臨床醫(yī)學(xué)生殖系統(tǒng)的pbl教學(xué)構(gòu)建

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摘要：在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)大二學(xué)生開設(shè)生殖系統(tǒng)醫(yī)學(xué)整合課程中運(yùn)用pbl教學(xué)法，由于低年級(jí)學(xué)生缺乏較為系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)，其PBL教學(xué)的諸多環(huán)節(jié)需要經(jīng)過詳細(xì)探討和論證，以獲得最佳的教學(xué)效果。文章主要基于生殖系統(tǒng)整合課的角度，從PBL課時(shí)設(shè)置、案例編寫、學(xué)生分組與討論形式、Tutor的人選及職責(zé)以及評(píng)價(jià)體系這五大方面探討這一整合課程PBL教學(xué)模式的構(gòu)建，并提出其中的困難與不足。

關(guān)鍵詞：生殖系統(tǒng)；醫(yī)學(xué)整合課程；PBL

1PBL課時(shí)設(shè)置

生殖系統(tǒng)課時(shí)數(shù)為40學(xué)時(shí)，其中PBL課時(shí)初步定為8個(gè)學(xué)時(shí)（原則上PBL課時(shí)約占總課時(shí)的20％），分4次上完。具體上課時(shí)間根據(jù)PBL討論的內(nèi)容確定。比如，涉及不孕與不育主題的案例，放在生殖功能調(diào)節(jié)這一章之后，因?yàn)椴辉胁挥Y多與生殖功能失調(diào)密切相關(guān)，通過自學(xué)和討論，學(xué)生可以及時(shí)復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，獲得溫故而知新的效果。同樣，討論內(nèi)容若涉及先天性心臟病，則放在心血管系統(tǒng)的發(fā)生之后。而涉及諸如21－三體綜合征等染色體病的案例，則放在染色體病這一章之后進(jìn)行討論。通常，一個(gè)PBL案例包含2－4個(gè)情境，每個(gè)情境包含的主要知識(shí)點(diǎn)涉及不同的章節(jié)，這些情境的討論被安排在相應(yīng)章節(jié)的理論教學(xué)完成不久之后。

2PBL案例的編寫

2．1案例編寫團(tuán)隊(duì)的組建

一個(gè)好的案例是PBL成功的前提。在案例編寫之前，首先要組建一支過硬的編寫團(tuán)隊(duì)。結(jié)合復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院的經(jīng)驗(yàn)，我們組建案例編寫團(tuán)隊(duì)遵循兩點(diǎn)原則：①團(tuán)隊(duì)由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師、臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)管理人員三類人員組成；②根據(jù)具體案例內(nèi)容需要，由相關(guān)專業(yè)的老師參與編寫。比如，我們編寫過一份關(guān)于不孕和不育的案例，第一個(gè)情境主要涉及女性不孕癥，主要撰寫者為負(fù)責(zé)生殖調(diào)節(jié)理論授課的吳衛(wèi)疆老師（江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院組織胚胎學(xué)教研室）和臨床婦產(chǎn)科的王念醫(yī)生（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院）。而第二個(gè)情境轉(zhuǎn)而檢查男方是否有不育，因此，這部分的執(zhí)筆者為吳衛(wèi)疆老師和臨床泌尿外科的周留正醫(yī)生（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院）。同時(shí)，情境強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)人文精神的法治精神，也強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的自我保護(hù)，所以還邀請(qǐng)了江蘇大學(xué)法學(xué)院的曾見老師參與討論。

2．2案例的形式與內(nèi)容

PBL案例的具體內(nèi)容是借鑒臨床真實(shí)案例，經(jīng)過編寫組改編而來。我們當(dāng)前一個(gè)學(xué)期使用1－2個(gè)案例，每個(gè)案例分批給出2－3個(gè)情境（少數(shù)案例只有1個(gè)情境），做到“逐步釋放信息”［4］。比如有一個(gè)小兒先天性房間隔缺損的案例，情境一完全圍繞先心病展開（但也為情境二的21－三體綜合征埋了伏筆），而情境二則進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患兒有21－三體綜合征，房間隔缺損為其并發(fā)癥。這兩個(gè)情境分兩次討論，第一次著重討論心臟的發(fā)育與先天性畸形，第二次則著眼于染色體病的學(xué)習(xí)。學(xué)生版案例主要包含如下內(nèi)容：明確的教學(xué)目標(biāo)、參考書籍范圍、案例情境、啟發(fā)提問的關(guān)鍵詞或是直接給出的問題。我們的課程面向的是理論知識(shí)尚不豐富、PBL經(jīng)驗(yàn)也少的低年級(jí)學(xué)生，所以會(huì)直接給出若干針對(duì)性較強(qiáng)的問題讓學(xué)生學(xué)習(xí)，同時(shí)也引導(dǎo)學(xué)生在關(guān)鍵詞的基礎(chǔ)上嘗試自己提出問題。教師版案例則包括和學(xué)生版相同的情境，以及極其詳盡的問題解答和知識(shí)點(diǎn)解析，以文字配合圖片或表格的形式給出，這與其他課程沒有區(qū)別。

3學(xué)生分組原則與學(xué)習(xí)模式

結(jié)合我們自身的情況和兄弟院校的經(jīng)驗(yàn)［4］，學(xué)生分組遵循三點(diǎn)原則：①7－9人一組；②男女搭配；③“活躍分子”與“拘束孩子”搭配。由于分組由學(xué)生自己完成，初次分組有時(shí)無法完全遵循這一原則，尤其是無法完全遵循原則③。因此，會(huì)出現(xiàn)有些組討論十分熱烈，而有些組卻總是冷場(chǎng)的情況。我們會(huì)適當(dāng)調(diào)整學(xué)生的分組。學(xué)生PBL的學(xué)習(xí)模式基本上與兄弟院校以及其他學(xué)科的PBL模式相同，具體流程不再贅述。但我們?cè)趯?shí)際操作中遇到一些具體問題，結(jié)合本課程及學(xué)生的特點(diǎn)，筆者認(rèn)為有以下兩點(diǎn)值得注意。首先，案例發(fā)放的時(shí)機(jī)。有些學(xué)科是在PBL課上將案例發(fā)放給學(xué)生，讓學(xué)生當(dāng)場(chǎng)提出問題，并查閱資料，當(dāng)場(chǎng)討論可以解決的問題，無法解決的則在下次課繼續(xù)討論。我們認(rèn)為，這種方式留給學(xué)生自主學(xué)習(xí)的時(shí)間與空間過于有限，不能充分發(fā)揮學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，尤其對(duì)于低年級(jí)學(xué)生來說準(zhǔn)備時(shí)間太少，且知識(shí)渠道受限，因此，傾向于在PBL課前數(shù)天將學(xué)生版案例發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生有充分的時(shí)間、通過更多的渠道查閱資料。這種做法的缺點(diǎn)是學(xué)生的自主學(xué)習(xí)完全不受老師的監(jiān)督，其是否有諸如將所有人的任務(wù)交給少數(shù)人完成、或者直接有專業(yè)人士給出現(xiàn)成答案就不得而知。具體在什么時(shí)間發(fā)放案例，仍是一個(gè)值得深入探討的問題。其次，究竟該直接給出情境相關(guān)問題，還是讓學(xué)生通過關(guān)鍵詞自己提出問題？基于PBL教學(xué)自主學(xué)習(xí)這一宗旨，很多老師傾向于讓學(xué)生自己提出問題。不過，考慮到我們的學(xué)生知識(shí)儲(chǔ)備薄弱、缺少臨床思維和PBL學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，我們采取了直接將部分針對(duì)性強(qiáng)的問題提給學(xué)生，但同時(shí)也給出了引導(dǎo)關(guān)鍵詞，啟發(fā)學(xué)生提出問題。

4Tutor的人選與職責(zé)

本文直接使用英文“Tutor”，而不是“指導(dǎo)老師”或者“帶教”一詞，是因?yàn)槲覀冏裱蠋熢赑BL課上只是引導(dǎo)和管理者、而不是具體指導(dǎo)者這一理念。同時(shí)，Tutor一詞也可以將PBL的引導(dǎo)管理者與專業(yè)老師的概念區(qū)別開來。由于學(xué)生人數(shù)多，所以每次PBL課的組數(shù)很多，這需要大量的Tutor參與管理，往往超過了一個(gè)學(xué)院相關(guān)專業(yè)的教師數(shù)。生殖系統(tǒng)課程兩個(gè)班約60名學(xué)生同時(shí)上課，通常需要分8－10組，也面臨專業(yè)老師人數(shù)不夠的問題。有觀點(diǎn)認(rèn)為Tutor可以由非相關(guān)專業(yè)老師甚至是非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員擔(dān)任，也正是因?yàn)門utor并不直接參與學(xué)生的學(xué)習(xí)，而只是組織和引導(dǎo)者。不過，結(jié)合國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為Tutor至少應(yīng)是醫(yī)學(xué)背景，并且最好是與討論內(nèi)容相關(guān)學(xué)科的專家［6］。因此在學(xué)生多、老師少的現(xiàn)狀下，我們采用醫(yī)學(xué)專業(yè)老師帶教的方案，并且嘗試過一個(gè)老師同時(shí)帶兩組。由于Tutor的職責(zé)是管理而不是指導(dǎo)，這種方案也是可行的，但在條件允許的情況下，我們認(rèn)為還是應(yīng)該由本專業(yè)老師帶教、一個(gè)老師帶一組，這才是最佳方案。Tutor的工作流程是：課前確定組長(zhǎng)與記錄員人選、分發(fā)案例，課中維持課堂紀(jì)律、必要時(shí)引導(dǎo)學(xué)生討論、討論完畢當(dāng)場(chǎng)對(duì)討論進(jìn)行評(píng)價(jià)、組織學(xué)生進(jìn)行組內(nèi)自評(píng)以及對(duì)老師和PBL課程提出評(píng)價(jià)，課后將學(xué)生討論中出現(xiàn)的問題提交給專業(yè)老師。值得一提的是，如果學(xué)生在討論中出現(xiàn)問題或錯(cuò)誤，我們不主張Tutor立刻糾正，而是將錯(cuò)誤記下，在討論完畢最后總結(jié)時(shí)再對(duì)這些錯(cuò)誤糾正，涉及專業(yè)的問題反饋給專業(yè)老師，以保證討論的連續(xù)性。

5評(píng)價(jià)體系

PBL的評(píng)價(jià)體系包括教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)、學(xué)生自評(píng)、學(xué)生對(duì)老師及PBL課的評(píng)價(jià)與反饋這三個(gè)環(huán)節(jié)。這個(gè)與其他學(xué)科沒有本質(zhì)上的區(qū)別。教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)包括形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)兩部分。形成性評(píng)價(jià)包括對(duì)小組整體的評(píng)價(jià)和對(duì)學(xué)生個(gè)人的評(píng)價(jià)。對(duì)小組整體表現(xiàn)的評(píng)價(jià)主要由Tutor在討論結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)口頭給出，即告之學(xué)生小組表現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)或缺點(diǎn)，意在促進(jìn)學(xué)生進(jìn)一步提升表現(xiàn)，糾正不足。對(duì)學(xué)生個(gè)人的評(píng)價(jià)則以書面的形式給出，每次均由Tutor完成。終結(jié)性評(píng)價(jià)通過三個(gè)步驟完成：PBL討論課的表現(xiàn)、作業(yè)、考試。Tutor對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)給出一個(gè)分?jǐn)?shù)；而專業(yè)老師則給出PBL討論內(nèi)容相關(guān)的習(xí)題與試題，考量學(xué)生的知識(shí)掌握程度與自學(xué)能力，予以打分并計(jì)入最后成績(jī)。學(xué)生自評(píng)由組內(nèi)討論后組長(zhǎng)給予評(píng)價(jià)。具體決定權(quán)交由組長(zhǎng)，給予等第評(píng)價(jià)，屬于形成性評(píng)價(jià)。學(xué)生對(duì)老師和PBL課程的評(píng)價(jià)也是形成性評(píng)價(jià)，卻是非常重要的一環(huán)。我們面對(duì)低年級(jí)學(xué)生時(shí)，PBL的具體操作應(yīng)與面對(duì)高年級(jí)學(xué)生時(shí)有適當(dāng)不同、做到因材施教，而哪些不同，如何不同，這些更需要從學(xué)生的反饋中得出。每次課后，學(xué)生都會(huì)給Tutor予以反饋，每組一份，作為改進(jìn)工作的參考。

6困難與不足

從專業(yè)老師、Tutor和學(xué)生的反饋來看，我們的PBL教學(xué)還面臨許多問題。比如Tutor人數(shù)與工作量的問題：PBL課所需的老師數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于傳統(tǒng)理論授課，而兩個(gè)學(xué)時(shí)的工作量有限，如果一次課需八位老師同時(shí)上課，一是很難湊齊本專業(yè)的八名老師，二是工作量被嚴(yán)重“稀釋”。我們嘗試了一個(gè)老師帶兩組，但工作效果又不如一人帶一組。因此，今后不同班級(jí)應(yīng)當(dāng)錯(cuò)開上課，在使課程效果達(dá)到最好的同時(shí)也應(yīng)考慮老師的工作量。其次，有學(xué)生反映學(xué)習(xí)十分認(rèn)真，討論也很熱烈，但事后回想到底學(xué)到了什么卻很不明確。經(jīng)過研討，我們認(rèn)為低年級(jí)學(xué)生自主提出的問題會(huì)缺少知識(shí)針對(duì)性，而事后老師沒有在這方面予以知識(shí)補(bǔ)充。這就是為什么上文我們提出可由老師直接給予部分針對(duì)性較強(qiáng)的題目，并且，課后的知識(shí)總結(jié)是十分必要的，這需要在理論課中抽出部分時(shí)間，由相關(guān)專業(yè)老師給予講解和總結(jié)。第三，評(píng)價(jià)體系仍待完善。最明顯的問題是，學(xué)生自評(píng)以及學(xué)生評(píng)價(jià)老師時(shí)，都是以贊揚(yáng)為主。因此，鼓勵(lì)學(xué)生批評(píng)老師以及互相批評(píng)是有必要的，因?yàn)槲覀兊腜BL確實(shí)還不完善。另外，不同的Tutor給學(xué)生打分時(shí)（終結(jié)性評(píng)價(jià)），評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不同，導(dǎo)致學(xué)生的分?jǐn)?shù)水平差異較大。所以進(jìn)一步細(xì)化打分標(biāo)準(zhǔn)是我們下一步要做的工作。生殖系統(tǒng)課程作為江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院面向五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的一門新開的系統(tǒng)整合課，其向?qū)W生講解生殖結(jié)構(gòu)、生理、病理、用藥以及與生殖密切相關(guān)的胚胎發(fā)育和遺傳學(xué)知識(shí)。為了更好地培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、終生學(xué)習(xí)能力，我們?cè)谶@門新開課程中采用了PBL教學(xué)法。學(xué)生在PBL課上的表現(xiàn)總體非?；钴S，我們也從他們那里獲得了非常積極的反饋。在最后的理論考試中，面對(duì)比較靈活的應(yīng)用性問題，學(xué)生的回答比我們預(yù)想要好得多。但是，在實(shí)踐過程中，我們遇到了很多問題，也有很多困惑與不解。這需要我們進(jìn)一步研究、論證和改善教學(xué)方法，以達(dá)到教學(xué)效果的最優(yōu)化。

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作者：吳衛(wèi)疆 盧小東 楊文靜 周崢嶸 王念 單位：江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院組織胚胎學(xué)教研室 江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科