(jié)果表明以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式具有以下優(yōu)點(diǎn)：有助于學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論；有助于提高學(xué)生中醫(yī)內(nèi)科臨床思維和診治的能力；有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，拓寬知識(shí)面；對(duì)全面提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才有著重要意義。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法已經(jīng)成為近年來國(guó)際上受到廣泛重視的一種教學(xué)模式。該模式是教師引導(dǎo)下的以學(xué)生為中心的教學(xué)方式，強(qiáng)調(diào)把學(xué)生設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境，通過合作解決問題來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，為提高教學(xué)質(zhì)量、改善教學(xué)方法提供了新的依據(jù)。新的教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)過程的實(shí)施中，同學(xué)們的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性得到了充分的調(diào)動(dòng)，開闊了思路，在學(xué)習(xí)過程中享受到了學(xué)習(xí)與教學(xué)的樂趣，整個(gè)課堂氣氛活躍，通過深入的學(xué)習(xí)，擴(kuò)大了知識(shí)面，利于臨床思維能力的培養(yǎng)，由此可看出與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法效果更佳。當(dāng)然，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法也存在一定的缺陷，如部分學(xué)生中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)較薄弱，應(yīng)掌握的相關(guān)知識(shí)在臨床課的教學(xué)中顯示出不足，為臨床課的教學(xué)增加一定的難度；對(duì)已經(jīng)習(xí)慣傳統(tǒng)應(yīng)試教育的學(xué)生，還沒有做好充分的心理和技能準(zhǔn)備，因此在學(xué)習(xí)節(jié)奏上不能很快適應(yīng)，也在一定程度上影響了學(xué)習(xí)效果，因此，作為中醫(yī)教育工作者，下一步應(yīng)著眼于如何將以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法與學(xué)生現(xiàn)狀有機(jī)地結(jié)合起來，相信這些問題的解決必將為構(gòu)建科學(xué)有效的學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)體系提供有力的支持。
作者：鄭燕鴻 陳旭 李紅梅 張其慧 楊蓓 竇進(jìn) 單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院
