車險人傷成本水分成因及管控舉措研究

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［摘要］車險人傷成本占整體比重逐年攀升，已成為財產(chǎn)保險理賠業(yè)務(wù)中最難掌控的部分。能否有效管控人傷成本遏制其中“水分”，直接影響保險公司的正常經(jīng)營和行業(yè)的健康發(fā)展。本文探析人傷成本“水分”成因，并基于成因研究針對性改善思路，遏制虛假、虛高案件擠去成本“水分”，進而提高保險公司車險經(jīng)營效益，樹立良好的保險公司、保險行業(yè)品牌形象。

［關(guān)鍵詞］人傷成本；水分

一、人傷成本“水分”成因分析

人傷成本“水分”成因較多，本文重點從以下幾個方面分析：

（一）事故發(fā)生的真實性

實踐中常見的是將其他意外事故或疾病造成的人員傷亡，嫁接到交通事故。2017年安徽省靈璧縣特大保險詐騙案就是一個典型案例。究其原因主要有以下幾個方面：1．全民社會醫(yī)療保障體系不健全。尤其是在一些經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，民眾在遭受如高處墜落、意外跌傷等其他意外傷害時，或需要全額自費醫(yī)治，或報銷比例不高，加之此類當事人受傷后無收入來源，勢必會造成一個家庭的窘境，因此部分當事人鋌而走險，謊報或編造交通事故，將風險轉(zhuǎn)嫁給保險公司。2．利益驅(qū)使。安徽省靈璧縣保險欺詐案例，就是典型的利益驅(qū)使，當事人物色絕癥患者，然后嫁接交通事故，騙取保險賠款。3．保險反欺詐法律法規(guī)不健全。目前只有《保險法》、《海商法》、《道路交通安全法》、《刑法》、《關(guān)于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》等相關(guān)制度提及，對保險欺詐的識別、防范、懲罰等措施規(guī)定寬泛，難以比照執(zhí)行。4．公安機關(guān)打擊保險欺詐力度有待加強。保險欺詐多由公安機關(guān)經(jīng)偵部門處置，機動車保險欺詐案件案值較小，較之動輒千萬甚至上億的經(jīng)濟詐騙，經(jīng)偵部門精力投放難免偏向后者。5．民眾法律意識淡薄。我國部分公民文化素質(zhì)低下，文盲、半文盲人數(shù)占有一定比例，他們?nèi)狈Λ@取法律知識的主動性，一大部分公民的法律意識處于片面的、不完整的、不系統(tǒng)的法律心理層次，處于法律意識發(fā)展的初始狀態(tài)［2］，因而無法認知保險欺詐嚴重的法律后果。

（二）事故性質(zhì)認定

這里指的是事故真實發(fā)生但事故性質(zhì)存在疑問，實踐中常見的一方面是故意制造交通事故，如碰瓷；另一方面是意外發(fā)生交通事故，但肇事駕駛員或車輛存在問題不屬于保險責任，如醉駕、無證、毒駕等，在民法“誰主張誰舉證”原則面前，保險公司迫于證據(jù)不足的無奈賠付。究其原因主要有以下幾個方面：1．交警管理力度待加強。在查處頻度方面，很多城市的危險駕駛查處不能常態(tài)化進行，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村或處于執(zhí)法空白；在查處力度方面，常由于管理疏忽導致信息泄露，容易讓當事人避開查處路段，規(guī)避查處；更有甚者，由于人情關(guān)系、利益輸送等因素，執(zhí)法查處不嚴格，包庇、縱容等情形也時有發(fā)生。2．保險公司查處能力有限。保險公司在很多關(guān)鍵信息查閱、調(diào)取方面顯得捉襟見肘。例如，車輛行駛路線沿途監(jiān)控、事故現(xiàn)場監(jiān)控、當事人通話記錄、當事人手機基站定位等。3．城市化進程導致很多路段監(jiān)控空白。道路監(jiān)控主要集中在城市，甚至部分二、三線城市僅分布于主干道，非主干道及更多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)道、村道仍處于監(jiān)控空白，給事故性質(zhì)認定增添了難度。4．民眾道路交通安全意識淡薄?；站W(wǎng)論壇新聞報道，淮北市公安局交警支隊在2017年11月2日開展集中統(tǒng)一行動，共查糾違法行為4589起，其中現(xiàn)場查處酒后駕駛14起，涉牌涉證違法27起，無牌假牌26起，超速90起。數(shù)據(jù)直接折射出了民眾的交通安全意識淡薄。5．當事人存在逃避法律制裁、民事賠償責任的僥幸心理。從筆者公司2017年全年移送經(jīng)偵15筆案例看，當事人事故發(fā)生后均抱有僥幸心理，希望通過逃離、掉包等手段逃避法律制裁，逃避民事賠償，但最終法網(wǎng)恢恢。

（三）事故責任認定

即便事故真實且屬于保險責任，在交警部門事故責任認定環(huán)節(jié)，責任屬性、責任比例兩個方面也會存在滲漏。具體情況分述如下：1．非機動車管理登記制度不完善，導致路面上行駛的大部分“非機動車”與機動車發(fā)生交通事故，交警部門并未根據(jù)《公安部令第104號》第37條的規(guī)定對事故車輛進行鑒定，而直接在責任認定時有所偏向。2．人本主義的法律規(guī)定，即便機動車駕駛?cè)藷o過錯，也需要承擔賠償責任。我國《道路交通安全法》第76條條第一款第（二）項規(guī)定：“機動車一方?jīng)]有過錯的，承擔不超過百分之十的賠償責任。”3．因監(jiān)控空白交通事故成因無法查實，無論當事人過錯程度如何，交警部門僅出具事故說明，不劃分具體責任，待到訴訟階段，法官的自由裁量會判定機動車承保公司承擔50％－100％的賠償責任。4．法律法規(guī)不完善，責任比例上下浮動多偏向弱勢群體。在公安部令《道路交通事故處理程序規(guī)定》中明確全責、主責、同責、次責、無責五種責任類型，并未明確具體比例，主責和次責賠償比例實際事故處理中多偏向非機動車方。5．少部分從業(yè)交警素質(zhì)不高，執(zhí)法過程中會受到當事人關(guān)系、利益輸送等影響，存在責任認定偏向情形。1．殘疾賠償金“出血點”主要是下面兩個：（1）無殘定級或低殘高平。一方面受鑒定費定上傷殘方可收取影響，一方面受當事人、律師、“人傷黃?！崩孑斔汀⑷饲橐蛩赜绊?，各地鑒定機構(gòu)普遍存在無殘定級或低殘高評的“利益鑒定”和“人情鑒定”現(xiàn)象，虛假、虛高鑒定意見給保險公司造成了額外的賠款支出。（2）農(nóng)靠城標。實踐中事故當事人、律師、“人傷黃?！钡?，偽造在城鎮(zhèn)工作、居住證明靠城鎮(zhèn)標準索賠現(xiàn)象極為普遍，給保險公司人傷賠償造成了新的“出血點”。2．醫(yī)療費憑票支付，看似沒有滲漏，實質(zhì)上因醫(yī)院效益驅(qū)使，仍然存在過度醫(yī)療、無關(guān)用藥兩個方面“出血點”。3．死亡賠償金出血點是農(nóng)靠城標，分析同殘疾賠償金。4．誤工、護理費賠償均受時長和日標準兩個因素影響。趨利本性驅(qū)使當事人一方面通過鑒定機構(gòu)出具虛高時長鑒定報告，另一方面提供虛假或虛高的日標準證明，造成不必要的賠付滲漏。歸納損失核定環(huán)節(jié)殘疾賠償金、醫(yī)療費、死亡賠償金、誤工費、護理費五個項目的“出血點”，主要是無殘定級、低殘高評、虛高三期時長、虛假工作證明、虛假居住證明、無關(guān)用藥、過度醫(yī)療七個方面，究其原因主要是：1．懲罰肇事方及獲得更多賠償?shù)男睦眚?qū)使。這種心理存在于大部分受傷當事人，在交通事故身體受傷后，尤其是造成不可逆的傷殘、后遺癥時，只能寄希望于高額賠償，一方面是一種補償，一方面是對肇事者的變相懲罰。2．事故相關(guān)人員受利益驅(qū)使。事故相關(guān)當事人主要包括“人傷黃?！?、鑒定人（所）、醫(yī)院等?！叭藗S?！睙o論是正常、風險，還是買斷案件，都需要做大標的，才能夠從中牟取更多利益，于是各種虛假、虛高“證據(jù)材料”接踵而至；鑒定人（所）市場化后面對當事人、相關(guān)人員的利益輸送，利用現(xiàn)行鑒定標準的主觀判斷空間，虛高傷殘等級、三期時長；更有甚者，“人傷黃?！迸c鑒定人（所）結(jié)為獲取非法利益的共同體，各司其職，約定瓜分非法利益；就醫(yī)院而言，因為有肇事方、保險公司為醫(yī)療費買單，所以不用顧忌當事人的承擔能力而引發(fā)糾紛，不用顧忌醫(yī)保各種約束，有效益沒約束自然滋生過度醫(yī)療。3．法律法規(guī)不完善，配套制度不健全。第一，因為司法鑒定相關(guān)法律法規(guī)、配套制度不健全，鑒定人存在較大的主觀判斷空間，且缺少管理監(jiān)督機制。第二，我國在數(shù)量龐大的流動人口管理上尚不完善，給了隨意出具城鎮(zhèn)居住證明可乘之機。第三，村委會、居民委員會工作人員水平較低，常出具超出其日常事務(wù)或權(quán)限范圍所掌握情況的證明，無相關(guān)制度約束，而法院基于實際多傾向于采信。第四，就企業(yè)而言，尤其是一些中小企業(yè)，在個稅代繳代扣、社保繳納、合同簽署及備案等方面極不完善的現(xiàn)狀，同樣給了隨意開具工作證明可乘之機，加之很多企業(yè)法人或負責人法律意識淡薄，出于同情、幫忙、利益等因素，隨意開具偽證，因缺乏相關(guān)可落地可執(zhí)行的配套制度，即便后續(xù)被推翻卻鮮見被追究法律責任。第五，醫(yī)院方面的過度醫(yī)療，歸根結(jié)底是約束商業(yè)保險、車禍病人診療制度的空缺。

二、人傷成本“水分”針對性管控舉措

如何針對性整治人傷成本“水分”，本文從遏制非交通事故、不發(fā)生或少發(fā)生交通事故、不發(fā)生事故性質(zhì)問題案件、客觀公正事故責任認定、合法合理損失核定五個方面考慮，就整治舉措分述如下：

（一）完善全民醫(yī)療保險保障體系1．全面實施社會醫(yī)療保險，采取政府強制參保或提升財政補貼比例引導參保雙結(jié)合模式，逐步實現(xiàn)對人群的全覆蓋；逐步打破城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的相互割裂，逐步打破地區(qū)統(tǒng)籌格局，逐步實現(xiàn)保障范圍大、報銷比例高的社會醫(yī)療保險保障體系。2．鼓勵補充醫(yī)療保險擴大試點范圍，運行模式采取政府承辦、企業(yè)承辦、行業(yè)承辦、工會組織承辦、保險公司承辦并駕齊驅(qū)，建立適合不同對象、不同目的的補充醫(yī)療保險體系，滿足民眾多元化、差異化保險需求。3．加強商業(yè)健康保險宣傳力度，提升商業(yè)健康保險社會認同感，采取公私合營的商業(yè)健康保險運行模式，逐步擴大商業(yè)健康保險規(guī)模，使之成為社會醫(yī)療保險、政策性醫(yī)療保險的補充。

（二）完善法律法規(guī)及配套制度1．加強保險反欺詐領(lǐng)域的立法。借鑒美國、英國等國外成熟的做法，針對立法上缺陷和不完善，制定專門的反保險欺詐法。2．細化司法鑒定管理制度，約束、規(guī)范鑒定人主觀判斷。從鑒定人和鑒定機構(gòu)登記、能力建設(shè)、質(zhì)量管理、執(zhí)業(yè)評價、違規(guī)處罰等方面細化司法鑒定管理制度，完善司法鑒定爭議解決機制。3．擴大偽證罪運用范疇至民事訴訟。建議擴大偽證罪運用范疇至民事訴訟，約束村委會、居民委員會、用人單位、鑒定機構(gòu)等主體行為，遏制虛假證據(jù)材料。4．強化流動人口管理。2016年我國流動人口總數(shù)為2．45億人［3］，完善流動人口登記制度，不僅能夠從源頭治理人傷成本滲漏，也有利于社會長治久安。5．完善非機動車登記管理制度，參照國家標準按照車輛最高時速、空車質(zhì)量、外形尺寸，嚴格區(qū)分機動車與非機動車；建立交通事故發(fā)生后車輛屬性鑒定機制，根據(jù)鑒定結(jié)論、路權(quán)、過錯程度等，輔助交警部門事故責任認定。根據(jù)道路交通事故當事人情況，進一步明確主責、次責具體責任比例，減少因責任比例不明確導致的因人而異的上下浮動。6．完善企業(yè)用工制度，明確勞動合同簽署及備案、社保繳納、個稅代繳代扣企業(yè)社會責任，源頭杜絕企業(yè)隨意出具證明的可能，同時切實保護勞動者的合法權(quán)益。7．響應(yīng)“將權(quán)力關(guān)進制度的籠子里”號召，健全權(quán)力運用制約和監(jiān)督體系，讓人民監(jiān)督權(quán)力，讓權(quán)力在陽光下運行，確保交警、法院等道路交通事故處理相關(guān)的國家機關(guān)按照法定權(quán)限和程序行使權(quán)力。8．根據(jù)道路交通事故受傷人員傷情，參考臨床路徑制定明確的診療路徑，并有衛(wèi)生主管部門推動落地，敦促醫(yī)療機構(gòu)按照診療路徑實施，合理利用全社會醫(yī)療資源。

（三）普法教育提升全民法律意識持續(xù)開展全民普法教育，通過各種媒體加強對道交法、保險法、“反保險欺詐法”、刑法、民法、民事訴訟法、侵權(quán)法等法律法規(guī)的宣傳力度，提升全民法律意識、道路交通安全意識，從根本上遏制非交通事故嫁接交通事故的情形發(fā)生，減少正常交通事故的發(fā)生概率，遠離保險欺詐。不定期公示惡性交通事故案例、審結(jié)保險欺詐案例，用事實和血的教訓警醒民眾。

（四）強化公安機關(guān)查處力度強化交警部門查處力度，常態(tài)化查處轄區(qū)無證、酒后、醉酒、毒駕等交通違法行為，前置杜絕危險駕駛行為，逐步影響、提升民眾道路交通安全意識，從而凈化各地道路交通環(huán)境。在公安局經(jīng)偵支隊下設(shè)立保險反欺詐大隊，配置專屬人力，專職對接保險欺詐案件，加強對保險欺詐行為打擊范圍及力度，凈化各地保險市場。

（五）推進城市化進程，構(gòu)建智慧城市完善城鄉(xiāng)道路交通設(shè)施建設(shè)，針對有條件的地方實行各行其道；完善城鄉(xiāng)道路各路口監(jiān)控設(shè)施布置，并逐步實現(xiàn)偏遠地區(qū)主要路口的全覆蓋，進而約束民眾道路交通行為，減少突發(fā)交通事故因證據(jù)滅失、無法取證等因素，導致事故責任無法認定情形。

（六）規(guī)范保險公司內(nèi)部管理，加強查處力度在管理制度上，完善理賠程序，逐步實現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化、制度化和標準化；在管理系統(tǒng)上，基于“傷情路徑”［4］設(shè)計開發(fā)人傷成本管控引擎植入保險公司理賠系統(tǒng)，用系統(tǒng)管控保險公司成本滲漏案件；在從業(yè)人員上，挑選高素質(zhì)、經(jīng)驗豐富人才，組建專職調(diào)查、審計隊伍，針對偏離“傷情路徑”案件嚴查嚴處。

三、結(jié)束語

人傷案件從發(fā)生、調(diào)查取證、責任認定、跟蹤處理到協(xié)商賠償，是一個漫長的、系統(tǒng)的、復雜的工程，要有效遏制“水分”，需要傷者、肇事方、交警、經(jīng)偵、鑒定所、醫(yī)院、法院、媒體等多方面的協(xié)作，更需要調(diào)動全社會其他各方力量的支持。做到科學管理、合理理賠，既可減少理賠糾紛，又能杜絕虛假案件遏制成本“水分”，進而不斷提高保險公司車險經(jīng)營效益，樹立良好的保險公司、保險行業(yè)品牌形象。

作者：章小兵 章永鍵 朱加云 單位：中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司宣城中心支公司