中國(guó)特色長(zhǎng)期護(hù)理的保險(xiǎn)制度分析

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【摘要】2016年3月17日，十三五規(guī)劃全文正式，明確提出“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)”。2016年6月人力資源和社會(huì)保障部了《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，決定在全國(guó)部分城市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，力爭(zhēng)在“十三五”期間能夠構(gòu)建起長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的政策框架。在這個(gè)背景下，中國(guó)特色長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建顯得格外重要。本文基于我國(guó)試點(diǎn)城市的運(yùn)行現(xiàn)狀及其存在的問(wèn)題，以及美國(guó)和德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式的比較分析，最終給出了三險(xiǎn)合一模式、將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的產(chǎn)業(yè)化和社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合三點(diǎn)政策建議。

【關(guān)鍵詞】長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn);長(zhǎng)期護(hù)理;制度構(gòu)建

一、引言

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（LongTermCareInsurance,LTCInsurance）是為因年老、疾病或傷殘而需要長(zhǎng)期照顧的被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)費(fèi)用的補(bǔ)償。①根據(jù)“十三五”指示，未來(lái)五年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將成為重點(diǎn)建設(shè)對(duì)象，試點(diǎn)城市將近一步增加，建設(shè)符合我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是可行并且必要的。本文主要從我國(guó)目前試點(diǎn)城市出發(fā)，發(fā)現(xiàn)“中國(guó)特色”問(wèn)題，并結(jié)合國(guó)外成熟模式帶來(lái)的啟示，最終為中國(guó)特色長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建提出相應(yīng)的建議。

二、我國(guó)試點(diǎn)城市的運(yùn)行現(xiàn)狀及其存在的問(wèn)題

本文選取與醫(yī)療保險(xiǎn)緊密聯(lián)系的青島模式進(jìn)行分析，試圖發(fā)現(xiàn)“中國(guó)特色”問(wèn)題。自2006年起青島市通過(guò)社?；I資的方式在全國(guó)率先建立了長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度。在參保對(duì)象上，規(guī)定凡參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合（2015年1月1日實(shí)施）的參保人，均應(yīng)參加護(hù)理保險(xiǎn)。在基金籌資方式上，包括以下兩種：其一城鎮(zhèn)職工護(hù)理保險(xiǎn)基金，每月月底以當(dāng)月職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)記入比例劃轉(zhuǎn)0.2個(gè)百分點(diǎn)的資金量的2倍為標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)；其二城鎮(zhèn)居民護(hù)理保險(xiǎn)基金，以上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按0.2%比例從醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，同時(shí)市財(cái)政每年從福利公益金劃轉(zhuǎn)2000萬(wàn)元。在基金存儲(chǔ)模式上，包括城鎮(zhèn)職工護(hù)理保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)居民護(hù)理保險(xiǎn)基金。在保障范圍上，青島長(zhǎng)期護(hù)理覆蓋了基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍以及醫(yī)保三大目錄（藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）范圍。同時(shí)也包括一些特定的保障范圍：特殊儀器設(shè)備使用的指導(dǎo)、輔助、維護(hù)；病情變化的臨時(shí)處置、協(xié)助轉(zhuǎn)診等，臨終患者的對(duì)癥處理與日常照護(hù)等。結(jié)合上述城市試點(diǎn)情況，筆者認(rèn)為可以總結(jié)出的問(wèn)題為兩點(diǎn)。第一，基金來(lái)源不合理，導(dǎo)致籌資模式缺乏獨(dú)立性試點(diǎn)城市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金與醫(yī)療保險(xiǎn)基金相聯(lián)系，甚至大多數(shù)基金來(lái)源于醫(yī)?；?。具體表現(xiàn)在：依附基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其支付范圍、服務(wù)內(nèi)容需在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的范圍內(nèi)。第二，保障范圍的偏差，誤導(dǎo)制度未來(lái)定位的健康發(fā)展從目前的探索來(lái)看，長(zhǎng)期護(hù)理都在不同程度上偏向于醫(yī)療部分，這就模糊了長(zhǎng)期護(hù)理與醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系，同時(shí)實(shí)踐中也容易混淆長(zhǎng)期護(hù)理和養(yǎng)老的關(guān)系，這樣就會(huì)誤導(dǎo)制度的合理定位，所以我們需要進(jìn)一步的辨識(shí)長(zhǎng)期護(hù)理與醫(yī)療和養(yǎng)老的區(qū)別。

三、美國(guó)和德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度模式的比較分析

美國(guó)采用的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式為典型的商業(yè)保險(xiǎn)模式，即根據(jù)個(gè)人的意愿自行購(gòu)買(mǎi)，這種模式和整個(gè)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式也是相符的。在政府的監(jiān)管之下，通過(guò)市場(chǎng)運(yùn)作并輔以合同約束，一方面保障了資金的來(lái)源，另一方面隨著護(hù)理種類(lèi)的不斷翻新，充分滿(mǎn)足了社會(huì)各階層的需求。美國(guó)模式優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在在個(gè)人自愿的基礎(chǔ)之上天然劃分出針對(duì)不同需求的不同業(yè)務(wù)模式，供求關(guān)系完全取決于市場(chǎng)，效率較高。但是，商業(yè)模式必然帶來(lái)逆向選擇，美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有著較為嚴(yán)格的核保過(guò)程，通常除了考慮投保人年齡之外還要考慮其醫(yī)療狀況和病逝，不允許健康狀況差的人投保，某種意義上說(shuō)公平性難以體現(xiàn)。德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是由政府作為管理主體，屬于社會(huì)保險(xiǎn)范疇，采用強(qiáng)制保險(xiǎn)方式。德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)開(kāi)始于1994年5月德國(guó)聯(lián)邦議會(huì)通過(guò)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》，其保險(xiǎn)人為護(hù)理基金會(huì)，由疾病保險(xiǎn)基金會(huì)代為行使職責(zé)，同時(shí)財(cái)務(wù)籌資機(jī)制為現(xiàn)收現(xiàn)付制?；鹗杖雭?lái)源包括被保險(xiǎn)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)和各種財(cái)政補(bǔ)貼，其中保險(xiǎn)費(fèi)由雇員和雇主各繳納一半。其中繳費(fèi)基于個(gè)人收入，而不是風(fēng)險(xiǎn)，隨同疾病保險(xiǎn)保費(fèi)一并繳納，存入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金。在2008年德國(guó)曾有過(guò)一次長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)改革，改革目標(biāo)是優(yōu)先發(fā)展居家護(hù)理或社區(qū)護(hù)理，提高長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、運(yùn)行效率和給付水平，及確保制度可持續(xù)性等。這次改革將保險(xiǎn)費(fèi)率提高0.25%，并將有無(wú)子女需要撫養(yǎng)作為差異化保險(xiǎn)費(fèi)率因素，有子女者繳納保險(xiǎn)費(fèi)率為1.95%，無(wú)子女者為2.2%；其三聯(lián)邦政府設(shè)立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)儲(chǔ)備金作為調(diào)劑使用。德國(guó)模式由于是國(guó)家強(qiáng)制參與的形式，因此公平性在喊打程度上達(dá)到了保證，一定程度上解決了全社會(huì)共同面臨的老年護(hù)理問(wèn)題，但是不得不說(shuō)，缺點(diǎn)也是顯而易見(jiàn)的。其一靈活性差，難以滿(mǎn)足不同等級(jí)個(gè)人的特殊需求；其二由企業(yè)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)會(huì)帶來(lái)一定的財(cái)務(wù)壓力，或?qū)⒁饌鹘y(tǒng)家庭護(hù)理支持者的反對(duì)。

四、中國(guó)特色長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建初步設(shè)想

在前期分析的基礎(chǔ)上我們來(lái)假設(shè)直接照搬國(guó)外模式可能會(huì)存在的一些問(wèn)題。如果完全采取美國(guó)模式，不可否認(rèn)我國(guó)目前仍舊屬于發(fā)展中國(guó)家，如果完全商業(yè)化管理，那么可以想象將會(huì)出現(xiàn)大量暴露在風(fēng)險(xiǎn)之下卻也無(wú)能為力的中下層人民，難言公平；并且我國(guó)目前的商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到美國(guó)的成熟程度，可能存在道德風(fēng)險(xiǎn)、險(xiǎn)種不完善、賠付率高和業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重等問(wèn)題。如果完全采取德國(guó)模式：其一由于我國(guó)目前老齡化問(wèn)題嚴(yán)重，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需求量極大，完全強(qiáng)制型的模式或?qū)?huì)給國(guó)家及各地政府帶來(lái)進(jìn)一步的財(cái)政問(wèn)題；其二國(guó)家和地方政府對(duì)于保費(fèi)的支持主要來(lái)自于稅收，如果采取此種模式意味著個(gè)人的稅收支付將會(huì)加大，同時(shí)加上一半的個(gè)人負(fù)擔(dān)，對(duì)于貧困落后地區(qū)的居民來(lái)說(shuō)根本負(fù)擔(dān)不起；其三強(qiáng)制性的保障制度可能會(huì)帶來(lái)一定的道德風(fēng)險(xiǎn)，在我國(guó)經(jīng)濟(jì)尚未達(dá)到高度發(fā)達(dá)，國(guó)民收入不均，國(guó)民素質(zhì)有待提高的當(dāng)下可行性不高，一旦實(shí)行可能會(huì)帶來(lái)更為嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)問(wèn)題。結(jié)合以上所述問(wèn)題以及之前對(duì)試點(diǎn)城市存在問(wèn)題的分析，筆者提出了符合我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建初步設(shè)想。

（一）三險(xiǎn)合一模式

建立養(yǎng)老、醫(yī)、護(hù)保險(xiǎn)包。結(jié)合當(dāng)前國(guó)情三者各自獨(dú)占一個(gè)領(lǐng)域?qū)е卤ｋU(xiǎn)總費(fèi)率較高，主要浪費(fèi)在大量的管理費(fèi)用上。一旦三險(xiǎn)合一對(duì)于保險(xiǎn)的受助對(duì)象老年人來(lái)說(shuō)更加容易操作，實(shí)用性更強(qiáng)，同時(shí)對(duì)于社會(huì)統(tǒng)籌層次方面也將進(jìn)一步降低管理費(fèi)用進(jìn)而帶來(lái)保險(xiǎn)費(fèi)率進(jìn)一步降低的結(jié)果。

（二）將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的產(chǎn)業(yè)化

產(chǎn)業(yè)化意味著大量的專(zhuān)業(yè)護(hù)理人才和社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的支持。產(chǎn)業(yè)化一定程度上說(shuō)意味著專(zhuān)業(yè)化。專(zhuān)業(yè)化問(wèn)題可以通過(guò)護(hù)理機(jī)構(gòu)和社區(qū)加強(qiáng)與學(xué)校的合作，并在學(xué)校設(shè)立相應(yīng)的護(hù)理學(xué)科，加大對(duì)護(hù)理知識(shí)的教學(xué)，同時(shí)彼此直接相互對(duì)接，實(shí)現(xiàn)人才的全程培養(yǎng)來(lái)得到一定程度的解決。

（三）社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合模式

由于前述分析可知，單獨(dú)的社保模式和商業(yè)保險(xiǎn)模式對(duì)于我國(guó)來(lái)說(shuō)均是弊大于利，因此筆者提出當(dāng)前中國(guó)或可采取社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的模式。在兩者結(jié)合的基礎(chǔ)上，國(guó)民更容易接受，資金來(lái)源有了保障；不同群體不同需求的靈活性的問(wèn)題也將通過(guò)其中的商業(yè)保險(xiǎn)得到解決。同時(shí)在這種模式中，政府更大程度上是監(jiān)督引導(dǎo)的作用，并應(yīng)適時(shí)給予一定的財(cái)政支持，具體操作可有一下三條：其一借鑒美國(guó)的稅收優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)人們購(gòu)買(mǎi)充足的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；其二加強(qiáng)對(duì)市場(chǎng)的監(jiān)管，避免壟斷和惡性競(jìng)爭(zhēng)等行為，確保市場(chǎng)的有序性和有效性；其三將減輕人民負(fù)擔(dān)落到實(shí)處，如進(jìn)一步降低藥品價(jià)格等。

五、結(jié)束語(yǔ)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是解決目前我國(guó)養(yǎng)老問(wèn)題的方法之一，雖然目前我國(guó)的社會(huì)保障制度還在剛剛建立階段，經(jīng)濟(jì)水平還未能完全滿(mǎn)足全覆蓋的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求，但關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)模式的研究與構(gòu)建已經(jīng)在國(guó)家政策的指引下慢慢走上正軌。路還很長(zhǎng)，但堅(jiān)信我們一定可以共同見(jiàn)證一個(gè)老有所養(yǎng)，老有所終的和諧社會(huì)的到來(lái)。注釋①M(fèi)BA智庫(kù)。

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作者:高天一 李菁陽(yáng) 單位:上海對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)金融管理學(xué)院