健康意識理論在國外護理教育中研究
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摘要:綜述健康意識擴展理論的相關(guān)概念及主要概念間的相互關(guān)系，回顧國外健康意識擴展理論在精神病學(xué)護理教學(xué)、反思性護理教學(xué)及戲劇教學(xué)模式中的應(yīng)用，指出該理論有助于評估護理教學(xué)效果，在培養(yǎng)護理高級人才、增強護生的自我健康意識等方面具有指導(dǎo)意義，以期為我國護理教育領(lǐng)域應(yīng)用該理論提供參考。
關(guān)鍵詞:健康意識擴展理論；護理教育；綜述
1977年芝加哥舉行的護理教育會議上表明［1］，護理教育者開始關(guān)注專業(yè)護理實踐的思想和行動，護理教育的規(guī)范化建設(shè)需要以理論為基礎(chǔ)，護理人員需要學(xué)習(xí)利用理論模型或框架來指導(dǎo)護理教育，而瑪格麗特·紐曼（MargaretA．Newman）提出的健康意識擴展理論，注重整體意識的提升和自我意識的更新［2］?？蓭椭o理教育者創(chuàng)造出健康的學(xué)習(xí)環(huán)境和師生關(guān)系，有利于護生維持良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，促進師生思想行為的轉(zhuǎn)變。目前該理論已推廣至臨床護理、社區(qū)護理、護理教育等領(lǐng)域［3－5］。在我國，健康意識擴展理論已逐步應(yīng)用于臨床實踐［6－8］，近年來該理論在護理教育中的研究有限，有必要進一步應(yīng)用研究。因此，本研究將紐曼健康意識擴展理論在國外護理教育中的應(yīng)用情況進行綜述，以期為我國護理教育者更好地應(yīng)用和發(fā)展該理論提供借鑒。
1健康擴展意識的基本內(nèi)容
1．1健康意識擴展理論的相關(guān)概念
1．1．1健康。紐曼運用波姆（DavidBohm）［9］的“隱卷序理論”以及弗格森（Ferguson）的范式轉(zhuǎn)換理論對健康進行解釋，認(rèn)為健康是向更高層次意識不斷轉(zhuǎn)變的過程，強調(diào)健康與疾病是一個整體進化的模式［10］，這種整體模式是通過疾病或非疾病表現(xiàn)出來，即健康與疾病同時存在，只是在不同時間有不同表現(xiàn)。紐曼用不同相機采用不同角度拍攝同一畫面，出現(xiàn)兩幅不同照片清楚闡釋這一新的健康觀念。從辯證的角度來看，健康包括疾病，疾病是健康中一個有意義的方面。通過疾病人們可以感知自己與環(huán)境的相互作用模式，從而在護理人員的幫助下建立新的交互關(guān)系來促進疾病康復(fù)，提高生活質(zhì)量。1．1．2模式。模式作為健康的基本屬性，是護理實踐和研究的中心。其以一種信息的形式揭示了個體的整個生命過程［11］。模式是人所呈現(xiàn)出來的整體表現(xiàn)，單向發(fā)展并向著越來越復(fù)雜、多樣和更高層次的意識方向發(fā)展。1．1．3模式識別。紐曼認(rèn)為正確的模式識別是區(qū)分醫(yī)學(xué)和護理的方法，醫(yī)學(xué)范式的焦點是疾病的診斷和治療，護理范式的焦點是模式識別［12］。其重點是護理人員關(guān)注生活模式的轉(zhuǎn)變過程及影響因素，而不是注重模式本身［13］。在進行意識擴展前護理人員需要促進模式識別的發(fā)生，從而發(fā)現(xiàn)下一步可能的動作，以便提供預(yù)見性措施。1．1．4意識。紐曼對意識進化的理解應(yīng)用了普里戈金的耗散結(jié)構(gòu)理論［14］，健康意識擴展理論中的意識被定義為系統(tǒng)的信息，是系統(tǒng)與環(huán)境相互作用的能力，是一個不斷變化的過程。在這個過程中建立融洽和諧的合作伙伴關(guān)系有助于護理程序的順利開展。護士幫助病人從患病的無序狀態(tài)轉(zhuǎn)變到健康的有序狀態(tài)，這要求護理人員具備整體關(guān)懷和關(guān)心生命的人文理念，與目前提倡人文關(guān)懷的護理目標(biāo)相一致［15］。意識在不斷進化，最高層次的意識就是愛。護士協(xié)助病人不斷地與環(huán)境進行互動，使病人自身發(fā)揮潛能，通過觸及內(nèi)心自我達到意識擴展。1．1．5意識擴展。健康是意識擴展理論中的意識擴展過程，與阿瑟·M·揚的人類進化理論過程是平行的，即需要經(jīng)歷7個階段并且犧牲一部分自由才能來到確定的物理世界［16］。其中意識擴展的3個表現(xiàn)形式包括運動、時間和空間。紐曼認(rèn)為運動是物質(zhì)的本質(zhì)特性，運動中呈現(xiàn)出來的模式和節(jié)律［17］，表達了個體對世界的觀點和感覺；而時間概念借鑒了班托弗“時間是意識指數(shù)理論”中的時間［18］，即時間是測量意識的工具?？臻g則指的是不同的人對空間的感知不同，意識擴展就需要人打破自己在空間中給自己原有的定位，從而進入到一個更高層次的意識。
1．2主要概念間的相互關(guān)系
①意識是人與環(huán)境相互作用進化模式的表現(xiàn)。②人與環(huán)境進化模式能夠在意識擴展過程中觀察到。③在人類意識進化過程中運動是一個關(guān)鍵選擇點［17］。④當(dāng)我們到達選擇點就需要學(xué)會超越自身局限性達到意識的更高層面。⑤運動－空間－時間的表現(xiàn)是意識的指示器。其中時間是移動的功能［18］，并把它們作為意識進展的整體模式來理解；運動是意識的反映，個體通過運動來傳達自我意識；時間是測量意識的工具，而人是意識的中心，意識因人而異，因地而異，因時而異。當(dāng)一個人經(jīng)歷疾病，即移動受限時，就會意識到目前自我狀態(tài)的局限性，需要護理人員協(xié)助來超越自我，獲得意識自由，從而使護士和病人達到意識的更高層次。
2健康意識擴展理論在護理教育中的應(yīng)用內(nèi)容
2．1精神病學(xué)護理教學(xué)模式
根據(jù)健康意識擴展理論，精神病護理教學(xué)的重點應(yīng)放在護生與病人的關(guān)系中，以消除學(xué)生對精神疾病的恐懼。Picard等［19］開展了關(guān)于精神病學(xué)新的教學(xué)模式，教師以該理論為指導(dǎo)，在分享教學(xué)經(jīng)驗的同時識別其教學(xué)形式，意識到需要調(diào)整教學(xué)方法來滿足學(xué)生對精神病學(xué)的學(xué)習(xí)需求，通過一系列教學(xué)方式的轉(zhuǎn)變從而促進個人成長；學(xué)生觀察精神病病人的需求，幫助其解決生活相關(guān)問題，在互動過程中尊重和支持病人的選擇，建立了與病人更加緊密的聯(lián)系，進而提高了病人的生活質(zhì)量。以及將其運用于精神科護理專業(yè)學(xué)生與養(yǎng)老院老人的相處模式中［20］，研究強調(diào)學(xué)生要將注意力集中在了解病人與環(huán)境互動的模式上，學(xué)生與居民進行個人或小組訪談，組織社區(qū)活動，增加居民與社區(qū)之間的聯(lián)系，并在娛樂活動中激發(fā)居民的行動力和表達能力，同時關(guān)注疾病導(dǎo)致的孤獨感和社會脫離感對于病人的影響，以便實習(xí)護生了解病人目前生活模式，從而幫助病人做出選擇，建立健康的生活行為。
2．2反思性護理教學(xué)模式
當(dāng)個人進行自我反思時，他們的感覺、形象和思想與行動保持一致，并從以自我為中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌阶晕?，從教育的角度來看，反思后轉(zhuǎn)變是一個互動的過程［21］，護理教育者應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生對于學(xué)習(xí)方法的掌握，強調(diào)護理實踐過程的重要性而不僅只看重結(jié)果，通過提升護士與護生的健康意識，擴展學(xué)生對于病人的整體看待，應(yīng)盡早接觸、應(yīng)用和反思護理專業(yè)知識的意識。有研究開展的臨床項目中［22］，每位學(xué)生分配1名病人，一對一地與病人建立伙伴關(guān)系，評估病人后利用訪談筆記創(chuàng)建出病人生活模式，與病人分享模式圖表后根據(jù)病人意見進行補充修改。護生與病人都在反思中認(rèn)識其生活模式，同時擴大了雙方的健康意識，為個性化干預(yù)提供依據(jù)。兒科臨床教學(xué)中實習(xí)護生在面對兒童疼痛產(chǎn)生了困惑心理，指導(dǎo)老師通過日記與學(xué)生對話，提供各種各樣的照護經(jīng)驗，同時為學(xué)生分配患有慢性疾病的患兒，護生學(xué)會反思自己的護理能力，意識到舊的思維方式和行為活動規(guī)則不再起作用，開始進行自我轉(zhuǎn)變，并通過個人的自我意識擴展和經(jīng)驗探索，決定成為一名專業(yè)兒科護士［23］。
2．3戲劇教學(xué)模式
以意識為基礎(chǔ)的方法可促進整體思維［24］，是角色認(rèn)同、知識體系和課程構(gòu)建的重要來源。Lindsay［25］呈現(xiàn)了一個基于文本的戲劇形式教學(xué)模式。教學(xué)課程中要求學(xué)生閱讀文章，并根據(jù)文章內(nèi)容書寫筆記，同時結(jié)合紐曼的研究方法，記錄師生的寫作思維和生活經(jīng)歷，以3名護生為一組的形式對文章內(nèi)容進行采訪，每個人輪流扮演者、采訪者、受訪者和觀察者的角色。這個過程中學(xué)生相互交換意見，共同識別對方學(xué)習(xí)模式，并學(xué)會了運用全身感官器官去傾聽和注意話語之外隱藏的含義。這種教學(xué)模式始終以探究的姿態(tài)構(gòu)建與教育實踐、課堂活動、教學(xué)任務(wù)相一致的課程，強調(diào)學(xué)習(xí)是一種溝通和思考的過程。
3健康意識擴展理論在護理教育中的應(yīng)用效果
3．1有助于評估護理教學(xué)效果
有研究采用該理論評估護理課程對護生的影響，要求護生記錄和描述所教授的知識，內(nèi)容包括上課感覺、意識感悟以及個人感受的變化［26］。研究者從筆記中提取相關(guān)主題列表進行分析，以及進行學(xué)習(xí)匯報，報告第一部分是基于護生的觀察和想法，第二部分是結(jié)合文獻討論在實際應(yīng)用中對于自我護理的影響。研究表明通過該課程學(xué)習(xí)，護生在學(xué)習(xí)自我照顧過程中提高了自我意識及注意力，增加了對臨床工作與周圍世界的欣賞，促進護生的個人成長及專業(yè)成長。護理教育旨在提高護生綜合素質(zhì)能力，而臨床推理能力有助于提高護生批判性思維能力，被認(rèn)為是護理實踐中一項必備技能［27］。Stec［28］采用紐曼的實踐方法論對護理專業(yè)本科高年級護生的資料進行分析評價，主要評估護生如何根據(jù)模式識別獲得病人疾病發(fā)展?fàn)顩r做出臨床判斷，以及對于護生做出臨床決定的關(guān)鍵影響因素進行研究探討。結(jié)果顯示，護生與病人形成互動互信的聯(lián)系、護生與導(dǎo)師及其他跨學(xué)科團隊成員的關(guān)系以及導(dǎo)師與導(dǎo)師之間互相交流探討模式［12］，可幫助護生獲得更多醫(yī)療知識，有助于擴展護生臨床思維，從而促進臨床推理過程，對病人的康復(fù)結(jié)果產(chǎn)生積極的影響。
3．2促進培養(yǎng)高級護理人才
護理教育在促進高級護理人才發(fā)展方面發(fā)揮重要作用［29］。根據(jù)健康意識擴展理論［30］，護士必須要將關(guān)愛視為一種道德責(zé)任，運用關(guān)懷伙伴關(guān)系將有助于病人適應(yīng)健康狀況的變化。護理專業(yè)培養(yǎng)高等人才時必須要以護理學(xué)科為基礎(chǔ)，將臨床醫(yī)學(xué)、藥物科學(xué)等相關(guān)知識納入護理教育課程中，在申請博士學(xué)位前必須完成生命科學(xué)與人文科學(xué)的基礎(chǔ)課程，其教育核心是發(fā)展護士與病人之間關(guān)于健康意識的聯(lián)系［31］。心理治療是高級實踐護士明顯區(qū)別于其他非專業(yè)護理及家庭護理的一項技能，Wheeler［32］基于該理論研究心理治療培訓(xùn)對于高級實踐護士的重要性時發(fā)現(xiàn)，護理教育的基本任務(wù)應(yīng)該是將護士培養(yǎng)成一個主動關(guān)懷病人的人，即主要提高護士的自我意識和洞察病人健康模式的能力。該理論為高級實踐護士培訓(xùn)項目的發(fā)展提供了思路和發(fā)展方向，但是如何具體應(yīng)用該理論作為指導(dǎo)框架進行心理治療技能培訓(xùn)，未來需要護理研究者進一步深入探討應(yīng)用。
3．3其他方面應(yīng)用效果
目前我國護理學(xué)生肺癌危險因素認(rèn)知能力較低［33］，護理教育者需要加強相關(guān)健康宣傳并及時更新健康觀念，增強護生的保健意識。有研究基于該理論護生吸煙行為進行研究，其中護士是扮演支持、實踐的角色，并構(gòu)建了一個圖表來表示護生與環(huán)境互動的情況，重點是研究護生生活的基本模式，而不是吸煙這個單獨的生活習(xí)慣［34］。結(jié)果表明護生吸煙的習(xí)慣是他們與整個環(huán)境互動的潛在模式的表現(xiàn)，吸煙護生的生活經(jīng)歷中都經(jīng)歷過一段困難、孤立的經(jīng)歷以及為了與朋友建立聯(lián)系而養(yǎng)成的吸煙習(xí)慣，通過了解護生與支持他們的伴侶生活中有意義的關(guān)系和事件，一起協(xié)助護生反思不良生活模式，有助于控制其吸煙行為。與Horneffer［35］的研究結(jié)果相似，即自我意識的增強，護生會更加注重自我照顧，包括消除吸煙、飲酒及其他不良習(xí)慣，并開始積極鍛煉，培養(yǎng)健康的生活方式。
4展望
綜上所述，健康意識擴展理論有助于護生更全面地了解整體，在教學(xué)、實踐、研究中培養(yǎng)護生與病人之間建立合作伙伴關(guān)系，將人文關(guān)懷看作是一種道德要求，不僅促進護生的整體健康意識水平，還可以培養(yǎng)其同情心及共情能力。護理教育改革者以該理論為指導(dǎo)，對護理教育模式以及教學(xué)方法進行改革，當(dāng)護生經(jīng)歷疾病、重大事件或環(huán)境改變，導(dǎo)致無法適應(yīng)進入一個混亂的意識中時，護理教育者可以利用個人經(jīng)驗和專業(yè)知識，建立良好的伙伴關(guān)系，并從護生的生活經(jīng)歷著手研究，探索生活模式、學(xué)習(xí)習(xí)慣對其影響，將具有創(chuàng)造性和有價值的思想灌輸?shù)阶o生的意識中，激勵護生超越以往觀念限制，發(fā)揮自身潛能突破困境，以達到自我意識的提升。同時還可對學(xué)校管理提供指導(dǎo)意見，根據(jù)理論分析出教師教學(xué)方法的不足并進行意識與行為轉(zhuǎn)變，從而提高教師對于護生的關(guān)懷能力及教學(xué)質(zhì)量。但是該理論沒有詳細闡述在護理教育中的實施步驟，且概念涵蓋范圍較廣，部分觀念較為抽象，并結(jié)合了現(xiàn)象學(xué)、哲學(xué)、量子力學(xué)等不屬于護理學(xué)常用的概念，缺乏有效的測量工具和專業(yè)評價標(biāo)準(zhǔn)，在具體實踐中會有一定的難度。Youans等［36］認(rèn)為該理論使用局限于護理的精神、心理和社會方面，所以如何將健康意識擴展理論與中西方國家的護理教育相結(jié)合，并準(zhǔn)確區(qū)分國內(nèi)外護理教育現(xiàn)狀的差異性，發(fā)展適合我國特定文化背景的教育模式、教學(xué)方法等，以促進護生更好地適應(yīng)臨床環(huán)境，是我國護理教育者思考的問題。
作者:祁鄭晴 許虹 單位:杭州師范大學(xué)護理學(xué)院
