臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的病理學(xué)改革
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【提要】病理學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)重要的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程之一，緊密聯(lián)系著基礎(chǔ)學(xué)科與臨床醫(yī)學(xué)知識。針對實(shí)用型人才培養(yǎng)目標(biāo)的要求，爭取為基層醫(yī)療衛(wèi)生單位培養(yǎng)出“下得去，留得住，用得上”的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才，因此，病理學(xué)教學(xué)改革勢在必行。為此，本校通過重新設(shè)計(jì)病理學(xué)教學(xué)目標(biāo)，整合優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，合理選擇教學(xué)方法，對病理實(shí)驗(yàn)進(jìn)行創(chuàng)新改革，增加臨床實(shí)踐，舉辦病理學(xué)知識競賽這五個方面，開展病理學(xué)教學(xué)改革，在教學(xué)實(shí)踐中提高教學(xué)效果，可以彌補(bǔ)以往傳統(tǒng)教學(xué)不完全適應(yīng)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的不足，使學(xué)生的創(chuàng)新思維、臨床醫(yī)學(xué)思維能力及綜合素質(zhì)得到培養(yǎng)。
【關(guān)鍵詞】教育，醫(yī)學(xué)；臨床醫(yī)學(xué)；病理學(xué)；人員開發(fā)；
衛(wèi)生人員/教育大專院校學(xué)制為3年，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的基本理論和基本技能，能在基層醫(yī)療衛(wèi)生單位從事臨床醫(yī)療和預(yù)防保健工作，能運(yùn)用所學(xué)的知識和技能，診斷常見病、多發(fā)病、地方病，初步掌握急、難、重癥的處理原則；能對常見的傳染病和非傳染性疾病進(jìn)行預(yù)防工作；具有一定的自學(xué)和分析解決實(shí)際問題的能力；適應(yīng)臨床醫(yī)療和預(yù)防保健工作，適應(yīng)臨床第一線需要的全面發(fā)展的高等應(yīng)用型專門醫(yī)療人才。由此可見，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主要培養(yǎng)的是面向基層衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)的“實(shí)用型”醫(yī)療人才。針對這一培養(yǎng)目標(biāo)，要為基層醫(yī)療衛(wèi)生單位培養(yǎng)出“下得去，留得住，用得上”的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才，進(jìn)行病理學(xué)教學(xué)改革勢在必行。
1病理學(xué)教學(xué)改革的必要性
病理學(xué)作為一門聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，其主要任務(wù)是研究疾病發(fā)生的原因、發(fā)病機(jī)制、發(fā)病機(jī)體的病理變化特點(diǎn)（形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能代謝的改變）和疾病的結(jié)局，為早期發(fā)現(xiàn)疾病、診斷疾病、治療和預(yù)防疾病奠定理論基礎(chǔ)，現(xiàn)今臨床病理診斷可作為臨床確診疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。對于臨床專業(yè)的醫(yī)學(xué)生來說，學(xué)好病理可以更好地認(rèn)識疾病，掌握疾病的病理變化過程與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系，有助于學(xué)生早期臨床思維的培養(yǎng)，有助于理解臨床診斷及治療。而病理學(xué)這門學(xué)科特點(diǎn)是概念多且抽象，各種病變?nèi)庋酆顽R下描述多且相似，書本內(nèi)容多、難記憶。而傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)方式老套，陳舊的教學(xué)方法不僅授課形式單調(diào)、與臨床聯(lián)系少、教學(xué)效果差、師生交流少，而且抑制了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和創(chuàng)造性，不利于實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，不適應(yīng)當(dāng)代社會發(fā)展的人才需求。為了使學(xué)生在短暫的在校學(xué)習(xí)期間能掌握更多、更好的專業(yè)知識，提高其自主學(xué)習(xí)、分析推理、準(zhǔn)確判斷等綜合能力，畢業(yè)后適應(yīng)崗位需求，成為真正的實(shí)用型人才，從而進(jìn)行病理學(xué)的教學(xué)改革勢在必行。
2病理學(xué)教學(xué)改革的幾點(diǎn)思考與總結(jié)
2.1重視崗位需求，設(shè)計(jì)教學(xué)目標(biāo)，整合教學(xué)內(nèi)容根據(jù)基層衛(wèi)生人才崗位需求，設(shè)計(jì)教學(xué)目標(biāo)，病理學(xué)教學(xué)目標(biāo)要求學(xué)生掌握病理學(xué)的基本概念、各種基層常見疾病的基本病理變化及相關(guān)的臨床表現(xiàn)。授課過程中要加強(qiáng)病理學(xué)改變與臨床表現(xiàn)之間關(guān)系的學(xué)習(xí)，用病理改變來解釋臨床現(xiàn)象，讓學(xué)生體會到學(xué)習(xí)病理學(xué)知識的實(shí)用性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時也有利于醫(yī)學(xué)生早期臨床醫(yī)學(xué)思維能力的培養(yǎng)。根據(jù)崗位需求及學(xué)時限制，還需整合教學(xué)內(nèi)容，對各章節(jié)內(nèi)容精選，并對其進(jìn)行精煉和濃縮，教學(xué)內(nèi)容設(shè)置以“必須、基本、常見、適用”為原則[2-3]，教學(xué)重點(diǎn)是基層常見病（如高血壓、冠心病等）、多發(fā)病、地方病和老年病的基本病理知識，而對一些少見疾病、罕見?。ㄈ缧募〔〉龋┛梢陨陨詭н^，或者讓學(xué)生自學(xué)，如果對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行面面俱到的講授，那么既講不出重點(diǎn)和難點(diǎn)，也不利于學(xué)生的培養(yǎng)。2.2教學(xué)方法的改革在教學(xué)方法設(shè)計(jì)上要改革創(chuàng)新，要牢固樹立教為主導(dǎo)、學(xué)為主體的教學(xué)理念，徹底改變過去以教師、課堂、教材為中心的教學(xué)模式，破除傳統(tǒng)的“填鴨式”教育，充分發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容綜合運(yùn)用教學(xué)方法，以能力培養(yǎng)為核心，以啟發(fā)式教育為主線，有效運(yùn)用“問題式”、“案例式”、“導(dǎo)學(xué)式”、“研討式”等方法，使師生同時參與教學(xué)，堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)際，強(qiáng)調(diào)病理改變與臨床表現(xiàn)的密切聯(lián)系，積極組織學(xué)生參與教學(xué)全程，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的自主能動性、創(chuàng)造性，把學(xué)生從知識的被動接受者變?yōu)閷W(xué)習(xí)知識的探究者和創(chuàng)造者，使教學(xué)活動成為教師引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、啟發(fā)思維、培養(yǎng)能力、提高綜合素質(zhì)的過程。比如，在相應(yīng)章節(jié)課前設(shè)計(jì)案例，讓學(xué)生帶著問題來學(xué)習(xí)，使學(xué)習(xí)更有目的性，如在學(xué)習(xí)血液循環(huán)障礙這一章時，設(shè)計(jì)病例“一患者下肢骨折，石膏固定臥床3個月，X線片顯示骨折愈合，給予拆除石膏，患者準(zhǔn)備出院，但下床活動不久，突然發(fā)生呼吸困難，嘴唇發(fā)紫，應(yīng)聲倒下，經(jīng)搶救無效死亡。請用所學(xué)病理知識分析患者死亡原因是什么？”帶著這一問題學(xué)習(xí)，學(xué)生上課精神集中，聽課非常認(rèn)真，學(xué)完新課后基本能解釋患者死亡原因；但這時，教師還可以對該病例進(jìn)行深度挖掘，發(fā)散思維，比如“針對此臨床現(xiàn)象，作為臨床醫(yī)生應(yīng)該怎么預(yù)防？”，“該使用什么藥物預(yù)防？”，“溶栓藥是不是只要有血栓形成就用，為什么”，“何時使用抗凝藥，何時使用溶栓藥，除此病例外，你還能想到哪個系統(tǒng)與這兩類藥物使用關(guān)系密切”等問題，通過發(fā)散思維，可以把藥理學(xué)、病理學(xué)、臨床診斷與治療聯(lián)系起來，打破學(xué)科界限，使學(xué)生對疾病的認(rèn)識更全面、更具體、更生動，模擬臨床治療，而且這種教學(xué)方法有利于學(xué)生早期臨床醫(yī)學(xué)思維的建立，避免學(xué)生對疾病的認(rèn)識片面化。2.3實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革病理學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，實(shí)驗(yàn)教學(xué)在整個病理教學(xué)過程中占了極重的比例。病理學(xué)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容包括以下幾部分：（1）病變組織器官大體標(biāo)本觀察；（2）病理組織切片鏡下觀察；（3）臨床病例分析討論；（4）動物實(shí)驗(yàn)（現(xiàn)已合并到醫(yī)學(xué)機(jī)能實(shí)驗(yàn)）；（5）臨床實(shí)踐。每次實(shí)驗(yàn)課為2課時，每節(jié)課45min，帶教教師2名，把帶教班級分為兩組，一組由副帶教教師帶著學(xué)生觀察大體標(biāo)本和組織切片，時間為1個課時；另一組由主帶教教師進(jìn)行臨床病例分析討論，然后進(jìn)行輪換。2.3.1組織器官大體標(biāo)本主要根據(jù)章節(jié)選擇典型標(biāo)本進(jìn)行觀察，觀察地點(diǎn)為病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室，若學(xué)生對大體標(biāo)本感興趣，可以課后去本校生命科學(xué)館，那里標(biāo)本多且內(nèi)容豐富。2.3.2構(gòu)建形態(tài)學(xué)多媒體互動教學(xué)實(shí)驗(yàn)平臺，優(yōu)化教學(xué)配置組織切片的觀察與以往的傳統(tǒng)教學(xué)有不同之處。相關(guān)的組織學(xué)是學(xué)習(xí)病理學(xué)的基礎(chǔ)，但是由于時間的原因，學(xué)生對組織學(xué)知識已大多遺忘，因此，在病理學(xué)教學(xué)中，教師帶領(lǐng)學(xué)生從病理學(xué)角度復(fù)習(xí)正常的組織結(jié)構(gòu)是非常必要的，如在觀察鱗癌切片時，先復(fù)習(xí)正常鱗狀上皮切片，學(xué)生很容易就理解了鱗癌鏡下病理變化。本校組織學(xué)實(shí)驗(yàn)和病理學(xué)實(shí)驗(yàn)是共用一套實(shí)驗(yàn)室，并稱形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，學(xué)校建立了組織學(xué)和病理學(xué)電子圖譜庫，該圖譜庫里有各個系統(tǒng)的正常組織學(xué)形態(tài)圖片和病理組織學(xué)形態(tài)圖片，并配有鏡下組織觀察解說，在上課過程中，教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)正常組織切片相關(guān)組織學(xué)內(nèi)容，將病變組織與正常組織做對比觀察，學(xué)生可以更好地觀察病理切片、掌握病變，更好地消化實(shí)驗(yàn)內(nèi)容。2.3.3臨床病例分析討論主要選取與本章節(jié)相適應(yīng)的典型案例并示教，選取了由本校教師組織及兄弟院校參編的、適用于三年制臨床醫(yī)學(xué)的、由華中科技大學(xué)出版社出版的《病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教程》。所有案例均來自于該教材，案例中含有基本的病史資料和病理尸檢報(bào)告，為討論提供了素材依據(jù)。為方便討論，將學(xué)生分成若干小組（5~6人為1個小組）。討論內(nèi)容包括：病例討論的準(zhǔn)備，首次由教師演示如何對病例進(jìn)行分析探討，教師示范完畢后，提前布置下次實(shí)驗(yàn)課的案例分析，時間約為2周；保證學(xué)生有充足的分析時間及充分利用網(wǎng)絡(luò)、圖書館查閱與本案例有關(guān)的資料；病例討論的開展，教師主持課堂，學(xué)生發(fā)言討論，每個小組選定1個發(fā)言人，其他小組可以對正在發(fā)言的小組進(jìn)行評分和提出1個或以上的問題，該問題可以是關(guān)于該案例的任何形式的問題。學(xué)生討論結(jié)束后，教師主持發(fā)言。最后，教師分析案例，講解案例中患者的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)，總結(jié)共性及特殊問題，糾正學(xué)生思維過程中的偏差，總結(jié)案例中患者的發(fā)病過程及死亡原因。病例教學(xué)法是在教學(xué)過程中采用講解分析實(shí)際的典型病例，啟發(fā)、幫助學(xué)生掌握疾病的病理變化，為認(rèn)識疾病本質(zhì)奠定基礎(chǔ)，達(dá)到學(xué)習(xí)臨床病理知識目的的一種方法，具有真實(shí)、客觀和針對性等特點(diǎn)；能充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，提高學(xué)生綜合運(yùn)用知識的能力，為學(xué)生創(chuàng)造更好的自學(xué)條件和實(shí)踐機(jī)會[4-6]。2.3.4動物實(shí)驗(yàn)由于學(xué)時的限制，本校把病理生理學(xué)-生理學(xué)-藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)綜合起來設(shè)計(jì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)，成立了一門單獨(dú)的實(shí)驗(yàn)課程-醫(yī)學(xué)機(jī)能實(shí)驗(yàn)課，學(xué)時32課時，每次實(shí)驗(yàn)4課時，共8次。該實(shí)驗(yàn)課整合了空氣栓塞、缺氧、有機(jī)磷中毒與解救、休克、影響和調(diào)節(jié)血壓的因素、影響和調(diào)節(jié)尿生成的因素等實(shí)驗(yàn)。其與生理學(xué)、藥理學(xué)結(jié)合開展綜合性實(shí)驗(yàn)，把這些實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)在一起，將所學(xué)的知識進(jìn)行橫向聯(lián)系，引導(dǎo)學(xué)生從整體的角度認(rèn)識疾病，從而提高其分析問題和解決問題的能力，同時也提高學(xué)生綜合運(yùn)用知識的能力和創(chuàng)新能力，以達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)能力的目的。本實(shí)驗(yàn)課已作為一門網(wǎng)絡(luò)課程投放到本校校園網(wǎng)絡(luò)———“隨身課堂”網(wǎng)站，在上實(shí)驗(yàn)課前，要求學(xué)生在“隨身課堂”網(wǎng)站完成預(yù)習(xí)報(bào)告，并預(yù)習(xí)相關(guān)實(shí)驗(yàn)操作視頻，這部分占課程考核成績的10%，課后需在“隨身課堂”完成電子實(shí)驗(yàn)報(bào)告，此部分占考核成績的30%，教師課堂小組評價(jià)占20%，期末考試操作占40%。因受學(xué)時及教學(xué)條件限制，學(xué)生在校期間能做的實(shí)驗(yàn)有限，為了彌補(bǔ)這方面的不足，學(xué)校購買了VBL-100醫(yī)學(xué)機(jī)能虛擬實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)，該系統(tǒng)采用了真實(shí)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，利用計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)研制的動物和人體實(shí)驗(yàn)?zāi)M系統(tǒng)，涵蓋了生理學(xué)實(shí)驗(yàn)、病理生理學(xué)實(shí)驗(yàn)、藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)、人體實(shí)驗(yàn)和綜合實(shí)驗(yàn)共計(jì)70個實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。另外還有常用儀器模塊、資料模塊、動物模塊及模擬考試模塊，內(nèi)容豐富，結(jié)構(gòu)完整。VBL-100醫(yī)學(xué)機(jī)能虛擬實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)的使用主要是在實(shí)驗(yàn)前后，實(shí)驗(yàn)前預(yù)習(xí)模擬實(shí)驗(yàn)，確認(rèn)實(shí)驗(yàn)步驟，做到心中有數(shù)，實(shí)驗(yàn)后再虛擬，對實(shí)驗(yàn)過程中不足之處加以思考，避免以后再出現(xiàn)同類失誤。所有實(shí)驗(yàn)室定期開放，并有專人管理，學(xué)有余力的同學(xué)可以課后來實(shí)驗(yàn)室體驗(yàn)其他實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，拓寬自己的視野。2.3.5臨床實(shí)踐考慮到臨床醫(yī)學(xué)生就業(yè)問題，因有部分學(xué)生畢業(yè)后可能不會選擇臨床第一線工作。為了拓寬學(xué)生的就業(yè)面，增加學(xué)生就業(yè)率，本校組織學(xué)生去附屬醫(yī)院病理科參觀學(xué)習(xí)一次，主要介紹病理科工作內(nèi)容。一是讓學(xué)生了解病理診斷在臨床診斷中的作用，目前，臨床病理診斷可作為臨床確診疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，理解病理學(xué)在整個醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的重要性；二是現(xiàn)在臨床二級甲等醫(yī)院均需建立病理科，而現(xiàn)在病理學(xué)專業(yè)人才短缺，大部分病理醫(yī)生是由臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生轉(zhuǎn)變而來，學(xué)生畢業(yè)后就業(yè)可選擇從事病理診斷工作。若學(xué)生對從事病理技術(shù)行業(yè)感興趣，可在學(xué)完病理學(xué)后下一學(xué)期選修病理實(shí)驗(yàn)技術(shù)、細(xì)胞病理學(xué)等相關(guān)病理技術(shù)課程，為以后從事病理檢驗(yàn)技術(shù)工作打下基礎(chǔ)。2.4舉辦病理學(xué)知識競賽為了培養(yǎng)良好的學(xué)風(fēng)，本校從2014年起在學(xué)生入學(xué)第2年第一學(xué)期舉辦基礎(chǔ)知識競賽（此時學(xué)生基本已完成了基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，準(zhǔn)備進(jìn)入臨床知識學(xué)習(xí)階段），競賽科目主要包括解剖學(xué)、生物化學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)和病理學(xué)5門學(xué)科，其中病理學(xué)知識競賽內(nèi)容包括5部分：（1）選搶答題；（2）名詞解釋題；（3）病理大體標(biāo)本展示及講解；（4）病例分析題；（5）病理切片診斷（此為加分題，答對加分，答錯不扣分）。在決賽前，病理學(xué)有教師對學(xué)生進(jìn)行賽前輔導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)室在周末期間也全天開放。通過知識競賽的舉辦，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣得到了提高，基礎(chǔ)知識掌握得更加牢固，臨床系教師反映課堂氣氛較之前更活躍。
3小結(jié)
由于三年制學(xué)時限制，學(xué)生在校時間有限，很多的知識不可能在課堂上全部講授。因此，怎么去創(chuàng)建一個課外繼續(xù)學(xué)習(xí)的途徑將變得非常重要[7-12]，為此，本校加大了醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源庫的建設(shè)，目前已小有成效，但仍需繼續(xù)完善，病理學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源庫建設(shè)改革仍需繼續(xù)努力。目前，我國醫(yī)學(xué)教育課程體系多數(shù)是按學(xué)科設(shè)置，這種設(shè)置有利有弊，優(yōu)點(diǎn)是突出學(xué)科特點(diǎn)，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)科的系統(tǒng)性和完整性，方便教學(xué)實(shí)施和管理，缺點(diǎn)是階段性過于明顯，基礎(chǔ)與臨床分離，學(xué)科間的知識重復(fù)過多，學(xué)科間橫向聯(lián)系不夠，而三年制學(xué)生在校時間短，學(xué)習(xí)時間有限。為此，本校正嘗試將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行整合，準(zhǔn)備構(gòu)建以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合課程體系，去除學(xué)科間的重復(fù)知識，合理整合教學(xué)內(nèi)容，預(yù)備先在小專業(yè)進(jìn)行探索試行，等這種培養(yǎng)模式成熟以后再向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)推廣。綜上所述，為了培養(yǎng)基層衛(wèi)生單位的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才，本校教師在教學(xué)改革過程中不斷探索，積累經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)現(xiàn)代教育模式發(fā)展和臨床需求，轉(zhuǎn)變教學(xué)理念，分析問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)提高病理學(xué)教學(xué)質(zhì)量，向高素質(zhì)臨床實(shí)用型人才培養(yǎng)目標(biāo)靠近。
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作者:盛文杰 單位:肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校病理學(xué)教研室
