淺析醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制途徑

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導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的不合理因素

1.利益驅(qū)使，誘導(dǎo)需求。由于醫(yī)藥供方和需方信息不對(duì)稱，這就會(huì)造成醫(yī)療服務(wù)過程中供方誘導(dǎo)需求的狀況。醫(yī)院或者醫(yī)務(wù)人員從自己利益出發(fā)，有意識(shí)的給患者提供更多不必要或者不合理的醫(yī)療服務(wù)，如開大處方、開昂貴藥等等?；颊哂捎谌狈I(yè)知識(shí)，只能被動(dòng)接受，這也就造成了醫(yī)療費(fèi)用不合理的上漲。

2.醫(yī)藥共謀，以藥養(yǎng)醫(yī)?；颊咧尾≈饕坑盟帲颊咴摬辉撚盟?，該用那種藥，這都由醫(yī)院和醫(yī)生來決定。醫(yī)院和醫(yī)生往往會(huì)與藥商勾結(jié)，為了吃回扣，往往給病人開貴藥，導(dǎo)致我國藥品價(jià)格虛高，成為醫(yī)療費(fèi)用過快增長的主要因素。據(jù)有關(guān)部門調(diào)查分析，不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出約占全部醫(yī)療費(fèi)用的20%～30%。由于信息不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)的供方增加供給，向需方提供過度的醫(yī)療服務(wù)，價(jià)格和數(shù)量持續(xù)增長。

3.醫(yī)患共謀，各為所需。由于患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)知道的很少，心理缺乏安全感，往往會(huì)對(duì)醫(yī)療資源過度利用，如一些本可以在社區(qū)醫(yī)院解決的小病卻非得去三級(jí)甲等醫(yī)院治療。另一方面，由于醫(yī)藥費(fèi)的大頭由社會(huì)保險(xiǎn)基金支付，有些患者會(huì)提出用高檔治療手段，用好藥。一些醫(yī)生為了多拿“回扣”而多開藥以及患者為家人健康收益最大化而擴(kuò)大消費(fèi)，“一卡在手、全家享用”，甚至出現(xiàn)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。這就會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲造成影響。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)資源配置扭曲，有較高醫(yī)療需要的人（如老弱病殘群體）會(huì)熱衷購買醫(yī)療保險(xiǎn)，而那些年輕力壯、醫(yī)療需求低的人可能會(huì)不太愿意購買醫(yī)療保險(xiǎn)。這就使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)統(tǒng)籌覆蓋面小,基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力低，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲。

控制我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過度上漲的途徑

（一）加強(qiáng)醫(yī)保法規(guī)的執(zhí)行力

明確醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，制定國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的目錄，同步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革和政府藥品采購改革，限制不合理的藥品支出，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用效率。堅(jiān)持“統(tǒng)帳結(jié)合”，統(tǒng)籌賬戶支付住院（大額）醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶支付門診醫(yī)療費(fèi)用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納，繳納比率可根據(jù)不同階段的具體國情而定，處理好公平與效率的關(guān)系，適當(dāng)提高個(gè)人支付比例，增強(qiáng)被保險(xiǎn)人的費(fèi)用意識(shí)。

（二）加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理

1.加大國家的投資力度，調(diào)整和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，我國每年對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入不足財(cái)政總支出的5%，這與世界衛(wèi)生組織提出的目標(biāo)有很大的差距，我國應(yīng)加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持力度，從根源上消除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制弊端。2.建立衛(wèi)生服務(wù)信息制度，建設(shè)國家衛(wèi)生信息網(wǎng)。醫(yī)療費(fèi)用的高漲大多是由于醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱，醫(yī)院采取違規(guī)行為造成的，因此有必要建立國家衛(wèi)生信息網(wǎng)，增加信息透明度，抑制不合理的費(fèi)用增長。3.制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，改變衛(wèi)生資源增量的投向，對(duì)具有不合理結(jié)構(gòu)的衛(wèi)生資源存量進(jìn)行調(diào)整。資源配置向社區(qū)傾斜、預(yù)防保健傾斜，以提高資源利用效率。4.從宏觀上調(diào)整醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)綜合治理藥品流通次序，推進(jìn)醫(yī)藥體制聯(lián)動(dòng)改革。建立藥品價(jià)格控制機(jī)制，全國統(tǒng)一定價(jià)，設(shè)定最高限價(jià)，減少中間流通環(huán)節(jié)，降低藥品成本。提高藥品市場(chǎng)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，促使制藥企業(yè)增強(qiáng)產(chǎn)品研究開放和創(chuàng)新能力，實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，降低產(chǎn)品成本，從源頭上降低藥品費(fèi)用。藥監(jiān)局要嚴(yán)格審批藥品，并做到工作透明化，新審批的藥品應(yīng)在網(wǎng)上公布，防止醫(yī)藥審批部門腐敗。

（三）對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方加強(qiáng)費(fèi)用控制

1.通過對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“定額支付總量控制、超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己”和“總額控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的措施；限制醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量，轉(zhuǎn)換醫(yī)院功能；限制醫(yī)院貴重儀器設(shè)備的配置使用。2.實(shí)行總額預(yù)算控制，采用合理的付費(fèi)方式。實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用的支付與醫(yī)院、醫(yī)生的收入脫鉤。并把門診和住院分開，對(duì)普通門診可以采用按服務(wù)付費(fèi)；對(duì)特殊門診可以采用按單元付費(fèi)；對(duì)普通住院可以采取按服務(wù)單元付費(fèi)；對(duì)專科病種可以采取按病種付費(fèi)；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以采取按人頭付費(fèi)。通過建立科學(xué)、合理的費(fèi)用支付體系，有效地控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長。3.增加住院醫(yī)療保健項(xiàng)目，針對(duì)服務(wù)對(duì)象的醫(yī)療需要，開設(shè)低成本的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、家庭保健機(jī)構(gòu)，家庭病床，為老年人提供醫(yī)療保健和家庭式照料；開設(shè)長期衛(wèi)生保健服務(wù)站，專門為慢性病和生活不能自理的殘疾人提供長期或終身的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。優(yōu)化醫(yī)院的衛(wèi)生資源，從而降低醫(yī)院的管理成本，減少費(fèi)用。4.改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況，實(shí)行藥品與醫(yī)療服務(wù)的分業(yè)管理，做到“醫(yī)藥分離”，醫(yī)師和藥劑師在各自的專業(yè)范圍內(nèi)合理分工，即醫(yī)師有處方權(quán)而無調(diào)配處方權(quán)，藥劑師有調(diào)配處方權(quán)而無處方權(quán)。

（四）對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方加強(qiáng)費(fèi)用控制

規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍與報(bào)銷比例，為了有效控制需方過度需求超前消費(fèi)，可適當(dāng)減少醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，增強(qiáng)參保者費(fèi)用意識(shí)；加強(qiáng)參保者對(duì)醫(yī)療常識(shí)的了解和認(rèn)識(shí)，樹立自我保護(hù)和維權(quán)意識(shí)，拒絕不合理、不必要的醫(yī)療服務(wù)；采取經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施。如對(duì)未就醫(yī)者實(shí)行節(jié)約獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)超費(fèi)用者適當(dāng)征收附加稅；加強(qiáng)費(fèi)用意識(shí)教育，一旦發(fā)現(xiàn)就診時(shí)冒名頂替、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等現(xiàn)象，則對(duì)違規(guī)參保人員嚴(yán)肅處理。

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督和管理加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療單位的考核，擇優(yōu)公開選聘醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，將質(zhì)次價(jià)高的醫(yī)院驅(qū)逐出醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)；增設(shè)參保就醫(yī)點(diǎn)，加大職工自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“自由度”，驅(qū)使醫(yī)療單位以優(yōu)質(zhì)、高效、合理收費(fèi)來吸引消費(fèi)者；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，對(duì)違規(guī)醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行行政通報(bào)和經(jīng)濟(jì)處罰；推進(jìn)醫(yī)保一體化，嘗試直接建立醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院來控制費(fèi)用。（本文作者：李敏 單位：宜賓學(xué)院）