商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的探討

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摘要：結(jié)合實(shí)際，針對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了論述。

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)

1部分文獻(xiàn)綜述

保險(xiǎn)公司的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展局面在不斷變好，但是相關(guān)的運(yùn)行機(jī)制還不夠成熟完善，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展受到許多因素限制?，F(xiàn)在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式很難限制醫(yī)療服務(wù)行為，進(jìn)而無法控制醫(yī)療費(fèi)用過高的增加，阻礙了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。

1.1關(guān)于道德風(fēng)險(xiǎn)理論

亞當(dāng)•斯密(1776)在他寫的《國(guó)富論》一書雖然沒有明確的提出道德風(fēng)險(xiǎn)這一概念，但文中的內(nèi)容寫到了這一風(fēng)險(xiǎn)的存在。在上個(gè)世紀(jì)八十年代西方的經(jīng)濟(jì)學(xué)家提出了道德風(fēng)險(xiǎn)這一概念，意思是在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中一方竭盡的獲取對(duì)自己有利的東西，這種行為同時(shí)對(duì)別人不利，這是一種自私自利的行為。對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)問題一開始是ArrowK.J(1953)在《具有不確定性的醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)學(xué)》寫到,他從道德風(fēng)險(xiǎn)出發(fā)，對(duì)保險(xiǎn)合同成立后被保險(xiǎn)人為了保險(xiǎn)賠償金而做的欺詐事件進(jìn)行了探究。他探究完以后寫道道德風(fēng)險(xiǎn)是被保險(xiǎn)人的個(gè)人傾向行為模式，由于保險(xiǎn)保障的存在而發(fā)生了變化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)事故除了當(dāng)事被保險(xiǎn)人自己最清楚真像外，旁人的勘探很難得知事故的真實(shí)原因，所以眾多保險(xiǎn)人的調(diào)查只有從被保險(xiǎn)人的口供來判斷保險(xiǎn)事故的發(fā)生原因，他最后總結(jié)道保險(xiǎn)人的部分保險(xiǎn)是最優(yōu)均衡結(jié)果。Laffont&Mar-timort（1956）在道德風(fēng)險(xiǎn)疑問探究出現(xiàn)的第三年后于《激勵(lì)理論：委托模型》中做出了隨機(jī)保險(xiǎn)收益模型，有競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)下的，也有壟斷性市場(chǎng)下的，最后總結(jié)出道德風(fēng)險(xiǎn)存在于保險(xiǎn)市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司的破產(chǎn)原因里面可能就有道德風(fēng)險(xiǎn)的影響。時(shí)洪洋、鄭先平、周楊（2014）提到說在保險(xiǎn)市場(chǎng)中,保險(xiǎn)合同成立后，如果被保險(xiǎn)人因?yàn)榧膊《卺t(yī)療機(jī)構(gòu)花費(fèi)的費(fèi)用，其中部分是可以找保險(xiǎn)公司報(bào)銷的，具體怎么報(bào)銷也是按照此前雙方簽訂的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的內(nèi)容來參照視情況而定。由于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)里報(bào)銷的相關(guān)規(guī)則，購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人為了獲得更高的安全性，以便支付更少的保費(fèi)，他們會(huì)試圖隱瞞他們的病史或?yàn)樗麄兺侗＜膊?，或?qū)⒇?zé)任轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司而不注意他們的健康問題，所以，投保人這種疾病的發(fā)病率高卻又隱瞞了保險(xiǎn)公司，這是非常規(guī)履行保險(xiǎn)合同，投保人的這種行為通常來說就是叫做事前道德風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)投保人自己心里清楚又故意隱瞞的疾病發(fā)病時(shí),一是為了治療自己的疾病,二是知道自己與保險(xiǎn)公司簽訂的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合可以去報(bào)銷支出的醫(yī)療費(fèi)用，三是常人對(duì)疾病的畏懼心理因素，想要自己痊愈重新獲得健康的身體狀態(tài),這些原因會(huì)使得投保人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)烈的醫(yī)療需求,要求盡可能高的醫(yī)療服務(wù)水平，投保人這種放大了自己醫(yī)療費(fèi)用的行為,通常來說叫做事后道德風(fēng)險(xiǎn)。

1.2關(guān)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)的研究

1.2.1定性研究。關(guān)于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式，陸越（2016）提到，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，道德風(fēng)險(xiǎn)有不同的表現(xiàn)形式，一種是事前道德風(fēng)險(xiǎn)，一種是事后道德風(fēng)險(xiǎn)以及事后道德風(fēng)險(xiǎn)中的需求一方的風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)前期道德風(fēng)險(xiǎn)觀點(diǎn)通常來說，就是投保人與保險(xiǎn)公司簽訂商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同后，主觀上就有對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同的依賴心理，還有對(duì)自身疾病不一定會(huì)出現(xiàn)的僥幸心理。正因?yàn)槿绱?，他們?duì)于自身健康狀況維持的投入變少，對(duì)疾病的預(yù)防減弱，疾病的出現(xiàn)概率也就隨之上升，這樣一來去醫(yī)院就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用支出也自然而然的變多，最后就成了保險(xiǎn)公司的賠付增加。由于醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)的是醫(yī)療服務(wù)的成本，其實(shí)質(zhì)是為了保障投保人的身體健康，正常來說一個(gè)人要是理性的話是不會(huì)讓自己的身體健康去成為籌碼的。在對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)較長(zhǎng)的實(shí)證研究過后，結(jié)果顯示事前道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)生率沒有顯著影響。投保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求與使用是事后道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能小病大治，即被保險(xiǎn)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)消費(fèi)支出過高，還可能有醫(yī)療資源的提供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過度供應(yīng)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中道德風(fēng)險(xiǎn)占主要的是事后道德風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用成本上升的根本原因也是由于事后道德風(fēng)險(xiǎn)的存在。所以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中道德風(fēng)險(xiǎn)問題的探究更主要的就是事后道德風(fēng)險(xiǎn)。投保人在與保險(xiǎn)公司簽訂商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同后過度醫(yī)療消費(fèi)和欺詐是其出現(xiàn)事后道德風(fēng)險(xiǎn)的比較主要的表現(xiàn)形式。關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的危害，時(shí)洪洋，鄭先平，周楊（2014）提到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的危害就是醫(yī)療服務(wù)過度需求投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)行為造成保險(xiǎn)公司的賠付金額支出提高，如此一來產(chǎn)生了很多不必要的浪費(fèi)/加大保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)。有的時(shí)候，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)為了追求更高的利益，會(huì)把前來看病的患者導(dǎo)向花費(fèi)更多的治療手段，脫離了實(shí)在兩個(gè)字，這也是網(wǎng)上經(jīng)常看見的現(xiàn)象，看病貴，出現(xiàn)一些莫名其妙花費(fèi)的醫(yī)療流水單。以上兩種情況很容易造成醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)，加重了保險(xiǎn)公司的負(fù)擔(dān)，阻礙了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。有許多投保人在保險(xiǎn)公司購(gòu)買保險(xiǎn)后，不會(huì)考慮自己的病情是否需要去大醫(yī)院診治，都會(huì)因?yàn)樯虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的存在去大醫(yī)院診治，投保人的這種行為無疑增加了醫(yī)院的就診率和醫(yī)療服務(wù)需求，還提高保險(xiǎn)公司的賠償率和浪費(fèi)醫(yī)療資源。既然道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有很大的影響，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影響，辛桂華（2015）對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)問題研究后提出了一些主要對(duì)策：保險(xiǎn)公司與醫(yī)療供給方建立合作關(guān)系；提高保險(xiǎn)公司的專業(yè)經(jīng)營(yíng)能力；完善監(jiān)督檢查機(jī)制，增強(qiáng)道德風(fēng)險(xiǎn)控制能力；在有條件的情況下信息共享，建立對(duì)投保人有效的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制。周浩翔、魏東海、古彥玨、馮欣賢、曹曉雯（2018）在研究我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)防范的機(jī)制中寫道醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及的學(xué)科領(lǐng)域包括學(xué)科較廣，所以受信息不對(duì)稱影響較大,就容易出現(xiàn)過度醫(yī)療等一些道德風(fēng)險(xiǎn)問題。消費(fèi)者導(dǎo)向本就是醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的中心,道德風(fēng)險(xiǎn)的形成與價(jià)格和需求關(guān)聯(lián)緊密。美國(guó)蘭德醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)此前進(jìn)行過一項(xiàng)研究,得知醫(yī)療保險(xiǎn)擁有的人越多、保險(xiǎn)公司支付水平的上升、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的地域范圍擴(kuò)大，這些都會(huì)使得醫(yī)療費(fèi)用支出不斷提高,總結(jié)到醫(yī)療保險(xiǎn)合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人醫(yī)療費(fèi)用的支出也會(huì)提高百分之一到百分之二。這個(gè)結(jié)論也就是說商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)使得投保人醫(yī)療費(fèi)用增加，反映出商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中有著道德風(fēng)險(xiǎn)存在的問題。國(guó)外的學(xué)者為了分析驗(yàn)證蘭德醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)的結(jié)論,在該醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)的后30年里總結(jié)數(shù)據(jù)，最后證實(shí)是對(duì)的。這些進(jìn)行驗(yàn)證的學(xué)者認(rèn)為在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)里,這條實(shí)驗(yàn)的結(jié)果對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定有參考借鑒的作用。1.2.2定量研究。在定性研究中有提到過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中事后道德風(fēng)險(xiǎn)一種表現(xiàn)形式就有投保人產(chǎn)生過度的消費(fèi)行為。Zweifel與Man-ning(2000)提到投保人購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)后心理上知道可以報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用后自己實(shí)際支出比較少，這會(huì)顯著增加醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療需求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給的過度同樣是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中事后道德風(fēng)險(xiǎn)的一種表現(xiàn)形式。Emons(1997)利用瑞士某個(gè)州一些醫(yī)生給病患一些手術(shù)做的安排的數(shù)據(jù),觀察了組成患者人員比例,他發(fā)現(xiàn)醫(yī)生給一般患者安排的手術(shù)等一些醫(yī)療服務(wù)要比醫(yī)生家屬或者熟人多出來近百分之三十三。袁正、孫月梅、陳禛（2014）擬運(yùn)用CHNS,實(shí)證檢驗(yàn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否存在道德風(fēng)險(xiǎn)，其所用數(shù)據(jù)來自CHNS(ChinaHealthandNutritionSurvey)，想驗(yàn)證商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買決策受影響的一些狀況。個(gè)人在選擇購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)只有兩種選擇，利用二元因變量Logit模型進(jìn)行估計(jì)，購(gòu)買時(shí)yi=1,不購(gòu)買時(shí)yi=0,該模型最初由McFadden（1973）指出。假定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買決策服從Logistic分布，回歸結(jié)果顯示,上個(gè)世紀(jì)九十年代末到本世紀(jì)初年與上個(gè)世紀(jì)九十年代末到本世紀(jì)二十年代初的兩個(gè)結(jié)果很相似,說明道德風(fēng)險(xiǎn)這個(gè)問題影響到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。上文提到過，蘭德這個(gè)公司通過政府的扶持，研究醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，在不同的醫(yī)療計(jì)劃里采用隨機(jī)分配的方式分配一些參與研究的人，主要是通過不一樣的付費(fèi)比例。他們的結(jié)果有著充足的資金支持，有著足夠多的不同參保人員來得到作比較的數(shù)據(jù)，可信度高。黃楓、甘犁(2012)通過CHNS的數(shù)據(jù)，比較兩種不同的保險(xiǎn)制度，自付比例對(duì)勞動(dòng)保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度下社會(huì)成員醫(yī)療支出和健康狀況的影響。結(jié)果表明，勞動(dòng)保險(xiǎn)存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險(xiǎn)。

2問題

現(xiàn)在肉眼可見的城市發(fā)展速度，購(gòu)買力的提高和奢侈品普及度提高，人們對(duì)于文化需求的以及醫(yī)療健康的關(guān)注度也日益增加，與此同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的增加以及醫(yī)療資源的不平均以及浪費(fèi)問題變得更多。現(xiàn)如今醫(yī)療費(fèi)用的提高受許多因素的影響，比如說人口的老齡化加重、自然環(huán)境的惡化導(dǎo)致疾病發(fā)生率增加、大城市競(jìng)爭(zhēng)越來越激烈的工作環(huán)境給人的精神壓力的變大、還有醫(yī)療技術(shù)成本的問題等因素。從別的角度來看，醫(yī)療費(fèi)用逐步提高也是受醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的道德風(fēng)險(xiǎn)的影響，就一般情況一般來說，投保人是不會(huì)抱著故意的心態(tài)去損害自己的身體健康狀況去非道義的獲取賠償保險(xiǎn)金,但有時(shí)候投保人在與保險(xiǎn)公司簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)合同后，相對(duì)來說醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格發(fā)生波動(dòng)，投保人所需支出的醫(yī)療費(fèi)用比以前是變少了，按照正常情況來說投保人自然而然的就會(huì)增加自己享受的醫(yī)療服務(wù)水平?，F(xiàn)實(shí)生活中由于許多不確定因素保險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人很難做到真正全面的了解，存在信息不對(duì)稱的問題，而部分投保人選擇看更多的醫(yī)生和開出更多的藥。醫(yī)療費(fèi)用由第三方保險(xiǎn)公司支付，與此同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的一些醫(yī)務(wù)人員知曉有醫(yī)療保險(xiǎn)的存在，知道患者的醫(yī)療支付水平因醫(yī)療保險(xiǎn)的存在得到提高，有可能為了提高醫(yī)療收入以及收取回扣，給患者很小的問題要進(jìn)行復(fù)雜治療，多次檢查，高價(jià)藥品的使用和處方的擴(kuò)大導(dǎo)致了醫(yī)療資源的不合理配置，部分醫(yī)療資源使用過度，最后造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，保險(xiǎn)公司也多了很多不必要的損失。

3建議

3.1調(diào)整起付線

在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合同設(shè)計(jì)中，建立合理的起付線可以加強(qiáng)對(duì)事后道德風(fēng)險(xiǎn)的控制。在合同中合理的起付線可以一定程度上緩解投保人過高的醫(yī)療服務(wù)需求，可以減少保險(xiǎn)公司在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)里不必要的賠償金損失和相關(guān)的管理成本。

3.2加強(qiáng)核保力度

在核保環(huán)節(jié)中，更仔細(xì)的掌握被保險(xiǎn)人的狀況，避免過多的信息不對(duì)稱，更加合理的評(píng)估被保險(xiǎn)人可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于被保險(xiǎn)人曾經(jīng)去過的醫(yī)院的病例多加記錄，了解被保險(xiǎn)人的身體健康狀況，重視健康資料以及財(cái)務(wù)資料，提高對(duì)投保人風(fēng)險(xiǎn)控制識(shí)別的能力。

3.3加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系

雖然一般來說人們購(gòu)買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)后是不會(huì)主動(dòng)做出道德風(fēng)險(xiǎn)問題行為的，但部分人去醫(yī)院有的時(shí)候可能有醫(yī)療工作人員的誘導(dǎo)因素存在，出現(xiàn)了過度消費(fèi)的情況。所以有一定的必要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)聯(lián)系。出現(xiàn)過事后道德風(fēng)險(xiǎn)的投保人，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以制作一個(gè)信用積分規(guī)則，投保人的事后道德風(fēng)險(xiǎn)性的行為會(huì)扣除其信用值，這也將連帶影響他購(gòu)買其他保險(xiǎn)時(shí)或者續(xù)保時(shí)的核保環(huán)節(jié)。相反的，就要對(duì)合乎合同規(guī)定，沒有出現(xiàn)事后道德風(fēng)險(xiǎn)的人為其購(gòu)買其他保險(xiǎn)或者續(xù)保時(shí)提供一些福利優(yōu)惠項(xiàng)目。

作者：高榕蔚 單位：湖北經(jīng)濟(jì)學(xué)院