職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法精選(九篇)

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第1篇：職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

    第二條  異地就醫(yī)的參保人包括：從本市轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的人員、因公出差和探親人員、常駐外地工作人員和異地安置的退休人員。

    第三條  常駐外地工作的在職參保人和異地安置的退休參保人，必須由其用人單位單獨(dú)填報(bào)花名冊(cè)，并報(bào)其姓名、姓別、年齡、家庭住址等基本情況統(tǒng)一報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，這些參保人可選定當(dāng)?shù)匾凰c(diǎn)醫(yī)院作為本人的就診醫(yī)院，在非定點(diǎn)醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付（急診住院的除外）。

    第四條  參保人符合下列條件之一的，可轉(zhuǎn)往外地就診：

    （一）經(jīng)本地三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次檢查會(huì)診仍未確診的疑難病癥患者；

    （二）本地?zé)o條件檢查或無(wú)條件治療的危重病人。

    第五條  轉(zhuǎn)往外地就診的辦理程序：先由病人家屬填寫《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診申請(qǐng)書》，經(jīng)本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診科室主任初審，到本院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核登記，由參保人所在單位簽署意見后，再報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

    第六條  參保人員轉(zhuǎn)往外地就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并只能按病情選擇其中的一所醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診時(shí)間一般不超過(guò)30天，最長(zhǎng)為3個(gè)月，超過(guò)3個(gè)月的應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診延期手續(xù)。

    第七條  參保人因本地?zé)o條件診斷而轉(zhuǎn)出的，診斷明確后，凡本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件治療的，必須回到本地治療。

    第八條  轉(zhuǎn)往外地就診人員的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人或用人單位墊付。參保人在轉(zhuǎn)入醫(yī)院的門診檢查和住院醫(yī)療費(fèi)用，待醫(yī)療終結(jié)后由用人單位持門診病歷、診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

    第九條  因出公差和探親人員因病住院必須在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其住院醫(yī)療費(fèi)用待醫(yī)療終結(jié)后，由用人單位持門診病歷，診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)，

    第十條  常駐外地工作的參保人和異地安置的退休參保人，其住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后，由用人單位持門診病歷診斷證明、醫(yī)療清單、出院小結(jié)和發(fā)票等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。

第2篇：職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

隨著國(guó)家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長(zhǎng),基本醫(yī)療保險(xiǎn)已無(wú)法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國(guó)有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理部門，在新形勢(shì)、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國(guó)有大型企業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的情況下，對(duì)國(guó)有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過(guò)多年的實(shí)踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)

一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平問題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的問題。重點(diǎn)就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各自優(yōu)勢(shì)，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問題。重點(diǎn)分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過(guò)渡。四是補(bǔ)充保險(xiǎn)基金監(jiān)管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費(fèi)，是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)涉及企業(yè)人事、財(cái)務(wù)、社保等部門，涉及職工醫(yī)療待遇計(jì)算、費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算，在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保持公司新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過(guò)渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)擔(dān)的部分，通過(guò)門診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險(xiǎn)門診額度低、住院報(bào)銷比例不高的問題；通過(guò)投保商業(yè)保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“?；?、向大病傾斜”的原則，對(duì)于需要門診長(zhǎng)期治療、費(fèi)用較高的門診特殊疾病患者，通過(guò)提高門診報(bào)銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保部門與定點(diǎn)醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點(diǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項(xiàng)規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。

四、管理技術(shù)主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)和效果

第3篇：職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

特殊人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌之外，專門對(duì)特殊人員的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行的社會(huì)統(tǒng)籌，特殊人員的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌要堅(jiān)持“單位盡責(zé)，社會(huì)統(tǒng)籌，財(cái)政支持，加強(qiáng)管理，權(quán)利與義務(wù)對(duì)等和屬地管理”的原則，實(shí)行單位繳費(fèi)，社會(huì)統(tǒng)籌，專戶儲(chǔ)存，統(tǒng)一管理，獨(dú)立核算，專款專用。統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)按年度核算，出現(xiàn)超支時(shí)，其超支部分經(jīng)核實(shí)后由財(cái)政部門予以解決。

二、資金渠道

享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的縣級(jí)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位特殊人員的統(tǒng)籌費(fèi)用，由縣財(cái)政納入預(yù)算，足額安排，按年度撥付。企業(yè)和未享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的事業(yè)單位特殊人員的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金，由特殊人員所在企業(yè)或單位負(fù)責(zé)繳納。對(duì)符合統(tǒng)籌原則，但繳納特殊人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金確有困難的縣屬企業(yè)，由其主管部門報(bào)縣政府批準(zhǔn)后，其費(fèi)用由財(cái)政解決。

三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

特殊人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金標(biāo)準(zhǔn)，按上一年度我縣特殊人員的醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生額，并考慮物價(jià)上漲因素確定。具體標(biāo)準(zhǔn)由勞動(dòng)保障部門會(huì)同財(cái)政部門核定，并于每年年底前公布下一年度的籌資標(biāo)準(zhǔn)（已一次性繳費(fèi)的特殊人員除外）。

四、繳費(fèi)方式

企業(yè)和未享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的事業(yè)單位的特殊人員下一年度的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金，由所在企業(yè)或單位按標(biāo)準(zhǔn)于當(dāng)年12月份集中繳納，繳費(fèi)后不予退還（有條件的企業(yè)，也可一次連續(xù)繳納多年的統(tǒng)籌金）。中斷繳費(fèi)的，需補(bǔ)齊欠費(fèi)（含利息）和滯納金后，才能重新享受相關(guān)待遇。特殊人員在其單位欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由所在單位解決。

五、一次性繳費(fèi)

已破產(chǎn)企業(yè)、改制企業(yè)，由負(fù)責(zé)企業(yè)破產(chǎn)、改制的主管部門從國(guó)有資產(chǎn)出讓所得中扣除特殊人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金，并一次性上繳縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局。離休干部的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為人均7萬(wàn)元；二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、傷殘人民警察的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為縣上一年度職工平均工資乘以15。

六、頒證管理

縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局統(tǒng)一制發(fā)《離休干部醫(yī)療證》、《離休干部專用門診病歷》、《二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、傷殘人民警察醫(yī)療證》、《二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、傷殘人民警察專用門診病歷》。

七、報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)

特殊人員實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》（以下簡(jiǎn)稱三個(gè)目錄）。

（一）離休干部發(fā)生的符合三個(gè)目錄規(guī)定范圍的醫(yī)藥費(fèi)按實(shí)報(bào)銷，超出三個(gè)目錄范圍的醫(yī)藥費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)，但急救、搶救情況下及國(guó)家藥典規(guī)定的特殊適應(yīng)癥除外。

（二）二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、傷殘人民警察原傷殘部位舊傷復(fù)發(fā)，符合三個(gè)目錄規(guī)定范圍的醫(yī)藥費(fèi)按實(shí)報(bào)銷；其他傷、病符合三個(gè)目錄規(guī)定范圍的，門診費(fèi)報(bào)銷92%，個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，住院費(fèi)報(bào)銷95%，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%（經(jīng)審查無(wú)收入來(lái)源的除外）。超出三個(gè)目錄規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)住院醫(yī)藥費(fèi)（不含自費(fèi)項(xiàng)目）超過(guò)個(gè)人2個(gè)月工資或養(yǎng)老金的，個(gè)人不再負(fù)擔(dān)。

八、門診執(zhí)行辦法

（一）門診實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)。特殊人員可在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇2至3所醫(yī)院作為門診就診的定點(diǎn)記帳醫(yī)院，憑本人醫(yī)療證在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定報(bào)銷范圍的門診醫(yī)藥費(fèi)，由醫(yī)院全額記帳后按月與縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局結(jié)算；不屬于報(bào)銷范圍的費(fèi)用由醫(yī)院向患者本人收取。門診定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)確定后當(dāng)年內(nèi)不能變動(dòng)，如需變更可在次年初重新確定。特殊人員在?？贫c(diǎn)醫(yī)院就診不受2至3所醫(yī)院的限制。

（二）門診實(shí)行限量開藥。門診或出院帶藥的數(shù)量按以下規(guī)定執(zhí)行：急性病7天，一般慢性病10-15天，需長(zhǎng)期服藥控制的高血壓、糖尿病、結(jié)核、精神病等可延長(zhǎng)到1個(gè)月藥量。用藥應(yīng)做到人與病、病與藥相符，醫(yī)院不得在同一時(shí)間對(duì)同一病種重復(fù)處方。?？漆t(yī)院門診使用藥品和診療項(xiàng)目必須與專科病種相符。違反規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)，統(tǒng)籌金不予報(bào)銷。

（三）定點(diǎn)醫(yī)院與縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局結(jié)算需提供以下資料：患者本人簽字認(rèn)可的專用復(fù)式處方，檢查、治療、材料費(fèi)等原始依據(jù)（或復(fù)式報(bào)告單），門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表（或計(jì)算機(jī)打印的藥品清單）及有關(guān)門診醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算表等。

九、住院執(zhí)行辦法

（一）特殊人員患病可憑本人醫(yī)療證在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇醫(yī)院住院。住院時(shí)特殊人員應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院繳納一定數(shù)額的自付預(yù)付金，用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，出院時(shí)多退少補(bǔ)。

（二）特殊人員住院期間，屬于規(guī)定報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由醫(yī)院全額記帳后按月與縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局結(jié)算；不屬于報(bào)銷范圍的費(fèi)用由醫(yī)院向患者本人收取。特殊人員住院床位費(fèi)的最高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)50元/日。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局結(jié)算需提供以下資料：出院證明書、有效住院收據(jù)、患者本人簽字認(rèn)可的住院醫(yī)療費(fèi)用清單及有關(guān)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表等。

十、現(xiàn)金結(jié)算

企業(yè)欠繳特殊人員醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌金時(shí)，縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局應(yīng)及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)院中止記帳管理，實(shí)行現(xiàn)金結(jié)算。

十一、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

特殊人員患疑難雜癥需轉(zhuǎn)省內(nèi)上級(jí)醫(yī)院治療的，必須持三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明（專科疾病?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)院證明）、本人醫(yī)療證到縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；轉(zhuǎn)省外診治的必須持華西醫(yī)大附院的轉(zhuǎn)院證明，并辦理相關(guān)手續(xù)，否則，在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

十二、異地就醫(yī)

特殊人員赴外地探親、休假或因公出差，在外地發(fā)生的急診醫(yī)藥費(fèi)憑定點(diǎn)醫(yī)院急診證明、有效收據(jù)、復(fù)式處方、出院證明書、醫(yī)療費(fèi)用清單等有關(guān)材料，由單位于患者出院后三個(gè)月內(nèi)到縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核報(bào)銷。

十三、異地安置

異地安置的特殊人員，應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院應(yīng)在縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院住院，所發(fā)生的符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)，憑門診醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、復(fù)式處方、住院收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單或住院醫(yī)囑單復(fù)印件，按月到縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局審核報(bào)銷。

十四、醫(yī)療管理

定點(diǎn)醫(yī)院要明確專人負(fù)責(zé)，指定專門結(jié)算窗口，為特殊人員提供熱情優(yōu)質(zhì)服務(wù)；定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格審核，保證人證相符，違反規(guī)定的費(fèi)用，縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局不予撥付。定點(diǎn)醫(yī)院需要使用未列入藥品目錄的藥品和不屬于支付范圍的診療項(xiàng)目（即三個(gè)目錄規(guī)定范圍以外，需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用），應(yīng)事先征求本人或親屬意見，本人或親屬簽字同意后方可使用。

十五、定點(diǎn)醫(yī)院考核

定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)特殊人員的醫(yī)療服務(wù)納入定點(diǎn)醫(yī)院考核范圍，如發(fā)生弄虛作假和違反規(guī)定的行為，縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局可按定點(diǎn)醫(yī)院管理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

十六、獎(jiǎng)勵(lì)辦法

為加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用管理，鼓勵(lì)節(jié)約，減少浪費(fèi)，對(duì)特殊人員全年醫(yī)藥費(fèi)支出（包括門診和住院費(fèi)）在7000元以內(nèi)的給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）離休干部：（7000元﹣實(shí)際支出額）×40%；

（二）二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、傷殘人民警察：（7000元﹣實(shí)際支出額）×30%。

十七、部門職責(zé)

縣勞動(dòng)保障局負(fù)責(zé)制定、完善特殊人員醫(yī)療管理辦法，并組織實(shí)施，縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)特殊人員統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)的征收、管理和支付；縣財(cái)政局保證應(yīng)由財(cái)政負(fù)擔(dān)的資金及時(shí)到位；縣衛(wèi)生局要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理；縣委老干部局、縣民政局要加強(qiáng)協(xié)調(diào)和檢查，確保特殊人員統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)的落實(shí)，并做好相關(guān)人員政策宣傳工作；特殊人員所在單位負(fù)責(zé)做好本單位特殊人員參加社會(huì)統(tǒng)籌以及參加統(tǒng)籌后的各項(xiàng)管理工作。

十八、本意見執(zhí)行后，若特殊人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有新的政策規(guī)定，屆時(shí)再作調(diào)整。

第4篇：職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

關(guān)鍵詞:鐵路企業(yè);基本醫(yī)療保險(xiǎn);管理

中圖分類號(hào):F840.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1672-3309(2009)0809-0057-03

鐵路基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開展以來(lái),歷經(jīng)5年多的探索和實(shí)踐,無(wú)論是從完善法規(guī)政策、創(chuàng)新管理制度上,還是從擴(kuò)大覆蓋范圍、保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上,都取得了重要的階段性成果。但是,隨著鐵路企業(yè)的進(jìn)一步改革和發(fā)展,鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在管理上呈現(xiàn)出更多這樣那樣的新問題,仍然有相當(dāng)一部分職工群眾反映比較強(qiáng)烈,需要繼續(xù)加強(qiáng)和完善。筆者針對(duì)成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問題進(jìn)行了分析與思考。

一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃賬金額、消費(fèi)明細(xì)、余額查詢不方便,職工心中無(wú)數(shù),不踏實(shí)

成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合,個(gè)人賬戶是由參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),以及用人單位繳納的,按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素,以一定比例劃入的醫(yī)療保險(xiǎn)基金,其中劃入部分標(biāo)準(zhǔn)為:職工:35歲以下的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入;35~44歲的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入;45歲以上的職工,按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入。退休人員:按上年度路局在職職工月平均工資的4%劃入。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保單位及參保人員應(yīng)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入指定賬戶10個(gè)工作日內(nèi),為參保人員注入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金。個(gè)人賬戶是解決參保人員的門診或小額醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)個(gè)人的自我保障。加強(qiáng)個(gè)人賬戶管理對(duì)維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益、確保醫(yī)保穩(wěn)健運(yùn)行具有重要意義。在醫(yī)保工作中,經(jīng)常碰到一些參保職工詢問個(gè)人醫(yī)療賬戶有多少錢,每月什么時(shí)侯劃錢,劃多少錢,是否按時(shí)、準(zhǔn)確劃入應(yīng)劃款項(xiàng),甚至懷疑個(gè)人賬戶余額出錯(cuò)等等。目前,鐵路在渝醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶只開通了電話查詢余額業(yè)務(wù),明細(xì)無(wú)法查詢,因此,鐵路要利用各種宣傳形式,加大宣傳力度,讓職工明白這些醫(yī)療保險(xiǎn)常識(shí),同時(shí)提高相應(yīng)的配套便民服務(wù)。例如:在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店設(shè)置電子觸摸屏或賬戶查詢機(jī),方便參保職工查詢個(gè)人醫(yī)療賬戶,對(duì)當(dāng)月發(fā)生過(guò)醫(yī)療消費(fèi)的參保職工發(fā)放對(duì)賬單,繳費(fèi)基數(shù)變動(dòng)后,必須通知參保職工,內(nèi)容包括繳費(fèi)基數(shù)、工資代扣金額、每月應(yīng)劃入金額等,讓職工隨時(shí)掌握自己賬戶的信息情況,做到心中有數(shù)。

二、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和藥店覆蓋范圍窄,不適應(yīng)鐵路職工點(diǎn)多線長(zhǎng),分布廣、散的局面

醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)院是指經(jīng)市勞動(dòng)保障部門審查確認(rèn)資格并與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議書,為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方外配和非處方藥購(gòu)藥服務(wù)的零售藥店和醫(yī)院。在定點(diǎn)醫(yī)院住院可以報(bào)銷,在定點(diǎn)藥店買藥可以憑醫(yī)療卡沖銷卡中的個(gè)人賬戶,無(wú)需現(xiàn)金支付,醫(yī)療卡不能提取現(xiàn)金。目前,地方其他企業(yè)醫(yī)保卡可以在任何藥店刷卡購(gòu)藥,定點(diǎn)醫(yī)院也比比皆是,他們對(duì)藥店和醫(yī)院的選擇范圍很大。相比之下,鐵路定點(diǎn)醫(yī)院和藥店不但很少而且大都分布在大、中型城市,離職工工作地點(diǎn)很遠(yuǎn),定點(diǎn)藥店規(guī)模小,藥品品種少,經(jīng)常是消費(fèi)者想去買自己熟知的藥,而藥店卻給推薦不知名的新藥,價(jià)格無(wú)法比較而且總感覺偏貴,服務(wù)質(zhì)量較差。鐵路行業(yè)管轄里程長(zhǎng),跨越省份較多,僅成都鐵路局就跨越渝、貴、黔、云三省一市,管轄?zhēng)资畟€(gè)站段單位,站段職工大都工作在環(huán)境、生活條件差的偏遠(yuǎn)小站上,小站周圍連衛(wèi)生所都沒有,更談不上什么定點(diǎn)醫(yī)院,醫(yī)療卡在那里根本起不到任何作用,只能裝在包里當(dāng)擺設(shè),職工抱怨情緒很大,思想不穩(wěn)定,影響鐵路的運(yùn)輸生產(chǎn)與和諧穩(wěn)定。建議鐵路企業(yè)的定點(diǎn)藥店適當(dāng)多考慮“桐君閣”、“和平”、“萬(wàn)和”等規(guī)模較大、信譽(yù)度較高的藥店,定點(diǎn)醫(yī)院盡量延伸進(jìn)偏遠(yuǎn)的小站周邊,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的布局盡量合理化,以適應(yīng)鐵路生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)布局的實(shí)際特點(diǎn)。同時(shí),要進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)藥店和定點(diǎn)醫(yī)院的管理,對(duì)定點(diǎn)藥店的場(chǎng)地配置、經(jīng)營(yíng)范圍作明確規(guī)定,加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的檢查,嚴(yán)格考核執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議、藥品管理、藥品價(jià)格和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況等,確保其為職工提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的零售藥品和醫(yī)療服務(wù),切實(shí)保障職工看病就醫(yī),讓職工切切實(shí)實(shí)感到醫(yī)療保險(xiǎn)就在身邊,企業(yè)的關(guān)懷就在身邊,從而增強(qiáng)企業(yè)的凝聚力。

三、定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)率低,聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院級(jí)別低,不能滿足鐵路職工看病的需要

在聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,出院時(shí)可直接通過(guò)網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,由醫(yī)院與個(gè)人結(jié)清。非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付,再將有關(guān)資料交單位,由單位匯總統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷,由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯單位再轉(zhuǎn)本人。因聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出院時(shí)資金即時(shí)結(jié)賬,出院時(shí)自付現(xiàn)金較少,程序簡(jiǎn)化,受到廣大職工的青睞。但是,目前鐵路上聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院不僅級(jí)別低,基本上都是二級(jí)醫(yī)院(原鐵路醫(yī)院),這些醫(yī)院的設(shè)備多數(shù)較落后,而且聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量屈指可數(shù),職工如果病情嚴(yán)重,就必須到級(jí)別高的大醫(yī)院治療,就必須先墊付大額現(xiàn)金。鐵路職工的收入普遍不高,太高的現(xiàn)金墊付,給職工造成很大的經(jīng)濟(jì)壓力,鐵路相關(guān)部門應(yīng)積極努力,克服一切困難開發(fā)新的網(wǎng)絡(luò)連接形式,積極與醫(yī)院協(xié)商,爭(zhēng)取開放更多更好的級(jí)別較高的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院滿足職工的需要。

四、異地就醫(yī)限制過(guò)死,住院費(fèi)用報(bào)銷冗長(zhǎng)煩鎖

鐵路職工在國(guó)內(nèi)出差、出乘、進(jìn)修、學(xué)習(xí)、考察、國(guó)家規(guī)定的休假外出期間,因突發(fā)疾病就醫(yī)時(shí);異地安置、異地居住以及長(zhǎng)期駐外工作的人員就醫(yī)時(shí),就產(chǎn)生了異地就醫(yī)問題。成都鐵路局在渝醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法規(guī)定:異地就醫(yī)只能選擇異地的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中三級(jí)醫(yī)院僅限1家,這對(duì)異地參保人員生病就醫(yī)限制太死,使他們失去了選擇更多更好醫(yī)院的權(quán)利。另外,異地住院看病時(shí),全部醫(yī)療費(fèi)用要先由個(gè)人墊付,然后回參保地報(bào)銷,很不方便。如一位重慶參保職工到珠海出差,一旦生病,他就需要把醫(yī)療費(fèi)全部帶齊,如果醫(yī)療費(fèi)是5萬(wàn)元,那么他就要帶5萬(wàn)元,出院后,要拿著5萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票回到重慶參保地報(bào)銷,如果能夠報(bào)銷4萬(wàn)元錢,那么他要等到重慶醫(yī)保中心審核報(bào)銷下來(lái),錢匯到他的單位,然后由原單位把錢再匯到他本人賬上,他才能拿到這4萬(wàn)元的報(bào)銷費(fèi),常常要經(jīng)歷一二個(gè)月的時(shí)間,這期間病人因未拿到報(bào)銷款心里不踏實(shí),同時(shí)要承擔(dān)在異地住院備付大額現(xiàn)金的壓力。如果實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后,這位參保職工只需要帶1萬(wàn)元錢在身上就足夠了,該醫(yī)?；鹬Ц兜哪?萬(wàn)元直接由醫(yī)院和醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算,節(jié)省了參保職工的時(shí)間和精力,參保職工看病就醫(yī)也就更加方便。隨著社會(huì)的發(fā)展,異地就業(yè)、異地居住等情況越來(lái)越多,特別是離退休人員要在異地安置和異地就醫(yī)也會(huì)日益增多,因他們年齡通常偏大,一旦生病,病情嚴(yán)重,應(yīng)盡快啟動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷辦法,放開對(duì)異地醫(yī)院等級(jí)的過(guò)死限制,保證異地人員就醫(yī)的方便。

五、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息庫(kù)分離,維護(hù)和查詢費(fèi)時(shí)費(fèi)力

醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的體現(xiàn),隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善以及醫(yī)保業(yè)務(wù)需求的不斷變化,醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)也需要不斷地得到完善,成都鐵路局這幾年在醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)方面取得了很大進(jìn)展,將以前單機(jī)版的醫(yī)療保險(xiǎn)程序網(wǎng)絡(luò)化了,可是基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)仍各自運(yùn)行不同的程序模塊,使用不同的數(shù)據(jù)庫(kù),站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員經(jīng)常在查詢、維護(hù)職工保險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息時(shí),頻繁地在養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等各個(gè)模塊程序之間來(lái)回切換,費(fèi)時(shí)費(fèi)力,很不方便,還極易出錯(cuò)。每年年初站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員要花大量時(shí)間對(duì)職工的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)按職工上年人均收入進(jìn)行一次調(diào)整,到了年中,又要花大量時(shí)間對(duì)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)再進(jìn)行一次調(diào)整,其實(shí)這兩個(gè)基數(shù)是使用同一個(gè)基數(shù),就因數(shù)據(jù)庫(kù)未共用,使經(jīng)辦人員徒增了很多工作量。建議應(yīng)盡快將養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等幾項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)整合成同一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù),實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一平臺(tái)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù),建立一個(gè)完善高效的信息化保險(xiǎn)管理系統(tǒng),基層站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員在調(diào)整養(yǎng)老保險(xiǎn)基數(shù)時(shí),就可以同時(shí)把其它保險(xiǎn)基數(shù)一次性調(diào)整到位,維護(hù)查詢職工保險(xiǎn)信息時(shí)就可以一次查詢和維護(hù)到職工的各項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù),輕松便捷,一目了然,能大大提高基層站段保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的工作效率,更好、更快、更優(yōu)質(zhì)地為奮斗在鐵路沿線的廣大基層職工服好務(wù)。

總之,鐵路企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的不斷完善需要一個(gè)過(guò)程,它需要各個(gè)部門的相互配合、相互制約、共同管理,只有這樣才能不浪費(fèi)醫(yī)保基金,才能真正為參保職工就醫(yī)提供經(jīng)濟(jì)支持,才能取得醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的成功。

參考文獻(xiàn):

第5篇：職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

一、存在的主要問題

（一）困難群體的醫(yī)療保障需求與醫(yī)?；鹗罩Р黄胶?。困難企業(yè)職工、下崗失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，因其收入來(lái)源不穩(wěn)定，有的甚至已失去勞動(dòng)能力，抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力較弱，是目前最需要保障的群體。但由于這部分人群的醫(yī)療保險(xiǎn)無(wú)財(cái)政支持，完全靠基金實(shí)現(xiàn)自我收支平衡。不降低門檻，最需要保障的群體進(jìn)不來(lái)；過(guò)分降低門檻，無(wú)疑又會(huì)給醫(yī)?；饚?lái)較高的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制順利實(shí)施，但“三改并舉”不協(xié)調(diào)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改革實(shí)施已年，但藥品流通體制改革、衛(wèi)生體制改革卻比較滯后。藥品流通體制改革的滯后，致使藥品價(jià)位虛高。衛(wèi)生體制改革滯后，醫(yī)院人員不能精減，運(yùn)行成本增加，醫(yī)院將增高的成本轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者，導(dǎo)致重復(fù)檢查、大型檢查，出現(xiàn)大處方，以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品結(jié)構(gòu)不合理等等。這些都給參保者造成不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，從而增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，××年參保職工人均住院費(fèi)用為元，人均住院天數(shù)為天，××年相關(guān)數(shù)據(jù)為元和天，××年為元和天，人均住院天數(shù)減少，但人均住院費(fèi)用卻在增加，舊的體制與新的醫(yī)保制度加劇醫(yī)患矛盾，并引發(fā)醫(yī)、患與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的矛盾。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入不能滿足參保人員中大病患者的醫(yī)療需求。當(dāng)前參保人員中一是大病發(fā)病率高，二是大病縣外轉(zhuǎn)診率高，三是臨床大量運(yùn)用先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，導(dǎo)致大病病人的醫(yī)藥費(fèi)用不斷攀升，相當(dāng)一部分大病病人突破了既定醫(yī)藥費(fèi)最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，重癥慢性病人連年增加，這部分人享受的重病門診補(bǔ)助納入統(tǒng)籌基金支付，但在基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)之初進(jìn)行政策構(gòu)架設(shè)計(jì)時(shí)，并沒有考慮這部分支出，大病病人個(gè)人負(fù)擔(dān)較重，也對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金構(gòu)成較大威脅。

（四）政府缺少對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革成本投入，統(tǒng)籌基金面臨虧損。一是財(cái)政配套資金未足額預(yù)算到位，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金日益萎縮。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自年至今，財(cái)政應(yīng)為全額撥款單位人員（含退休職工）配套醫(yī)?；鹑f(wàn)元，實(shí)際配套萬(wàn)元，少配套萬(wàn)元。二是破產(chǎn)、解散企業(yè)以物抵繳離退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，資產(chǎn)變現(xiàn)差，加重了統(tǒng)籌基金的支付壓力。近年，絕大部分破產(chǎn)、解散企業(yè)用人均不足元的不良資產(chǎn)和少量現(xiàn)金一次性清償了退休人員年人均應(yīng)繳納元的醫(yī)保費(fèi)，共計(jì)萬(wàn)元，以此解決全縣名退休人員終生的醫(yī)療保險(xiǎn)，據(jù)初步估算和測(cè)算，抵償?shù)倪@部分資產(chǎn)實(shí)際僅能變現(xiàn)萬(wàn)元左右，而這部分人員終生需要醫(yī)療費(fèi)，按人均萬(wàn)元計(jì)算，至少需萬(wàn)元以上，將嚴(yán)重沖擊我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平衡。

二、對(duì)策與思考

（一）突出重點(diǎn)，加大擴(kuò)面力度。當(dāng)前要著力做好改制續(xù)存企業(yè)、城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員的擴(kuò)面，力爭(zhēng)××年底參保人數(shù)達(dá)到萬(wàn)人，到年力爭(zhēng)參保人數(shù)突破萬(wàn)人，使所有的城鎮(zhèn)參保職工都能夠享受基本的醫(yī)療保險(xiǎn)；在制度框架上，堅(jiān)持大的原則統(tǒng)一，探索適合不同人群的保障方式；在工作安排上，充分考慮我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和不同人群特點(diǎn)，分階段、有步驟、有重點(diǎn)的梯次推進(jìn)；在管理服務(wù)上，加快醫(yī)保信息化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)的社會(huì)化和便民化。

（二）建章立制，完善政策體系。進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)施特殊疾病特殊照顧和在個(gè)人帳戶計(jì)入比例、個(gè)人自付比例等方面的照顧政策。逐步實(shí)施公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，足額預(yù)算全縣財(cái)政供養(yǎng)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，妥善解決公務(wù)員參保后的待遇銜接問題。積極動(dòng)員企事業(yè)單位參加高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，化解大病醫(yī)療問題。對(duì)確無(wú)能力參保的困難人群特別是“低?！比藛T，重點(diǎn)建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，明確資金解決辦法、救助范圍、救助方式和管理辦法，從制度上解決困難群體的基本醫(yī)療保障問題。

第6篇：職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來(lái)看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲(chǔ)型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問題，難以形成一種模式。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。

一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。

3．商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中較為規(guī)范、起補(bǔ)缺和提高作用的層次，是被保險(xiǎn)人在投保后，在保險(xiǎn)期內(nèi)因疾病、生育或身體受到傷害時(shí)，由保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。在這一領(lǐng)域由人們自由選擇，堅(jiān)持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則。隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，當(dāng)前應(yīng)重點(diǎn)突出主要的險(xiǎn)種有：(1)特種疾病保險(xiǎn)。針對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)容易預(yù)測(cè)、發(fā)生率較低，但疾病費(fèi)用較大的疾病而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種，主要目的是為了在發(fā)生災(zāi)難性病癥時(shí)保障投保者的治療，以免由于經(jīng)濟(jì)原因使治療受到影響。比如腫瘤、心腦血管意外病癥。(2)康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)。主要為滿足一些高收入人群或團(tuán)體超出基本醫(yī)療需求以上的高水平的和特殊保健的醫(yī)療需求而設(shè)計(jì)的險(xiǎn)種。如有些病房的設(shè)施將比較豪華，相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不可能承擔(dān)這部分費(fèi)用，部分高收入人群就可通過(guò)參加康復(fù)保健醫(yī)療保險(xiǎn)得到相應(yīng)的待遇。

二、建立合理的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌措機(jī)制

基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，考慮在社會(huì)主義初級(jí)階段，職工的收入水平并不高，財(cái)政收入極為有限，企業(yè)效益大多數(shù)處于較低水平的現(xiàn)狀，本著“最基本的籌資水平、最基本的醫(yī)療服務(wù)”的理念，由用人單位和職工雙方按工資的一定比例共同負(fù)擔(dān)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶，具體劃入比例根據(jù)個(gè)人帳戶支付范圍和職工年齡因素確定。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由國(guó)家給予政策，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人積累，資金組合方式可以靈活多樣，可個(gè)人參保，可由用人單位與個(gè)人各付一部分保險(xiǎn)金，有條件的單位也可全部由用人單位為職工投保，并以此作為穩(wěn)定職工、吸引人才的有力措施。在此，除了為保證國(guó)家公務(wù)管理的正常運(yùn)行，由財(cái)政為國(guó)家公務(wù)員提供一定的醫(yī)療補(bǔ)助外，國(guó)家不為其他任何社會(huì)成員支付保險(xiǎn)費(fèi)，但可通過(guò)有關(guān)政策鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參與保險(xiǎn)。其鼓勵(lì)政策至少有兩條：個(gè)人用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的收入免交個(gè)人所得稅；用人單位用于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用，可在稅前列支。

三、建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式

醫(yī)療保險(xiǎn)難搞，難就難在醫(yī)療費(fèi)用的支出控制。醫(yī)療消費(fèi)具有即時(shí)性、難預(yù)測(cè)性、道德風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)。一些試點(diǎn)城市的社會(huì)統(tǒng)籌基金大量超支，都與缺乏有效的醫(yī)療費(fèi)用制約有很大關(guān)系。實(shí)踐證明，建立科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

1．制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展很快，幾乎天天都有新藥、新的診療手段出現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只能根據(jù)保證基本醫(yī)療需求和與醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措水平相適應(yīng)來(lái)確定用藥、診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

在選擇基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和診療項(xiàng)目的具體方法上，國(guó)際最近流行用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，綜合考慮和比較藥品或治療技術(shù)的成本效果。比如，甲藥單價(jià)很貴，但很快就能見效，病人不久就能康復(fù)、上班；乙藥單價(jià)很便宜，卻在較長(zhǎng)時(shí)間的服用后有效，自己工作受影響。如果僅僅看單價(jià)成本，乙藥看起來(lái)屬于“基本醫(yī)療”，但在對(duì)甲、乙兩種藥物的成本效果進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致的比較之后，甲藥就可能進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。所以，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界定是醫(yī)療技術(shù)問題，但更是經(jīng)濟(jì)學(xué)上的問題，可以預(yù)計(jì)，成本效果的評(píng)價(jià)方法和思想理念將影響未來(lái)基本醫(yī)療的界定和選擇。

2．實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“板塊式”的統(tǒng)帳結(jié)合方式。即個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金之間割斷關(guān)系，實(shí)行獨(dú)立分別運(yùn)作，分別核算，風(fēng)險(xiǎn)各自負(fù)責(zé)。個(gè)人帳戶管小病，主要用于門診醫(yī)療服務(wù)和統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人帳戶用完后，全部自負(fù)。統(tǒng)籌基金管大病，主要用于起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間的住院和門急診大病醫(yī)療服務(wù)，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例?！鞍鍓K式”帳戶運(yùn)作方式首先在小病上設(shè)立個(gè)人帳戶，加強(qiáng)了個(gè)人對(duì)小病的自我保障責(zé)任；其次，由于次數(shù)頻、難控制的小病費(fèi)用進(jìn)不了統(tǒng)籌基金，減少了統(tǒng)籌基金透支的可能性，統(tǒng)籌基金集中解決大病，加強(qiáng)了抵抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力；再次，大病的醫(yī)療服務(wù)、藥品消費(fèi)具有較強(qiáng)的“資產(chǎn)

專用性”，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)把管理的重點(diǎn)放在費(fèi)用高又較易監(jiān)控的大病部分，集中力量抓主要問題，有利于提高統(tǒng)籌基金的管理效果。

對(duì)于超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，已不再屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇，應(yīng)通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額應(yīng)是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的起付額，即超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂額后才進(jìn)入“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3．選擇按病種付費(fèi)的結(jié)算辦法。目前國(guó)內(nèi)普遍采用的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間“按服務(wù)收費(fèi)”的償付方式，在客觀上促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以過(guò)度使用醫(yī)療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務(wù)?！鞍床》N付費(fèi)”是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)進(jìn)行事先定價(jià)后，按此標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。美國(guó)的預(yù)付制和德國(guó)的按點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，在本質(zhì)上都屬于“按病種付費(fèi)”方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對(duì)同一疾病的治療有了越來(lái)越多的治療方案，其費(fèi)用的差別也越來(lái)越大。醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展迫切需要通過(guò)技術(shù)經(jīng)濟(jì)分析科學(xué)測(cè)算每一病種的標(biāo)準(zhǔn)化診斷、標(biāo)準(zhǔn)化治療、標(biāo)準(zhǔn)化藥品的費(fèi)用，在眾多的治療方案中，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，并作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)費(fèi)用償付的依據(jù)。“按病種付費(fèi)”方式，可有效地限制醫(yī)生在決策中的“獨(dú)斷專行”，避免提供過(guò)度服務(wù)。

四、建立政事分開的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制

政府行政主管部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)和政策，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作框架，規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人、醫(yī)院、制藥、金融等相關(guān)利益群體的行為，確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)照顧扶持政策。這里需要特別提出的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部主管比歸屬勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理更為合理。由于醫(yī)療資源的使用效益和需求總量的控制與醫(yī)療服務(wù)的供方(醫(yī)院和醫(yī)生)密切相關(guān)，這就要求醫(yī)療服務(wù)部門和基金管理部門在同一個(gè)部門的領(lǐng)導(dǎo)下，相配合而不結(jié)合。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)劃歸衛(wèi)生部管理是比較合理的；將有利于衛(wèi)生部門實(shí)行行業(yè)管理、統(tǒng)籌規(guī)劃、充分利用有限的衛(wèi)生資源，有利于逐步形成政府衛(wèi)生部門指導(dǎo)下的醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方雙方買賣的格局，促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)育和完善，有利于擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍，將預(yù)防、保健與治療以及社區(qū)服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)有機(jī)結(jié)合，為最終實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人人平等享受醫(yī)療服務(wù)奠定組織基礎(chǔ)和管理基礎(chǔ)。國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制也朝著衛(wèi)生部主管的模式發(fā)展，并被越來(lái)越多的國(guó)家采用，尤其是新建社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。

第7篇：職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

一、指導(dǎo)思想和基本原則

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)思想是：按照構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的總體要求，堅(jiān)持以人為本，完善社會(huì)保障體系，建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療制度，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，讓更多城鎮(zhèn)居民能夠享有基本醫(yī)療保障。

建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則是：根據(jù)本區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保障水平；堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主，重點(diǎn)解決住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用；以家庭為單位參保，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合；醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支基本平衡。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象

宿豫城區(qū)范圍內(nèi)，具有城鎮(zhèn)戶口的居民（含少年兒童和中小學(xué)生），未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，屬于本辦法城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象。

其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和辦法

（一）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人每年150元標(biāo)準(zhǔn)籌集，具體按以下標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)：

1．少年兒童、中小學(xué)生（18周歲以下）、城市低保人員、四級(jí)以上的殘疾人員，個(gè)人每年負(fù)擔(dān)30元，財(cái)政補(bǔ)助120元。

2．老年居民（男60周歲以上、女55周歲以上），個(gè)人每年負(fù)擔(dān)60元，財(cái)政補(bǔ)助90元。

3．勞動(dòng)適齡人口（男18—60周歲、女18—55周歲）城鎮(zhèn)居民，個(gè)人每年負(fù)擔(dān)120元，財(cái)政補(bǔ)助30元。

（二）繳費(fèi)辦法：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民在每年3月底之前（2007年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)自參保之日起繳納），以家庭為單位一次性繳納當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)手續(xù)。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按自然年度計(jì)算，即每年1月1日—12月31日為1個(gè)結(jié)算年度。

1．報(bào)銷門診醫(yī)藥費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，包干使用、超支自理，節(jié)余部分轉(zhuǎn)下年度使用，實(shí)行個(gè)人帳戶管理。

2．報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)，區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)起付線500元，區(qū)外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)起付線800元，市外定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)起付線1000元。起付線以上住院醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算，累計(jì)按比例報(bào)銷。

區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)為：起付線以上—5000元，報(bào)銷50%；5001元—10000元，報(bào)銷55%；10001元—30000元，報(bào)銷60%；30000元以上，報(bào)銷70%。

區(qū)外市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)報(bào)銷比例，在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)；市外醫(yī)院住院費(fèi)報(bào)銷比例，在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。

城鎮(zhèn)居民每人每年住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷最高限額為4萬(wàn)元。

3．參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，因工傷、生育、交通事故和其它意外傷害等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。

五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)結(jié)算報(bào)銷辦法

1．門診醫(yī)療，由本人自選醫(yī)院門診醫(yī)療。門診費(fèi)用由個(gè)人墊付，就醫(yī)后持門診費(fèi)發(fā)票和醫(yī)療保險(xiǎn)證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性從個(gè)人帳戶中報(bào)銷。

2．住院醫(yī)療，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療?；疾⌒枳≡褐委煹模啥c(diǎn)醫(yī)院檢查診斷并提出“住院報(bào)告”，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記批準(zhǔn)手續(xù)后住院（因急病住院的，應(yīng)在住院后次日起3日內(nèi)補(bǔ)辦登記批準(zhǔn)手續(xù)）。宿豫區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院為：宿遷市中醫(yī)院、珠江醫(yī)院、工人醫(yī)院。區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)院為：市人民醫(yī)院、省人民醫(yī)院。住院醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，出院后次日起10個(gè)工作日內(nèi)持“住院費(fèi)發(fā)票、出院記錄、醫(yī)療費(fèi)清單、醫(yī)囑復(fù)印件”等手續(xù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算報(bào)銷。未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記批準(zhǔn)手續(xù)住院的，住院醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。

3．住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算報(bào)銷辦法：住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算報(bào)銷按照“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄”和“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法”規(guī)定執(zhí)行，超出“目錄”和“辦法”規(guī)定范圍的藥品、檢查和治療項(xiàng)目費(fèi)用不予報(bào)銷。使用醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類”藥品的費(fèi)用，報(bào)銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

4．肝腎移植后抗排斥治療和血透兩種大病門診，參照住院醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法執(zhí)行。

六、城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間和參保手續(xù)。

1．參保時(shí)間：2007年7月1日—2007年12月31日為城鎮(zhèn)居民統(tǒng)一辦理參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)過(guò)渡時(shí)間，在過(guò)渡時(shí)間內(nèi)辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)之日起一個(gè)月后享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。超過(guò)過(guò)渡時(shí)間參保的，即2007年12月31日以后（新生兒除外）辦理參保手續(xù)的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自繳費(fèi)之日起6個(gè)月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，6個(gè)月內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷；已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)居民，中途中斷繳費(fèi)后，再次接續(xù)繳費(fèi)參保的，以前參保的費(fèi)用不累計(jì)、不結(jié)轉(zhuǎn)，自接續(xù)繳費(fèi)之日起6個(gè)月后方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2．參保手續(xù)：以家庭為參保單位，持戶口薄、身份證、以及其它有效證件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記、領(lǐng)證、繳費(fèi)等參保手續(xù)。

七、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收和使用管理

1．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)收繳，財(cái)政部門統(tǒng)一管理和監(jiān)督使用，實(shí)行收支兩條線管理，財(cái)政專戶儲(chǔ)存，?？顚Ｓ?。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向財(cái)政部門申請(qǐng)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按月向財(cái)政部門上報(bào)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)使用報(bào)表。當(dāng)年基金結(jié)余轉(zhuǎn)下年使用，當(dāng)年基金缺口由財(cái)政墊支。勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等部門要加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督。

2．勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)組織管理工作，區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)工作，所需辦公業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)列入?yún)^(qū)由財(cái)政預(yù)算。

3．衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理工作，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低醫(yī)療費(fèi)用，保障城鎮(zhèn)居民安全、方便就醫(yī)。

4．社區(qū)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、參保動(dòng)員、審核登記以及其他相關(guān)的管理工作。

5．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他管理事項(xiàng)，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第8篇：職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；基金；管理

醫(yī)療保險(xiǎn)制度從建立到不斷完善至今已走過(guò)了十多年歷程，我國(guó)已經(jīng)基本建立起與現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的問題日益顯現(xiàn)，如何保證醫(yī)?；鸢踩行У剡\(yùn)行，已成為醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展所面臨的一個(gè)亟待解決的重要課題。

一、現(xiàn)狀分析

（一）資金籌集不到位

1、參保率偏低，不繳保費(fèi)、拖欠保費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重

很多人對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的重要性存在認(rèn)識(shí)不足，用人單位基于自身利益，不對(duì)職工投保醫(yī)療保險(xiǎn)，按照最低工資標(biāo)準(zhǔn)或者少報(bào)職工實(shí)際工資的方式，壓低繳費(fèi)基數(shù)，少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；而有些職工也希望通過(guò)工資形式增加收入，不要求企業(yè)為自己繳納醫(yī)療保險(xiǎn)。

2、社會(huì)老齡化趨勢(shì)比較突出

自實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，參保人員已基本覆蓋至廣大企業(yè)職工和靈活從業(yè)人員，但從實(shí)際來(lái)看，參保人員老齡化的速度明顯比社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大和基金總量增長(zhǎng)的速度快，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)凸現(xiàn)；二是贍養(yǎng)比例失衡。蘇北某縣調(diào)查表明，2007年贍養(yǎng)系數(shù)為4.47比1；2009年已達(dá)2.97比1，已超出了4比1的贍養(yǎng)系數(shù)理論警戒線，基金結(jié)余率僅為4%。

（二）醫(yī)保費(fèi)用運(yùn)作不合理

1、老年人群體醫(yī)保費(fèi)用支出系數(shù)嚴(yán)重倒掛現(xiàn)象嚴(yán)重。有資料表明，60歲以上老年群體的醫(yī)療費(fèi)通常是30歲以下年輕人的2.8倍以上，而且部分老年人還存在多種疾病纏身的情況。

2、就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變使醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)。隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平、醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，老年人對(duì)自身的保健也從原來(lái)單純治療型向消費(fèi)型轉(zhuǎn)變，有的病情用國(guó)產(chǎn)藥治療就完全滿足需要，卻要醫(yī)生為其使用進(jìn)口藥，使醫(yī)療費(fèi)用數(shù)十倍的增長(zhǎng)。

（三）監(jiān)管系統(tǒng)欠缺，騙取醫(yī)?，F(xiàn)象嚴(yán)重

部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，采取不正當(dāng)手段騙取醫(yī)?；穑斐苫鸫罅苛魇?；更有醫(yī)生與患者合謀，套取醫(yī)保基金。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員為幫助患者套取藥品，將“目錄外”藥品改為“目錄內(nèi)”藥品套取藥品；以藥易物，騙取基金套現(xiàn)；有的參保職工受物質(zhì)利益等影響，弄虛作假，采取掛床住院形式，惡意透支費(fèi)用；也有的患者故意延長(zhǎng)住院時(shí)間，重復(fù)檢查治療，造成醫(yī)療基金流失。諸多現(xiàn)象不一而足，已經(jīng)到了亟待解決的時(shí)候。

二、原因分析

（一）體制構(gòu)建不完善。制度設(shè)計(jì)不完善降低了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力。就目前來(lái)說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)還沒國(guó)家層面的立法，導(dǎo)致管理部門在監(jiān)管等環(huán)節(jié)缺少一些必要的強(qiáng)制措施。在參保制度設(shè)計(jì)上，我國(guó)部分地區(qū)未規(guī)定強(qiáng)制參保，參保人有選擇的權(quán)利，導(dǎo)致身體健康狀況好的人不參保，身體健康狀況不好的人積極參保。這樣，一方面造成醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面小，基金收入減少；另一方面，又造成患者多，基金支出多，醫(yī)?；鹗罩Р铑~逐年加大。

（二）醫(yī)療服務(wù)方面。一方面醫(yī)生與患者雙方作為醫(yī)療保險(xiǎn)的參與主體，是理性的經(jīng)濟(jì)利益追逐者，在醫(yī)治和就醫(yī)過(guò)程中，會(huì)追求自身利益的最大化。二是為了達(dá)到效用最大化的目的，醫(yī)、患雙方會(huì)達(dá)成默契，形成利益共同體，公費(fèi)藥品、項(xiàng)目占總醫(yī)療費(fèi)比例過(guò)高，甚至以藥易藥，導(dǎo)致與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門進(jìn)行博弈，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力。

（三）信息管理方面。一些偏遠(yuǎn)地區(qū)還沒有做到業(yè)務(wù)處理完全信息化，資源數(shù)據(jù)庫(kù)未能有效建立，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的監(jiān)控水平不夠高，完善的防監(jiān)用、反欺詐的預(yù)警系統(tǒng)還沒有建立，對(duì)合理控制基本醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、減少基金浪費(fèi)難以提供技術(shù)支持。

三、對(duì)策探究

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行到現(xiàn)在，通過(guò)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保多年的實(shí)踐，基礎(chǔ)好，有利因素很多，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)行、駕馭能力進(jìn)一步增強(qiáng)，新醫(yī)改摒棄過(guò)度市場(chǎng)化，回歸公益本性，使群眾看到了新希望。

（一）建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度

在面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度不健全，法律體系缺失的難題上，必須要在在堅(jiān)持整體醫(yī)療保障制度體系建設(shè)統(tǒng)一性、規(guī)范性的基礎(chǔ)上，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。一是以法律的形式規(guī)定醫(yī)保機(jī)構(gòu)的職責(zé)與義務(wù)等配套政策，做到與基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策同步實(shí)施。二是通過(guò)政策的完善與措施的調(diào)整來(lái)增加基金的有效供應(yīng)，擴(kuò)大總量，平抑基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。三是改革醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付模式，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照良性軌道運(yùn)行。

（二）擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)征繳面

要解決醫(yī)療保險(xiǎn)待遇低、基金風(fēng)險(xiǎn)問題，必須提高統(tǒng)籌層次，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。若實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，由若干個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)變?yōu)?個(gè)，勢(shì)必?cái)U(kuò)大覆蓋范圍，以“低水平，廣覆蓋”的原則，增加基金可用總量，充分體現(xiàn)大數(shù)法則的特點(diǎn)，保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力隨之增加，保證統(tǒng)籌基金正常有效運(yùn)行。

（三）完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制

首先，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算要執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)制度，并要加強(qiáng)日常的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算，尤其要建立健全與財(cái)務(wù)部門的對(duì)賬制度，通過(guò)對(duì)賬，發(fā)生問題及時(shí)糾正，形成完善的“雙向”監(jiān)督機(jī)制，防止發(fā)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的擠占挪用現(xiàn)象。其次，嚴(yán)格基金支出管理，規(guī)范基金支出行為。最后，加強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督，實(shí)行動(dòng)態(tài)的強(qiáng)化管理，定期不定期對(duì)基金收入、支出情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

1、加強(qiáng)協(xié)議管理，通過(guò)細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將管理項(xiàng)目細(xì)化、具體化，操作性強(qiáng)。

2、逐步建立信用等級(jí)制度，對(duì)協(xié)議執(zhí)行情況好、管理工作不到位的、信用等級(jí)差的，要從嚴(yán)進(jìn)行審核監(jiān)督，問題特別嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。

第9篇：職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法范文

一、強(qiáng)化醫(yī)保管理機(jī)制，提高管理服務(wù)水平

（一）穩(wěn)步推進(jìn)我市職工、城鄉(xiāng)居民和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保三項(xiàng)制度實(shí)施。

落實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一體化經(jīng)辦管理工作的銜接，全面開展普通門診統(tǒng)籌實(shí)施工作，確保三項(xiàng)制度改革平穩(wěn)有序進(jìn)行。

（二）不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法。

從源頭上控制不合理的費(fèi)用支出，要根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病發(fā)生的特點(diǎn)，細(xì)化和完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，目前我市普遍使用定額結(jié)算辦法。我們可積極探索實(shí)行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低成本的費(fèi)用結(jié)算辦法。

（三）完善和深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的管理。

1、根據(jù)新社保年度的發(fā)展和要求，不斷完善協(xié)議內(nèi)容，將醫(yī)保政策和醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)充實(shí)到協(xié)議條款中，提高協(xié)議內(nèi)容的可操作性。

2、加強(qiáng)就醫(yī)管理。要積極探索與市級(jí)統(tǒng)籌適應(yīng)的就醫(yī)管理辦法，建立完善對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)參保病人住院登記和探訪機(jī)制，處理好方便參保人員就醫(yī)與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、冒名住院、過(guò)度治療以及騙取醫(yī)保費(fèi)用等違規(guī)行為發(fā)生。

（四）全面落實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考評(píng)制度。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合做好定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)工作，建立對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定情況和服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合考核、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償掛鉤的管理機(jī)制。

（五）做好醫(yī)保運(yùn)行情況分析工作。

開展醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況分析，使之成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金結(jié)算決策、提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)水平和成為經(jīng)辦系統(tǒng)提高執(zhí)行力的一個(gè)有力抓手。通過(guò)數(shù)據(jù)整理并進(jìn)行分析，以數(shù)字化、定量化評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果，推動(dòng)經(jīng)辦管理優(yōu)化。

（六）積極探索研究解決異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算難題。

我們必須加大力度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算管理制度，一是建立全市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理一體化，做到市、區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互通；二是研究探索建立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，盡快實(shí)現(xiàn)參保人在異地看病醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶資金實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、完善工傷、生育、失業(yè)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

要全面貫徹落實(shí)《江門市失業(yè)、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》，為下一階段最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障市級(jí)統(tǒng)籌打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

（一）完善工傷、生育和失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一調(diào)劑制度。解決地區(qū)內(nèi)市、區(qū)之間基金統(tǒng)一調(diào)劑結(jié)算、數(shù)據(jù)資料資源共享、以及待遇發(fā)放統(tǒng)一流程的問題。

（二）建立和完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議管理制度。

要完善工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。對(duì)未建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理的市、區(qū)，應(yīng)盡快簽定工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)。通過(guò)協(xié)議管理進(jìn)一步確保工傷職工救治的合理需要，以及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用，遏止浪費(fèi)，規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理服務(wù)。

（三）積極探索建立醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)定期待遇的異地人員資格實(shí)時(shí)認(rèn)證機(jī)制。

實(shí)地對(duì)一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)參保人和享受工傷保險(xiǎn)待遇情況進(jìn)行認(rèn)證，防止冒領(lǐng)和騙?，F(xiàn)象發(fā)生，確?；鸬陌踩?/p>