神經(jīng)外科論文精選(九篇)

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第1篇：神經(jīng)外科論文范文

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科醫(yī)院感染管理

神經(jīng)外科是醫(yī)院我院重點(diǎn)科室及危重病人集中進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理的場所，這些病人往往導(dǎo)管多、侵襲性操作多、抗生素使用多，兒機(jī)體抵抗力又弱。對我院神經(jīng)外科實(shí)行目標(biāo)性監(jiān)測，并對資料進(jìn)行相應(yīng)分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1調(diào)查對象與方法2008年9月6號-2009年2月28號收住我院神經(jīng)外科的病人，每日填寫《邯鄲市院內(nèi)感染調(diào)查登記表》，記錄是否留置深靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)尿管、氣管插管、氣管切開以及當(dāng)天最高體溫等，并查閱病例，觀察病情直出院為止。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國家衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)行)》判定感染病例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用x2檢驗(yàn)和u檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2結(jié)果

2.1神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)病率高于同期全院感染發(fā)病率

神經(jīng)外科79例手術(shù)病人中，發(fā)生醫(yī)院感染率15，醫(yī)院感染率為18.99%，高于全院同期感染率發(fā)病率（5.73%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=7.56,P<0.01）

2.2神經(jīng)外科醫(yī)院感部位分布情況

3討論

3.1神經(jīng)外科感染率高于收治對象有關(guān)

神經(jīng)外科主要收治對象為大面積腦出血疾病手術(shù)后病人，腦腫瘤、腦外傷、顱腦損傷等手術(shù)后病人，這些病人都具有病情危重、手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)難道大，手術(shù)切口大等特點(diǎn)，是醫(yī)院感染的易感人群，因此，神經(jīng)外科感染發(fā)病率明顯高于同期全院感染發(fā)病率。本組病例中，氣管插管、氣管切開置管病人感染發(fā)病率明顯高于其他侵入性操作，主要原因?yàn)椋翰∪瞬∏橹?，多昏迷，氣管插管時(shí)間長，氣管插管、氣管切開總天數(shù)大269天，平均（4.04±1.36）天每人，所以必須把神經(jīng)外科作為醫(yī)院感染監(jiān)測的重點(diǎn)部門，尤其是大手術(shù)和危重病人應(yīng)作為監(jiān)測的重點(diǎn)對象。

3.2神經(jīng)外科感染與侵入性操作密切相關(guān)

留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈管、氣管插管、氣管切開的平均天數(shù)與泌尿道感染、血液感染以及肺部感染發(fā)生率具有相關(guān)性。其中，肺部感染高于血液感染及泌尿道感染，因此，深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管、氣管插管、氣管切開等操作要嚴(yán)格執(zhí)行無菌才、操作，在可能的情況下，插管留置時(shí)間盡量縮短，同時(shí)，要做好危重病人呼吸道護(hù)理，加強(qiáng)相關(guān)性醫(yī)療器械的消毒管理。

3.3神經(jīng)外科病人獲得性肺部感染與基礎(chǔ)疾病狀態(tài)好醫(yī)源性因素有關(guān)

神經(jīng)外科15例病人發(fā)生肺部感染的病人狀況顯示，氣管插管、氣管切開大于或等于24小時(shí)、使用h2受體阻滯肺部感染發(fā)生有關(guān)，正常人口咽部菌群包括許多可引起肺炎的致病菌，如：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，可隨口咽部分泌物經(jīng)吞咽等動(dòng)作進(jìn)入下呼吸道，通常情況下支氣管粘膜--纖毛排泌系統(tǒng)能有效清除吸入氣管內(nèi)的細(xì)菌，但氣管插管、氣管切開無疑破壞了下呼吸道正常的防御機(jī)能，時(shí)間超過24小時(shí)，肺部感染也就隨之發(fā)生。另外，使用h2受體阻滯劑或抗算劑導(dǎo)致胃酸酸度下降，胃內(nèi)定植菌增加，再通過口咽部至下呼吸道而引發(fā)肺部感染。

因此，深靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管、氣管插管等操作要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，氣管插管拔管前一定要徹底吸出氣道內(nèi)痰液，以免分泌物積聚導(dǎo)致肺部感染。h2受體阻滯劑或抗酸劑要合理應(yīng)用，另外，要加強(qiáng)機(jī)體免疫功能，血清白蛋白低的病人應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白、球蛋白。

神經(jīng)外科醫(yī)院感染的發(fā)生還與環(huán)境有關(guān)。有些醫(yī)務(wù)人員為了保護(hù)自己，在工作中戴手套不及時(shí)洗手，導(dǎo)致工作環(huán)境的污染。據(jù)對醫(yī)護(hù)人員手的微生物監(jiān)測顯示，洗手前僅10%的人合格，洗手后合格率達(dá)97%，手是醫(yī)院感染發(fā)生的重要傳播途徑，因此，除了要加強(qiáng)環(huán)境表面的消毒外，作為神經(jīng)外科的醫(yī)務(wù)人員，養(yǎng)成隨時(shí)洗手的習(xí)慣非常重要，兩次操作間必須洗手，以免交叉感染，只有這樣，才能降低神經(jīng)外科獲得性醫(yī)院感染的發(fā)生率。超級秘書網(wǎng)：

第2篇：神經(jīng)外科論文范文

1.1方法

對照組63例研究對象采用常規(guī)護(hù)理方式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，其護(hù)理措施主要有病情觀察、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等。觀察組63例研究對象則在對照組患者常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，其護(hù)理措施主要有以下幾種。第一，入院指導(dǎo)?；颊呷朐汉笞o(hù)理人員應(yīng)熱情接待，并且要熱情地向患者介紹醫(yī)院、病房環(huán)境，熱情的作自我介紹及主治醫(yī)生等相關(guān)人員的介紹，以逐漸消除患者的陌生感；另外，護(hù)理人員還應(yīng)為患者提供舒適、安靜的病房環(huán)境，定時(shí)對病房進(jìn)行通風(fēng)，從而有效的提高患者的舒適感。第二。軀體護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)定期對患者的血壓、心率、顱內(nèi)壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸等情況進(jìn)行監(jiān)測，并及時(shí)給予患者降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。第三，心理護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格堅(jiān)持以患者為中心的護(hù)理原則，耐心的與患者溝通交流，及時(shí)了解患者的實(shí)際需求，及時(shí)給予患者有效的關(guān)心及幫助，逐漸建立起聊天式護(hù)理方式，從而逐漸消除患者緊張、焦慮等不良情緒。同時(shí)護(hù)理期間護(hù)理人員應(yīng)耐心觀察患者各方面的情況，并及時(shí)給與患者幫助及鼓勵(lì)，盡可能滿足患者各方面的需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系。第四，構(gòu)建家庭支持體系。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者家屬進(jìn)行健康教育的重視，耐心的向患者講解疾病的相關(guān)知識，使患者家屬認(rèn)識到自身的關(guān)心、安慰及監(jiān)護(hù)對患者病情的影響力；從而使患者家屬積極主動(dòng)的配合醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的疏導(dǎo)工作，構(gòu)建家庭疾病支持體系。第五，健康教育。護(hù)理人員應(yīng)以患者的性格特點(diǎn)、文化程度等為依據(jù)為患者制定針對性的健康教育方式，可通過設(shè)置健康宣傳欄、發(fā)放健康知識小卡冊、舉辦健康知識講座等方式對患者進(jìn)行健康教育，以提高患者對疾病的認(rèn)知水平，使其認(rèn)識到治療的有效性及重要性，從而有效的提高患者依從性，并有助于患者養(yǎng)成健康的生活方式。

1.2評價(jià)指標(biāo)

對兩組患者的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及患者的護(hù)理滿意度等進(jìn)行評價(jià)及比較。

1）護(hù)理服務(wù)質(zhì)量以護(hù)理質(zhì)量考核評分表為依據(jù)進(jìn)行評估，護(hù)理質(zhì)量考核評分表主要包含四項(xiàng)內(nèi)容，一是醫(yī)院制度考核，占30分；二是護(hù)理文書考核，該項(xiàng)占20分；三是護(hù)理安全考核，該項(xiàng)共占30分；四是藥品安全考核，該項(xiàng)共占20分；考核總分為100分；通過對上述四項(xiàng)內(nèi)容的考核對優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在神經(jīng)外科護(hù)理中護(hù)理工作人員的護(hù)理質(zhì)量的總體考核情況進(jìn)行評價(jià)。

2）患者護(hù)理滿意度由我院自制的患者滿意度問卷調(diào)查表為依據(jù)進(jìn)行評價(jià)，問卷調(diào)查表的主要內(nèi)容為環(huán)境滿意度、心理護(hù)理滿意度、健康教育滿意度、總體滿意度等幾方面。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對本次研究所接收的126例神經(jīng)外科住院患者的臨床資料進(jìn)行處理，采用“x±s”形式表示計(jì)量資料，同時(shí)進(jìn)行t檢驗(yàn)，組間比較則展開x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理質(zhì)量考核評分比較

觀察組患者采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理后其醫(yī)院制度考核得分、護(hù)理文書考核得分、護(hù)理安全考核得分、藥品安全考核得分及總考核得分均明顯優(yōu)于對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），

2.2兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組63例患者采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理后其心理護(hù)理滿意度及總體護(hù)理滿意度均明顯優(yōu)于采用常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理的對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者在健康教育滿意度及環(huán)境滿意度方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3討論

第3篇：神經(jīng)外科論文范文

【關(guān)鍵詞】 輸血；神經(jīng)外科手術(shù)；圍術(shù)期；輸血界限

貧血對機(jī)體可引起不同程度的潛在損害[1]， 何種程度的貧血開始累及組織氧合與生存仍難以確認(rèn)。其受損程度可能取決于受累組織的種類和病理學(xué)改變。Hopf[2]等證明：當(dāng)健康志愿者急性血液稀釋到Hb5g/dl， 機(jī)體通過增加血流量補(bǔ)償， 皮下組織氧分壓無明顯改變。Weiskopf[3]等進(jìn)一步進(jìn)行對照研究顯示：急性血液稀釋不低于Hb6g/dl仍屬安全的。業(yè)已證明[4]：即便血紅蛋白閾值高于公認(rèn)接受水平（7.0g/dl）也有加重腦損害的可能性。決定神經(jīng)外科手術(shù)患者輸血時(shí)應(yīng)權(quán)衡輸血增加攜氧能力與輸注不同血液制品伴發(fā)的一系列嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。諸如感染、溶血、與輸血相關(guān)的急性肺損傷、異體免疫和免疫抑制及輸注的紅細(xì)胞制品是否增加攜氧能力[5]。目前判斷患者是否需輸血缺乏足夠的依據(jù)， 常因從醫(yī)者接受的培訓(xùn)不同或來自不同的中心對輸血具體實(shí)施方案存在差異。本文主要圍繞新近研究和不同文獻(xiàn)針對神經(jīng)外科手術(shù)患者輸血相關(guān)問題進(jìn)行綜述。

1 腦血管外科

腦血管手術(shù)（如動(dòng)脈瘤夾閉和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)）術(shù)中輸血率相對較低， 不少報(bào)道低于10%[6]， 輸血是否有益目前仍有爭議。

界定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的血紅蛋白輸血閾值為一特殊情況， 由于采用主動(dòng)或被動(dòng)血液稀釋易誘發(fā)高血壓、高血容量、腦血管痙攣及動(dòng)脈瘤破裂， 為此在處理中應(yīng)嚴(yán)格把握血液粘度同攜氧能力之間的平衡。有充分的證據(jù)表明高血紅蛋白對腦血管手術(shù)患者是有益的， 但理想的血紅蛋白水平仍不清楚。新近一項(xiàng)研究界定Hb9g/dl或紅細(xì)胞比容0.27為宜， 通過有創(chuàng)腦組織氧合檢測發(fā)現(xiàn)低于此值腦組織缺氧事件增加[7]。

2 腦內(nèi)出血

治療腦內(nèi)出血（ICH）的最新進(jìn)展是酶活化溶解治療， 研究III期酶活化溶解治療（phase III FAST）已取得治療效果并確認(rèn)VII因子在治療中的作用， 盡管減緩血腫擴(kuò)大， 但對患者生存、腦功能的最終影響未得到論證。采用活化因子VII治療與腦內(nèi)出血經(jīng)常應(yīng)用的抗凝療法密切相關(guān)[8]。

3 外傷性腦損傷

外傷性腦損傷（TBI）呈現(xiàn)復(fù)雜異質(zhì)性改變， 其機(jī)制在于腦的正常自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損， 難以保證腦實(shí)質(zhì)的充分血供。在這種情況下血紅蛋白越高攜氧能力越強(qiáng)是符合邏輯的， 但血紅蛋白低于界定值所涉及的問題仍難以確定。通過一項(xiàng)對頭外傷危重患者的輸血試驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)：血紅蛋白維持于7.0～9.0 g/dl與10.0～12.0 g/dl其攜氧能力無明顯差異， 對患者的影響也不明顯[9]。由于腦外傷患者伴發(fā)凝血病預(yù)后較差， 為此選擇成份輸血效果較好。因腦實(shí)質(zhì)富含組織因子， 一旦釋放可激活凝血系統(tǒng)， 產(chǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）， 并于凝血活化同時(shí)伴發(fā)纖維蛋白溶解， 致使凝血因子消耗， 血制品如血漿、血小板、冷沉淀可能起替代凝血底物消耗的作用， 肝素和活性蛋白C對DIC有治療作用。

4 腫瘤外科

同創(chuàng)傷性腦外傷一樣， 腦腫瘤切除術(shù)常伴發(fā)DIC、凝血病直接影響治療效果。一項(xiàng)有關(guān)腫瘤外科的輸血研究認(rèn)為[10]：輸血可促進(jìn)腫瘤發(fā)展， 推測輸血影響機(jī)體免疫調(diào)節(jié)機(jī)制， 損壞機(jī)體先天抑制腫瘤生長和擴(kuò)散的能力。這些觀察用于神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤雖未得到證實(shí)， 最低限度也為嚴(yán)格限制不必要輸血的另一理由。

5 神經(jīng)放射學(xué)介入治療（栓塞， 急性中風(fēng)）

隨著放射介入領(lǐng)域的進(jìn)展， 圍術(shù)期出血已對手術(shù)產(chǎn)生明顯影響。目前對栓塞性腦卒中進(jìn)行介入治療的最適宜標(biāo)準(zhǔn)值仍然不清楚， 多數(shù)研究認(rèn)為：急性腦卒中患者紅細(xì)胞比容越高其預(yù)后越差。Allport[11]等人研究顯示使紅細(xì)胞比容增加到中等水平（39%～42%）可降低再灌注及利于組織生存。但通過血液稀釋降低血粘度提高狹窄血管的血流量效果不明顯。

6 血液保護(hù)方案

神經(jīng)外科患者輸血的利弊爭論很多。圍術(shù)期血液保護(hù)方案的實(shí)施必須規(guī)范， 血液保護(hù)的目的是減少或避免應(yīng)用異型血。自體輸血、應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素、急性等容血液稀釋、術(shù)中失血回收、控制性降壓、藥物治療、術(shù)中仔細(xì)止血都可以減少同種血應(yīng)用。有限的資料表明神經(jīng)外科手術(shù)中紅細(xì)胞回收， 圍術(shù)期自體輸血耐受性好， 并減少輸注同種血的比率[12]。早期研究[13]發(fā)現(xiàn)抗纖溶藥6-氨基己酸和氨甲環(huán)酸用于動(dòng)脈瘤并蛛網(wǎng)膜下腔出血可減少再出血率及并發(fā)癥的發(fā)生， 但大劑量和長期應(yīng)用（>72h）藥物效果不明顯且增加腦血管痙攣和腦積水的風(fēng)險(xiǎn)。

7 結(jié)論

一般來說， 血紅蛋白水平較高預(yù)后較好， 但通過輸注同種異體紅細(xì)胞保持較高血紅蛋白水平則預(yù)后較差。最好使擬行手術(shù)患者達(dá)到血紅蛋白正常， 盡量減少術(shù)中出血， 減少不必要的失血， 注意自體血回收、等容血液稀釋等節(jié)約用血措施的作用。根據(jù)目前研究發(fā)現(xiàn)， 血紅蛋白的標(biāo)準(zhǔn)量應(yīng)界定于8.0～9.0 g/dl， 如果術(shù)中持續(xù)出血， 血紅蛋白量減少（7.0 g/dl）可產(chǎn)生短暫的或更嚴(yán)重的貧血、腦血流灌注不足， 尤其當(dāng)伴存明顯的復(fù)合病變（如冠心病、低氧血癥）時(shí)， 故在治療期間血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)量應(yīng)隨時(shí)校正。因此， 為使神經(jīng)外科患者在治療中獲益， 有必要對存在爭議的問題不斷深化認(rèn)識。

參考文獻(xiàn)

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第4篇：神經(jīng)外科論文范文

優(yōu)秀科主任勞動(dòng)模范事跡材料

××是××縣第一人民醫(yī)院腦外科創(chuàng)始人之一，率先開展了顱腦創(chuàng)傷的絕大部分手術(shù)，使死亡率和致殘率很高的重型、特重型顱腦損傷病人的救治成功率，尤其是手術(shù)成功率明顯提高。隨著醫(yī)保覆蓋擴(kuò)大、老齡化來臨，2008年開創(chuàng)性地在基層醫(yī)院神經(jīng)外科收治所有出血性中風(fēng)，開展了小骨窗、骨瓣開顱血腫清除術(shù)和腦室外引流術(shù)等腦出血的幾乎所有手術(shù)，填補(bǔ)了××縣腦溢血外科治療的空白，成效顯著。初步改變了基層醫(yī)院腦外科普遍存在的病種單一、專業(yè)被動(dòng)的局面。××本人在××市范圍最早開展有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù)，獨(dú)立開展了醫(yī)院首例腦膜瘤、腦膠質(zhì)瘤等手術(shù)。同時(shí)，還千方百計(jì)改進(jìn)和提高團(tuán)隊(duì)的專業(yè)水平，科室業(yè)務(wù)量、收治病人和手術(shù)數(shù)量每年以10%左右的幅度增加。在××市五個(gè)縣（市）級醫(yī)院中，無論是技術(shù)水平還是業(yè)務(wù)總量都排到了的前列。而且在人員相對配備不齊的情況下，無論手術(shù)數(shù)量還是類別，已列浙江省中等縣（市）醫(yī)院前列。本篇文章來自資料管理下載。曾主持、參與和指導(dǎo)多項(xiàng)切實(shí)可行的科研項(xiàng)目，使××縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科對顱腦創(chuàng)傷和腦出血診療水平、規(guī)范程度與省市三級醫(yī)院十分接近，使得本地人不出遠(yuǎn)門也能看大病、看重病，一改省市三甲神經(jīng)外科中心人滿為患、而縣級醫(yī)院神經(jīng)外科普遍存在的病人本就稀少頻繁轉(zhuǎn)院的現(xiàn)狀，使基層醫(yī)院在醫(yī)改的迷茫中看到方向、贏得生機(jī)?；鶎訂挝怀肆幵诳尚械那闆r下開展新技術(shù)，拓展新業(yè)務(wù)，更重要的是緊緊抓住常見病、多發(fā)病的規(guī)范化診治，讓大部分此類病人在基層單位解決問題。

作為科主任，年專家門診數(shù)量居同行前列，搶救危重病人、開展手術(shù)成功率和滿意度均高居榜首，經(jīng)常性被點(diǎn)名要求主持手術(shù)和搶救。多次主動(dòng)處置或手術(shù)一些疑難、復(fù)雜或有爭議且不滿意的病人，至今從未發(fā)生醫(yī)療糾紛和事故。為了在有限的病員資源和局促的硬件空間中拓展業(yè)務(wù)，狠抓常見病診療質(zhì)量。主持科研項(xiàng)目數(shù)字化預(yù)成形鈦網(wǎng)顱骨成形術(shù)在科室推廣率近100%,手術(shù)質(zhì)量和穩(wěn)定性明顯提高，病人外流急劇減少，甚至吸引了外地病人。項(xiàng)目也獲得縣科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)，該項(xiàng)目還在××縣二院和海鹽人民醫(yī)院推廣，據(jù)反映可操作性較強(qiáng)。嘗試對慢性硬膜下血腫和顱骨修補(bǔ)進(jìn)行臨床路徑管理，外科圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行單病種質(zhì)控。近兩年顱骨修補(bǔ)，慢性顱內(nèi)血腫較往年明顯增多。在人員本來就缺編的情況下，2011年堅(jiān)持安排4名醫(yī)師依次前往上海華山醫(yī)院神經(jīng)外科輪訓(xùn)進(jìn)修。所有培訓(xùn)學(xué)員基本掌握了目前神經(jīng)外科創(chuàng)傷、出血等神經(jīng)重癥的最新知識和技能，特別是手術(shù)水平和病人管理能力有了明顯的提升，救治成功率顯著提高，達(dá)到了培訓(xùn)目的，次年即順利開展了有創(chuàng)顱內(nèi)壓腦室內(nèi)監(jiān)護(hù)這一腦外科基本技術(shù)，極大地提高了專業(yè)程度，該院開展的有關(guān)病例也有幸參與由華山醫(yī)院周良輔院士牽頭的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在中重度顱腦損傷救治的應(yīng)用的多中心研究。學(xué)科在本地也聲名鵲起，因此，××還多次應(yīng)邀前往××縣第二醫(yī)院腦外科的搶救會診及手術(shù)。

在顱腦創(chuàng)傷這一基層單位主要病種普遍減少的情況下，能解放思想，放手開展腦出血的外科全程干預(yù)，收治了全院絕大部分出血性中風(fēng)，積極探索腦出血的外科治療新技術(shù)和新理論，成功手術(shù)搶救大量腦出血患者，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，并已初步形成一套行之有效的方案，確保腦出血的醫(yī)療質(zhì)量。由于對腦出血手術(shù)干預(yù)范圍的擴(kuò)大，在已開展了腦出血小骨窗、骨瓣開顱血腫清除術(shù)和腦室外引流術(shù)等腦出血主要術(shù)式的基礎(chǔ)上，近年又開展了軟通道微創(chuàng)血腫引流技術(shù)，豐富了手術(shù)治療手段，腰大池置管引流在神經(jīng)外科的應(yīng)用數(shù)量也增長迅速。該同志已在二級以上刊物近二十篇，全科近60篇，這在人員較少、建科較晚的腦外科算"論文高產(chǎn)"?？?。多篇論文在全省及全國神經(jīng)外科年會書面交流，甚至于2013浙江省年會分會場做專題發(fā)言。上任科主任僅兩年，即將毫不起眼的神經(jīng)外科這一較小的亞?？拼蛟鞛椤痢量h衛(wèi)生系統(tǒng)首批"重點(diǎn)學(xué)科".作為中小縣城的縣級神經(jīng)外科，沒有妄自菲薄，經(jīng)幾年積淀，在2011年與許多發(fā)達(dá)地區(qū)縣市的三級醫(yī)院大?？仆瑘龈偁幹?，奪得 "浙江省縣級龍頭學(xué)科"稱號，是全××市僅有的兩個(gè)臨床專科之一、全省僅有的兩家神經(jīng)外科之一，為全縣乃至整個(gè)××五縣爭了光，這也必將使學(xué)科水平邁上一個(gè)臺階，極大造福全縣人民，也為鄰近滬蘇杭的基層縣級神經(jīng)外科生存和發(fā)展探索出一個(gè)可效模式。

××本人也連續(xù)多年榮獲系統(tǒng)"先進(jìn)個(gè)人"或"優(yōu)秀黨員",并于2008年獲"縣青年十杰",2010年又獲院首批"優(yōu)秀科主任"稱號，在2011年創(chuàng)先爭優(yōu)活動(dòng)中，榮獲"浙江省衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀黨員".并于2012、2013年分別先后獲得 "××縣勞動(dòng)模范"和"××市勞動(dòng)模范"光榮稱號，現(xiàn)擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會××市神經(jīng)外科分會委員。作為××市唯一的外科系統(tǒng)浙江省縣級龍頭學(xué)科帶頭人，被確立為××市"第六批后備學(xué)科帶頭人",為廣大醫(yī)護(hù)人員起到了模范帶頭作用。本篇文章來自資料管理下載。多年來，堅(jiān)持嚴(yán)謹(jǐn)踏實(shí)的工作作風(fēng)，崇尚健康高尚的生活方式。無論在幫困助學(xué)、義工義診，還是抗震救災(zāi)、世博安保、義務(wù)獻(xiàn)血等社會公益活動(dòng)中，都能感染和引領(lǐng)全科同仁爭先恐后，義無反顧，科室集體和諧向上，充滿朝氣和凝聚力?？剖胰陜?nèi)有兩人獲"十佳職工"稱號，學(xué)科連續(xù)多年榮獲醫(yī)院先進(jìn)集體，是全縣衛(wèi)生系統(tǒng)僅有的"省級青年文明號"科室，曾被評為"××市先進(jìn)單位","××市先進(jìn)職工小家","明禮誠信十佳文明單位".作為一個(gè)基層臨床學(xué)科帶頭人，以實(shí)際行動(dòng)為專業(yè)團(tuán)隊(duì)的可持續(xù)健康發(fā)展作出了突出的貢獻(xiàn)。

第5篇：神經(jīng)外科論文范文

參考文獻(xiàn)是論文寫作的最后一步，那么我們要怎樣來寫壓瘡護(hù)理論文參考文獻(xiàn)呢？不要著急，本文主要是針對壓瘡護(hù)理論文參考文獻(xiàn)的寫作格式和范例來給大家介紹，希望小編整理的這些能對大家有所幫助。

壓瘡護(hù)理論文參考文獻(xiàn)：

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[11]鐘慧欣.李海英.碘伏治療Ⅲ期壓瘡的療效觀察[期刊論文]-臨床護(hù)理雜志2006(3).

第6篇：神經(jīng)外科論文范文

［關(guān)鍵詞］基礎(chǔ)教學(xué)臨床教學(xué)神經(jīng)外科

［中圖分類號］G642［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］2095-3437（2014）06-0007-02

外科基礎(chǔ)教學(xué)，不僅需要掌握理論性的知識，而且還需要對臨床操作熟練掌握，科技的日新月異使得外科基礎(chǔ)教學(xué)中的醫(yī)療器械設(shè)備及基礎(chǔ)知識不斷更新，原有的一些外科教學(xué)知識已經(jīng)無法滿足快速發(fā)展的技術(shù)。因此本文將通過神經(jīng)外科學(xué)生應(yīng)用基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的教學(xué)模式，并獲得較理想的教學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料及方法

（一）基本資料

選取本院神經(jīng)外科2009級1班50名學(xué)生為觀察組，男性25名，女性25名，年齡18~22歲，平均年齡為（20.2±0.95）歲，另選取神經(jīng)外科2009級2班50名學(xué)生為對照組，兩組學(xué)生年齡、性別、學(xué)習(xí)成績無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

（二）方法

1. 對照組的教學(xué)

對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，課程結(jié)束后對學(xué)員進(jìn)行成績考核，并讓學(xué)員完成臨床技能考核。

2. 觀察組學(xué)員的教學(xué)

觀察組學(xué)員在接受病種學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，開展相應(yīng)的教學(xué)措施，具體如下：（1）教員在平時(shí)的講課及學(xué)生見習(xí)、實(shí)習(xí)過程中結(jié)合不同學(xué)員自學(xué)和接受能力, 將疾病的臨床特點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷方法以及各病種基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的要點(diǎn)作為教學(xué)的重點(diǎn)，并將它灌輸在整個(gè)教學(xué)過程中，而不是對于疾病的原因、發(fā)病機(jī)理等相關(guān)基礎(chǔ)內(nèi)容可以讓學(xué)員自學(xué)或簡單講解。（2）教學(xué)的內(nèi)容應(yīng)有主次之分，而不是一味向?qū)W員灌輸基礎(chǔ)知識，而忽略了臨床診斷的重要性。在以往傳統(tǒng)模式的教學(xué)下，學(xué)生的基本功往往得不到教員的重視，在新的教學(xué)模式下，帶教老師可以用一定的時(shí)間來訓(xùn)練學(xué)生的基本功，提高學(xué)員臨床基本知識技能。（3）由于醫(yī)學(xué)知識更新的水平相當(dāng)快，因此教員在做好自身的科研工作時(shí)，需不斷查閱文獻(xiàn)及資料，將國內(nèi)外一些最新的醫(yī)療知識講授給學(xué)員，而不是僅僅沿用過往的教案進(jìn)行教學(xué)，而且需要對學(xué)員負(fù)起全面的責(zé)任，對學(xué)員提出的問題應(yīng)給予充分的解答。

（三） 問卷調(diào)查

采用自制的問卷調(diào)查表對觀察組學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)生基本情況、對PBL教學(xué)方式的認(rèn)識，包括提高學(xué)生撰寫論文的能力方面、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣方面、能提高學(xué)生自學(xué)能力方面、能提高學(xué)生表達(dá)能力方面、能提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率方面、提高學(xué)生臨床操作技能、培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力、提高學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識的掌握程度、提高學(xué)生綜合知識整合能力。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)（±s）表示，組間計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)?zāi)芰λ教岣叻治?/p>

觀察組實(shí)驗(yàn)操作考試平均分為（87.6±4.8）分，對照組實(shí)驗(yàn)操作考試平均分為（75.6±3.6）分，兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)操作考試平均分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組學(xué)生實(shí)驗(yàn)報(bào)告撰寫能力評分為（84.6±5.2）分，對照組學(xué)生實(shí)驗(yàn)報(bào)告撰寫能力評分為（75.6±3.8）分，兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)報(bào)告撰寫能力評分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體結(jié)果見表1.

表1兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)?zāi)芰λ教岣叻治觯ā纒）

■

（二）問卷調(diào)查內(nèi)容分析

自行制定相應(yīng)的調(diào)查問卷，對培訓(xùn)的50例學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，了解學(xué)生對該教學(xué)方法的滿意度，具體結(jié)果見表2。

表2學(xué)生對該教學(xué)方法的評價(jià)[n（％）]

■

三、討論

通過本研究結(jié)果顯示，觀察組實(shí)驗(yàn)操作考試平均分為（87.6±4.8）分，對照組實(shí)驗(yàn)操作考試平均分為（75.6±3.6）分，兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)操作考試平均分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組學(xué)生實(shí)驗(yàn)報(bào)告撰寫能力評分為（84.6±5.2）分，對照組學(xué)生實(shí)驗(yàn)報(bào)告撰寫能力評分為（75.6±3.8）分，兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)報(bào)告撰寫能力評分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)調(diào)查分析顯示，大部分學(xué)生認(rèn)為基礎(chǔ)與臨床教學(xué)教學(xué)方法在實(shí)驗(yàn)教學(xué)可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)熱情，從而提示通過對教員進(jìn)行培訓(xùn)、改善教學(xué)內(nèi)容、提高教員的綜合素質(zhì)以及開展豐富多彩的臨床教學(xué)方式等措施對學(xué)員進(jìn)行教學(xué)，更能提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)熱情，從而提高學(xué)生實(shí)施操作成績及報(bào)告撰寫能力。通過本研究發(fā)現(xiàn)，目前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)普遍落后臨床實(shí)踐，傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)不適合臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，新型的教學(xué)方法可提高基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果，值得推廣。

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第7篇：神經(jīng)外科論文范文

【論文關(guān)鍵詞】  顱底外科  虛擬現(xiàn)實(shí)  神經(jīng)外科  手術(shù)計(jì)劃

【論文摘要】  目的 應(yīng)用手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，探索虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用價(jià)值和方法。方法 術(shù)前采集10例顱內(nèi)深部病變患者的CT、MRI、CTA、MRA、DSA影像資料輸入Dextroscope工作站進(jìn)行圖像融合處理和三維重建，在虛擬影像上觀察病變與周圍組織的空間關(guān)系，設(shè)計(jì)手術(shù)入路、模擬手術(shù)過程進(jìn)行骨窗開顱、顱骨磨除及腫瘤切除，并與實(shí)際術(shù)中所見進(jìn)行比較。結(jié)果 術(shù)中所見病變與周邊重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系和病變解剖細(xì)節(jié)與術(shù)前模擬完全吻合，減少了手術(shù)時(shí)間。通過手術(shù)模擬，術(shù)者得以提前預(yù)演手術(shù)經(jīng)過，為優(yōu)化治療方案創(chuàng)造了條件。結(jié)論 虛擬現(xiàn)實(shí)手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)有助于術(shù)前診斷、制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃、預(yù)先評價(jià)手術(shù)難度，提高手術(shù)安全性。是醫(yī)療教學(xué)和訓(xùn)練的得力工具。

計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)的飛越，提供了日益清晰細(xì)致的醫(yī)學(xué)影像，但不同成像技術(shù)在成像能力上對不同組織各具優(yōu)勢。虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality, VR）的出現(xiàn)，為不同模式的影像資料融合成同一圖像提供了平臺，使各種成像技術(shù)取長補(bǔ)短，并通過后處理，在虛擬三維空間上呈現(xiàn)給人們一個(gè)可以交互互動(dòng)的全息立體仿真環(huán)境。我科自2006年10月至12月間，運(yùn)用Dextroscope 手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)，對10例神經(jīng)外科手術(shù)病例進(jìn)行術(shù)前手術(shù)規(guī)劃和模擬操作，體會如下。

 　 1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共進(jìn)行了10例術(shù)前手術(shù)規(guī)劃和模擬，其中蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤各2例，巨大嗅溝腦膜瘤、垂體瘤、眼動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤、巖斜腦膜瘤、松果體區(qū)腫瘤各1例。

1.2 Dextroscope工作站(Dextroscope MK 10，新加坡Volume Interactions公司)，包括主服務(wù)器和虛擬操作平臺，軟件版本RadioDexter 1.0。(1)術(shù)前完成患者各類影像資料的采集，可用DICOM3、TIFF和SGI Classic、Raw volume chunk或slices、Analyze AVW Volume或7.5 Image等多種格式的CT、MRI、MRA、CTA、DSA資料，數(shù)據(jù)都將會被轉(zhuǎn)換為RadioDexter原始格式(mk)。掃描要求為無間隔、薄層、無重疊、不間斷連續(xù)掃描。(2)加載數(shù)據(jù)到Radiodexter，通過預(yù)處理排除圖像干擾，將各類圖像的優(yōu)勢細(xì)節(jié)調(diào)試出來，導(dǎo)入Dextroscope VR環(huán)境，通過圖像配準(zhǔn)和融合，獲得一個(gè)細(xì)節(jié)豐富、易于區(qū)分的三維立體圖形。通過分割工具，可以將不同結(jié)構(gòu)單獨(dú)挑選出來全方位仔細(xì)觀察，還可以調(diào)整透明度和分別著色后重新放回原位，使不同結(jié)構(gòu)的分界更加直觀。(3)通過佩戴立體眼鏡和將雙手伸入反射鏡面背后操縱電磁示蹤設(shè)備，術(shù)者有機(jī)會體驗(yàn)顯微鏡下真實(shí)操作環(huán)境，模擬手術(shù)入路和操作，直接切除病變并空間測量。所有操作動(dòng)作均可被記錄和反復(fù)回放，進(jìn)行事后評估和演示教學(xué)。

  　1.3 實(shí)施手術(shù) 依據(jù)手術(shù)模擬確定的體表標(biāo)志開顱，對照比較術(shù)前虛擬環(huán)境與真實(shí)手術(shù)入路中所見解剖標(biāo)志和空間關(guān)系。

 　 2 結(jié) 果

 　 虛擬顯示大腦皮層血管和引流靜脈與術(shù)中所見完全吻合。虛擬眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤朝向及瘤頸與前床突及視神經(jīng)關(guān)系與實(shí)際相同，簡化了術(shù)中周邊探查步驟，從而順利實(shí)施前床突磨除和動(dòng)脈瘤夾閉(圖1)。通過手術(shù)模擬，事先獲知蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤對同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的包裹情況，手術(shù)開始早期腫瘤得以迅速內(nèi)減壓縮小體積，然后動(dòng)脈主干得以安全游離，腫瘤全切(圖2)。其他病例術(shù)前手術(shù)模擬也為手術(shù)骨窗調(diào)整和病變周邊細(xì)節(jié)解析提供了常規(guī)影像無法獲得的信息，手術(shù)時(shí)間大為縮短。

 

  　虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)已經(jīng)面世多年，但由于早年硬件龐大昂貴，最初僅應(yīng)用于軍事及航天飛行訓(xùn)練領(lǐng)域。該技術(shù)使代價(jià)高昂的操作得以低成本的無限重復(fù)，特別為初級醫(yī)務(wù)人員無法觸及的領(lǐng)域提供了實(shí)踐機(jī)會。醫(yī)用Dextroscope系統(tǒng)運(yùn)用VR技術(shù)實(shí)現(xiàn)了手術(shù)操作的真實(shí)模擬。最主要的特點(diǎn)是：(1)交互性：按操作者意圖去執(zhí)行并即刻反饋，盡量接近臨床的真實(shí)過程。(2)虛擬性：通過計(jì)算機(jī)技術(shù)將不同影像技術(shù)進(jìn)行整合，在一個(gè)數(shù)字模型中同時(shí)展示各自的優(yōu)勢，并根據(jù)需要在任意角度和平面分別或綜合提供全息化的解剖信息。(3)可復(fù)性：由于不接觸病人，虛擬手術(shù)操作可多次重復(fù)、修改和擴(kuò)展［1～3］。

  　3 討 論

  　本組病例的實(shí)際應(yīng)用顯示，VR系統(tǒng)構(gòu)建的相關(guān)結(jié)構(gòu)三維可視化模型，使操作者可以透過立體眼鏡觀察到三維立體圖像，并且在近似日常操作環(huán)境的眼前30～40 cm處觀察和直接操作3D虛擬對象，不僅真實(shí)模擬手眼協(xié)調(diào)操作，而且同步體驗(yàn)操作空間的透視縱深感。通過模擬，術(shù)者可以更為有效地利用各類影像信息，加深影像理解，更為直觀地了解解剖關(guān)系，在手術(shù)進(jìn)行前制定最優(yōu)的手術(shù)計(jì)劃，充分估計(jì)手術(shù)難點(diǎn)、制定對策并反復(fù)推演［4］。

  　我們同時(shí)也發(fā)現(xiàn)：首先圖像導(dǎo)入后的處理過程需要熟悉，特別是三維數(shù)字模型中各個(gè)結(jié)構(gòu)的分割處理，調(diào)試不當(dāng)可能損失許多解剖細(xì)節(jié)。其次，影像解讀仍然需要基于良好的生理和病理解剖知識的判斷，比如嗅溝腦膜瘤病例，模擬顯示腫瘤表面豐富的血管網(wǎng)，卻無法區(qū)分實(shí)際伴行其間的大腦前動(dòng)脈主干，需要臨床醫(yī)生根據(jù)解剖常識去判斷。另外，軟件對高亮信號結(jié)構(gòu)的數(shù)據(jù)提取良好，對低暗信號病變，比如囊性變部分，圖像分割時(shí)很難建立滿意的三維模型。因此，融合較多不同成像方式影像建立的三維模型在結(jié)構(gòu)區(qū)分上會更加清晰。

  　我們認(rèn)為，Dextroscope VR系統(tǒng)的模擬影像與真實(shí)情況吻合度高，充分顯示解剖細(xì)節(jié)和變異，操作界面友好。對于初學(xué)者，有助于無創(chuàng)診斷、模擬外科操作、教學(xué)和訓(xùn)練。對于有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，可以更好解讀患者的解剖信息，預(yù)知解剖變異，使手術(shù)目標(biāo)更加清晰，手術(shù)操作更加安全。

【參考文獻(xiàn)】   ?。?］卜博,許百男,周定標(biāo)，等. Dextroscope手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)在顱腦手術(shù)中的應(yīng)用及評估［J］.中華神經(jīng)外科雜志,2007,23:750.

［2］楊德林,徐啟武,車曉明，等.虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在顱底外科中的應(yīng)用［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2008,13:193.

第8篇：神經(jīng)外科論文范文

【摘要】

目的：研究早期進(jìn)行全胃腸外營養(yǎng)（TPN）及胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）續(xù)貫性治療對于神經(jīng)外科危重患者免疫功能的影響. 方法：采用前瞻性對比研究方法，將病例隨機(jī)分為早期TPN+EN續(xù)貫性治療組和早期TPN組兩組，比較營養(yǎng)支持后淋巴細(xì)胞中CD3+，CD4+，CD8+ 比率，CD4+/CD8+比值和血漿中IgA，IgM，IgG濃度. 結(jié)果：隨著治療時(shí)間的延長，早期TPN+EN續(xù)貫性治療組CD3+由（51.5±6.7）%升至（61.4±6.5）％；CD4+ 由（28.5±6.4）％升至（35.9±7.2）％；CD8+ 由（19.6±6.8）％升至（21.5±6.5）％；CD4+/CD8+由（1.5±0.5）％升至（1.7±0.5）％. 血漿中IgA由（1.91±0.42） g/L升至（2.37±0.31） g/L；IgM由（1.43±0.44） g/L升至（1.85±0.41）g/L；IgG由（11.16±1.89） g/L升至(13.38±2.08) g/L. 而上述指標(biāo)在早期TPN組中升高程度較小，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)外科；胃腸外營養(yǎng)；腸內(nèi)營養(yǎng)；免疫

【Abstract】 AIM: To study the effect of unremitting treatment with early enteral and parenteral nutrition on immune function of critically ill patients in neurosurgerical department. METHODS: A prospective control study was carried out. The patients were randomly pided into 2 groups: early parenteral nutrition group and unremitting treatment group with enteral and parenteral nutrition. The percentage of T lymphocyte subsets (CD3+， CD4+， CD8+)， the ratio of CD4+/CD8+ and plasma levels of IgA， IgM and IgG were compared before and after treatment. RESULTS: In unremitting treatment group with enteral and parenteral nutrition， the percentage of T lymphocyte subsets CD3+ increased from （51.5±6.7）％ to (61.4±6.5)％， CD4+ from （28.5±6.4）％ to （35.9±7.2）％， CD8+ from （19.6±6.8）％ to （21.5±6.5）%， the ratio of CD4+/CD8+ from （1.5±0.5）％ to （1.7±0.5）％； and plasma levels of IgA raised from (1.91±0.42) g/L to (2.37±0.31) g/L， IgM from (1.43±0.44) g/L to (1.85±0.41) g/L， and IgG from (11.16±1.89) g/L to (13.38±2.08) g/L. The indices were significantly different with that in early parenteral nutrition group (P

【Keywords】 neurosurgery；parenteral nutrition；enteral nutrition；immune

0 引言

許多神經(jīng)外科危重患者因?yàn)橐庾R障礙等諸多原因而無法正常飲食，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡、肌蛋白分解、免疫系統(tǒng)功能下降等情況. 近年來，全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)和要素飲食已成為研究的熱點(diǎn)［1］，人們發(fā)現(xiàn)胃腸道營養(yǎng)對腸道功能，全身營養(yǎng)和局部及全身免疫均有較大影響［2-3］. 我們選取神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（intension care unite， ICU）危重患者進(jìn)行隨機(jī)對照前瞻性研究， 將早期給予TPN及胃腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition， EN）續(xù)貫性治療的患者與單純給予TPN治療的患者在細(xì)胞和體液免疫指標(biāo)方面進(jìn)行比較， 以探討早期進(jìn)行TPN及EN續(xù)貫性治療對神經(jīng)外科危重患者免疫功能的影響.

1 對象和方法

1.1 對象

選取200512/200612西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科在ICU住院患者74（男46，女28）例，年齡19~76（平均43.6）歲. 其中高血壓41例，顱腦外傷33例，行手術(shù)者61例，未手術(shù)者13例. 入選標(biāo)準(zhǔn)：①存活時(shí)間大于2 wk；②入院時(shí)無休克，輸血或血液制品少于1200 mL；③無嚴(yán)重心肺肝腎損傷，無嚴(yán)重內(nèi)分泌疾??；④48 h內(nèi)無嚴(yán)重應(yīng)激性潰瘍. 按照入院順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為兩組：早期TPN+EN續(xù)貫性治療組（A組）35(男21女，14)例，平均年齡40.7歲，平均體質(zhì)量68.4 kg，血紅蛋白127 g/L，血清白蛋白35.5 g/L；早期TPN組（B組）39（男24，女15）例；平均年齡44.8歲；平均體質(zhì)量66.1 kg，血紅蛋白129 g/L，血清白蛋白35.8 g/L. 兩組間以上各選取指標(biāo)無顯著性差異（P>0.05）.

1.2 方法

A組：患者入院48 h內(nèi)下鼻飼管，抽吸胃液觀察有無應(yīng)激性潰瘍，先予瑞先（能量密度為6.3 kJ/mL，華瑞制藥） 30 mL+溫水30 mL灌注，每間隔4~6 h 1次，之后逐漸增大用量及濃度，7~10 d達(dá)全量，每日需要量按105~126 kJ/kg計(jì)算，不足部分由靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充. B組：患者入院48 h內(nèi)開始，按105~126 kJ/kg計(jì)算每日所需的熱量， 其中糖為60%~70%，脂類為25%，余為氨基酸，根據(jù)患者情況可適當(dāng)調(diào)整. 另外根據(jù)患者每日所需補(bǔ)充維生素，微量元素，Na+和K+等，待其完全清醒后，予以流食. 若未清醒則在1 wk左右下胃飼管，予以流食. 兩組患者分別于入院后1，7和14 d晨，采取空腹靜脈血，用流式細(xì)胞儀測定T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+， CD4+， CD8+及CD4+/CD8+），免疫散射比濁法測定免疫球蛋白（IgA，IgM，IgG）.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 結(jié)果以x±s表示，應(yīng)用SPSS 10.0作統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用隨機(jī)區(qū)組方差分析.

2 結(jié)果

2.1 細(xì)胞免疫指標(biāo)

治療1 d時(shí)淋巴細(xì)胞中CD3+，CD4+，CD8+比率與CD4+/CD8+比值， 兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；治療7 d時(shí)A組CD3+，CD4+，CD8+比率與CD4+/CD8+比值較1 d時(shí)有所上升，B組CD4+/CD8+比值較1 d時(shí)下降，CD3+，CD4+，CD8+比率略有升高；治療14 d時(shí)除B組CD4+/CD8+比值外，其它數(shù)據(jù)均較1 d時(shí)升高，且A組上升程度大于B組（P

2.2 體液免疫指標(biāo)

兩組患者外周血中IgA，IgG，IgM濃度在治療早期無顯著差異；隨著治療時(shí)間的延長，在7 d和14 d 時(shí)兩組患者的免疫球蛋白濃度均較治療1 d時(shí)升高（P

3 討論

部分神經(jīng)外科患者在ICU階段常處于昏迷狀態(tài)，且應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)及脫水治療常導(dǎo)致患者體內(nèi)大量營養(yǎng)物質(zhì)消耗，機(jī)體免疫功能下降，具體表現(xiàn)為T輔助淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能明顯下降，分泌白介素2（IL2）和增強(qiáng)CTL細(xì)胞的殺傷效應(yīng)降低，同時(shí)T抑制淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能增加，比值下降［1］. 一方面表現(xiàn)為以吞噬功能和IL2等產(chǎn)生降低為代表的免疫受抑狀態(tài)；另一方面表現(xiàn)出以全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)為特征的過度炎癥反應(yīng). 正是這兩方面共同作用構(gòu)成了創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能紊亂. 在應(yīng)激等病理狀態(tài)下，黏膜屏障出現(xiàn)障礙是SIRS最終導(dǎo)致多器官功能衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一［2］. 如何合理的對嚴(yán)重顱腦疾患患者進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充，改善患者的免疫狀況目前仍有不同認(rèn)識. 營養(yǎng)支持的途徑主要有經(jīng)TPN和EN［3］兩個(gè)途徑. 在早期的腸道營養(yǎng)研究中，人們將EN與治療嚴(yán)重創(chuàng)傷和危重患者的TPN相比較發(fā)現(xiàn)，腸道營養(yǎng)可明顯降低感染率和死亡率. 腸道營養(yǎng)途徑不但對腸道局部免疫有調(diào)節(jié)作用，對全身免疫也有重要影響［4］. 因此，對于神經(jīng)外科重癥患者，及時(shí)調(diào)節(jié)胃腸道的免疫功能，有效維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，是臨床醫(yī)生必須予以重視的問題［5］.

近年來，EN支持治療無論在技術(shù)上還是在營養(yǎng)液配置上都有了顯著改進(jìn)，在ICU，實(shí)施EN支持治療對于維持重癥顱腦疾病患者消化道屏障功能的完整性具有重要作用. 與TPN相比，在提供相同熱量和蛋白質(zhì)的情況下，EN更符合人體正常生理狀態(tài)，有利于保護(hù)腸道黏膜屏障功能，同時(shí)，進(jìn)行TPN的費(fèi)用要比EN治療的費(fèi)用高出8倍以上［6］. 因此，在重型顱腦外傷患者開展早期EN支持治療已越來越受到臨床醫(yī)生的重視. EN的實(shí)施途徑主要有經(jīng)鼻胃管、鼻空腸管、空腸造口等. 我們采取早期TPN+EN續(xù)貫性治療的方式對部分神經(jīng)外科ICU危重患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，并與早期TPN的患者在部分細(xì)胞免疫和體液免疫指標(biāo)上進(jìn)行了比較. 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在因顱腦疾患引起下降的免疫指標(biāo)上，采用早期TPN+EN續(xù)貫性治療的患者比單純采用TPN治療的患者有較大程度的提高. 早期TPN+EN續(xù)貫性治療應(yīng)采用循序漸進(jìn)的方式，從小劑量、低濃度開始，可避免胃潴留、腹瀉等并發(fā)癥的出現(xiàn).

參考文獻(xiàn)

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第9篇：神經(jīng)外科論文范文

【關(guān)鍵詞】評判性思維；神經(jīng)外科；?？谱o(hù)士；素質(zhì)

神經(jīng)外科是危急重癥科室，病人病情變化快、常合并有多臟器功能失調(diào)，病情復(fù)雜。神經(jīng)外科護(hù)士承擔(dān)著神經(jīng)外科危急重癥患者的搶救和大量的基礎(chǔ)護(hù)理工作，這對護(hù)士的?？评碚摵图本燃寄艿然舅刭|(zhì)都提出了更高要求。評判性思維是一種邏輯思維方法，是一個(gè)有目的的內(nèi)心活動(dòng)，人們在進(jìn)行這一內(nèi)心活動(dòng)時(shí)，將會產(chǎn)生想法并對產(chǎn)生的想法加以判斷和評價(jià)。其特點(diǎn)是主動(dòng)性、獨(dú)立性、反思、全面審查和有說服力的評判 [1] 。目前，護(hù)士普遍對現(xiàn)代護(hù)理觀缺乏正確的認(rèn)識，認(rèn)為護(hù)理從屬于醫(yī)療，而非獨(dú)立學(xué)科。觀念上的滯后表現(xiàn)為護(hù)士的從屬性、依賴性的存在，正是這種從屬性和依賴性導(dǎo)致護(hù)士缺乏評判性思維的主動(dòng)性。在臨床護(hù)理中有護(hù)士存在機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑的現(xiàn)象，對于錯(cuò)誤而不切實(shí)際的理論觀點(diǎn)缺乏鑒別能力、工作中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題的能力較差。因此我們有意識地培養(yǎng)護(hù)士評判性思維能力，提高護(hù)士的?？坪蛯I(yè)技能，提高護(hù)士的自身素質(zhì)。

1評判性思維的培養(yǎng)

1.1明確評判性思維的概念，認(rèn)清其與開展護(hù)理工作的相關(guān)性

組織全病區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)評判性思維的概念、特點(diǎn)、組成、應(yīng)用意義及與護(hù)理程序的關(guān)系，讓護(hù)士認(rèn)識并達(dá)成共識。評判性思維的核心是在質(zhì)疑和探究的基礎(chǔ)上的一種深化的認(rèn)識過程，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑、觀察病情、科學(xué)研究中均需應(yīng)用評判性思維方式來進(jìn)行護(hù)理工作，才能提高護(hù)理質(zhì)量。目前，在美國等護(hù)理教育和實(shí)踐較先進(jìn)的國家，評判性思維不僅已納入護(hù)理教育中，而且在護(hù)理實(shí)踐的應(yīng)用中也展現(xiàn)它的應(yīng)用價(jià)值[2]。因此，將評判性思維的理念和技能培養(yǎng)應(yīng)用于神經(jīng)外科?？谱o(hù)士的繼續(xù)教育，無疑是對神經(jīng)外科?？谱o(hù)理工作水平的提高、護(hù)理思維方式的拓展起到推動(dòng)作用。

1.2通過案例分析，驗(yàn)證實(shí)施評判性思維的重要性

我們針對神經(jīng)外科特點(diǎn)，每周組織一次，由護(hù)士長主持的護(hù)理案例分析和討論，運(yùn)用評判性思維的方式，從質(zhì)疑的角度對案例中護(hù)士是否掌握病情觀察的要點(diǎn)、護(hù)理措施是否得當(dāng)、記錄是否全面進(jìn)行分析和討論。通過實(shí)例驗(yàn)證與實(shí)施評判性思維過程，從中學(xué)習(xí)、獲益、加深印象。提高了護(hù)士評判性思維能力，不斷提升護(hù)理質(zhì)量，有效的預(yù)防各種差錯(cuò)和糾紛。

1.2.1 病情觀察的評判性思維危急重癥患者經(jīng)過積極的搶救治療后，要進(jìn)入病情相對平穩(wěn)的觀察階段，這階段主要是在延續(xù)搶救治療的同時(shí)，密切觀察治療效果及相繼出現(xiàn)的并發(fā)癥和病情變化。護(hù)士在護(hù)理過程中，應(yīng)多收集資料，善于發(fā)現(xiàn)問題，運(yùn)用評判性思維技巧，判斷資料的可信性，并進(jìn)行歸納作出推論，根據(jù)觀察，區(qū)分病人的資料是否與病情加重問題有關(guān)。例1：患者腦垂體瘤術(shù)后恢復(fù)期，病人意識清醒，生命體征平穩(wěn)，尿量正常，但病人自覺乏力，食欲下降，護(hù)士在了解病情后及時(shí)匯報(bào)了醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為病人體質(zhì)虛弱并無異常，但護(hù)士堅(jiān)持病人全身狀況不如昨天，后查電解質(zhì)提示病人低血鈉120mmol/L，予及時(shí)靜脈補(bǔ)充氯化鈉溶液并增加食鹽的攝入等處理。在日常護(hù)理中護(hù)士應(yīng)用評判性思維主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，然后采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施。及時(shí)的匯報(bào)病情給醫(yī)生提供依據(jù)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。病情相對穩(wěn)定的病人從某種意義上說病情觀察的要求反而更高，評判性思維要求護(hù)士要對病人的病情觀察要有預(yù)見性的思考，當(dāng)然這也要求護(hù)士要掌握扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)。

1.2.2 藥物應(yīng)用的評判性思維護(hù)士在執(zhí)行用藥醫(yī)囑時(shí)病人對藥物的作用、副作用首先被護(hù)士察覺，護(hù)士及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病情的變化，為醫(yī)生進(jìn)一步的治療提供依據(jù)[3]。例2：患者腦出血、昏迷，交替應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖三種脫水藥物，治療期間護(hù)士在應(yīng)用某一脫水藥物時(shí)發(fā)現(xiàn)病人血壓偏低，皮膚粘膜明顯干燥、彈性差，此時(shí)護(hù)士對應(yīng)用脫水藥物的治療進(jìn)行評判性思維，收集過度脫水的資料，并將病情匯報(bào)醫(yī)生，停止脫水劑的使用。藥物應(yīng)用的評判性思維是對藥物治療的作用與副作用的臨床判斷，體現(xiàn)護(hù)士對?？浦R和藥物知識的掌握程度，在執(zhí)行醫(yī)囑的同時(shí)要依據(jù)病情的變化確定護(hù)理問題，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)調(diào)整治療藥物，取得更好的療效。

1.2.3 應(yīng)用儀器設(shè)備的評判性思維評判性思維過程要求人們關(guān)注問題、盯住問題、分析和評價(jià)解決問題的過程和結(jié)果，推進(jìn)問題的更替和轉(zhuǎn)換，創(chuàng)造性的解決問題[4]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種儀器設(shè)備越來越先進(jìn)，在臨床應(yīng)用時(shí)不僅要求護(hù)士掌握各種儀器設(shè)備的使用方法和流程，更要求護(hù)士在應(yīng)用儀器前全面評估儀器的性能和病人的病情，進(jìn)行評判性思考，采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，這樣才能更好的應(yīng)用儀器設(shè)備，取得最佳的效果。例3：護(hù)士遵醫(yī)囑用藥，尼莫同50ml維持12小時(shí)靜脈滴注，護(hù)士選擇輸液泵設(shè)置4ml/h控制輸液，預(yù)算控制在12小時(shí)輸完，結(jié)果50ml藥液在7小時(shí)內(nèi)就全部輸完了，不符合醫(yī)囑的用藥要求。輸液泵和微量推注泵，這兩種儀器都是用于控制液體輸入速度和量的，但其精確度卻不同，一般來說輸液泵在控制輸液的精確性上不如微量推注泵，在使用過程中護(hù)士沒用應(yīng)用評判性思維，根據(jù)輸液的量和所需控制的輸液速度來選擇儀器，如藥物總量大于60ml，一般宜選用輸液泵，如藥物總量小于60ml，且速度要求慢、精確，則應(yīng)選用微量推注泵。應(yīng)用各種儀器設(shè)備的評判性思維，是護(hù)士利用基本理論、基本技能對病人、病情和儀器設(shè)備進(jìn)行全面評估的體現(xiàn)，運(yùn)用評判性思維能使危重病人的護(hù)理更加具有個(gè)體化，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率。

1.2.4 護(hù)理記錄中的評判性思維及時(shí)準(zhǔn)確地觀察病情，恰當(dāng)有效的護(hù)理措施，正確客觀地護(hù)理記錄是高質(zhì)量護(hù)理工作的體現(xiàn)。例4：老年患者，男性，腦出血經(jīng)保守治療恢復(fù)期，意識朦朧，語言含糊、生活不能自理，由兩個(gè)女兒照顧其生活，但兩個(gè)女兒對患者的治療方案一向不統(tǒng)一，患者的大女兒不聽醫(yī)護(hù)人員勸阻執(zhí)意為其父親實(shí)施電磁針灸療法，并親自在其父親虎口、內(nèi)關(guān)、足底、后背等多處穴位使用自帶治療儀20分鐘并涂抹不明藥液，過后護(hù)士在為病人翻身拍背時(shí)查看了病人的皮膚并無異常，但當(dāng)班護(hù)士認(rèn)為病人大女兒的行為可能會對病人產(chǎn)生影響，于是將所有情況客觀的記錄在護(hù)理記錄上，十小時(shí)后病人的虎口、內(nèi)關(guān)、足底、后背果然出現(xiàn)紅斑和水泡，對病人的皮膚造成了極大的損傷，此時(shí)病人小女兒對護(hù)理工作產(chǎn)生質(zhì)疑，認(rèn)為是護(hù)理不當(dāng)造成的，然而客觀的記錄真實(shí)的反映了問題，避免了一場護(hù)理糾紛。雖然案例中的情況是少數(shù)的，但從評判性思維的角度，護(hù)士在護(hù)理記錄的問題上進(jìn)行分析思考，雖然當(dāng)時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)病人皮膚異常，但護(hù)士有預(yù)見的記錄為后面發(fā)生的問題提供了有效的依據(jù)。

1.3運(yùn)用評判性思維成果，不斷改進(jìn)?？谱o(hù)理工作流程

在每周案例討論的基礎(chǔ)上，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控分析，分析和總結(jié)每月的護(hù)理質(zhì)量情況，并應(yīng)用PTCA循環(huán)不斷改進(jìn)科內(nèi)的工作流程，修改護(hù)理常規(guī)和一些規(guī)范。例5：垂體瘤的患者術(shù)后觀察尿量，在多次的案例討論后總結(jié)護(hù)理流程為，垂體瘤術(shù)后病人在尿管留置期間每小時(shí)記錄一次尿量，尿管拔除后記錄每次尿量，每6小時(shí)結(jié)算一次，并記錄24小時(shí)的尿總量。同時(shí)尿量的觀察還應(yīng)排除使用甘露醇、速尿等脫水藥物的干擾。這樣及時(shí)準(zhǔn)確的觀察患者的尿量變化，能及早的發(fā)現(xiàn)尿崩等并發(fā)癥，而且還排除了脫水藥物對病情觀察的影響。例6：呼吸機(jī)的備用狀態(tài)，在神經(jīng)外科的急救護(hù)理工作中，呼吸機(jī)的使用是搶救患者生命的有效措施，在案例分析中發(fā)現(xiàn)，臨床建立人工氣道后到連接呼吸機(jī)還有一段的時(shí)間，主要是在呼吸機(jī)管道的連接和參數(shù)的調(diào)節(jié)等環(huán)節(jié)上，如果呼吸機(jī)預(yù)先連接好管道備用，則存在管道的消毒和費(fèi)用問題，因此針對以上情況，在呼吸機(jī)備用時(shí)連接好非一次性使用的原裝硅膠呼吸機(jī)管道，并完成好呼吸機(jī)的測試，使呼吸機(jī)真正處于備用狀態(tài)，備用期間管道每周采用環(huán)氧乙烷消毒并標(biāo)注消毒日期，這樣既保證了呼吸機(jī)的備用，又避免了資源的浪費(fèi)。

2效果評價(jià)

2.1護(hù)士通過對評判性思維的理論學(xué)習(xí)，明確了評判性思維的概念，確定了評判性思維在神經(jīng)外科?？谱o(hù)理中應(yīng)用的重要作用，評判性思維不只是一種理論，重要的是實(shí)踐者自身改變其思維方式，認(rèn)同并接受這種思維方式，通過教育和實(shí)施訓(xùn)練，使護(hù)士明確評判性思維對護(hù)理工作的重要性和現(xiàn)代護(hù)理工作對評判性思維的迫切需要。正確樹立醫(yī)生與護(hù)士是合作關(guān)系，而不時(shí)依附關(guān)系。這種合作關(guān)系是建立在日益發(fā)展的護(hù)理學(xué)與護(hù)士素質(zhì)不斷提高的基礎(chǔ)上，具體在工作中則體現(xiàn)在?？谱o(hù)理能力的日益完善及對醫(yī)生工作的配合和監(jiān)督補(bǔ)充等。

2.2通過對專科護(hù)士進(jìn)行評判性思維的培養(yǎng)，全面提高了護(hù)士的整體素質(zhì)，護(hù)士擁有評判性思維能力的前提是扎實(shí)的專業(yè)理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)真細(xì)致的觀察能力和對患者關(guān)愛負(fù)責(zé)的態(tài)度。通過評判性思維的培養(yǎng)，無形中促進(jìn)了護(hù)士提高自身素質(zhì)的要求，良好的學(xué)習(xí)氛圍，激發(fā)了護(hù)士的積極性和主觀能動(dòng)性，大家充分認(rèn)識到只有不斷學(xué)習(xí)、創(chuàng)造性的工作及不斷總結(jié)、積累才能更好的為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

2.3評判性思維運(yùn)用于改進(jìn)護(hù)理工作流程，提高工作質(zhì)量和效率，護(hù)士在日常護(hù)理中運(yùn)用評判性思維的成果，不斷改進(jìn)和完善工作流程，并且在實(shí)踐過程中論證新流程是否合理、新規(guī)定是否正確，從而促進(jìn)?？谱o(hù)理的不斷發(fā)展。

3結(jié)果

從2007年開始，通過一年多的評判性思維的培養(yǎng)和實(shí)施，神經(jīng)外科?？谱o(hù)士的學(xué)習(xí)熱情和?？谱o(hù)理的能力得到提高，?？谱o(hù)士能夠主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題并向患者提供個(gè)體化的護(hù)理，80%的護(hù)士開始撰寫專科護(hù)理論文，90%的護(hù)士掌握呼吸機(jī)、冰毯和重癥監(jiān)護(hù)技能。專科護(hù)理開展有序，無護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生，護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯下降，2007年護(hù)理不良事件共6起，2008年1～10月共2起。

4體會

護(hù)士是醫(yī)療過程中最直接與患者打交道的群體，擔(dān)任著病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、治療護(hù)理等重任。護(hù)士是否具備評判性思維素質(zhì)，影響到患者的治療與康復(fù)，甚至關(guān)系到患者的生命安全。評判性思維是一個(gè)抽象的、概念性很強(qiáng)的思維技巧，學(xué)習(xí)時(shí)不能按照常規(guī)的課堂授課方法進(jìn)行，而是要讓護(hù)士親自參與實(shí)踐，在日常工作中反復(fù)訓(xùn)練和培養(yǎng)。評判性思維能力與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、專科和基礎(chǔ)護(hù)理理論知識存在密切關(guān)系，因此在培養(yǎng)護(hù)士評判性思維的同時(shí)應(yīng)注重護(hù)士專業(yè)理論的培養(yǎng)。評判性思維是護(hù)士在護(hù)理程序中判斷問題和解決問題的思維過程，護(hù)理管理者要重視提高護(hù)士的評判性思維能力，才能不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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