門診醫(yī)保管理制度精選(九篇)
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第1篇：門診醫(yī)保管理制度范文
關(guān)鍵詞 門診費用 總額預(yù)付制 醫(yī)保管理
醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有效控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療統(tǒng)籌基金收支平衡、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障參保人員基本醫(yī)療的關(guān)鍵手段。隨著醫(yī)保政策的改革，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在部分定點醫(yī)院實行了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用總額預(yù)付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎(chǔ)上，我市于2009年又對三級醫(yī)療定點機構(gòu)實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門（特）診總額預(yù)付管理，使門診總量預(yù)付管理和有效控制醫(yī)?；鸬氖褂贸蔀獒t(yī)保管理的重點?，F(xiàn)就門診醫(yī)療費用總額預(yù)付制下的醫(yī)保管理分析報告如下。
門診費用的構(gòu)成
門診是患者到醫(yī)院就醫(yī)的第一環(huán)節(jié)，也是人們常見病、多發(fā)病及慢性病診治的地方。醫(yī)生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫(yī)療費用的主要構(gòu)成。
門診醫(yī)?？傤~預(yù)付的特點、結(jié)算和風(fēng)險分擔(dān)方法
門診醫(yī)?？傤~預(yù)付特點及結(jié)算形式：社保基金先行墊付，緩解了醫(yī)院墊付基金的現(xiàn)狀，使經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)院雙方相對處于低風(fēng)險管理狀態(tài)。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風(fēng)險分擔(dān)、結(jié)余留用的原則，對醫(yī)院實行門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費總額預(yù)付管理，并根據(jù)基金征收規(guī)模、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院服務(wù)能力等確定各醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算基金年度指標(biāo)。預(yù)算指標(biāo)的確定，應(yīng)在確保醫(yī)療保險基金略有結(jié)余的前提下，同比上一年全部協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費支出略有增長，其增幅應(yīng)控制在5%～10%。社保中心按每月預(yù)算額度的94%向醫(yī)院撥付基金，6%作為考核預(yù)留金，半年調(diào)整，年終考核結(jié)算，根據(jù)年終考核情況對醫(yī)院進行等級評定和撥付考核預(yù)留金。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)采取此結(jié)算方式，充分考慮到了醫(yī)院的利益，調(diào)動了醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫(yī)?；鸬牧魇А?/p>
風(fēng)險分擔(dān)方法：①對醫(yī)院超額完成年度服務(wù)總量導(dǎo)致年度門診支付總額超標(biāo)，且人次與人數(shù)的比例、次均門診費用符合控制指標(biāo)的部分，按規(guī)定比例分擔(dān)，超出控制指標(biāo)的社?；鸩挥璺謸?dān)。②對符合規(guī)定的超出部分按如下比例分擔(dān)，一是實際支出超過預(yù)算總額10%以內(nèi)，社?；饝?yīng)支付超出額70%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)30%；二是實際支出超過預(yù)算總額20%以內(nèi)，超出預(yù)算總額10%以內(nèi)的部分按以上辦法撥付，但超過預(yù)算總額10%以上的部分，社保基金要支付超出額30%，醫(yī)院負(fù)擔(dān)70%；三是實際支出超過預(yù)算總額的20%以上時，社?；饘Τ^20%以上部分不再予以分擔(dān)。
實行門診總額預(yù)付為醫(yī)院醫(yī)保管理帶來的挑戰(zhàn)
醫(yī)院外部壓力：實行門診醫(yī)療費用預(yù)付制后，醫(yī)院將面臨醫(yī)保管理部門、醫(yī)?；颊叩碾p重壓力。首先醫(yī)保管理部門要求醫(yī)保指標(biāo)不能超出，而面對醫(yī)保患者，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的增長，勢必會導(dǎo)致醫(yī)療費用增加。作為醫(yī)院就會控制次均費用和服務(wù)數(shù)量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使?jié)M意度下降，造成醫(yī)院復(fù)雜的外部壓力。
醫(yī)院內(nèi)部壓力：醫(yī)院醫(yī)?？偭肯拗埔院螅錁I(yè)務(wù)總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫(yī)院來承擔(dān)，醫(yī)院在日常醫(yī)保管理中面臨更大壓力，既要根據(jù)醫(yī)保統(tǒng)計信息及時調(diào)控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫(yī)生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的應(yīng)用，在某種程度上限制了學(xué)科的發(fā)展，這些都是醫(yī)院所面臨的內(nèi)部壓力。
門診總額預(yù)付的管理對策
制定醫(yī)保制度，實行科室績效管理：首先醫(yī)院要加強醫(yī)保規(guī)范化管理，嚴(yán)格履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，在費用控制的基礎(chǔ)上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，制定相關(guān)工作流程，如門診醫(yī)生出診須知、醫(yī)保藥品使用限定、大型設(shè)備管理等，同時把大型設(shè)備檢查陽性率作為考核指標(biāo)，建立門診特殊病審核規(guī)范及醫(yī)保目錄外項目告知制度，并根據(jù)相關(guān)內(nèi)容制定科室績效獎懲辦法，保證醫(yī)?；鸬暮侠響?yīng)用。
加強醫(yī)護人員醫(yī)保知識培訓(xùn)：要利用局域網(wǎng)或門診大廳開設(shè)醫(yī)保政策宣傳，實時播放最新醫(yī)保動態(tài)，供醫(yī)務(wù)人員和患者了解學(xué)習(xí)。并將醫(yī)保相關(guān)政策知識裝訂成冊發(fā)到每位醫(yī)生手中，以規(guī)范醫(yī)生的診療過程。同時要對醫(yī)生進行醫(yī)保政策培訓(xùn)，讓醫(yī)生了解總額預(yù)付制的基金給付方式，要求醫(yī)務(wù)人員既要為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，還要減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)?；鸬氖褂?。
嚴(yán)格控制門診醫(yī)保醫(yī)療費用：醫(yī)生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫(yī)療費用的主要構(gòu)成，因此應(yīng)從規(guī)范醫(yī)療行為、合理用藥方面著手，依照醫(yī)保藥品使用規(guī)定及診療目錄，制定門診醫(yī)生診療規(guī)范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫(yī)療資源得到合理應(yīng)用。要將醫(yī)保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規(guī)科室及個人給予扣罰，使醫(yī)保相關(guān)違規(guī)問題得到及時糾正。
統(tǒng)計總額預(yù)付基金使用情況并及時調(diào)控：總額預(yù)付基金使用情況是醫(yī)療保險管理的重要內(nèi)容，為進一步控制醫(yī)保醫(yī)療費用，醫(yī)保科對每月上傳的醫(yī)療費用及上傳人次要及時監(jiān)測，根據(jù)次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數(shù)及處方量進行調(diào)控。并對重點科室和重點醫(yī)生要進行實時監(jiān)控，以控制醫(yī)保醫(yī)療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預(yù)付基金使用情況進行統(tǒng)計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調(diào)控。
加強與醫(yī)保管理部門的溝通：①要及時了解醫(yī)保政策及要求，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，促進醫(yī)院醫(yī)保管理工作改進；②讓醫(yī)保管理部門了解醫(yī)院的學(xué)科技術(shù)優(yōu)勢、新設(shè)備的引進、病種收治特點、影響醫(yī)院費用的客觀因素、醫(yī)院醫(yī)保管理的措施以及在醫(yī)保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫(yī)院應(yīng)把醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫(yī)療保險健康發(fā)展。
綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫(yī)療服務(wù)逐步向定額預(yù)付開始過渡。在運行初期，作為醫(yī)療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫(yī)院應(yīng)積極探索醫(yī)療保險管理方法，不斷提高醫(yī)療保險管理效率，以達到適應(yīng)醫(yī)療保險政策的要求。
參考文獻
1 楊曉祥,陳濤,張亮金.醫(yī)療保險制度改革對醫(yī)院的影響及對策.中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2003,22（12）:49.
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第2篇：門診醫(yī)保管理制度范文
1 加大學(xué)習(xí)宣傳力度，增強執(zhí)行醫(yī)保政策的意識
醫(yī)保工作政策性強，涉及面廣，關(guān)系到每個參保人員的切身利益，要讓參?；颊叱浞窒硎茚t(yī)保政策的惠利，醫(yī)保管理人員必須進行廣泛宣傳和教育，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保患者共同了解熟悉醫(yī)保政策、法規(guī)，努力做到讓全院上下達成共識。
1.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是關(guān)鍵
醫(yī)保工作涉及醫(yī)院醫(yī)療行為的全過程，涉及到諸多部門和環(huán)節(jié)，需要全院各部門的協(xié)調(diào)和配合，因此必須使全院的工作人員了解、認(rèn)可和共同努力，推動醫(yī)保政策的正確實施。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保工作，切實把醫(yī)保工作列入黨委的重要議事日程，由醫(yī)療副院長負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，定期例會，研究政策，分析形勢。作為醫(yī)保辦的管理人員，要經(jīng)常主動向領(lǐng)導(dǎo)匯報，特別是充分利用院辦公會的時機，讓院領(lǐng)導(dǎo)及時了解掌握醫(yī)保工作。并在各類會議上經(jīng)常強調(diào)醫(yī)保工作的重要性，做到逢會必講、逢事必講、逢人必講，形成人人重視醫(yī)保，人人參與醫(yī)保的良好氛圍，醫(yī)保辦每年將上級下發(fā)的醫(yī)保文件匯編成冊，發(fā)給院領(lǐng)導(dǎo)和機關(guān)各部門，便于領(lǐng)導(dǎo)和機關(guān)掌握醫(yī)保政策，確保了醫(yī)保政策的順暢執(zhí)行。
1.2 強化醫(yī)保管理人員的素質(zhì)和政策水平
醫(yī)保辦肩負(fù)著“一手托三家”的特殊重任，即醫(yī)保辦的工作面對著參?；颊摺⑨t(yī)院、醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保管理工作關(guān)系到醫(yī)改制度的可持續(xù)發(fā)展，關(guān)系到醫(yī)、患、保三方的和諧構(gòu)建，醫(yī)保管理人員是連接醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)院的紐帶和橋梁，所以醫(yī)保辦工作難度大，要求管理人員自身要有較高的專業(yè)素質(zhì)和政策水平，必須認(rèn)真系統(tǒng)學(xué)習(xí)和全面掌握國家醫(yī)療保險政策、規(guī)定，認(rèn)真解析，逐條梳理，把握好政策的變化，協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)正確實施醫(yī)保政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到政策宣傳到位，制度落實到位，指導(dǎo)協(xié)調(diào)到位，結(jié)算質(zhì)量把關(guān)到位，善于發(fā)現(xiàn)問題，及時溝通及時解決。
除了管理者自身加強對政策的學(xué)習(xí)外，醫(yī)院每年還組織醫(yī)保收費、信息等相關(guān)人員外出參加勞動保障部門、醫(yī)保管理中心舉辦的各類培訓(xùn)班以及積極參加學(xué)術(shù)研討會，全面學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策[2]。同時在政策落實過程中，有疑問能及時與醫(yī)保管理經(jīng)辦機構(gòu)等部門協(xié)調(diào)溝通，達到正確實施醫(yī)保政策的目的。
1.3 提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策意識
加強對醫(yī)護人員的培訓(xùn)，使之在醫(yī)療服務(wù)過程中，準(zhǔn)確和自覺貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策。醫(yī)院每年均按要求定出年度學(xué)習(xí)計劃，定期舉辦醫(yī)保知識講座，每個科室都建立了“醫(yī)保學(xué)習(xí)筆記本”，醫(yī)保辦深入各科室組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，并督促檢查學(xué)習(xí)記錄本。針對新出臺的醫(yī)保政策，及時邀請市醫(yī)保管理中心的領(lǐng)導(dǎo)來院授課；對新招的特聘專家教授，醫(yī)保辦上門幫助解讀醫(yī)保制度和相關(guān)規(guī)定；利用科室早交班時間，下科進行醫(yī)保政策及具體操作方法等方面的講解。并將醫(yī)保相關(guān)政策、規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)編印成問答形式的小冊子，人手一冊，隨身攜帶，方便醫(yī)務(wù)人員查閱，目前已出版了第三冊。有效提高了醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的知曉力和執(zhí)行力。
1.4 對參保就診人員進行廣泛宣傳教育
為了切實讓參?；颊吡私飧黝愥t(yī)療保險相關(guān)政策知識，樹立因病施治，合理醫(yī)療的保障意識[3]，筆者在院內(nèi)營造一個醫(yī)保政策宣傳學(xué)習(xí)環(huán)境，在門診導(dǎo)醫(yī)咨詢臺上放置醫(yī)保政策宣傳卡片、醫(yī)保知識宣傳小冊子，免費發(fā)放給來院就診人員；門診大廳電子顯示屏上滾動播放醫(yī)保政策相關(guān)知識；在醫(yī)院宣傳櫥窗內(nèi)設(shè)置“醫(yī)保和工傷保險政策宣傳欄”，讓參保人員隨時了解最新的醫(yī)保政策信息。同時醫(yī)保辦積極做好科室與參保人員之間的咨詢、協(xié)調(diào)、宣傳工作，為了方便患者，筆者把醫(yī)保辦的辦公場所從機關(guān)樓搬到門診樓，有了問題能在最短時間內(nèi)為醫(yī)保就診人員答疑解惑、排憂解難。不斷增進醫(yī)務(wù)人員和患者對醫(yī)保知識的了解，便于醫(yī)患之間的溝通與交流，促進醫(yī)患和諧。
2 強化醫(yī)保管理檢查監(jiān)督機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為
醫(yī)療行為的規(guī)范、合理，是醫(yī)?；鹬Ц兜那疤釛l件，醫(yī)院的管理是一個重要的關(guān)口[4]，要用規(guī)章制度作保障，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸢踩侠碛行褂?。
2.1 建立健全醫(yī)保管理制度，量化考核指標(biāo)
按照省、市醫(yī)保部門的政策規(guī)定及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院具體情況，逐步建立“醫(yī)療保險質(zhì)量監(jiān)控制度、數(shù)質(zhì)量分析月講評制度、處方審核制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、醫(yī)保住院費用預(yù)警通報制度”等，各項制度隨著醫(yī)保政策的變化，不斷補充、修改、完善。同時針對不同類型的醫(yī)保對象細(xì)化了“醫(yī)保有關(guān)具體操作與管理規(guī)定”、“醫(yī)保大額病歷及處方監(jiān)督管理規(guī)定”、“使用非醫(yī)保藥品及項目告知規(guī)定”、“住院患者身份變更審批規(guī)定”等，并根據(jù)各科室專業(yè)特點、不同病種、收治患者的輕重，對全院各科醫(yī)保住院患者擬訂了人均費用、藥品比例、住院天數(shù)等考核量化指標(biāo)，每月進行統(tǒng)計分析并及時反饋到科室，找出存在問題，制定整改措施，保證醫(yī)保制度的平穩(wěn)運行。
2.2 加強動態(tài)監(jiān)測和重點監(jiān)控
一是從2004年開始設(shè)立科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，指定科室醫(yī)保專項聯(lián)絡(luò)員由護士長或總務(wù)護士擔(dān)任，負(fù)責(zé)收集整理醫(yī)保辦下發(fā)的文件及做好每月醫(yī)保學(xué)習(xí)記錄；負(fù)責(zé)處理科室醫(yī)?；颊叱霈F(xiàn)的各類糾紛等問題；經(jīng)常和院醫(yī)保辦進行匯報和溝通，相關(guān)問題及時向科主任匯報等。二是對大額出院病歷（費用超過15 000元）進行重點審核。抽調(diào)各科室副主任醫(yī)師以上人員組成專家組，每月抽查大額住院費用病歷，主要審核治療、用藥、檢查是否合理，是否符合“因病施治”原則，是否符合醫(yī)保規(guī)定，有無變相違規(guī)等。三是圍繞重點指標(biāo)實行動態(tài)管理，對住院時間較長、費用較高的患者進行重點監(jiān)控；對用藥量較大，超范圍用藥的科室及醫(yī)生及時溝通提示；對超定額費用較多的科室進行動態(tài)監(jiān)測，并予以“黃牌”警告，同時結(jié)合醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，促使科室主任采取相應(yīng)措施，控制不合理費用增長。四是控制不合理用藥，加強對“大處方”的查處。開展處方點評和藥品使用排名公布，加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的處方管理規(guī)定，杜絕“人情方、大處方”。
2.3 形成檢查-反饋-落實-整改的良性循環(huán)模式
醫(yī)保辦每月對全院各科室執(zhí)行醫(yī)保的情況進行檢查及匯總后，向科室提供相關(guān)數(shù)據(jù)，同時將檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題通報全院，并與相關(guān)科室主任溝通，協(xié)助科室整改。在每季度的全院醫(yī)療質(zhì)量分析講評中，把醫(yī)保管理質(zhì)量納入其中，及時進行分析講評，提出下一步改進措施。把醫(yī)保工作質(zhì)量與醫(yī)院綜合目標(biāo)管理相結(jié)合，與科室及個人醫(yī)療千分質(zhì)量考核相結(jié)合，考核結(jié)果與獎懲掛鉤，對管理成績顯著的科室年終一次性專項獎勵，達到持續(xù)改進的目的。
3 開發(fā)醫(yī)保基金運行監(jiān)管系統(tǒng)，實時監(jiān)控各類信息
隨著電子科技的發(fā)展和醫(yī)療改革的深入，醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)保實施過程中發(fā)揮著更加重要的作用，是保障醫(yī)保制度改革順利進行的技術(shù)支持，也是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟客觀要求的體現(xiàn)。
3.1 開發(fā)建立醫(yī)?；鸸芾碇笜?biāo)體系
廈門市市民健康信息系統(tǒng)的建立，實現(xiàn)了衛(wèi)生信息資源共享，形成了各類醫(yī)療機構(gòu)就診無障礙對接的模式，同時形成了科學(xué)、系統(tǒng)、及時、有效的政府監(jiān)管體系模式[5]。信息平臺的開通，對醫(yī)院醫(yī)保管理提出了更高要求。對此，醫(yī)院高度重視，加大了對信息系統(tǒng)的投入和醫(yī)保基金使用監(jiān)管的研究，通過對廈門市醫(yī)保政策的分析，應(yīng)用粗糙集理論建立了廈門市醫(yī)?；鸸芾碇笜?biāo)體系，并針對建立的指標(biāo)體系開發(fā)了醫(yī)?；疬\行監(jiān)管系統(tǒng)，該系統(tǒng)不僅僅是一個軟件，既有獨立的軟件，如為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門和醫(yī)院醫(yī)保管理部門提供的監(jiān)管工具；也有分布于不同應(yīng)用管理環(huán)節(jié)的各子系統(tǒng)，如掛號、門診醫(yī)生站、住院登記及住院醫(yī)生站等系統(tǒng)內(nèi)的動態(tài)庫或函數(shù)，在各個應(yīng)用環(huán)節(jié)對醫(yī)?；疬\行狀況進行監(jiān)管[6]，利于及時發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。
3.2 實施醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為
醫(yī)保辦可在網(wǎng)上經(jīng)辦日常業(yè)務(wù)，對醫(yī)?；颊邚膾焯?、門診就診、用藥、檢查以及出入院等綜合信息隨時監(jiān)控；可在網(wǎng)上查閱各科室醫(yī)保住院患者的病程記錄、治療方案、醫(yī)囑、收費等；統(tǒng)計分析醫(yī)保各類數(shù)據(jù)，對醫(yī)療費用進行及時有效的細(xì)化管理，準(zhǔn)確制定相關(guān)考核指標(biāo)，使管理規(guī)范化、透明化、靈敏化，也大大提高了工作質(zhì)量和效率。
4 更新觀念，倡導(dǎo)誠信服務(wù)
由于醫(yī)保政策不斷調(diào)整、不斷完善，而醫(yī)保就診患者涵蓋了各類人群，所享受的待遇各不相同，所以醫(yī)保管理人員必須從細(xì)微之處著手，設(shè)身處地為醫(yī)?；颊咧?，在醫(yī)、保、患之間架起一座健康的橋梁，為他們提供便捷、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。
4.1 尊重患者知情權(quán)，讓參?；颊摺懊靼紫M”
按照“知情同意”的原則，讓參保患者充分了解基本醫(yī)療保險包括的內(nèi)容，費用支付范圍，明白患病時能夠得到基本醫(yī)療服務(wù)所享有的權(quán)利。在門診大廳和住院大樓的電子屏幕上滾動公布收費項目、收費價格；病區(qū)內(nèi)設(shè)置電子觸摸屏，方便患者隨時查詢就診和費用信息；向患者提供“一日清單、出院費用清單和醫(yī)保費用結(jié)算單”等，使患者隨時了解費用發(fā)生情況和醫(yī)保待遇支付情況，感受到醫(yī)院信息和數(shù)據(jù)真實、公開、透明，保障了患者監(jiān)控的權(quán)利。在使用自費藥品、檢查、治療時，履行告知義務(wù)，告訴患者自費項目使用的原因、用量和金額，征得患者或家屬同意并簽字后方可使用，切實維護了醫(yī)?；颊叩睦妗?/p>
4.2 以人為本，提升服務(wù)保障水平
實現(xiàn)人性化服務(wù)是現(xiàn)代醫(yī)院的服務(wù)方向，醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過程中，要把患者的需求放在第一位，把患者滿意與否作為醫(yī)保管理的出發(fā)點和落腳點，不斷改善就醫(yī)環(huán)境，優(yōu)化服務(wù)流程。在門診大廳懸掛參保患者就診流程圖；各窗口張貼社?？ㄊ褂庙氈?；開展門診掛號、就診、劃價、取藥、刷卡收費“一站式”服務(wù)，減少排隊次數(shù)，縮短等候時間。實行出院患者清單打印、病歷復(fù)印、證明蓋章等的“一條龍”服務(wù)，減少患者來回跑、到處找的現(xiàn)象。筆者將患者的滿意度作為重要的考核指標(biāo)，定期進行患者滿意度調(diào)查，通過設(shè)立舉報投訴信箱、舉報電話、委托醫(yī)療服務(wù)辦公室發(fā)放出院患者跟蹤調(diào)查表、住院患者滿意度測評等，收集患者對醫(yī)保服務(wù)中的意見，切實改進醫(yī)保工作。
第3篇：門診醫(yī)保管理制度范文
[關(guān)鍵詞] 門診患者；醫(yī)保持卡；實時結(jié)算；財務(wù)內(nèi)部控制
[中圖分類號] R197.32[文獻標(biāo)識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）03（b）-0155-03
北京市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)于2010年全面實施門診患者醫(yī)保持卡實時結(jié)算，醫(yī)保持卡實時結(jié)算可以有效縮短醫(yī)保患者費用報銷周期，減輕患者直接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是一件惠民的好事。由于醫(yī)保持卡實時結(jié)算需要由醫(yī)院先期墊付除患者自付部分之外的費用，然后與醫(yī)保部門結(jié)算，這個過程會對醫(yī)院資金、財務(wù)管理帶來改變，財務(wù)部門需要完成建立門診應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)賬、數(shù)據(jù)上傳、勾兌紙介、核對醫(yī)?；乜睢⒓?xì)化核算、改變賬務(wù)處理等任務(wù)[1]。為了保證醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算過程中的資金安全，采取針對性財務(wù)內(nèi)部控制是十分必要的。
1 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的賬務(wù)處理流程
1.1患者掛號收費
醫(yī)保門診患者持卡掛號，醫(yī)?；鹈咳舜味~支付2元，由醫(yī)院墊支，各種檢查治療費、藥費等醫(yī)療費用，按醫(yī)保政策分解，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)院先行墊支，掛號及收費處每日終了將當(dāng)日墊支的醫(yī)保門診實時結(jié)算款進行匯總，出具門診匯總?cè)請蟊?，并上交至財?wù)科出納。
1.2 醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的財務(wù)掛賬
財務(wù)科出納根據(jù)門診日報表所列的門診持卡實時結(jié)算金額記入應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)科目―應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款。
1.3 數(shù)據(jù)上傳及申報
每日終了，收費處經(jīng)審核無誤后由專人將當(dāng)日發(fā)生的醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款上傳至醫(yī)保管理中心，并在不超過20個工作日內(nèi)進行數(shù)據(jù)申報，同時一并上交紙介質(zhì)申報報表至醫(yī)保管理中心。
1.4醫(yī)保機構(gòu)審核并通知銀行支付款項
醫(yī)保管理中心接到醫(yī)院送達的申報表后，在30個工作日內(nèi)審核完畢，并將通過審核后的醫(yī)保實時結(jié)算款項通知銀行付款，同時在醫(yī)保系統(tǒng)中提示款項已支付。
1.5 醫(yī)院收到撥款
一般情況下，醫(yī)保管理中心付款通知下達7個工作日內(nèi)醫(yī)院將接到銀行發(fā)來的收賬通知，財務(wù)部門根據(jù)通知單所列金額沖減醫(yī)保持卡實時結(jié)算款明細(xì)賬金額。
1.6 醫(yī)保結(jié)算款的核對及差額處理
財務(wù)部門收到撥回的醫(yī)保門診實時結(jié)算款后應(yīng)將款項與所申報數(shù)額進行逐筆核對，每月編制未達賬項明細(xì)表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況作出相應(yīng)的賬務(wù)處理。
2 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的財務(wù)風(fēng)險
2.1醫(yī)保持卡實時結(jié)算款掛賬金額的準(zhǔn)確性
醫(yī)保持卡實時結(jié)算款是根據(jù)門診日報表中列明的醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支金額進行掛賬處理，其主要依賴于醫(yī)院信息系統(tǒng)匯總的日報表數(shù)據(jù)，其可能存在的風(fēng)險主要有：（1）系統(tǒng)出錯。計算機系統(tǒng)出錯可能造成門診日報表中數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，出現(xiàn)重復(fù)或漏記賬的現(xiàn)象。如打印門診日報表時某個收費員正在進行收費操作，則此收費員收取的該筆款項很可能不能匯總到當(dāng)日的門診日報表中，也不能匯總到次日的門診日報表中，從而造成漏記賬現(xiàn)象。（2）收費人員出錯。由于收費人員責(zé)任心不強等因素，可能導(dǎo)致醫(yī)保持卡實時結(jié)算數(shù)據(jù)的出錯。（3）財務(wù)制單出錯。財務(wù)制單出錯直接影響醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細(xì)科目的準(zhǔn)確性。
2.2 數(shù)據(jù)傳遞風(fēng)險
醫(yī)保持卡實時結(jié)算數(shù)據(jù)通常是每日終了由專人進行數(shù)據(jù)確認(rèn)上傳，定期進行申報，并將申報的數(shù)據(jù)連同紙介質(zhì)報表同時報送醫(yī)保管理中心，其傳遞過程中主要風(fēng)險有：（1）醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障。網(wǎng)絡(luò)故障導(dǎo)致數(shù)據(jù)傳輸失敗或數(shù)據(jù)傳輸不全，造成醫(yī)保持卡實時結(jié)算款項的丟失。（2）申報與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致。數(shù)據(jù)傳輸及申報時未仔細(xì)核對，或操作不當(dāng)造成申報的數(shù)據(jù)與傳輸?shù)臄?shù)據(jù)不一致，容易造成醫(yī)保持卡實時結(jié)算款項延期支付甚至拒付。（3）數(shù)據(jù)傳遞不及時。申報及報送的不及時性直接影響資金的回收。
2.3 計算機硬件故障導(dǎo)致的財務(wù)風(fēng)險
醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算程序是通過醫(yī)院計算機網(wǎng)絡(luò)完成的，當(dāng)某臺計算機出現(xiàn)突發(fā)性故障導(dǎo)致正在操作的醫(yī)保持卡實時結(jié)算的款項無法分解或無法充分完成結(jié)算時，可能使得上傳的數(shù)據(jù)發(fā)生紊亂及財務(wù)記賬金額的不準(zhǔn)確性。
2.4 回款風(fēng)險
醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算由醫(yī)院申報至醫(yī)保管理中心，由醫(yī)保管理中心審核后，通知銀行對各單位進行款項劃撥。在醫(yī)保結(jié)算款審核及劃撥過程中的主要風(fēng)險有：（1）審核出錯。醫(yī)保管理中心審核遺漏，造成款項漏撥現(xiàn)象。（2）審核回款周期過長。醫(yī)保管理中心審核滯后以及回款的不確定性等，導(dǎo)致款項延期支付，影響財務(wù)資金周轉(zhuǎn)。（3）款項劃撥出錯。醫(yī)保中心或銀行出票時混淆回款單位，致使醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的延期撥付或款項丟失的現(xiàn)象。
2.5 醫(yī)保拒付風(fēng)險
拒付是醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)普遍面臨的問題，阮圣陶認(rèn)為在醫(yī)保管理中醫(yī)保費用拒付已成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)患關(guān)系以及構(gòu)建和諧社會最為突出的矛盾和問題[2]。究其原因，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保實時結(jié)算基本政策及人為因素等導(dǎo)致醫(yī)保拒付的發(fā)生，如超醫(yī)保藥品目錄限制、單次開藥超量、累計開藥超量、不合理用藥、不合理使用材料檢查治療、分解收費、申報項目與實際應(yīng)用項目不符、申報數(shù)量有誤等。這將直接影響醫(yī)院的款項收回，造成財務(wù)損失。
3 醫(yī)保持卡實時結(jié)算的財務(wù)內(nèi)部控制措施
3.1 財務(wù)記賬的控制
（1）建立明細(xì)賬。為了加強對門診患者醫(yī)保持卡實時結(jié)算款的管理，在應(yīng)收醫(yī)療款科目下建立應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細(xì)賬，用以反映醫(yī)院醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款的資金往來及結(jié)存情況。（2）加強對門診日報表的管理。門診日報表是醫(yī)保持卡實時結(jié)算的源頭，是每筆結(jié)算款的集中體現(xiàn)，對其加強管理是十分必要的。首先，按時打印。規(guī)定掛號員及收費員于結(jié)算當(dāng)日必須打印出醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算日報明細(xì)表，班組長（或?qū)Ｈ耍┟咳沾蛴〕鲩T診持卡實時結(jié)算日報匯總表。第二，加強核對。收費員打印出的個人門診日報表中醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款的筆數(shù)與系統(tǒng)明細(xì)賬進行核對，班組長（或?qū)Ｈ耍€人上交的日報表中醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款的筆數(shù)進行匯總，與日報匯總表相核對。第三，及時傳遞。核對無誤后的日報明細(xì)表及日報匯總表應(yīng)于當(dāng)日進行上交傳遞，收費員上交日報明細(xì)表至班組長（或?qū)Ｈ耍嘟M長（或?qū)Ｈ耍┥辖蝗請髤R總表至財務(wù)出納。應(yīng)本著“當(dāng)日事當(dāng)日畢”的原則，做到一日一結(jié)，結(jié)款清楚，傳遞及時。（3）及時準(zhǔn)確記賬。財務(wù)制單人員根據(jù)醫(yī)保持卡實時結(jié)算門診日報匯總表填制記賬憑證，將醫(yī)院墊支款記入醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算明細(xì)賬中。要求當(dāng)日收取的日報表當(dāng)日制單，并保證賬賬、賬實相符。（4）加強復(fù)核。財務(wù)部門增設(shè)醫(yī)保持卡實時結(jié)算復(fù)核崗，復(fù)核人員對醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算墊支款的往來、制單等進行仔細(xì)核對，防止錯賬的發(fā)生。
3.2數(shù)據(jù)傳遞的控制
醫(yī)保持卡實時結(jié)算通常做法是，“完成日常的門診實時結(jié)算后，必須將門診實時結(jié)算的相關(guān)信息進行上傳和對賬。上傳和對賬的操作一般由專人在醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件中完成，完成上傳后，醫(yī)保后臺系統(tǒng)會將上傳入庫信息反饋給醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件，由醫(yī)院的醫(yī)保操作人員通過醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件查看上傳情況，并進行對賬處理”[3]。完成數(shù)據(jù)的上傳和對賬后，應(yīng)及時進行數(shù)據(jù)申報及傳遞，便于醫(yī)保管理中心及時審核和撥款。
3.3 系統(tǒng)故障時的應(yīng)急控制
醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算信息系統(tǒng)是與醫(yī)院HIS系統(tǒng)緊密銜接的，若HIS系統(tǒng)發(fā)生故障，醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算信息系統(tǒng)將無法啟動。
首先，針對醫(yī)院HIS系統(tǒng)可能發(fā)生的故障問題，應(yīng)制定醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務(wù)部門安全應(yīng)急預(yù)案。當(dāng)故障發(fā)生時，立即采用門診手工收費程序，收費員按照實際發(fā)生的費用金額收取全款，并開具手工票據(jù)。待系統(tǒng)恢復(fù)使用后患者可憑借手工票據(jù)及醫(yī)保卡至醫(yī)院收費處進行電腦重新收費，打印電腦票據(jù)，手工收費與電腦收費的結(jié)算差額以電腦收費金額為準(zhǔn)，實行多退少補。重新開具的醫(yī)保持卡實時結(jié)算墊支款連同當(dāng)日發(fā)生的墊支款一同上傳，并按規(guī)定進行核對。
其次，加強與系統(tǒng)軟件服務(wù)商的溝通，保證第一時間修復(fù)系統(tǒng)，并制定數(shù)據(jù)及時備份的措施，確保系統(tǒng)故障時數(shù)據(jù)不丟失。
3.4 回款的控制
財務(wù)部門指定專人逐筆核對醫(yī)保持卡實時結(jié)算回款情況，與應(yīng)收醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算款明細(xì)賬進行核對，每月編制未達賬項明細(xì)表，并逐筆分析未達原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）未支款掛賬。未超過正?；乜钇谙耷裔t(yī)保系統(tǒng)未顯示支付的款項，財務(wù)繼續(xù)掛賬，并隨時關(guān)注。（2）支而未達追索。醫(yī)保系統(tǒng)顯示已支付的款項，檢查款項是否到賬，未到賬的款項應(yīng)及時與醫(yī)保管理中心或銀行溝通，防止漏撥少款的發(fā)生。（3）超期未支核對。超過回款期限且醫(yī)保系統(tǒng)顯示未支付的應(yīng)收實時結(jié)算款項，應(yīng)及時與醫(yī)院醫(yī)保部門溝通，由醫(yī)院醫(yī)保部門協(xié)商醫(yī)保管理中心，分析是否存在漏傳或上報不成功的現(xiàn)象。
3.5 拒付款的控制
出現(xiàn)醫(yī)保實時結(jié)算拒付款時，應(yīng)分析每筆拒付的原因，分別不同情況采取相應(yīng)的控制措施。（1）可索回拒付款，力爭索回。因系統(tǒng)故障等非違反醫(yī)保政策的原因?qū)е箩t(yī)保拒付款的，告知醫(yī)院醫(yī)保部門，由醫(yī)院醫(yī)保部門溝通醫(yī)保管理中心，爭取款項的追回。（2）無法索回的拒付款，按規(guī)定進行賬務(wù)處理。屬于違反醫(yī)保政策并經(jīng)與醫(yī)保管理中心溝通后確認(rèn)無法追回的拒付款，應(yīng)及時上報醫(yī)院，并按財務(wù)規(guī)定記入“壞賬準(zhǔn)備”科目。
3.6 對財務(wù)人員的控制
財務(wù)人員在醫(yī)保持卡實時結(jié)算中有著舉足輕重的作用，是醫(yī)保持卡實時結(jié)算能夠順利實施的關(guān)鍵，所以必須加強對財務(wù)人員的控制。（1）加強制度建設(shè)。結(jié)合醫(yī)保政策制定切實可行的醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務(wù)管理制度，并不定期檢查制度的執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的漏洞及缺陷及時整改。（2）建立人員培訓(xùn)機制。加強對財務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和責(zé)任心教育，提高財務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)，是做好醫(yī)保持卡實時結(jié)算的有力保證。一是組織培訓(xùn)。結(jié)合醫(yī)保政策學(xué)習(xí)醫(yī)保持卡實時結(jié)算財務(wù)管理的規(guī)章制度、業(yè)務(wù)流程等。針對醫(yī)保門診持卡實時結(jié)算工作的重點、難點問題，聘請有關(guān)專家做專題培訓(xùn)，或者請院內(nèi)經(jīng)驗豐富的相關(guān)人員給與培訓(xùn)指導(dǎo)。有條件的醫(yī)院可以有重點、有目的地組織一部分財務(wù)人員到相關(guān)單位參觀學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)借鑒其他醫(yī)院的好經(jīng)驗、好做法，回來后相互傳授，一起學(xué)習(xí)，共同探討，做到“以點到面，共同進步”。二是加強考核。把財務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)納入醫(yī)院整體繼續(xù)教育體系。成立由主管院長、財務(wù)科長等組成的監(jiān)督考核小組，制定落實財務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)計劃。把參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況納入年終考核，對于完成學(xué)習(xí)目標(biāo)較好的個人予以獎勵或作為評優(yōu)選先的參考之一。
4討論
實施醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)持卡實時結(jié)算，對醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理提出了一些新的要求，實行有針對性的財務(wù)內(nèi)部控制措施能防范財務(wù)風(fēng)險，保證醫(yī)院財務(wù)安全。邵菲等[4]把醫(yī)?；颊哔M用結(jié)算中的風(fēng)險作為醫(yī)院潛在財務(wù)風(fēng)險的一個主要方面，提出針對醫(yī)?；颊哔M用結(jié)算中風(fēng)險這個問題，需要醫(yī)院通過加強醫(yī)保管理，及時整理匯總上報資料，審核后及時督促醫(yī)保資金回籠到賬，盡可能減少醫(yī)院流動資金占用；并要重點分析醫(yī)保費用超支產(chǎn)生的原因及對策，逐步減少扣款費用的數(shù)額。
結(jié)合本院實施醫(yī)保持卡實時結(jié)算中的具體實踐，財務(wù)部門從結(jié)算款掛賬、數(shù)據(jù)傳遞、硬件系統(tǒng)故障、回款、拒付等5個方面分析了存在的財務(wù)風(fēng)險，并針對性提出了財務(wù)內(nèi)控措施，通過一段時間的實施，基本杜絕結(jié)算款掛賬差錯；使數(shù)據(jù)傳遞及時準(zhǔn)確；當(dāng)硬件系統(tǒng)發(fā)生故障時，充分發(fā)揮應(yīng)急預(yù)案作用；回款周期縮短1個月左右；拒付金額減少50%以上。筆者認(rèn)為這些措施的實施，有效縮短了資金掛賬時間，提高了資金周轉(zhuǎn)率，降低了財務(wù)風(fēng)險，基本達到預(yù)期效果。
同時，我們應(yīng)該看到，實施醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)持卡實時結(jié)算是醫(yī)院一項長期的工作，要真正做到既方便患者就醫(yī)，又保證醫(yī)院利益，不僅僅是財務(wù)部門的事情，需要臨床科室及醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保管理部門及人員、醫(yī)院管理者等共同協(xié)調(diào)，把財務(wù)風(fēng)險作為一個主要抓手，完善管理制度和協(xié)調(diào)機制，把好事辦好。
[參考文獻]
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[3]宗靜，張向峰，段麗萍. 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對醫(yī)療保險實時結(jié)算應(yīng)把握的問題[J]. 醫(yī)院管理雜志，2010，30（17）：43-44.
第4篇：門診醫(yī)保管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；醫(yī)療管理
【中圖分類號】R197 【文獻標(biāo)識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0013-01 我市自實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度起，經(jīng)過幾年多的艱苦探索，從整體上看不斷探索改進，改革進展順利，基金運行平穩(wěn)，保障作用明顯，群眾基本滿意。然而，其中還是存在很多問題，其中最突出的就是醫(yī)保運行中管理難問題。本文從管理、服務(wù)以及系統(tǒng)三個方面分析當(dāng)前醫(yī)療保險工作中常見問題以及提出的相關(guān)對策。
1 醫(yī)保管理存在的問題
1.1 定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為比較突出
1.1.1 定點醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)收模式與醫(yī)保管理相悖：各定點醫(yī)療機構(gòu)受經(jīng)濟利益的驅(qū)使，采取醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤的做法，促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，造成“小病大養(yǎng)”甚至是“無病住院”的現(xiàn)象。
1.1.2 醫(yī)療擴張性消費狀況嚴(yán)重：超常使用大型設(shè)備檢查、貴重醫(yī)用材料日漸增長，大處方、隨意開與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象時有發(fā)生。
1.2 參?；颊哚t(yī)療消費需求存在誤區(qū)，造成就醫(yī)行為不規(guī)模
1.2.1 醫(yī)療期望值過高造成盲目消費：由于缺乏醫(yī)學(xué)知識，治療心切，往往提出一些不合理的醫(yī)療需求，認(rèn)為越大型的檢查越準(zhǔn)確越放心、越貴的藥療效越好，造成醫(yī)療費用的增長與浪費。
1.2.2 主觀惡意消費騙取醫(yī)?；鸬男袨闀r有發(fā)生，如掛床住院、非參保患者住院使用參?；颊咝彰忝懊斕孀≡骸①I通醫(yī)務(wù)人員將使用的自費藥串換成醫(yī)保目錄藥等。
2 對策
2.1 強化管理制度，完善健全管理體系
2.1.1 建立醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成、分管副院長領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)保辦主任主管，并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室與醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、財務(wù)處、藥學(xué)部、及信息處等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協(xié)同。醫(yī)院要嚴(yán)格制定醫(yī)保辦公室工作制度并規(guī)定相關(guān)人員的工作職責(zé)，合理布置安排醫(yī)保辦公室的工作。
2.1.2 對醫(yī)保信息平臺進行監(jiān)控與完善：醫(yī)療保險辦公室全程動態(tài)監(jiān)控醫(yī)保住院及門診、門診特需項目參保病人的治療、檢查及費用控制情況。每天查閱全院醫(yī)保病人在院的費用明細(xì)。不合理費用要及時下病區(qū)了解病情。對嚴(yán)重超定額的病例進行抽查。
2.1.3 開展合理用藥，加強抗生素類藥物的監(jiān)控：每月由臨床藥師嚴(yán)格監(jiān)控門診和住院醫(yī)?；颊叩挠盟幥闆r，并將結(jié)果在每月的醫(yī)療質(zhì)量點評會上由院長向全院的科主任和護士長公布。
2.2.4 認(rèn)真核對病人身份：參保人員就診時，應(yīng)核對醫(yī)?？搬t(yī)保證歷本。遇就診患者與醫(yī)保證歷本身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保證歷本上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對工傷、整容、鑲牙等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對車禍、打架斗毆不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。
2.2.5 嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。
2.2.6 嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執(zhí)行。
2.2.7 嚴(yán)格按規(guī)定審批：醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。
2.2 增強服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量 在醫(yī)療保險體系的醫(yī)、患、保三方中，醫(yī)院是連接保方與需方的橋梁。充分發(fā)揮好這個橋梁作用，就需要醫(yī)保人員不斷增強其服務(wù)意識。
2.2.1 一方面要突出醫(yī)院特色做好門診工作，另一方面要對重點科室進行重點宣傳。用印發(fā)宣傳冊、增設(shè)宣傳欄等方法，介紹相關(guān)疾病、治療特色及治療效果。在門診大廳可設(shè)置醒目的“門診就醫(yī)流程”，“醫(yī)?；颊咦≡喉氈?、“特病門診患者就醫(yī)指南”、“醫(yī)保政策咨詢服務(wù)臺”等。利用院報、宣傳欄、電子屏幕等形式進行宣傳，使患者進一步了解和掌握醫(yī)保政策和知識，增強醫(yī)院醫(yī)療收費的透明度，讓患者在就醫(yī)過程中明白、放心、滿意。
2.2.2 加強醫(yī)療環(huán)境建設(shè)，醫(yī)院要從硬件設(shè)施建設(shè)抓起，合理分配資金對醫(yī)療設(shè)備的科學(xué)配置進行大力支持。以為患者提供一個舒適、溫馨、方便的就診環(huán)境為最終目標(biāo)。就診大廳里可以設(shè)置導(dǎo)診大屏幕，并在休息等待處添置綠色植物給患者一個平穩(wěn)舒適的氛圍，導(dǎo)診醫(yī)護人員應(yīng)盡責(zé)提供咨詢服務(wù)與健康知識的解答。讓患者在視覺和身心上都得到一個貼心舒適的服務(wù)。
2.2.3 建設(shè)完整健全的住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，以減少患者不必要的費用支出負(fù)擔(dān)。信息化的辦公管理為醫(yī)院的醫(yī)保管理提供了有效的控制手段。建設(shè)完善系統(tǒng)住院病人醫(yī)囑處理電子系統(tǒng)，使患者的醫(yī)療費用計算準(zhǔn)確及時，同時強化住院病人費用管理。堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。
醫(yī)療保險管理在基層醫(yī)院出現(xiàn)的問題并非罕見，而是一個普遍性的問題。需要解決這些問題，肅清醫(yī)療保險管理環(huán)境，保障醫(yī)療保險事業(yè)在基層醫(yī)院的切實實施與執(zhí)行，維護最廣大醫(yī)療保險參保者的根本利益，就需要廣大醫(yī)療保險的基層管理者從管理措施、服務(wù)體系和系統(tǒng)建設(shè)等幾個方面進行充分的完善與改革。
參考文獻
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第5篇：門診醫(yī)保管理制度范文
如今，幾乎所有就診人群都有醫(yī)保，醫(yī)院不主動適應(yīng)醫(yī)保將難以生存發(fā)展。以鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院（下稱“鎮(zhèn)江一院”）為例，2012年門診職工參保診療患者達88.42萬人次，占總服務(wù)人次的60%，醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入7.28億元，其中醫(yī)保收入占53%。
為適應(yīng)醫(yī)保的需求，醫(yī)院成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)保辦，考核辦法由最初的經(jīng)濟增長性指標(biāo)考核，向較單一的控制性經(jīng)濟指標(biāo)過渡，再到以患者滿意度、服務(wù)質(zhì)量等為主要考核指標(biāo)的綜合目標(biāo)考核。
同時，對醫(yī)保處方值、人均費用、藥品比例等醫(yī)保指標(biāo)進行考核，將醫(yī)保指標(biāo)、行為指標(biāo)直接與績效分配掛鉤，實行醫(yī)院成本核算、會計核算和績效核算的并軌管理。
鎮(zhèn)江一院建立預(yù)算管理制度，采用科學(xué)的“零基預(yù)算法”；建立總會計師制度，嚴(yán)格控制變動成本，實行實時、定額管理和更為嚴(yán)格的獎懲措施；實施后勤社會化；實行審批管理，對貴重藥品及高檔檢查，實行逐級審批和知情同意制度；實行抗生素分級管理，強化對其使用情況的監(jiān)督檢查和控制；對各種人工器官、藥品的使用，堅持先國產(chǎn)或中外合資產(chǎn)品，后進口產(chǎn)品的原則；推行大型檢查報告單共享及部分生化檢驗結(jié)果互認(rèn)制度；對醫(yī)保患者使用自費、目錄外的藥品、材料，實行告知制度并簽訂《自費項目知情同意書》。
然而，隨著醫(yī)療費用的增加以及醫(yī)保優(yōu)惠政策的不斷釋放，患者對醫(yī)療技術(shù)水平、藥品療效、收費價格、服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高。作為醫(yī)療服務(wù)提供方，醫(yī)院面臨的壓力與挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在，把資金籌集少與醫(yī)療待遇高的矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張；醫(yī)保費用控制與結(jié)算方式不盡合理，導(dǎo)致醫(yī)院的合理收入減少；醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)改進的過程與醫(yī)保高標(biāo)準(zhǔn)要求之間不夠協(xié)調(diào)；政府投入、醫(yī)?；I資減少，患者的醫(yī)療待遇反而增高。供需矛盾轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增多。
與周邊地區(qū)同級別醫(yī)院相比，鎮(zhèn)江一院每年的政策性虧損近億元，籌資能力明顯下降，經(jīng)濟效益滑坡。
第6篇：門診醫(yī)保管理制度范文
關(guān)鍵詞：醫(yī)院醫(yī)保;精細(xì)化管理
隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國基本醫(yī)療保障制度已覆蓋全民，醫(yī)保的范圍越來越大，參保的人數(shù)也越來越多，醫(yī)院的醫(yī)保患者占據(jù)了更多的醫(yī)院份額，醫(yī)保付費占醫(yī)療機構(gòu)收入的比例也逐步提高。醫(yī)院與患者之間提供醫(yī)療服務(wù)和支付醫(yī)療費用由單純的交換關(guān)系，變成了患者、醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)院三者之間的關(guān)系，因此新醫(yī)保政策給醫(yī)院帶來機遇，同時也帶來了更大的挑戰(zhàn)和問題。
隨著法制社會的健全，患者的維權(quán)觀念和消費意識增強，他們不僅可以自主的選擇醫(yī)院，還對醫(yī)保、醫(yī)院的政策、費用享有知情權(quán)，詢問權(quán)。同時醫(yī)保管理部門對醫(yī)院也提出了諸多要求，醫(yī)院如何搞好醫(yī)保工作且兼顧醫(yī)患雙方利益，做好精細(xì)化管理，這又將成為醫(yī)院管理工作中的新課題。
一、實施醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理的必要性
1、醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理滿足了醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的要求
在新醫(yī)改政策下，醫(yī)保管理機構(gòu)對醫(yī)院進行了更加嚴(yán)格的監(jiān)控，以及對不合規(guī)的醫(yī)療行為加大了經(jīng)濟處罰力度，因此，醫(yī)院必須進行精細(xì)化管理，解讀醫(yī)保政策，加強內(nèi)控制度，完善醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用，使其符合醫(yī)療保險要求。
2、醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理是獲得群眾認(rèn)可的重要措施
近年來隨著醫(yī)患問題的加劇，使群眾認(rèn)可，群眾滿意成為醫(yī)院重要的核心要求。醫(yī)保政策執(zhí)行越到位，醫(yī)保問題解釋越詳細(xì)，就越能得到群眾的理解和認(rèn)可。
3、醫(yī)院醫(yī)保精細(xì)化管理為醫(yī)院持續(xù)化發(fā)展提供重要保障
在醫(yī)保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫(yī)院不但要獲得社會效益，還要獲得經(jīng)濟效益，醫(yī)院收入增加，才能使職工滿意，醫(yī)院得到持續(xù)發(fā)展，因此醫(yī)保精細(xì)化管理是醫(yī)院發(fā)展的重中之重。
二、實施醫(yī)院精細(xì)化管理的具體措施
1、完善醫(yī)院醫(yī)保構(gòu)架，對醫(yī)院醫(yī)保工作進行監(jiān)督管理
醫(yī)院成立專門的醫(yī)保部門，對醫(yī)院日常的醫(yī)保工作進行管理、監(jiān)督。及時了解掌握醫(yī)保政策、醫(yī)保動態(tài)，預(yù)防發(fā)生不合規(guī)的醫(yī)療行為，為醫(yī)院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負(fù)責(zé)，并設(shè)立醫(yī)保監(jiān)督員，形成可以層層落實的醫(yī)保管理體系。
2、提供精細(xì)化服務(wù)，滿意患者、服務(wù)患者
樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)水平，優(yōu)化服務(wù)流程，提高患者滿意度，增加醫(yī)保患者。提供各種便民設(shè)施，設(shè)立方便門診、導(dǎo)醫(yī)站、志愿者，主動服務(wù)患者、幫助患者。重視患者感受，設(shè)立投訴專線，并對出院醫(yī)?；颊哌M行回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，營造良好的服務(wù)氛圍。
3、細(xì)化制度規(guī)范，加強內(nèi)控，提升醫(yī)保內(nèi)涵質(zhì)量
建立、健全醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)保行為，讓醫(yī)療行為有章可循，堅持首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保審批制度，加強處方管理，將醫(yī)保工作納入目標(biāo)管理考核中，促進醫(yī)護人員參與醫(yī)院醫(yī)保管理意識，減少過度醫(yī)療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
4、對外加強宣傳，對內(nèi)重點考核培訓(xùn)
醫(yī)院有義務(wù)對患者宣傳醫(yī)保政策以及醫(yī)院醫(yī)保制度，要設(shè)立醫(yī)保政策宣傳欄，定期制作、發(fā)放印有醫(yī)保制度、醫(yī)院醫(yī)保制度的宣傳資料。以電話、網(wǎng)絡(luò)、專人等多形式為患者對醫(yī)保政策進行解讀。根據(jù)醫(yī)保要求和特點，對醫(yī)院各科室進行醫(yī)保培訓(xùn)，邀請專家來醫(yī)院進行醫(yī)保知識講座，強化醫(yī)護人員對醫(yī)保政策的理解與實施，提升實際工作能力，定期對科室進行考核，加強獎懲措施，為臨床貫徹、實施好醫(yī)保政策奠定基礎(chǔ)。
5、加快信息化建設(shè)，為醫(yī)保精細(xì)化管理提高基礎(chǔ)保障
充分提升信息化水平，加強網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，配置電腦查詢系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約系統(tǒng)、自助繳費系統(tǒng)，方便患者，節(jié)約患者等候時間，也增強了醫(yī)療消費的透明度。利用現(xiàn)代化科技，每月對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析，對醫(yī)療費用、參保患者比例等數(shù)據(jù)進行全過程的監(jiān)控，控制不合理費用的增長，確保醫(yī)保資金的合理配置。
6、做好物價管理，確保費用的公開、透明
嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費項目價格，掌握醫(yī)保藥品以及自費藥品情況，正確與醫(yī)保系統(tǒng)進行對照。執(zhí)行自費項目簽字制度，增加患者知情權(quán)，防止重復(fù)檢查以及減少不合理費用的發(fā)生，提供每日費用清單，增加費用透明度。每月定期向社保中心報送結(jié)算材料，做到真實、完整、準(zhǔn)確。
隨著醫(yī)保制度的不斷完善、日益擴大，對醫(yī)院的醫(yī)保管理工作有著更高更細(xì)的要求，醫(yī)院醫(yī)保工作應(yīng)該向著精細(xì)化，制度化不斷加強、完善。讓醫(yī)院各部門協(xié)調(diào)配合起來，以醫(yī)院的整體發(fā)展，和綜合效益為核心，重視醫(yī)保，學(xué)習(xí)醫(yī)保，構(gòu)筑和諧的醫(yī)保醫(yī)患關(guān)系，真正的獲取醫(yī)、患、保3方的共贏。（作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院財務(wù)部收費結(jié)算管理科）
通訊作者：羅嘉
參考文獻：
[1] 李秀娟，王世英，連斌，恭劍飛.醫(yī)院醫(yī)療保險管理
第7篇：門診醫(yī)保管理制度范文
1 醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀
隨著新醫(yī)改政策的全面出臺，醫(yī)療保險制度改革會不斷加快和進一步深入，醫(yī)療保障體系也會更加完善，實現(xiàn)全民醫(yī)保已指日可待。同時，醫(yī)院將面臨醫(yī)保部門更強的監(jiān)管。在這種歷史機遇下，在“醫(yī)、保、患”利益三角關(guān)系中，醫(yī)院醫(yī)保信息的工作至關(guān)重要，也更加艱巨。
隨著醫(yī)療保險制度改革的推進，醫(yī)院也正面臨一些新的情況和問題，傳統(tǒng)的醫(yī)療體制模式被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建立所取代，對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，同時醫(yī)院也面臨著信息化建設(shè)和管理的新問題，為了適應(yīng)醫(yī)療保險改革發(fā)展的需要，應(yīng)該采取有效的措施促進醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保信息的發(fā)展，這是一個需要深入研究的問題。
2 醫(yī)院信息化的重要性
伴隨醫(yī)保制度在我國的深入發(fā)展，參保人數(shù)逐年增多，實施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)保機構(gòu)也逐步增加，在管理方面所采取的措施和手段也日趨完善，管理的內(nèi)容呈現(xiàn)出精細(xì)化的要求。在進行費用結(jié)算及信息傳輸?shù)倪^程中，對參保人員的就醫(yī)費用進行計算機審計或者人工審計，防止出現(xiàn)不合理的行為，對此要進行監(jiān)督管理，促進對就醫(yī)患者的管理深入到每一個環(huán)節(jié)。所以，完善的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建立對于提高我國醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理是非常重要的。
隨著信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，國內(nèi)許多醫(yī)保系統(tǒng)都實現(xiàn)了計算機化管理，但如何能夠?qū)⑨t(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)合起來，減少不必要的手續(xù)，方便患者就醫(yī)，是迫切需要解決的問題，醫(yī)院的計算機網(wǎng)絡(luò)化管理將大大改善患者的醫(yī)保就醫(yī)流程，促進醫(yī)保改革的發(fā)展，使醫(yī)保就醫(yī)變得更加方便快捷。
隨著醫(yī)療保險體制改革的進行及日益完善，越來越多的人參與到其中，促使醫(yī)療保險的種類逐漸增多，在償付的質(zhì)量和速度方面也極大的高山，基本達到準(zhǔn)確、及時的償付要求，進行醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的計算機網(wǎng)絡(luò)化管理也勢在必行。
3 我院醫(yī)保信息系統(tǒng)的具體要求
對于整個醫(yī)療保險系統(tǒng)而言，醫(yī)院系統(tǒng)是最為重要的一個環(huán)節(jié)，要進行二十四小時的結(jié)算服務(wù)，這樣才能保證系統(tǒng)的正常運行。
3.1 數(shù)據(jù)的安全性
數(shù)據(jù)對于醫(yī)保結(jié)算的起著決定性的作用，因此需要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與安全，這就需要配置專門的醫(yī)保服務(wù)器，實時對數(shù)據(jù)進行備份，如果醫(yī)院或者醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障時，就可以保證數(shù)據(jù)的安全性，在醫(yī)院或醫(yī)保中心網(wǎng)絡(luò)恢復(fù)正常使用后，可以將備份數(shù)據(jù)同步上傳到醫(yī)保中心系統(tǒng)中。作為醫(yī)院來說，必須配備UPS，這樣就可以保證突然斷電或者電源不穩(wěn)定對醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全存儲的影響。
3.2 系統(tǒng)的可靠性
因為醫(yī)保系統(tǒng)所面臨的社會保險領(lǐng)域，因此，系統(tǒng)的任何失誤都有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的出現(xiàn)，系統(tǒng)必須保證穩(wěn)定的運行才能保證社會保險業(yè)務(wù)的運轉(zhuǎn)，所以系統(tǒng)運行的可靠性意義深遠。不間斷的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)傳輸和存儲也就十分的重要了，為了保證整個系統(tǒng)高效、安全、穩(wěn)定的運行，就需要具備一個強大容錯能力的平臺系統(tǒng)，例如在主要部位配備備份保護措施，在網(wǎng)絡(luò)傳輸過程中采用容錯連接，一旦網(wǎng)絡(luò)部件或者通信出現(xiàn)故障以后，不管是管理員知不知道問題的所在，系統(tǒng)都可以立刻自動對數(shù)據(jù)傳輸進行路由的重新選擇，以此來保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)目煽啃浴?/p>
3.3 系統(tǒng)的及時管理
對于所有的醫(yī)院終端而言，都具有其特殊性，要保證患者能夠隨時在終端進行消費，這就需要醫(yī)院必須實時對網(wǎng)絡(luò)活動進行管理與控制。要求系統(tǒng)管理員在不改變系統(tǒng)正常運行的情況下，可以隨時對網(wǎng)絡(luò)進行修改，可以通過網(wǎng)絡(luò)控制任何物理位置的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備。
3.4 系統(tǒng)的擴充
目前，參加醫(yī)療保險的人數(shù)越來越多，原有的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)已經(jīng)很難承擔(dān)日益增多的參保人數(shù)，要對系統(tǒng)結(jié)構(gòu)進行擴充，這樣才能滿足不斷增加的任務(wù)負(fù)載及用戶需求。對于硬件系統(tǒng)來說，要具備可升級性，如果需要的時候，可以增加新的計算機設(shè)備連同原有的計算機設(shè)備同時進行工作，這樣就可以有效的提高系統(tǒng)在業(yè)務(wù)處理方面的能力。
3.5 與醫(yī)保中心及時溝通
由于醫(yī)保系統(tǒng)是一個龐大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對于醫(yī)院端而言，也難免在管理過程中出現(xiàn)個別數(shù)據(jù)錯誤的現(xiàn)象，一旦數(shù)據(jù)上傳，醫(yī)院系統(tǒng)管理員也就沒有權(quán)限再對數(shù)據(jù)記性修改了，如果需要對數(shù)據(jù)進行更改，就需要與醫(yī)保中心進行溝通，避免由于數(shù)據(jù)錯誤造成患者就醫(yī)治療出現(xiàn)問題，因此要通過溝通來保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的正確性。
4 我院醫(yī)保信息系統(tǒng)結(jié)構(gòu)
我院信息系統(tǒng)采用Clent/server結(jié)構(gòu)，服務(wù)器采用IBM服務(wù)器，以Microsoft Windows NT Server為網(wǎng)絡(luò)操作平臺，配以Microsoft SQL Server等數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，以快速以太網(wǎng)作為通信基礎(chǔ)。客戶端為PC工作站，采用windows XP操作系統(tǒng)，工作站采用我院自行開發(fā)的HIS醫(yī)院信息系統(tǒng)，在軟件使用過程中結(jié)合醫(yī)院實際和醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，逐步完善切合醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)，使醫(yī)院信息系統(tǒng)，建設(shè)成為一套以提高病人服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量為中心，為實現(xiàn)人、才、物計算機網(wǎng)絡(luò)化為主的新型管理模式。
4.1 通過城域網(wǎng)，醫(yī)保中心和醫(yī)院實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)
將前置服務(wù)器配置在醫(yī)院端，這樣醫(yī)保中心就可以與醫(yī)院實時進行數(shù)據(jù)的交換，交換數(shù)據(jù)主要是通過中間層DLL接口來完成的，一般采取實時數(shù)據(jù)交換和定時刷新數(shù)據(jù)交換結(jié)合的方法進行，醫(yī)保中心提供收費相符、政策參數(shù)及病種信息等，醫(yī)院通過對照，及時進行更新，定時進行交換。
4.2 醫(yī)保業(yè)務(wù)流程
醫(yī)保患者與普通患者在結(jié)算流程方面存在大的卻別，醫(yī)保患者主要是以來醫(yī)保中心結(jié)算業(yè)務(wù)進行結(jié)算的，然后醫(yī)院與醫(yī)保中心對結(jié)算數(shù)據(jù)進行比對，保證數(shù)據(jù)的一致性，也可以消除由于不確定因素造成的數(shù)據(jù)不一致的現(xiàn)象，保證患者就醫(yī)費用的準(zhǔn)確性。
4.3 醫(yī)保信息系統(tǒng)功能
1）掛號、門診收費：對醫(yī)保病人的身份進行驗證和確認(rèn)。然后對掛號及門診診療的項目進行上傳，通過系統(tǒng)回復(fù)結(jié)果，確認(rèn)是否打印收費收據(jù)以及結(jié)算清單等。
2）住院登記：首先病人要完成HIS端住院登記，然后通過系統(tǒng)將病人住院登記的信息上傳到醫(yī)保中心進行確認(rèn)。
3）出院結(jié)帳：在病人出院之前，要將病人出院的日期及診斷上傳到醫(yī)保中心，通過醫(yī)保中心結(jié)算，在醫(yī)保端及HIS端做出相應(yīng)的出院處理，最后打印收費收據(jù)及結(jié)算清單。
4）費用上傳：門診醫(yī)保病人和住院醫(yī)保病人的費用明細(xì)應(yīng)及時上傳醫(yī)保中心。未能上傳的明細(xì)記入日志文件，以便及時分析上傳失敗的原因。
5）每日明細(xì)對帳，每天與醫(yī)保中心進行明細(xì)費用核對，明細(xì)包括交易記錄庫、門急診與大病掛號庫、門急診與大病收費庫、出入院庫、住院費用明細(xì)庫、出院診斷庫、細(xì)分明細(xì)庫。項目包括醫(yī)院藥品明細(xì)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施明細(xì)、診斷治療項目、一次性材料等。
6）審批業(yè)務(wù)：如果存在特殊或者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等業(yè)務(wù)的時候，要經(jīng)過審批。所說的特殊業(yè)務(wù)主要是指需要經(jīng)過醫(yī)保中心審核同意之后，才能將費用列入到醫(yī)保范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)項目，涵蓋檢查、治療及用藥等方面；轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院指的是外地就醫(yī)，關(guān)系到外地就醫(yī)的費用報銷等事宜。
7）字典維護：按照醫(yī)院的實際情況，要保證醫(yī)保中心與醫(yī)院的疾病編碼、診療項目、藥品類別及收據(jù)項目類別向匹配，需要建立其對應(yīng)的字典，平時要對字典進行維護，寶貨刪除、修改及增加等項目。因為關(guān)系到醫(yī)保中心和醫(yī)院結(jié)算的準(zhǔn)確性以及病人的切身利益，因此必須要準(zhǔn)確。
8）統(tǒng)計上報：根據(jù)單位時間，一般為一個月，要將各類醫(yī)保病人的結(jié)算單據(jù)繪制成報表，上傳到各級醫(yī)保管理機構(gòu)，以此來保證醫(yī)保費用的支付，要對雙方的報表進行核對，保證其準(zhǔn)確性。
9）醫(yī)保拔付費用和拒付費用管理：強化對醫(yī)保撥付費用的申請及實際撥付、緩撥及拒付費用的登記與管理，尤其是對拒付費用更應(yīng)該加強管理。
5 依靠信息平臺，強化醫(yī)保管理
1）政策宣傳。就醫(yī)院而言，要加強醫(yī)保知識的宣傳，不斷提高義務(wù)人員的醫(yī)保管理知識以及相關(guān)素養(yǎng)，不斷增強醫(yī)保管理工作的基礎(chǔ)。
2）完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。目前，我國的醫(yī)保政策具有復(fù)雜性特點，管理機構(gòu)也比較多，加參保的人員待遇類型復(fù)雜，因此，要求醫(yī)生甚至是病人都需要對每一條醫(yī)保政策進行了解和掌握，對各種藥品及診療項目的適應(yīng)癥、自付比例及限額等醫(yī)保屬性都要了解。一旦出現(xiàn)問題，要么是醫(yī)保中心拒絕支付，要么是病人多付。要對這一問題進行解決，需要借助信息系統(tǒng)進行輔助。
① 藥品和診療等項目管理。必要要通過信息系統(tǒng)在一些醫(yī)療環(huán)節(jié)對患者進行藥品控制、收費項目等提示，尤其是一些禁用信息，另一方面也體型醫(yī)務(wù)人員做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。
② 費用管理。這是和醫(yī)院的經(jīng)濟效益直接相關(guān)的管理項目。需要醫(yī)院財務(wù)、醫(yī)療及信息管理等部門進行合作完成，就管理而言，主要分為已結(jié)算費用和未結(jié)算費用。針對未結(jié)算費用的管理，主要是從住院病人在住院期間的費用管理。醫(yī)院要每天提供給住院病人費用清單，收費透明度提高。此外，還要建立醫(yī)保病人預(yù)交款預(yù)警機制，對于拖欠費用的住院病人發(fā)出警示，這在很大程度上可以降低醫(yī)院的經(jīng)濟損失。對于已經(jīng)結(jié)算的費用要以月為單位進行上報，包含拒付費用的管理，上報以報表的形式完成。還要定期對拒付費用進行原因分析和統(tǒng)計，加強管理，降低拒付費用出現(xiàn)的概率。
6 醫(yī)保信息化管理體會
自我院實施醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)以來，以醫(yī)保中心、醫(yī)院醫(yī)療、物資、財務(wù)就及信息等部門的各項功能都在不斷的完善，日常工作中，體現(xiàn)出以病人為中心和以人為本的思想理念，就醫(yī)的流程得到有效的優(yōu)化，結(jié)算的手續(xù)簡化，方便了患者就醫(yī)，適應(yīng)了醫(yī)療改革發(fā)展的需要。此外，醫(yī)務(wù)人員要熟悉各項醫(yī)保政策，要明確診療選擇與費用報銷之間的關(guān)系，防止相關(guān)醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。就醫(yī)保管理人員來說，要充分利用信息系統(tǒng)，有效的協(xié)調(diào)院內(nèi)各部門和醫(yī)保管理部門的關(guān)系，以此促進我院醫(yī)保管理工作的順利進行。
1）認(rèn)清形勢，轉(zhuǎn)變觀念，加強學(xué)習(xí)。醫(yī)保作為近些年出現(xiàn)的一個新生事物，經(jīng)驗相對欠缺，和之前的公費醫(yī)療存在較大的差異，也和公費醫(yī)療存在直接的沖突，在先進計算機管理的基礎(chǔ)上，對原有的手工工作程序及作業(yè)方法在一定程度上有所觸動，起初，醫(yī)務(wù)人員由于對計算機知識的缺乏和操作的不熟練，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生抵觸情緒，影響了醫(yī)保工作的進行。但是，醫(yī)保是發(fā)展方向，作為醫(yī)院管理工作而言，必須認(rèn)清這一形勢，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，消除抵觸情緒，努力學(xué)習(xí)醫(yī)保知識，熟練操作軟件，適應(yīng)計算機管理的新模式，保證醫(yī)保工作的順利開展。
2）高度重視，完善制度，積極溝通。定點醫(yī)院作為醫(yī)保管理的中間環(huán)節(jié)，起著承上啟下的作用，因此也是醫(yī)保管理的重點，患者和醫(yī)保中心的利益在很大程度上由醫(yī)院醫(yī)保管理水平的高低所決定。所以，對于醫(yī)院管理者而言，要嚴(yán)格管理、高度重視。按照醫(yī)保要求，完善管理制度，獎懲分明。如果缺乏有效的管理制度的約束，醫(yī)保管理就會缺乏生命力，也就不會達到理想的效益。因此，對于醫(yī)保中心、醫(yī)院及患者之間還要具有良好的溝通機制，加強部門之間的協(xié)調(diào)，只有這樣才能保證醫(yī)保制度的順利實施。
7 總結(jié)
上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革從2001年元旦正式實施以來，我院醫(yī)保系統(tǒng)從啟用到現(xiàn)在的平穩(wěn)、安全運行的實踐表明，醫(yī)保病人的網(wǎng)絡(luò)化管理已經(jīng)成功在我院實現(xiàn)，也受到了上級醫(yī)保部門的一致好評。然而，由于醫(yī)保工作是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，還是會存在一些新的問題和新的情況，因此，在今后的工作中還要不斷的努力，使我院的醫(yī)保系統(tǒng)更加完善。
參考文獻：
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第8篇：門診醫(yī)保管理制度范文
基于平衡計分卡的顧客、流程、學(xué)習(xí)與成長、財務(wù)4個維度綜合考核的思想，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)保管理及醫(yī)院績效評價相關(guān)內(nèi)容，參考其他學(xué)者研究醫(yī)院醫(yī)保管理績效考核時所用指標(biāo)，初步建立了包含醫(yī)療費用、醫(yī)?；颊?、醫(yī)保管理和學(xué)習(xí)與發(fā)展四個層面的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價指標(biāo)體系，其中一級指標(biāo)4個（醫(yī)療保險醫(yī)療費用層面指標(biāo)、醫(yī)療保險患者層面指標(biāo)、醫(yī)療保險管理層面指標(biāo)、學(xué)習(xí)與發(fā)展層面指標(biāo)）。二級指標(biāo)10個（醫(yī)療總費用指標(biāo)、病人費用指標(biāo)、藥品費用指標(biāo)、患者知情同意情況、行風(fēng)評價指標(biāo)、醫(yī)保管理制度建立執(zhí)行情況、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率指標(biāo)、優(yōu)勢學(xué)科指標(biāo)、醫(yī)?？蒲兄笜?biāo)）。三級指標(biāo)55個。本研究選請的專家總共20人，其中副高以上職稱12人，中級職稱8人；社保行政人員6人，教研人員4人，醫(yī)院人員10人。邀請專家各自對初選指標(biāo)體系提出建議和修改意見，并請專家就每個指標(biāo)進行篩選和重要性打分，重要性打分按1～5分的等級進行，1代表最低，5代表最高。以指標(biāo)同時滿足重要性賦值均數(shù)大于4.00，變異系數(shù)小于0.20的篩選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)課題小組集體評議，最終確定評價指標(biāo)。我們發(fā)現(xiàn)政府醫(yī)保管理人員、高校衛(wèi)生理論研究人員以及醫(yī)療機構(gòu)人員對BSC所涉及的醫(yī)保管理指標(biāo)興趣點不一樣：政府醫(yī)保管理人員關(guān)注醫(yī)療總費用指標(biāo)、醫(yī)保管理指標(biāo)和參?；颊邆€人負(fù)擔(dān)率指標(biāo)；高校衛(wèi)生理論研究人員重視醫(yī)?？蒲兄笜?biāo)、醫(yī)保次均費用指標(biāo)和門診住院率指標(biāo)；醫(yī)療機構(gòu)管理人員關(guān)心醫(yī)療總費用超支率指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率指標(biāo)；這些與被咨詢專家各自的工作任務(wù)、所承擔(dān)的職能職責(zé)和所養(yǎng)成的職業(yè)習(xí)慣有關(guān)。大多數(shù)專家（20名專家中有19名）認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價指標(biāo)體系中，指標(biāo)的數(shù)量在30個以內(nèi)較為適宜。應(yīng)遵循全面性和重要性相結(jié)合的原則選取評價指標(biāo)，不過分強調(diào)指標(biāo)體系的嚴(yán)密和完整，突出重點、簡化程序、提高效率。多數(shù)專家（20名專家中有12名）認(rèn)為優(yōu)勢學(xué)科指標(biāo)中研究生聯(lián)合培養(yǎng)點數(shù)量不能完全代表優(yōu)勢學(xué)科指標(biāo)指數(shù)，建議采用醫(yī)院市級以上重點學(xué)科或?qū)？浦行臄?shù)量這一指標(biāo)進行替換。部分專家（20名專家中有8名）認(rèn)為醫(yī)保門診費用控制不是醫(yī)院醫(yī)保管理的重點，在管理精力有限的情況下應(yīng)抓大放小，抓住主要矛盾，重點研究醫(yī)保住院費用控制。少部分專家（20名專家中有1名）認(rèn)為定量數(shù)據(jù)采集方便，定性數(shù)據(jù)采集相對困難，但因為醫(yī)院醫(yī)保管理的政策性較強，定性指標(biāo)必不可少，建議設(shè)置1～2個關(guān)鍵性的定性指標(biāo)為宜。最終確定下來的指標(biāo)是：一級指標(biāo)4個，二級指標(biāo)9個，三級指標(biāo)24個。運用群組層次分析法確定指標(biāo)體系中的各層次、各指標(biāo)的權(quán)重。根據(jù)第二輪專家問卷調(diào)查數(shù)據(jù)作為判斷矩陣數(shù)據(jù)來源，共有二十名專家參與了本研究的問卷調(diào)查，于是共獲得了二十個判斷矩陣。在專家權(quán)重設(shè)置方面，十二個副高以上職稱的專家權(quán)重值均設(shè)定為0.06，八個中級職稱的專家權(quán)重值均設(shè)定為0.035。計算判斷矩陣每一層因素的乘積，作AW=W。所得W歸一化處理后，即得同一層次因素相對應(yīng)于上一層次某一因素重要性的權(quán)重向量。歸集專家結(jié)果權(quán)重這里采用加權(quán)幾何平均法。具體計算結(jié)果見表。
一是沒有成熟的指標(biāo)體系可借鑒。關(guān)于醫(yī)院績效管理的指標(biāo)體系有大量的文獻資料可參考，關(guān)于醫(yī)療保險運行的指標(biāo)體系也有不少前人已做過研究，但是針對醫(yī)院醫(yī)保管理的研究開展得比較少，研究的深度也不夠，基本停留在現(xiàn)場考核、主觀評分的初級階段。二是需要結(jié)合醫(yī)院管理和醫(yī)保管理兩方面內(nèi)容。醫(yī)院管理和醫(yī)保管理在理論上不一致，在方法上有差異，雖然終級目標(biāo)都是為病患提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，但是很顯然兩者的關(guān)注點不一樣，醫(yī)院管理偏向于醫(yī)療質(zhì)量的提高，醫(yī)保管理偏重于醫(yī)療費用的控制。三是專家意見往往不相一致。由于關(guān)注點的不同，醫(yī)院管理專家和醫(yī)保管理專家在某些指標(biāo)重要性的認(rèn)同上很容易產(chǎn)生分歧，因此在綜合專家意見時往往需要多次、反復(fù)、循環(huán)地溝通，并在實踐中加以驗證和進行調(diào)整。一是基于平衡計分卡設(shè)計的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價方法是一種新的醫(yī)院醫(yī)保管理方法，大多數(shù)人都沒有這方面的經(jīng)驗。醫(yī)院的醫(yī)保管理者多為醫(yī)、藥、護、技人員半路改行，可能在管理理念上有較大差異，雙方的觀點不易協(xié)調(diào)一致，因此在篩選指標(biāo)時可能會出現(xiàn)較大分歧。采用德爾菲法可消除或降低這方面的影響，因為專家組成員沒有面對面一起開會，從而各成員可以獨立作出判斷，避免相互干擾和盲從。二是醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價體系專家小組成員來自醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員、管理人員，來自醫(yī)院外部的醫(yī)保管理專家、衛(wèi)生研究人員兩個方面四種類型。醫(yī)院內(nèi)部專家對醫(yī)院醫(yī)保管理的直觀認(rèn)識比較深刻，但相關(guān)理論研究相對欠缺，因而篩選指標(biāo)應(yīng)盡量簡單易行，而德爾菲法滿足了這一特點。本研究的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價指標(biāo)體系，包含了醫(yī)院醫(yī)保管理目標(biāo)的主要內(nèi)容，可直觀反映醫(yī)院醫(yī)保管理的主要特點?！搬t(yī)保檢查中違規(guī)費用占比”和“參保患者住院費用超支率”等指標(biāo)，來源于醫(yī)療保險管理部門的反饋，這是一種外部評價的結(jié)果；另外，“住院次均費用增長率”、“藥品比例”及“個人負(fù)擔(dān)率”等指標(biāo)的設(shè)立，既能反映參保患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)情況，又能發(fā)揮控制醫(yī)療費用過快增長的作用，對保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂靡约敖鉀Q老百姓“看病貴”等問題，有著積極的現(xiàn)實意義。本文確立的醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價模型，方法比較可靠，資料容易收集，計算比較簡單，所選取的指標(biāo)有層次性、少而精、敏感性高，能夠比較全面地反映醫(yī)院醫(yī)保管理情況，有一定的借鑒意義。本文采用的層次分析法原理簡單，通過相互比較的方式確定各層次中各個因素在層次結(jié)構(gòu)里的相對重要性，能充分顯示權(quán)重的作用、對原始數(shù)據(jù)不用另做變量變換、不用擔(dān)心削弱原始信息量、能夠客觀檢驗并判斷思維全過程的一致性等優(yōu)點。但在權(quán)重的確定上，評價結(jié)果難免受評價人主觀因素的左右，而且存在無法明確評價對象之間差距實際大小等缺陷，還有就是層次分析法的應(yīng)用需要一套確定的指標(biāo)體系，而指標(biāo)體系的選取基于德爾菲法，本身就帶有一定的主觀性和隨意性，從而使得層次分析法的運用有可能是在并非科學(xué)的指標(biāo)體系之上的量化。因此，層次分析法有一定的局限性。這有待于進一步研究。
國內(nèi)外應(yīng)用平衡計分卡進行醫(yī)院績效管理的成功案例很多，但在實際應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)了許多不足之處。本文應(yīng)用平衡計分卡設(shè)計醫(yī)院醫(yī)保管理績效評價指標(biāo)體系的初步框架，應(yīng)用德爾菲法對評價指標(biāo)進行篩選，應(yīng)用層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重，對建立一套科學(xué)的、客觀的、全面的評價體系進行有益的嘗試和探索。建立的指標(biāo)是否真正達到了研究的目的，還需在實踐中進一步驗證和篩選。
本文作者：胡進秋劉其芹王標(biāo)王衛(wèi)兵周綠林工作單位：第101醫(yī)院經(jīng)管辦
第9篇：門診醫(yī)保管理制度范文
目前，我國醫(yī)保費用問題不斷凸顯，這個時候，控制一些不必要的醫(yī)療費用的使用也就成為了醫(yī)保改革的瓶頸和重點，因此，要想對目前這種醫(yī)保制度進行改革，從而使醫(yī)療保險制度能夠更加完善的執(zhí)行，就應(yīng)該采取多種方式加強對醫(yī)療保險費用的控制。
1.加大社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)力度
控制醫(yī)療保險費用的合理使用，可以從社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)做起，也就是說，在患者就醫(yī)的時候，應(yīng)該讓其就近選擇醫(yī)療機構(gòu)去就醫(yī)，這樣不但可以節(jié)省患者的就醫(yī)時間，還可以從一定程度上降低患者因就醫(yī)而導(dǎo)致在路上花費的時間。而且加大社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)，本身就可以降低患者的門診或住院費用。
2.加強對藥品及醫(yī)院的控制
非常重要的一點，就是對醫(yī)療藥品的控制，醫(yī)療藥品的控制主要是對醫(yī)療藥品的價格以及醫(yī)療藥品的質(zhì)量進行嚴(yán)格把關(guān)，這樣才能使患者在就醫(yī)時使用的醫(yī)療藥品都是價格最低且質(zhì)量最優(yōu)的。同時，就算醫(yī)院在相互競爭患者的時候，也要保證對患者的服務(wù)態(tài)度以及就醫(yī)的質(zhì)量，這個時候，就要對醫(yī)院進行統(tǒng)一的規(guī)定，規(guī)定每個醫(yī)院接待患者時候的公平性，這樣也可以從一定的程度上避免醫(yī)療保險費用的流失。
3.完善醫(yī)療保險費用支付方法
完善醫(yī)療保險費用的支付方法，也就是說，要對目前患者的醫(yī)保費用的支付方式進行改革。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險費用的支付手段存在的太多的弊端，譬如說，預(yù)支付雖然減輕了患者的負(fù)擔(dān)，但對有限的醫(yī)療保險資金是個很大的挑戰(zhàn)，支付需要患者先行墊付，有的患者無力承擔(dān)，也有的患者不愿承擔(dān)等等。所以必須要對醫(yī)療保險費用的支付方法進行改革，現(xiàn)在通行的做法是在患者出院時統(tǒng)一結(jié)算，希望日后有越來越好的可行的管理辦法與方式出臺，為患者就醫(yī)提供更大的方便，也使有限的醫(yī)保資金得到更為有效的應(yīng)用。
二、結(jié)語
