職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法精選(九篇)

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第1篇：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

    第二條  本辦法所稱的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的行為。

    第三條  加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，是為了有效的控制醫(yī)療費(fèi)用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人的基本醫(yī)療，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化管理服務(wù)水平。

    第四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“總量控制、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合”的結(jié)算辦法。

    第五條  門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。參保人門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人帳戶支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按個(gè)人帳戶實(shí)有金額記帳，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，再由參保人用現(xiàn)金支付。

    第六條  特殊病門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度內(nèi)單病種費(fèi)用限額結(jié)算。

    第七條  住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。住院醫(yī)療費(fèi)用以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年實(shí)際平均住院人次費(fèi)用為考核指標(biāo)。在扣除不合理費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定具體定額標(biāo)準(zhǔn)，并在雙方協(xié)議文本中加以明確。

    第八條  住院醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算的計(jì)算方式。住院醫(yī)療費(fèi)用＝平均住院人次費(fèi)用×平均出院人次。當(dāng)實(shí)際發(fā)生的平均醫(yī)療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；

    第九條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院人次費(fèi)用時(shí)，應(yīng)扣除參保人個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用和參保人持外配處方購(gòu)藥等費(fèi)用。

    第十條  當(dāng)年實(shí)際平均住院人次費(fèi)用高于年初確定的平均住院人次費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金入不敷出時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)商，采取降低平均住院人次費(fèi)用支付數(shù)額等辦法解決。

    第十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》、《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定收取相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。

    第十二條  實(shí)行定額結(jié)算預(yù)留金制度。對(duì)劃撥給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的費(fèi)用。由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)留6％作為預(yù)留金，在三個(gè)月至半年由勞動(dòng)、衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥、物價(jià)部門組成考評(píng)小組對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核?？己撕细竦模?％的預(yù)留金全額兌現(xiàn)。

    第十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前將上月的門診和出院病人醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于當(dāng)月15日前將核準(zhǔn)的應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定預(yù)留6％后，撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

    第十四條  定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于每月5日前將上月參保人購(gòu)藥費(fèi)用的明細(xì)表報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于當(dāng)月15日前將核準(zhǔn)的購(gòu)藥費(fèi)用按規(guī)定預(yù)留6％后，撥付給各定點(diǎn)零售藥店。

    第十五條  市內(nèi)住院轉(zhuǎn)診堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，凡在首診醫(yī)療住院不超過一周（因搶救等情況除外）而轉(zhuǎn)院的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與首診醫(yī)院按一次住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，患者在轉(zhuǎn)入院的醫(yī)療費(fèi)用由轉(zhuǎn)出院與轉(zhuǎn)入院結(jié)算。

    第十六條  常駐外地的工作人員、異地安置的退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。

    第十七條  探親、出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。

    第十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行醫(yī)療收費(fèi)清單制度。參保人住院期間，醫(yī)院必須為其如實(shí)填寫住院醫(yī)療收費(fèi)詳細(xì)清單，清單內(nèi)容包括具體項(xiàng)目或藥品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、金額等，并經(jīng)患者本人或其親屬簽字認(rèn)可。今后將逐步過渡到一日清單制。

    第十九條  各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的參保人收治住院，切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)禁將非法基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用串換變通，列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

第2篇：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

（一）原廣西壯族自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)中區(qū)直駐邕單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法的通知》（桂勞社發(fā)〔2002〕19號(hào)）。

（二）廣西壯族自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局《關(guān)于做好中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就診辦理工作的通知》（桂社保局發(fā)〔2004〕8號(hào)）。

二、辦理異地就醫(yī)手續(xù)人員范圍

（一）退休后回原籍或隨子女長(zhǎng)期在異地居住的參保人員。

（二）參保單位駐外辦事處的參保人員。

（三）因公出差、學(xué)習(xí)、探親、休假，在外時(shí)間超過3個(gè)月的參保人員。

三、異地就醫(yī)申報(bào)程序

（一）個(gè)人申報(bào)程序（可委托他人代辦）

1.參保人員到自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局領(lǐng)取《中區(qū)直基本醫(yī)療保險(xiǎn)在外人員辦理異地就診審批登記表》1份，按規(guī)定填寫后由所在單位（或居委會(huì)）出具證明和意見；

2.在居住地選擇3家醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中有1家是基層或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)?shù)匚撮_展基本醫(yī)療保險(xiǎn)的須選擇公立醫(yī)院；

3.由所選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（縣級(jí)以上）確認(rèn)蓋章；

4.送自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局審核備案，從審核備案確認(rèn)即日起，參保人員在所選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷；

5.若所選擇的任意1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有變更，需按1—4步驟重新辦理申報(bào)手續(xù)。

（二）單位申報(bào)程序

參保單位駐外辦事處工作人員、退休后異地居住人員較多的，由參保單位集中辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

1.按個(gè)人申報(bào)程序填寫完善《中區(qū)直基本醫(yī)療保險(xiǎn)在外人員辦理異地就診審批登記表》；

2.單位填報(bào)《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在外人員申請(qǐng)異地就醫(yī)年度登記表》并加蓋有效公章后，以書面材料及電子文檔的形式報(bào)送自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局；

2.每年12月中旬將本單位原已申請(qǐng)異地就醫(yī)且下一年度仍繼續(xù)在外的參保人員名單填報(bào)送自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局；

3.年度中有人員增減等變動(dòng)的，須重新填報(bào)《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在外人員申請(qǐng)異地就醫(yī)年度登記表》。

四、異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷須知

（一）參保人員在所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可申請(qǐng)報(bào)銷。

（二）參保人員因公出差、學(xué)習(xí)，探親、休假臨時(shí)（3個(gè)月以內(nèi)、含3個(gè)月）在外突發(fā)疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑單位證明可申請(qǐng)報(bào)銷。

（三）異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，持必備的材料到自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局申請(qǐng)報(bào)銷（可委托他人代辦）。

（四）1月1日至12月31日為一個(gè)報(bào)銷年度，當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在當(dāng)年12月25日前報(bào)銷完畢。如確屬第4季度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用未能及時(shí)在當(dāng)年度報(bào)銷的，可延期至次年1月15日前報(bào)銷完畢（結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按次年有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），逾期不予辦理。

（五）多次門診費(fèi)用可以累計(jì)后填寫同一份《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申報(bào)審核表》；住院費(fèi)用必須每張住院發(fā)票填寫一份《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申報(bào)審核表》，需長(zhǎng)期連續(xù)住院治療的，每90天計(jì)為一次住院（即90天結(jié)算一次）。

五、異地醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷需提供的材料

（一）門診部分

1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)者除外）；

2.發(fā)票原件；

3.病歷本；

4.門診費(fèi)用明細(xì)清單（原件）；

5.參保人員本人醫(yī)保卡；

6.經(jīng)辦人身份證（原件）。

（二）住院部分

1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)者除外）；

2.發(fā)票原件及復(fù)印件（提交材料時(shí)交復(fù)印件，通知報(bào)銷時(shí)交原件）；

3.病歷本；

4.疾病證明書；

5.出院小結(jié)；

6.住院費(fèi)用匯總清單（原件），其中單價(jià)≥200元的醫(yī)用材料需醫(yī)院注明該材料屬于國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口；

7.參保人員本人醫(yī)保卡；

8.經(jīng)辦人身份證（原件）。

（三）門診慢性病部分

1.發(fā)票原件（使用門診慢性病目錄內(nèi)藥品、治療項(xiàng)目的費(fèi)用必須單獨(dú)開具發(fā)票）；

2.書寫規(guī)范、字跡清楚的慢性病用藥處方和專用病歷（可提供復(fù)印件）；

3.門診慢性病費(fèi)用明細(xì)清單（原件）；

4.參保人員本人醫(yī)保卡、門診慢性病治療卡；

5.經(jīng)辦人身份證（原件）。（注：不能提供有效的門診慢性病費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、處方、病歷，視為提供材料不齊全，無法按慢性病費(fèi)用審核結(jié)算。）

六、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

參保人員根據(jù)病情需要自行選擇本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；參保人員因病情需要到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（一）遵循逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則，先區(qū)內(nèi)后區(qū)外

（二）下列情況不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

1.診斷明確且可在本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或已知轉(zhuǎn)院后治療效果仍不明確的病人；

2.已經(jīng)區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，需繼續(xù)定期診治且本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能診治的病人；

3.危重病人一般不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應(yīng)在就近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行搶救、治療；病情穩(wěn)定后仍需轉(zhuǎn)院時(shí)，按有關(guān)規(guī)定辦理；

4.未經(jīng)自治區(qū)本級(jí)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意的不予轉(zhuǎn)自治區(qū)以外就醫(yī)。

（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批程序

需轉(zhuǎn)自治區(qū)外診治的病人，持轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外診治審批表》一式2份和病情摘要1份、所在單位證明1份及本人醫(yī)?？?，到自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局辦理有關(guān)手續(xù)。

（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，持必備的材料（參照異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷須知及需提供的材料）到自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局辦理報(bào)銷。

（五）異地就醫(yī)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，因病情需要到所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)院進(jìn)一步診治者，應(yīng)提供所就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情摘要和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，并報(bào)自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局審核。未辦理審核手續(xù)者，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

七、業(yè)務(wù)辦理地址

第3篇：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

一、審計(jì)監(jiān)督新內(nèi)容：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、使用及管理

我國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的思路是：低水平、廣覆蓋。雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合。即基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與我國(guó)現(xiàn)階段生產(chǎn)力不平相適應(yīng)，保障范圍覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶雙軌運(yùn)行管理機(jī)制。因此，在這一原則指導(dǎo)下，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立與完善。

1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措。根據(jù)1998年12月14日國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》），我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的新型醫(yī)療保險(xiǎn)籌措機(jī)制。其辦法是：職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（一般為本人工資的2%）全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（一般為職IT資總額的6%）分為二部分：（1）用于建立統(tǒng)籌基金，約占繳費(fèi)的70%；（2）劃入個(gè)人帳戶，約占繳費(fèi)的30%.統(tǒng)籌基金的個(gè)人帳戶要分別核算，不能相互擠占。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有。可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。關(guān)于用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌資比例各地區(qū)不盡相同，它主要根據(jù)某一地區(qū)前3年職工醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出占在職職工工資總額的比例測(cè)算的。其公式如下：

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與使用。根據(jù)國(guó)務(wù)院《決定》，為建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收支、財(cái)政部門監(jiān)督、銀行撥款“三駕馬車”相互制約，實(shí)行以收定支、收支平衡，“收支兩條線”的財(cái)政專戶管理辦法。這既有利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一管理，更是保證基金安全運(yùn)行的重要措施。《決定》中規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在尚未建立社會(huì)保障預(yù)算之前，先按預(yù)算外資金管理制度進(jìn)行管理，具體做法是：財(cái)政部門要在人民銀行經(jīng)營(yíng)的地方國(guó)庫(kù)內(nèi)開設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)基金”財(cái)政專戶，在專業(yè)銀行開設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)基金”財(cái)政專戶，將基金的收和支分別進(jìn)行管理。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在指定的國(guó)家商業(yè)銀行開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入“戶和”醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出“戶。原則上收入戶除繳付財(cái)政專戶資金外，只收不支；支出戶除接收財(cái)政專戶資金外，只支不收。

3.醫(yī)療保障制度改革使審計(jì)面臨新的問題和挑戰(zhàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度改革中一個(gè)亟待解決的問題就是要建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)制度和審計(jì)監(jiān)督制度。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大職工的“養(yǎng)命錢”、“保命錢”，關(guān)系到廣大職工的切身利益，同時(shí)也關(guān)系到國(guó)家和的負(fù)擔(dān)，因此，建立健全有效的審計(jì)監(jiān)督機(jī)制尤為重要。

二、審計(jì)新問題：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的內(nèi)容及方法

如前所述，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作過程應(yīng)當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的最主要內(nèi)容。對(duì)此，我們探討了如下幾個(gè)問題：

1.建立基本醫(yī)療保障審計(jì)機(jī)構(gòu)，是完善審計(jì)監(jiān)督體系的一項(xiàng)重要措施。要重點(diǎn)發(fā)揮政府審計(jì)的強(qiáng)制性經(jīng)濟(jì)監(jiān)督作用，并協(xié)同內(nèi)部審計(jì)、獨(dú)立審計(jì)共同建立基本醫(yī)療保障基金審計(jì)的“化系統(tǒng)?！?/p>

基本醫(yī)療保障資金運(yùn)動(dòng)過程，涉及到不同層面的許多環(huán)節(jié)。這就需要政府審計(jì)、內(nèi)容審計(jì)和獨(dú)立審計(jì)在相關(guān)環(huán)節(jié)履行各自職能，協(xié)同完成對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的經(jīng)濟(jì)監(jiān)督。

首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源于國(guó)民收入的分配與再分配。機(jī)關(guān)事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)絕大部分來源于國(guó)家財(cái)政撥款；企業(yè)繳納的醫(yī)療費(fèi)用是在所得稅前列支，從而減少國(guó)家財(cái)政收入；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，各地財(cái)政將給予支持。所以，政府對(duì)所要進(jìn)行宏觀調(diào)控并進(jìn)行財(cái)政專戶管理，同時(shí)，要加大政府審計(jì)監(jiān)督的力度。充分發(fā)揮政府審計(jì)監(jiān)督的強(qiáng)制性。因此，我們認(rèn)為，為了保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳，同時(shí)，要對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)控，強(qiáng)化政府審計(jì)的職能作用，就應(yīng)當(dāng)設(shè)立社會(huì)保障審計(jì)機(jī)構(gòu)，并分設(shè)養(yǎng)老保險(xiǎn)審計(jì)、失業(yè)保險(xiǎn)審計(jì)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)等部門，并配備專職審計(jì)人員，使其成為政府審計(jì)機(jī)構(gòu)的一個(gè)派出機(jī)構(gòu)。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)人員的要求，不僅是高素質(zhì)的專業(yè)人員，同時(shí)又要具備醫(yī)藥衛(wèi)生方面的專業(yè)知識(shí)，還要熟悉有關(guān)社會(huì)保障方面的法規(guī)等。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其作用，使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)能幫助機(jī)構(gòu)有效地?fù)?dān)當(dāng)起他們的責(zé)任。由于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)容審計(jì)應(yīng)當(dāng)是一項(xiàng)獨(dú)立、客觀的鑒證和建設(shè)活動(dòng)，它的目標(biāo)在于增加醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的價(jià)值和改善機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的經(jīng)營(yíng)。醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)通過建立系統(tǒng)、合規(guī)的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)并提高醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理水平，從而達(dá)到對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效管理。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)容審計(jì)是審計(jì)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中重要的“監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)”。

同樣，在整個(gè)審計(jì)監(jiān)督系統(tǒng)中，獨(dú)立審計(jì)同樣發(fā)揮著重要作用。隨著我國(guó)社會(huì)保障制度的改革，部分積累模式的采用，逐年積累起來的社會(huì)保障基金數(shù)額將不斷增大，在動(dòng)態(tài)經(jīng)濟(jì)條件下，不可避免地出現(xiàn)通貨膨脹。因此，社會(huì)保障基金的保值增值問題會(huì)提出。對(duì)于社會(huì)保障基金的有效投資不僅可以使積累起來的基金保值增值，還有助于減輕企業(yè)、個(gè)人和國(guó)家的負(fù)擔(dān)。隨著社會(huì)保障體系的完善，政府會(huì)越來越重視各項(xiàng)基本保險(xiǎn)基金的投資和有效使用，使投資環(huán)境更加寬松、保值增值的方式更加多樣。所以，對(duì)企業(yè)、社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)以及投資運(yùn)營(yíng)的社會(huì)保險(xiǎn)基金的審計(jì)監(jiān)督，很大程度上要由獨(dú)立審計(jì)來完成，而且獨(dú)立審計(jì)的作用會(huì)越來越重要。

通過以上我們不難看出，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮“團(tuán)隊(duì)精神”，建立基金審計(jì)的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)是十分必要的。

2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的內(nèi)容與方法。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)以下幾方面進(jìn)行：

（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措額審計(jì)。這一審計(jì)重點(diǎn)放在籌資基數(shù)及參保人數(shù)。因?yàn)楣べY總額比例法是醫(yī)療基金籌集的基本，同時(shí)，應(yīng)繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)金額＝上季度人均工資總額×單位參保人數(shù)×繳費(fèi)月數(shù)×繳交標(biāo)準(zhǔn)，所以籌資基礎(chǔ)、參保人數(shù)等各要素應(yīng)作為重點(diǎn)審計(jì)對(duì)象。

（2）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳款時(shí)間審計(jì)。按規(guī)定，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收繳保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)間是每季度一次，也可以半年或一年繳納一次，一般于上季末、年末、月底前辦理。審計(jì)重點(diǎn)是保險(xiǎn)費(fèi)不能及時(shí)到位的原因。

（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的適當(dāng)性及財(cái)政專戶管理的審計(jì)。對(duì)違紀(jì)、違法的基金籌集到行為進(jìn)行審計(jì)，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的合理性和有效性。同時(shí)，要充分發(fā)揮政府審計(jì)監(jiān)督的強(qiáng)制性，聯(lián)同獨(dú)立審計(jì)對(duì)財(cái)政專戶和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基金管理行為進(jìn)行監(jiān)督，保證財(cái)政專戶和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的性和有效性。應(yīng)重點(diǎn)審計(jì)如下：①各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度是否健全有效；②基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入專戶存儲(chǔ)情況；③基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人帳戶情況；④醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)容審計(jì)制度建立情況等。

（4）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付審計(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付制度是保險(xiǎn)補(bǔ)償制度的一種，它是通過一定籌集方式，形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金并用于參保人疾病發(fā)生時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用造成其經(jīng)濟(jì)損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。適宜、有效的支付方式是控制醫(yī)療保險(xiǎn)供方的最重要手段。醫(yī)療保險(xiǎn)約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的載體和醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，將決定如何有效地使用籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的流向與流量起到關(guān)鍵作用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付辦法，也直接決定了提供者的激勵(lì)機(jī)制，了醫(yī)療保險(xiǎn)提供者的效率、服務(wù)方式和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付審計(jì)應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)以下幾方面：①醫(yī)療費(fèi)支付辦法的有效性；②醫(yī)療費(fèi)開支范圍；③醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)；④醫(yī)療費(fèi)支付結(jié)構(gòu)，⑤醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量；⑥醫(yī)療費(fèi)控制效果等。

（5）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值審計(jì)。政府審計(jì)機(jī)構(gòu)要聯(lián)同獨(dú)立審計(jì)，共同對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余、基金運(yùn)作過程中保值增值情況進(jìn)行審計(jì)。應(yīng)重點(diǎn)審計(jì)：①結(jié)余基金的安全性；②結(jié)余基金規(guī)模和結(jié)構(gòu)是否合理；③結(jié)合基金營(yíng)運(yùn)、投資的合規(guī)性；④結(jié)余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金EDP審計(jì)方法的探討?！癊DP”意為“數(shù)據(jù)處理”。EDP審計(jì)就是對(duì)EDP信息系統(tǒng)的審計(jì)。隨著機(jī)技術(shù)的普及，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的同時(shí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、使用和管理的信息系統(tǒng)，在財(cái)政部門、保障部門、基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生管理部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同努力下，正積極研制開發(fā)、并逐步投入使用，預(yù)計(jì)不會(huì)很久，社會(huì)保障基金管理將會(huì)建成。EDP審計(jì)和審計(jì)網(wǎng)絡(luò)化都會(huì)給職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)帶來影響和使其有更大的。但同時(shí)，更多的也會(huì)擺在我們面前：計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)將使審計(jì)的手段、技術(shù)方法、標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)則等發(fā)生變化，同時(shí)，還存在著審計(jì)受被審計(jì)單位提供資料的限制、審計(jì)安全性受到威脅和審計(jì)人員素質(zhì)制約等。這都會(huì)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)帶來一系列問題，所以就需要在審計(jì)系統(tǒng)建立的同時(shí)，考慮著手解決這些問題。

在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金EDP審計(jì)系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮以下幾方面因素：

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)系統(tǒng)要與基金籌集、使用和管理模式的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)相關(guān)。

（2）審計(jì)人員的計(jì)算機(jī)專業(yè)知識(shí)水平。因?yàn)?，基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)人員要能駕御計(jì)算機(jī)這一工具，如審計(jì)人員這方面整體水平有限，則考慮使用者的素質(zhì)能否適應(yīng)審計(jì)系統(tǒng)水平要求。

（3）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)系統(tǒng)的安全防范能力。

第4篇：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

一、改革的任務(wù)和原則

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)我省財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與我省生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

二、改革的主要政策

（一）覆蓋范圍。全省城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員原則上暫不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，待條件成熟后逐步納入。

（二）統(tǒng)籌層次?；踞t(yī)療保險(xiǎn)原則上以地（市）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位（以下統(tǒng)稱統(tǒng)籌地區(qū)）。以縣（市）為單位統(tǒng)籌的，將來應(yīng)逐步過渡到以地（市）為單位統(tǒng)籌，在沒有實(shí)行地（市）統(tǒng)籌前必須執(zhí)行地（市）統(tǒng)一方案。省轄市所轄的區(qū)要納入全市區(qū)統(tǒng)籌范圍，不能以區(qū)為統(tǒng)籌單位。

（三）屬地管理。在我省行政區(qū)域范圍內(nèi)的所有用人單位及其職工，按照屬地管理的原則，參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。南昌鐵路局、省電力局所屬單位及其職工，以相對(duì)集中的方式參加南昌統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鐵道大橋局五橋處、鐵道四局五處、鐵道大橋局船管處所屬單位及其職工，以相對(duì)集中的方式參加九江統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。郵電、金融、工商、稅務(wù)等實(shí)行條條管理為主的單位，其分支機(jī)構(gòu)參加所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其他生產(chǎn)流動(dòng)性大的企業(yè)及其職工參加其法人所在地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（四）繳費(fèi)辦法?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6％左右。各地根據(jù)本地實(shí)際，在認(rèn)真測(cè)算的基礎(chǔ)上確定繳費(fèi)率。實(shí)際測(cè)算低于6％的按實(shí)際水平確定；實(shí)際測(cè)算高于6％的要從嚴(yán)控制；職工個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資收入的2％，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。今后，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和職工工資收入的提高，經(jīng)省政府批準(zhǔn)后，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。

職工月平均工資高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資300％的，個(gè)人和單位均以所在統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資300％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工月平均工資低于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資60％的，個(gè)人和單位均以所在統(tǒng)籌地區(qū)職工月平均工資60％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，行政機(jī)關(guān)由各級(jí)財(cái)政安排，財(cái)政供給的事業(yè)單位由各級(jí)財(cái)政視財(cái)政補(bǔ)助及事業(yè)收入情況安排，其他事業(yè)單位在事業(yè)收入或經(jīng)營(yíng)收入中提取的醫(yī)療基金中列支，企業(yè)在職工福利費(fèi)中列支。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作按照國(guó)務(wù)院頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（五）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分。一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡結(jié)構(gòu)等因素確定。職工年齡越大，劃入個(gè)人帳戶的比例越高。退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，單位繳費(fèi)劃入部分按不低于職工最高劃入比例劃入，同時(shí)按職工個(gè)人繳費(fèi)比例從單位繳費(fèi)中再劃入其個(gè)人帳戶。

統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶謩e核算，分開管理使用，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的10％左右，最高支付限額控制在統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例隨醫(yī)療費(fèi)用的增加，逐步下降。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例要低于在職職工。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

（六）基金管理?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由各級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

各級(jí)勞動(dòng)和財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。

（七）有關(guān)人員的醫(yī)療待遇。離休人員、老醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。離休人員、老的醫(yī)療費(fèi)用也要加強(qiáng)管理，具體辦法另行制定。

二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法由省人民政府根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定另行制定。

職工現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高的特定行業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照所在地市上年度職工平均工資的60％為基數(shù)繳納，除此之外，下崗職工應(yīng)享受在職職工同等的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

工傷醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用按原渠道解決。

（八）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。省勞動(dòng)廳會(huì)同省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)部門根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。在上述辦法沒有出臺(tái)前，各統(tǒng)籌地區(qū)可暫沿用現(xiàn)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。省勞動(dòng)廳會(huì)同省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省藥品監(jiān)督管理局等有關(guān)部門，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。

統(tǒng)籌地區(qū)要制定科學(xué)合理的、操作性強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

（九）積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的同時(shí)，必須認(rèn)真做好醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，總的要求是：要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度；要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；要努力提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療范圍。省衛(wèi)生廳根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定會(huì)同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策。省經(jīng)貿(mào)委等部門要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作。

三、改革的步驟

我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革按照精心組織、分類指導(dǎo)、分步實(shí)施、年內(nèi)完成的工作部署組織實(shí)施。各地（市）要根據(jù)本規(guī)劃的要求，做好本地醫(yī)療保險(xiǎn)的調(diào)查、測(cè)算和研究工作。

九江市、新余市、鷹潭市、萍鄉(xiāng)市、宜春地區(qū)、上饒地區(qū)第三季度要完成實(shí)施方案的研制，并報(bào)省政府審批，9月出臺(tái)實(shí)施方案。

南昌市、景德鎮(zhèn)市、贛州市、撫州地區(qū)、吉安地區(qū)9月完成實(shí)施方案的研制，并報(bào)省政府審批，年底前出臺(tái)實(shí)施方案。

為了加強(qiáng)對(duì)各地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的檢查、督促和指導(dǎo)，確定南昌市、鷹潭市、宜春地區(qū)、上饒地區(qū)為省基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革重點(diǎn)聯(lián)系地（市）。

四、改革的組織領(lǐng)導(dǎo)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策性強(qiáng)，涉及廣大職工切身利益，關(guān)系到改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局，且時(shí)間緊，任務(wù)重，要求高，各級(jí)政府要把醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作列入重要議事日程，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。決定成立“江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組”，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在省勞動(dòng)廳。各地也要建立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組及組建相應(yīng)的辦事機(jī)構(gòu)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)本地醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。

第5篇：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員（含退休人員）應(yīng)當(dāng)參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)：

（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工；

（二）有雇工的個(gè)體工商戶及其雇工；

（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員。

本市行政區(qū)域內(nèi)的下列人員可自愿參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)：

（一）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；

（二）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員；

（三）未參加*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在本辦法實(shí)施前按規(guī)定參加《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）且連續(xù)不間斷繳費(fèi)的人員。

第二條（目的依據(jù)）

為減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔*〕44號(hào)）和醫(yī)療保險(xiǎn)政策的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合*市實(shí)際，制定本辦法。

第三條（基本原則）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第四條（部門職責(zé)）

市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)全市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理工作；區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)管理工作。

市和區(qū)（市）縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)負(fù)責(zé)辦理大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第五條（統(tǒng)籌模式）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法。

第六條（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）

參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)按下列標(biāo)準(zhǔn)和方式繳納保險(xiǎn)費(fèi)：

（一）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由單位在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

（二）有雇工的個(gè)體工商戶，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由雇主在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

（三）以統(tǒng)賬結(jié)合方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體參保人員按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納保險(xiǎn)費(fèi)，由個(gè)人在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

（四）以住院統(tǒng)籌方式參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。

（五）參加*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。

（六）未參加*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但在本辦法實(shí)施前已參加《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)費(fèi)率為1%，由個(gè)人按年度繳納。

（七）已達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)且繼續(xù)享受統(tǒng)帳結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)。

符合《*市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（市政府令第155號(hào)）規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯(lián)資助參保。

第七條（支付范圍）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金為參保人員支付住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊疾病費(fèi)用、門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床費(fèi)用中的下列費(fèi)用：

（一）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的個(gè)人自付費(fèi)用；

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用。

肝臟移植術(shù)、心臟移植術(shù)等疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付范圍，具體報(bào)銷項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門另行制定。

第八條（支付標(biāo)準(zhǔn)）

參加大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)人員發(fā)生的符合本辦法第七條第一款規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

城鎮(zhèn)職工參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

城鄉(xiāng)居民參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費(fèi)計(jì)算的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額〕×75%；

未參加*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的支付標(biāo)準(zhǔn)為：〔一次性住院費(fèi)用總額（除單價(jià)在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個(gè)人首先自付費(fèi)用）－全自費(fèi)－按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算的統(tǒng)籌基金支付額〕×75%。

使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價(jià)在10000元及以上的，個(gè)人首先自付部分按50%納入支付。

第九條（最高支付限額）

一個(gè)自然年度內(nèi)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過40萬(wàn)元。

第十條（待遇起始時(shí)間）

按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇與基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇享受時(shí)間一致，其中第二條第一款中的個(gè)體參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月不滿12個(gè)月突發(fā)重大疾病，經(jīng)本人申報(bào)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，其大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇按本辦法規(guī)定支付。

按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項(xiàng)參保的人員，初次參保并足額繳費(fèi)起6個(gè)月以后，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用予以享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇，中斷4個(gè)月以后再繳費(fèi)視為初次參保。

按本辦法第二條第二款第（三）項(xiàng)參保的人員在《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）到期后的3個(gè)月以內(nèi)參保，初次享受大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇無等待期限。

第十一條（結(jié)算管理）

參保人員的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算；未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司辦理結(jié)算業(yè)務(wù)。受委托辦理結(jié)算業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)規(guī)范，有關(guān)費(fèi)用結(jié)算辦法及違約責(zé)任等。

第十二條（資金管理）

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)管理。勞動(dòng)保障部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門對(duì)大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金實(shí)行監(jiān)督管理。

第十三條（政策調(diào)整）

本辦法實(shí)施過程中大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，資金收支結(jié)余情況，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付辦法發(fā)生變化等因素適時(shí)調(diào)整。

第十四條（新老政策銜接）

本辦法實(shí)施之日起原《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法一》（成辦發(fā)〔20*〕121號(hào)）、《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法二》（成辦發(fā)〔20*〕122號(hào)）、《*市住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法三》（成辦發(fā)〔20*〕123號(hào)）停止征收。本辦法實(shí)施前已購(gòu)買原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在保險(xiǎn)有效期內(nèi)可繼續(xù)按原辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受，報(bào)銷次序?yàn)椋夯踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)、原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，報(bào)銷之和不能超過一次性住院費(fèi)用總額。原補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余資金全部并入大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金。

第十五條（實(shí)施細(xì)則）

市勞動(dòng)保障局應(yīng)根據(jù)本辦法的規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則，報(bào)市政府備案。

第十六條（術(shù)語(yǔ)解釋）

本辦法中下列用語(yǔ)的含義：

（一）本辦法所稱“統(tǒng)賬結(jié)合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費(fèi)率，個(gè)體參保人員按照8.5%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并建立個(gè)人賬戶。

（二）本辦法所稱“住院統(tǒng)籌”，是指?jìng)€(gè)體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，按照4%的費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不建立個(gè)人賬戶。

（三）本辦法所稱“符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)。

（四）本辦法所稱“個(gè)人自付”，是指參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，在基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按規(guī)定的比例支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和按比例首先由個(gè)人支付的部分。

（五）本辦法所稱“全自費(fèi)”，是指參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人需全部負(fù)擔(dān)部分。

第6篇：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

第二條本辦法適用于我市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和職工。

第三條人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)工作的監(jiān)督管理，市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理服務(wù)中心具體經(jīng)辦生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第四條參保職工享受生育保險(xiǎn)待遇必須符合國(guó)家計(jì)劃生育政策。

第五條城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理和服務(wù)，職工生育費(fèi)用補(bǔ)貼由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付?；鸾y(tǒng)一征繳，支出分別列賬管理。根據(jù)目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余實(shí)際，我市暫不調(diào)整征繳比例。

參保職工個(gè)人不繳費(fèi)。

第六條本辦法中的生育費(fèi)用補(bǔ)貼是指對(duì)參保職工因生育發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)和藥費(fèi)給予的補(bǔ)貼。

第七條生育保險(xiǎn)執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定額補(bǔ)貼。補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)如下：

1、順產(chǎn)700元;

2、剖宮產(chǎn)1500元；

3、多胞胎生育，每多生育一胎增加200元。

上述補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為報(bào)銷上限，實(shí)際發(fā)生額低于標(biāo)準(zhǔn)數(shù)額時(shí)，按實(shí)際發(fā)生額報(bào)銷。

人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局應(yīng)根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和物價(jià)水平變化情況，對(duì)職工生育保險(xiǎn)待遇適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

第八條生育保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)設(shè)置婦產(chǎn)科的醫(yī)院。參保職工在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。急診、轉(zhuǎn)院、異地人員參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第九條參保女職工在妊娠首次檢查后，應(yīng)持《準(zhǔn)生證》原件、復(fù)印件，醫(yī)保手冊(cè)，IC卡及身份證，到醫(yī)保中心填寫《市城鎮(zhèn)職工女工生育保險(xiǎn)住院備案表》登記備案。

第十條每月下旬，參保職工持《市城鎮(zhèn)職工女工生育保險(xiǎn)住院備案表》、《準(zhǔn)生證》、IC卡及身份證、醫(yī)院診斷(原件)，醫(yī)院收費(fèi)收據(jù)(原件)、病例復(fù)印件、出院證、出生醫(yī)學(xué)證明或死亡證明，到醫(yī)保中心申領(lǐng)生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼。

第十一條參保職工生育的福利待遇由用人單位按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十二條財(cái)政、衛(wèi)生、計(jì)劃生育、物價(jià)等部門要配合人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局做好生育保險(xiǎn)相關(guān)工作。

第十三條本辦法未盡事宜按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有關(guān)征繳管理、監(jiān)督檢查和處罰按國(guó)家《社會(huì)保險(xiǎn)征繳條例》執(zhí)行。

第7篇：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

第二條本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或住院和特殊門診醫(yī)療保險(xiǎn)（以下統(tǒng)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)）的單位及人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員，下同）。

第三條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接。用人單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織或靈活就業(yè)人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以以自愿為原則參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條用人單位或個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（以下統(tǒng)稱參保單位）參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)以全體在職人員為整體參保；靈活就業(yè)人員可以個(gè)人身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參保單位或靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按月足額繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，每人每月繳納0.5%。參保單位或靈活就業(yè)人員按照參加社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)定辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、停保和人員變更手續(xù)。

第五條參保單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以由單位負(fù)擔(dān)，也可以經(jīng)參保單位與本單位職工簽訂集體合同，約定單位和個(gè)人共同分擔(dān)比例；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位統(tǒng)一繳交，屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保單位代收代繳。靈活就業(yè)人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人繳交。

第六條足額繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院和門診特定項(xiàng)目待遇的基礎(chǔ)上享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保人員按以下規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

（一）參保人員從繳費(fèi)的次月開始因病住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中（不含“三個(gè)目錄”規(guī)定應(yīng)由個(gè)人先自付部分費(fèi)用），屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)2000元以上部分由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金支付70%。

（二）參保人員停止繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從次月起停止享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；補(bǔ)繳欠費(fèi)后，補(bǔ)付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，可同時(shí)補(bǔ)付相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第七條從本辦法實(shí)施之日起，已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的退休人員（不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員），可按本辦法第六條的規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所需費(fèi)用從本市重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金中列支。按月繳納過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的退休人員，因欠費(fèi)停止基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，同時(shí)停止補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；補(bǔ)繳欠費(fèi)后，補(bǔ)付基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，可同時(shí)補(bǔ)付相應(yīng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他規(guī)定。

第九條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的結(jié)算、支付辦法及就醫(yī)管理按**市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金收支節(jié)余情況確定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十一條用人單位可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)承受能力建立門診醫(yī)療補(bǔ)助制度，以減輕本單位在職人員及退休人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。用人單位的門診醫(yī)療補(bǔ)助辦法應(yīng)當(dāng)報(bào)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局及上級(jí)主管部門備案。

第十二條單位和個(gè)人繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門負(fù)責(zé)征收，及時(shí)繳入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。

第十三條補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金納入財(cái)政專戶，與重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一管理。實(shí)行收支兩條線管理，任何單位和個(gè)人不得挪用。

企業(yè)或自收自支事業(yè)單位繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和建立門診醫(yī)療補(bǔ)助的費(fèi)用（以下統(tǒng)稱“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)”），在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)的部分，從應(yīng)付福利費(fèi)中列支，應(yīng)付福利費(fèi)不足部分作為勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)直接列入成本；財(cái)政核補(bǔ)事業(yè)單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)，由單位自籌解決，在本單位上年度工資總額4%以內(nèi)部分，從事業(yè)支出或經(jīng)營(yíng)支出的社會(huì)保障費(fèi)中列支，如財(cái)務(wù)處理與稅收規(guī)定不一致的，按稅法規(guī)定在計(jì)算企業(yè)所得稅時(shí)作納稅調(diào)整處理。

其他用人單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的列支渠道參照?qǐng)?zhí)行。

第十四條市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

第8篇：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

一、參保范圍

凡在本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)，黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)及所有用人單位（以下簡(jiǎn)稱用人單位）招用的農(nóng)民工，都應(yīng)依照本辦法參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、保障原則

農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“低費(fèi)率、保大病、保當(dāng)期、用人單位繳費(fèi)”的原則，主要解決農(nóng)民工在進(jìn)城務(wù)工期間的住院和大病醫(yī)療保障。農(nóng)民工參保不建立個(gè)人帳戶，只建立統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金。

三、繳費(fèi)辦法

根據(jù)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)“保大病、保當(dāng)期”的要求，按照“低費(fèi)率”的籌資標(biāo)準(zhǔn)，以用人單位上年度統(tǒng)籌地在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為2.5%，其中1.9%劃入統(tǒng)籌基金，0.6%劃入大額醫(yī)療補(bǔ)助金。農(nóng)民工個(gè)人不繳費(fèi)，由用人單位按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡，農(nóng)民工患病時(shí)，可持醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。農(nóng)民工參保不計(jì)算繳費(fèi)年限，繳費(fèi)當(dāng)期享受相應(yīng)待遇。

所有用人單位招用農(nóng)民工，必須在建立勞動(dòng)關(guān)系30日內(nèi)到所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理參加醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。農(nóng)民工與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系后或本人到達(dá)法定退休年齡時(shí)，用人單位不再為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不再享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

四、基金來源與管理

基金來源為用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和統(tǒng)籌基金利息，基金及其利息免征稅、費(fèi)。用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本，按月征收。基金按同期活期利率計(jì)算利息。

基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)基金管理。任何部門、單位和個(gè)人均不得擠占挪用。因疾病暴發(fā)流行、自然災(zāi)害及特殊情況，基金不敷使用時(shí)，由統(tǒng)籌地區(qū)所在地政府財(cái)政給予補(bǔ)貼。

五、醫(yī)療待遇

參保單位為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停止繳費(fèi)的，自停止繳費(fèi)的次月1日起停止享受農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)，參照統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行。農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，可按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，主要用于支付農(nóng)民工的住院和大病醫(yī)療費(fèi)用。大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金，可參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用使用。農(nóng)民工就醫(yī)可以按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。農(nóng)民工在參保繳費(fèi)期間的醫(yī)療保障，與城鎮(zhèn)職工享受同等的統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇。

六、相關(guān)政策

有條件的統(tǒng)籌區(qū)可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。本辦法實(shí)施前，用人單位已按統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定為農(nóng)民工辦理了參保繳費(fèi)手續(xù)的，可以繼續(xù)執(zhí)行。農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。

用人單位未按規(guī)定為農(nóng)民工辦理參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)或沒有按時(shí)足額繳費(fèi)的，農(nóng)民工可以向用人單位所在地勞動(dòng)保障行政部門勞動(dòng)監(jiān)察機(jī)構(gòu)舉報(bào)；農(nóng)民工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位按照統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。用人單位未按規(guī)定為農(nóng)民工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，農(nóng)民工與用人單位之間發(fā)生醫(yī)療待遇方面的爭(zhēng)議，按照勞動(dòng)爭(zhēng)議的有關(guān)規(guī)定處理。

城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶雇用的農(nóng)民工和其他進(jìn)城務(wù)工人員參照本辦法執(zhí)行。

第9篇：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法范文

第二條本辦法規(guī)定的撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象(以下簡(jiǎn)稱優(yōu)撫對(duì)象),是指具有本市城鄉(xiāng)居民戶籍且在本市行政區(qū)域內(nèi)領(lǐng)取定期撫恤金或者定期定量補(bǔ)助的退出現(xiàn)役的殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員。第三條優(yōu)撫對(duì)象依照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。保障水平應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)。保證優(yōu)撫對(duì)象現(xiàn)有醫(yī)療待遇不降低。

建立優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療補(bǔ)助制度,給予優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療服務(wù)優(yōu)惠和照顧。

第四條優(yōu)撫對(duì)象按照屬地原則參加相應(yīng)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

第五條一至六級(jí)殘疾軍人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),并同步參加大額醫(yī)療費(fèi)救助。有工作單位的,其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分由所在單位繳納并按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定設(shè)立個(gè)人賬戶。無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由其所在縣(市)、區(qū)人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù),按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù),并按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定設(shè)立個(gè)人賬戶,其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分,經(jīng)縣(市)、區(qū)人民政府勞動(dòng)保障、民政、財(cái)政部門共同審核確認(rèn)后,由所在縣(市)、區(qū)人民政府解決。

第六條城鎮(zhèn)七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、參戰(zhàn)退役人員按照有關(guān)規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,有工作單位的隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),其單位繳費(fèi)部分由所在單位按照有關(guān)規(guī)定繳納,個(gè)人繳費(fèi)部分由個(gè)人承擔(dān),并按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定設(shè)立個(gè)人賬戶。無工作單位和所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由其所在縣(市)、區(qū)人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基數(shù),按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù),并按統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定設(shè)立個(gè)人賬戶,其單位繳費(fèi)部分和個(gè)人繳費(fèi)部分,經(jīng)縣(市)、區(qū)人民政府勞動(dòng)保障、民政、財(cái)政部門共同審核確認(rèn)后,由所在縣(市)、區(qū)人民政府解決。

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,同步參加大額醫(yī)療費(fèi)救助。有工作單位的,其繳費(fèi)部分由個(gè)人按規(guī)定繳納;無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由所在縣(市)、區(qū)人民政府幫助其參保。

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),其個(gè)人繳費(fèi)有困難的,由所在縣(市)、區(qū)人民政府幫助其參保。

第七條農(nóng)村七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,其個(gè)人繳費(fèi)部分由所在縣(市)、區(qū)人民政府解決。

第八條優(yōu)撫對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)時(shí)憑證件優(yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先就診、優(yōu)先取藥、優(yōu)先住院,并享受下列醫(yī)療優(yōu)惠減免:

(一)免收其門診掛號(hào)費(fèi)、普通門診診療費(fèi)、門診出診費(fèi)、專家掛號(hào)費(fèi)、急診掛號(hào)費(fèi)、急診觀察床位費(fèi)和病房的空調(diào)費(fèi)、暖氣費(fèi);

(二)檢查治療項(xiàng)目費(fèi)用減免比例不低于20%;

(三)藥品費(fèi)減免比例不低于10%。

支持、鼓勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取多種措施減免優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用。

第九條一至六級(jí)殘疾軍人在定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的門診費(fèi)用,在個(gè)人賬戶基礎(chǔ)上,每人每年補(bǔ)助不低于1000元,但不得以現(xiàn)金形式發(fā)放。

一至六級(jí)殘疾軍人在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)救助規(guī)定范圍內(nèi)發(fā)生的住院和門診規(guī)定病種醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以下、最高支付限額以上以及個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,由所在縣(市)、區(qū)人民政府幫助解決。

第十條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,享受定額門診補(bǔ)助、慢性病補(bǔ)助:

(一)定額門診補(bǔ)助由所在縣(市)、區(qū)人民政府給予補(bǔ)助。定額門診補(bǔ)助不得以現(xiàn)金形式發(fā)放。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人每人每年不低于180元;帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員每人每年不低于120元。

(二)門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療按規(guī)定補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上,由縣(市)、區(qū)人民政府給予補(bǔ)助,慢性病病種及費(fèi)用支付范圍按統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的,在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷或新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定補(bǔ)償范圍、限額內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用,按照規(guī)定比例報(bào)銷(補(bǔ)償)后的剩余部分,由所在縣(市)、區(qū)人民政府按下列標(biāo)準(zhǔn)予以醫(yī)療補(bǔ)助:

(一)七至十級(jí)殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復(fù)員軍人補(bǔ)助不低于60%;

(二)帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)退役人員補(bǔ)助不低于40%。

第十二條七至十級(jí)殘疾軍人舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用,已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn)的,由工傷保險(xiǎn)基金支付;未參加工傷保險(xiǎn),有工作單位的由工作單位解決;無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由所在縣(市)、區(qū)人民政府解決。

第十三條優(yōu)撫對(duì)象因患大病醫(yī)療費(fèi)用支出數(shù)額較大,其醫(yī)療費(fèi)用在經(jīng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷(補(bǔ)償)以及醫(yī)療補(bǔ)助后,個(gè)人負(fù)擔(dān)仍有較大困難的,由個(gè)人提出申請(qǐng),經(jīng)縣(市)、區(qū)人民政府民政部門審核批準(zhǔn)后,給予特別救助。特別救助的具體辦法和標(biāo)準(zhǔn)由所在縣(市)、區(qū)人民政府規(guī)定。

第十四條具有雙重或多重身份的優(yōu)撫對(duì)象,按照就高原則享受醫(yī)療待遇。

第十五條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作由縣級(jí)以上人民政府民政、財(cái)政、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)管理并組織實(shí)施。

民政部門負(fù)責(zé)審核、認(rèn)定優(yōu)撫對(duì)象身份,將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍,為所在單位無力參保和無工作單位的參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)一組織辦理參保和繳費(fèi)手續(xù),按預(yù)算管理要求編制年度優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金預(yù)算,報(bào)同級(jí)財(cái)政部門審核。

財(cái)政部門應(yīng)當(dāng)將優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金列入本級(jí)財(cái)政預(yù)算,并會(huì)同有關(guān)部門加強(qiáng)資金管理和監(jiān)督檢查。勞動(dòng)保障部門應(yīng)當(dāng)將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),按照規(guī)定保障參保優(yōu)撫對(duì)象享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,向民政部門提供已享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的優(yōu)撫對(duì)象有關(guān)情況。

衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)將符合條件的優(yōu)撫對(duì)象納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù),提高服務(wù)質(zhì)量,落實(shí)優(yōu)質(zhì)服務(wù)措施,保障醫(yī)療安全,向民政部門提供已享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇的優(yōu)撫對(duì)象有關(guān)情況。

第十六條市及縣(市)、區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)積極籌措優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金。優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金來源為:

(一)上級(jí)人民政府及有關(guān)部門撥付的專項(xiàng)資金;

(二)本級(jí)人民政府財(cái)政預(yù)算資金;

(三)依法可以用于優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助的福利彩票公益金;

(四)依法接受的社會(huì)捐助資金;

(五)依法籌措的其他資金。

優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金在中央和省級(jí)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助的基礎(chǔ)上,由市和縣(市)、區(qū)兩級(jí)列入財(cái)政預(yù)算。

第十七條優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金應(yīng)當(dāng)納入財(cái)政社會(huì)保障資金專戶,實(shí)行專帳管理,單獨(dú)核算,?？顚Ｓ?嚴(yán)禁貪污、挪用、截留、擠占。

第十八條優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障管理單位及其工作人員、參與優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障工作的單位及其工作人員有下列行為之一的,由其上級(jí)主管部門責(zé)令改正;構(gòu)成犯罪的,依法追究相關(guān)責(zé)任人員的刑事責(zé)任;尚構(gòu)不成犯罪的,依法給予處分:

(一)違反規(guī)定審批優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障待遇的;

(二)在審批優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療保障待遇中出具虛假證明的。

第十九條優(yōu)撫對(duì)象所在單位未按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的,由所在縣(市)、區(qū)人民政府勞動(dòng)保障部門責(zé)令限期履行義務(wù);逾期仍未履行的,按照國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定予以行政處罰。因不履行繳費(fèi)義務(wù)使優(yōu)撫對(duì)象受到損失的,應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。

第二十條優(yōu)撫對(duì)象虛報(bào)騙領(lǐng)醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)、優(yōu)撫醫(yī)療補(bǔ)助資金的,由所在地縣級(jí)人民政府民政部門給予警告,限期退回非法所得;情節(jié)嚴(yán)重的,停止其享受的優(yōu)撫醫(yī)療保障待遇;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。