神經(jīng)病學實習教學設(shè)計和考核實踐

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摘要：目的探討結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）目標進行神經(jīng)病學實習教學設(shè)計和考核的可行性。方法選擇昆明醫(yī)科大學臨床醫(yī)學系2012級本科神經(jīng)內(nèi)科實習生108人，隨機分為兩組，試驗組結(jié)合OSCE目標進行神經(jīng)病學實習教學設(shè)計和考核，對照組進行傳統(tǒng)教學，比較兩組對實習效果的評價。結(jié)果OSCE結(jié)果顯示，試驗組病史采集、體格檢查、輔助檢查、病例分析和治療選擇站點考核成績顯著高于對照組。在深化對理論知識的掌握、提高臨床操作技能、培育正確的職業(yè)觀與提高醫(yī)患溝通能力、提高學習興趣方面，試驗組對實習效果的評價高于對照組。結(jié)論結(jié)合OSCE目標進行神經(jīng)病學實習教學設(shè)計和考核，有助于提高學生學習自主性與教學質(zhì)量，值得推廣。

關(guān)鍵詞：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；神經(jīng)病學；實習教學

1對象與方法

1.1對象

選擇昆明醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院臨床醫(yī)學系2012級本科實習生為研究對象，共108人，分為試驗組（n=54）和對照組（n=54）。兩組學生性別比例無顯著性差異，神經(jīng)內(nèi)科實習時間為兩周。試驗組按照結(jié)合OSCE目標的實習方式進行實習帶教。對照組采用傳統(tǒng)帶教方式，學生跟隨教師查房、開醫(yī)囑。

1.2結(jié)合OSCE目標的實習教學設(shè)計

OSCE目標與實習目標、實習內(nèi)容、實習生水平相符，整合臨床教學內(nèi)容，對神經(jīng)病學臨床實習教學進行整體化設(shè)計，設(shè)計學習路徑單、實習教學策略和實習組織形式，采用過程性評價和OSCE評價相結(jié)合的評價方式。學習路徑單是核心內(nèi)容，是教師根據(jù)神經(jīng)病學臨床思維與疾病認識規(guī)律，從癥狀入手，整理的神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見癥狀和常見疾病的學習路徑。通過學習路徑單，使學生了解神經(jīng)病學實習目標、要求和考核標準，明白如何進行接診、病史采集、體格檢查、病歷書寫等。采取小組學習、以病例為中心學習、角色扮演、翻轉(zhuǎn)課堂學習等學習模式，將一些基礎(chǔ)知識、體檢視頻上傳至神經(jīng)病學課程網(wǎng)站，促進學生主動學習，提高學生學習效果。對實習效果進行過程性評價和OSCE評價。教師按照OSCE方式進行打分，最后教師和學生一起對問題進行總結(jié)，并提出改進方案和措施。試驗組和對照組均進行標準OSCE，由臨床教師選定病人，進行多站式考核，共設(shè)5站，每站用時10分鐘。每站測試一種能力，包括病史采集、體格檢查、輔助檢查、病例分析和治療選擇、病例書寫考站，每站20分。將考核標準和評分上傳至神經(jīng)病學課程網(wǎng)站，學生可隨時查閱。采用問卷調(diào)查方式，調(diào)查兩組對實習效果的評價。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，采用獨立樣本t檢驗比較兩組OSCE成績，采用卡方檢驗比較兩組對實習效果的評價。檢驗水準為雙側(cè)α=0.05，P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1兩組OSCE成績試驗組病史采集、體格檢查、輔助檢查、病例分析和治療選擇站點考核成績高于對照組，差異有顯著性。病歷書寫方面，兩組OSCE成績沒有顯著性差異。2.2兩組學生對實習效果的評價在深化對理論知識的掌握、提高臨床操作技能、培育正確的職業(yè)觀和提高醫(yī)患溝通能力、提高學習興趣方面，試驗組對實習效果的評價高于對照組。

3討論

3.1按照OSCE目標進行神經(jīng)病學實習教學設(shè)計有助于培養(yǎng)學生臨床思維

醫(yī)學教育是一種連續(xù)性教育，每一階段的教學環(huán)境和教學任務(wù)都有變化。課堂教學常常作為醫(yī)學生學習的第一步———信息傳遞，第二步則是吸收內(nèi)化，而臨床思維與醫(yī)學人文精神的培養(yǎng)則需專業(yè)環(huán)境的熏陶和有經(jīng)驗的臨床教師的幫助。隨著醫(yī)學教育模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學生從被動接受式學習轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾魈剿魇綄W習。而幫助學生轉(zhuǎn)變學習策略，培養(yǎng)實踐能力，是臨床實習教學目的。和課堂教學考核不同，對于醫(yī)學生實習效果的考核應(yīng)側(cè)重于綜合能力考核。神經(jīng)病學專業(yè)性強，要求醫(yī)師具備高度縝密的臨床思維。神經(jīng)科醫(yī)師可通過病史采集和查體等，相對準確地確定病變部位與病變性質(zhì)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病譜廣、病因復雜、臨床表現(xiàn)多樣化。因此，大多數(shù)學生對于神經(jīng)病學心存畏懼，想學好卻常常不知如何著手，需要引路者。從教師的角度看，他們也存在如何教的困惑。在實習教學中采用傳統(tǒng)課堂教學方式，依然是教師講、學生聽；實習教學內(nèi)容存在隨意性大、無序化等問題；教學模式單一，缺少設(shè)計；臨床帶教醫(yī)師存在層次化和帶教經(jīng)驗方面的問題。這些問題都不利于實習生臨床思維的培養(yǎng)。同時，對實習效果的評估也缺乏客觀性、全面性，不利于學生正確看待學習效果和教師對教學活動的反思。被國內(nèi)外醫(yī)學教育界廣泛關(guān)注和采用的OSCE體系，從設(shè)計、布置、實施以及評估方面著手，提供了一個客觀、有序、有組織的考核框架，通過多個模擬臨床場景考站，考查醫(yī)學生應(yīng)具備的6項基本技能：處理病人能力（包括臨床推理能力）、醫(yī)學知識應(yīng)用能力、基于實踐的學習能力（包括信息處理能力）、人際關(guān)系處理能力、職業(yè)素質(zhì)、基于整體的實踐能力[6]。OSCE可以客觀地評價醫(yī)學生臨床操作技能和臨床決策能力，是目前考查學生臨床能力的一種較好的方法[7-8]。OSCE采用的測試手段與臨床實際情景聯(lián)系密切，反映了認識和診療疾病的過程以及貫穿其中的醫(yī)學人文精神[9]，可以作為培養(yǎng)學生臨床思維的路徑。

3.2有利于教師的教和學生的學結(jié)合

OSCE目標進行神經(jīng)病學實習教學設(shè)計，首先需要教師結(jié)合實習目標及要求，分析學生能力和學習過程中存在的主要問題，以O(shè)SCE要求為線索，以解決病人的問題為核心，按照臨床診療規(guī)律和路徑，梳理實習內(nèi)容和知識點，設(shè)計學習任務(wù)單，明確實習內(nèi)容、實習策略以及考核標準。創(chuàng)建神經(jīng)病學網(wǎng)絡(luò)平臺，上傳學生自主學習資源；提供多種途徑，供學生和教師交流；應(yīng)用多種教學模式，如以病例為中心、角色扮演、情景學習等，調(diào)動學生實習積極性和主動性；構(gòu)建以監(jiān)測學生學習效果為基礎(chǔ)的教學評價體系，包括過程性評價和總結(jié)性評價，使臨床帶教醫(yī)師明白教什么、怎么教，實習生明白實習什么、怎么實習。教師從教學活動的“主角”轉(zhuǎn)變成設(shè)計者、引導者和組織者。此外，采用OSCE體系可避免傳統(tǒng)考試的偶然性和變異性，而且對于實習生臨床操作技能的評價更準確，另外OSCE體系采用的測試手段與臨床實際情景聯(lián)系更密切，能更好地發(fā)揮考試的作用，綜合考查實習生的臨床思維能力，提高實習生溝通能力、現(xiàn)場處理能力、團隊協(xié)作能力等。

3.3有利于實習目標的達成

學生按照學習路徑表，以臨床實習所見病例為核心，按照臨床規(guī)律進行學習。從與病人相見開始建立醫(yī)患關(guān)系，從病人的癥狀入手，進行有針對性的查體，根據(jù)病史和查體得出可能的診斷和鑒別診斷，并據(jù)此安排病人進行輔助檢查。全面分析病人的病史、體檢和輔助檢查結(jié)果，從而得出正確的診斷，并根據(jù)病人病情、經(jīng)濟狀況、對疾病的訴求、背景等多個因素，選擇最為合適的治療方案。對于在診治過程中不清晰的地方，尋找各種途徑進行解決，而對于不能解決的臨床問題，可進行進一步探究。在此過程中可隨時和帶教教師討論以獲得幫助。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史詢問和查體較為復雜，實習生在面對病人時常常不知如何張口、如何動手。而學習路徑單的運用，有利于實習生明確面對病人時應(yīng)問什么、查什么，怎么問、怎么查，重點是什么，提高醫(yī)患溝通能力。在最令學生頭痛的診斷分析考核中，試驗組考核成績明顯高于對照組，究其原因在于，學習路徑單的運用，使試驗組學生在疾病診斷思路方面有了更多訓練。試驗組醫(yī)患溝通能力明顯強于對照組，這個結(jié)果并不難理解，在疾病診療過程中，醫(yī)生觀察病人，病人也觀察醫(yī)生，而病史詢問和查體是建立良好醫(yī)患關(guān)系的第一步，一名操作規(guī)范、行為舉止得體的醫(yī)師更容易獲得病人的認同。從對實習效果的評價來看，學生認為結(jié)合OSCE目標進行神經(jīng)病學實習教學設(shè)計和考核，能提高理論聯(lián)系實際能力和臨床操作技能。在臨床實習過程中，學生先對實際病例進行診治，再學習理論知識，然后與臨床聯(lián)系起來，不斷總結(jié)，真正做到從理論到實踐、再從實踐到理論的臨床思維訓練，逐步實現(xiàn)從學生到臨床醫(yī)生的過渡。在最初面對病人時，醫(yī)生常常是不自信，甚至是不知所措的，而醫(yī)生的自信，只有在成功診治病人的過程中才能建立起來。結(jié)合OSCE目標進行神經(jīng)病學實習教學設(shè)計和考核，能促進實習生增強自信，提升職業(yè)素質(zhì)與醫(yī)患溝通能力。

4小結(jié)

綜上所述，結(jié)合OSCE目標進行神經(jīng)病學實習教學設(shè)計和考核，轉(zhuǎn)變“授人以魚”的教學觀念，充分利用各種資源，轉(zhuǎn)變教學模式，充分調(diào)動教與學雙方的積極性。

作者：熊靜 容偉 朱榆紅 殷梅 韓劍虹 單位：昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院