商業(yè)健康保險補(bǔ)充定位反思

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［提要］目前，我國已基本建成社會化基本醫(yī)療保障體系，但在“低水平、廣覆蓋、?；尽痹瓌t下，“因病返貧”現(xiàn)象時有發(fā)生。商業(yè)健康保險從范圍、程度、功能、需求和方向等多個方面對基本醫(yī)療保險做出補(bǔ)充定位。完善覆蓋全民的多層次社會保障體系，大力推進(jìn)社會保險的同時，必須強(qiáng)調(diào)、重視和發(fā)揮商業(yè)健康保險的補(bǔ)充醫(yī)療作用。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；基本醫(yī)療保險；補(bǔ)充定位

近年來，我國不斷在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革上猛下功夫，時至今日已經(jīng)基本形成具有中國特色的社會化基本醫(yī)療保障制度，“全民醫(yī)?！敝贫润w系基本建成。但是，“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象仍不斷出現(xiàn)在社會中，成為影響老百姓生活消費(fèi)的重要因素。那么，為何在基本醫(yī)療保險如此高參保率的背景下還會出現(xiàn)“因病致貧”、“因病返貧”問題，以及商業(yè)健康保險如何做好基本醫(yī)療的補(bǔ)充定位問題，成為本文的關(guān)注重點(diǎn)。

一、基本醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題

基本醫(yī)療保險是以政府職能部門為經(jīng)營主體的社會保障體系，以“低水平、廣覆蓋、?；尽睘樵O(shè)計原則，與基本養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、生育保險和工傷保險共同構(gòu)成社會保險中的“五險”，用以承擔(dān)參保人員部分醫(yī)療支出，其在社會保障體系中的作用于此可見一斑?；踞t(yī)療保險制度具有強(qiáng)制性和福利性，意在強(qiáng)調(diào)社會公平，參保人員生病后，有錢也好，沒錢也罷，都會由醫(yī)保承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付給參?；颊咭欢ū壤尼t(yī)療費(fèi)用作為補(bǔ)償，以彌補(bǔ)或部分彌補(bǔ)他們因病造成的經(jīng)濟(jì)損失，在一定程度上緩解“看病貴”問題。既然基本醫(yī)療保險帶有福利性質(zhì)，那就必然使得基本醫(yī)療保險著重于“保障”，但是它只能提供基本的醫(yī)療保障，保障水平較低。在保障范圍方面，我國基本醫(yī)療保險在診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和用藥等方面有明確的支付項目和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，并且還明確規(guī)定“起付線”和“封頂線”。因此，無論是保障功能還是保障范圍，基本醫(yī)療保險都是有限的，并不能完全解決老百姓患病所帶來的經(jīng)濟(jì)壓力問題。在基本醫(yī)療保險報銷范圍之外，都需要參?；颊咦孕兄Ц?。我國目前普遍是“4+2+1”式家庭結(jié)構(gòu)模式，隨著“二孩”政策的全面放開，“4+2+2”的家庭結(jié)構(gòu)可能會成為未來社會主流模式，這就意味著一對青壯年夫妻要照顧四個老人和至少一個孩子，生活壓力大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。而健康風(fēng)險作為家庭無法避免的風(fēng)險之一，一旦家庭成員遭受突發(fā)性或長期性疾病等健康風(fēng)險，將對整個家庭的經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)重打擊。健康風(fēng)險來源于戶主健康狀況和非戶主家庭成員健康感受不好的占比（這里的“戶主”根據(jù)中國家庭收入調(diào)查數(shù)據(jù)CHIP中的定義，即戶主為所有家庭成員所公認(rèn)的家庭事務(wù)中的主要決策者或者是家庭經(jīng)濟(jì)的主要支撐者，而并不僅僅是戶口本上的戶主），戶主的健康狀況越差，家庭遭受的健康風(fēng)險越大，家庭經(jīng)濟(jì)壓力也就越大，反之亦然。當(dāng)健康風(fēng)險存在于家庭戶主，或者家庭中存在至少一個長期患病的非戶主家庭成員，這可能會使整個家庭的生活得不到保障。而基本醫(yī)療保險只能為參?；颊咛峁┳罨镜谋Ｕ?，只能彌補(bǔ)一部分甚至一小部分由于看病所花費(fèi)的經(jīng)濟(jì)損失，對于整個家庭來說，在高昂的醫(yī)療費(fèi)用面前，基本醫(yī)療保險只是杯水車薪。家庭經(jīng)濟(jì)損失的最直觀反映就是家庭消費(fèi)的減少。隨著家庭醫(yī)療支出的不斷增長，用于家庭日常生活的消費(fèi)支出不斷“縮水”，一個原本處于“富?！彼降募彝タ赡芤蛑Ц夺t(yī)療費(fèi)用一夜退到“小康”水平；一個本就是“小康”水平甚至處于中下等“小康”水平的家庭，有時可能一場疾病就足以拖垮一個家庭。因此，在基本醫(yī)療保險下，政府給參保人員提供的醫(yī)療補(bǔ)助并不能完全補(bǔ)貼家庭在醫(yī)療方面的支出，所以才會有“因病致貧”、“因病返貧”的出現(xiàn)。

二、商業(yè)健康保險的補(bǔ)充定位作用

伴隨著人民日益增長的美好生活需要，只能“?；尽钡幕踞t(yī)療保險已經(jīng)無法滿足人民群眾更高層次、更多樣化的醫(yī)療保障需求，人們開始選擇靈活性更強(qiáng)、選擇性更高的商業(yè)健康保險。商業(yè)健康保險是以商業(yè)保險公司為經(jīng)營主體，由投保人和保險人雙方在平等自愿基礎(chǔ)上訂立健康保險合同，如出現(xiàn)合同中所示的保險事故，保險人給付保險金的一種商業(yè)行為。相對于基本醫(yī)療保險的強(qiáng)制保障，商業(yè)健康保險在投保人意愿、保障范圍、保障層次、保費(fèi)投入等方面，投保人主觀選擇性更強(qiáng)。我國基本醫(yī)療保險雖然已經(jīng)基本實現(xiàn)全面覆蓋，但依然是較低水平的保障，并不能有效解決參?；颊咴诿鎸】碉L(fēng)險時對治療費(fèi)用的需要，比如基本醫(yī)療保險只能承擔(dān)醫(yī)保目錄之內(nèi)的藥品和治療費(fèi)用，醫(yī)保名錄之外的部分由個人承擔(dān)，而往往名錄之外的這部分才是所謂的“大頭”。商業(yè)健康保險則根據(jù)投保人的不同保險需求，在一定程度上進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險的保障范圍，為“名錄外”的這部分醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)充解決方案。在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，發(fā)展多層次補(bǔ)充醫(yī)療保險用以滿足社會分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、分散大病風(fēng)險和提供個性化選擇需求是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的趨勢之一。商業(yè)健康保險作為補(bǔ)充醫(yī)療保險體系中不可或缺的一環(huán)，它除了在保障范圍和保障程度方面對基本醫(yī)療保險進(jìn)行補(bǔ)充定位，還在以下幾個方面對基本醫(yī)療保險做出有效補(bǔ)充：

（一）商業(yè)健康保險在賠付功能上對基本醫(yī)療保險形成有效補(bǔ)充?；踞t(yī)療保險和商業(yè)健康保險從根本上說都是通過分散由健康風(fēng)險帶來的經(jīng)濟(jì)損失而提供的醫(yī)療保障?；踞t(yī)療保險重在保障，商業(yè)健康保險重在賠付，它們共同緩解家庭或個人因生病帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。基本醫(yī)療保險通過基本保障，降低了就醫(yī)門檻，對基本醫(yī)療項目的費(fèi)用支出進(jìn)行保障。在此基礎(chǔ)上，商業(yè)健康風(fēng)險通過多樣化的醫(yī)療保障服務(wù)，比如可以對合同上列明一些自費(fèi)項目或自費(fèi)藥品進(jìn)行賠付，緩解了人們因病帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。

（二）商業(yè)健康保險在滿足多樣化需求上對基本醫(yī)療保險形成有效補(bǔ)充?；踞t(yī)療保險強(qiáng)制性、福利性特點(diǎn)保證了基本醫(yī)療保險只能提供標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)品和服務(wù)。而隨著保險行業(yè)利好政策的不斷推出，越來越多的企業(yè)開始涉足保險業(yè)務(wù)，于是商業(yè)保險公司出于競爭的需要，紛紛推出多類型、多品種的產(chǎn)品和服務(wù)，用以滿足多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。

（三）商業(yè)健康保險在保障方向上對基本醫(yī)療保險形成有效補(bǔ)充。目前，基本醫(yī)療保險主要是以“你生病，我保障”為切入點(diǎn)，為參保人員已支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障補(bǔ)貼。而商業(yè)健康保險更多的是從管控健康風(fēng)險出發(fā)，把疾病預(yù)防、培養(yǎng)參保人員健康習(xí)慣等方面納入保障范圍，甚至一些保險公司還會為被保險人提供定期體檢服務(wù)，提供“防、治、?！比灰惑w的健康保障服務(wù)，著力提高被保險人的健康水平、減少疾病的發(fā)生和醫(yī)療費(fèi)用的支出。

三、商業(yè)健康保險如何繼續(xù)發(fā)揮補(bǔ)充定位作用

雖然商業(yè)健康保險能在很大程度上對基本醫(yī)療保險的保障范圍、保障程度、保障功能、滿足需求和保障方向等方面做出補(bǔ)充，并且對于健康風(fēng)險能夠起到緩解作用。但是目前的現(xiàn)實情況是我國商業(yè)健康保險的參保率仍然較低，大多數(shù)人在得到基本醫(yī)療保險的保障之后仍習(xí)慣“自掏腰包”，個人承擔(dān)余下的全部醫(yī)療費(fèi)用。究其原因，一是就目前來說，我國大多數(shù)人的“保險意識”較低；二是很多消費(fèi)者對保險態(tài)度普遍不信任，雖然已經(jīng)有越來越多的人對于醫(yī)療費(fèi)用支出造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)頗有微詞，但是保險產(chǎn)品不像其他理財產(chǎn)品可以看見投資回報，商業(yè)健康保險產(chǎn)品更像是價格較高的“純消費(fèi)型產(chǎn)品”，消費(fèi)者始終持懷疑態(tài)度。因此，雖然商業(yè)健康保險發(fā)揮補(bǔ)充定位作用有政策支持，但從消費(fèi)者需求角度來說，商業(yè)健康保險還有很長的路要走。為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險的補(bǔ)充定位作用，保險公司要找準(zhǔn)市場定位，開發(fā)多種類、多層次的健康保險產(chǎn)品，實現(xiàn)對消費(fèi)者的精準(zhǔn)營銷；提升專業(yè)化經(jīng)營管理水平，加強(qiáng)與政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、同業(yè)間的交流與合作，形成多角度、多方面的對基本醫(yī)療的補(bǔ)充作用。政府及相關(guān)保險部門應(yīng)加強(qiáng)商業(yè)健康保險知識普及與宣傳力度，增強(qiáng)居民對商業(yè)健康保險的信任感，從而增加我國商業(yè)健康保險參保人數(shù)，使商業(yè)健康保險能夠真正滿足人民群眾多層次的健康需求。綜上，在基本醫(yī)療保險大體實現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡沫h(huán)境下，要完善覆蓋全民的多層次社會保障體系，在繼續(xù)大力推進(jìn)社會保險的同時，必須強(qiáng)調(diào)、重視和發(fā)揮商業(yè)健康保險的補(bǔ)充定位作用。

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［3］王小琳，孫東雅.商業(yè)健康保險發(fā)展思考［J］.中國金融，2018（15）.

作者:祝福云 陳媛 周穎 單位:陜西科技大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院