婦科腹腔鏡手術(shù)致泌尿系統(tǒng)損傷6例探析

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【摘要】目的分析研究婦科腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)損傷的原因及臨床治療方法。方法對(duì)2013年1月～2016年12月期間接受婦科腹腔鏡手術(shù)的1650例患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果1650例婦科手術(shù)患者接受腹腔鏡治療，4例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷，6例發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷中輸尿管損傷1例，膀胱損傷5例，所有病例均痊愈出院。結(jié)論婦科腹腔鏡手術(shù)中的泌尿系統(tǒng)損傷是可以防范的，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極處理，防止造成更大的危險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】泌尿系統(tǒng)損傷；婦科腹腔鏡手術(shù)；臨床探討

近年來(lái)，隨著婦科手術(shù)水平的不斷提高，微創(chuàng)婦科手術(shù)應(yīng)用日益普及。微創(chuàng)婦科手術(shù)能最大限度地減少手術(shù)對(duì)人體組織系統(tǒng)的破壞，微創(chuàng)婦科手術(shù)主要依賴于腹腔鏡技術(shù)的普及和陰式婦科技術(shù)的提高[1]，由于婦科手術(shù)量的增多和手術(shù)難度的增大以及腹腔鏡自身的缺陷，較傳統(tǒng)腹式手術(shù)相比泌尿系統(tǒng)的損傷發(fā)生率在不斷上升。解剖關(guān)系上，女性輸尿管、膀胱與生殖系統(tǒng)緊緊相鄰，而且盆腔結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，行難度大的婦科手術(shù)極易損傷到輸尿管、膀胱。為了避免婦科手術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷以及損傷后能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且得到很好地處理，防止給患者造成更大的危害，本研究對(duì)6例腹腔鏡婦科手術(shù)導(dǎo)致的泌尿系統(tǒng)損傷的臨床資料進(jìn)行回顧分析，主要探討婦科腹腔鏡手術(shù)造成泌尿系統(tǒng)損傷的主要原因及防治措施，具體報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年1月～2016年12月在本院婦科腹腔鏡手術(shù)共1650例患者，年齡15～68歲，共有6例患者發(fā)生了泌尿系統(tǒng)損傷，膀胱損傷5例，輸尿管損傷1例；其中4例在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，均在術(shù)中修補(bǔ)，2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)。

1.2研究方法

將腹腔鏡婦科手術(shù)中出現(xiàn)的泌尿器官損傷的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)患者的一般資料、具體手術(shù)方式、診治經(jīng)過(guò)、損傷發(fā)生后的處理措施等進(jìn)行整理和分析。

2結(jié)果

2.1發(fā)生率本研究中

1650例患者中發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷6例，發(fā)生率為0.36%，其中膀胱部位損傷的患者5例，發(fā)生率0.30%，輸尿管損傷的患者1例，發(fā)生率0.06%。

2.2損傷分類

5例為有剖宮產(chǎn)史，分離器官粘連時(shí)損傷膀胱，2例手術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)不足，采取鈍性分離，操作粗魯，2例為雙極電凝鉗在電凝時(shí)對(duì)膀胱壁或輸尿管造成灼傷。

2.3損傷后的臨床表現(xiàn)

泌尿系統(tǒng)損傷在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，如果是膀胱損傷，表現(xiàn)為有尿液滲出，膀胱有破裂口，甚至可見(jiàn)膀胱內(nèi)導(dǎo)尿管氣囊；如果是輸尿管損傷，術(shù)中可見(jiàn)輸尿管僵硬，表面蒼白，甚至有尿液滲出。泌尿系統(tǒng)損傷在術(shù)后發(fā)現(xiàn)，患者盆腔引流液增多，在術(shù)后7～10d出現(xiàn)下腹部脹痛、陰道流液、發(fā)熱、腎區(qū)脹痛等狀。B超檢查發(fā)現(xiàn)有盆腔積液，美蘭試驗(yàn)陽(yáng)性診斷輸尿管陰道瘺，CT或者靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷部位有梗阻、狹窄及擴(kuò)張。

2.4損傷后處理及預(yù)后

在本研究中，發(fā)生在術(shù)中的4例膀胱損傷病例，在術(shù)中立即行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后無(wú)不良情況出現(xiàn)；1例膀胱損傷術(shù)后發(fā)現(xiàn)的病例，放置導(dǎo)尿管2個(gè)月余，反復(fù)發(fā)熱經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈；本研究中術(shù)后發(fā)現(xiàn)的1例輸尿管損傷患者，經(jīng)開(kāi)腹行輸尿管膀胱再植入術(shù)，術(shù)后經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。

3討論

3.1泌尿系統(tǒng)損傷的原因

膀胱損傷主要是膀胱三角區(qū)后壁與陰道宮頸相連處，常見(jiàn)原因：①盆腔炎癥、子宮腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔手術(shù)史，尤其剖宮產(chǎn)史的患者，造成膀胱與前腹壁、側(cè)腹壁致密粘連，膀胱移位，或者膀胱與子宮頸形成疤痕粘連，在分離粘連過(guò)程中易損傷膀胱；②下推膀胱反折腹膜時(shí)，打開(kāi)膀胱宮頸腹膜過(guò)深、過(guò)淺或者動(dòng)作粗暴造成膀胱損傷，當(dāng)損傷到膀胱黏膜血液供應(yīng)時(shí)，就會(huì)造成膀胱組織慢性缺血壞死[2]；③在行子宮切除術(shù)過(guò)程中，打開(kāi)子宮反折腹膜下推膀胱需要達(dá)到一定距離，特別在膀胱子宮頸側(cè)角，如果下推膀胱不夠或者膀胱與陰道壁界限分離不清，在進(jìn)行陰道殘端縫合時(shí)針線容易穿透膀胱壁，造成膀胱損傷；④也有報(bào)道，術(shù)前未放置導(dǎo)尿管，膀胱充盈，加上術(shù)中氣腹建立不充分，腹腔未充分膨脹，戳卡的針芯穿刺造成膀胱直接損傷。⑤泌尿系統(tǒng)與子宮附件結(jié)構(gòu)相鄰，手術(shù)者對(duì)盆腔臟器的結(jié)構(gòu)位置不熟悉，腹腔鏡又不能直接觸摸組織，全憑手術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，如果手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)過(guò)程中在處理下推膀胱或者處理子宮周圍韌帶時(shí)容易損傷；所以，泌尿系統(tǒng)的損傷與術(shù)者的操作經(jīng)驗(yàn)和技巧有很大關(guān)系。輸尿管損傷主要在處理卵巢血管高位結(jié)扎部位、子宮動(dòng)靜脈部位以及子宮骶韌帶部位。輸尿管損傷常見(jiàn)原因有：①子宮下段、子宮頸或子宮闊韌帶內(nèi)大肌瘤，子宮骶部位如果粘連致密或有肌瘤，婦科惡性腫瘤導(dǎo)致盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變使輸尿管移位，在分離過(guò)程中分離界限不清易出現(xiàn)損傷輸尿管；②在宮頸癌根治術(shù)中，由于過(guò)度游離輸尿管使其營(yíng)養(yǎng)血管受損導(dǎo)致輸尿管缺血甚至壞死，使其神經(jīng)受損導(dǎo)致輸尿管蠕動(dòng)減弱，導(dǎo)致尿液潴留使輸尿管內(nèi)壓增大、缺血而形成瘺；③術(shù)中大出血等意外時(shí)，慌亂大塊縫扎、鉗夾或者長(zhǎng)時(shí)間電凝止血時(shí)損傷輸尿管。

3.2泌尿系損傷的診斷及處理

膀胱損傷是腹腔鏡婦科手術(shù)中最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)損傷，多發(fā)生于分離盆腔粘連、打開(kāi)宮頸膀胱間隙或在膀胱附近電凝止血過(guò)程中。膀胱損傷大多在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有尿液流出或膀胱破口，甚至可見(jiàn)膀胱內(nèi)氣囊。對(duì)于膀胱損傷的處理，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱破裂，大的破口應(yīng)在術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)，懷疑有破口可行膀胱內(nèi)注入美蘭，找到破口予修補(bǔ)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管使膀胱得以充分休息。本研究4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膀胱破裂術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后均痊愈。術(shù)后膀胱損傷大多是在拔除導(dǎo)尿管后患者不能順利排出尿液，殘余尿逐漸增多，膀胱內(nèi)壓增大，膀胱損傷處與陰道相通，形成膀胱陰道瘺，患者臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流液、發(fā)熱、腰酸，診斷方法可以向膀胱內(nèi)注射亞甲藍(lán)檢查，陰道內(nèi)塞入一塊紗布，如果紗布變藍(lán)為陽(yáng)性，則證實(shí)膀胱存在破口，依據(jù)膀胱鏡檢查可明確破損部位及范圍，是診斷膀胱破損的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究中1例為宮頸癌術(shù)后患者，術(shù)中為預(yù)防輸尿管損傷置入雙“J”管，術(shù)后兩周順利拔除尿管后，患者有持續(xù)的陰道液，應(yīng)用亞甲藍(lán)試驗(yàn)檢查為陽(yáng)性，證實(shí)為膀胱陰道瘺，經(jīng)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、積極抗炎保護(hù)腎功能等對(duì)癥治療，在術(shù)后兩個(gè)多月后在膀胱鏡下取出雙“J”管，探查膀胱瘺已愈合。如果術(shù)后形成膀胱陰道瘺不能愈合，為提高修補(bǔ)成功率，應(yīng)在術(shù)后3個(gè)月后避開(kāi)炎性反應(yīng)期行開(kāi)腹或陰道修補(bǔ)術(shù)。輸尿管損傷如果雙側(cè)均損傷，則術(shù)后表現(xiàn)為無(wú)尿，應(yīng)及時(shí)行腹腔鏡或開(kāi)腹行輸尿管吻合術(shù)。輸尿管損傷大多是輸尿管一側(cè)損傷，患者常在術(shù)后7～10d出現(xiàn)腹脹、腰痛、陰道排液、腹瀉、發(fā)熱，如果保留盆腔引流管，可發(fā)現(xiàn)引流量增多，盆腹腔積液情況較為突出?；颊咝g(shù)后陰道持續(xù)流液，應(yīng)向膀胱內(nèi)注射亞甲藍(lán)檢查，如果為陰性，則可通過(guò)靜脈注入美蘭，如果發(fā)現(xiàn)陰道流出的液體變藍(lán)，則說(shuō)明輸尿管已經(jīng)損傷。當(dāng)術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管瘺后如果立即經(jīng)膀胱鏡檢查并放置輸尿管導(dǎo)管，同時(shí)給予抗感染等對(duì)癥處理后，大部分患者可自行愈合[3]。對(duì)于容易導(dǎo)致輸尿管損傷的病例，術(shù)前應(yīng)提高警惕，可先請(qǐng)泌尿科醫(yī)生在膀胱鏡下置入輸尿管雙J管，以便術(shù)中指示；術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷應(yīng)及時(shí)請(qǐng)泌尿外科上臺(tái)會(huì)診，術(shù)中行輸尿管吻合術(shù)以及膀胱鏡下留置輸尿管雙J管；在關(guān)腹前應(yīng)仔細(xì)檢查輸尿管是否完整、蠕動(dòng)是否良好、是否有狹窄扭曲、是否有梗阻擴(kuò)張，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即仔細(xì)尋找原因給予相應(yīng)的處理。損傷在術(shù)中得到很好處理一般均能治愈。損傷在術(shù)后發(fā)現(xiàn)，如果損傷小，可行保守治療，若不能痊愈，只能行腹腔鏡下修補(bǔ)或開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀，然而在手術(shù)中生殖器官附近泌尿器官經(jīng)常由于手術(shù)操作不慎帶來(lái)的損傷，導(dǎo)致膀胱輸尿管某種程度上的損傷，影響患者的正常生活和經(jīng)濟(jì)壓力。一般情況下，患者術(shù)后留置導(dǎo)尿管，泌尿系統(tǒng)損傷在留置導(dǎo)尿管期間并不能輕易發(fā)現(xiàn)，因此術(shù)后放置引流管尤為重要，并注意引流液的顏色及量，如果引流液量逐漸增多或引流液的顏色異常，要考慮到是否有泌尿系統(tǒng)損傷可能，需及時(shí)處理[4]。婦科手術(shù)放置盆腔引流管給我們多了觀察的眼睛，所以說(shuō)“沒(méi)有放錯(cuò)的引流管”。腹腔鏡婦科手術(shù)發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷如果在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并能得到妥善處理，一般預(yù)后良好。在術(shù)后發(fā)現(xiàn)的泌尿系統(tǒng)損傷通常比較嚴(yán)重，需積極處理，初期診斷不是非常容易，可是術(shù)前積極的進(jìn)行準(zhǔn)備，做好檢查，手術(shù)操作細(xì)致謹(jǐn)慎，術(shù)后嚴(yán)密觀察處理，是能夠避免膀胱輸尿管損傷發(fā)生的，即使發(fā)生也能夠在得到及時(shí)處理后也能獲得較好的恢復(fù)。

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作者:張美鳳 單位:高郵市人民醫(yī)院