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在理論教學(xué)中,可以利用傳統(tǒng)教學(xué)方式和多媒體技術(shù)相結(jié)合變抽象思維為形象思維,變復(fù)雜為簡單。這樣既可活躍課堂氣氛,又能加強學(xué)生的理解與記憶。比如在講“枕先露的分娩機制”時,可以先讓學(xué)生觀看具有動畫效果的分娩機制教學(xué)課件,了解整個分娩的連續(xù)過程。再通過模型演示邊講解,講完后讓學(xué)生在模型上練習(xí)。這樣一來既緩解了枯燥的課堂氣氛,又增加了學(xué)生自己實踐的動手機會,為學(xué)生學(xué)習(xí)妊娠疾病、產(chǎn)后疾病打下結(jié)實的基礎(chǔ)。不同教學(xué)手段效果不同,合理應(yīng)用可以取長補短。因此,我們?nèi)绻軌蚋鶕?jù)需要將實物標(biāo)本、教學(xué)模型等傳統(tǒng)教具與多媒體教學(xué)方式進行科學(xué)的結(jié)合,這樣有助于學(xué)生對知識的理解。
二、結(jié)合臨床實踐,運用典型病例
在臨床課程的教學(xué)過程中,將病例與授課的內(nèi)容進行有機的融合提高教學(xué)課程的效果。例如,在講解“妊娠高血壓綜合征”這節(jié)課程時,我們先將病例進行描述:患者30歲,初產(chǎn)婦,孕31周,產(chǎn)前檢查正常。查體:孕34周出現(xiàn)頭暈、眼花等自覺癥狀,檢查:血壓170/130mmHg,水腫(++)。實驗室檢查:尿蛋白(+++),眼底A:V=1:2,視網(wǎng)膜水腫,今晨出現(xiàn)劇烈頭痛并嘔吐一次,繼而抽搐現(xiàn)處于昏迷中,急診入院。結(jié)合病例解釋本病的發(fā)病機制、臨床特征及并發(fā)癥等?!皩m外孕”是婦產(chǎn)科護理學(xué)中的急腹癥,一旦出現(xiàn)輸卵管破裂會嚴(yán)重危及患者生命,其傳統(tǒng)的治療方法就是手術(shù),而近些年保守治療越來越被重視。所以在授課過程中,可以列舉保守治療和手術(shù)治療的病例做對比,從而加強學(xué)生的理解和記憶。除了講一種疾病穿插相應(yīng)病例以外,我們還可以在講完一章內(nèi)容后布置幾個病例,專門設(shè)立一堂病例分析課,讓學(xué)生對重點疾病有更加深刻的理解。例如:講完病理產(chǎn)科后為了區(qū)別學(xué)生很容易混淆的“前置胎盤”和“胎盤早剝”,可以給學(xué)生列舉兩個典型的病例讓學(xué)生進行比較、分析,從而進行討論。這種教學(xué)方法能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,還能培養(yǎng)學(xué)生綜合分析的能力。
三、用新知識、新進展來激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性思維
婦產(chǎn)科護理學(xué)是重要的臨床學(xué)科之一,隨著人類醫(yī)學(xué)水平的不斷進步,婦產(chǎn)科護理學(xué)在許多領(lǐng)域和分支都有了跨越式發(fā)展。作為一線的臨床課教師在注重加強學(xué)生基礎(chǔ)知識穩(wěn)固的同時,更多的讓他們了解到本學(xué)科的重要性和需要了解的新知識、新進展這樣有助于激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維的發(fā)展。例如在講解“不孕癥”時,我們可以先向?qū)W生介紹試管嬰兒、克隆技術(shù)的新進展進行介紹,然后教師延伸到先天性無子宮患者將來采用子宮移植術(shù)會給她們帶來的福音。例如,今年9月世界上首例移植子宮患者孕育后成功誕下嬰兒。該名女子被診斷為MRKH綜合征(先天性無子宮無陰道),但是她的卵巢功能完整。在寶寶32周時,由于先兆子癇和胎兒心率的問題,該女子不得不中止妊娠,并通過剖腹產(chǎn)誕下一名男嬰。該女子的子宮來源于她的母親。因此,這也將是世界上第一例胎兒和母親從同一個子宮生育的情況。這樣就激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望,起到了事半功倍的效果。
四、結(jié)語
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和以病人為中心的整體護理工作的深入開展,全社會對護理服務(wù)的期望值逐步提高。特需病房屬于高級病房,其護理發(fā)展離不開配套高檔的硬件設(shè)施,更離不開醫(yī)療護理行為為主題的內(nèi)涵建設(shè)[1],多元文化護理是現(xiàn)代社會條件下護理工作發(fā)展的必然趨勢[2]。而護士作為其中的一個服務(wù)主導(dǎo)者、實踐者,無疑擔(dān)負(fù)著較大責(zé)任,因此,需要不斷深化加強服務(wù)內(nèi)涵的建設(shè)。本文著重談?wù)勎以禾匦璨》繉嵤┒嘣幕宰o理的心得體會。
多元文化性護理,主要護理措施包括:
1.病房環(huán)境
為患者創(chuàng)造良好的住院環(huán)境和條件,包括寬敞、獨立、整潔的病房,完善的娛樂設(shè)施,先進的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備,高水平醫(yī)療專家,一整套的醫(yī)療幾乎設(shè)
備,并根據(jù)患者的實際需求提供會客室;要保持病房的寬敞明亮、干凈整潔,每個病房內(nèi)都要按照中心供氧、多功能病床、對講式呼叫機等先進醫(yī)療設(shè)備。在病房的色彩搭配上也要充分體現(xiàn)人性化護理服務(wù)理念,可在窗臺上布置一些綠色植物,床單被套采用小碎花來點綴。
2.護理服務(wù)
2.1 創(chuàng)建全科性綜合病房,在綜合性護理的基礎(chǔ)上對各科患者提供必要的護理和健康指導(dǎo),注重個人治療的特殊性和個性差異,為患者提供特色服務(wù)。
2.2 開展五個“一”服務(wù),既新患者入院后由護士長到床邊進行1次訪談;護士熱情接待送上1杯茶水;護士親自給新患者送上第1餐;患者住院期間如正逢生日、結(jié)婚紀(jì)念日、新年等節(jié)日,護士給予1次溫馨祝福;患者出院后1周內(nèi),護士給予1次電話回訪和問候。
2.3 實行一體化服務(wù),患者從人院到出院全程由責(zé)任護士負(fù)責(zé)。包括評估掌握患者的基本情況,根據(jù)病情、生活習(xí)慣等來決定各項檢查、治療活動的時間并全程陪同。隨時監(jiān)測患者病情變化和心理特點,多與患者交流,建立良好護患關(guān)系,使患者積極配合治療和護理工作,提高治療效果。在合理的前提下,最大限度的滿足患者個體的要求和習(xí)慣,充分體現(xiàn)個性化、人性化的護理理念。
2.4 使用多途徑的健康教育方式為患者提供健康教育,制訂了特需病房服務(wù)指南,采用櫥窗、生活方式溫馨提示牌、疾病宣教小冊子、微信平臺以及出院隨訪等方式為患者提供健康教育;強調(diào)優(yōu)質(zhì)服務(wù),認(rèn)真傾聽、關(guān)注患者的需求,給予患者盡可能的幫助與支持。
2.5 人文氛圍:特需病房護理工作堅持以人為本,營造濃厚的人文氛圍,從患者角度出發(fā),為患者的治療和日常生活添加靈活性和新鮮感;
3.開展多元文化護理培訓(xùn)
3.1 在護理服務(wù)中注重患者的社會性,注重多元文化在護理服務(wù)中的體現(xiàn)。護士除了要有豐富的醫(yī)學(xué)知識外,還必須具有心理學(xué)、社會學(xué)、人文學(xué)、倫理學(xué)等方面的知識,通過學(xué)習(xí)和實踐了解各國、各民族患者的。
3.2 有計劃安排護士進行各??频妮嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí),制訂學(xué)習(xí)計劃,與所在科室護士長商討安排臨床經(jīng)驗豐富的主管護師負(fù)責(zé)帶教,教授急救護理知識,??菩轮R、新進展,危重患者的病情觀察分析方法等。學(xué)習(xí)結(jié)束后,由培訓(xùn)科室給予評定和考核,回科室后安排其給本科室護士進行專業(yè)講課和結(jié)合病例進行護理查房,增進了護士間相互學(xué)習(xí)的氛圍,增強了帶教能力。
3.3 每月安排護士參加醫(yī)院組織的繼續(xù)教育講課,護士長在安排好工作的前提下盡量保證護士的聽課學(xué)習(xí)時間;利用請進來、走出去的方法,發(fā)揮教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢,請專家教授、講授新業(yè)務(wù)、新知識;利用本病房的本科、專科、高年資以上護師的資源。安排她們給大家進行教學(xué)講課、查房,相互促進學(xué)習(xí)。
3.4 根據(jù)護士的特點、興趣,對不同能級的護士制訂了個性化培訓(xùn)目標(biāo),從而激發(fā)護士的學(xué)習(xí)熱情,提高護士綜合素質(zhì),提高護理人員的工作積極性。
參考文獻:
1臨床資料
1.1傳統(tǒng)護理查房按照護理部制定的年度護理查房計劃,科室準(zhǔn)備病例,護理部、全院 各護理單元、護士長列參加,由管床護士在報告病例床旁述 進行護理查體,詢問患者病情,提出護理問題后,參加查房人員集中到帶教室,對護理問題進行討論,指出不足和整改意見,最后,科室針對查房中提出的建議修訂計劃,組織實施。
1.2在傳統(tǒng)護理查房的基礎(chǔ)上引入以"問題為基礎(chǔ)的方法、以多媒體課件為手段的護理查房模式,在護理部制定的年度 護理業(yè)務(wù)查房的基礎(chǔ)上,根據(jù)臨床實際調(diào)整計劃,將全院帶教老師納入?yún)⒓硬榉糠秶?,鼓勵骨干護士、全員護士參加,由主講科室提出問題,科內(nèi)護士回答,各相關(guān)科室提出該患者在治療、護理過程中的護理行為、個人見解及經(jīng)驗教訓(xùn),由護理部、護士長及參加查房的護士對查房的情況,提出問題,存在不足,需要改進的意見。
1.3選擇病例 ①常見病例,②罕見病例,③特殊病例,④新進展、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)用。
2體會
2.1以問題為基礎(chǔ),動態(tài)調(diào)整計劃,更多體現(xiàn)了患者是我們關(guān)注的重點,以問題為基礎(chǔ)的查房方法早在國外率先應(yīng)用[1],是用科學(xué)的方法發(fā)展問題,尋找信息和知識的空白點,起到加強自學(xué),團結(jié)協(xié)作,解決問題之目的,是一個綜合的、動態(tài)的、不斷拓展的過程,它通過提出問題--討論--護理--解決問題,反復(fù)了解患者的生理、心里、社會問題和解決問題的一個方法,我院病種有一定的規(guī)律性,但也有突發(fā)性,因此,在年度護理查房計劃的基礎(chǔ)上,根據(jù)病例的特殊性適時調(diào)整查房計劃,使計劃與“以問題為基礎(chǔ)”有機結(jié)合,克服傳統(tǒng)護理查房一層不變照計劃完成,忽略患者的個體病情差異性與突發(fā)性,注意新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的拓展,同時克服了護士知識面的局向性和片面性提出的問題正確性不高,重點不突出,或出現(xiàn)護理問題不正確,護士從習(xí)慣性模式中跳出來,尤其有利于培養(yǎng)其運用評判性思維對問題進行分析、討論,同時也考評護理質(zhì)量的有效方法,是理論指導(dǎo)實際不斷提高護士專業(yè)水平的重要方法。
2.2多媒體課件真實再現(xiàn)患者的護理過程,有利于知識連貫并調(diào)動參與者的創(chuàng)造性,護理查房的目的具體到患者要解決問題:除查病歷外,還有進行護理查體,患者由于恐懼手術(shù),術(shù)后疼痛、牽引、石膏固定等問題的客觀存在,如過長時間停留在患者床旁,會侵犯其信息權(quán),空間權(quán),甚至其隱私權(quán),給其造成尷尬,增加痛苦,這樣看來護理查房與為患者解決問題便形成了對立的矛盾。而多媒體課件很好解決了此矛盾,既減少了護理人員在患者床旁停留的時間,又可真實再現(xiàn)患者的護理過程和康復(fù)效果。以便把患者的護理過程"串聯(lián)"形成系統(tǒng)連貫的專業(yè)知識構(gòu)架,同時多媒體課件在相關(guān)知識的講解上也取得了突破性意義,將不易理解的抽象理念知識更加具體化、形象化,多媒體課件引入護理查房,有利于推進護理管理者努力學(xué)習(xí)新知識,性技術(shù),充分發(fā)揮了自身的專業(yè)優(yōu)勢和創(chuàng)造力,積極主動開發(fā)本專業(yè)的多媒體課件,為課件護理查房提供廣泛的物質(zhì)基礎(chǔ)。
2.3全員參與的互動,有助于提高護理隊伍的專業(yè)技能和素質(zhì).護理查房除主講科室準(zhǔn)備課件、其它科室人員對護理要點、護理缺陷提出、形成全員參與的互動局面,這樣,既激發(fā)護士的學(xué)習(xí)熱情和興趣,又刺激護士長和帶教老師學(xué)習(xí)的自覺性,因其要進行查房前的準(zhǔn)備,既要準(zhǔn)備提問,又要對提出的問題一一回答,所以具有一定的壓力,這種全員參與的互動局面,可拓寬護士的專業(yè)知識范圍,挖掘護士的創(chuàng)造力,有助于護理隊伍素質(zhì)的整體提高。
總之,這種“多位一體”的查房形式,可將一類病種的專業(yè)知識橫向“串聯(lián)”、縱向“并聯(lián)”,充分發(fā)揮護士長及骨干護士的主觀能動性,培養(yǎng)護士長的臨床思維和教學(xué)能力,提升分析問題和解決問題的能力;同時,通過查房可了解和掌握新理論、新知識、促進新技術(shù)、新方法的臨床應(yīng)用與創(chuàng)造[2];此外,護理部在組織查房的過程中,既可對護士長的組織能力和教學(xué)能力有一個客觀評估,又可對帶教老師的潛能有一個正確評價,對自身也是一個很好的學(xué)習(xí)和提高過程[3-4]。
參考文獻:
[1]中國實用護理雜志.
[2]孫愛芹,毛秋云.護理查房在提高護士長業(yè)務(wù)水平中的作用[J].中華護理雜志,2006.
1社會工作者的角色和技能
急診科是搶救傷病員的場所,亦是一個縮小的社會環(huán)境,在面對突發(fā)危重病人的同時,也必須面對不同知識修養(yǎng)、不同文化背景、不同生活習(xí)俗、不同經(jīng)濟能力的形形的人,因此,急診護士首先是一位社會工作者,她必須有高尚的敬業(yè)精神,豐富的社會工作經(jīng)驗,較強的組織協(xié)調(diào)能力。注意與患者單位、患者家屬、肇事方、警察和保險人員的協(xié)作關(guān)系。
面對成批的、突發(fā)的急、危重病人,能及時給病人提供來自社會團體、單位、家庭和親朋好友的社會支持。它包括兩方面的支持:
(1)精神的支持,即上述團體和人員對患者的理解、安慰、鼓勵,有助于減輕或緩解患者的情緒緊張或精神上的壓力。這點對自殺未遂、突遇重大事故的患者很重要。
(2)物質(zhì)和經(jīng)濟的支持:及時給患者提供有關(guān)法律、保險及治療方面的信息,協(xié)助患者爭取上述團體和人員的物質(zhì)和經(jīng)濟援助,以解決生活困難,籌集治療資金。尤其對刑事案、治安傷害案、購買了保險的意外傷害和車禍傷患者應(yīng)提醒其及時報案,收集保存好相關(guān)資料非常重要。能有預(yù)見地、有序地、有效地與各醫(yī)技科室合作,創(chuàng)造一個高效救治環(huán)境,為患者贏得寶貴的后續(xù)治療時間。急診護士還必須有較強的法律法規(guī)意識,在緊張的工作環(huán)境中尤其要注意自己的言行對患者及其家屬的效應(yīng),避免不必要的糾紛。
2專業(yè)工作者的角色和技能
以前護理是從屬于醫(yī)療的專業(yè),隨著護理的發(fā)展,它已成為了一門獨立的學(xué)科,護士必須改變其處于被支配地位的觀念,樹立專業(yè)工作者的意識,掌握本專業(yè)技能,這就要求急診護理人員必須具備獨立判斷病情的能力和對各種危險信號的鑒別能力及突出的應(yīng)變能力。熟練掌握急救復(fù)蘇技術(shù),迅速正確地使用各種急救監(jiān)護器材,熟悉各??萍蔽V夭∪说膿尵瘸绦?具有解決護理上具體疑難問題的知識和技巧,能回答患者及家屬提出的相關(guān)問題。了解急診專業(yè)的新進展。護理專業(yè)的發(fā)展除與醫(yī)學(xué)專業(yè)同步外,還與許多新興學(xué)科、邊緣學(xué)科和社會人文學(xué)科相互交叉和滲透,急診護理更是處于護理變革的前沿。因此,急診護理人員還必須具備獲取和應(yīng)用多學(xué)科知識的能力的技巧,不斷更新知識結(jié)構(gòu),探索新技術(shù)的應(yīng)用,完善自我,從而更有信心、更有方法、更有預(yù)見地對病人實施整體護理,提高配合醫(yī)生搶救病人的成功率。
【摘要】急診科是接診急診病人、搶救危重病人生命的重要科室。由于接診病人的病情一般都比較嚴(yán)重和危機,急診科也是醫(yī)療糾紛最多的醫(yī)院科室之一。為了更好的為患者服務(wù),減少病人護理風(fēng)險和醫(yī)療糾紛,本文對急診科臨床護理管理工作做了探討,希望能起到提高急診科護理水平、避免或減少護理糾紛的作用。
【關(guān)鍵詞】急診科;護理管理
顧名思義,急診科是接受急診病人就診、搶救患者生命的重要科室。由于接診病人多是病情嚴(yán)重的患者,所以急診科臨床護理的管理工作無疑是一個重要環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及急診科的病人具有的特殊性(突發(fā)性、危急性、復(fù)雜性等),對急診科護理工作的要求就更嚴(yán)更高。急診科護理管理工作的好壞直接關(guān)乎病人的生命,所以,如何加強質(zhì)量管理對于提高急診科的救治和護理水平、降低護理風(fēng)險、預(yù)防護理糾紛具有十分重要的意義。
一 強化護理人員的服務(wù)觀念
1 現(xiàn)代醫(yī)院護理工作的服務(wù)意識:現(xiàn)代醫(yī)院護理工作的服務(wù)意識,就是一切以病人為中心,一切從病人的需要出發(fā),建立"急診綠色通道",切實保證急、危重病人能及時達(dá)到就診和治療。只有護理人員真正理解和切實去做,才能使得這種現(xiàn)代醫(yī)院護理工作的服務(wù)意識落到實處。
2 強化護理人員服務(wù)觀念,需要明確護理工作范圍:護理人員的職責(zé)范圍,不只是記錄病情發(fā)展、掛吊瓶打針這么簡單。要想更好的為病人服務(wù),減少醫(yī)療糾紛,就需要對病人的生活、治療提供指導(dǎo)和服務(wù)。對入院、檢查以及手術(shù)的患者,護士要把各種護理記錄單及相關(guān)的醫(yī)療文件帶齊陪同前往,并做好相應(yīng)的交接工作,讓患者和家屬感到每一環(huán)節(jié)的重視和無微不至的護理。除此之外,還要提供多種便民措施:如輪椅、茶水、拐杖以及如廁的方便等;為無陪護病人提供全程陪伴服務(wù);對危重病人的檢查過程不僅要實行全程陪伴,還要備好各種急救藥品和用物,對病情嚴(yán)密觀察,以防發(fā)生意外??梢酝ㄟ^開展急診優(yōu)質(zhì)服務(wù)路徑的活動,讓所有的護士明確服務(wù)宗旨:以挽救病人生命、減輕患者痛苦、促進安全康復(fù)為己任。
二 加強護理人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)
1 加強急救知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn):只有服務(wù)意識是不夠的,護理工作需要相關(guān)人員具備過硬的知識和技能。因此,加強護理人員的急救知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)非常重要。
保證護理質(zhì)量的首要條件在于護理人員技術(shù)水平的不斷提高。所以,要建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度,定期開展形式多樣的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。不僅要求每位護士必須熟練掌握搶救藥品的種類名稱、作用劑量和搶救儀器的使用方法及常見故障的排除,還包括學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù),了解國內(nèi)外護理發(fā)展新動態(tài)、新進展。具體可由護士長或者經(jīng)驗豐富的主管護師輪流主講,并鼓勵大家積極參加各種學(xué)術(shù)交流和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn),支持參加繼續(xù)教育學(xué)習(xí)和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、撰寫文章。力爭做到管理理念及時更新,掌握急診護理的新進展、新動態(tài),并不斷地進行專業(yè)的研究和探索,充分發(fā)揮每一位護士在護理管理中的價值和作用。
2 加強護士的法律法規(guī)學(xué)習(xí):隨著我國法律意識的提高,以及醫(yī)院工作不夠細(xì)致,職責(zé)不夠明確,甚至有些醫(yī)生和護理人員的不負(fù)責(zé)任,造成現(xiàn)在醫(yī)療糾紛日益增多的現(xiàn)象。針對這種情況,一定要對護士的法律法規(guī)學(xué)習(xí)進行強化。特別是急診科,由于病人的特殊性,醫(yī)療和護理糾紛更是最多的科室之一。
鑒于醫(yī)療工作者在醫(yī)療糾紛中舉證倒置的特殊性,因此所有的醫(yī)護人員都要清楚地認(rèn)識到自己的權(quán)利和義務(wù),尤其是急診科的護士。這樣可以有效減少和避免發(fā)生一些不必要的護理糾紛。在急診科的醒目位置要以表格形式列出醫(yī)、護、患三方各自的權(quán)利和義務(wù),并注明與之相關(guān)的法律法規(guī)及處罰條款。除此之外,要適時地組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國護士管理辦法》中的執(zhí)業(yè)部分、《民法通則》中有關(guān)公民的權(quán)利、侵權(quán)行為及民事責(zé)任等內(nèi)容,并建立相應(yīng)的急診醫(yī)療護理糾紛和投訴處理制度。使得每一位護理人員在整個醫(yī)療過程中都能明白自己權(quán)利與義務(wù),嚴(yán)格遵守就醫(yī)的各項規(guī)定,既要維護患者的正當(dāng)權(quán)益,又要保護自己的合法權(quán)益不受侵犯。
三 職責(zé)劃分、獎懲制度要落實到位
1 護理記錄書寫到位:急診護士要實事求是地重點記錄確實做過的事和護理行為。要嚴(yán)格按國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的書寫標(biāo)準(zhǔn)操作,保證護理記錄書寫規(guī)范、記錄文字工整、清晰、無錯字、無歧義。護士執(zhí)行醫(yī)囑時間一定在與開具的醫(yī)囑一致,所有的內(nèi)容也應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生的記錄吻合,不僅內(nèi)容相同,時間上也要相符,簽名要規(guī)范、準(zhǔn)確,對搶救狀態(tài)當(dāng)時無法記錄,要在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記,并注明搶救完成時間和補記記錄時間,確保護理記錄的書寫質(zhì)量。
2 制度、職責(zé)落實到位:杜絕差錯事故的關(guān)鍵在于健全的規(guī)章制度和對各項操作規(guī)程的嚴(yán)格執(zhí)行。急診科必須制定并執(zhí)行各類人員崗位責(zé)任制,更好落實急、危重癥病人搶救制度以及各工作單元工作制度、急診交接班制度、急診會診與疑難病例討論制度、急診死亡病例討論制度等各種制度;必須健全各級護理人員崗位職責(zé),使每位護理人員明確自己的職責(zé)并認(rèn)真履行。只有制度、職責(zé)落實到每個人,才能提高護理人員的積極性和責(zé)任感,更好的為患者提供治療和生活的幫助,減少不必要的護理糾紛。
3 獎勵、處罰到位:每個月要進行理論與技術(shù)操作考核,要體現(xiàn)獎勤獎優(yōu)罰懶罰差,把個人業(yè)績考核與獎金和晉升掛鉤,絕不能干好干壞一個樣,干多干少一個樣。在月末總結(jié)會上要公布每月的考核結(jié)果,討論分析存在的不足之處,表揚和嘉獎表現(xiàn)好的同志。護士長還應(yīng)該聽取各級護理人員的意見,對考核細(xì)則不斷修改完善。在年終的時候,對那些在工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程、工作作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn),從未出現(xiàn)差錯事故的護士給予評優(yōu)等獎勵??傊浞掷眉顧C制進行管理工作,以激發(fā)護士的工作熱情,改善護士的服務(wù)態(tài)度,讓大家努力工作,提高工作效率和工作質(zhì)量。
四 小結(jié)
通過以上一些措施和辦法,護理人員要牢固樹立服務(wù)意識和法制意識,以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、扎實的作風(fēng)和嫻熟的技術(shù),給患者提供最好的服務(wù)。牢牢以"搶救病人生命"為主旨,樹立"病人第一、質(zhì)量第一、安全第一"的觀念,從"急"字上做文章,在"快"字上下功夫,就"救"字上去研究,于"高"(效率)字上多思考,不斷提高急診急救的各項技能,嚴(yán)防發(fā)生差錯和事故生,整體提高急診科護理的質(zhì)量。
參考文獻
【摘要】目的:探討循證護理在壓瘡護理中的臨床實踐及意義。方法:利用循證護理方法對31例壓瘡患者進行臨床護理實踐,綜合評價。結(jié)果:所有患者的壓瘡3d內(nèi)得到控制,26例3w內(nèi)痊愈,3例5w內(nèi)痊愈,治愈率93.55%。結(jié)論:應(yīng)用循證護理指導(dǎo)臨床實踐能保證護理質(zhì)量,提高臨床護理水平。
【關(guān)鍵詞】循證護理;壓瘡;臨床護理實踐
循證護理又稱實證護理,是護理人員慎重、準(zhǔn)確和明智地將當(dāng)前的科研結(jié)論、護理技能和臨床經(jīng)驗與患者需求完美結(jié)合,制訂護理計劃并實施。它對促進護理研究的發(fā)展,提高護理服務(wù)的質(zhì)量有著重要意義。筆者將循證護理應(yīng)用于31例壓瘡護理的實踐中,取得了良好治療效果,現(xiàn)報告如下:
1 臨床資料
本組31例均為2006年1月~2007年12月在我院收住的Ⅱ~Ⅳ期壓瘡患者,年齡11~87歲;其中原發(fā)病有:脊髓損傷截癱11例,重型顱腦損傷7例,高血壓腦出血6例,腦梗死合并糖尿病5例,脊柱結(jié)核2例;其中Ⅱ期壓瘡19例,Ⅲ期壓瘡5例,Ⅳ期壓瘡7例;單純骶尾部壓瘡21例,骶尾部合并外踝壓瘡3例,骶尾部合并粗隆部壓瘡5例,骶尾部合并粗隆、外踝壓瘡1例,骶尾部合并粗隆、外踝、肩背部壓瘡1例,共44處,面積2cm×2cm~9cm×12cm等大小不一;明顯有感染癥狀的5例。院前自帶壓瘡12例,新發(fā)壓瘡19例。
2 方法與步驟
2.1 尋找臨床中需要解決的問題:為了控制壓瘡的演變及新壓瘡的發(fā)生,為原發(fā)病治療創(chuàng)造有利條件,結(jié)合健康的需求,將本組病例的護理問題定義為:如何合理、高效、經(jīng)濟地進行壓瘡的護理和治療。
2.2 根據(jù)確定的護理問題進行系統(tǒng)查詢、求證:通過查閱相關(guān)文獻,系統(tǒng)尋找關(guān)于壓瘡護理方面的研究及新進展。查詢發(fā)現(xiàn):壓力、剪切力、摩擦力、潮濕是壓瘡發(fā)生的主要因素,糖尿病、營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的主要危險因素[1]。對已發(fā)生壓瘡的護理措施主要有:積極治療原發(fā)病,改善全身營養(yǎng)狀況,解決局部組織受壓的問題,控制壓瘡演變及促進愈合等[2]。控制原發(fā)病如穩(wěn)定骨折、治療糖尿病等,是壓瘡護理的基礎(chǔ)。改善營養(yǎng)狀況,消除壓瘡形成的主要危險因素及愈合的主要影響因素具有重要意義。蔣琪霞等應(yīng)用動態(tài)護理對每例壓瘡患者實施個體化營養(yǎng)護理,提出壓瘡患者的營養(yǎng)攝入原則,給予高熱量、高蛋白和高維生素飲食,獲得滿意效果[3]。在壓瘡發(fā)生的主要因素的解決中,分散垂直壓力,避免剪切力、摩擦力及潮濕、受壓時間是關(guān)鍵。楊英華等采用架格法、墊圈法等減輕局部受壓,并指出每2h變更1次,保持局部清潔干燥[2]。陳茜等認(rèn)為90°翻身對外踝、粗隆部產(chǎn)生很大壓力,提出應(yīng)仰位翻身左或右斜30°。坐位壓瘡病人使用氣圈墊臀部壓力過大,致局部血供減少,應(yīng)采用泡沫塑料或硅膠墊,并限制床頭抬高[4]。馮桂香利用糜子表面光滑,滑動如水,可分解重力,不產(chǎn)生摩擦力及透氣性、透水性好的特點而制在糜子床墊防治壓瘡142例,效果良好[5]。陳玖通過研究表明按摩無助于預(yù)防壓瘡,且對已發(fā)紅組織有加重?fù)p傷的危險[6]。在壓瘡創(chuàng)面的處理中,應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況選用外科清創(chuàng)術(shù)、化學(xué)清創(chuàng)術(shù)或自溶性清創(chuàng),保持創(chuàng)面濕潤有利于肉芽組織的生長。而濫用抗生素不利組織生長[7]。陳茜等認(rèn)為碘酒、酒精對組織有破壞作用,主張用生理鹽水沖洗傷口,必要時針對感染菌局部或全身應(yīng)用抗生素[4]。劉莉華等報道用中草藥治療壓瘡效果良好。由深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司生產(chǎn)的外用重組人表皮生長因子衍生物(金因肽)可加速創(chuàng)面肉芽組織生成和上皮細(xì)胞增殖,從而縮短創(chuàng)面愈合時間,是壓瘡治療中的新藥物。胰島素具有增進骨骼、肌肉對糖的利用,降低蛋白酶活性,促進糖原合成,使蛋白、脂肪合成增加而在壓瘡中被廣泛應(yīng)用[8]。紅外線照射有助于組織吸收滲液,改善局部血供,而在臨床中得到廣泛應(yīng)用。
2.3 對上述科研實證的有效性、實用性及優(yōu)點進行綜合考證評價,制訂出合理的護理計劃:對上述所有相關(guān)的壓瘡護理研究、實踐的系列文獻加以歸類、綜合評價,如科研的嚴(yán)密性、結(jié)論的有效性及臨床可行性,得出最佳方案。將最佳的護理方案與以往護理的知識、經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合,推薦的護理方法是:①積極治療原發(fā)病,如穩(wěn)定脊柱骨折、控制糖尿病血糖等,為壓瘡護理創(chuàng)造條件。②改善營養(yǎng)狀況,合理補充營養(yǎng)成分,動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)情況,為控制壓瘡演變及創(chuàng)面愈合提供條件。③解除局部受壓,使用糜子床墊,既利于分解壓力,消除摩擦力,又利于受壓部位保持清潔、干燥。④清除創(chuàng)面壞死組織,表面有膿性物時用0.9%氯化鈉沖洗;無感染則不用抗生素。⑤每2h翻身左或右斜30°,注意保持軀體穩(wěn)定及墊空骨突部位,并盡量采用水平,以避免剪切力及摩擦力。⑥創(chuàng)面外敷金因肽及胰島素每日1次,并紅外線照射。⑦在做好壓瘡護理的同時做好基礎(chǔ)護理。以推薦的方法為指導(dǎo),責(zé)任護士根據(jù)患者的原發(fā)病、壓瘡的部位、大小及營養(yǎng)情況制訂出最佳護理計劃,做到局部護理與全身護理相結(jié)合。
2.4 實施護理計劃,動態(tài)監(jiān)測護理效果將確認(rèn)后的護理計劃實施到壓瘡護理中,嚴(yán)密監(jiān)測護理效果。本組31例患者,壓瘡的演變均在入院后3d內(nèi)得到控制,26例在3w內(nèi)痊愈,3例5w內(nèi)痊愈,2例(Ⅳ期)行肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后Ⅲ/甲愈合。本組壓瘡護理治愈率93.55%。通過此組病例的護理,認(rèn)真總結(jié),將實證轉(zhuǎn)化為臨床資料,作為壓瘡護理的常規(guī)方法,并不斷吸取新知識,改進方法,形成動態(tài)循環(huán)。
3 體會
用循環(huán)護理指導(dǎo)臨床實踐,需要豐富的理論資源及實踐驗證,強調(diào)在臨床實踐的基礎(chǔ)上,以護理問題為出發(fā)點,將科研結(jié)果、專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗與患者需求相結(jié)合,將理論優(yōu)化綜合應(yīng)用于實踐,同時注重護理評價和質(zhì)量監(jiān)測,有效地提高了護理的整體水平和護理質(zhì)量,節(jié)約了衛(wèi)生資源。
【參考文獻】
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關(guān)鍵詞:PBL教學(xué)法;婦產(chǎn)科;護理教學(xué)
PBL教學(xué)法作為一種教學(xué)方法,主要將問題作為教學(xué)的前提,教學(xué)主體為學(xué)生,而教師只發(fā)揮教學(xué)引導(dǎo)的作用,讓學(xué)生養(yǎng)成自學(xué)及小組學(xué)習(xí)的習(xí)慣,提升學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。本研究主要探討PBL教學(xué)法應(yīng)用于婦產(chǎn)科護理教學(xué)中的重要價值,為婦產(chǎn)科教學(xué)提供一種合理、有效的教學(xué)和學(xué)習(xí)方法。
1、PBL教學(xué)法的優(yōu)勢
相比于傳統(tǒng)教學(xué)法,PBL教學(xué)法將填鴨式教學(xué)方式轉(zhuǎn)變?yōu)閱l(fā)式教學(xué)方式,此種教學(xué)方式將學(xué)生作為教學(xué)的主體,而教師則作為教學(xué)的主導(dǎo),將學(xué)生獨立思考的能力激發(fā)出來,使學(xué)生主動對信息僅收集和處理,從中對新知識進行汲取。教師將教學(xué)問題的疑點、難點及重點進行講解,指導(dǎo)學(xué)生帶著問題看課本,以此將疾病產(chǎn)生的原因、結(jié)果及病情轉(zhuǎn)變的知識進行掌握,并且在婦產(chǎn)科護理教學(xué)中引用經(jīng)典案例作為課堂討論的素材,結(jié)合課本中的理論知識,在討論中將疾病的一般規(guī)律性反映出來,同時也將疾病的特殊性反映出來,以此學(xué)生對疾病的認(rèn)知程度得到了一次質(zhì)的飛躍,通過此方式將學(xué)生判斷問題及分析問題能力提升[1]。
2、PBL教學(xué)方法的應(yīng)用
在傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生在課堂中只負(fù)責(zé)看和聽,教師一味的灌輸,很少提出問題,也很少去啟發(fā)學(xué)生。而PBL教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法恰恰相反,教學(xué)中心為問題,教學(xué)主體為學(xué)生,將學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和自主性調(diào)動起來,培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,并培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)的能力,以此轉(zhuǎn)變被動學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)狀態(tài)[2]。以課本中教學(xué)內(nèi)容為基礎(chǔ),教師以典型病歷作為教學(xué)的手段,對學(xué)生進行提問:患者所患疾病的名稱是什么?該疾病的診斷依據(jù)是什么?以病歷資料為依據(jù),對患者進行護理時,要將哪些信息進行收集?以此為有效的護理提供依據(jù),以此在臨床實踐中有效的配合醫(yī)生治療。對護理問題的重點和次重點進行排序,對護理方案進行制定,并付諸實踐。教學(xué)的目標(biāo)為問題,教師提出問題,學(xué)生帶著問題對相關(guān)文獻及書籍進行查閱,將基本理論及研究新成果進行掌握,在課堂上進行討論,實現(xiàn)知識的共享,優(yōu)勢互補,以此將教師提出的問題進行全面解答[3]。
3、PBL教學(xué)法應(yīng)用中的問題
3.1課前準(zhǔn)備充分
教師要充分把握學(xué)生的知識水平和能力,并對學(xué)生進行引導(dǎo),做好新課程的準(zhǔn)備,讓學(xué)生從心理開始適應(yīng)接受新知識,教學(xué)方式可首先為多媒體課件集體教學(xué),將知識主干講清楚,之后舉出典型病例,對其進行分析和討論,實現(xiàn)課堂的有效互動。PBL教學(xué)方法的應(yīng)用為課前準(zhǔn)備及教師均提出了更高的要求。由于一種疾病包括大量的基礎(chǔ)課程,比如遺傳、病理、生化、生理、解剖等,因此,教學(xué)要對此疾病的相關(guān)知識進行充分掌握,備課要充分,病例選擇要具有典型性,設(shè)置的問題要合理,將學(xué)生提出的問題進行準(zhǔn)確的回答。同時針對討論進行總結(jié)和歸納,進一步加強學(xué)生的記憶[4]。
3.2提升基礎(chǔ)訓(xùn)練的重視度
病例選擇要簡潔,以教學(xué)內(nèi)容為基礎(chǔ)對素材進行組織,課前準(zhǔn)備做足的基礎(chǔ)上,在課堂上先對教材內(nèi)容進行精講,講解教學(xué)大綱中的疑點、難點及重點,提升基本知識、理論及技能教學(xué)的重視度,告知學(xué)生基礎(chǔ)教學(xué)的重要性和必要性。之后將問題引入,讓學(xué)生與理論相結(jié)合,對問題進行分析。問題設(shè)置要符合學(xué)生的知識水平,使學(xué)生通過思考和討論就可將問題解決。在教學(xué)中教師可以合理教學(xué)一些理論知識及研究進展等內(nèi)容,對學(xué)生進行引導(dǎo)去探索新的知識。
3.3實踐教學(xué)的重要性
PBL教學(xué)是否成功在于學(xué)生對此教學(xué)方法是否接受,同時學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性是否高漲,在教學(xué)實踐中才能去掌握程度。比如,在討論案例時,要多設(shè)置一些問句,以此對學(xué)生對所學(xué)知識牢固性進行檢查和掌握,提升學(xué)生對知識的認(rèn)知水平。在實踐中對教學(xué)內(nèi)容進行鞏固和檢驗,如果條件允許,可以到醫(yī)院病房中見習(xí),教師對學(xué)生進行指導(dǎo),以此采集、評估病歷,對護理病例進行書寫,將護理方案制定出來,對學(xué)生的實踐能力進行考核,以此對所學(xué)知識及技能進行鞏固[5]。在婦產(chǎn)科護理教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)方法,將臨床護理的實踐過程再現(xiàn),在教學(xué)中讓學(xué)生掌握婦產(chǎn)科疾病的護理常識,讓學(xué)生對婦產(chǎn)科新進展、新技術(shù)得以了解。同時要讓學(xué)生明確作為一名護理人員的責(zé)任心,將學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性提升,使其學(xué)習(xí)興趣被激發(fā),提升教學(xué)效果,充分利用教學(xué)方法的優(yōu)勢,促進婦產(chǎn)科護理質(zhì)量的提升。
參考文獻
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建立查房制度,檢查護理計劃落實情況:護理計劃是貫穿整體護理工作的指南。因此護理計劃、措施制定的正確與否,是整體護理的核心。一是每天早晚4次床頭交接和檢查制度。每天早晚2次組織護士在床頭對各自分管病人對下一班護士進行系統(tǒng)的全面交接,包括病人的入院情況、當(dāng)時治療情況,病人用藥變化和康復(fù)情況。由護士長和大家共同點評,主要是對每個護士制定的護理計劃和措施正確與否進行評價和調(diào)整。對制定好的措施,檢查實施效果,即檢查護理質(zhì)量問題。通過檢查確保了每位護士不僅對自已分管的病人有全面的掌握,同時也做到了對所有病人情況都有一個全面的了解。保證對病人的連續(xù)性、周到的管理。
全員參與,保證管理實效:目前開展整體護理工作面臨的最大困難,就是護士嚴(yán)重缺編,而整體護理的開展又需要增加護理人員。在不能增加編制的情況上,我們把所有的病人分散給每一位護士管理,讓所有的護士都有展示自已才華和分管病人的責(zé)任。將病房床位平均分給每位護士,這樣每人分管4~5個床位減輕了護士書寫病歷的壓力,使護士可將大部分時間用于與病人溝通、宣教當(dāng)中。避免以往日每個護士分別分管10~15名病人,造成護士因為忙于處置、書寫病歷,減少了與病人溝通時間,即形成形式上的整體護理的現(xiàn)象。當(dāng)然,對于特殊護理病例如急救室、CCU病室,可交給一名經(jīng)驗豐富的白班護士專管,保證了急重病人護理計劃的及時性制定與實施;同時與夜班者交接清楚,對夜間發(fā)生的病情變化及新出現(xiàn)的護理問題也會及時制定新的計劃,保證急重病人的搶救護理工作。也可節(jié)省一二名護士充實到倒班人員中,緩解倒班者班次勤、人員少的矛盾。
加強護士與病人溝通,提高管理水平,使護患關(guān)系向健康和諧方向發(fā)展。護士與病人是兩個不斷相互作用的群體,這一點是通過護患關(guān)系體現(xiàn)出來的。在平時的工作中注意觀察護士能不能處處體現(xiàn)對病人的關(guān)心、照顧,并能讓病人感受到這一關(guān)心與照顧;同時注意強化護士與病人形象語言的交流,如良好的行為規(guī)范、整齊的著裝、自然的化妝等。從外觀和言行上樹立良好護士形象,讓病人產(chǎn)生信任的交流行為,使護患關(guān)系更融洽,患者對護士工作更放心、更有信心。
重視患者的滿意率:使患者滿意,就是服務(wù)的宗旨。護士長每周定期下病房,聽取患者的意見與建議;每月召開患者座談會,虛心聽取患者的意見,包括對醫(yī)療、總務(wù)、后勤、醫(yī)技科室的意見,及時反饋相關(guān)部門。這樣既有利于讓病人感受到在接受每一個服務(wù)環(huán)節(jié)時,均能體會到連續(xù)、周到、熱情的服務(wù),也有利于維護醫(yī)院整體形象。但應(yīng)主要聽取患者對整體護理護士的意見,并及時召集全體護士討論、改進我們的服務(wù),對有利于護士隊伍建設(shè)和護士素質(zhì)提高的意見及時采納,不斷提高患者的滿意率,使整體護理工作朝著健康方向發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】
護理風(fēng)險;預(yù)防;管理
護理行為是指護士為護理對象提供服務(wù)的一切活動,包括心理、生理和社會的活動[1]。護理行為在臨床工作中無處不在,從患者入院的那一刻開始直到患者出院,護理行為從始至終,在與患者的長時間接觸與護理中,如果護理人員不注意語言、行為或操作等等,就很容易造成護理風(fēng)險,或產(chǎn)生護理糾紛,這對患者的康復(fù)以及護理人員的自身保護都是非常不利的。因此,有效地充分地認(rèn)識潛在風(fēng)險,并最大程度的降低風(fēng)險就很重要,護理風(fēng)險管理勢在必行[2]。
1 外科護理風(fēng)險
張秀萍等[2]認(rèn)為潛在的護理風(fēng)險有以下幾種:①護士缺乏風(fēng)險意識;②不認(rèn)真履行崗位職責(zé);③護士告知不到位;④對病情發(fā)展變化分析和判斷能力欠缺;⑤引流管扭曲、脫出、堵塞;⑥患者窒息;⑦患者猝死;⑧泌尿系感染;⑨護理文書不規(guī)范;⑩患者墜床致骨折;B11治療操作中的風(fēng)險;B12患者壓瘡。而高輝[3]的研究則認(rèn)為護理糾紛產(chǎn)生的原因可能是:①護士的服務(wù)意識不夠,服務(wù)態(tài)度不好;②沒有保護患者的隱私權(quán);③患者法律知識提高,自我保護意識加強;④沒有跟得上外科護理的新進展;⑤護理技術(shù)操作不熟練。而外科護理風(fēng)險除了以上所述外,還因為患者外傷或手術(shù)創(chuàng)傷,或術(shù)后并發(fā)癥使病情加重,住院時間拖長,容易導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定和其他護理風(fēng)險,還有老年患者的外科護理更要注意。
2 風(fēng)險預(yù)防對策
針對以上的風(fēng)險和糾紛,護理人員首先要提高自身的理論知識和基本護理技能,掌握豐富的專科理論和嫻熟的操作技能。作為護士,每天所面臨的是患者的痛苦,如果沒有一個很好的心態(tài),是不能夠為痛苦的患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的。每一個患者都是一個個體,都有著自己的性格特點,所以,把患者看成一個完整的個體,一切以患者為中心的護理理念是防范護理風(fēng)險的根本。患者對護理服務(wù)的反應(yīng)各不相同,護士就要具備診斷和處理各種復(fù)雜反應(yīng)的能力[4],而要具備這種能力還需做到兩點:一是要學(xué)會換位思考,二是要有愛心,工作中真正體現(xiàn)“人性化個性化的護理”,才能有效地緩解護患間矛盾,提供更好的護理服務(wù)[5]。
張秀萍等[2]的研究顯示還可以從以下幾個方面預(yù)防外科護理風(fēng)險:①加強護士對法律知識的學(xué)習(xí)和理解、強化法制觀念;②強化護士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、更新知識,提高對病情觀察、分析、判斷力;③加強溝通、履行告知義務(wù);④認(rèn)真履行崗位職責(zé);⑤加強管理職能,嚴(yán)格操作規(guī)程,強化執(zhí)行意識;⑥加強對并發(fā)癥及意外情況發(fā)生的防范意識,提高治療護理質(zhì)量和護理工作的滿意度;⑦護理文書記錄及時、準(zhǔn)確、完整,醫(yī)護保持一致;⑧加強皮膚護理,預(yù)防壓瘡
王虹[6]則認(rèn)為要減少護理糾紛,在臨床工作中,注重強化護理人員的法律意識,從言、行、書等方面規(guī)范護理人員的護理行為,提高護理質(zhì)量,減少護理糾紛的發(fā)生。言,履行告知義務(wù),落實健康教育;行,遵守規(guī)章制度,嚴(yán)格依法施護;書,規(guī)范護理記錄,保存護理文書。
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的不斷提高,人民對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也越來越高,依法維權(quán)的意識也不斷提高,這就要求護理人員必須加強風(fēng)險意識,提高自我保護的能力,更好的處理護患關(guān)系,提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù),減少糾紛,以保障患者的治療與康復(fù)。
參 考 文 獻
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