臨床醫(yī)學(xué)教育中循證醫(yī)學(xué)思維的應(yīng)用
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【摘要】文章利用文獻(xiàn)綜述、研究法，分析了存在于當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)教育問題，以及在在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展?fàn)顩r，闡述了應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維方法的優(yōu)勢特色，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，將循證醫(yī)學(xué)思維方法應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教育中，可以實(shí)現(xiàn)對于其教育積極及主動性，便于培養(yǎng)學(xué)生思維能力，以及學(xué)生增加對醫(yī)學(xué)知識的興趣度。所以在進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教育時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分利用循證醫(yī)學(xué)思維方法，便于獲得在臨床教育中推廣應(yīng)用，獲得內(nèi)容及方法上新的變革，增加對醫(yī)學(xué)知識的興趣度，改善患者生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。
【關(guān)鍵詞】思維方法；應(yīng)用；臨床醫(yī)學(xué)教育；循證醫(yī)學(xué)；滿意度；教育信息化
20世紀(jì)90年代，循證醫(yī)學(xué)為臨床上一門新興學(xué)科，獲得迅速發(fā)展及廣泛關(guān)注，其核心是結(jié)合醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人專業(yè)技能，準(zhǔn)確、明智、慎重選擇如今可獲得最佳客觀研究證據(jù)，實(shí)現(xiàn)對患者價(jià)值及愿望的充分考慮，完美結(jié)合起來三者制定出有效、人本化的治療措施，用最精確的預(yù)后、安全的治療及正確的診斷，實(shí)現(xiàn)對每一個(gè)患者的服務(wù)[1]。循證醫(yī)學(xué)體現(xiàn)以人為本，注重科學(xué)依據(jù)，通過方法科學(xué)、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照客觀證據(jù)、臨床試驗(yàn)為基礎(chǔ)，得出更可靠、可信的研究結(jié)論。而生物醫(yī)學(xué)類文獻(xiàn)數(shù)量隨著時(shí)代的發(fā)展獲得迅猛增長，醫(yī)學(xué)生有很大一部分知識在畢業(yè)之后需進(jìn)行更新。循證醫(yī)學(xué)思維可保障臨床治療效果，提升患者滿意度，存在較高的應(yīng)用價(jià)值，便于改善患者生活質(zhì)量。此次研究通過對臨床醫(yī)學(xué)教育，采用循證醫(yī)學(xué)思維方法，結(jié)果如下。
1國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展
循證醫(yī)學(xué)是有效治療方案，解決多因素疾病預(yù)后及診斷的有力指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代化的以人為本思想，盡管其正式建立的時(shí)間是20世紀(jì)90年代，但是在整個(gè)醫(yī)學(xué)發(fā)展中，其哲學(xué)思想已經(jīng)貫穿，推動著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展。
1.1在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展
在1997年的華西醫(yī)科大學(xué)，正式成立了我國的首家循證醫(yī)學(xué)中心，在七年制醫(yī)學(xué)生、研究生、本科生中，一些高等院校已經(jīng)將其引入循證醫(yī)學(xué)課程。除此之外，臨床各科及全科醫(yī)生需接受其繼續(xù)教育[2]。且在日常的醫(yī)療工作中，已經(jīng)獲得廣泛性滲透。
1.2在國外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展
當(dāng)前全球已經(jīng)成立13個(gè)循證醫(yī)學(xué)中心，在改進(jìn)教學(xué)目的及方法中，很多發(fā)達(dá)國家強(qiáng)調(diào)自我教育的學(xué)習(xí)方式，是以循證醫(yī)療和問題為基礎(chǔ)的。
1.3循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別
在對醫(yī)學(xué)院學(xué)生進(jìn)行教學(xué)時(shí)，傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要以理論推理為主，根據(jù)教科書或者醫(yī)學(xué)期刊上的一些比較零星、散碎的醫(yī)學(xué)研究報(bào)告或者個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)、高資歷醫(yī)生的指導(dǎo)等制定醫(yī)學(xué)院學(xué)生教學(xué)方案，醫(yī)學(xué)生長期受這種教學(xué)模式的影響，畢業(yè)之后很可能會把這種思維模式和方法代入臨床實(shí)踐之中，對學(xué)生的未來發(fā)展十分不利[3]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)雖然在過去的臨床實(shí)踐中取得了一定的成效，但是以經(jīng)驗(yàn)為主的臨床醫(yī)學(xué)存在著很大的盲目性和偏倚性，導(dǎo)致一些醫(yī)療決策不但無益，伸直有害。比如傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為，在對記性心肌梗死患者進(jìn)行治療時(shí)，需要使用利多卡因防止患者出現(xiàn)室性心律失常，但是很多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，利用利多卡因防止患者出現(xiàn)室性心律失常不但不會帶來實(shí)質(zhì)性的治療效果，反而會使患者的病死率大大上升。與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)學(xué)教學(xué)模式相比，循證醫(yī)學(xué)模式設(shè)計(jì)比較嚴(yán)謹(jǐn)，研究方法也比較科學(xué)，很多結(jié)論都是在隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)中得出的，很多都是以大規(guī)模、前瞻性、多中心以及雙盲RCT的客觀對照中得出的，研究結(jié)論具有很強(qiáng)的可靠性以及可信度，對臨床治療決策的完善產(chǎn)生了很大的影響[4]。
1.4加強(qiáng)對學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育的必要性
對學(xué)生進(jìn)行臨床教學(xué)的主要目的是為了為社會培養(yǎng)出更多的高素質(zhì)優(yōu)秀臨床醫(yī)學(xué)人才，循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)給臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)帶來了重大突破。但是從目前來看，很多學(xué)校并沒有把循證醫(yī)學(xué)教學(xué)重視起來，學(xué)生在學(xué)習(xí)階段很少接觸循證醫(yī)學(xué)。很多學(xué)生在畢業(yè)之后很難適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，僅僅依靠資料查閱以及教科書上的臨床指導(dǎo)來進(jìn)行臨床實(shí)踐，導(dǎo)致一些高效、廉價(jià)的治療方案不能夠在臨床上進(jìn)行廣泛的推廣與應(yīng)用，導(dǎo)致我國的醫(yī)療資源存在著廣泛的濫用現(xiàn)象，對我國醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展非常不利。學(xué)生畢業(yè)之后要想成為一名比較優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，不僅要具有非常專業(yè)的臨床基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而且要對自身的知識進(jìn)行不斷完善，對最新的循證醫(yī)學(xué)和相關(guān)的證據(jù)進(jìn)行牢固掌握，這就需要我國醫(yī)學(xué)院改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，改變我國長期注重知識傳授、忽略創(chuàng)新意識培養(yǎng)的現(xiàn)狀，著力提升學(xué)生的創(chuàng)新意識和思維能力[5]。充分利用循證醫(yī)學(xué)對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)能夠讓學(xué)生建立批判性的學(xué)習(xí)方式與科學(xué)創(chuàng)新的頭腦，在學(xué)習(xí)中學(xué)會自我更新知識，提升自身的臨床實(shí)踐技能，在臨床實(shí)踐中自覺地把最新的研究結(jié)果運(yùn)用于臨床治療決策之中，不斷提升診療質(zhì)量和診療水平。要想達(dá)到這個(gè)目的不僅要傳授給學(xué)生最基本的醫(yī)學(xué)知識和理論，更要注重向?qū)W生傳播循證醫(yī)學(xué)的思維方式，積極開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐，促進(jìn)醫(yī)學(xué)院教學(xué)水平的快速提升。
2臨床醫(yī)學(xué)教育在當(dāng)前階段存在問題
2.1醫(yī)學(xué)教學(xué)方法滯后
傳統(tǒng)化教學(xué)模式，是高校臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)在過去很長一段時(shí)間均選擇的方法，并無結(jié)合教育改革實(shí)際，以及社會對高校學(xué)生的需求，均是經(jīng)學(xué)校對教學(xué)任務(wù)和方案的統(tǒng)一制定，實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容到教學(xué)考核，使得學(xué)生思維能力無法獲得有效培養(yǎng)，且并無創(chuàng)新教學(xué)方法，以及聯(lián)合實(shí)際情況進(jìn)行完善[6]。傳統(tǒng)教學(xué)并不重視學(xué)生主觀能動性，是以教師為主體，學(xué)生是對教師傳授知識的被動接受，且教學(xué)方式上單一、死板化，因此無法實(shí)現(xiàn)促進(jìn)學(xué)生發(fā)展任務(wù)，對臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中，學(xué)生積極性下降，自然無法提升其思維能力。
2.2滯后的教學(xué)觀念
現(xiàn)如今仍然有很多的高校，因?yàn)槭艿絺鹘y(tǒng)應(yīng)試教育制約，所以依舊選擇傳統(tǒng)的以教師為主體，學(xué)生是對教師傳授知識的被動接受的方式，因此無法實(shí)現(xiàn)對學(xué)生時(shí)間實(shí)踐及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，教師并無在課后對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，是重要的造成學(xué)生思維能力較低的原因。因存在的“重理論，輕實(shí)踐”現(xiàn)象，使得臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)失去科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)性，教學(xué)效率降低。
2.3不合適的教學(xué)內(nèi)容
“廣、淺、舊”的問題，是存在于當(dāng)前高校臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的。其一，因存在較多的教學(xué)內(nèi)容，所以學(xué)生面對眾多內(nèi)容常常均是一知半解，無法深入學(xué)習(xí)，以及探究其觀念，造成和實(shí)際臨床醫(yī)學(xué)不相符的情況，滯后于臨床醫(yī)學(xué)研究。同時(shí)在實(shí)踐活動中，學(xué)生難以獲得成長，實(shí)驗(yàn)室教學(xué)也過于簡單。其二，大量的醫(yī)學(xué)技能和知識是學(xué)生需要學(xué)習(xí)的，因臨床存在廣泛的教學(xué)內(nèi)容。
3醫(yī)學(xué)教育模式受循證醫(yī)學(xué)的影響
3.1可促進(jìn)教育方法及內(nèi)容的改革
長時(shí)間在醫(yī)學(xué)教育中，均致力于強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)臨床思維能力。循證醫(yī)學(xué)對于學(xué)生的培養(yǎng)，提升了他們解決自我問題能力，學(xué)會進(jìn)行檢索方法，通過應(yīng)用圖書館、網(wǎng)絡(luò)等資源，最終將最佳且可靠的治療方案尋找出來[7-8]。引入的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，實(shí)現(xiàn)了全新的在教學(xué)方法及內(nèi)容上的變革，同時(shí)改變傳統(tǒng)教育模式。
3.2促進(jìn)教育觀念更新
臨床醫(yī)學(xué)生經(jīng)傳統(tǒng)教學(xué)法的培養(yǎng)之后，普遍上存在創(chuàng)新能力及精神不足的情況，盡管能夠獲得較好的基本訓(xùn)練及理論基礎(chǔ)。教育發(fā)展，需有科學(xué)理論的指導(dǎo)，同時(shí)需實(shí)現(xiàn)對之前僵化教育模式的改變。醫(yī)學(xué)教學(xué)模式面對著客觀化的全新醫(yī)療模式需求，需轉(zhuǎn)變觀念，循證醫(yī)學(xué)恰好可以實(shí)現(xiàn)。
4循證醫(yī)學(xué)思維方法應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教育的優(yōu)勢
提倡科研與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，主張患者醫(yī)院、科學(xué)研究、工作經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合等因素統(tǒng)一，鼓勵學(xué)生多多實(shí)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)掌握，提示他們自身綜合素質(zhì)，通過實(shí)踐認(rèn)知社會。較高的科學(xué)性和可操作性，是循證醫(yī)學(xué)思維方法所具備的，可實(shí)現(xiàn)有效化對教學(xué)活動的開展，通過雙向交流，同時(shí)促進(jìn)學(xué)生及教師間的溝通和交流。學(xué)生可選擇不同研究方向，按照未來發(fā)展方向及自身專業(yè)，實(shí)現(xiàn)因材施教，并培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)。例如針對于冠心病患者，分許循證醫(yī)學(xué)的臨床治療，第一應(yīng)當(dāng)是將循證問題提出[9]：結(jié)合患者存在的差異性，搜尋相關(guān)文獻(xiàn)、按照臨床診療經(jīng)驗(yàn)，提出需要重視的存在于治療過程中的問題。例如：怎樣改善焦慮抑郁，或者是控制患者并發(fā)癥發(fā)生，以及怎樣緩解心理壓力，提升臨床療效等，之后獲得臨床循證支持。通過對有關(guān)資料及文獻(xiàn)的送搜尋之后發(fā)現(xiàn)，找出形成問題原因及干預(yù)措施，可提供一定依據(jù)用于自身的臨床治療。最終行循證觀察及應(yīng)用。制定相應(yīng)的觀察方案，是通過實(shí)現(xiàn)對不同的觀察方案的制定，按照患者的特征所展開的，能夠保持患者的滿意度，同時(shí)實(shí)現(xiàn)對臨床療效的提升[10]。對于教師的專業(yè)素質(zhì)而言，循證醫(yī)學(xué)思維方法更是提出了更高的要求標(biāo)準(zhǔn)，需有目的化展開教學(xué)實(shí)踐，并科學(xué)設(shè)計(jì)教學(xué)方案，堅(jiān)持的教學(xué)理念應(yīng)是以人為本的。針對于教學(xué)活動來說，教師需為其開展提供開放且自由化的平臺，便于實(shí)現(xiàn)學(xué)生臨床實(shí)踐，以及教師開展實(shí)踐活動[11]。
5用循證醫(yī)學(xué)思想應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中的問題
5.1教師教學(xué)觀念滯后
循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、現(xiàn)代信息、流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)結(jié)晶，因此擁有較高的計(jì)算機(jī)及英語水平，以及有豐富的知識，是帶教教師所應(yīng)當(dāng)具備的。且很多醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)接觸不多，其是作為新興學(xué)科而存在的，所以教師基于此情況之下，需將循證醫(yī)學(xué)教育理念貫穿于教學(xué)中，同時(shí)提升自身知識水平，積極的轉(zhuǎn)變觀念[12-13]。很多學(xué)校在對醫(yī)學(xué)院學(xué)生進(jìn)行教學(xué)時(shí)，仍是以傳統(tǒng)的應(yīng)試教育為主，采取的是教師向?qū)W生降解，學(xué)生被動接受的教學(xué)模式，并且教師很少在課后對學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)，很多學(xué)生在畢業(yè)之后都缺乏必要的創(chuàng)新能力和臨床實(shí)踐能力。
5.2臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法滯后
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式，仍然是現(xiàn)如今很多醫(yī)學(xué)教育體系所堅(jiān)持的，而教學(xué)內(nèi)容為主理論考試，依舊不變的是評價(jià)學(xué)生學(xué)習(xí)情況及教師教學(xué)效果的方式，造成學(xué)生認(rèn)為只要死記書本便可，根本不需要實(shí)習(xí)，所以，推行循證醫(yī)學(xué)理念，基于此般狀態(tài)下便發(fā)展為一句空話[14]。很多醫(yī)學(xué)院都沒有結(jié)合社會現(xiàn)實(shí)對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，從教學(xué)內(nèi)容到教學(xué)考核還是采取學(xué)校統(tǒng)一制定的教學(xué)方案和教學(xué)任務(wù)，沒有充分聯(lián)系社會實(shí)際的發(fā)展創(chuàng)新教學(xué)方式，學(xué)生的創(chuàng)新思維能力得不到有效培養(yǎng)。教師在對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)時(shí)以教師為主體，沒有對學(xué)生的主觀能動性進(jìn)行足夠的重視，很多學(xué)生對于學(xué)習(xí)喪失了興趣，對學(xué)生的長遠(yuǎn)發(fā)展非常不利。
5.3教學(xué)內(nèi)容更新不及時(shí)
有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[15-16]，我國醫(yī)學(xué)院在對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)時(shí)，普遍存在著“廣”“淺”“舊”的問題，對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)的范圍非常廣，學(xué)習(xí)必須學(xué)習(xí)和掌握大量的醫(yī)學(xué)知識和技能，由于學(xué)生要學(xué)的知識非常多，導(dǎo)致學(xué)生無法對醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行深入學(xué)習(xí)，很對學(xué)生對于醫(yī)學(xué)知識都是一知半解，沒有對相關(guān)概念進(jìn)行深入探究。并且很多教學(xué)內(nèi)容滯后于臨床研究，導(dǎo)致學(xué)生所學(xué)習(xí)的知識與現(xiàn)實(shí)不符。很多教師沒有把對學(xué)生的實(shí)踐指導(dǎo)重視起來，在課程安排方面過于獨(dú)立，沒有注重課程之間的幼小銜接，學(xué)生的臨床實(shí)踐能力很難得到提升。
6臨床醫(yī)學(xué)教育效果提升措施
6.1創(chuàng)新教育觀念
由于很多醫(yī)學(xué)院的教師受傳統(tǒng)教育思想的影響比較大，教師的教學(xué)活動主要以簡單的知識傳輸和簡單的技能培養(yǎng)為主，沒有把對學(xué)生的綜合素質(zhì)培養(yǎng)、思維能力培養(yǎng)等重視起來，導(dǎo)致教學(xué)效率低下[17]。所以為了提升教學(xué)效果，教師一定要堅(jiān)持與時(shí)俱進(jìn)，根據(jù)時(shí)代的發(fā)展不斷更新教育觀念，著力提升學(xué)生的理性與感性、認(rèn)知與情感、智力與心理等方面的能力，及時(shí)更新醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)對學(xué)生進(jìn)行教學(xué)的連貫性與銜接性，這樣能夠使學(xué)生充分認(rèn)識到自己在學(xué)習(xí)過程中的主體地位，充分激發(fā)出學(xué)生在學(xué)習(xí)方面的積極性和主動性。
6.2教育團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素質(zhì)提升
指導(dǎo)教師需有一定臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、強(qiáng)烈責(zé)任心、較好溝通能力，以及較高道德修養(yǎng)，甚至于基本的專業(yè)技能、知識和豐富的授課經(jīng)驗(yàn)。學(xué)校可鼓勵教師參與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，并聘請醫(yī)學(xué)專家或者是醫(yī)院主治醫(yī)師進(jìn)行授課，增強(qiáng)教師醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將更豐富、全面的知識體系傳授給學(xué)生。除此之外，還需鼓勵教師提升教學(xué)效率和質(zhì)量，和醫(yī)院合作或進(jìn)入到醫(yī)院鍛煉，打造出高水平教師隊(duì)伍[18-19]。
6.3提高教學(xué)的信息化
通過實(shí)現(xiàn)對多種教學(xué)方法的應(yīng)用，能夠提升臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)效率，并增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。所以，需實(shí)現(xiàn)對多媒體技術(shù)的科學(xué)應(yīng)用，用于加深學(xué)生對生理結(jié)構(gòu)的認(rèn)知，觀看人體的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，提升臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)信息化。教師還可選擇合適的教學(xué)內(nèi)容，并按照學(xué)生實(shí)際水平，教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)，提升教學(xué)效率，做到因材施教。實(shí)現(xiàn)理論聯(lián)系實(shí)際，做到工學(xué)結(jié)合，通過實(shí)踐、教學(xué)一體化模式，結(jié)合起實(shí)際臨床醫(yī)學(xué)和教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力。
6.4完善的教學(xué)監(jiān)督體系的建立
想要實(shí)現(xiàn)對教育情況的監(jiān)督，以及對教學(xué)實(shí)施、組織及計(jì)劃，甚至于實(shí)踐教學(xué)等環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，需建立起教學(xué)質(zhì)量監(jiān)督體系，保證教學(xué)的有效性。不僅如此，還可實(shí)現(xiàn)對有效機(jī)制的建立，包含教學(xué)質(zhì)量評價(jià)、績效考核獎懲、團(tuán)隊(duì)管理制度，提升教學(xué)質(zhì)量和效率，積極調(diào)動教師主觀能動性，確保人才培養(yǎng)有效[20]。綜上所述，針對于醫(yī)學(xué)教育工作者，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展是21世紀(jì)提出的要求，從而更好推動科學(xué)化醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。在較短時(shí)間范圍內(nèi)，經(jīng)實(shí)踐證明，培養(yǎng)學(xué)生良好思維習(xí)慣，灌輸新理念及方法極有助益，但是要求學(xué)生依據(jù)循證醫(yī)學(xué)從事所有診療活動并不現(xiàn)實(shí)。在臨床醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)對循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，尚且處于起步階段，需衛(wèi)生、教育行政部門，以及教師共同努力，方可面對現(xiàn)實(shí)存在的困難，實(shí)現(xiàn)教育體制改革新發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
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作者:張鵬 高靜 葉熊 蔡巧玲 單位:上海健康醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院
