中醫(yī)內(nèi)科學(xué)病機(jī)教學(xué)
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學(xué)好中醫(yī)內(nèi)科學(xué)關(guān)鍵是掌握辨證論治，辨證論治的核心是審證求機(jī)。機(jī)即病機(jī)，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理，即研究疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理。《內(nèi)經(jīng)評(píng)文》：“病機(jī)者，病源與病舍、病證之交際也；病源是敘其所由生；病機(jī)是敘其所由成?！薄端貑?wèn)•至真要大論》：“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜”；“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬?！敝苤夔鴩?guó)醫(yī)大師認(rèn)為：內(nèi)外致病因素作用于人體，隨病因的種類、作用強(qiáng)度、時(shí)間和患者個(gè)體差異表現(xiàn)不同的病理狀態(tài)，根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”的理論，通過(guò)辨析疾病的外在表現(xiàn)，把握疾病的本質(zhì)，獲得辨證的結(jié)論。這個(gè)審證求機(jī)的過(guò)程就是厘清病機(jī)的過(guò)程。多種致病因素和不同人體排列組合會(huì)產(chǎn)生多種病理過(guò)程。粗略估算，常見(jiàn)的外感、飲食、情志、久病、勞欲五因與患病體質(zhì)氣、血、陰、陽(yáng)虧虛及內(nèi)風(fēng)、氣、火、痰、熱、瘀、水等邪實(shí)排列組合的結(jié)果會(huì)產(chǎn)生50多種不同的病理狀態(tài)，再參考五臟等因素，至少會(huì)出現(xiàn)200多種，說(shuō)明內(nèi)科疾病的病理過(guò)程非常復(fù)雜。在多年的教學(xué)過(guò)程中，筆者嘗試分析病機(jī)的一些規(guī)律，加以歸納總結(jié)，便于學(xué)生理解掌握。
1總體把握病機(jī)的五個(gè)層次
高屋建瓴地了解病機(jī)的各個(gè)層次，有利于整體把握疾病。以普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為例，病機(jī)可概括為：基本病機(jī)、系統(tǒng)病機(jī)、疾病病機(jī)、證機(jī)概要、癥狀病機(jī)五個(gè)層次?；静C(jī)是對(duì)所有疾病的病機(jī)總括，在疾病狀態(tài)下，由于病邪作用于人體，破壞了機(jī)體陰陽(yáng)的相對(duì)平衡，使臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂。因此基本病機(jī)大致可概括為陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)、氣血失常、津液代謝失常等。系統(tǒng)病機(jī)是針對(duì)心肝脾肺腎等各系統(tǒng)失常提出的病機(jī)，如肺系病機(jī)以肺失宣降為主；心系病機(jī)以心脈痹阻，心神不寧為主；脾（胃）系病機(jī)以脾失健運(yùn)為主；肝系病機(jī)以肝失疏泄，膽汁不循常道為主；腎系病機(jī)以腎失開(kāi)闔為主；等等。疾病病機(jī)是針對(duì)每一具體疾病提出的病機(jī)，如咳嗽病的病機(jī)是肺失宣降，肺氣上逆；心悸病的病機(jī)是心神不寧；泄瀉病的病機(jī)是脾病濕盛；黃疸的病機(jī)是濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢；水腫的病機(jī)是肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)闔；等等。證機(jī)概要是針對(duì)疾病中每一證型提出的病機(jī)，如心悸心血不足證的證機(jī)概要是心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧；心陽(yáng)不振證的證機(jī)概要是心陽(yáng)虛衰，無(wú)以溫陽(yáng)心神；瘀阻心脈證的證機(jī)概要是血瘀氣滯，心脈痹阻，心陽(yáng)被遏，心失所養(yǎng)；水飲凌心證的證機(jī)概要是脾腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神；等等。癥狀病機(jī)是指每個(gè)疾病證型中的癥狀產(chǎn)生的機(jī)理，如頭暈?zāi)垦Ｔ谛募滦难蛔阕C中的癥狀病機(jī)是血虛不能上承。
2厘清疾病病機(jī)的五個(gè)部分
疾病病機(jī)是由于特定臟腑的生理功能失常所產(chǎn)生的病理狀態(tài)。在上述五層病機(jī)中，疾病病機(jī)最重要，直接決定證機(jī)概要和癥狀病機(jī)。它由五個(gè)部分組成：病變部位、病理性質(zhì)、病理因素、疾病基本病機(jī)、病理演變。疾病病機(jī)的空間構(gòu)架是立體的，同一疾病中，由病位、性質(zhì)、病理因素等組成多個(gè)不同時(shí)相的病機(jī)，每一個(gè)時(shí)相就是一個(gè)辨證單元，反映該病某一證型的證機(jī)概要；同一疾病不同的時(shí)相在同一患者身上按時(shí)間順序出現(xiàn)，即縱向延伸就是疾病的病理演變，因此一個(gè)病人吃中藥需要經(jīng)常調(diào)整處方以適應(yīng)病情變化。同一疾病的不同證機(jī)概要在不同患者身上出現(xiàn)，就組成該病的廣度，這是為什么不同的個(gè)體生同樣的病，卻不能用相同的藥治療，即“同病異治”。同理，在不同的疾病過(guò)程中，出現(xiàn)相同的病機(jī)，則需“異病同治”，當(dāng)然，還需結(jié)合辨病。
3確定病位的三個(gè)相關(guān)
病位理論在中醫(yī)理論中占有十分重要的地位。內(nèi)科疾病常見(jiàn)病位有心、肝、脾、肺、腎、膽、胃、小腸、大腸、膀胱、腦等五臟六腑及奇恒之府，部分涉及肢體、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)等。疾病的病位包含所在臟腑經(jīng)絡(luò)的本臟病位，及其所涉及的其他臟腑經(jīng)絡(luò)的他臟病位，又稱整體病位。中醫(yī)學(xué)把人體看作為一個(gè)統(tǒng)一的整體，身體局部的病變除了與本臟有關(guān)外，還與其他臟腑有關(guān)。這個(gè)關(guān)系主要有五行相關(guān)、功能相關(guān)、臟腑表里相關(guān)。五行相關(guān)主要是本臟和他臟之間的相乘、相侮、子及母、母及子等關(guān)系。如肺癆病篇，病位本在肺，早期以肺陰虛為主，瘵蟲(chóng)乘襲；腎為肺之子，母病及子，肺虛腎失滋生之源，見(jiàn)骨蒸潮熱；肺虛不能制肝，木火刑金，腎虛不能養(yǎng)肝，故肝火旺盛，見(jiàn)性情急躁易怒；腎水不能上濟(jì)心火，見(jiàn)虛煩不寐、盜汗；肺與大腸相表里，肺陰不足，大腸失于濡潤(rùn)，可見(jiàn)大便干結(jié)如羊屎狀；脾為肺之母，肺虛子盜母氣，則脾虛氣血生化乏源，而見(jiàn)疲乏、食少、便溏等。所以肺癆的病位以肺為主，其傳變通過(guò)五行相關(guān)涉及五臟。功能相關(guān)是指在某一特定功能上相互影響的關(guān)系。如水液代謝與肺、脾、腎相關(guān)，《景岳全書(shū)•腫脹》：“凡水腫等證乃肺脾腎相干為病……故其本在腎……其標(biāo)在肺……其治在脾”；血液運(yùn)行和心、肺、脾、肝、腎相關(guān)；等等。臟腑表里相關(guān)指疾病通過(guò)臟腑的表里關(guān)系互相影響。如淋證日久由膀胱及腎，黃疸的病位在肝與膽，等等。以上三種關(guān)系是最常見(jiàn)的病位關(guān)系。在疾病的不同階段，病變的部位還可能發(fā)生變化，由表及里，由里出表，六經(jīng)傳變，三焦傳變，衛(wèi)氣營(yíng)血傳變等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查手段增強(qiáng)了我們傳統(tǒng)的視、觸、叩、聽(tīng)能力，使中醫(yī)疾病的病位概念得到延伸，教學(xué)及臨證時(shí)在辨證的基礎(chǔ)上，還需與辨病相結(jié)合，使病位辨證更準(zhǔn)確。
4明辨病理因素的四大特性
病理因素，亦稱之“第二病因”，以區(qū)別于導(dǎo)致疾病發(fā)生的“第一病因”，是臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，又稱“內(nèi)生之邪”。常見(jiàn)病理因素有痰、飲、風(fēng)、火、瘀、滯、燥、食滯、火毒、濕毒、水毒、瘀毒等，它們是代謝產(chǎn)物，又重新作用于機(jī)體致病。病理因素通常具有特異性、兼夾性、轉(zhuǎn)化性、損傷性等特點(diǎn)。各個(gè)病理因素所對(duì)應(yīng)的臨床癥狀具有特異性，如肝氣郁滯所致的氣滯，必有氣機(jī)走竄脹悶疼痛的特征。致病的病理因素還具有兼夾性和轉(zhuǎn)化性。兼夾性是某種病理因素易與其他病理因素結(jié)合致病，如內(nèi)風(fēng)易與痰邪結(jié)合形成風(fēng)痰，風(fēng)與濕邪結(jié)合形成風(fēng)濕，等等。轉(zhuǎn)化性是指一種病理因素在一定條件下向其他病理因素轉(zhuǎn)化，如氣郁化火、火盛動(dòng)風(fēng)、氣滯血瘀、氣郁痰阻等。病情復(fù)雜時(shí)可以出現(xiàn)多種因素的兼夾和轉(zhuǎn)化，如中風(fēng)是風(fēng)、火、痰、氣、瘀等多種因素的組合。損傷性是指病理因素致病可傷害機(jī)體的功能，損傷人體的正氣，還可以在疾病過(guò)程中互為因果，相互影響，促使病情惡化，影響預(yù)后。例如癌病的病理因素有濕毒、瘀毒、火毒兼夾，日久必然因濕盛，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，瘀血阻滯，新血不生，火毒內(nèi)盛，耗傷陰液，終至氣血陰陽(yáng)虧虛，預(yù)后極差。
5分清病性判斷的兩大要素
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中病理性質(zhì)主要由兩大要素決定。
5.1以八綱屬性進(jìn)行分類
八綱屬性，包括陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)。實(shí)際運(yùn)用中主要是寒、熱、虛、實(shí)四綱。陰陽(yáng)，既是概括病證類別的兩個(gè)綱領(lǐng)，又是八綱辨證的總綱。八綱中的表里、寒熱、虛實(shí)六綱，分別從病位、病性、邪正盛衰等不同側(cè)面分析、概括病情，但只說(shuō)明疾病的某一方面的特征，不能反映疾病的全貌，而陰陽(yáng)兩綱則可以對(duì)病證進(jìn)行總的歸納、分類。因此，陰陽(yáng)兩綱可以統(tǒng)帥其他六綱而成為八綱的總綱。陰陽(yáng)辨證具體應(yīng)用于兩個(gè)方面：一是辨別陰證和陽(yáng)證；二是辨別陰虛和陽(yáng)虛、亡陰和亡陽(yáng)?！毒霸廊珪?shū)》：“凡診病施治，必須先審陰陽(yáng)，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)?！北?、里為病位，是辨別病變部位和病勢(shì)趨向的兩個(gè)綱領(lǐng)。表里辨證是對(duì)外感病發(fā)展的階段性的最基本的認(rèn)識(shí)，通過(guò)表里辨證，可以了解病邪的淺深、病情的輕重及病變發(fā)展的趨勢(shì)，從而取得治療的主動(dòng)權(quán)。寒熱是機(jī)體陰陽(yáng)盛衰的反映。陰盛或陽(yáng)虛多表現(xiàn)為寒證，即所謂“陰盛則寒”“陽(yáng)虛則寒”；陽(yáng)盛或陰虛多表現(xiàn)為熱證，即所謂“陽(yáng)盛則熱”“陰虛則熱”。通過(guò)寒熱辨證，可以了解病證的性質(zhì)，為治療上確定采用溫法或清法提供依據(jù)。虛實(shí)是辨別邪正盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。虛指正氣不足，實(shí)指邪氣盛實(shí)。通過(guò)虛實(shí)辨證，可以了解機(jī)體的邪正盛衰，為確定采用補(bǔ)虛扶正或?yàn)a實(shí)祛邪的治法提供依據(jù)。寒熱虛實(shí)之間可以互相轉(zhuǎn)化，如寒化為熱，熱盛傷陰，陰虛火旺，壯火食氣，氣陰耗傷，日久氣傷及陽(yáng)，終至陰陽(yáng)兩虛，陰竭陽(yáng)亡。陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)，在不同條件及不同的部位可出現(xiàn)不同的轉(zhuǎn)化，形成寒熱錯(cuò)雜或虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)。
5.2以標(biāo)本緩急判斷病性
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的病理性質(zhì)還包括標(biāo)本、虛實(shí)、緩急，《內(nèi)經(jīng)》云：“知標(biāo)知本，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)”；“不知標(biāo)本，是謂妄行”。本，是事物的主要矛盾，即內(nèi)在本質(zhì)；標(biāo)，是事物的次要矛盾，即外在表現(xiàn)。如正氣與邪氣，正氣為本，邪氣為標(biāo)；病因和癥狀，病因?yàn)楸荆Y狀為標(biāo)；先病與后病，先病為本，后病為標(biāo)；表病與里病，里病為本，表病為標(biāo)；虛與實(shí)，虛為本，實(shí)為標(biāo)；病情的緩急，急為標(biāo)，緩為本。虛指氣血陰陽(yáng)虧虛；實(shí)為邪實(shí)，指上述病理因素。虛實(shí)在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化，邪實(shí)損傷正氣導(dǎo)致正虛；正虛亦可引起臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生邪實(shí)。兩者相互影響，互為因果。臨證對(duì)于復(fù)雜病機(jī)，厘清標(biāo)本虛實(shí)，對(duì)判斷病情的輕重緩急尤為重要。所謂“急則治標(biāo)，緩則治本”，“甚者獨(dú)行，間者并行”，均是基于對(duì)病性的正確把握進(jìn)行的。
6突出病機(jī)歸納的四個(gè)要點(diǎn)
對(duì)于疾病的治療，必須審證求機(jī)，掌握疾病的基本病機(jī)。疾病層面上的病機(jī)概括通常用四字一組的病機(jī)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行描述，其內(nèi)容由病位、病理因素、病理性質(zhì)、功能失常四個(gè)要點(diǎn)組成。如胸痹病的基本病機(jī)為心脈痹阻，不通則痛；病位在心之血脈；病理因素多為陰寒、血瘀、氣滯、痰濁；病理性質(zhì)屬實(shí)或虛實(shí)兼夾；功能失常是指痹阻不通則痛。其次要掌握證機(jī)概要，臨床上每種疾病由多個(gè)病理因素影響多部位，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，對(duì)應(yīng)不同的證型，它們的病機(jī)證素包含上述四要點(diǎn)，反映疾病在某個(gè)階段的病理特點(diǎn)，指出疾病的主要矛盾。例如咳嗽病的疾病病機(jī)是肺氣上逆，但針對(duì)該病的每個(gè)證型其病機(jī)證素各不相同，風(fēng)熱犯肺證是由于風(fēng)熱犯肺，肺失清肅；痰濕咳嗽證為脾失運(yùn)化，痰濁上漬于肺，肺失宣降；肝氣犯肺證為木火刑金，上逆侮肺，肺失宣降。上述“風(fēng)熱”、“痰濕”、“痰濁”、“火”均為病理因素，病性屬邪實(shí)；“肺”、“肝”為病位；“肺失宣降”、“肺失清肅”均為功能異常的表現(xiàn)。相對(duì)于疾病的基本病機(jī)，證機(jī)概要更加具體，是論治的依據(jù)，在它的指導(dǎo)下每個(gè)證型才能進(jìn)行立法選方用藥，指導(dǎo)有效的治療。因此，要提高學(xué)生的審證求機(jī)水平，準(zhǔn)確把握每個(gè)疾病各個(gè)證型的病機(jī)證素十分必要。
7明了病理演變和轉(zhuǎn)歸的三個(gè)方向
病理演變即病理轉(zhuǎn)化，是指疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸全過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化，包括證與證之間的轉(zhuǎn)化和一病向他病的演變。通過(guò)對(duì)上述病位、病理因素、病性的認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸、預(yù)后做出估計(jì)。病理演變和轉(zhuǎn)歸的三個(gè)方向是：正盛邪去，疾病向愈；正虛邪戀，病情遷延；陰竭陽(yáng)亡，病人死亡。第一種情況多見(jiàn)于正盛邪去，或陰陽(yáng)恢復(fù)平衡，或氣血漸充，這是最好的轉(zhuǎn)歸。如感冒、咳嗽等的痊愈。第二種情況見(jiàn)于邪盛，正虛無(wú)力抗邪，病情遷延，如黃疸之陰黃，遷延不愈，可發(fā)展成鼓脹。第三種情況見(jiàn)于邪氣很盛，損傷正氣至陰竭陽(yáng)亡，或正虛暴脫，均可導(dǎo)致死亡。了解疾病的演變和轉(zhuǎn)歸，對(duì)發(fā)病學(xué)的預(yù)防和治療有積極意義。如肺癰的初期、成癰期、潰膿期、恢復(fù)期是同一個(gè)疾病不同證型之間的轉(zhuǎn)化；脅痛、黃疸、積聚、鼓脹的轉(zhuǎn)化，或水腫和癃閉的轉(zhuǎn)化是不同病之間的轉(zhuǎn)化。掌握疾病的演變和轉(zhuǎn)歸對(duì)于了解預(yù)后，及早采取有效措施，爭(zhēng)取治療的主動(dòng)地位意義重大。
8結(jié)語(yǔ)
綜上所述，厘清中醫(yī)內(nèi)科的病機(jī)，可對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的本質(zhì)進(jìn)行全面的認(rèn)識(shí)，整體把握疾病，進(jìn)行有效的治療和預(yù)防調(diào)護(hù)，才能系統(tǒng)掌握中醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)，使臨床診治疾病的思路更加客觀、具體、科學(xué)、合乎邏輯，滿足中醫(yī)內(nèi)科臨床實(shí)踐變化無(wú)窮的要求。這是作為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)老師應(yīng)該傳授給學(xué)生的工具，讓學(xué)生用正確的方法去面對(duì)臨床，體會(huì)中醫(yī)學(xué)的奧妙。
作者：嚴(yán)冬 單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
