護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)核心技能指標(biāo)體系

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認(rèn)知障礙又稱(chēng)為認(rèn)知癥、失智癥、老年癡呆,是導(dǎo)致認(rèn)知功能減退的一類(lèi)進(jìn)行性疾病。隨著疾病發(fā)展,患者逐漸喪失獨(dú)立生活能力,并可出現(xiàn)妄想、幻覺(jué)、拒絕照護(hù)、攻擊性語(yǔ)言與行為等精神行為癥狀(Beha-vioralandPsychologicalSymptomofDementia,BPSD),甚至入住精神病院。正確的照護(hù)可減少精神行為癥狀發(fā)生[1-2],延緩認(rèn)知障礙發(fā)展[3]。臨床照護(hù)實(shí)踐指南指出,認(rèn)知障礙照護(hù)應(yīng)促進(jìn)和維持患者保持身體功能和社會(huì)角色的獨(dú)立性,最大化地讓患者參與日常生活活動(dòng)[4]。目前我國(guó)護(hù)理員總體能力偏低,研究顯示,對(duì)護(hù)理員進(jìn)行認(rèn)知障礙照護(hù)能力培訓(xùn),不僅可提升患者生活質(zhì)量,也可減輕護(hù)理員自身的工作壓力[5]。但目前對(duì)承擔(dān)認(rèn)知障礙照護(hù)的護(hù)理員應(yīng)具備哪些技能沒(méi)有可參考的標(biāo)準(zhǔn),這在一定程度上影響相關(guān)培訓(xùn)項(xiàng)目的質(zhì)量,因此,有必要建立護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)的核心技能指標(biāo)體系。本研究于2021年1~4月通過(guò)2輪Delphi專(zhuān)家函詢確定護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)核心技能指標(biāo)體系,為認(rèn)知障礙照護(hù)培訓(xùn)項(xiàng)目設(shè)計(jì)和護(hù)理員能力評(píng)價(jià)提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

根據(jù)研究目的,確定Delphi咨詢專(zhuān)家來(lái)源為三甲醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、高等院校、養(yǎng)老護(hù)理培訓(xùn)機(jī)構(gòu)以及老年護(hù)理與照護(hù)行業(yè)學(xué)會(huì)等領(lǐng)域。入選標(biāo)準(zhǔn):①本科及以上學(xué)歷;②從事的工作領(lǐng)域?yàn)槔夏曜o(hù)理、老年精神醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理教育或養(yǎng)老照護(hù)培訓(xùn);③在三級(jí)甲等醫(yī)院、有認(rèn)知障礙照護(hù)專(zhuān)區(qū)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或高等院校工作;④有5年及以上與認(rèn)知障礙照護(hù)相關(guān)實(shí)踐、教育培訓(xùn)或研究經(jīng)歷;⑤愿意接受且有足夠時(shí)間參與函詢。納入15名專(zhuān)家,均為女性,年齡38~61(49.3±7.5)歲。工作年限10~年5人,20~30年10人。學(xué)歷:博士5人,碩士6人,本科4人。職稱(chēng):高級(jí)5人,副高級(jí)5人,中級(jí)5人。

1.2方法

1.2.1形成專(zhuān)家函詢問(wèn)卷“以人為中心”的照護(hù)理念由Kitwood等[6]于1988年引入認(rèn)知障礙照護(hù)領(lǐng)域,它強(qiáng)調(diào)了與患者溝通、建立關(guān)系等在照護(hù)中的重要性。Santana等[7]于2017年構(gòu)建“以人為中心”的照護(hù)實(shí)踐理論框架,提出應(yīng)重視培養(yǎng)護(hù)理員的溝通能力、尊重理解患者以及讓患者參與到照護(hù)活動(dòng)中等。2018年美國(guó)阿爾茲海默癥協(xié)會(huì)提出將“以人為中心”的照護(hù)理念作為認(rèn)知障礙優(yōu)質(zhì)照護(hù)的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn),“以人為中心”的認(rèn)知障礙照護(hù)的關(guān)鍵要素,即與患者建立良好關(guān)系以支持患者的尊嚴(yán)和人格、制訂個(gè)性化有意義的活動(dòng)增強(qiáng)患者參與感以及為護(hù)理員提供合適的培訓(xùn)提升認(rèn)知障礙照護(hù)質(zhì)量[8]。本研究參考認(rèn)知障礙照護(hù)中“以人為中心”的照護(hù)理論及其相關(guān)的關(guān)鍵要素和基本原則,借鑒國(guó)內(nèi)外認(rèn)知障礙照護(hù)培訓(xùn)內(nèi)容,結(jié)合前期的質(zhì)性訪談結(jié)果,初步擬定護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)核心技能指標(biāo)體系,包含5個(gè)一級(jí)指標(biāo)(溝通、環(huán)境支持、生活自理支持、安排與促進(jìn)活動(dòng)、精神行為癥狀的管理)、16個(gè)二級(jí)指標(biāo)。經(jīng)過(guò)課題組討論、修改,確保各指標(biāo)的內(nèi)涵描述清晰,意思表達(dá)完整,編制成結(jié)構(gòu)化的專(zhuān)家函詢問(wèn)卷。函詢問(wèn)卷包括4部分。①說(shuō)明詞:包括本研究目的、內(nèi)容、函詢所需的大約時(shí)間和方法等。②專(zhuān)家基本信息表:包括專(zhuān)家的一般資料和相關(guān)工作信息。③指標(biāo)函詢表:包括指標(biāo)層次、各指標(biāo)名稱(chēng)、各指標(biāo)內(nèi)涵。指標(biāo)重要性程度采用Likert5級(jí)評(píng)分法,“很重要”至“很不重要”依次賦5~1分;指標(biāo)內(nèi)涵的評(píng)價(jià)分為“合適”“較合適/需修改”“不合適”,分別賦3~1分。要求專(zhuān)家對(duì)每個(gè)指標(biāo)重要性和內(nèi)涵陳述的合適性打分,同時(shí)設(shè)置修改意見(jiàn)欄。④專(zhuān)家的熟悉度和判斷依據(jù)表:請(qǐng)專(zhuān)家填寫(xiě)對(duì)認(rèn)知障礙照護(hù)的熟悉度以及填寫(xiě)本次函詢問(wèn)卷的判斷依據(jù)。1.2.2實(shí)施專(zhuān)家函詢采用電子郵件或微信進(jìn)行專(zhuān)家函詢。每輪函詢問(wèn)卷收回后,研究者匯總專(zhuān)家意見(jiàn),將變異系數(shù)>0.25、重要性評(píng)分均值<4.00的指標(biāo)予以刪除[9]。再次函詢時(shí),向?qū)＜曳答伹拜喓兊男薷那闆r。第2輪函詢后專(zhuān)家意見(jiàn)基本統(tǒng)一,終止函詢。1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專(zhuān)家意見(jiàn)集中程度采用重要性賦值均數(shù)及變異系數(shù)評(píng)價(jià);專(zhuān)家積極系數(shù)采用問(wèn)卷回收率和提出修改意見(jiàn)頻次評(píng)價(jià);專(zhuān)家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度采用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)評(píng)價(jià);專(zhuān)家意見(jiàn)權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)評(píng)價(jià),權(quán)威系數(shù)計(jì)算是判斷系數(shù)和熟悉程度的算術(shù)均數(shù)。

2結(jié)果

2.1專(zhuān)家積極性、權(quán)威程度及意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2輪函詢均發(fā)放15份問(wèn)卷,回收15份,有效回收率均為100%。2輪函詢中15名專(zhuān)家共提出152條修改意見(jiàn),其中包括96條對(duì)指標(biāo)內(nèi)涵的修訂意見(jiàn)。函詢專(zhuān)家判斷系數(shù)0.960,熟悉程度0.780,權(quán)威系數(shù)0.870。2輪函詢肯德?tīng)柡椭C系數(shù)分別為0.189、0.318(均P<0.01)。2.2專(zhuān)家函詢結(jié)果第1輪函詢中專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)內(nèi)涵的陳述提出63條修改意見(jiàn)。刪除“營(yíng)造良好環(huán)境技術(shù)”“人生檔案建立技術(shù)”“回憶技術(shù)”等6個(gè)二級(jí)指標(biāo);增加“接近技術(shù)”“現(xiàn)實(shí)引導(dǎo)技術(shù)”“認(rèn)可技術(shù)”“利用環(huán)境中有益刺激技術(shù)”等11個(gè)二級(jí)指標(biāo);修改3個(gè)一級(jí)指標(biāo)名稱(chēng),如“溝通”改為“溝通與建立良好關(guān)系”,6個(gè)二級(jí)指標(biāo)名稱(chēng),如“減少安全隱患技術(shù)”改為“識(shí)別與排除安全隱患技術(shù)”等。第2輪無(wú)指標(biāo)刪除和新增,修改3個(gè)一級(jí)指標(biāo)名稱(chēng)和2個(gè)二級(jí)指標(biāo)名稱(chēng),并對(duì)指標(biāo)內(nèi)涵的陳述提出33處修改。最終確定認(rèn)知障礙照護(hù)核心技能指標(biāo)體系,包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、21個(gè)二級(jí)指標(biāo),見(jiàn)表1。

3討論

本研究結(jié)合國(guó)外護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)能力要求和國(guó)內(nèi)照護(hù)現(xiàn)狀,采納我國(guó)認(rèn)知障礙護(hù)理與照護(hù)領(lǐng)域?qū)＜业慕ㄗh,形成護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)核心技能指標(biāo)體系。該照護(hù)技能指標(biāo)體系基于“以人為本”的整體照護(hù)理念,以維持患者認(rèn)知與軀體功能,維護(hù)尊嚴(yán)與獨(dú)立性,減少和控制癡呆的精神行為癥狀為導(dǎo)向,包含溝通與建立良好關(guān)系、環(huán)境利用與保障安全、日常生活能力支持、參與計(jì)劃與促進(jìn)有益活動(dòng)、精神行為癥狀管理5大類(lèi)技能。研究結(jié)果顯示,本研究專(zhuān)家積極參與,專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)0.870,第2輪函詢肯德?tīng)柡椭C系數(shù)0.318,說(shuō)明函詢結(jié)果具有較好的可靠性和一致性?！耙匀藶橹行摹钡恼兆o(hù)要求在照護(hù)過(guò)程中關(guān)注認(rèn)知障礙患者的生活習(xí)慣、喜好及其生活的周?chē)h(huán)境,并據(jù)此為患者提供個(gè)性化照護(hù)。與患者建立良好關(guān)系是“以人為中心”照護(hù)的基礎(chǔ)[10]。Polacsek等[11]發(fā)現(xiàn),機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理員在照護(hù)過(guò)程中往往缺乏與認(rèn)知障礙患者建立融洽關(guān)系的溝通技巧。一級(jí)指標(biāo)“溝通與建立良好關(guān)系”下包含6個(gè)二級(jí)指標(biāo),細(xì)化了與認(rèn)知障礙患者的溝通技巧,而且既包含傳統(tǒng)的常用的溝通技巧,也包含溝通新技術(shù)如“接近技術(shù)”“認(rèn)可技術(shù)”“注意力轉(zhuǎn)移技術(shù)”等,擴(kuò)充了護(hù)理員在認(rèn)知障礙照護(hù)中可采用特殊溝通方法,提高其有效性。生活場(chǎng)景中環(huán)境因素被認(rèn)為對(duì)認(rèn)知障礙患者日常生活和精神行為癥狀有重要影響。護(hù)理員關(guān)注環(huán)境的改變,利用環(huán)境中的有益刺激、避免不適刺激、排除安全隱患是照護(hù)過(guò)程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)[12]。第1輪函詢中,專(zhuān)家普遍認(rèn)為護(hù)理員對(duì)環(huán)境的改造超出了職責(zé)范圍。因此,結(jié)合實(shí)踐,第2輪函詢中,將環(huán)境改造改為環(huán)境利用,通過(guò)充分利用環(huán)境中的有益因素以及避免不適刺激,來(lái)預(yù)防精神行為癥狀和意外,并盡可能地維持患者軀體和認(rèn)知功能。個(gè)性化活動(dòng)的開(kāi)展是“以人為中心”照護(hù)的重要內(nèi)容,已被證明能有效減少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)知障礙患者的躁動(dòng)癥狀[13]。適當(dāng)?shù)募覄?wù)類(lèi)活動(dòng)和娛樂(lè)活動(dòng)既能豐富認(rèn)知障礙患者的日常生活,也可延緩疾病發(fā)展?！皡⑴c計(jì)劃與促進(jìn)有益活動(dòng)”包含協(xié)助計(jì)劃和鼓勵(lì)參與兩大技術(shù),活動(dòng)類(lèi)別包括家務(wù)類(lèi)活動(dòng)與興趣類(lèi)/康復(fù)類(lèi)活動(dòng)。護(hù)理員掌握這類(lèi)技術(shù),能夠在日常照護(hù)中更主動(dòng)和有意識(shí)地安排及引導(dǎo)患者參與家務(wù)類(lèi)活動(dòng)和興趣類(lèi)/康復(fù)類(lèi)活動(dòng),此對(duì)維持認(rèn)知障礙患者的活力和預(yù)防精神行為癥狀具有積極意義。補(bǔ)償性照護(hù)對(duì)維持認(rèn)知障礙患者的功能極其重要,因此,護(hù)理員應(yīng)掌握維持與促進(jìn)患者日常生活能力的技能,即能夠基于患者的尚存能力,在評(píng)估其日常生活照護(hù)需求后,提供個(gè)性化的支持性照護(hù),維護(hù)患者對(duì)生活的掌控感及其身心功能。本研究構(gòu)建的護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)核心技能體系包含對(duì)不同失能程度患者的補(bǔ)償性照護(hù)方法,包括對(duì)完全失能患者,通過(guò)手把手帶動(dòng)技術(shù)讓患者體驗(yàn)到參與自己生活活動(dòng)的愉悅感。精神行為癥狀的管理技能是機(jī)構(gòu)認(rèn)知障礙照護(hù)中難度最高但又必須掌握的技能。目前對(duì)認(rèn)知障礙患者精神行為癥狀的管理大多采用“誘因-行為-結(jié)果”的照護(hù)模式[14],即識(shí)別和判斷精神行為癥狀的誘因,采取有效的個(gè)性化應(yīng)對(duì)措施,記錄精神行為癥狀對(duì)患者造成的后果和護(hù)理員處理后的變化。本精神行為癥狀的管理的二級(jí)指標(biāo)參考該照護(hù)模式的邏輯,形成的技能可幫助護(hù)理員有效應(yīng)對(duì)精神行為癥狀。

4小結(jié)

本研究采用Delphi專(zhuān)家函詢,突出認(rèn)知障礙照護(hù)技能的特異性和全面性,形成護(hù)理員認(rèn)知障礙照護(hù)核心技能指標(biāo)體系,體現(xiàn)了“以人為中心”的照護(hù)理念,具有較好的專(zhuān)家認(rèn)可度。但本研究尚未發(fā)展相應(yīng)的培訓(xùn)項(xiàng)目和特異性能力評(píng)價(jià)工具,通過(guò)一定規(guī)模的應(yīng)用和效果評(píng)價(jià),為機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理員的認(rèn)知障礙照護(hù)提供指引,也為認(rèn)知障礙照護(hù)服務(wù)的發(fā)展提供借鑒。

作者:卞學(xué)莉 王君俏 王靜 單位:復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院