醫(yī)學(xué)教育對(duì)醫(yī)生管理的心力衰竭患者影響

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【摘要】目的探究在縣級(jí)醫(yī)院的繼續(xù)教育下，基層全科醫(yī)生對(duì)心力衰竭（心衰）患者管理水平的影響。方法通過隨機(jī)對(duì)照的方法，將178例心衰患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，并對(duì)縣域內(nèi)66名全科醫(yī)生進(jìn)行最新版心衰指南的繼續(xù)教育，考核通過后再對(duì)干預(yù)組進(jìn)行隨訪管理及教育；而對(duì)照組接受常規(guī)的二級(jí)預(yù)防1年后，觀察此教育模式對(duì)心衰患者管理水平的影響。結(jié)果教育后全科醫(yī)生對(duì)心衰的知曉率、標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率均較教育前增高（P＜0.05）。干預(yù)組心衰患者的疾病知曉率、標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率、心衰自我管理率、6min步行距離（6MWD）均高于對(duì)照組（P＜0.05）；而心衰再入院率，平均住院時(shí)間均低于對(duì)照組。結(jié)論在縣級(jí)醫(yī)院繼續(xù)教育下，全科醫(yī)生對(duì)心衰的管理水平提高，進(jìn)而改善了患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】心力衰竭；全科醫(yī)生；繼續(xù)教育

隨著我國(guó)步入老年社會(huì)，心衰成為了公共衛(wèi)生的一個(gè)巨大負(fù)擔(dān)。近年來，對(duì)心衰的治療已有很大的進(jìn)步：如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、心臟再同步化治療（CRT）以及心臟移植等方法均可降低心衰病死率，但我國(guó)心衰患者的病死率仍然居高不下[1]，可能與我國(guó)心衰患者管理水平低下有關(guān)。本研究探究了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育對(duì)基層全科醫(yī)生管理心衰患者水平的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

湖北省沙洋縣域內(nèi)基層工作的66名全科醫(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與了任何其他的醫(yī)學(xué)研究；（2）不愿意加入本研究者。2015年3月—2016年3月在湖北省沙洋縣人民醫(yī)院（簡(jiǎn)稱我院）出院的178例心衰患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2014年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南[2]。其中男性92例，女性86例。年齡45～83歲，平均年齡（66.1±13.1）歲。應(yīng)用隨機(jī)分組功能將其分為干預(yù)組及對(duì)照組（每組89例），兩組患者的年齡、性別、NYHA分級(jí)、LVEF、伴隨疾病對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

（需2項(xiàng)均滿足）：（1）愿意參加研究并簽署知情同意書；NYHA心衰分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)者。（2）超聲心動(dòng)圖顯示心腔增大和（或）左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤45％。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（滿足任意一項(xiàng)）

（1）繼發(fā)性心肌?。簢a(chǎn)期心肌病、甲亢性心臟病和貧血性心臟病等；（2）肺源性心臟??；（3）單純舒張期心衰；（4）心包積液、縮窄性心包炎；（5）外埠患者或流動(dòng)人口。

1.4研究方法

我院心內(nèi)科高年資主治及以上醫(yī)師對(duì)全科醫(yī)生就心衰診療最新進(jìn)展進(jìn)行繼續(xù)教育，包括心衰定義、病因、誘因、診斷、治療相關(guān)知識(shí)，教育前后均進(jìn)行問卷考核，考核合格的全科醫(yī)生再進(jìn)行干預(yù)組患者的隨訪管理與教育；全科醫(yī)師可隨時(shí)與我院心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行交流咨詢，并請(qǐng)求指導(dǎo)會(huì)診轉(zhuǎn)診。后者每3個(gè)月對(duì)全科醫(yī)生的隨訪情況督導(dǎo)檢查。

1.5干預(yù)措施

由全科醫(yī)生向干預(yù)組患者講解心衰的防治知識(shí)，并對(duì)導(dǎo)致心衰的病因進(jìn)行正規(guī)的診治。注意戒煙限酒；通過洗手，通風(fēng)，避免病原接觸防治呼吸道感染；通過發(fā)放限鹽小勺推行低鹽飲食（＜6g/d）；限制水?dāng)z入，監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量；建議采用袖帶式電子血壓計(jì)監(jiān)測(cè)血壓及脈搏；測(cè)體質(zhì)量時(shí)注意每天早晨起床在解大小便之后進(jìn)食之前自測(cè)體質(zhì)量，稱裸重或每天穿相同衣物。制作自我管理表格并記錄。對(duì)照組采取常規(guī)的二級(jí)預(yù)防：包括人群健康教育、出院后定期回到醫(yī)院復(fù)查和開藥。

1.6觀察指標(biāo)

（1）1年后心衰疾病知曉率、標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率、心衰自我管理率、6MWD；（2）1年內(nèi)發(fā)生心衰再入院率、平均住院時(shí)間。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS23.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜O.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1全科醫(yī)生繼續(xù)教育前后心衰知曉率、標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率的比較

繼續(xù)教育教育后，全科醫(yī)生心衰知曉率和標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率均高于教育前（P＜0.05）。

2.2兩組試驗(yàn)前后心衰知曉率、標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率、心衰自我管理率，6MWD的比較

干預(yù)組有效病例87例；對(duì)照組有效病例84例。教育前，兩組患者的心衰知曉率、標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率、心衰自我管理率、6MWD無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪時(shí)間為1年，干預(yù)組教育后的上述指標(biāo)均高于教育前（P＜0.05）。教育后，干預(yù)組的上述指標(biāo)均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3兩組患者心衰再住院及時(shí)間的比較

干預(yù)組患者心衰再住院率28.7%，少于對(duì)照組的60.7%。平均住院時(shí)間（8.3±5.4）天，少于對(duì)照組的（13.7±8.2）天，P＜O.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

2015年中國(guó)心血管病報(bào)告[3]指出我國(guó)心血管病患者數(shù)量巨大，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國(guó)居民的首位死因。心衰治療是各種心血管病治療的最后機(jī)會(huì)，是一個(gè)系統(tǒng)和長(zhǎng)期的過程，包括在院的標(biāo)準(zhǔn)化治療及出院后的二級(jí)預(yù)防。由于心衰的住院治療花費(fèi)巨大，且醫(yī)院無法解決患者所有的問題，大部分心衰患者的絕大多數(shù)時(shí)間必然在基層實(shí)施二級(jí)預(yù)防與管理。我國(guó)作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，廣大人民生活在基層，全科醫(yī)生主導(dǎo)下的患者自我管理是發(fā)展的必然趨勢(shì)[4]。美國(guó)等西方國(guó)家的心衰管理的研究已開展了數(shù)十年，通過研究，形成了一套成熟的由全科醫(yī)生實(shí)施的心衰患者在基層的管理模式并取得了良好的成績(jī)。這對(duì)全科醫(yī)生以及患者自身對(duì)疾病的認(rèn)知及管理能力提出了很高的要求。以前我國(guó)在這方面的嘗試較少，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革如火如荼的開展起來，旨在建立分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)防治并重的醫(yī)療模式，落實(shí)患者自我管理健康和慢病的知識(shí)和技能[5]。值此契機(jī)，我院對(duì)縣域內(nèi)全科醫(yī)生心衰的診療知識(shí)技能進(jìn)行繼續(xù)教育[6]。提高了其心衰指南的知曉率及執(zhí)行水平，并由其實(shí)施基層心衰患者的疾病管理，及督促患者進(jìn)行自我管理[7]。本研究顯示，全科醫(yī)生在沒有經(jīng)過繼續(xù)教育前，對(duì)心衰防治的相關(guān)知識(shí)知曉率不佳，標(biāo)準(zhǔn)化治療率較低，而經(jīng)過繼續(xù)教育后情況有很大改善，能夠獨(dú)立對(duì)大多數(shù)心衰患者進(jìn)行管理和指導(dǎo)。并且經(jīng)過全科醫(yī)生干預(yù)后，患者對(duì)心衰的知曉率、標(biāo)準(zhǔn)化藥物使用率、心衰患者自我管理率、生活質(zhì)量、6MWD顯著提高。作為縣級(jí)醫(yī)院，主要給以繼續(xù)教育，培訓(xùn)指導(dǎo)及解決疑難情況，簡(jiǎn)化了縣級(jí)醫(yī)院的工作流程，節(jié)約醫(yī)療成本，減輕了患者的負(fù)擔(dān)，并取得了良好的成績(jī)[8]。因本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，不能排除偏倚的存在。要在此基礎(chǔ)上，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并期望能聯(lián)合其他縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步研究，更好的為心衰患者服務(wù)。

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作者:蔣飛 張偉 齊五松 王少軍 李楊林 單位:湖北省沙洋縣人民醫(yī)院心內(nèi)科