職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理及對(duì)比

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1補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)減輕企業(yè)職工負(fù)擔(dān)的作用

有助于減輕在職職工普通疾病的負(fù)擔(dān)。某國(guó)有企業(yè)總部職工平均年齡44.6歲，年齡分布如下：30歲以下占比2.15%，31～40歲占比33.74%，41～50歲占比29.45%，51歲及以上占比34.66%，年齡結(jié)構(gòu)偏重；同時(shí)，受工作性質(zhì)影響，當(dāng)下主要困擾職工的疾病是一些慢性病及小病。雖然看似不多，但對(duì)于患有慢性病需要長(zhǎng)期服藥治療的職工來(lái)說(shuō)，需要自己承擔(dān)的費(fèi)用依然是一筆不小的支出，同時(shí)，部分患有小病的職工會(huì)因?yàn)殚T診看病的不方便而直接選擇藥店購(gòu)藥。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，明顯減輕了職工應(yīng)對(duì)這些普通疾病的自付費(fèi)用，有力增強(qiáng)了其應(yīng)對(duì)普通疾病的能力。有助于減輕在職職工重大疾病的負(fù)擔(dān)。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷提升，一些重大疾病已經(jīng)有治愈的可能，但由此產(chǎn)生的高昂醫(yī)療費(fèi)用也讓很多普通職工望而生畏。雖然國(guó)家的基本醫(yī)療保障制度能為職工解決部分費(fèi)用，但自付部分依舊會(huì)使職工陷入“看不起病”的窘境。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，可以使這部分職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)得以有效減輕，不僅體現(xiàn)了企業(yè)對(duì)職工的人文關(guān)懷，讓職工感受到企業(yè)對(duì)他們的實(shí)際幫助，同時(shí)，也是國(guó)企作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)頂梁柱的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。有助于減輕退休人員的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。退休人員在崗時(shí)為企業(yè)發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)，是企業(yè)發(fā)展的奠基人。隨著年齡增長(zhǎng)，退休人員醫(yī)療費(fèi)用支出也與日俱增，但由于退休之后缺少創(chuàng)收來(lái)源，僅依靠退休金及基本醫(yī)療保障很難滿足他們的實(shí)際醫(yī)療需求。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，極大減輕了退休人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，不僅保護(hù)與回報(bào)了退休人員，更體現(xiàn)了國(guó)有企業(yè)的社會(huì)責(zé)任與擔(dān)

2某國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際操作對(duì)比分析

根據(jù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)管理規(guī)定，該國(guó)有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金委托具備辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資格的保險(xiǎn)公司管理，實(shí)行專戶管理、專款專用；當(dāng)年結(jié)余部分，結(jié)轉(zhuǎn)下一年度使用；存儲(chǔ)利息納入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。根據(jù)該國(guó)有企業(yè)實(shí)施的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，選取合作過(guò)的兩家保險(xiǎn)公司（R保險(xiǎn)公司和T保險(xiǎn)公司）的服務(wù)和操作流程進(jìn)行對(duì)比分析，旨在為其他單位提供參考依據(jù)，同時(shí)敦促保險(xiǎn)企業(yè)查找差距，提升服務(wù)水平。兩家保險(xiǎn)公司的情況對(duì)比。R保險(xiǎn)公司成立于2005年，主要經(jīng)營(yíng)人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)和上述保險(xiǎn)的再保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以及投資業(yè)務(wù)，是目前中國(guó)發(fā)展速度最快、資產(chǎn)累積速度最快、機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)布局速度最快、銷售隊(duì)伍建設(shè)速度最快的壽險(xiǎn)公司之一。T保險(xiǎn)公司成立于1996年，業(yè)務(wù)范圍全面涵蓋人身保險(xiǎn)、資產(chǎn)管理、企業(yè)年金、互聯(lián)網(wǎng)財(cái)險(xiǎn)、醫(yī)療養(yǎng)老、健康管理、商業(yè)不動(dòng)產(chǎn)等多個(gè)領(lǐng)域，保險(xiǎn)、資管、醫(yī)養(yǎng)為其三大核心業(yè)務(wù)，始終堅(jiān)持深耕壽險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈，打造“活力養(yǎng)老、高端醫(yī)療、卓越理財(cái)、終極關(guān)懷”四位一體的商業(yè)模式。

3兩家保險(xiǎn)公司的服務(wù)對(duì)比

理賠范圍對(duì)比。R保險(xiǎn)公司的理賠范圍除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由在職和退休人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用外，在統(tǒng)籌賬戶中增加了重大疾病統(tǒng)籌基金（在職職工、退休人員共同使用）。對(duì)患重大疾?。ㄒ灾袊?guó)保監(jiān)會(huì)公布的重大疾病范圍為準(zhǔn)）的，經(jīng)北京市（區(qū)）醫(yī)保中心按規(guī)定結(jié)算報(bào)銷后，剩余部分由企業(yè)大病保險(xiǎn)基金報(bào)銷50%費(fèi)用（10萬(wàn)元封頂），特殊情況會(huì)議專題研究，最大程度減輕患病職工的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。通過(guò)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)+企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)+重疾保障”方式進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接，形成“基礎(chǔ)保障+中端保障+專項(xiàng)保障”的立體員工醫(yī)療保障體系。T保險(xiǎn)公司在R保險(xiǎn)公司理賠范圍的基礎(chǔ)上，又在個(gè)人限額賬戶中開放對(duì)在職職工直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，即對(duì)在職職工父母、配偶、子女發(fā)生的符合要求的醫(yī)療費(fèi)用，可在個(gè)人限額賬戶中報(bào)銷，以個(gè)人限額賬戶余額為報(bào)銷上限。同時(shí)，個(gè)人賬戶每年報(bào)銷上限5000元也不再受限，有助于在職職工醫(yī)療保障水平的進(jìn)一步提升，讓職工享受到更多的醫(yī)療服務(wù)。理賠速度對(duì)比。R保險(xiǎn)公司主要依靠傳統(tǒng)人工收單，每?jī)芍茏笥野才乓淮螌I(yè)人員到企業(yè)收集醫(yī)療保險(xiǎn)單據(jù)進(jìn)行報(bào)銷，雖也實(shí)現(xiàn)了App拍照上傳報(bào)銷，但金額較小，一般控制在1000元以內(nèi)。總體來(lái)看，理賠周期較長(zhǎng)，有員工反映最長(zhǎng)27天才完成。同時(shí)，客服回復(fù)不暢，不僅客服人員（含收單、藥費(fèi)處理相關(guān)人員）更換頻率高，導(dǎo)致報(bào)銷過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題溝通不暢，而且客服電話很難打通，或者打通后雖然態(tài)度熱情，但對(duì)反映的問(wèn)題解答不及時(shí)或者不知如何解答。T保險(xiǎn)公司優(yōu)化了醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的流程和透明度。在傳統(tǒng)人工收單報(bào)銷的基礎(chǔ)上，建立了報(bào)銷的信息系統(tǒng)，增加了微信、拍照上傳直報(bào)銷等更便捷的手段，職工可以使用微信方便地查詢到自己報(bào)銷理賠的進(jìn)展情況和個(gè)人限額賬戶余額、累計(jì)使用情況等，實(shí)現(xiàn)了流程化報(bào)銷以及自助辦理，且微信拍照理賠基本一個(gè)工作日內(nèi)即到賬，理賠速度更快。延伸服務(wù)對(duì)比。R保險(xiǎn)公司雖也承諾個(gè)人限額賬戶除用于日常的醫(yī)療、購(gòu)藥報(bào)銷理賠外，還可用于經(jīng)批準(zhǔn)的由保險(xiǎn)公司提供的部分增值服務(wù)，例如協(xié)助醫(yī)療掛號(hào)、網(wǎng)上平臺(tái)購(gòu)藥送藥等服務(wù)，但其對(duì)投標(biāo)書承諾的增值服務(wù)、高端VIP服務(wù)等等，缺少手段實(shí)現(xiàn)。T保險(xiǎn)公司作為股份制專業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)商，其致力于商業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療、養(yǎng)老等大健康體系服務(wù)，有一個(gè)清晰的醫(yī)保管理系統(tǒng)，第三方醫(yī)療服務(wù)合作伙伴較多，管控嚴(yán)格，且有專業(yè)的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，所承諾的增值服務(wù)如：網(wǎng)上購(gòu)藥、體檢、專家門診掛號(hào)、高端VIP服務(wù)、緊急就醫(yī)綠色通道等基本都能實(shí)現(xiàn)。后臺(tái)支持對(duì)比。R保險(xiǎn)公司因自身規(guī)模較大，對(duì)普通客戶的服務(wù)不夠重視，運(yùn)行過(guò)程中，其高層幾乎沒(méi)與客戶企業(yè)對(duì)口部門做過(guò)溝通；投標(biāo)團(tuán)隊(duì)與后期服務(wù)團(tuán)隊(duì)脫節(jié)，投標(biāo)團(tuán)隊(duì)的承諾，后期服務(wù)團(tuán)隊(duì)往往找種種理由不予兌現(xiàn)；服務(wù)團(tuán)隊(duì)不穩(wěn)定，人員流動(dòng)大，團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)人頻繁更換，服務(wù)無(wú)法對(duì)接。同時(shí)，該公司不夠重視企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，不能細(xì)化出理賠數(shù)據(jù)與客戶企業(yè)人員結(jié)構(gòu)、年齡構(gòu)成等的相關(guān)關(guān)系，沒(méi)能為客戶企業(yè)建立一套基于精算原理的保費(fèi)厘定機(jī)制。作為中國(guó)市場(chǎng)最大的企業(yè)年金投資管理機(jī)構(gòu)之一，T保險(xiǎn)公司的服務(wù)態(tài)度、專業(yè)服務(wù)水平及服務(wù)響應(yīng)速度得到了客戶企業(yè)各級(jí)人員的普遍認(rèn)可。同時(shí)，該公司重視基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，能夠根據(jù)客戶企業(yè)目前46～60歲的職工慢性病幾率較高及重大疾病幾率提升的實(shí)際，提出合理的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策建議，以滿足不同層次的需求，進(jìn)而為客戶企業(yè)職工提供更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。綜合對(duì)比評(píng)價(jià)。從總體運(yùn)行情況看，R保險(xiǎn)公司對(duì)客戶企業(yè)職工醫(yī)療報(bào)銷單據(jù)審核過(guò)于嚴(yán)苛，習(xí)慣按照商業(yè)保險(xiǎn)思路審核，與“醫(yī)?；稹惫芾怼安慌龅拙€”要求不一致，導(dǎo)致退單人數(shù)較多，客戶企業(yè)職工反映較大；客戶企業(yè)職工無(wú)法及時(shí)查詢個(gè)人賬戶情況，后雖經(jīng)整改，但顯示的內(nèi)容仍舊滯后較多；對(duì)醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)的第三方服務(wù)平臺(tái)管控不夠，商業(yè)氣息過(guò)濃，平臺(tái)進(jìn)出變動(dòng)頻繁，客戶企業(yè)職工就醫(yī)、購(gòu)藥的賬戶風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法得到控制。綜合理賠范圍、理賠速度、延伸服務(wù)、賬戶收益、平臺(tái)支持等各方面情況來(lái)看，T保險(xiǎn)公司不僅能保證基金運(yùn)營(yíng)收益穩(wěn)定增長(zhǎng)，廣大職工享受到更多更好的醫(yī)療服務(wù)，而且可以通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，幫助客戶企業(yè)科學(xué)合理控制保險(xiǎn)費(fèi)用，為管理層提供決策依據(jù)，具有專業(yè)專注、投保快捷、理賠快速、服務(wù)人性化等明顯優(yōu)勢(shì)。

4職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)操建議

企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，減輕職工面臨意外或疾病時(shí)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但其并不是一個(gè)單純的“報(bào)銷”行業(yè)，而是要以風(fēng)險(xiǎn)管理為原則，切實(shí)保障企業(yè)職工潛在的人身風(fēng)險(xiǎn)。為促進(jìn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展，以為職工提供盡可能多的福利保障，企業(yè)在投保時(shí)要充分考慮自身的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并根據(jù)自己的風(fēng)險(xiǎn)審慎選擇服務(wù)好、效率高、業(yè)務(wù)模式健全的保險(xiǎn)公司來(lái)投保相應(yīng)險(xiǎn)種。

作者：董娜 單位：中國(guó)電力建設(shè)集團(tuán)有限公司