健康保險管理辦法精選(九篇)

前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的健康保險管理辦法主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：健康保險管理辦法范文

論文摘要:失能收入損失保險目前在我國保險實務(wù)中幾乎處于空白狀態(tài)。因此,有必要以美國保險實務(wù)為例,簡要分析失能收入損失保險中的“判斷被保險人是否罹患?xì)埣病薄ⅰ笆欠裼辛x務(wù)接受治療”、“事實上失能與法律上失能的區(qū)分”等主要疑難問題,為我國開展此種保險業(yè)務(wù)提供借鑒。

失能收入損失保險,也被稱為“失能收入保險”或“失能保險”。中國保監(jiān)會2006年8月頒布的《健康保險管理辦法》肯定了失能收入損失保險是健康保險的一個險種。依據(jù)《健康保險管理辦法》第二條第四款之規(guī)定:失能收入損失保險,“是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件,為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險”[1]。但該險種目前在我國保險實務(wù)中幾乎處于空白狀態(tài)。本文以美國保險實務(wù)為例,簡要介紹分析失能收入損失保險理賠中的主要疑難問題,以供我國開展此種保險業(yè)務(wù)時借鑒。

一、美國失能收入損失保險發(fā)展?fàn)顩r及原因

在美國,disabilityincomeinsurance(也作disabilityinsur-ance)即“失能收入保險”。該險種目的在于為因疾病或者意外傷害致殘而全部或者部分喪失謀取收入能力的人提供保障。[2]4-6美國的失能收入損失保險不像人壽保險和健康保險那樣普及,原因在于:①多數(shù)上班族過多注意死亡風(fēng)險,而對于殘疾風(fēng)險估計不足;②美國發(fā)達(dá)的社會保障制度已經(jīng)能夠為殘疾人提供基本生活保障;③多數(shù)人認(rèn)為失能收入損失險的保險費較高。而導(dǎo)致保險費價格不菲的原因在于,失能收入損失保險領(lǐng)域存在嚴(yán)重的道德風(fēng)險和逆向選擇的可能:首先,保險人很難判斷被保險人遭遇殘疾之后到底是否能重返工作崗位,在此情形下,保險人簡單地拒賠或者終止合同都非明智之舉,反而會招致訴訟;其次,有些被保險人企圖獲得保險金而提早退休,由此產(chǎn)生虛假索賠的可能性極大,相應(yīng)的交易成本也增大并擴(kuò)散到全體被保險人。有趣的是,只要遭遇經(jīng)濟(jì)不景氣時期,失能收入損失保險索賠案例便相應(yīng)增多。

相比之下,我國社會殘疾風(fēng)險較高。根據(jù)我國衛(wèi)生部1998年第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析,我國城市人口長期失能率為3.39%,農(nóng)村人口長期失能率為3.11%,包括失能和殘障流行率在內(nèi)的多項衛(wèi)生指標(biāo)與1993年第一次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果相比,均有不同程度的增加。[3]另外,當(dāng)前我國社會保障制度不夠完善,難以為所有失能者提供基本生活保障。因此,失能收入損失保險在我國具有良好的前景。

二、美國失能收入損失保險理賠的難點

1.判斷被保險人是否罹患?xì)埣?/p>

在美國,失能收入損失保險理賠的難點之一,在于判斷被保險人是否罹患?xì)埣?。在失能收入保險中,被保險人要么殘疾,要么不殘疾,沒有中間狀態(tài)。這一點不同于認(rèn)可部分殘疾的“員工補償制度”(workerscompensationsystem)。[4]員工補償制度會不厭其煩地對殘疾程度進(jìn)行評估,這是保險公司力圖避免的事情(但這在中國不成問題,因為保監(jiān)會早在1998年便頒布了《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》,該表對于殘疾作出了34種情形、7種級別的區(qū)分)?？紤]到這些困難,保險公司通常以兩種不同的方式承保:①職業(yè)失能(occupationaldisability)。在此情形下,被保險人因殘疾而不能再履行其本來職業(yè)的任務(wù)時,保險人給付保險金。多數(shù)失能收入損失保險都屬于這種情形。②普通失能(gen-eraldisability)。在此情形下,需被保險人因殘疾而不能從事與其教育背景、業(yè)務(wù)受訓(xùn)或者工作經(jīng)驗具有合理適應(yīng)性的任何職業(yè)時,保險人才給付保險金。

實務(wù)中比較常見的是將上述兩種承保方式結(jié)合起來,比如在保險期間的第一年或/和第二年按照職業(yè)失能方式承保,在此后則按照普通失能方式承保。此外,保險公司通常會對“失能”進(jìn)行界定,比如曾有一些保險公司在保險單中約定須被保險人“完全且永久(totalandpermanent)”失能。如今,美國多數(shù)法院認(rèn)為失能是指長時期、不確定期限的失能而言。

2.收領(lǐng)保險金期間,被保險人是否有義務(wù)接受治療

在收領(lǐng)保險金期間,被保險人是否有義務(wù)接受治療,以治愈其殘疾?這也是失能保險所面臨的疑難問題。美國第七巡回法院在1987年HellerV.TheEquitableLifeAssuranceSocietyoftheU.S.案中,以保險合同并未以約定向被保險人施加此義務(wù)為理由,認(rèn)為被保險人并無進(jìn)行高風(fēng)險治療之義務(wù),保險人也不得以被保險人接受治療作為其繼續(xù)給付保險金之條件。[5]507然而,法院并未解決這樣一個問題:保險人是否能以合同約定形式向被保險人施加接受治療之義務(wù)?按理而言,保險人可以合理要求被保險人進(jìn)行一些常規(guī)的、低風(fēng)險的醫(yī)療護(hù)理。但在另一方面,基于公共政策的考慮,被保險人的合同權(quán)利似乎不應(yīng)受到此類條件之限制。然而,從減損義務(wù)角度而言,被保險人又似乎理應(yīng)負(fù)有治療義務(wù)。

3.事實上失能與法律上失能的區(qū)分

在失能收入損失保險中,還必須對事實上失能(factualdisability)與社會上(或法律上)失能(socialorlegaldisabili-ty)作出區(qū)分。事實上失能,是指被保險人因疾病或者意外事故而失能。社會上失能是指社會意義上的失能,其典型案例是1934年紐約州GatesV.PrudentialInsuranceCo.案。[5]508在這起保險糾紛訴訟案中,被保險人是傷寒病菌攜帶者,這意味著其并非傷寒病患者,也沒有在工作中因此受到身體損害。但他攜帶有傷寒病桿菌,因此被紐約州法律禁止繼續(xù)從事其擠牛奶和加工牛奶之本業(yè)。若不是通過實驗室檢查,被保險人根本不會知道自己是傷寒病菌攜帶者。法院認(rèn)為,基于公共衛(wèi)生安全之考慮,被保險人被禁止從事其本業(yè),此為社會意義上的失能,不同于保險合同約定的身體上失能。類似的推理在1997年內(nèi)布拉斯加州DangV.NorthwesternMutualLifeInsuranceCo.案中也被采納。[5]507在該案中,被保險人為外科醫(yī)生,感染了乙肝病毒,因此非經(jīng)病人知情同意不得進(jìn)行一些手術(shù)操作。法院認(rèn)為,被保險人并非保險合同約定的完全或者部分失能,因為其身體機能還能從事其職業(yè)活動。

在上述案例中,法院的觀點似乎過于嚴(yán)厲。被保險人非正常狀態(tài)的不健康致使其不能從事本業(yè),而這種情形并不存在道德風(fēng)險,被保險人并不會虛假捏造此類失能事實而騙取保險金。對于法院基于保險單的字面意義進(jìn)行推理從而得出的上述結(jié)論,從被保險人的合理期待而言,應(yīng)該是可以抗辯的。

參考文獻(xiàn):

[1]盧曉平.我國首部《健康保險管理辦法》出臺[EB/OL].[2007-02-12].

[2]高書生.社會保障改革:何去何從[M].北京:中國人民大學(xué)出版社.2006.

[3]王紹光.中國公共衛(wèi)生的危機與轉(zhuǎn)機.人與醫(yī)學(xué)2003[EB/OL].[2007-02-13].

第2篇：健康保險管理辦法范文

商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀及主要產(chǎn)品對比

1．德國。一般來說，一個國家的社會保險制度建立比較完全健全的話，其商業(yè)保險體系會受到一定程度的負(fù)影響。但是，德國的商業(yè)健康保險卻并沒有因為其社會健康保險的覆蓋廣度和深度受到限制，相反，僅2006年德國商業(yè)健康保險的保費收入達(dá)到266．1億歐元，占德國商業(yè)保險保費收入的18％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國商業(yè)健康保險的市場份額（2007年為5．46％），截止2011年6月30日，德國已有46家商業(yè)健康險公司，同時全國8．95萬人參加了PHI。另一方面，德國商業(yè)健康保險的產(chǎn)品也非常豐富，保障范圍也比較全面。目前市場上銷售情況最好的是長期護(hù)理保險、收人保障保險充醫(yī)療費用保險、重大疾病保險、綜合醫(yī)療費用保險和旅行期間健康保險等，業(yè)務(wù)規(guī)模最大的是綜合醫(yī)療費用保險。

2．英國。英國的NHS體系已覆蓋了近99％的國民，商業(yè)健康保險發(fā)展的空間本來是比較小的，但英國的商業(yè)健康險業(yè)市場定位非常準(zhǔn)確，主要是為高收入人群提供高端醫(yī)療服務(wù)。商業(yè)健康保險提供多種健康保險產(chǎn)品，包括商業(yè)醫(yī)療保險、健康基金計劃、牙科保險、重大疾病保險、收入損失保險等。目前商業(yè)健康險支出約占所有的健康保險支出的16％。

3．澳大利亞。澳大利亞的私營健康保險作為其公營健康保障體系的補充，主要是以健康基金等互助組織的形式存在。目前約有1000萬澳大利亞居民購買了商業(yè)健康險，占總?cè)丝诘?5％左右。商業(yè)健康險支出占國民健康費用支出的7％左右，僅次于美國、荷蘭等國家。其產(chǎn)品的形式主要是住院保障和附加保障，前者是保障公立以及私立醫(yī)院提供的住院醫(yī)療服務(wù)，后者主要保障牙科、視力矯正、家庭護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。

4．美國。目前美國有上千家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)，保費收入占人身保險保費收入的四分之一左右。在健康保險市場比較成熟的國家，產(chǎn)品種類往往都比較豐富，投保人可以根據(jù)自己的需求選擇適合自己的產(chǎn)品，主要有團(tuán)體類、家庭類、個人類等商業(yè)健康險幾類。5．中國?！笆晃濉逼陂g我國健康保險保費增速為16．76％，低于保險業(yè)保費增速約8個百分點，低于人壽保險保費增速約10個百分點。去年我國健康險保費收入為6917212．77萬元，占人身險保險保費收入的7．12％，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家相應(yīng)水平。2003年財險公司的加入使商業(yè)健康保險經(jīng)營主體迅速增加，個別公司開始涉足失能收入損失保險和長期護(hù)理保險領(lǐng)域，也有公司開始為新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供第三方管理服務(wù)。我國形成一定規(guī)模的主要是重大疾病、附加住院補貼等產(chǎn)品，在高額醫(yī)療、護(hù)理費用上的產(chǎn)品類型很少。

商業(yè)健康保險經(jīng)營模式對比

由于醫(yī)療保險需要較強的專業(yè)化經(jīng)營和保持經(jīng)營的持續(xù)穩(wěn)定性，專業(yè)化經(jīng)營無疑是健康險發(fā)展的方向。從國外成功經(jīng)驗來看，商業(yè)健康險主要由人壽和專業(yè)健康險公司經(jīng)營，還可由意外傷害保險公司或財產(chǎn)保險公司經(jīng)營。

1．國外商業(yè)健康險經(jīng)營模式。德國的法律體系對商業(yè)健康險的經(jīng)營有明確的規(guī)定，商業(yè)健康保險必須與其它保險業(yè)務(wù)分業(yè)經(jīng)營。目前德國市場上專業(yè)的商業(yè)健康保險公司是46家，許多商業(yè)健康保險公司都已有了幾十年的經(jīng)營歷史，例如作為德國最大的商業(yè)健康保險公司，德國健康保險公司已經(jīng)有八十多年的歷史。另一方面，德國的商業(yè)健康保險市場已經(jīng)進(jìn)入壟斷競爭階段，大部分業(yè)務(wù)集中在少數(shù)幾家公司手中，總體上業(yè)務(wù)規(guī)模增長比較平穩(wěn)、緩慢。美國商業(yè)健康保險市場的經(jīng)營主體呈多元化，參與經(jīng)營者既有非營利性的管理式醫(yī)療組織（HMO、PPO），非營利性的健康保險公司（BC、BS），也有營利性的保險公司和專業(yè)健康保險公司，而值得注意的是，HMO管理式醫(yī)療組織最近幾年在各類健康保險計劃提供者中有較快的發(fā)展。澳大利亞的商業(yè)健康險經(jīng)營模式也很有特點。截止2009年10月底，澳大利亞的私人健康保險市場上共有37家基金，這37家基金向澳洲公眾提供了超過3000種健康保險產(chǎn)品，并且這37家基金中有10家是盈利性質(zhì)的，雖然數(shù)量少，但占有近70％的市場份額。他們的競爭策略并非是采取通常的價格競爭策略，而是針對細(xì)分市場提供不同的產(chǎn)品。

2．我國商業(yè)健康險經(jīng)營模式。2006年9月，保監(jiān)會頒布了國內(nèi)第一部商業(yè)健康保險部門規(guī)章《健康保險管理辦法》。根據(jù)這一規(guī)定第七條，“依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經(jīng)中國保監(jiān)會核定，可以經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)。？前款規(guī)定以外的保險公司，經(jīng)中國保監(jiān)會核定，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務(wù)?！蔽覈壳暗纳虡I(yè)健康保險業(yè)務(wù)主要還是采取的是附加于人壽保險業(yè)務(wù)由壽險公司統(tǒng)一經(jīng)營的模式，當(dāng)然也有財險公司經(jīng)營。而我國專業(yè)健康險公司只有5家：人保健康、平安健康、昆侖健康與和諧健康險公司。陳滔教授提出，保險公司應(yīng)盡快采取在壽險公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康保險事業(yè)部的經(jīng)營模式。此外，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，個別有條件的公司還可以采取健康保險子公司的經(jīng)營模式，對于醫(yī)院或其他組織直接向客戶提供健康保險的經(jīng)營方式由于有獨特的優(yōu)勢，也應(yīng)積極探索并進(jìn)行深入的跟蹤研究。另外，陳滔教授提出我國的商業(yè)健康險有以下的不同組織形式和經(jīng)營模式可供選擇。事實上，不同的健康保險經(jīng)營模式應(yīng)該說是各有利弊的，我們選擇哪種模式的關(guān)鍵在于要根據(jù)健康風(fēng)險和健康保險自身的發(fā)展規(guī)律來經(jīng)營和管理好該類業(yè)務(wù)。例如，專業(yè)的健康保險公司、財產(chǎn)保險公司和壽險公司應(yīng)根據(jù)自己的優(yōu)勢，在定位上有所區(qū)別，專業(yè)健康保險公司應(yīng)在專業(yè)化上做文章，開發(fā)不同于產(chǎn)、壽險公司的產(chǎn)品，產(chǎn)壽險公司可以把健康保險產(chǎn)品和主業(yè)相結(jié)合，充分發(fā)揮主業(yè)的品牌效應(yīng)和資源優(yōu)勢。

第3篇：健康保險管理辦法范文

關(guān)鍵詞：基本狀況；服務(wù)模式；保證措施

中圖分類號：G25文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-0118（2012）05-0180-02

公共圖書館是人們獲取知識、吸取精神食糧、充實人生的理想去處。不管你是富翁還是窮人，讀書都會改變著你的人生，使你的生活更加富有樂趣，對未來更加充滿信心。在一個較為開明與競爭激烈的社會里，人們對知識的渴求更加強烈，對信息的需求越來越多，對公共圖書館免費開放的服務(wù)模式更是越來越企盼。實行免費開放不僅大大拉近了市民與圖書館的距離，方便了讀者，提高了讀者的到館率，而且還起到了示范效應(yīng)，履行了我們的社會責(zé)任，能真正實現(xiàn)公益性文化資源的全民共享。

一、圖書館免費開放的基本狀況

為貫徹十七大提出的“堅持把發(fā)展公益性文化事業(yè)作為保障人民基本文化權(quán)益的主要途徑”精神，圖書館回歸公益的具體舉措，是文化惠民的一個切實有效的舉措，其將為更多渴求讀書和從中汲取養(yǎng)分的人們帶來福音，這既是讀書人之幸，更是教育之幸和民生之幸。目前，公益文化娛樂場所免費向社會開放已成為社會主流。因此，公共圖書館在響應(yīng)國家號召，實現(xiàn)無障礙、零門檻進(jìn)入的同時，還應(yīng)根據(jù)實際情況，在免費開放的服務(wù)過程中采取切實有效的管理模式來滿足廣大群眾的文化需求。

二、圖書館免費開放的服務(wù)模式

（一）免費辦理借閱卡

公共圖書館向市民免費開放，說易不易，說難也不難，首要是要解決觀念問題。即首先要明確公共圖書館的公益服務(wù)性質(zhì)定位，明確公共圖書館的公益服務(wù)宗旨，真正從讀者的利益出發(fā)，體現(xiàn)其公益服務(wù)性。因此，首要的工作就是消除障礙，實現(xiàn)零門檻進(jìn)入。以泰安市圖書館為例，其具體做法就是所有人包括老人、小孩、暫住居民、殘疾人等弱勢群體都可持有效證件免費辦理一個借閱證，此證可在各個功能部室使用，俗稱一卡通。在辦理此證時免除了工本費、注冊費等相關(guān)費用，但是還要收取一部分押金，其目的就是保證讀者所借閱的讀物安全、有效周轉(zhuǎn)而免受損壞和流失，提高其他讀者的使用機會和資源利用率。

（二）免費使用電子閱覽室

電子閱覽室免費開放后，上網(wǎng)人數(shù)明顯增多，有時出現(xiàn)人等機現(xiàn)象。針對這種情況，泰安市圖書館從實際出發(fā)，統(tǒng)籌規(guī)劃，合理安排，制定了一系列相關(guān)措施緩解這種壓力，通過規(guī)定上機時間、上機性質(zhì)和上機人員成分等舉措實現(xiàn)了電子閱覽室高效合理運行，從而滿足不同人員的上機需求?，F(xiàn)在上機時間暫時規(guī)定每人上機時間為1.5小時，娛樂性上機一天最多兩次機會，避免個別讀者長時間沉迷于網(wǎng)絡(luò)游戲之中。將電子閱覽室劃分為老年兒童區(qū)、上網(wǎng)查閱學(xué)習(xí)區(qū)和娛樂區(qū)，規(guī)定兒童上網(wǎng)必須有家長陪同，上網(wǎng)閱讀、查閱資料優(yōu)先等措施。

（三）加大圖書上架量

傳統(tǒng)意義的借閱方式是讀者通過目錄檢索到自己需要借閱的讀物，再由圖書管理員到相應(yīng)的書架尋找書籍，經(jīng)過登記將讀物借于讀者。這種方式費時費力，效率低下，根本不能滿足新形勢下知識經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展的客觀要求。為緩解這一矛盾和壓力，泰安市圖書館加大資金投入，增加服務(wù)設(shè)備，改進(jìn)服務(wù)方式，使用新的圖書管理系統(tǒng)，提高了工作效率。為此，上架的流通書籍全部免費對外開放，新增圖書上萬冊，大大增強了讀者選擇的余地，徹底解決了讀者的借閱需求。如今圖書館免費開放，更加拉近了與市民的距離，市民看書、看報非常方便，圖書館成了許多人每天必去的地方，不來圖書館，就會覺得那天有件事情沒做一樣，已經(jīng)形成了習(xí)慣。

（四）信息公開，提供免費咨詢服務(wù)

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展和經(jīng)濟(jì)建設(shè)的不斷深入，文獻(xiàn)咨詢服務(wù)已成為圖書館現(xiàn)代信息服務(wù)工作的核心。圖書館通過自身的文獻(xiàn)優(yōu)勢，通過各種檢索工具，解決了讀者在教學(xué)、科研和學(xué)習(xí)中的各種疑難問題。泰安市圖書館憑借自身的優(yōu)勢，制定嚴(yán)格的工作標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范工作程序，將咨詢服務(wù)滲透到每一個工作崗位，更大程度地為讀者提供免費咨詢。在咨詢服務(wù)中，一是要做到信息資源開發(fā)的廣泛性，廣辟信息來源；二是要充分利用各種條件和一切可能的設(shè)備，確?？商峁┑男畔⒎秶m當(dāng)，內(nèi)容完整；三是要掌握信息的準(zhǔn)確時效性，所提供的信息要及時，要以最快的速度使用戶得到所需的最新信息，確保傳遞過程中出現(xiàn)失真。

三、圖書館免費開放的保證措施

圖書館免費向社會開放，對廣大讀者而言，感受最深的變化就是以前需要花錢才能享受到的服務(wù)現(xiàn)在免費就能得到，其過程好像一個非常簡單的變化。但是對圖書館的管理服務(wù)而言卻不是那么容易，它不僅是一個浩大的管理服務(wù)系統(tǒng)，而且還必須有可靠的保證措施得以實現(xiàn)，不然會出現(xiàn)一些連鎖性的新問題，每一件處理不好，都會嚴(yán)重影響到圖書館的服務(wù)形象，甚至?xí)?dǎo)致免費開放的失敗。為保證圖書館免費開放服務(wù)得以順利實施，從以下三個方面簡要介紹：

（一）優(yōu)美的借閱環(huán)境

固定的建筑場所是實現(xiàn)圖書館免費對外開放服務(wù)的基本保證，其環(huán)境和布局在讀者閱讀書刊、汲取知識的過程中起到非常重要的作用，它不僅涉及圖書館的建筑風(fēng)格，而且還涉及到館內(nèi)的布局、裝飾、燈光、設(shè)施等，這些對讀者的閱讀心理有極大的影響。泰安市圖書館館舍面積8000平方米，館藏文獻(xiàn)35萬冊(件)。內(nèi)設(shè)期刊、報紙、老年閱覽室、少兒館、外借部、電子閱覽室等專業(yè)部室。新館將于2013年投入使用，規(guī)劃建筑面積2萬平方米，閱覽座位1500多個，各類文獻(xiàn)總量達(dá)到100多萬冊，全文報刊印刷型400多種，全部服務(wù)和業(yè)務(wù)工作實行自動化和網(wǎng)絡(luò)化管理。新館從建筑、設(shè)施、到服務(wù)功能、管理模式基本上達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平，體現(xiàn)了全新的理念：大開間、全開架，集藏、借、閱、檢、管于一體化。圖書館還在安全、衛(wèi)生保潔、設(shè)施的維護(hù)和維修方面聘請物業(yè)公司進(jìn)行管理，使圖書館領(lǐng)導(dǎo)和工作人員能從繁瑣的事務(wù)中擺脫出來，全身心的鉆研業(yè)務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。

（二）館員素質(zhì)的提高

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)在圖書館的應(yīng)用更加廣泛，圖書館處在由傳統(tǒng)圖書館向現(xiàn)代開放式圖書館轉(zhuǎn)變的過程中，館員的角色也將定位于知識提供者、信息管理者、電子咨詢員，用戶需求的多樣性要求館員必須具備復(fù)合化的知識結(jié)構(gòu)和多元化的服務(wù)技能。如果沒有一支熱愛圖書館事業(yè)、具有良好的職業(yè)道德能全心全意為讀者服務(wù)，并能積極主動拓展各項業(yè)務(wù)的工作隊伍，圖書館不可能在免費向社會開放服務(wù)中發(fā)揮它最大的潛能。

（三）公共資源的合理整合

公共圖書館實現(xiàn)免費對外開放，將各種資源的合理整合尤為重要。1、人力資源的整合。（1）要將熱愛圖書館事業(yè)、有一定專業(yè)特長的高素質(zhì)人才放在接待讀者的崗位而不是內(nèi)務(wù)部門，要使一線工作人員真正由圖書館守門員向信息導(dǎo)航員轉(zhuǎn)變；（2）要整合圖書館的專業(yè)人才，做好網(wǎng)上咨詢、讀者培訓(xùn)以及專題服務(wù)等工作，發(fā)揮圖書館的學(xué)科特長，為有不同需求的讀者提供個性化服務(wù)；2、信息資源的整合，面對讀者越來越高的要求，僅靠公共圖書館的藏書是不夠的，必須加強圖書館間的聯(lián)合，實現(xiàn)不同類型、不同地區(qū)資源的共享。

四、結(jié)束語

“腹有詩書氣自華”，這不僅是對人而言，對于一座城市更是如此。書香飄溢的城市往往是居民知書明禮、安居樂業(yè)的和諧之城。公共圖書館向公眾免費開放，不僅顯示出文化事業(yè)惠及所有公眾的趨向，凸現(xiàn)了公共文化設(shè)施回歸“公益本位”，以啟迪民智、提高全民素質(zhì)，對提高整個城市的群眾文化素養(yǎng)起到不可估量的作用，還能讓公眾感受到政府公共財政的陽光，共同分享改革發(fā)展的豐碩成果。

參考文獻(xiàn)：

\[1\]陳華.對圖書館免費開放幾個重要問題的思考\[J\].山東省圖書館學(xué)刊,2009,(4).（上接第179頁）強健康保險、基本醫(yī)保與醫(yī)療衛(wèi)生信息互認(rèn)共享，利用信息化手段對國民的疾病發(fā)生情況、就醫(yī)情況以及醫(yī)療資源使用情況等進(jìn)行統(tǒng)計分析，為保險公司產(chǎn)品開發(fā)、風(fēng)險控制提供科學(xué)依據(jù)。

2、依托健康保險信息平臺，推動行業(yè)開展健康保險標(biāo)準(zhǔn)化工作。依托信息平臺，建立健康保險經(jīng)營規(guī)則，明確起付線、封頂線、共保比例等風(fēng)險控制原則；制定健康保險經(jīng)營自律公約，通過信息平臺約束惡性競爭行為，規(guī)范市場行為；建立從業(yè)人員準(zhǔn)入、考核和資格認(rèn)證體系，促進(jìn)保險公司加大專業(yè)人才培養(yǎng)力度，提高行業(yè)競爭能力。

3、行業(yè)成立人身意外與健康險專業(yè)委員會，專門負(fù)責(zé)人身意外和健康險行業(yè)合作事宜，總結(jié)健康保險發(fā)展經(jīng)驗，改善客戶服務(wù)水平，保護(hù)消費者利益，提高行業(yè)形象。

（二）協(xié)調(diào)相關(guān)部門，出臺保險業(yè)深度參與政府委托業(yè)務(wù)的管理辦法

保險公司和醫(yī)保機構(gòu)合作，放大保障范圍，完善社會保障體系，需要有相關(guān)政策指引，因此保監(jiān)會應(yīng)協(xié)調(diào)國務(wù)院相關(guān)部門，出臺保險業(yè)深度參與政府委托業(yè)務(wù)管理辦法，重點明確以下幾個方面：

1、明確社會保險與商業(yè)保險合作領(lǐng)域、內(nèi)容和界限等政策依據(jù)，加強雙方經(jīng)辦服務(wù)的銜接，在涉及兩方經(jīng)辦的流程上互相給予便利。

2、建立和完善對商業(yè)保險經(jīng)辦各類社會醫(yī)療保障管理服務(wù)的相關(guān)制度規(guī)范，通過彼此交流、借鑒待遇設(shè)計、醫(yī)療審核和醫(yī)療監(jiān)管經(jīng)驗，合理引導(dǎo)需求，規(guī)避違規(guī)行為，提高實際成效。

3、推動建立信息共享平臺。構(gòu)建統(tǒng)一的疾病數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫，為完善社會醫(yī)療保險政策和商業(yè)保險科學(xué)開發(fā)適合的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

（三）依據(jù)健康保險經(jīng)營特性，逐步對健康保險實施單獨監(jiān)管、專屬經(jīng)營

監(jiān)管部門應(yīng)依據(jù)健康保險經(jīng)營特性，將健康保險作為與財險、壽險并列的第三領(lǐng)域，建立單獨的監(jiān)管制度和體系，實施單獨監(jiān)管、專屬經(jīng)營，進(jìn)一步提高健康保險專業(yè)化經(jīng)營水平。

1、設(shè)置專門的監(jiān)管部門。在保監(jiān)會內(nèi)部設(shè)置專門的監(jiān)管部門，對健康保險實施單獨監(jiān)管。這樣既有利于監(jiān)管機構(gòu)在更高層面上與社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生等相關(guān)部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，爭取更有利的政策環(huán)境，又有利于通過專門的力量加強對健康保險的研究、指導(dǎo)和監(jiān)管，推進(jìn)健康保險的專業(yè)化發(fā)展。

2、建立專門的監(jiān)管制度。進(jìn)一步細(xì)化和完善與財產(chǎn)保險、人壽保險相區(qū)別的，適應(yīng)健康保險經(jīng)營特點的核算制度、精算制度、統(tǒng)計制度、風(fēng)險管理制度和核保理賠制度，進(jìn)一步規(guī)范和推進(jìn)健康保險的發(fā)展。

3、嚴(yán)格準(zhǔn)入制度，逐步實現(xiàn)健康保險由專業(yè)健康保險公司專屬經(jīng)營。明確保險機構(gòu)參與中國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的專業(yè)資質(zhì)、領(lǐng)域、方式和監(jiān)督辦法，實施嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度。加大對《健康保險管理辦法》貫徹落實的檢查力度，推動健康保險的專業(yè)化經(jīng)營。將健康保險作為與財產(chǎn)保險和人壽保險并列的第三領(lǐng)域加以培育，在時機成熟時，對兼營健康保險業(yè)務(wù)的保險機構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)剝離，通過設(shè)置獨立的經(jīng)營機構(gòu)，逐步實現(xiàn)健康保險業(yè)務(wù)由專業(yè)健康保險公司專屬經(jīng)營。

（四）參照國際經(jīng)驗，進(jìn)一步出臺健康保險發(fā)展激勵政策

鑒于健康保險在服務(wù)民生健康保障、維護(hù)社會公平正義、促進(jìn)和諧社會建設(shè)等方面都具有重要作用，政府部門應(yīng)參照國際經(jīng)驗，進(jìn)一步出臺健康保險發(fā)展激勵政策。首先是財稅優(yōu)惠政策。要進(jìn)一步提高企業(yè)購買健康保險保費支出稅前列支比例，對個人購買健康保險保費支出實行稅前全額扣除，對保險公司經(jīng)營的健康保險業(yè)務(wù)全部免征營業(yè)稅。其次是資源配置政策。在土地出讓、醫(yī)療資源整合及相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃方面，要按照健康保險的發(fā)展規(guī)律，對專業(yè)健康保險公司進(jìn)行政策傾斜，形成政策合力，營造發(fā)展環(huán)境。支持專業(yè)健康保險公司過資本紐帶等多種方式與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”的合作機制。最后是健康管理政策。要將健康管理服務(wù)納入專業(yè)健康保險公司的營業(yè)范圍，加強對保險公司健康管理業(yè)務(wù)的指導(dǎo)和監(jiān)督，推動行業(yè)建立和完善“健康保險+健康管理”的專業(yè)化經(jīng)營模式。

參考文獻(xiàn)：

\[1\]吳定富,李克穆.中國保險業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃研究成果匯編\[M\].北京:中國金融出版社,2007.

\[2\]陳文輝,梁濤.中國壽險業(yè)經(jīng)營規(guī)律研究\[M\].北京:中國財政經(jīng)濟(jì)出版社,2008.

\[3\]裴光,徐文虎.中國健康保險統(tǒng)計制度研究\[M\].北京:中國財政經(jīng)濟(jì)出版社,2009.

第4篇：健康保險管理辦法范文

嚴(yán)格定義

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》明確了大病保險的定義，“所稱城鄉(xiāng)居民大病保險，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排。具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！保┗?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┗鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金，通過招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險公司購買大病保險。”

與2012年9月下發(fā)的《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》（征求意見稿）相比較，此次對大病保險的定義更加科學(xué)和合理，2012年9月的征求意見稿中所談到的大病保險的定義是這樣規(guī)范的：“是指提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用進(jìn)行補償，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，相符合經(jīng)營條件的保險公司購買的商業(yè)健康保險。”

首先，《大病保險業(yè)務(wù)辦法》明確提出大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，它的發(fā)生是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，也就說它的產(chǎn)生是建立在基本醫(yī)療上的第二次費用，沒有基本醫(yī)療就不需大病保險，它的產(chǎn)生是基本醫(yī)療的報銷后剩余的部分的再次費用的發(fā)生。其次，明確指出是制度安排，“制度性的安排”意味著是政策性的、帶有強制性的安排，也就是說，大病保險列入了國家的戰(zhàn)略安排中，是一項關(guān)系到廣大老百姓制度。

第三，定義中也明確指出，大病保險費用的作用是基于基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上補充，是第二次費用，是對基本醫(yī)療的補充，也就是說，在基本醫(yī)療上線超出的部分才能實施大病保險。

第四，明確了大病保險的業(yè)務(wù)開展是通過招標(biāo)方式產(chǎn)生的。通過招標(biāo)的方式是確保公開、公正的陽光方式，在一定程度上保證了這項事關(guān)人民福祉的政策在人民的監(jiān)督下運行。

在《大病保險業(yè)務(wù)辦法》中，第一章的總則中還明確了實施的地方部門，“本辦法所稱投保人為地方政府授權(quán)的部門；被保險人為大病保險開展地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全部參保（合）人；受益人為被保險人本人?！蓖ǔＧ闆r下，大病保險實施的具體辦法一般由省政府牽頭，省內(nèi)相關(guān)職能部門具體參入，相關(guān)職能部門一般是衛(wèi)生部門、勞動和社會保障部門和保監(jiān)局三家共同參入進(jìn)來聯(lián)合辦公，確立相關(guān)的保險人資質(zhì)，最后由保險人承辦的過程。監(jiān)督則由三家單位共同組成的部門聯(lián)合實施。一般情況下，由省政府根據(jù)本地的實際情況，制定本省的實施大綱，具體的落實辦法都是由衛(wèi)生部門、勞動社保部門和保監(jiān)局落實，各地市州還要根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r確立投保費用，然后，各地市州或縣級以上政府全程監(jiān)督。

嚴(yán)格投標(biāo)管理

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》的第三章單獨提出了投標(biāo)管理和相關(guān)政策。

保監(jiān)會所制定投標(biāo)資質(zhì)為，保險公司總公司開展大病保險業(yè)務(wù)基本條件：“注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元；專業(yè)健康保險公司除外；滿足保險公司償付能力管理規(guī)定，專業(yè)健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；在中國境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗；依法合規(guī)經(jīng)營，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；能夠?qū)Υ蟛”ｋU業(yè)務(wù)實行專項管理和單獨核算；具備較強的健康保險精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU進(jìn)行科學(xué)合理定價；具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風(fēng)險管理能力；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，能夠按規(guī)定向保險監(jiān)管部門報送大病保險相關(guān)數(shù)據(jù)；中國保監(jiān)會規(guī)定的其他條件?！?/p>

同時，“辦法”還規(guī)定：“同一保險集團(tuán)公司在一個大病保險統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不超過一家。保險集團(tuán)公司應(yīng)當(dāng)整合資源，加強指導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)子公司做好大病保險業(yè)務(wù)。”

保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）開展大病保險業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：“總公司具有開展大病保險業(yè)務(wù)資質(zhì)；總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險業(yè)務(wù)；近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；在開展大病保險的地區(qū)配備熟悉當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)；當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局規(guī)定的其他條件?！?/p>

中國保監(jiān)會在第一時間“公布并及時更新具有資質(zhì)的保險公司總公司名單。”《大病保險業(yè)務(wù)辦法》還說，“保監(jiān)局根據(jù)本辦法和中國保監(jiān)會公布的保險公司總公司名單，公布并及時更新具有資質(zhì)的保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）名單。”

明確了投標(biāo)資質(zhì)后，保監(jiān)會還公布了具體的投標(biāo)辦法，這個辦法應(yīng)該是保監(jiān)會近年來第一次，具體流程法如下：

投標(biāo)人應(yīng)按照招標(biāo)文件的要求編制投標(biāo)文件，對招標(biāo)文件提出的要求和條件作出實質(zhì)性響應(yīng)。投標(biāo)文件應(yīng)根據(jù)招標(biāo)人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)及提出的管理服務(wù)要求，科學(xué)預(yù)估承保風(fēng)險和管理服務(wù)成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時包括大病保障對象、保障期限、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、結(jié)算方式、醫(yī)療管理和服務(wù)措施等內(nèi)容。投標(biāo)文件應(yīng)經(jīng)保險公司總公司批準(zhǔn)同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。

投標(biāo)人不得弄虛作假，不得相互串通投標(biāo)報價，不得惡意壓價競爭，不得妨礙其他投標(biāo)人的公平競爭，不得損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益，不得以向招標(biāo)人、評標(biāo)委員會成員行賄或者采取其他不正當(dāng)競爭手段謀取中標(biāo)，不得泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息?！?/p>

投標(biāo)人應(yīng)在投標(biāo)7個工作日之前，向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告擬投標(biāo)大病保險項目的名稱、招標(biāo)人、投標(biāo)時間等基本情況。

保監(jiān)局應(yīng)全程跟蹤招投標(biāo)過程，監(jiān)督保險公司依法合規(guī)參與大病保險投標(biāo)。對投標(biāo)價格明顯偏低的，保監(jiān)局要進(jìn)行綜合評估，禁止惡性競爭。

投標(biāo)人在中標(biāo)后，應(yīng)按照招投標(biāo)文件內(nèi)容規(guī)定，與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議。大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內(nèi)容可每年商談確定一次。

大病保險合作協(xié)議簽署后，應(yīng)在一個月內(nèi)由保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）報送當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局。

規(guī)范作用流程的目的是為了置該政策于監(jiān)督下，對此，保監(jiān)會可謂用心良苦，因為這種做法無疑是從另一個方面是為了扭轉(zhuǎn)保險業(yè)的形象問題。

規(guī)定事無巨細(xì)

該“辦法”不僅規(guī)定了投標(biāo)管理辦法，還規(guī)定了相關(guān)的配套辦法，可謂是細(xì)無巨細(xì)。例如：

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》在《指導(dǎo)意見》的基礎(chǔ)上，對大病保險的市場準(zhǔn)入和退出條件作了明確規(guī)定，要求開辦大病保險的保險公司必須償付能力充足；近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；具備較強的健康保險精算技術(shù)；并需配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專業(yè)人員；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)。保險公司在投標(biāo)過程中違反有關(guān)規(guī)定，開展大病保險業(yè)務(wù)過程中受到3次以上行政處罰，或違規(guī)支付手續(xù)費、給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險監(jiān)管機構(gòu)三年內(nèi)不將其列入大病保險資質(zhì)名單。

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》對保險公司的投標(biāo)行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，要求投標(biāo)文件由保險公司總公司同意，并出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。嚴(yán)禁投標(biāo)人弄虛作假，相互串通投標(biāo)報價，惡意壓價競爭，向招標(biāo)人、評標(biāo)委員會成員行賄或者采取其他不正當(dāng)競爭手段，泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息等行為?！掇k法》還要求保監(jiān)局全程跟蹤投標(biāo)過程，監(jiān)督保險公司依法合規(guī)參與大病保險投標(biāo)。

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》對保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)進(jìn)行了規(guī)范，要求保險公司制定大病保險專屬產(chǎn)品，并根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗數(shù)據(jù)，建立大病保險精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費率，審慎定價。要求保險公司與政府有關(guān)部門加強溝通合作，實現(xiàn)大病保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的對接，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，確保信息安全。

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》要求保險公司加強大病保險服務(wù)能力建設(shè)。建立大病保險專業(yè)隊伍，通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式為被保險人提供咨詢、查詢服務(wù)，根據(jù)被保險人分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點，為投保人和被保險人提供便捷服務(wù)。加強大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)?！洞蟛”ｋU業(yè)務(wù)辦法》在《指導(dǎo)意見》有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，規(guī)定保險公司應(yīng)在醫(yī)保主管部門的授權(quán)下，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定，通過醫(yī)療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，及時將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)問題通報投保人和政府有關(guān)部門，并提出相關(guān)處理建議。

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》要求保險公司對大病保險單獨核算，加強資金管理，嚴(yán)格核定業(yè)務(wù)成本，據(jù)實列支大病保險經(jīng)營費用支出，加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經(jīng)營效率。《大病保險業(yè)務(wù)辦法》特別要求保險公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協(xié)商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。建立動態(tài)風(fēng)險調(diào)整機制，根據(jù)實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用變化情況，通過調(diào)整下一保險期間保險責(zé)任、保險費率等方式，對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

第5篇：健康保險管理辦法范文

2007年，健康險邁入新時代。從1月1日起，單一返還型健康險退出市場，保險公司推出了替代性的組合產(chǎn)品；費用補償型附加險升級，區(qū)別對待被保險人有無社保；終身醫(yī)療險從重疾險的空缺中尋找到了機會，扮靚登場；雖然重疾險因統(tǒng)一定義未完成，現(xiàn)在還處于停滯狀態(tài)，但重疾險最終會點亮2007年的中國保險市場。

錢經(jīng)提示

不管健康險發(fā)生了什么樣的變化，在投保時，有兩個基本原則必須遵循：

首先，要做到如實告知。

保險公司根據(jù)被保險人的身體狀況決定是否承保，或者費率高低，需要被保險人告知身體存在的問題、既往病史、家族病史等。但在實際操作中，不少投保人在填寫保單時，并不認(rèn)真對待，或者由人代為填寫，結(jié)果導(dǎo)致沒有如實告知，違背了誠信原則，發(fā)生疾病后很可能得不到理賠。

其次，要利用好猶豫期，研究保險責(zé)任。

很多人投保健康險帶有沖動，或者是經(jīng)不住營銷員的攻擊購買。簽了保單后，不要以為萬事大吉，要仔細(xì)研究健康險的責(zé)任等。特別是保單送達(dá)時，要在回執(zhí)上簽字，在10天的猶豫期內(nèi)，如果不想要這個保險，可以申請全額退保。

退市風(fēng)波

叫停

《健康保險管理辦法》于2006年9月1日起開始實施。該辦法第十四條規(guī)定醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。這意味著：返還型健康保險產(chǎn)品被叫停，新健康保險將取消理財功能，只保健康，不再分紅、返還。保監(jiān)會此次叫停返還型重疾險的主要原因是――提高健康保險的專業(yè)化水平，讓重疾險回歸單純的健康保障功能。

搶搭末班車

在“舊版產(chǎn)品”退市之前的3個月時間里，市場上掀起了不小的波浪，幾乎所有壽險公司的營銷員都拿“退市”說事兒，很多人禁不住“誘惑”，急匆匆追趕返還型健康險的末班車――他們認(rèn)為“日版產(chǎn)品”退市后，就再也買不到返還型健康險了。

迷惑

不料，剛剛搭上末班車的保戶們卻忽然發(fā)現(xiàn)：各家保險公司紛紛推出的“新版健康險”產(chǎn)品，依然具有“返還”功能。又一次被保險營銷員“忽悠”了嗎？

本來面目

和一般壽險產(chǎn)品相比，健康保險的特點(或者說區(qū)別點)主要有兩個：

一是壽險產(chǎn)品多以死亡或年老為保險事故和責(zé)任，而健康保險針對的風(fēng)險主要是疾病和傷殘；

二是由于死亡風(fēng)險的相當(dāng)穩(wěn)定性，壽險產(chǎn)品多強調(diào)的是儲蓄和投資功能，是家庭資產(chǎn)的重要組成部分。

健康保險面對的風(fēng)險呈多樣化、頻繁性和復(fù)雜性特征，其損失補償和經(jīng)濟(jì)保障功能尤為突出。健康險的專業(yè)定義

健康險的專業(yè)定義

健康保險一般是指補償被保險人因疾病、分娩或意外傷害而導(dǎo)致的醫(yī)療費用開支，或補償被保險人因上述風(fēng)險事件而無法工作時的收入損失的一類保險。

快速解讀：《健康保險管理辦法》對我們有哪些影響

中國保監(jiān)會制定了《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，并于2006年9月1日開始實施?？偟闹笇?dǎo)思想就是為了讓健康險走專業(yè)化經(jīng)營的道路，回歸其保障功能，從而能更好地服務(wù)消費者。

長期以來，由于經(jīng)營風(fēng)險復(fù)雜難控，規(guī)模有限、技術(shù)不完善，我國的健康險一直“掛靠”在壽險中，老百姓也常分不清二者的區(qū)別。

健康險參照壽險的經(jīng)營模式，沒有自己專門的定價和風(fēng)險控制技術(shù)，導(dǎo)致一些保險公司在推銷健康險時，總是利用人們對二者概念的混淆，強調(diào)健康險保死亡，保返還。甚至保投資收益，這多少帶有誤導(dǎo)成分。

因此，針對常有參保人投訴健康保險在定價，理賠等方面存在的不妥行為，《辦法》力圖通過以下幾個方面解決：

第一、采取區(qū)別定價方式。即保險金額將根據(jù)投保人是否擁有公費醫(yī)療或社保而區(qū)別對待。

第二、明確保證續(xù)保含義。以前有些公司在續(xù)保上名義為“保證”，而條款中卻附加一些額外條件如必須使用產(chǎn)品三四年以上、保留調(diào)整費率的條件等，損害處于弱勢的消費者的權(quán)利，目前的原則是不能隨意調(diào)整費率和更改保險責(zé)任。

第三、明確了健康險中的死亡責(zé)任，強化“保健康”的特性。規(guī)定短期健康險不得包含因病致死外的死亡保險責(zé)任；醫(yī)療險和疾病險不得包含生存給付責(zé)任。

第四、以前有消費者投訴保險公司把健康險當(dāng)作壽險的附加產(chǎn)品，要想?yún)⒈１仨氋I壽險。壽險是終身保障的，而作為附加險的健康險可能是保一兩年就停了，續(xù)保也是有條件的。此次《辦法》明確規(guī)定：保險公司以附加險形式銷售無保證續(xù)保條款的健康險，附加健康險的保期不得小于主險期限。

健康險的3張新面孔

面孔一　組合保險計劃

面孔二　費率個性化標(biāo)準(zhǔn)

面孔三　終身醫(yī)療險

保險市場千變?nèi)f化，變化的結(jié)果是――各家保險公司的競爭日趨規(guī)范有序，產(chǎn)品愈加豐富合理，服務(wù)更趨精益求精。這對企業(yè)、對社會來說是件好事，對消費者來說更是件大好事――有了更多的選擇，可以更容易選擇到適合自己的保險產(chǎn)品了。

[錢經(jīng)提示]

保險產(chǎn)品屬于長期投資產(chǎn)品，交費期動輒10年、20年甚至更長，今天感覺能夠輕松支付的保費數(shù)額，若干年后，如果自己的收入水平下降，那么每年固定的保費支出將成為個人、家庭沉重的財務(wù)負(fù)擔(dān)。

“組合保險計劃”功能更強

保監(jiān)會在關(guān)上扇門的同時，也打開了一扇窗。要求退市的范圍，只是單一返還型健康險產(chǎn)品，產(chǎn)品組合式的“保險計劃”不在此列。

保險公司在停掉單一返還型健康險的同時，隨即開發(fā)出“組合返還型健康險”，兩者相比，有異曲同工之妙，那些沒有趕上退市末班車的消費者，完全可以在這些組合產(chǎn)品中從容挑選。

這些產(chǎn)品組合(也就是“新版健康險”產(chǎn)品)，設(shè)計原理是“壽險+重疾”的組合套路。例如：今年新上市的款號稱“私人醫(yī)療賬戶”的“新版”產(chǎn)品，實際上是通過一個人身險主險和個健康附加險組合而成，完全符合保監(jiān)會的各項要求；而且，通過這樣的組合，還使產(chǎn)品在功能上得到進(jìn)一步強化同時，也更為簡便快捷，如客戶省去了傳統(tǒng)健康險體檢的手續(xù)，只要填寫相應(yīng)的健康告知即可。另外，“舊版”返還健康險在保險期內(nèi)如果發(fā)生理賠，保險合同即告終止，而目前的大多數(shù)“新版”產(chǎn)品，在發(fā)生特定重大疾病理賠后合同繼續(xù)生效，至保險期滿后，保險公司依然會給付滿期保險金。

平安、泰康、太平洋安泰、長城保險、太保壽險、中英人壽、中意人壽等公司，目前都相繼推出了自己的組合健康險新品。這些“組合”都能夠提供重大疾病保障和養(yǎng)老金給付、死亡給付等保障功能，完全具備了“舊版”返還型健康險“有病治病，無病返還”的

特點。

需要注意的是，因重疾險統(tǒng)一定義尚未出臺，組合型返還健康險中包含的重疾險是“穿舊鞋，走新路”，將來仍有可能碰到重疾險理賠中經(jīng)常發(fā)生的疾病定義、理賠規(guī)則不一致的矛盾。在投保時，需要仔細(xì)研究重大疾病的定義、除外責(zé)任等，千萬不可沖著返還去買健康險。此外，這類保險因為整合了其他險種，保費比較高，要考慮自己的經(jīng)濟(jì)承受能力。

“有無醫(yī)?！睕Q定保費高低

健康險分為兩種津貼型和費用補貼型。費用補貼型通常根據(jù)醫(yī)藥費單據(jù)理賠，醫(yī)保、公費醫(yī)療已支付的部分不予理賠。以往費用型健康險不區(qū)分被保險人有無醫(yī)保，實行統(tǒng)一費率，這造成了事實上的不公平：如果醫(yī)?；蛘吖M已經(jīng)支付了部分醫(yī)療費用，費用補償型保險會扣除這部分費用，而沒有醫(yī)保的則不存在這樣的問題，同樣的保費得到的是不同的理賠。

為此，《健康保險管理辦法》規(guī)定：“費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待?！倍?，“保險公司銷售費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療，社會醫(yī)療保險和其他費用補償型醫(yī)療保險的情況。”

從2007年1月1日開始，國內(nèi)各大保險公司普遍按照這一規(guī)定升級了原有的產(chǎn)品，區(qū)別對待有無社會醫(yī)保的被保險人。

首先，理賠給付比例不同。

如一款附加住院補償醫(yī)療保險規(guī)定，若沒有社會基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療，將按照補償原則賠償醫(yī)療費的70％；若被保險人有社會基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療身份，則這比例提高為90％。

其次，保險費率和保險責(zé)任不同。

如一款住院費用補償醫(yī)療保險規(guī)定，對有社保的人群投保費率較低，在保障范圍上，新增加了被保險人住院前及住院過程中因同樣病因在門診的醫(yī)療費用。

一些傳統(tǒng)老牌保險公司的醫(yī)療險，還設(shè)定了專門的轉(zhuǎn)換條款，如果被保險人擁有社會醫(yī)療保險或公費醫(yī)療的情況發(fā)生變化，也可隨之轉(zhuǎn)換醫(yī)療險合同。這類條款維護(hù)了被保險人的利益。

此外，附加住院保險之前不能保證續(xù)保。這讓被保險人感覺是欺詐。升級后的附加住院險初步解決了這個問題，把原來的 年一次核保變?yōu)楝F(xiàn)在的三年或者五年一次核保，核保通過可以保證至少三到五年期的保障。

需要提醒的是投保這類保險時要先盤算好已有的公費醫(yī)療或者社會醫(yī)保等保障，根據(jù)保障缺口來投保，問清楚理賠的比例、醫(yī)保外費用是否理賠等，不要以為保險公司做了區(qū)分就萬事大吉。

“終身醫(yī)療險”借船出海

在這場健康險的狂歡中，有些險種充分借勢再展身手，終身醫(yī)療險就是典型。2005年，以提供住院費用補貼功能為主的終身醫(yī)療險，一經(jīng)推出就成為保險市場的熱點，這類保險采用賬戶模式，被保險人享有預(yù)定額度的保障，如果在保險期間用完這筆費用，保險合同就終止；如果沒有用完，等被保險人到某個年齡或者身故，保險公司將賬戶中剩余的保險金返還受益人，而且保證續(xù)保，這比較符合公眾的理財觀念。終身醫(yī)療險經(jīng)過近兩年的發(fā)展，過了火熱期，公眾“至今已覺不新鮮”。

沒有想到，終身醫(yī)療險在2007年再次找到了支點，利用重疾險這一熱點吸引眼球。如一款終身醫(yī)療保險產(chǎn)品設(shè)立了防癌賬戶，提供初次罹患癌癥保險金、癌癥住院日額保險金、癌癥住院手術(shù)保險金、癌癥骨髓移植保險金和癌癥門診的放療或化療保險金等，癌癥保障比較全面。

終身醫(yī)療險是補償型，理賠條件寬松，因病住院就可以得到保險金，這對那些厭倦了常規(guī)重疾險的消費者非常有吸引力。市場上還會有不少類似包含重疾險的終身醫(yī)療險盛裝出現(xiàn)。

相對來講，終身醫(yī)療險屬于津貼型保險，沒有理賠比例和醫(yī)保的限制，只要因病住院就可以得到保險全，不需要提供醫(yī)療費用單據(jù)，能提供住院期間的醫(yī)療費用或者補償工資損失。那些不愿投保重疾險者可以選擇終身醫(yī)療險代替，特別選擇包含重疾賬戶的終身醫(yī)療險，相對來講，保障更寬泛一些。

簽單前必須要考慮的事：確定合理的保費支出

1、保費收入比

保險屬于安全層面的需求，我們購買保險一方面要為生活提供將來的保證，因此不能太少，因為過低的保費支出意味著不能帶來足夠的安全保障，但也不能過高，因為保費越高也就意味著現(xiàn)在要面臨很大的支出，將會帶來較大的生活壓力。

因此，保費支出應(yīng)該與自己的實際收入相聯(lián)系，一般來說，大約相當(dāng)于年收入的15％是最適宜的。當(dāng)然，也可以根據(jù)自己的實際情況稍加調(diào)整，保費支出不要低于5％，也不要高過20％。

2、優(yōu)先為誰投保

支出同樣的保費，為不同的家庭成員投保，會有不同的保險利益。這時候，應(yīng)當(dāng)掌握的一個原則：優(yōu)先為家庭經(jīng)濟(jì)支柱投保。在夫妻之間，保額與保費支出的比例也應(yīng)與雙方的收入比例相當(dāng)。舉例來說，如果丈夫的年收入20萬元，妻子的年收入10萬元，那么相應(yīng)的，丈夫與妻子的保額、保費之比也應(yīng)為2：1。

3、優(yōu)先購買保障功能強大的保險

無論何種保險產(chǎn)品，首要考慮的都應(yīng)該是保障功能，只有在自己的保障比較充分的基礎(chǔ)上，再去考慮衍生的投資理財功能。

“新版”產(chǎn)品：3個驚喜

雖然“新版”健康險產(chǎn)品有“穿新鞋，走老路”之嫌，但我們仔細(xì)分析、研究各家保險公司新上市的產(chǎn)品后，還是發(fā)現(xiàn)了一些功能更精細(xì)、更趨向人性化的設(shè)計，尤其是在填補市場空白、提升重疾保障專業(yè)化水平等方面，都做出了令人眼前一亮的新嘗試。

[錢經(jīng)提示]

購買保險產(chǎn)品時，首要考慮的因素并非“保費是否返還”。而目前市場上仍在普遍流行“能返還的保險就是好保險”這一片面觀點，以至于2006年最后三個月里，上演了“搶搭返還型健康險末班車”的不正?，F(xiàn)象。

門診津貼更人性

無論是社保還是以往的商業(yè)健康險，對門診費用往往規(guī)定了起付線和封頂線，低于起付線或者高于封頂線的普遍要病人自己承擔(dān)。感冒、發(fā)燒這一類在門診治療的小病，一般人都覺得花費似乎沒有多少，可是據(jù)《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》顯示：2005年衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門診人均醫(yī)療費用，最高的達(dá)到247元／人次，最低的醫(yī)療費用也達(dá)到了84元／人次。

不要小看這樣筆不大不小的花費，長年累月算下來也是相當(dāng)驚人的。現(xiàn)在，已經(jīng)有了一款產(chǎn)品能夠報銷門診費用：客戶從簽單后的第二個周年末，每年可以固定享受一筆門診津貼，用于支付門診醫(yī)療或身體檢查等費用；若當(dāng)年不用，費用在賬戶中自動復(fù)利累積，客戶可以在需要的時候隨時支取。更為人性化的是，該產(chǎn)品提供的門診津貼完全免單據(jù)，只要客戶在規(guī)定的時間和賬戶的額度內(nèi)提出申請，即刻給付。

重疾保障更專業(yè)

從一般角度考慮，好像疾病保的越多越好。但是，相當(dāng)一部分疾病患病的幾率非常小；而且，保障疾病種類越多，保費就會有相應(yīng)提高。

根據(jù)衛(wèi)生部《2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，排名前十位的風(fēng)險最高的疾病占比高達(dá)92％，而其中前三種占比就有62％。

專家告訴我們：保險產(chǎn)品并非保障疾病的種類越多越好，而是要’提高重疾保障的專業(yè)化水平，為需要的人提供最適合的產(chǎn)品和最有力的幫助。

于是，在“新版”產(chǎn)品中，一些保險公司根據(jù)衛(wèi)生部門的統(tǒng)計，各自篩選出了幾類死亡率和治療費用均比較高的特定疾病，希望客戶的保費能花在刀刃上。記者觀察，新近市場上推出的一款健康險產(chǎn)品就只保三類特定疾?。簮盒阅[瘤、中風(fēng)和急性心肌梗死或急性心肌梗塞(均排名風(fēng)險最高的前三名)。

保障年齡放寬

中國已提前進(jìn)入老齡社會，老年人口更需要社會關(guān)愛。以往的“舊版”健康險產(chǎn)品，對于被保險人都有比較嚴(yán)格的年齡限制。目前出現(xiàn)的一款“新版”產(chǎn)品，就率先突破了行業(yè)常規(guī)：特定疾病的保障10年一延續(xù)，投保的客戶根據(jù)自己的意愿，最高可以保障到80周歲。

[錢經(jīng)提示]

購買保險產(chǎn)品時，首要考慮的因素并非“保費是否返還”。而目前市場上仍在普遍流行“能返還的保險就是好保險”這一片面觀點，以至于2006年最后三個月里，上演了“搶搭返還型健康險末班車”的不正常現(xiàn)象。

“新版”產(chǎn)品投保案例

王女士，年齡40歲，希望為自己建立一個長期的醫(yī)療保障體系，購買了一款“新版”健康綜合保障計劃5份：年繳費6300元(相當(dāng)于每月525元)，10年共交費6.3萬元，保障期限為40年。

從42歲到79歲，王女士可以每年領(lǐng)取門診津貼1200元；若門診津貼中途不支取，費用可自動復(fù)利累積，滿期最高可達(dá)76875元；

若患特定疾病，可賠付5萬元；

王女士80歲時，可以一次性領(lǐng)取賬戶滿期金6萬元；

若王女士不幸身故，可以獲得身故保險金。(不低于已交保費與已領(lǐng)津貼差額的1.05倍)

“重疾險”可暫緩?fù)侗?/p>

2006年初，重疾險因為訴訟被推上了風(fēng)口浪尖，受到集中攻擊，認(rèn)為普遍存在欺詐，這是消費者對重疾險不滿情緒的集中釋放，本以為投保了重疾險能夠得到雪中送炭的幫助，卻沒有想到，在理賠時會有那么多的羈絆。

為了消除重疾險的信任危機，監(jiān)管機構(gòu)出手制定重大疾病險的規(guī)范。2006年年底，完成了重疾定義及《使用規(guī)范》的初稿，對重大疾病保險產(chǎn)品中最常見的25種疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，明確全行業(yè)使用統(tǒng)一定義。同時要求，凡是以“重大疾病保險”命名的險種，其保障范圍必須包括25種疾病中發(fā)生率最高的6種疾病。不包含6種必保疾病的險種將不能再定名為“重大疾病保險”。

不過，因為新定義及規(guī)范還處于征求意見階段，正式應(yīng)用最早也要從今年6月開始。所以，目前保險公司在重疾險產(chǎn)品的開發(fā)上沒有什么動作，處于觀望狀態(tài)。消費者現(xiàn)在能買到的仍然是舊的重疾險。

按照保險合同的基本要求，新的重疾險規(guī)定出臺后，對舊重疾險不會產(chǎn)生作用。如交強險實施的一年內(nèi)，在理賠上與第三者責(zé)任險采取了“雙軌制”。鑒于重疾險存在的諸多問題，建議可以暫緩?fù)侗?，等到新產(chǎn)品出來后再進(jìn)行選擇。

重疾到底有多可怕

針對“重疾險”產(chǎn)品，當(dāng)前普遍存在著一種誤區(qū)――購買的越多越好。其實，普通消費者大多并不了解重大疾病的風(fēng)險到底有多少，于是，常常被少數(shù)素質(zhì)不高的營銷員所誤導(dǎo)。以下兩組數(shù)據(jù)分別列舉了“2005年城市前十位重大疾病”死亡率排名；一般情況下重大疾病所需的治療費用，可以直觀地幫助讀者們認(rèn)清重大疾病風(fēng)險的本來面目。

[錢經(jīng)提示]

一般來說，專業(yè)保險規(guī)劃師進(jìn)行的客戶服務(wù)過程中，首先需要咨詢客戶的財務(wù)狀況，了解客戶希望通過保險產(chǎn)品得到哪些保障或利益，然后才能設(shè)計方案，最終才是產(chǎn)品的推薦。如果一見面就說“某某產(chǎn)品非常好”、“最有特色”、“肯定合算”之類的話，那就屬于比較典型的誤導(dǎo)客戶了。

保險產(chǎn)品的專業(yè)分類

根據(jù)中國保監(jiān)會2006年8月頒布的《健康保險管理辦法》，健康保險一般可分為四大類疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和長期護(hù)理保險。這也是各國所普遍采取的分類方法。

疾病保險：

是指以保險合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險金條件的保險。日常生活中最常見的是各保險公司開辦的重大疾病保險。

醫(yī)療保險：

是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險，如各保險公司開辦的住院費用保險、基本醫(yī)療(社保)補充保險等。

失能收入損失保險：

是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在 定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的保險。

長期護(hù)理保險：

是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件，為被保險人的護(hù)理支出提供保障的保險。目前我國人保健康、上海國泰人壽等公司開辦了相關(guān)產(chǎn)品。

主動尋找保險人　白李朝

“返還”變“套餐”――單一消費型的險種保費便宜，但所交的保費再也拿不回來了：“套餐產(chǎn)品”更人性化，但保費也在悄悄上漲。是選擇純消費型的健康險？還是考慮“人身險+健康險”組合保障計劃？

[錢經(jīng)提示]

當(dāng)我們面臨更多越來越專業(yè)化的保險購買選擇時，專業(yè)人的作用立刻就突顯出來――尤其是購買“新版”健康險時，如何選擇到一個好的人就比以往更為重要。專家們普遍認(rèn)為：與其被動等待人理人來敲自己的門，不如主動出擊，這樣成功的幾率會更大。

當(dāng)我們面臨更多越來越專業(yè)化的保險購買選擇時，專業(yè)人的作用立刻就突顯出來一一尤其是購買“新版”健康險時，如何選擇到一個好的人就比以往更為重要。專家們普遍認(rèn)為：與其被動等待人來敲自己的門，不如主動出擊，這樣成功的幾率會更大。

這里，推薦以下幾種可以方便找到人的方法和渠道:

直接到保險公司的服務(wù)網(wǎng)點咨詢

自己可以直接到保險公司的營業(yè)網(wǎng)點咨詢，但是只有比較大的網(wǎng)點有“坐堂”人，一般碰到的都是忙忙碌碌辦理業(yè)務(wù)的人。運氣好的話，可能會碰到不錯的人。這個方法稍微有點辛苦，因為首先得知道保險公司營業(yè)網(wǎng)點的門開在哪里。

常到門戶網(wǎng)站的保險論壇里轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)

現(xiàn)在很多門戶網(wǎng)站為吸引網(wǎng)民眼球，版塊內(nèi)容越來越包羅萬象。大多數(shù)網(wǎng)站的論壇里都設(shè)有理財版塊和保險版塊。自然會有不少保險人在論壇里發(fā)帖子，留下聯(lián)絡(luò)方式。不過網(wǎng)絡(luò)是無地域限制的，要找本地的人，還需要花不少時間和精力。

身邊朋友的人推薦

可以通過周圍的親戚朋友、同事幫助我們尋找到一些他們認(rèn)為比較好的人。很多優(yōu)秀的人會因為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得客戶的口碑。用這種方法我們往往認(rèn)為比較安全，盡管可能難免有個人感情因素在里面，不過的確是比較可行的一種方法。

網(wǎng)上搜索人的個人展示平臺

隨著互聯(lián)網(wǎng)的運用和發(fā)展，越來越多的保險人開始運用E化行銷工具，如自己在網(wǎng)上開“保險門店”開辟“保險論壇”、開設(shè)“個人保險主頁或博客”等等。我們可以在互聯(lián)網(wǎng)上看到許多這樣的“網(wǎng)絡(luò)保險人”。這種方法可以讓我們掌握主動權(quán)，對人有個基本了解，經(jīng)過自己的斟酌后，再和人聯(lián)系。和陌生人打交道，也算事先做到知己知彼選擇保險公司官方網(wǎng)站上

推薦的人

如果你想指定尋找某家保險公司的人，也不妨通過其公司網(wǎng)站尋找。有許多保險公司也會在其網(wǎng)站上一些他們選的優(yōu)秀人的個人主頁。

以中國平安的官方網(wǎng)站為例，在索引中點擊“個人客戶”，會看到“個人客戶一服務(wù)”的界面，有“為我的退休做準(zhǔn)備”、“我的醫(yī)療保障計劃”、“照顧我的家人”、“子女的健康和教育”、“投資理財類保險產(chǎn)品”等很多可選項；點擊其中之一，只能看到很簡單的保險意義介紹和個別險種推薦。點擊“專業(yè)保險顧問”后，就可以根據(jù)自己所在的城市和區(qū)縣、所期望的人的性別以及人的年齡，選擇人了。選擇好以上三個分類后，就可以看到滿足自己要求的保險人的個人主頁了。

這樣找到的人肯定都是保險公司在職的、合格的人。因為一旦某人離職，其個人主頁將自動關(guān)閉。個人主頁中會包括該人的業(yè)務(wù)代碼、聯(lián)系方式等基本信息，還有該人的自我介紹、所獲榮譽、證書以及工作感言，所有內(nèi)容均是經(jīng)過保險公司審核后才能的。這種方式相對最為安全有效。

第6篇：健康保險管理辦法范文

[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險，企業(yè)制度安排，生產(chǎn)要素，產(chǎn)業(yè)價值鏈，組織職能

一、健康保險企業(yè)的生產(chǎn)要素

健康保險企業(yè)是一個特殊的金融服務(wù)機構(gòu)，其生產(chǎn)要素不同于其他行業(yè)，生產(chǎn)要素中的資本、勞動力和生產(chǎn)工具的內(nèi)涵具有自己的特點。

(一)資本

資本是所有企業(yè)最重要的生產(chǎn)要素，特別是在金融企業(yè)，資本的作用和地位是不可替代的。按照《保險法》和《公司法》規(guī)定，保險企業(yè)的資本是指“保險公司注冊資本最低限額必須為實繳貨幣資本”。

(二)勞動力

勞動力是企業(yè)生產(chǎn)要素中核心的部分，最具主觀能動性的部分。具體包括兩個方面：一是具備專業(yè)技術(shù)的管理人員，主要有精算、核保、理賠、財務(wù)、計算機等專業(yè)技術(shù)人員，他們?yōu)榱似髽I(yè)的生產(chǎn)目的而投人才智和體力，分布在不同崗位和層級。二是負(fù)責(zé)銷售服務(wù)人員，主要有人、經(jīng)紀(jì)人、公估人和其他中介服務(wù)人員(審計、法律、財務(wù)、稅務(wù)等)，他們主要負(fù)責(zé)企業(yè)的銷售和服務(wù)工作。

(三)生產(chǎn)工具

生產(chǎn)工具在健康保險企業(yè)中，可以分為“硬件”和“軟件”兩個部分，兩者結(jié)合起來，為健康保險業(yè)務(wù)提供重要的技術(shù)支持平臺和作業(yè)保障。硬件部分，指的是計算機信息支持平臺方面的要素，包括計算機信息系統(tǒng)、各種數(shù)據(jù)庫、編碼程序、保單(保險產(chǎn)品的信息載體)。軟件部分，指的是與硬件部分配套的專業(yè)技術(shù)和作業(yè)流程，包括產(chǎn)品設(shè)計、精算統(tǒng)計、核保核賠、風(fēng)險控制、醫(yī)務(wù)管理、健康管理、投資操作等。

現(xiàn)代企業(yè)的目的是進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營創(chuàng)造價值，要達(dá)到這個目的，就要對企業(yè)的生產(chǎn)要素進(jìn)行合理的組合，也就是進(jìn)行資源配置。同樣，健康保險企業(yè)的資源配置就是對生產(chǎn)要素進(jìn)行合理的組合，組合的標(biāo)準(zhǔn)是企業(yè)價值最大化。

制度均衡理論告訴我們，制度均衡安排的前提條件就是要素資源配置最優(yōu)，達(dá)到交易成本最小、凈效益最大的資源配置?！币簿褪沁_(dá)到資源配置的“帕雷托最優(yōu)”，當(dāng)企業(yè)達(dá)到這種狀態(tài)時，制度的選擇主體對此時的制度安排和制度結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出一種滿足狀態(tài)或滿意狀態(tài)，也就是達(dá)到了制度均衡狀態(tài)。那么，就健康保險企業(yè)內(nèi)部而言，主要是通過要素的合理配置和價值鏈的延伸實現(xiàn)交易成本最小、凈效益最大，從而達(dá)到制度均衡。

健康保險是專業(yè)技術(shù)密集的要素配置，我們把前文提到的健康保險企業(yè)的資本、勞動力和生產(chǎn)工具三大要素歸納為五大類：資本、專業(yè)技術(shù)管理人員、經(jīng)紀(jì)銷售服務(wù)人員、計算機信息支持平臺(包括數(shù)據(jù)庫)、專業(yè)技術(shù)作業(yè)流程。

健康保險公司是金融企業(yè)，資本是最重要的要素，這與其他金融行業(yè)的特點是一致的。健康保險公司同時又是專業(yè)性很強的服務(wù)性行業(yè)，特別是產(chǎn)品精算、風(fēng)險控制和醫(yī)療服務(wù)方面，是個專業(yè)知識和技術(shù)密集型的企業(yè)。

根據(jù)德國著名保險專家D.法尼在《保險企業(yè)管理學(xué)》的分析，保險產(chǎn)品作為經(jīng)過要素投入和要素組合過程產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)物品，是提供給被保險人使用的保險保障。保險產(chǎn)品是無形的，它在法律上是通過保險合同，實際上是通過信息載體被記錄并儲存。正因為如此，生產(chǎn)要素的選擇、使用和組合也有其獨特之處。尤其是無形的生產(chǎn)要素，如員工的勞動和信息，專業(yè)人員的技術(shù)和知識，在整個要素的投人中所占比例很高。*

鑒于健康保險產(chǎn)品和服務(wù)的特殊性，健康保險公司的生產(chǎn)要素中，專業(yè)技術(shù)管理人員、專業(yè)技術(shù)風(fēng)險控制流程和計算機信息支持平臺，這三大要素的地位和作用顯得尤為重要，由此形成的企業(yè)價值鏈的意義也非同一般。

二、健康保險企業(yè)的價值鏈分析

(一)健康保險的價值鏈分析

與人身保險的利潤來源相比，健康保險的利源是“三差”中的“兩差”(費差和利差)，其特殊性表現(xiàn)在兩方面：

1.疾病發(fā)生率(Morbidity)

健康保險產(chǎn)品的風(fēng)險是根據(jù)“疾病發(fā)生率”確定的，而不是根據(jù)人身保險的“死亡發(fā)生率”(Morbidity)確定的。當(dāng)保險公司實際的風(fēng)險發(fā)生率低于預(yù)計的風(fēng)險發(fā)生率，即實際疾病發(fā)生人數(shù)比預(yù)定疾病發(fā)生人數(shù)少時就會產(chǎn)生盈余，這是健康保險公司最核心的利潤來源，也是區(qū)別于其他行業(yè)利潤來源特質(zhì)。在本文中，我們把由此帶來的盈虧稱為風(fēng)險控制盈虧(下同，略)。人身保險的死亡率，在一段時間內(nèi)可以保持相對的穩(wěn)定，而健康保險的疾病發(fā)生率缺乏足夠的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，同時疾病發(fā)生率往往受到現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和人們的生活、飲食習(xí)慣的很大影響。

2.管理服務(wù)收益

通過延伸管理服務(wù)、延伸價值鏈帶來的收益。借鑒國際上通行的管理式醫(yī)療(ManagedCare)和健康管理經(jīng)驗，對醫(yī)療服務(wù)的過程進(jìn)行必要的監(jiān)測，改革醫(yī)療服務(wù)的補償方式，建立與醫(yī)療提供方風(fēng)險共擔(dān)、利潤共享的機制，建立廣泛的醫(yī)療提供方網(wǎng)絡(luò)，采用病種管理、病例管理和診療信息管理等措施有效地控制風(fēng)險。通過以上新型的管理服務(wù)和實踐，控制風(fēng)險，降低成本，增加價值。

(二)健康保險的價值鏈延伸

健康保險的創(chuàng)新之處在于借鑒國際成功的健康管理經(jīng)驗，通過對醫(yī)療提供方的管理，為客戶提供新的服務(wù)，一方面有效控制風(fēng)險，降低成本，另一方面，豐富了客戶服務(wù)的內(nèi)容，為客戶提供了附加價值，這樣，既延伸了金融服務(wù)，更重要的是延伸了健康保險的價值鏈，為健康保險提供了新的價值來源。

1.采用新型的風(fēng)險控制模式

健康保險業(yè)務(wù)的風(fēng)險控制是個國際性的難題，運用傳統(tǒng)人身保險的核保核賠技術(shù)流程已經(jīng)不足以控制風(fēng)險。健康保險與壽險存在巨大的差異，健康保險在承保前的客戶信息調(diào)查、產(chǎn)品定價、理賠服務(wù)(包括金額、頻度)、風(fēng)險控制(包括事前、事中、事后)、醫(yī)療提供方的管理(約束誘導(dǎo)需求、控制醫(yī)療過度消費)、客戶的道德風(fēng)險控制等方面有自己獨特的流程。近幾十年來，以美國為代表的國際健康保健組織，采用延伸傳統(tǒng)風(fēng)險控制和服務(wù)流程的方式，在醫(yī)務(wù)管理和健康管理方面積累了很多有效的經(jīng)驗。例如在醫(yī)療服務(wù)控制過程方面，采用醫(yī)療服務(wù)使用檢測和審查、第二外科醫(yī)生手術(shù)意見；在醫(yī)療服務(wù)費的補償方式上，采用按服務(wù)項目付費、按病種付費、按人頭付費、按診斷相關(guān)分類付費等；與醫(yī)療提供方建立無賠款優(yōu)惠和利潤分享機制；特別是管理式醫(yī)療，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險和費用，通過建立選擇性的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、主管醫(yī)師的“看門人”制度、病例管理、網(wǎng)絡(luò)化的信息管理、醫(yī)療代碼制度對醫(yī)療服務(wù)提供者的考評等，取得了很好的效果。

2.創(chuàng)造健康保險的“三贏”局面

中國的健康保險行業(yè)也要借鑒國際上比較先進(jìn)有效的健康保險的管理經(jīng)驗，更多地為客戶提供持續(xù)的新型的健康管理和服務(wù)，創(chuàng)造新的價值鏈。只有實施執(zhí)行這些必要環(huán)節(jié)的風(fēng)險控制措施，才有可能抑制醫(yī)療提供方的誘導(dǎo)需求，避免過度醫(yī)療和醫(yī)療不足，達(dá)到醫(yī)療資源使用效率的最大化、客戶收益的最大化、保險公司的效益最大化的“三贏”局面。

三、健康保險企業(yè)組織制度安排

(一)組織職能與現(xiàn)存的制度形式

根據(jù)中國保險監(jiān)督管理委員會制定的《健康保險管理辦法》(草案)，保險公司從事健康保險活動應(yīng)當(dāng)具備以下職能和條件：單獨核算健康保險業(yè)務(wù)；建立健康保險精算制度和風(fēng)險管理制度；建立健康保險核保制度和理賠制度；建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；配備具備相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員；具備職能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)。通過以上職能的合理分配，保證消費者的最大利益，保證企業(yè)的價值最大化，達(dá)到組織制度安排的最優(yōu)配置。

根據(jù)以上職能配置，現(xiàn)存的商業(yè)健康保險企業(yè)的組織制度形式形成了以專業(yè)健康保險公司為主體，壽(產(chǎn))險公司健康保險專業(yè)部門為輔，壽（產(chǎn))險公司其他職能部門附屬的健康險業(yè)務(wù)為補充的多種形式：

獨立法人專業(yè)公司：這是中國健康保險專業(yè)化發(fā)展的方向和主流。專業(yè)公司具有完整的健康保險發(fā)展的戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨立進(jìn)行資金運用、人員招募和財務(wù)核算，調(diào)動各種資源統(tǒng)籌支持健康保險主營業(yè)務(wù)。

事業(yè)部或利潤中心：指在壽(產(chǎn))險公司中獨立的機構(gòu)，獨立核算，自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧，專業(yè)經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，是健康保險業(yè)務(wù)的重要組成部分。

專業(yè)職能部門：指在壽(產(chǎn))險公司中相對獨立的職能部門，專門經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，是目前開展和經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的主要組織制度形式和發(fā)展力量。

附屬的業(yè)務(wù)形式：指依附在壽(產(chǎn))險公司的其他職能部門中，輔助銷售健康保險業(yè)務(wù)，該業(yè)務(wù)形式主要為最近幾年新成立的合資保險公司和股份保險公司(壽險)，以及財產(chǎn)保險公司中的意外健康保險業(yè)務(wù)，是健康保險業(yè)務(wù)的重要補充。(見表1)

(二)要素資源配置、價值鏈延伸與組織制度安排

健康保險企業(yè)的制度安排是由企業(yè)內(nèi)部要素資源配置和價值創(chuàng)造決定的，是企業(yè)內(nèi)部要素配置的外在表現(xiàn)，要素的配置過程就是組織制度安排的形成過程。健康保險企業(yè)的四種主要組織形式是五大要素資源不同配置的結(jié)果，組織形式的復(fù)雜程度和資源配置的復(fù)雜程度呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。同時，健康保險企業(yè)組織制度安排和要素配置的復(fù)雜程度，決定了其價值鏈的參與程度，也決定了價值的獲取程度。同樣，二者也呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。

我們知道，要素永遠(yuǎn)是稀缺的，假定在要素約束和確定的前提下，企業(yè)的組織形式追求要素配置最優(yōu)、價值最大，從而達(dá)到企業(yè)制度均衡。根據(jù)這個原則和現(xiàn)實的企業(yè)制度安排，我們可以把健康保險企業(yè)組織形式分為具體的制度均衡和制度非均衡形式。(見表2、表3)

說明：

1.資本：包括注冊資本金投人和資金的投資使用；

2.銷售服務(wù)：指銷售和服務(wù)等第三方人員；

3.專業(yè)管理：指專業(yè)技術(shù)管理人員；

4.信息系統(tǒng)：指計算機支持平臺和數(shù)據(jù)庫、保單等信息系統(tǒng)；

5.風(fēng)險控制：指進(jìn)行風(fēng)險控制的專業(yè)技術(shù)、作業(yè)流程和控制手段。包括傳統(tǒng)的核保核賠技術(shù)和事前事中事后風(fēng)險控制的手段；

6.管理服務(wù)：國際通行有效的新型的風(fēng)險控制手段，包括醫(yī)務(wù)管理和健康管理。

7.文中符號√和#分別表示具備和不具備此項職能?！蹋?兩個符號同時出現(xiàn)，表示各有50%的可能。

(三)組織制度的分析

1.制度均衡條件下的組織制度形式

專業(yè)的健康保險公司是獨立的法人實體，具備完整的業(yè)務(wù)職能和利潤最大化的目標(biāo)導(dǎo)向。健康保險是核心業(yè)務(wù)，圍繞這個核心業(yè)務(wù)，組織具備所有生產(chǎn)要素，可以統(tǒng)籌調(diào)配各種資源，進(jìn)行最佳配置，發(fā)揮最大效用，通常可以達(dá)到協(xié)同效應(yīng)和規(guī)模效應(yīng)。在控制風(fēng)險方面，除了采用傳統(tǒng)的風(fēng)險控制手段之外，還探索性地采用新型的風(fēng)險控制手段，包括管理式醫(yī)療和健康管理，達(dá)到價值最大化，實現(xiàn)公司的利潤目標(biāo)。這種組織制度安排，使組織的資源配置、目標(biāo)設(shè)定和價值創(chuàng)造達(dá)到了統(tǒng)一，獲取最大化的價值盈余，具體包括以下幾個方面：

首先是費差、利差價值(參見上文，略)；

其次是風(fēng)險控制盈虧價值，通過傳統(tǒng)的核保核賠以及事前事中事后風(fēng)險控制手段降低風(fēng)險所帶來的盈余；

第三是管理服務(wù)盈余。專業(yè)公司除了采取傳統(tǒng)的風(fēng)險控制方式之外，還創(chuàng)造性地引用了國際通行有效的醫(yī)務(wù)管理和健康管理的新型風(fēng)險控制方式，這就大大地延伸了組織的價值鏈，獲取了組織提供的金融服務(wù)所帶來的附加價值貢獻(xiàn)，這是其他組織制度安排所不具備的優(yōu)勢；

第四是組織內(nèi)部資源的合理配置，一方面減少了組織內(nèi)部信息溝通成本，提高了組織工作效率，另一方面資源配置的協(xié)同效應(yīng)可以得到充分的發(fā)揮；

第五是開展業(yè)務(wù)的規(guī)模效應(yīng)所帶來的規(guī)模收益。

綜上所述，這種組織制度安排是價值最大化的盈利模式和企業(yè)制度安排。

2.制度非均衡條件下的組織制度形式

制度非均衡條件下的組織制度安排有三種形式，即附屬業(yè)務(wù)形式、專業(yè)職能部門和事業(yè)部或利潤中心形式。

首先是附屬的業(yè)務(wù)組織形式，只具備單純的業(yè)務(wù)銷售職能，是最簡單的要素組合與制度安排。通常是健康保險產(chǎn)品以附加險的形式附著在其他主險之下，主險可以是人壽保險、財產(chǎn)保險或其他意外險。銷售范圍通常是局限在個人業(yè)務(wù)，作為公司主營業(yè)務(wù)的配合與補充，沒有單獨的核保、核賠人員和作業(yè)流程，也沒有獨立的計算機信息支持平臺。在要素組合中只涉及到單純的銷售職能，其他要素是與其他產(chǎn)品系列和組織共用。企業(yè)組織只局限于部分銷售職能，組織參與價值鏈的程度最低，價值創(chuàng)造只取決于部分費差的獲得。

其次是專業(yè)職能部門形式，具備業(yè)務(wù)銷售與風(fēng)險控制部分環(huán)節(jié)(核保、核賠)職能，以市場開拓和銷售管理為主，兼顧部分兩核工作和其他職能(如產(chǎn)品前期調(diào)研、部分醫(yī)務(wù)管理職能)。銷售的產(chǎn)品可以是附加險或是獨立的主險，附加險通常是配合主險的銷售，以一年期業(yè)務(wù)為主，起到帶動主險增長的“敲門磚”作用，銷售渠道與其他銷售渠道共用，業(yè)務(wù)范圍可以是個人、團(tuán)體和中介業(yè)務(wù)，也可能是集中在其中的部分范圍。在風(fēng)險控制方面，主要是通過核保、核賠環(huán)節(jié)進(jìn)行，有單獨的專業(yè)人員和作業(yè)流程，也會涉及到市場的調(diào)研和定點醫(yī)院管理等部分職能，計算機信息系統(tǒng)通常與公司的主營業(yè)務(wù)系統(tǒng)共用。所以，在要素配置方面涉及到銷售人員、專業(yè)技術(shù)人員和專業(yè)作業(yè)流程，以及部分計算機信息系統(tǒng)。就價值鏈的參與程度，兼顧型組織制度安排，參與了價值中的費差創(chuàng)造、部分的風(fēng)險控制盈虧價值創(chuàng)造(其中的核保核賠、產(chǎn)品開發(fā)的參與)。

第三是事業(yè)部或利潤中心的組織制度形式。職能相對完備兼具財務(wù)目標(biāo)導(dǎo)向型：具備相對獨立完整的健康保險業(yè)務(wù)的銷售、風(fēng)險控制和產(chǎn)品精算的全過程，具備部分或全部計算機信息系統(tǒng)的支持平臺；同時，以獨立核算、自負(fù)盈虧的財務(wù)要求為目標(biāo)。在這種制度安排下，組織有比較明確的發(fā)展戰(zhàn)略和市場策略，可以在其職能范圍內(nèi)，運用各種資源支持健康保險業(yè)務(wù)的順利開展。由于財務(wù)指標(biāo)考評，組織盡可能最優(yōu)化地配置資源，降低業(yè)務(wù)的交易成本，發(fā)揮要素的最大效用，特別是在風(fēng)險控制全過程中，把風(fēng)險的預(yù)測、防范、轉(zhuǎn)移、化解等環(huán)節(jié)貫穿起來，達(dá)到降低風(fēng)險，提高效益的目的。這種組織制度安排，由于最大程度地參與了健康保險業(yè)務(wù)的全過程，同時由于財務(wù)目標(biāo)的約束，一方面使企業(yè)更多地關(guān)注風(fēng)險控制的各個方面，把風(fēng)險損失降到最低；另一方面盡可能最大化地參與到組織的價值鏈中，獲取最大的價值創(chuàng)造，包括費差、風(fēng)險控制盈虧和部分利差(資金使用權(quán)的轉(zhuǎn)讓費用)。

四、組織制度安排的現(xiàn)實選擇

(一)企業(yè)發(fā)展的宏觀戰(zhàn)略決定了企業(yè)的組織制度安排

首先是健康險企業(yè)組織形式專業(yè)化發(fā)展的趨勢。中國保險業(yè)控股集團(tuán)化的發(fā)展趨勢，提出了建立專業(yè)子公司(包括健康保險公司)的內(nèi)在需求；同時，巨大的市場潛力和潛在的盈利空間，誘致了專業(yè)健康保險公司的建立(金控集團(tuán)下的子公司和獨立的股份制專業(yè)公司)。專業(yè)健康保險公司的組織形式成為中國健康保險企業(yè)未來的發(fā)展趨勢。各個領(lǐng)域?qū)I(yè)子公司的建立，實際上是一種組織制度的變革，也是企業(yè)組織和市場進(jìn)一步專業(yè)分工細(xì)密的客觀要求，對于組織而言，最重要的是找到了新的獲利的機會，新的獲利機會誘致了專業(yè)健康險公司的誕生?！爸贫茸兏锱c其說是取決于制度需求，不如說是取決于制度供給，與其說取決于制度接受者的非均衡是顯示的新的盈利機會，不如說依賴于變革成本決定制度決定者的非均衡所給予的獲利可能?！边@是專業(yè)公司誕生的制度基礎(chǔ)。

其次是企業(yè)發(fā)展的專業(yè)化戰(zhàn)略和相機抉擇策略的選擇。具體表現(xiàn)就是健康保險的最主要組織形式：事業(yè)部或利潤中心、職能部門制以及輔助業(yè)務(wù)形式的經(jīng)營模式，這些模式的選擇既是現(xiàn)實的也是合理的。一方面，以往的中國企業(yè)追求大而全的經(jīng)驗教訓(xùn)，使中國保險業(yè)堅信專業(yè)化發(fā)展的企業(yè)戰(zhàn)略。中國保險市場上的絕大多數(shù)主體，特別是股份制企業(yè)和合資企業(yè)，提出了在集中精力發(fā)展自身主營業(yè)務(wù)的同時，積極發(fā)揮健康保險的輔助作用，以健康保險帶動主營業(yè)務(wù)的發(fā)展，這也是健康保險“敲門磚”理論產(chǎn)生的基礎(chǔ)。另一方面，企業(yè)的管理者密切關(guān)注健康保險市場的變化，特別是專業(yè)健康保險公司的發(fā)展情況，采取“進(jìn)退自如”的相機抉擇策略，“進(jìn)”可以模仿專業(yè)公司的制度安排，減少制度轉(zhuǎn)換的機會成本損失；“退”可以固守輔助補充主營業(yè)務(wù)的根本，作好“配角”。這也不失為一種明智的選擇，也是一種現(xiàn)實的選擇。

(二)企業(yè)內(nèi)部要素資源約束的原則決定了組織制度安排

首先是資本稀缺。在健康保險的要素資源中資本是首當(dāng)其沖的第一稀缺資源，這是制約健康保險組織制度安排的第一因素。

其次是專業(yè)技術(shù)人才不足。健康保險行業(yè)的專業(yè)技術(shù)人才也是制約行業(yè)發(fā)展的瓶頸。與保險的其他領(lǐng)域相比，健康保險行業(yè)的專業(yè)技術(shù)要求更高，涉及到的知識也最多。目前，具有理論知識、專業(yè)技術(shù)和實踐經(jīng)驗的人才極為匱乏，這大大加大了招募人才的成本。

第三，健康保險計算機系統(tǒng)的軟硬件投資也是巨大的，這里就不再贅述。

總之，健康保險的要素資源的極度稀缺，加大了其組織制度選擇的交易成本，制度決定者根據(jù)資源的稀缺程度和交易成本的大小，選擇了組織制度安排的多種形式。

五、結(jié)論

就企業(yè)的組織制度安排與生產(chǎn)要素配置、價值創(chuàng)造和組織職能之間的關(guān)系，我們可以得出以下結(jié)論：

(一)健康保險企業(yè)組織制度的均衡條件

當(dāng)制度的供給與制度的需求達(dá)到平衡時，組織的凈效益最大、交易成本最小，此時的企業(yè)組織制度處于均衡狀態(tài)；健康保險企業(yè)組織制度安排形式的均衡條件是，在要素配置最優(yōu)、交易成本最小的前提下達(dá)到價值最大化。

(二)健康保險企業(yè)組織制度的合理與現(xiàn)實選擇

第7篇：健康保險管理辦法范文

保險責(zé)任何時開始，直接關(guān)系到當(dāng)事人的切身利益，關(guān)系到被保險人能否獲得經(jīng)濟(jì)賠償或補償。

為了減少糾紛的發(fā)生，《保險法》不應(yīng)當(dāng)簡單地說保險責(zé)任以“約定”，也不易說從保險合同成立或生效開始。筆者建議，應(yīng)當(dāng)將保險責(zé)任開始的具體情形細(xì)化，并將各種情形進(jìn)行效力上的分類排序。例如，可以明確規(guī)定，保險責(zé)任的開始，有約定的依約定；無約定或約定不明的，只要收取了保險費或雙方都在投保單上簽過字，保險責(zé)任從收費或簽字之日開始；既無約定，保險人又未預(yù)收保險費或未在投保單上簽字的，合同成立即生效，合同生效即開始承擔(dān)保險責(zé)任。

1.約定

保險責(zé)任何時開始，首先依當(dāng)事人的約定，約定須滿足下列條件，否則，視為未約定。

1.1在形式上，為了固定證據(jù)，減少糾紛，約定應(yīng)以書面為原則，且須雙方簽字生效。如果是格式合同的，提供合同文本的一方必須在簽約時，向?qū)Ψ教貏e說明保險責(zé)任開始的時間，否則無效。我國新《保險法》第17條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”《健康保險管理辦法》第27條也規(guī)定：“保險公司銷售健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容，并對下列事項作出書面告知，由投保人簽字確認(rèn)：……（三）保險責(zé)任等待期。”

另外，如果約定采用口頭形式，對保險責(zé)任開始的時間，誰主張誰負(fù)責(zé)舉證。

1.2時間上，約定應(yīng)在投保時作出，可以寫在投保單上。除當(dāng)場簽發(fā)的保險單外，具有滯后性的保險單上的時間不能當(dāng)然作為保險責(zé)任開始時間約定的憑證。保險人在投保日之后的較長時間的承保日簽發(fā)保單時，常會根據(jù)是否已經(jīng)發(fā)生保險事故，決定是否把保險責(zé)任開始時間回溯到投保日。如果此期間已發(fā)生事故，則推說尚未簽單承諾，保險責(zé)任尚未開始；如果未發(fā)生事故，則把投保日作為保險責(zé)任期間開始之日。這樣損害了投保人的利益，明顯有悖于情理和法理。

1.3特殊情況下對“約定”的認(rèn)定。在追溯保險中，保險人通常應(yīng)被保險人的要求倒簽保單，這實際上是保險人同意將保險責(zé)任開始的時間提前到投保日前的某一個時間，這通常適用于海上保險。我國《海商法》第224條規(guī)定：“訂立合同時，被保險人已經(jīng)知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險標(biāo)的已經(jīng)因發(fā)生保險事故而遭受損失的，保險人不負(fù)賠償責(zé)任，但是有權(quán)收取保險費；保險人已經(jīng)知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險標(biāo)的已經(jīng)不可能因發(fā)生保險事故而遭受損失的，被保險人有權(quán)收回已經(jīng)支付的保險費?！?/p>

2.無約定或約定不明的

保險合同是諾成性合同，不以交保險費為成立要件。當(dāng)事人如果明確約定以交保險費為合同成立要件的，依約定。當(dāng)事人如果沒有約定以交保險費為合同成立要件的，不交保險費不影響合同效力。

但是如果沒有任何約定，保險人預(yù)收了保險費，保險合同是否生效？保險責(zé)任是否開始？答案應(yīng)該是肯定的。在保險實踐中，一種普遍的做法是預(yù)收保險費，一般都是在遞交投保單時，繳納一定的保險費。

為了規(guī)避風(fēng)險，保險人多不出具正式保險費發(fā)票，而只出具一張臨時收據(jù)。但是，這一做法并沒有得到司法界的廣泛認(rèn)同。

3.既無約定也未預(yù)收保險費的

既無約定也未預(yù)收保險費的或者也未在投保單上簽字的，只要一方對另一方的要約作出承諾，雙方達(dá)成一致，合同就成立且生效，保險責(zé)任也應(yīng)同時開始承諾的標(biāo)志可以是收取保險費或者在保險憑證上簽字或者口頭應(yīng)允（口頭應(yīng)允須有證據(jù)）等。

第8篇：健康保險管理辦法范文

關(guān)鍵詞：保險業(yè)；保險標(biāo)的；保險合同；保險對象

文章編號：1003－4625（2008）07－0111－04中圖分類號：F840文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

作為保險對象的財產(chǎn)及其有關(guān)利益或者人的壽命和身體，保險標(biāo)的在具體的保險合同中一般不需進(jìn)行專門識別，當(dāng)事人所投保的對象即是保險標(biāo)的。但對于某些特殊的保險合同，盡管當(dāng)事人投保的目的很明顯，而確定保險標(biāo)的卻存在一定難度，保險標(biāo)的的模糊不清進(jìn)而引發(fā)其他一系列問題，對保險合同雙方影響重大。

一、保險標(biāo)的識別的內(nèi)涵、條件及標(biāo)準(zhǔn)

所謂保險標(biāo)的的識別是指依據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)和條件，在具體保險合同的多個構(gòu)成要素中，將其中作為保險標(biāo)的的特定對象辨別出來，并將之作為對保險合同進(jìn)行定性判斷的依據(jù)。對保險標(biāo)的進(jìn)行識別是手段，其最終目的是要通過明確保險標(biāo)的來解決其他相關(guān)的法律和實踐問題。對于大多數(shù)保險合同而言并不需要對保險標(biāo)的進(jìn)行專門識別，通常根據(jù)投保對象就能夠確定保險標(biāo)的。需要進(jìn)行識別的主要為因果關(guān)系較為復(fù)雜的少數(shù)保險合同，如醫(yī)療費用保險、喪葬費用保險、護(hù)理保險、失能收入損失保險以及借款人意外傷害保險合同等。一般而言，要對保險標(biāo)的進(jìn)行識別須滿足以下條件：一是保險合同約定的保險金給付條件較為復(fù)雜，通常為多重條件，各條件間具有前后相繼的內(nèi)在關(guān)系；二是保險事故發(fā)生后，受損害的客體不具有惟一性，即至少有兩個客體受到損害，且各客體的損害也具有內(nèi)在因果關(guān)聯(lián)；三是兩個或多個受損害的客體具有不同質(zhì)性，如有的屬于人身傷害，有的屬于財產(chǎn)損害；有的屬于現(xiàn)有利益的損害，有的屬于期待利益的損害等；四是保險合同約定對多個損害的其中之一進(jìn)行保險賠償，其他損害只是作為導(dǎo)致此損害發(fā)生的原因，不在保險賠償范圍之內(nèi)。只有具備上述條件，才可能導(dǎo)致作為保險標(biāo)的的具體對象不清晰，才有必要對保險標(biāo)的進(jìn)行專門識別。

而所謂保險標(biāo)的識別標(biāo)準(zhǔn)指在具體保險合同中，識別保險標(biāo)的應(yīng)當(dāng)遵循的規(guī)則、運用的方法或手段，同時也指識別保險標(biāo)的的依據(jù)或理由。如在醫(yī)療費用保險合同中，被保險人同時存在人身傷害和財產(chǎn)損失，不管將身體識別為保險標(biāo)的，還是將財產(chǎn)損失識別為保險標(biāo)的，都需要一定的依據(jù)或理由，確立識別保險標(biāo)的的標(biāo)準(zhǔn)是識別保險標(biāo)的的前提條件，而確立此標(biāo)準(zhǔn)必須解決三個方面的問題，即保險標(biāo)的與損害的關(guān)系、保險標(biāo)的與投保目的的關(guān)系、保險標(biāo)的與補償方式和條件的關(guān)系。首先，保險標(biāo)的是投保的對象，其必然存在遭受損害的可能性，在保險事故發(fā)生后，保險標(biāo)的必然會受到損害，因此，受到損害是識別保險標(biāo)的的標(biāo)準(zhǔn)之一。其次，投保人投保的目的是為了對未來可能存在的某種損害進(jìn)行補償，而損失或損害的對象就是保險標(biāo)的，對受損害的保險標(biāo)的進(jìn)行補償可以實現(xiàn)投保人投保的目的，因此針對具體受損對象進(jìn)行保險補償能夠?qū)崿F(xiàn)投保人投保的目的，是識別保險標(biāo)的的標(biāo)準(zhǔn)之二。再次，人身保險的補償額度事先確定，保險事故的發(fā)生與否只影響賠與不賠，不影響賠多賠少，而對財產(chǎn)保險而言，保險事故的發(fā)生不僅影響是否賠償，同時也影響賠付額度，因此，損害的賠付條件和方式是識別保險標(biāo)的的標(biāo)準(zhǔn)之三。確立了上述三條標(biāo)準(zhǔn)，保險標(biāo)的在具體保險合同中就能夠順利地被識別出來。在一般的保險合同中，只要滿足其中一個或兩個標(biāo)準(zhǔn)就可以將保險標(biāo)的識別出來，而在一些特殊的保險合同中，則須同時運用上述三條標(biāo)準(zhǔn)才能夠順利進(jìn)行識別。如在醫(yī)療費用保險合同中，被保險人同時存在人身傷害和財產(chǎn)損失，均符合第一個標(biāo)準(zhǔn)，不能達(dá)到識別的目的。同時，保險賠付是實現(xiàn)了投保人對身體傷害補償?shù)哪康模€是財產(chǎn)損失賠償?shù)哪康拇嬖谝欢ㄒ蓡?，因為兩種損害具有內(nèi)在關(guān)聯(lián)，可以認(rèn)為通過保險給付同時實現(xiàn)上述目的，運用第二條標(biāo)準(zhǔn)也不能達(dá)到完全識別的效果。從保險賠付的條件和方式看，保險賠付補償?shù)闹苯訉ο笫轻t(yī)療費用損失，此損失是可以衡量的，保險補償?shù)亩嗌偈且葬t(yī)療費用支出的多少為限，而如果以被保險人身體為保險標(biāo)的，則不應(yīng)存在這樣的限制，因此，依據(jù)上述第三條標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療費用保險應(yīng)當(dāng)定性為財產(chǎn)保險。

二、保險標(biāo)的識別的法律依據(jù)及法律意義

保險標(biāo)的識別關(guān)系到保險合同性質(zhì)的判斷，而對保險合同性質(zhì)的判斷又會影響相關(guān)保險原則、法律規(guī)則的不同適用。根據(jù)我國《保險法》的規(guī)定，人身保險合同是指以人的壽命或身體為保險標(biāo)的保險合同，財產(chǎn)保險合同是指以特定財產(chǎn)或相關(guān)利益為保險標(biāo)的的保險合同?？梢?，保險標(biāo)的的不同是區(qū)別人身財產(chǎn)和財產(chǎn)保險的重要標(biāo)準(zhǔn)，這也成為通過保險標(biāo)的認(rèn)定險種性質(zhì)的重要法律依據(jù)。如上文所述，需要識別保險標(biāo)的的保險合同一般具有多個客體受到損害的特點，在受到損害的多個客體中，如果有的屬于人身利益，有的屬于財產(chǎn)利益，確定孰為保險標(biāo)的就直接決定該保險合同是人身保險合同還是財產(chǎn)保險合同。如在醫(yī)療費用保險合同中，被保險人受到意外傷害或罹患疾病，進(jìn)而因治療產(chǎn)生醫(yī)療費用等共同構(gòu)成保險賠付的條件，其中意外傷害或罹患疾病造成被保險人身體的傷害，而支付醫(yī)療費用則造成被保險人財產(chǎn)的損失，如果認(rèn)為保險標(biāo)的是被保險人的身體，則該保險就是人身保險，如果認(rèn)為保險標(biāo)的是被保險人將來可能支付的醫(yī)療費用，則此保險就屬于財產(chǎn)保險。這也是當(dāng)前學(xué)術(shù)界對醫(yī)療費用保險究竟為人身保險還是財產(chǎn)保險產(chǎn)生爭議的主要原因。不僅如此，對保險合同定性的不同還直接導(dǎo)致若干保險法律原則或規(guī)則的適用，仍以醫(yī)療費用保險為例，如果界定為人身保險，則損失補償原則、損失分?jǐn)傇瓌t將不能適用，如果界定為財產(chǎn)保險，則重復(fù)保險原則將不能適用，其他專門適用于財產(chǎn)保險或人身保險的規(guī)定也將隨合同性質(zhì)的不同而影響其適用性，可見，在某些特殊條件下準(zhǔn)確識別保險標(biāo)的是極為必要的。簡言之，保險標(biāo)的決定合同性質(zhì)，合同性質(zhì)決定法律適用。

除醫(yī)療費用保險外，通過保險標(biāo)的識別還可以對許多具有爭議的險種或保險合同進(jìn)行定性，其中較為典型者為借款人意外傷害保險及其他具有類似功能的保險，其具體保障責(zé)任為，在借款人遭受意外傷害致殘或死亡后，由保險人向貸款人償還借款人所借款項。僅從該保險名稱看，其無疑屬于人身保險，但與傳統(tǒng)人身保險不同的是，保險人賠償?shù)膶ο蟛皇窃馐苋松韨Φ慕杩钊?，而是貸款人。貸款人之所以能夠獲得保險賠償是由于借款人傷殘或死亡后，其所貸款項將可能遭受不能收回之風(fēng)險，因而在此類保險中存在兩種損害，即借款人的人身傷害和貸款人因所貸款項不能收回造成的財產(chǎn)損失。從借款人或貸款人投保此類保險的目的看，其不是為了對借款人人身傷害進(jìn)行補償，而是對貸款人在所貸款項額度內(nèi)進(jìn)行補償，是對財產(chǎn)損失的補償，根據(jù)上文保險標(biāo)的識別的第二個標(biāo)準(zhǔn)，可以初步判斷此種保險為財產(chǎn)性質(zhì)的保險。再看保險賠償額度，其以借款人所貸款項為限，不能高于所貸款項，如果借款人已經(jīng)歸還了部分借款，則保險賠償?shù)臄?shù)額也相應(yīng)減少，因而此種保險不符合人身保險為定額保險的特性。根據(jù)上文保險標(biāo)的識別的第三個標(biāo)準(zhǔn)，可以進(jìn)一步判斷此保險為財產(chǎn)保險。此外，從此類保險不宜重復(fù)投保等方面看，其亦符合財產(chǎn)保險特性。保險實踐中，還存在借款人意外傷害責(zé)任保險①，其與借款人意外傷害保險的功能一致，其將借款人傷殘或死亡后應(yīng)向貸款人履行償還債務(wù)的責(zé)任，作為保險人向貸款人進(jìn)行保險賠償?shù)囊罁?jù)，責(zé)任利益屬于財產(chǎn)利益范疇，進(jìn)一步表明此類保險屬于財產(chǎn)保險而非人身保險。

與借款人意外傷害保險及醫(yī)療費用保險相類似的還有失能收入損失保險和護(hù)理保險等，根據(jù)《健康保險管理辦法》相關(guān)規(guī)定，失能收入損失保險是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或中斷提供保障的保險。此類保險的保險標(biāo)的應(yīng)為被保險人的收入，保險事故為疾病或者意外傷害導(dǎo)致被保險人工作能力喪失，因此，失能收入損失保險也應(yīng)當(dāng)定性為財產(chǎn)保險。正因如此，有人認(rèn)為失能收入損失保險屬于補償性質(zhì)，投保金額并不能完全由投保人或被保險人自行確定，而是由保險人參考被保險人過去的專職工作收入水平或社會平均年收入水平，同時，還要考慮被保險人的兼職收入、殘疾期間的其他收入來源以及現(xiàn)時適用的所得稅率等因素綜合考慮確定保險金額。[1]同理，護(hù)理保險實際上也屬于財產(chǎn)保險范疇，依據(jù)《健康保險管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，護(hù)理保險是指以約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件，為被保險人的護(hù)理支出提供保障的保險。護(hù)理保險的保險標(biāo)的應(yīng)為護(hù)理費用，保險事故為被保險人日常生活能力出現(xiàn)障礙。對于一般的疾病保險、意外傷害保險和人壽保險等，如果其不與費用相關(guān)聯(lián)，則應(yīng)認(rèn)定為人身保險。由于失能收入損失保險和護(hù)理保險都可能在被保險人實際產(chǎn)生收入損失或護(hù)理支出之前就進(jìn)行保險金給付，因此應(yīng)將上述保險標(biāo)的的損失理解為一種期待利益的損失，而非現(xiàn)有利益的損失①。因此，可能出現(xiàn)保險人進(jìn)行保險給付后，被保險人可能并沒有因保險事故的發(fā)生而導(dǎo)致收入損失，或者將所得保險金用于護(hù)理支出。簡言之，上述險種中“保險標(biāo)的損失”是建立在合理推論基礎(chǔ)上的，與實際情況可能并不完全相符。

三、目前保險標(biāo)的識別中存在的問題

由于保險標(biāo)的識別影響法律原則和保險規(guī)則的適用，因此對合理維護(hù)當(dāng)事各方正當(dāng)權(quán)益及公司經(jīng)營發(fā)展無疑均具有重要意義，但關(guān)于保險標(biāo)的識別的討論目前在理論界尚屬盲區(qū)，在保險實踐和司法實踐中也是薄弱環(huán)節(jié)，正確運用這種識別機制去解決現(xiàn)實問題還存在諸多障礙。

（一）思維慣式問題。依據(jù)保險標(biāo)的認(rèn)定合同性質(zhì)是普遍能夠被接受并在實踐中廣泛采用的方法，但在具體認(rèn)定保險標(biāo)的上卻容易犯經(jīng)驗主義錯誤，認(rèn)為只要在保險合同構(gòu)成要素中存在人身傷害事故就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為人身保險，形成先入為主的認(rèn)識。確立保險標(biāo)的識別機制，就是要引起對保險責(zé)任因果鏈條的充分重視，由眾多事件構(gòu)成的保險責(zé)任因果鏈條是保險理賠的依據(jù)，其中的人身傷害可能并非導(dǎo)致保險賠付的最終事件，實踐中容易忽視對因果鏈條完整性的考察，以“斷章取義”的方式形成的判斷必然有失偏頗。

（二）法律沖突問題。保險標(biāo)的識別提供了一種解決現(xiàn)實問題的方法，但卻可能與現(xiàn)行法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定不一致，如上文提及的醫(yī)療費用保險、收入損失保險、護(hù)理保險等，按照保險標(biāo)的識別標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)將其定性為財產(chǎn)保險，但《健康保險管理辦法》等相關(guān)規(guī)范性文件明確將之界定為人身保險，與現(xiàn)行規(guī)定沖突的結(jié)果必然會影響司法機關(guān)、保險合同雙方當(dāng)事人等對保險標(biāo)的識別機制的運用，因此，在條件成熟的情況下適時修改相關(guān)法律規(guī)章，有助于從根本上解決上述問題。

（三）合同條款問題。保險合同條款措詞具有誘導(dǎo)性是導(dǎo)致人們對保險標(biāo)的判斷錯誤的主要原因之一。保險公司的認(rèn)識偏頗常體現(xiàn)在其合同條款中，容易對社會公眾產(chǎn)生誤導(dǎo)。如對借款人意外傷害保險，保險公司在管理和運作過程中完全將其按照意外險處理和對待，在產(chǎn)品名稱及合同條款中也明確將之稱為意外傷害保險，社會公眾因此理所當(dāng)然地將之視為意外傷害保險，而實際上其與借款人意外傷害責(zé)任保險并沒有本質(zhì)的不同，由于后者名稱和條款中帶有“責(zé)任”二字而歸屬于財產(chǎn)保險。

（四）對公司經(jīng)營范圍的影響問題。通過保險標(biāo)的識別對某些險種進(jìn)行定性是否會對現(xiàn)行產(chǎn)、壽險公司的經(jīng)營范圍產(chǎn)生影響，是值得關(guān)注的問題，如將醫(yī)療費用保險、借款人意外傷害保險等定性為財產(chǎn)保險，壽險公司是否還能經(jīng)營此類業(yè)務(wù)便存疑問。解決此問題的關(guān)鍵不在于簡單地擴(kuò)大或縮減壽險公司的經(jīng)營范圍，而是要依據(jù)壽險公司的經(jīng)營特點和風(fēng)險管控能力來決定其是否可以經(jīng)營上述業(yè)務(wù)。如果其具備相應(yīng)能力，相關(guān)法律便可以如賦予財產(chǎn)險公司經(jīng)營短期健康險和意外險權(quán)利一樣，允許壽險公司在一定范圍內(nèi)經(jīng)營財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)。因此相關(guān)法律的完善能夠有效解決上述問題。

（五）適用范圍問題。從目前保險實踐看，將財產(chǎn)保險誤認(rèn)為人身保險的情形較多，而將人身保險誤認(rèn)為財產(chǎn)保險的情形卻較為少見，但隨著保險實踐的發(fā)展，并不能排除以后出現(xiàn)的可能性。值得注意的是，通過保險標(biāo)的識別認(rèn)定險種性質(zhì)的方法一般僅適用于財產(chǎn)保險和人身保險的區(qū)分上，并不一定能適用于其他次級險種的性質(zhì)認(rèn)定，例如意外險和健康險的區(qū)別不在于保險標(biāo)的的不同，而是保險事故存在差異，意外險以約定的意外傷害事件為保險事故，而健康險以約定的疾病等為保險事故。

四、保險標(biāo)的識別的實踐價值

（一）有利于維護(hù)合同雙方的合法權(quán)益。一是有利于準(zhǔn)確界定保險責(zé)任范圍。保險責(zé)任指保險人按照保險合同的約定，在保險事故發(fā)生時或者在保險合同約定的給付保險金的條件具備時，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的給付保險金的責(zé)任。[2]保險人并不對保險標(biāo)的所面臨的一切風(fēng)險承擔(dān)責(zé)任，僅對其和投保人約定的特定風(fēng)險承擔(dān)責(zé)任，保險責(zé)任范圍就是保險人承保的風(fēng)險范圍，也是導(dǎo)致保險標(biāo)的受到損害的保險事故的范圍。二是有利于正確認(rèn)識保險利益對賠付責(zé)任的影響力。保險利益是指投保人或被保險人對保險標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。因此凡為保險標(biāo)的者，投保人或被保險人必定對其享有保險利益，但在具體保險合同中，投保人或被保險人享有保險利益的所有特定對象是否同時為保險標(biāo)的，還有待進(jìn)一步商榷。

（二）有利于理順經(jīng)營環(huán)節(jié)各種關(guān)系并提高經(jīng)營水平

通過保險標(biāo)的識別對保險合同進(jìn)行定性，不僅有利于保護(hù)合同當(dāng)事雙方的利益，也有利于協(xié)調(diào)保險機構(gòu)之間、保險公司與第三人之間的利益關(guān)系，同時也使得公司的統(tǒng)計管理更加規(guī)范。如保險公司之間①的重復(fù)保險分?jǐn)倖栴}，在將醫(yī)療費用保險、收入損失保險等識別為財產(chǎn)保險后，是否需要和應(yīng)該進(jìn)行保險分?jǐn)偙愫苊鞔_，各保險公司不會因此出現(xiàn)推諉扯皮現(xiàn)象。又如在保險代為權(quán)的行使上，一般來說，人身保險不存在保險代位權(quán)行使問題，保險代位權(quán)的適用領(lǐng)域主要為財產(chǎn)保險，以醫(yī)療費用保險為例，如果通過保險標(biāo)的識別將其定性為財產(chǎn)保險，保險公司在向被保險人進(jìn)行保險賠償后，便可以在理賠額度內(nèi)向?qū)е卤槐ｋU人傷害的第三方行使保險代位權(quán)，如果第三方已經(jīng)向被保險人支付了相關(guān)醫(yī)療費用，保險公司則相應(yīng)減少賠償金額，通過這種方式可以使保險公司在充分履行自身職責(zé)、發(fā)揮保障職能的同時，減少不必要的支出。此外，通過識別對保險合同重新定性后，保險公司必然要相應(yīng)調(diào)整和完善保險數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理，在統(tǒng)計時充分體現(xiàn)某些保險合同的特殊性，為業(yè)務(wù)管理和風(fēng)險監(jiān)測提供更為科學(xué)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。

（三）有利于保護(hù)產(chǎn)品創(chuàng)新并提高保險保障水平

如上文所述，與普通保險相比，需要進(jìn)行識別的保險通常兼具人身傷害和財產(chǎn)損失內(nèi)容，以借款人意外傷害保險為例，一般人常會產(chǎn)生疑惑，即為何被保險人受到傷害，而獲得保險賠償?shù)膮s是投保人、被保險人之外的第三人（貸款人），似乎違背了“誰投保、誰受損、誰受償”的保險經(jīng)營原理，產(chǎn)生這種錯覺的原因就在于對保險標(biāo)的認(rèn)識的錯誤，如果將此類保險認(rèn)定為財產(chǎn)保險，上述誤解便不復(fù)存在。此類保險的出現(xiàn)，實際上提供了一種保險產(chǎn)品創(chuàng)新的思路，突破了原來只針對單一損害的保險產(chǎn)品的保障局限，實現(xiàn)對連鎖損害中的最終受害者進(jìn)行賠償?shù)哪康?。在醫(yī)療費用保險、收入損失保險等險種中，雖然沒有所謂最終受害者，但卻具備多重?fù)p害的共性，且受害對象（人身）和賠付對象也看似脫節(jié)。通過保險標(biāo)的識別，對上述險種進(jìn)行重新定位，能夠在一定程度上糾正人們的認(rèn)識偏差，有助于消除質(zhì)疑，取得認(rèn)可，最終使該種產(chǎn)品創(chuàng)新方式的延續(xù)和發(fā)展獲得堅實的社會基礎(chǔ)。創(chuàng)新思路的保護(hù)和運用，無疑對保險保障范圍和水平的提升提供了條件和途徑。

（四）有利于促進(jìn)保險業(yè)務(wù)的健康發(fā)展

對保險標(biāo)的進(jìn)行識別可以促進(jìn)保險業(yè)務(wù)風(fēng)險管控水平的提高，進(jìn)而實現(xiàn)保險業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。由于財產(chǎn)保險和人身保險的特點不同，導(dǎo)致兩類保險面臨的風(fēng)險點各異，對保險公司風(fēng)險管控的方法和手段的要求自然也不同。如果將財產(chǎn)保險按照人身保險管控，或者將人身保險按照財產(chǎn)保險管控，都會因為沒有對癥下藥而人為形成風(fēng)險隱患。仍以醫(yī)療費用保險為例，如果將之定性為人身保險，則在醫(yī)療費用支出等只涉及“財產(chǎn)損失”等環(huán)節(jié)上的風(fēng)險管控似乎超出了人身保險的風(fēng)險范圍，但實際上醫(yī)療環(huán)節(jié)的風(fēng)險恰恰是此類保險的風(fēng)險集中點。因此從風(fēng)險管控的角度看，將此類保險定性為財產(chǎn)保險更為合適。值得注意的是，由于需要進(jìn)行保險標(biāo)的識別的險種或保險合同，一般同時存在人身傷害和財產(chǎn)損失，保險責(zé)任因果關(guān)系較為復(fù)雜，因此盡管有時將之定性為財產(chǎn)保險，也只是表明其風(fēng)險管控著重點的確定應(yīng)以財產(chǎn)保險特性為依據(jù)，并不排除對其與人身傷害有關(guān)的風(fēng)險點也應(yīng)同時進(jìn)行管控，如在醫(yī)療費用保險風(fēng)險管控中，應(yīng)當(dāng)考慮被保險人的生存率、死亡率、傷殘率等，這些對厘定費率以及后續(xù)管理均有影響。因此，通過保險標(biāo)的識別對險種和保險合同準(zhǔn)確定性，有利于保險公司科學(xué)確定風(fēng)險管控著力點，保證業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

第9篇：健康保險管理辦法范文

【關(guān)鍵詞】 保險業(yè)；現(xiàn)狀；思路

一、國內(nèi)保險業(yè)目前現(xiàn)狀及存在的主要問題

保險業(yè)是我國金融業(yè)的重要組成部分，在我國的起步相對較晚，雖然在多方配合、支持以及保險業(yè)自身的艱苦努力下經(jīng)歷了幾十年的風(fēng)雨歷程，保險業(yè)取得了一定的發(fā)展。然而，入世后面對國外保險公司的相繼進(jìn)入，我國保險業(yè)已經(jīng)凸顯諸多弊端，應(yīng)當(dāng)針對這些弊端加強研究提出合理改進(jìn)措施，確保我國保險業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展。

1、業(yè)務(wù)范圍相對較狹窄

雖然在我國保險市場上有多家國內(nèi)保險公司在經(jīng)營，但是這些保險公司所能提供的險種卻屈指可數(shù)，即使是中國太平洋保險公司、中國人壽保險公司和中國平安保險公司等國內(nèi)實力較強的大型保險公司亦是如此。正因為存在這樣的局面，導(dǎo)致各保險公司都拼命爭奪例如壽險中的少兒險市場、財險中的財產(chǎn)、車輛、貨物運輸?shù)葹閿?shù)不多的幾大主要市場。同時，存在對保險新業(yè)務(wù)領(lǐng)域的開拓和新保險需求的挖掘上缺乏力度，也成為制約中國保險業(yè)迅速發(fā)展的一大關(guān)鍵市場因素。

2、經(jīng)營業(yè)績相對較差

眾所周知，中國的許多保險公司投資管理水平較低，經(jīng)營業(yè)績相對較差。從相關(guān)資料可以看出，大多數(shù)中國保險公司的平均資產(chǎn)收益率遠(yuǎn)低于國際同行業(yè)的平均標(biāo)準(zhǔn)。而這一狀況的成因主要在于我國保險公司的保險產(chǎn)品單一以及投資渠道狹窄引起的投資收益率偏低。我國保險公司管理規(guī)定中第五章第80條明確指出：保險資金運用限于銀行存款、買賣政府債券、買賣金融債券、買賣中國保監(jiān)會指定的中央企業(yè)債券、國務(wù)院規(guī)定的其他資金運用方式。直到近幾年，我國保險公司的投資領(lǐng)域才有所放寬：允許保險資金參與全國同業(yè)拆借市場、允許保險資金在全國銀行間同業(yè)市場辦理債券回購業(yè)務(wù)、允許保險公司通過購買證券投資基金的方式間接進(jìn)入證券市場等。雖然這些方式可以使得保險公司的投資范圍有所擴(kuò)大，卻仍然未能滿足保險經(jīng)營對保險投資的需求，保險資金的投資渠道仍顯狹窄，這在某種程度上加大了保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。

3、償付能力相對較低

保險作為一種經(jīng)濟(jì)補償手段，其償付能力是衡量經(jīng)營狀況的核心指標(biāo)，保險公司只有保持良好的償付能力才能達(dá)到保險公司財務(wù)狀況良好，同時也是國家相關(guān)部門對保險公司的監(jiān)管重點。雖然，我國當(dāng)前尚無一家保險公司因償付能力低下而遭停業(yè)整頓，但中國保險業(yè)償付能力低下的現(xiàn)實卻是我們必須面對并急需解決的重大問題。其嚴(yán)重性在于，償付能力低下不僅會影響中國保險業(yè)的健康發(fā)展，而且可能對整個金融體系造成一定的沖擊，進(jìn)而影響社會的安定。另外，中國保險市場上許多不規(guī)范行為也加重了保險公司賠付支出的壓力，比如大量退保現(xiàn)象、假賠案現(xiàn)象等，都加重了我國保險公司的償付負(fù)擔(dān)。

4、保險從業(yè)人員素質(zhì)相對較低

首先，保險公司所面對的是整個社會團(tuán)體，伴隨著社會的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)條件的改觀市場會越來越廣闊，所以很多人正是看好了這一廣闊前景逐漸步入這個行業(yè)，并且在我國進(jìn)入這一行業(yè)的門檻比較低，從事保險銷售大多只需要高中以上文化程度就行。而不像許多發(fā)達(dá)國家那樣，不但要求高學(xué)歷，同時還要經(jīng)過一系列嚴(yán)格的專業(yè)訓(xùn)練并取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書才行。其次，保險從業(yè)人員無需過多的投資，只需要參加一些新人崗前培訓(xùn)之后，便可輕松進(jìn)入保險行業(yè)，同時保險公司提供相對比較誘人的工資水平。

二、我國保險業(yè)的發(fā)展思路

面對保險市場日趨激烈的競爭，中國保險公司要想順應(yīng)國際金融市場的發(fā)展潮流和不斷壯大，應(yīng)該在認(rèn)真汲取國外先進(jìn)的保險技術(shù)、經(jīng)營理念和管理經(jīng)驗的同時，還應(yīng)盡快在機制建設(shè)、組織模式、投資管理、資金籌集、人才使用等諸多方面加強研究，制定符合實際國情的發(fā)展方向。應(yīng)在當(dāng)前和今后一段時間內(nèi)讓我國保險業(yè)緊追猛趕，盡快地縮小和保險業(yè)發(fā)達(dá)國家的距離，真正體現(xiàn)保險業(yè)在我國經(jīng)濟(jì)生活中的作用，創(chuàng)建平安社會、和諧社會。

1、大力拓寬保險業(yè)的業(yè)務(wù)范圍和增強對保險宣傳力度

我國保險公司所能提供的保險種類屈指可數(shù)，為了使得我國保險業(yè)務(wù)快又好的健康發(fā)展，應(yīng)該根據(jù)不同的險種、面對的不同人群采取合理的問卷調(diào)查、網(wǎng)絡(luò)調(diào)查等方式來了解目前社會公民所需要的險種，以拓寬保險業(yè)務(wù)范圍。同時，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入和人民生活水平的逐步提高，人們的保險意識和需求在不斷增多，但這在很大程度上還僅僅只是一種潛在的可能市場，要將其轉(zhuǎn)化為對保險的熟悉、認(rèn)同和接受，還需要一個過程。因此，保險公司應(yīng)加大對保險意識和各險種的宣傳力度。科學(xué)地、分對象地、適度地選用保險宣傳方式，逐步增強人們的保險意識，形成保險是極普遍的個人消費支出的觀念。但是在宣傳過程中，避免因宣傳不當(dāng)使大眾對保險產(chǎn)生過高的投資期望，避免因失望而對保險懷疑或失去信心，切忌不適當(dāng)宣傳而產(chǎn)生副作用，進(jìn)而直接影響保險公司經(jīng)營效益和在消費者心中產(chǎn)生負(fù)面影響。

2、加強監(jiān)管體系建設(shè)提升保險行業(yè)經(jīng)營業(yè)績

有了良好的監(jiān)管體系才能保證保險公司取得良好的經(jīng)營業(yè)績，因此監(jiān)管體系要加強建設(shè)，為保險業(yè)的良好發(fā)展奠定基礎(chǔ)，應(yīng)該從以下幾方面加強保險監(jiān)管體系的建設(shè)。首先，國家保險管理局要切實加強對保險行業(yè)的管理，國家保險管理局要由較高技術(shù)素質(zhì)、政策和業(yè)務(wù)水平非常精通的專家組成，對保險業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)化管理，建立一套嚴(yán)格而科學(xué)的專業(yè)稽核體系，有效地發(fā)揮監(jiān)管部門的監(jiān)管職能。其次，要借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，加強同行業(yè)監(jiān)督，搞好同行業(yè)保險業(yè)務(wù)行為，全面完善保險市場的管理機制。再次，要加強保險立法和執(zhí)法，使保險市場的管理從“人治”走向法制。雖然我國的《保險法》已經(jīng)出臺，但是還需在實踐中進(jìn)一步完善，同時還應(yīng)加強單項保險法規(guī)和條例建設(shè)，加強執(zhí)法監(jiān)督工作。最后，要參照國際慣例，為中資保險公司創(chuàng)造與外資保險公司同等的、公正的、合理的政策環(huán)境，確保中國保險行業(yè)經(jīng)營業(yè)績不斷提升。

3、建立合理的保險資金運用體系提高保險公司償付能力

目前，針對我國保險公司償付能力低下的狀況以及其產(chǎn)生的主要原因，迫切需要我國出臺有關(guān)保險資金運用的管理辦法，只有對保險資金進(jìn)行合理管理、合理投資、產(chǎn)生收益才能保證保險公司具有一定的償付能力。首先，在保險資金管理辦法中應(yīng)強調(diào)使保險公司成為自主運用資金的主體，拓寬保險資金運用渠道，允許保險資金有比例地購買上市公司股票、投資房地產(chǎn)、發(fā)放抵押貸款等，以期增加保險公司的收益，真正做到提高保險公司的償付能力，給保險業(yè)的長期發(fā)展注入活力。其次，讓符合條件的保險公司上市，以增強其綜合經(jīng)濟(jì)實力，應(yīng)該說是具有戰(zhàn)略性的重大舉措，也是一項符合世界資本市場發(fā)展趨勢的必然選擇。再次，整治中國保險市場上的不規(guī)范行為，主要從保險公司出發(fā)，規(guī)范保險公司一切不規(guī)范的操作行為，嚴(yán)厲打擊假陪現(xiàn)象、索賠難等一些保險行業(yè)實際存在的現(xiàn)狀。

4、提高保險業(yè)務(wù)人員的綜合素質(zhì)和服務(wù)水平，樹立客戶至上的優(yōu)質(zhì)服務(wù)思想

保險行業(yè)因其與社會經(jīng)濟(jì)生活的緊密聯(lián)系，以及特殊的經(jīng)營方式和作為一種特殊商品，既有出險理賠的契約關(guān)系，又有減災(zāi)聯(lián)防的協(xié)作關(guān)系，還有投保人對保險公司的情感依賴關(guān)系，導(dǎo)致了保險行業(yè)更產(chǎn)生了對保險專業(yè)人才的特殊需求。首先，該行業(yè)不但要有合格的保險市場監(jiān)管人才，以有效的擔(dān)負(fù)起國家對保險業(yè)的監(jiān)管職能，而且要有合格的保險企業(yè)管理經(jīng)營人才，以提高保險公司的經(jīng)營管理水平。其次，還要有精通保險業(yè)務(wù)的各類銷售、宣傳推廣等專業(yè)人才，以拓寬保險公司的市場占有率，提高其經(jīng)營業(yè)績，保證保險公司的償付能力。總之，對于我國的保險行業(yè)，要建立一個開放式的保險市場體系，并使我國保險業(yè)在國際競爭中長久立于不敗之地，關(guān)鍵在于大力培養(yǎng)保險專業(yè)人才。

總之，中國保險業(yè)的騰飛與進(jìn)一步發(fā)展是一巨大的系統(tǒng)工程，它涉及的保險理論層面和保險實踐環(huán)節(jié)需解決的問題目前還很多，需要我們從事保險事業(yè)的人們不斷深入研究問題產(chǎn)生的原因，針對這些問題，提出解決問題的方法。然而，機遇和挑戰(zhàn)并存是一個不爭的事實，只要我們保險業(yè)有關(guān)各界始終堅持不懈努力發(fā)展我國保險事業(yè)，中國保險業(yè)將會以嶄新的面貌呈現(xiàn)于世人面前。

【參考文獻(xiàn)】

［1］ 何頂立.關(guān)于完善我國保險監(jiān)管的思考.經(jīng)營管理者，2009.9.

［2］ 張勁.試論我國現(xiàn)代保險監(jiān)管體系的構(gòu)建［J］.金融觀察，2006.1.