基金管理新型農村合作醫(yī)療論文

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一、現階段我國新農合基金管理

運行狀況新農合基金主要用于補助參加新農合農民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。補償范圍最初主要是普通住院、家庭賬戶和健康體檢，2004年將正常分娩、慢病納入補償范圍，2008年起開始對住院費用實行二次補償，2010年將重大疾病也納入了補償范圍，建立了較穩(wěn)定的重特大疾病保障機制，切實解決重特大病患者因病致貧的問題，2013年通過采取地方政府為參合農民購買商業(yè)大病保險的方式，有效地提高了重特大疾病保障水平，除此之外政府還通過農村醫(yī)療救助基金對困難群眾進行大病救助，最大限度地減輕了個人醫(yī)療費用的負擔。補償范圍的擴大，補償方式的多樣化，使受益人數不斷增加，我省由2003年的230萬人次，增加到2014年4103萬人次，群眾受益面不斷擴大，使參合農民真正享受到了新農合制度帶來的好處。

二、當前新農合基金管理中面臨的困難和問題

（一）籌資渠道有限，籌資承受力大

現階段新農合基金仍以個人繳費和政府財政補貼為主，由于地區(qū)間差異明顯，貧困地區(qū)個人已不可承受，而經濟條件好的地區(qū)存在個人繳費集體代繳而個人根本不用繳費的現象；地方政府由于未建立長效的籌資機制，一些統(tǒng)籌地區(qū)政府已不可承受，配套資金不能及時足額到位，更由于近年來醫(yī)療費用合理或不合理上漲，使得基金支出加大，一些統(tǒng)籌地區(qū)新農合基金已出現收不抵支的現象。

（二）參合農民對新農合制度了解不夠，參合積極性不是很高

新農合實行十年來，隨著制度的不斷出臺、完善，對農民的保障程度越來越高，但由于宣傳力度不夠，參合農民對政策制度認識有限，大多數群眾不了解參合后能享受到什么待遇，對醫(yī)療保障程序、補償辦法、普通門診和慢性病門診等補助政策了解不夠，尤其是長期外出人員不知道或享受不到就醫(yī)補償待遇，影響了群眾正常就醫(yī)和受惠程度，降低了參合群眾的積極性。

（三）重復參?，F象比較嚴重

現在由于人口流動性大，戶籍制度的改革，下崗失業(yè)人員戶口回遷農村等原因造成重復參合現象嚴重，尤以農村中小學生、農民工重復參保問題最為突出。重復參合，造成各級財政重復配套，同時在沒有信息共享的現階段，勢必會出現重復補償，個人重復補償（報銷）后所得款項，甚至超出住院發(fā)生的醫(yī)療費用總額，造成基金的重大浪費。

（四）經辦機構人員不足，監(jiān)管稽查力量薄弱

新農合經辦機構監(jiān)管面廣且量大，籌資宣傳基金籌集與支付、特慢病業(yè)務辦理、網絡維護與管理等日常工作繁多，人員嚴重不足。尤其是縣區(qū)經辦機構，以我區(qū)為例，全區(qū)15萬農民，經辦機構人員僅為8人。精通業(yè)務的專業(yè)人員尤為饋乏，這樣對眾多定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務開展實時監(jiān)管，現場稽查的頻率和力度有限，這就給定點醫(yī)療機構提供了可乘之機，造成了新農合基金的大量無效支出，影響了基金的使用效益。

（五）醫(yī)療服務過程監(jiān)管難度相對較大，騙取基金行為具有較強的隱蔽性

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性和醫(yī)療技術服務的專業(yè)性，醫(yī)院和患者具有相對的權利不對等和信息不對稱性。個別定點醫(yī)療機構在經濟利益驅使下，采取鼓勵或默認醫(yī)療費用與科室、醫(yī)務人員經濟利益直接掛鉤。在參合人員就診時，濫開藥、大處方、濫檢查、不合理收費等現象比較普遍，甚至擅自提高收費標準、自立收費項目等，而患者只能被動接受醫(yī)院提供的醫(yī)療項目和醫(yī)療收費，其違規(guī)操作行為很難被常人發(fā)現，騙套取基金行為具有較強的隱蔽性。

三、完善新農合基金管理應采取的必要措施

（一）積極開拓籌資渠道，采取靈活多樣的籌資方式

改變由政府承擔主角的籌資方式，有條件的地方加大集體資助力度，積極宣傳鼓勵社會捐贈，探索將福彩基金等福利基金適當用于資助新農合的政策。強化個人繳費的責任和意識，逐步提高個人繳費占整體籌資的比重，建立與農民純收入掛鉤的籌資政策。控制新農合基金支出中的不合理費用，提高基金的使用效益。

（二）加大宣傳力度，提高農民參合積極性

要進一步加大宣傳力度，充分利用報紙、電視、網絡等媒體，宣講政策、制度、參合辦法、審批報銷流程；要把發(fā)生在周圍的因病致貧后參加“新農合”優(yōu)越性的典型事例，多渠道、多層次、寬領域地進行廣泛宣傳，輔之以必要的行政動員，使“新農合”制度深入人心，要使農民群眾充分認識到有些暫時的“不受益”會帶來長遠的最大受益，追求長遠利益，消除思想顧慮，提高農民參合的積極性。

（三）加強信息管理，杜絕重復參?，F象

在籌資過程中，首先要告知參合農民在新農合、城居保和城鎮(zhèn)職工保險三險中只能選擇其一參保，把政策宣講清楚，嚴把繳費入口關，把重復參保問題最大限度地解決在繳費前；其次要加強信息管理，實現三險參合人員信息共享，及時地進行比對，切實解決重復參保問題。

（四）加強新農合干部隊伍建設

首先，擇優(yōu)選調具有業(yè)務能力強、責任心強的醫(yī)務人員、審計人員、財務人員充實新農合的監(jiān)管稽查力量；其次，加強業(yè)務能力培訓，努力提高整體素質和能力，培養(yǎng)一支適應新農合工作發(fā)展需要的專業(yè)人才隊伍，當好新農合基金支出的“守門人”。

（五）嚴厲打擊違法違規(guī)行為，保證新農合基金安全有效運行

規(guī)范和維護新農合基金運行秩序，在做好日常審核和稽查的同時，采取“點面結合”的監(jiān)管辦法，在做好日常審核和稽查的同時，充分利用計算機信息管理系統(tǒng)篩查出疑點數據，結合定點醫(yī)療機構財務數據分析后，確定重點、稽查目標，有針對性地組織稽查人員重點深入調查，通過暗訪、走訪、慰問參合住院病人等方式，及時發(fā)現定點醫(yī)療機構違法違規(guī)行為，對違法違規(guī)行為按照規(guī)定予以嚴肅處理，特別是對騙取基金的行為更要加大打擊力度，切實維護廣大參合群眾的利益，保證基金安全有效運行。

作者：武曉麗 單位：太原市小店區(qū)財政局