提高運行效率的商業(yè)保險論文

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1經(jīng)濟效果分析

社保和商保合作發(fā)展，從經(jīng)濟角度出發(fā)，廣大參保群眾得到了實惠，降低了政府行政成本支出，促進醫(yī)療機構(gòu)的整體發(fā)展。首先，參保群眾醫(yī)療負擔(dān)減輕。以2013為例，醫(yī)保政策范圍內(nèi)的實際平均報銷比例由2008年新農(nóng)合的38.1%提高到64.6%，人均報銷住院醫(yī)療費用由1405.8元提高到2560元，提高82.1%；住院人次由21.6萬增加到62.8萬，增長190%。其次，推動全市醫(yī)療機構(gòu)的整體發(fā)展。一是到各級醫(yī)療機構(gòu)就診的患者明顯增多，特別是農(nóng)村貧困患者增加，2013年度的就診率較2008年增加120%；二是群眾住院治療的個人負擔(dān)大幅減輕，居民的診療需求得到釋放，定點醫(yī)院的營業(yè)收入對比保險公司參與大病醫(yī)保前增長30%左右；三是由于報銷比例制度的引導(dǎo)，既方便群眾就近就醫(yī)，又促進基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展；四是病人欠費的情況明顯好轉(zhuǎn)，直接保障醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)收入的穩(wěn)定性；五是城鄉(xiāng)居民平等享受醫(yī)療公共服務(wù)，放大了醫(yī)療保障效應(yīng)。湛江居民補充醫(yī)療保險費可充分用于居民補充保險項目中，政府和商業(yè)保險公司之間通過協(xié)商，規(guī)定年度盈虧率在3%以內(nèi)時保險公司自負盈虧；盈利超過3%的部分50%納入醫(yī)保基金，虧損超過3%的部分醫(yī)保基金負擔(dān)50%，且無需向商業(yè)保險公司支付管理費用，從而節(jié)約了政府行政支出，降低了居民醫(yī)保補充項目的成本。

2服務(wù)效果分析

市社保局與保險公司緊密合作，在市區(qū)及下轄的5個縣設(shè)立服務(wù)點合署辦公，在社保辦公大廳設(shè)立基金征繳、憑證審核、費用報銷等服務(wù)窗口。保險公司派駐費用審核和醫(yī)療核查等專業(yè)人員140余人參與醫(yī)保服務(wù)管理，確?；鸢踩咝н\作；通過一體化咨詢服務(wù)平臺醫(yī)保咨詢熱線，向居民提供包括基本醫(yī)療、補充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險等在內(nèi)的咨詢服務(wù)；簡化報銷手續(xù)和審批流程，城鄉(xiāng)參保群眾在本地定點醫(yī)院住院時，只需支付應(yīng)由自己承擔(dān)的部分費用即可出院，其余費用由社保部門和保險公司分別與醫(yī)院直接結(jié)算，方便了病人，提高了效率；保險公司和定點醫(yī)院還建立了一體化資金預(yù)付和結(jié)算平臺，根據(jù)精算評估結(jié)果，采取“總量控制、按月預(yù)付、年終結(jié)算”的先預(yù)付后審核結(jié)算方式，充分發(fā)揮了新的管理服務(wù)模式的優(yōu)勢，受到參保人員的好評。在六年的服務(wù)實踐中，商保公司建立起一支具有醫(yī)療專業(yè)背景的服務(wù)隊伍，搭建了輻射縣（市）區(qū)的聯(lián)合辦公管理機構(gòu)，開發(fā)了一批專業(yè)的醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)及政策咨詢熱線平臺，率先在定點醫(yī)療機構(gòu)派駐駐點專員，使參保群眾在醫(yī)療機構(gòu)享受直接結(jié)算醫(yī)療費用的便捷服務(wù)，提高了醫(yī)保服務(wù)的運行效率。

3經(jīng)辦效果分析

湛江的探索和創(chuàng)新，對有效解決人民群眾看病難、看病貴問題，提高醫(yī)療保險保障水平并有效化解重特大疾病風(fēng)險起到積極作用。目前，我國欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)保工作普遍面臨著人員編制短缺，工作經(jīng)費緊張、資金投入不足、信息化建設(shè)滯后、城鄉(xiāng)醫(yī)保二元分割等問題，而湛江的探索在實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化、解決行政資源短缺等方面取得了初步成效。

4合作發(fā)展前景

湛江的探索和創(chuàng)新，在轉(zhuǎn)變政府職能、借助第三方專業(yè)優(yōu)勢、效率優(yōu)勢、創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式等方面提供了可資借鑒的經(jīng)驗，實踐證明，社保和商保的深入合作共同發(fā)展，將保險機構(gòu)作為政府可利用的社會資源的有機組成部分，依托保險機構(gòu)既有的專業(yè)服務(wù)體系來提供和管理公共服務(wù)，有利于促進政府轉(zhuǎn)變職能，提高行政管理效率、降低行政成本；有利于促進城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、改善城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)；有利于促進醫(yī)療服務(wù)均等化，實現(xiàn)社會公平正義，促進和諧社會建設(shè)。社保和商保在合作過程中仍存在一些問題，商業(yè)保險既肩負著代表政府監(jiān)督醫(yī)院、控制醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С龅闹厝危殖袚?dān)著服務(wù)群眾和維護群眾利益的責(zé)任。雖然商業(yè)保險按照一定的權(quán)、責(zé)、利提供服務(wù)和監(jiān)督，但現(xiàn)階段對商業(yè)保險的身份定位不夠明確，在實施監(jiān)督和服務(wù)時，尤其是對異地醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和服務(wù)上經(jīng)常會遇到不同程度的阻力和困難。因此，為促進社保和商保的更緊密合作、發(fā)揮各自優(yōu)勢，應(yīng)由政府或相關(guān)部門發(fā)文明確參與服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)作為補充醫(yī)療保險的第三方服務(wù)單位，以便獲得患者和醫(yī)療機構(gòu)更廣泛的認可，有效實施對當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和服務(wù)。同時發(fā)展新型管理服務(wù)，由商業(yè)保險機構(gòu)對基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診醫(yī)療實行統(tǒng)一承辦（統(tǒng)一承保、異地轉(zhuǎn)診、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、異地結(jié)算），有效實施對異地醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)督管理，探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦的多元化之路。

作者：馮志強 單位：湛江市社會保險基金管理局