基本醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)模式比較

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[摘要]近年來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長(zhǎng)，醫(yī)?？刭M(fèi)刻不容緩。當(dāng)前，我國(guó)主要采取基于知識(shí)庫(kù)的智能控費(fèi)、PBM控費(fèi)、DRG控費(fèi)和AI控費(fèi)等模式，各有優(yōu)勢(shì)與特色，但同時(shí)都存在不足。單純依托一種控費(fèi)模式是不夠的，必須在加強(qiáng)分工協(xié)作的基礎(chǔ)上，構(gòu)建多元控費(fèi)機(jī)制，形成全方位、多層次的控費(fèi)體系，實(shí)現(xiàn)各控費(fèi)模式的互補(bǔ)與銜接。

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保險(xiǎn)；過(guò)度醫(yī)療；醫(yī)保控費(fèi)

1基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)狀

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L(zhǎng)，從2008年的2084億元增長(zhǎng)到2017年的14422億元，增加了近6倍。與此同時(shí)，醫(yī)保收入雖然也以較快速度增長(zhǎng)，但增長(zhǎng)速度低于支出。如果扣除財(cái)政補(bǔ)貼，醫(yī)保收入的增長(zhǎng)速度則更低（見(jiàn)表1）。除少數(shù)年份外，基金結(jié)余率下降明顯，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，醫(yī)?；鹂赡苊媾R當(dāng)期收不抵支甚至“穿底”的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保基金的收支失衡恰恰與醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)過(guò)快密切相關(guān)。2017年與2008年相比，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用由14535.4億元增長(zhǎng)到51598.8億元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同期經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度；衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重由2008年4.83%提高到2017年的6.20%。導(dǎo)致基本醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的原因是多方面的。就客觀原因而言，醫(yī)保覆蓋面逐步擴(kuò)大和保障平逐漸提高、老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重、物價(jià)不斷上漲、人力成本逐年提升、醫(yī)療技術(shù)穩(wěn)步發(fā)展、醫(yī)療設(shè)備不斷更新等因素，都可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。但總體而言，這些因素大多數(shù)屬于可控和可接受范圍內(nèi)的合理因素，并非是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的主要因素。相對(duì)而言，各種人為主觀因素才是導(dǎo)致醫(yī)保相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的“幕后黑手”。主觀因素大致包括：不合規(guī)醫(yī)療、過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)保欺詐和基金濫用等。其中，不合規(guī)醫(yī)療包括掛床住院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)銷售藥品和耗材、重復(fù)收費(fèi)等；過(guò)度醫(yī)療包括小病大治、過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度使用醫(yī)用耗材等；醫(yī)保欺詐包括個(gè)人騙取醫(yī)保基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙取套取醫(yī)?；鸬?；基金濫用則包括挪用醫(yī)保基金對(duì)外借款、擴(kuò)大使用范圍（將醫(yī)?；鹩糜谄渌绫ＶС觯?、套取現(xiàn)金或?qū)⑨t(yī)?；鹩糜谫?gòu)買日用品等。這些原因?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)可謂觸目驚心。以醫(yī)保欺詐為例，2017年1月，國(guó)家審計(jì)署公布的醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)結(jié)果顯示，僅2016年上半年，全國(guó)醫(yī)?；鹕婕斑`法違規(guī)多達(dá)189件，涉案金額高達(dá)15.78億元。

2醫(yī)?？刭M(fèi)模式

面對(duì)日益嚴(yán)峻的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)展態(tài)勢(shì)，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)逐步形成了基于知識(shí)庫(kù)的智能控費(fèi)、藥品福利管理（PharmacyBenefitManagement,PBM）控費(fèi)、DRG控費(fèi)、人工智能（ArtificialIntelligence，AI）控費(fèi)等多種醫(yī)保控費(fèi)模式。四種控費(fèi)模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，如能進(jìn)一步優(yōu)化，對(duì)有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)、維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ罕姷那袑?shí)利益、促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)健康發(fā)展等，必然大有裨益。

2.1基于知識(shí)庫(kù)的智能控費(fèi)

基于知識(shí)庫(kù)的智能控費(fèi)模式，是指在建立核心知識(shí)庫(kù)（如臨床知識(shí)庫(kù)、藥學(xué)知識(shí)庫(kù)、政策法規(guī)知識(shí)庫(kù)、醫(yī)保知識(shí)庫(kù)、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)知識(shí)庫(kù)等）的基礎(chǔ)上，通過(guò)構(gòu)建醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，利用自動(dòng)分析算法，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不符合診療常規(guī)和臨床規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為、用藥行為以及不符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用和支付行為進(jìn)行全面管理，從而形成事前提示、事中預(yù)警和事后審核的醫(yī)保全流程智能化監(jiān)控。2015年，人力資源與社會(huì)保障部印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時(shí)間在全國(guó)推開基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控。2016年底該監(jiān)控模式全面實(shí)施以來(lái)，目前已在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)開展，取得了良好的效果。

2.1.1優(yōu)點(diǎn)

在智能控費(fèi)模式下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效的智能審核與監(jiān)控，如若發(fā)現(xiàn)不合規(guī)單據(jù)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示該單據(jù)需人工審核，并對(duì)審核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。不僅極大提高了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用管理效率，而且依托該模式積累的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和統(tǒng)一的費(fèi)用核算標(biāo)準(zhǔn)，勢(shì)必為將來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用第三方管理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。此外，通過(guò)該模式還可掌握每個(gè)患者的就診信息和醫(yī)生的診療服務(wù)信息，從而建立完備的醫(yī)護(hù)人員和參保人員信息庫(kù)，為將來(lái)完善醫(yī)保信用體系奠定基礎(chǔ)。

2.1.2缺點(diǎn)

第一，核心知識(shí)庫(kù)的構(gòu)建有一定難度。核心知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容比較廣泛，涉及臨床手術(shù)、診療行為、藥品使用、檢驗(yàn)檢測(cè)、健康護(hù)理、法律法規(guī)、政策制度等，而且隨著政策法規(guī)和臨床知識(shí)的不斷變化，核心知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容也必須隨時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整。第二，審核結(jié)果的可靠性有待提高。一方面，受實(shí)際情況千變?nèi)f化的影響，標(biāo)準(zhǔn)化審核模式有時(shí)可能導(dǎo)致審核結(jié)果出現(xiàn)偏差；另一方面，審核結(jié)果無(wú)法做到一步到位，當(dāng)遇到不確定的審核結(jié)果時(shí)，最終還是要人工確認(rèn)。第三，審核成本難以確定。該控費(fèi)模式必須建立在醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，無(wú)論從專業(yè)知識(shí)還是硬件設(shè)施而言，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)都不具備開發(fā)、維護(hù)該系統(tǒng)的能力，必須借助第三方機(jī)構(gòu)。這就意味著醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須對(duì)系統(tǒng)的使用、維護(hù)和升級(jí)進(jìn)行投入，勢(shì)必會(huì)增加監(jiān)控審核成本的不確定性。此外，該模式雖然能審核藥品支出等主要費(fèi)用，但對(duì)于整體醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理則顯得力不從心。

2.2PBM控費(fèi)

PBM控費(fèi)又稱“醫(yī)療福利管理控費(fèi)”，是一種專業(yè)化第三方控費(fèi)模式。該控費(fèi)模式基于業(yè)務(wù)范圍涉及非常廣泛（如藥品目錄管理、、處方賠付、藥品評(píng)價(jià)和健康管理）的第三方中介機(jī)構(gòu)———藥品福利管理公司，對(duì)患者就診數(shù)據(jù)進(jìn)行采集分析、審核藥品處方，通過(guò)與藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等簽訂合同，對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)流程進(jìn)行管理和引導(dǎo)，從而有效監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。藥品福利管理作為醫(yī)?？刭M(fèi)的重要模式，最早誕生于上世紀(jì)60年代的美國(guó)。在我國(guó)，該控費(fèi)模式還處于初級(jí)階段，目前國(guó)內(nèi)僅有為數(shù)不多的企業(yè)涉足該領(lǐng)域。這些企業(yè)大致來(lái)自三大領(lǐng)域：醫(yī)藥流通領(lǐng)域，如瑞康藥業(yè)、嘉事堂等；醫(yī)療IT領(lǐng)域，如海虹控股、萬(wàn)達(dá)信息、衛(wèi)寧軟件等；健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，如平安保險(xiǎn)、人保健康等[1]。

2.2.1優(yōu)點(diǎn)

其一，能有效減輕政府職能部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。由于其業(yè)務(wù)范圍幾乎涵蓋了醫(yī)療服務(wù)全流程，包括藥品目錄管理、藥房管理、藥品集中采購(gòu)、藥品郵購(gòu)服務(wù)、藥品使用評(píng)價(jià)、處理處方賠付申請(qǐng)、各種疾病的初級(jí)管理、醫(yī)療檢查監(jiān)督、報(bào)銷管理以及為醫(yī)院提供各種增值服務(wù)等[1]，因此不僅可以減輕政府相關(guān)機(jī)構(gòu)的管理壓力，節(jié)省其人力、物力和財(cái)力方面的成本；同時(shí)，依托藥品福利管理機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)技能，還能有效提高控費(fèi)效率。其二，能有效控制藥品價(jià)格，破解藥品價(jià)格虛高問(wèn)題。我國(guó)藥品流通環(huán)節(jié)錯(cuò)綜復(fù)雜，從生產(chǎn)、流通到消費(fèi)，要經(jīng)歷多個(gè)流通環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高。而藥品福利管理機(jī)構(gòu)對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)的全程參與，使其在藥價(jià)控制方面具有其他機(jī)構(gòu)所不具備的排他性優(yōu)勢(shì)，能有效破解因信息不對(duì)稱而導(dǎo)致的藥品價(jià)格虛高。

2.2.2缺點(diǎn)

首先，受人才、技術(shù)和制度的約束，成立藥品福利管理機(jī)構(gòu)本身具有較大的難度，不僅前期需要投入大量的人力、物力、資金和技術(shù)，而且目前國(guó)內(nèi)缺乏比較成熟的運(yùn)用模式，相關(guān)機(jī)構(gòu)的贏利能力不足，一定程度上制約了藥品福利管理機(jī)構(gòu)控費(fèi)能力的發(fā)揮。其次，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療、保險(xiǎn)及健康管理體制不完善、不成熟，藥品福利管理機(jī)構(gòu)在缺乏談判話語(yǔ)權(quán)和議價(jià)能力的情況下，控費(fèi)能力及其市場(chǎng)接受度有待提高。再次，該模式的建立及作用的發(fā)揮，必須建立在大量與醫(yī)藥、健康及保險(xiǎn)相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲取上，但我國(guó)目前無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、還是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間，亦或是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間，其數(shù)據(jù)與信息都是相互獨(dú)立的，信息孤島十分嚴(yán)重。不兼容、不共享的信息系統(tǒng)勢(shì)必給藥品福利管理機(jī)構(gòu)獲取基礎(chǔ)數(shù)據(jù)帶來(lái)難以克服的困難。

2.3DRG控費(fèi)

DRG控費(fèi)主要應(yīng)用于住院患者付費(fèi)領(lǐng)域，醫(yī)療費(fèi)用的支付不是以醫(yī)院投入的設(shè)備和醫(yī)生投入的時(shí)間為依據(jù)，而是以醫(yī)院的產(chǎn)出為衡量標(biāo)準(zhǔn)。放眼全球，DRG支付方式是當(dāng)今世界公認(rèn)的可以全面控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的最為典型的控費(fèi)模式[2]。

2.3.1優(yōu)點(diǎn)

（1）對(duì)監(jiān)管機(jī)構(gòu)而言，通過(guò)DRG支付方式不僅能使醫(yī)院主動(dòng)降低醫(yī)療服務(wù)成本、縮短平均住院天數(shù)、減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出，同時(shí)有助于醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，激勵(lì)醫(yī)院和醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)水平。（2）對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，DRG支付方式有利于宏觀預(yù)測(cè)和控制醫(yī)療費(fèi)用，還能降低管理難度和成本，提高工作效率。（3）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，DRG支付方式客觀上要求其增強(qiáng)成本控制與管理意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)成本的計(jì)劃、控制、核算和考核，降低成本的同時(shí)實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)效益最大化。（4）對(duì)患者而言，DRG控費(fèi)模式下，醫(yī)療服務(wù)更透明、衛(wèi)生資源利用更科學(xué)、衛(wèi)生服務(wù)更有效，患者能享受到更公平合理的醫(yī)療服務(wù)。

2.3.2缺點(diǎn)

作為一種全新的控費(fèi)方式，構(gòu)建DRG支付方式的前期，醫(yī)院需要投入大量經(jīng)費(fèi)做好基礎(chǔ)研究、人員培訓(xùn)、信息系統(tǒng)建設(shè)、病案首頁(yè)等工作，會(huì)增加醫(yī)院的工作量和經(jīng)營(yíng)成本。同時(shí)，DRG支付方式可能增加醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。該風(fēng)險(xiǎn)可能來(lái)源于診療服務(wù)項(xiàng)目所導(dǎo)致的成本增加，也可能來(lái)源于服務(wù)數(shù)量變化所導(dǎo)致的經(jīng)營(yíng)成本提高[3]。另外，對(duì)外部因素的過(guò)度依賴可能使DRG支付方式的構(gòu)建陷入困境。此外，DRG支付方式下醫(yī)療收費(fèi)雖然更精準(zhǔn)透明，但未必能真正反映醫(yī)療費(fèi)用的客觀事實(shí)。

2.4AI控費(fèi)

近年來(lái)，隨著人工智能的快速發(fā)展，將AI技術(shù)引入醫(yī)保控費(fèi)逐漸被社會(huì)各界所關(guān)注。AI控費(fèi)模式對(duì)彌補(bǔ)現(xiàn)有控費(fèi)方式的短板、構(gòu)建完備的醫(yī)?？刭M(fèi)體系、促進(jìn)醫(yī)?？沙掷m(xù)健康發(fā)展，有著十分重要的意義。AI控費(fèi)就是利用AI關(guān)鍵技術(shù)和特有功能，模仿人腦機(jī)制對(duì)與醫(yī)療服務(wù)行為及社保醫(yī)療費(fèi)用支付相關(guān)的海量數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)讀取和采集分類，形成基于CNN、DNN等多種神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及算法的訓(xùn)練庫(kù)；以訓(xùn)練庫(kù)為依托，對(duì)采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘、全面研究和智能分析，探尋數(shù)據(jù)背后隱含的醫(yī)療行為與醫(yī)保支付規(guī)律，為保障醫(yī)?；鸢踩峁﹦?chuàng)新方法與途徑[4]。

2.4.1優(yōu)點(diǎn)

AI技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，一是智能化水平高。與其他控費(fèi)模式相比，人工智能最大的優(yōu)勢(shì)在于，依托人腦機(jī)制，不僅具有執(zhí)行命令的能力，還有自我學(xué)習(xí)、自我創(chuàng)造的能力，因此人工智能能有效提高醫(yī)保智能審核和監(jiān)控效率，輔助醫(yī)保管理部門規(guī)范診療服務(wù)行為、強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。二是計(jì)算速度快。人工智能可以在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和精準(zhǔn)分析，從而為醫(yī)保控費(fèi)提供科學(xué)依據(jù)。三是便捷。有些人工智能設(shè)備（如智能可穿戴設(shè)備）可隨身攜帶，能做到及時(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)限地為參保人提供必要的健康管理咨詢、形成海量的健康管理數(shù)據(jù)、跟蹤參保人健康管理狀況，從而有效提高其身心健康[5，6]。

2.4.2缺點(diǎn)

AI技術(shù)的缺點(diǎn)，主要體現(xiàn)為對(duì)數(shù)據(jù)尤其是高質(zhì)量醫(yī)保數(shù)據(jù)的依賴性太強(qiáng)。截至2017年底，我國(guó)基本醫(yī)保（包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)）和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的參保人數(shù)已超過(guò)13億人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)萬(wàn)家，醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出數(shù)據(jù)量大、涉及范圍廣、臨床信息豐富的特點(diǎn)。隨著人工智能由“弱智能”向“強(qiáng)智能”的深度發(fā)展，對(duì)數(shù)據(jù)的依賴性越來(lái)越強(qiáng)，全面、及時(shí)、完整的醫(yī)保數(shù)據(jù)會(huì)直接影響AI控費(fèi)的效果。然而，受醫(yī)保統(tǒng)籌層次偏低、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)滯后、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)欠發(fā)達(dá)、政策法規(guī)不完善等多種因素的影響，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)呈現(xiàn)碎片化和孤島化的特點(diǎn)，各地參保人員信息、繳費(fèi)信息、支付待遇、醫(yī)保目錄、疾病分類、治療程序、藥品分類和藥品編碼等數(shù)據(jù)的完整性差、質(zhì)量參差不齊，嚴(yán)重影響了人工智能對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)的深度挖掘和分析，進(jìn)而影響了AI控費(fèi)的效果。

3討論

四種控費(fèi)模式各有其特色與優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)都存在不足。為提升各控費(fèi)模式的功能與效果，應(yīng)重點(diǎn)做好以下幾方面工作。

3.1構(gòu)建多部門聯(lián)動(dòng)控費(fèi)機(jī)制

有效控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)是一項(xiàng)極其復(fù)雜的工程，不僅僅是政府部門的單方行為，而是涉及面廣、工作量大的系統(tǒng)工程，需要多領(lǐng)域、多部門通力合作。特別需要衛(wèi)生與健康部門、醫(yī)保監(jiān)管與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)等群策群力，同時(shí)也需要第三方控費(fèi)機(jī)構(gòu)和技術(shù)開發(fā)部門的積極參與，共同構(gòu)建多部門聯(lián)動(dòng)的醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制。當(dāng)前亟需解決的關(guān)鍵性同時(shí)也是基礎(chǔ)性問(wèn)題，就是要打破醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘、提升醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量，構(gòu)建一體化、標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的開放共享，為構(gòu)建多部門通力合作的醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

3.2建立多元化醫(yī)?？刭M(fèi)體系

單純依托某一種控費(fèi)模式，其效果有局限性。要打造智能控費(fèi)、PBM控費(fèi)、DRG控費(fèi)、AI控費(fèi)銜接互助、優(yōu)劣互補(bǔ)的多元化醫(yī)?？刭M(fèi)體系，形成政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與第三方機(jī)構(gòu)的整體合力，從而切實(shí)保護(hù)參保群眾的合法權(quán)益。

3.3推進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)立法

醫(yī)?？刭M(fèi)事關(guān)國(guó)計(jì)民生，不能馬虎了事。各部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)重要性的認(rèn)識(shí)，積極推進(jìn)醫(yī)?？刭M(fèi)立法，強(qiáng)化藥品生產(chǎn)、流通、定價(jià)及醫(yī)療服務(wù)行為的全流程監(jiān)管。從法律的角度嚴(yán)厲打擊小病大治、掛床、騙保、虛開發(fā)票、招標(biāo)行為弄虛作假等助推醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的違規(guī)行為；同時(shí)還要培養(yǎng)全社會(huì)的法律意識(shí)，引導(dǎo)各部門、各機(jī)構(gòu)、各人員依法行政、依法辦事。

3.4加強(qiáng)復(fù)合型醫(yī)?？刭M(fèi)人才培養(yǎng)

無(wú)論是制度的構(gòu)建、政策的實(shí)施，還是技術(shù)的升級(jí)、軟件的開發(fā)，都離不開人才。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)?？刭M(fèi)人才嚴(yán)重欠缺，既精通醫(yī)學(xué)和信息科技，又熟悉醫(yī)保及藥品生產(chǎn)流通政策的相關(guān)復(fù)合型人才較少，相應(yīng)的人才培養(yǎng)機(jī)制還未健全，人才培養(yǎng)的數(shù)量與質(zhì)量與日益增長(zhǎng)的控費(fèi)需求相距甚遠(yuǎn)。為此，醫(yī)保監(jiān)管與經(jīng)辦部門有必要從基本醫(yī)保的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展出發(fā)，制定相關(guān)人才培養(yǎng)計(jì)劃，加大人才培養(yǎng)與引進(jìn)力度，以滿足醫(yī)?？刭M(fèi)對(duì)相關(guān)專業(yè)人才的需求。

作者：吳海波 劉統(tǒng)銀 朱文芝 單位:江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院