基本醫(yī)療保險單病種結算發(fā)展研究

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摘要：單病種結算是患者住院醫(yī)療費結算的一種方式，青島市社保局從2005年開始實行基本醫(yī)療保險單病種結算以來，各家醫(yī)療機構根據自己的實際能力、專業(yè)優(yōu)勢和發(fā)展重點，限定不同病種的承做范圍。在實行近十多年來，得到了很好的發(fā)展，本文筆者就從單病種結算、結算的原因、標準的確定、結算原則及臨床應用及成效發(fā)展方面進行闡述和分析。

關鍵詞：單病種結算；臨床應用；成效發(fā)展

青島市社會保障局從實行基本醫(yī)療保險單病種結算以來，不斷擴大單病種結算范圍和完善單病種住院醫(yī)療費結算范圍，理有效地使用醫(yī)?；?，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)療科技進步，更好地保障職工基本醫(yī)療需求。

一、醫(yī)療保險單病種結算的定義

醫(yī)療保險單病種結算，是指醫(yī)保經辦機構于定點醫(yī)療機構之間，對醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費實施的一種結算方式，即對某種疾病或治療方式實際發(fā)生費用，經過調查測算確定一個比較客觀的結算標準［1］。現在開展的單病種主要是手術病種，對符合單病種結算范圍的，醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構按人均定額標準結算。

二、實行醫(yī)療保險單病種結算的原因

實行醫(yī)療保險單病種費用結算，是對“總量控制、彈性結算”辦法的重要補充，是結算辦法科學化的發(fā)展方向之一［2］。主要存在以下原因：一是可以規(guī)范醫(yī)療服務行為。單病種結算標準因病種而定，有利于促進臨床醫(yī)生因病施治、合理檢查和合理治療，規(guī)范醫(yī)療服務行為。二是降低醫(yī)療費用?？稍诒ＷC醫(yī)療質量的前提下，減少不合理檢查治療費用，節(jié)約醫(yī)?；鹬С?，降低個人負擔部分。三是可以保障大病患者住院醫(yī)療?，F有政策是社保經辦機構對醫(yī)療機構住院醫(yī)療費實行“總量控制”，由于單病種結算費用不占醫(yī)療機構“總量”指標，有利于醫(yī)療機構合理收治一些符合單病種結算治療的重病患者，更好地保障參保職工住院醫(yī)療，同時促進更好醫(yī)療技術的應用發(fā)展。

三、醫(yī)療保險單病種結算標準的確定

醫(yī)療保險單病種結算的標準，是按照該病種“醫(yī)療費總額”核定的，但不包括以下五類費用（屬個人完全自費部分）；器官組織源費用（比如腎移植手術中的腎臟費用）；血液制品費用（比如手術中的輸血部分）；蛋白類制品費用（比如白蛋白費用）；超基本醫(yī)療床位收費標準以上的費用（比如三級醫(yī)院基本床位是40元/天，若住高標準病房100元/天，則超出的60元是個人自費部分）；單獨計價的體內植入材料超出最高支付限額以上的費用（比如冠狀動脈支架最高支付限額是15000元/個，若選擇15000元以下的，則可全部納入報銷范圍；若選擇20000元/個的，則超出的5000元需要個人自費）。

四、醫(yī)療保險單病種結算原則

醫(yī)療保險單病種結算首先要選符合單病種結算的病種，一般具備以下條件：診斷明確，治療規(guī)范，療效確切，個體費用差異不大切易于確定。在符合上述條件的基礎上，優(yōu)先選擇治療手段先進、醫(yī)療費用較高的病種或治療方式開展單病種結算。定點醫(yī)療機構在選擇病種時，要揚長避短，發(fā)揮優(yōu)勢，從本院實際出發(fā)，盡可能地選擇科技含量高、代表新技術發(fā)展方向，又能反映本院技術實力的病種或治療方式。要避免在同一學科、同一項目上盲目投資、惡性競爭。對于能夠提高醫(yī)療科技整體水平、特別是有突破意義的醫(yī)療科技項目，在結算方面有一定傾向優(yōu)勢。目前市社保局推出33個單獨結算病種，分為甲、乙兩類，實行分類病種管理。列為甲類病種的有管狀動脈支架植入術、骨髓造血干細胞移植術等12種技術難度較高的大型手術項目，對列為甲類目錄的病種是技術準入制度，準許指定醫(yī)院承做。列為乙類目錄的有肺癌根治術、人工晶體植入術等21個手術項目，凡有條件的定點醫(yī)院均可承做。

五、醫(yī)療保險單病種結算的臨床應用

響應上級部門對醫(yī)療保險基金堅持“以收定支、收支平衡”原則的基礎上，以醫(yī)療保險單病種結算、危重病大額住院醫(yī)療費補充的復合結算辦法，用活用好醫(yī)?；稹Ｔ谶@一大原則下，定點醫(yī)療機構如何做好單病種結算方式，達到合理檢查、合理治療、合理用藥的長效機制，更好地保障好參?；颊叩那猩砝?。我院作為執(zhí)行單病種結算的定點醫(yī)療機構之一，在執(zhí)行過程中根據自己的實際能力、專業(yè)優(yōu)勢和發(fā)展重點，限定不同病種的承做范圍。由院醫(yī)保辦、醫(yī)務部牽頭將醫(yī)院每年開展例數較多、治療方式變化不大的成熟手術病種作為單病種，由手術、麻醉、病理及臨床科室根據此單病種的治療手段按照臨床路徑和診療指南，包括術前檢查、術中、術后治療每一天發(fā)生的檢查檢驗、手術費、藥品費、治療費等明細費用，測算出一個最確切費用，如下：通過與社保局組織的專家團進行面對面談判，找出最佳治療花費方案，達成一致意見后確定最佳金額。醫(yī)院按照此金額開展單病種，在遇到此類患者時按照單病種病人結算辦法執(zhí)行，為了避免費用超支，根據所屬科室進行費用分配。如下：

六、醫(yī)療保險單病種結算的應用成效及發(fā)展

對醫(yī)療機構單病種實施管理，不但可以有效地規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療質量，而且能夠節(jié)約醫(yī)療資源，加強對醫(yī)療機構單病種的管理逐步得到人們的重視，也逐步成為了衛(wèi)生事業(yè)管理工作中的重點。醫(yī)療機構發(fā)展了龍頭學科，吸引了病患就診，提高了社會知名度和經濟效益，也提高了醫(yī)?；鹗褂眯б?，切實維護廣大患者利益，降低就醫(yī)負擔，營造滿意醫(yī)患關系，構建和諧醫(yī)院、和諧社會。醫(yī)療保險單病種結算在實行原基礎上不斷研究新情況，解決新問題，使單病種結算方式不斷完善、穩(wěn)健運行和持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保險單病種結算模式的建立，為促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展做了有益的探索，為緩解患者“看病難、看病貴”做出了貢獻。單病種結算模式在西方發(fā)達國家執(zhí)行已經非常普遍，并延伸到非手術病種也按照這種方式結算，在國內單病種結算模式在北京、上海、廣州等大城市也普遍實施，并收到了很好地效果，也是醫(yī)療保險部門和定點醫(yī)療機構今后的努力方向。

參考文獻：

［1］［2］青島市醫(yī)療保險管理實用手冊2005.

作者：逄青 田子禎 郭偉 單位：青島市腫瘤醫(yī)院