臨床醫(yī)學(xué)氨的代謝課堂教學(xué)設(shè)計(jì)思考

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摘要:氨的代謝是氨基酸代謝中的重要教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)也是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。氨的代謝的教學(xué)設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)更好地結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員的培養(yǎng)目標(biāo)和要求。通過(guò)合理的設(shè)計(jì)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化和整體化的教學(xué)效果，并把傳授生化知識(shí)和培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。

關(guān)鍵詞:生物化學(xué);氨的代謝;教學(xué)設(shè)計(jì);案例式教學(xué)法;臨床思維

生物化學(xué)和分子生物學(xué)是生命科學(xué)領(lǐng)域重要的基礎(chǔ)學(xué)科，同時(shí)也是聯(lián)系基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)之間的橋梁。因此該學(xué)科是醫(yī)學(xué)院校的核心課程之一［1］。氨基酸是組成蛋白質(zhì)的基本單元，其代謝途徑具有復(fù)雜性和多樣性，因此，氨基酸代謝是生物化學(xué)物質(zhì)代謝部分的重要內(nèi)容［2］。其中有一項(xiàng)重要內(nèi)容就是氨的代謝，這部分內(nèi)容既是氨基酸分解代謝中共性的部分，同時(shí)也是后續(xù)臨床課程相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)［3］。本文作者將結(jié)合自身的教學(xué)實(shí)踐，談?wù)勧槍?duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，在氨的代謝授課教學(xué)設(shè)計(jì)中的幾點(diǎn)思考。

1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)氨的代謝課程教學(xué)設(shè)計(jì)的基本要求

氨的代謝這部分內(nèi)容涉及知識(shí)點(diǎn)較多，如何突出重點(diǎn)，同時(shí)更好地結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員的教學(xué)要求和教學(xué)特點(diǎn)是教學(xué)設(shè)計(jì)中首要考慮的問(wèn)題。因此，在教學(xué)設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)中，我們需要把握以下幾個(gè)基本要求。

1．1內(nèi)容上要突出重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)與臨床結(jié)合

在教學(xué)設(shè)計(jì)中，我們首先要從內(nèi)容上做到合理取舍，以突出重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)與臨床結(jié)合。氨的代謝涉及內(nèi)容很多，包括氨基脫去方式、血氨的來(lái)源、去路及轉(zhuǎn)運(yùn)方式、尿素循環(huán)的反應(yīng)過(guò)程、氨代謝紊亂導(dǎo)致血氨升高等［3］。從總體來(lái)看，血氨的來(lái)源、去路及轉(zhuǎn)運(yùn)方式與臨床醫(yī)學(xué)關(guān)系最為密切，是貫穿本節(jié)的核心內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)作為教學(xué)重點(diǎn)，其他內(nèi)容如氨基酸脫氨基作用和尿素循環(huán)應(yīng)當(dāng)圍繞這部分內(nèi)容展開(kāi)。從具體教學(xué)內(nèi)容來(lái)看，氨的代謝同樣涉及酶、底物、代謝反應(yīng)過(guò)程等代謝相關(guān)的基本內(nèi)容。對(duì)于這些內(nèi)容，我們應(yīng)當(dāng)講解清楚，但不宜過(guò)多展開(kāi)，而重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在這些代謝通路對(duì)血氨來(lái)源和去路的影響以及如何運(yùn)用這些知識(shí)去解釋氨代謝有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)問(wèn)題。

1．2注重把握知識(shí)點(diǎn)之間的內(nèi)在聯(lián)系，加強(qiáng)整體化教學(xué)效果

氨的代謝一個(gè)顯著特點(diǎn)就是具有系統(tǒng)性、整體性，不同代謝途徑之間密切聯(lián)系［3］。具體來(lái)看，在不同組織器官的細(xì)胞中，氨代謝既有共性，又有個(gè)性;既相互獨(dú)立，又相互聯(lián)系，它們構(gòu)成了一個(gè)完整的有機(jī)整體，共同決定了血氨的來(lái)源和去路。例如，在產(chǎn)氨組織(腦、骨骼肌)細(xì)胞內(nèi)，發(fā)揮主要作用的是谷氨酰胺合成酶，它通過(guò)將氨和谷氨酸生成谷氨酰胺，而谷氨酰胺通過(guò)血液運(yùn)輸。在氨的代謝組織(如肝、腎)中發(fā)揮主要作用的是谷氨酰胺酶，該酶能夠?qū)⑵滢D(zhuǎn)化為氨和谷氨酸，最后，生成的氨再進(jìn)一步發(fā)生轉(zhuǎn)化或被排泄。針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員，只有系統(tǒng)把握了氨在不同組織中代謝的整體情況及其的內(nèi)在聯(lián)系，才能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)有效解釋氨代謝紊亂血氨升高的現(xiàn)象及相關(guān)臨床治療方法的原理。因此，在課堂教學(xué)中，我們講解氨的代謝某一特定途徑時(shí)，一定要強(qiáng)調(diào)不同組織之間氨代謝的相互聯(lián)系，強(qiáng)調(diào)不同代謝途徑之間的相互聯(lián)系，把氨的代謝作為一個(gè)整體呈現(xiàn)給學(xué)生。

1．3注意理論聯(lián)系實(shí)際，注重臨床思維的培養(yǎng)生

物化學(xué)學(xué)科不僅具有豐富的理論內(nèi)涵，同時(shí)也具有較強(qiáng)的實(shí)踐性。因此，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力也是生物化學(xué)教學(xué)的一項(xiàng)重要的教學(xué)目標(biāo)［4］。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在專業(yè)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)中，最需要培養(yǎng)的職業(yè)能力就是臨床思維能力。該能力是臨床工作者運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，在診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防等個(gè)性化方案制定過(guò)程中的思維過(guò)程，是臨床能力的核心和基礎(chǔ)［5］。生物化學(xué)由于其自身的學(xué)科特點(diǎn)，在臨床思維的培養(yǎng)方面具有重要的作用［5］。而氨的代謝本身就與臨床醫(yī)學(xué)密切相關(guān)，是培養(yǎng)臨床思維能力的一個(gè)良好素材。因此，在本節(jié)教學(xué)過(guò)程中，我們需要把知識(shí)的傳授和能力的培養(yǎng)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，通過(guò)一定的教學(xué)方法將臨床思維的培養(yǎng)貫穿教學(xué)活動(dòng)，為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員今后醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)及職業(yè)生涯的開(kāi)展打下基礎(chǔ)。

2氨的代謝課程教學(xué)設(shè)計(jì)的具體實(shí)施策略

根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)以及上述課程設(shè)計(jì)的基本要求，我們具體采用以下的教學(xué)策略。

2．1結(jié)合臨床案例，引入教學(xué)內(nèi)容

臨床案例教學(xué)法是一種以臨床案例為基本素材，在教師的引導(dǎo)下，將學(xué)生引入特定情境，通過(guò)學(xué)習(xí)、分析和討論，引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握相關(guān)知識(shí)的一種教學(xué)方法［6］。該方法作為當(dāng)前的主流教學(xué)法，不僅應(yīng)用于醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，同時(shí)也應(yīng)用于包括生物化學(xué)在內(nèi)的許多專業(yè)基礎(chǔ)課的教學(xué)活動(dòng)中［6，7］。結(jié)合本節(jié)課教學(xué)設(shè)計(jì)的基本要求及教學(xué)內(nèi)容的特點(diǎn)，采用該方法作為主要教學(xué)法，以一個(gè)肝性腦病病人的病例引入教學(xué)內(nèi)容并貫穿整堂課的教學(xué)活動(dòng)。在該病例中，肝性腦病病人由于肝臟受損，導(dǎo)致血氨升高，并進(jìn)一步引起肝昏迷。結(jié)合病例，我們將通過(guò)問(wèn)題“血氨是從哪里來(lái)的?為什么肝臟受損會(huì)導(dǎo)致血氨升高?血氨升高如何導(dǎo)致肝性腦病癥狀”三個(gè)問(wèn)題引出氨的代謝這一內(nèi)容，并且將這一病例的相關(guān)內(nèi)容作為貫穿整堂課教學(xué)內(nèi)容的重要線索。結(jié)合這一病例，我們逐步展開(kāi)教學(xué)內(nèi)容，運(yùn)用氨的代謝有關(guān)內(nèi)容對(duì)病例中提出的問(wèn)題進(jìn)行解釋。在具體實(shí)施環(huán)節(jié)，由于本堂課的授課對(duì)象為醫(yī)學(xué)院校二年級(jí)學(xué)生(還未進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段)，因此，在授課前會(huì)首先把病例布置給學(xué)員，讓他們對(duì)相關(guān)的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)如肝性腦病、撲翼樣震顫和肝臭等有一個(gè)基本的了解。在課堂講解環(huán)節(jié)，我們還將對(duì)一些專業(yè)術(shù)語(yǔ)給予適當(dāng)解釋，以減少理解障礙。在課后，通過(guò)一些互動(dòng)討論方法，讓學(xué)生更好地把握知識(shí)內(nèi)涵，更好地運(yùn)用基礎(chǔ)知識(shí)去解釋臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)象。這一策略在實(shí)際運(yùn)用中起到良好的效果。由于臨床案例中的問(wèn)題無(wú)法用氨代謝單一的知識(shí)點(diǎn)去解釋，這就促使學(xué)生帶著問(wèn)題自己去總結(jié)歸納，把氨代謝中分散的代謝途徑內(nèi)化為一張完整的代謝總圖。另一方面，本堂課運(yùn)用具體的臨床病例引出相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，從而引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中從臨床的角度思考相關(guān)問(wèn)題。此外，學(xué)生在課前資料查詢、課堂聽(tīng)課、課后討論等環(huán)節(jié)都會(huì)接觸到氨代謝紊亂相關(guān)的臨床知識(shí)，有助于理論知識(shí)上升到實(shí)際應(yīng)用，將臨床思維的培養(yǎng)有效地融入課堂教學(xué)活動(dòng)中［8］。

2．2運(yùn)用實(shí)例，加強(qiáng)形象化教學(xué)效果

在生化教學(xué)中，運(yùn)用臨床相關(guān)實(shí)例，可使抽象的知識(shí)點(diǎn)形象化，復(fù)雜的知識(shí)點(diǎn)簡(jiǎn)單化，從而有助于提高學(xué)習(xí)興趣［9］。因此，在本堂課中我們還將運(yùn)用到比較多的實(shí)例。其中既有與本節(jié)課臨床案例密切相關(guān)的例子，如乳果糖治療肝性腦病病人，學(xué)生通過(guò)乳果糖使腸道酸性增加，酸性增加使腸道氨從分子形式轉(zhuǎn)化為離子形式，而離子形式不容易被吸收，容易被排泄”這一實(shí)例，加強(qiáng)了對(duì)腸道內(nèi)產(chǎn)氨機(jī)制及氨的轉(zhuǎn)化這些知識(shí)的理解。也有相對(duì)于臨床案例獨(dú)立存在的實(shí)例，如以瓜氨酸血癥病人介紹遺傳缺陷導(dǎo)致尿素代謝紊亂。這些案例作為臨床案例教學(xué)法的有益補(bǔ)充，完善了案例式教學(xué)法的設(shè)計(jì)，增加了形象化的教學(xué)效果。

2．3翻轉(zhuǎn)課堂，加強(qiáng)互動(dòng)翻轉(zhuǎn)課堂是基于網(wǎng)絡(luò)教

學(xué)資源發(fā)展起來(lái)的一種新型教學(xué)模式，它是以學(xué)生課外自主學(xué)習(xí)為主，課上再通過(guò)答疑、討論、總結(jié)發(fā)言等互動(dòng)形式使學(xué)生將知識(shí)點(diǎn)內(nèi)化，從而達(dá)到良好的教學(xué)效果［6，10］。該方法目前已在生物化學(xué)教學(xué)中獲得了廣泛的應(yīng)用［8，10］。結(jié)合本節(jié)課內(nèi)容的特點(diǎn)，在臨床案例教學(xué)法的基礎(chǔ)上，我們對(duì)部分教學(xué)內(nèi)容采用翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)法，其主要涉及針對(duì)肝性腦病如何降低血氨的一些臨床治療方法。在課前，我們會(huì)設(shè)置相關(guān)問(wèn)題、提供一部分資料并鼓勵(lì)學(xué)生網(wǎng)上查找學(xué)習(xí)資源開(kāi)展學(xué)習(xí)。在授課中，我們將以小組的形式開(kāi)展討論、請(qǐng)學(xué)生發(fā)言，并讓教師總結(jié)點(diǎn)評(píng)。這一形式在教學(xué)實(shí)踐中獲得了良好的效果，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對(duì)上述問(wèn)題普遍較為感興趣，多數(shù)學(xué)生都能認(rèn)真查閱資料并在課上積極討論，學(xué)習(xí)的積極性和參與度明顯提高。通過(guò)翻轉(zhuǎn)課堂這一形式，學(xué)生完成了知識(shí)點(diǎn)的內(nèi)化，提高了其運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。氨的代謝涉及內(nèi)容很多，知識(shí)點(diǎn)較復(fù)雜，是生物化學(xué)課程學(xué)習(xí)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，在氨的代謝的教學(xué)設(shè)計(jì)中，我們更好地突出臨床特色，把代謝的有關(guān)內(nèi)容和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)合起來(lái)。通過(guò)運(yùn)用案例式教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂等手段，能夠較好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性與積極性，并在學(xué)習(xí)過(guò)程中逐步培養(yǎng)其臨床思維能力。盡管我們不斷完善氨的代謝的教學(xué)設(shè)計(jì)，但仍有許多地方需要在今后的教學(xué)實(shí)踐中不斷總結(jié)、提高。

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作者：高云 廖俊 孔杰 孫銘娟 王梁華 單位：海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室