臨床醫(yī)學(xué)本科衛(wèi)生學(xué)教學(xué)研究

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1臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教學(xué)改革的必要性

從全球來看，2008年世界衛(wèi)生組織的最新《全球疾病負(fù)擔(dān)》報(bào)告顯示在高收入和中等收入國家，造成死亡的主要原因是心血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性疾病，因心臟病和相關(guān)疾病及癌癥死亡的人數(shù)占全球的41．6%［1］。人類疾病譜從急性傳染性疾病向慢性非傳染性疾病的變化，與人類膳食結(jié)構(gòu)的變遷密切相關(guān)，這給從食物和營養(yǎng)角度預(yù)防和治療疾病提出了新的挑戰(zhàn)。我國人群疾病譜有向西方發(fā)達(dá)國家趨同的傾向，2002年中國居民營養(yǎng)和健康狀況調(diào)查結(jié)果表明，除了營養(yǎng)缺乏病外，營養(yǎng)相關(guān)疾病如肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常等已構(gòu)成威脅我國居民健康的主要疾?。?］。這與人們獲取動(dòng)物性食品、脂肪等高能量食品更加便利、生活方式轉(zhuǎn)向靜態(tài)非活動(dòng)型密不可分，如看電視機(jī)和玩電子游戲等。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)上充斥了包括營養(yǎng)知識(shí)在內(nèi)的各種醫(yī)學(xué)信息，但病人更希望獲得由醫(yī)生提供的健康信息建議。張悟本事件的發(fā)生一方面反映了老百姓對(duì)健康信息的渴求，另一方面也說明醫(yī)務(wù)工作者用現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐尤其是科普宣教中的缺位。臨床實(shí)踐中許多醫(yī)生能夠熟練運(yùn)用各種臨床治療手段，但卻不善于用膳食和營養(yǎng)方式治療疾病。事實(shí)上早在兩千多年前，祖國醫(yī)學(xué)《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出了藥食同源理論，這種樸素的營養(yǎng)學(xué)理論一直指導(dǎo)傳統(tǒng)醫(yī)藥治療疾病?，F(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)同樣認(rèn)為膳食和營養(yǎng)可以正性或負(fù)性調(diào)控疾病全過程，是疾病綜合治療不可分割的一部分，對(duì)于疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)具有不可替代的地位。臨床醫(yī)學(xué)生未來工作直接面對(duì)患者，學(xué)習(xí)和掌握膳食和營養(yǎng)與疾病的關(guān)系，對(duì)于今后臨床實(shí)踐中注意和懂得與營養(yǎng)醫(yī)生配合、運(yùn)用科學(xué)的營養(yǎng)理論指導(dǎo)工作和構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。我國高等醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)通常在衛(wèi)生學(xué)課程中學(xué)習(xí)營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)理論和知識(shí)［3］。傳統(tǒng)的灌輸型教學(xué)模式已不能滿足社會(huì)需求，開展教學(xué)改革探索新的教學(xué)模式，培養(yǎng)具有現(xiàn)代營養(yǎng)和食品衛(wèi)生學(xué)理論和技能的復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才迫在眉睫。

2教學(xué)改革措施

2．1以專題形式重組教學(xué)內(nèi)容

營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)內(nèi)容瑣碎，涉及知識(shí)面廣，且臨床專業(yè)設(shè)置的學(xué)時(shí)數(shù)少。筆者所在院校開設(shè)有24學(xué)時(shí)理論課，教學(xué)對(duì)象為大五臨床專業(yè)學(xué)生，要讓學(xué)生短時(shí)間內(nèi)領(lǐng)會(huì)和掌握相關(guān)理論、技能和方法，開展專題重組教學(xué)內(nèi)容是一個(gè)大膽嘗試。選取有相同或相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的內(nèi)容組成教學(xué)專題，如將三大產(chǎn)能營養(yǎng)素和能量及肥胖病放在能量和體重管理專題中學(xué)習(xí)，而中國居民膳食指南和平衡膳食寶塔專題則把合理營養(yǎng)、各類食品的營養(yǎng)價(jià)值及孕婦、乳母及嬰幼兒營養(yǎng)囊括在內(nèi)，食品安全與健康專題則主講食源性疾病和食物中毒及其他常見食品衛(wèi)生問題。由于教學(xué)對(duì)象已完成公共基礎(chǔ)課和醫(yī)學(xué)專業(yè)課的學(xué)習(xí)及臨床實(shí)習(xí)，具備較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，使得他們?nèi)菀捉邮芙虒W(xué)內(nèi)容的整合，為取得好的教學(xué)效果提供了保證。學(xué)生只有將營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)知識(shí)與其他醫(yī)學(xué)學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫通，緊密聯(lián)系實(shí)際，才能真正指導(dǎo)日常生活和臨床實(shí)踐。

2．2開展PBL(problem-basedlearning)教學(xué)

自然科學(xué)教材內(nèi)容往往是抽象的理論知識(shí)，沒有吸引人的情節(jié)，如果按照教材采用平鋪直敘地方式授課，很容易引起學(xué)生反感，授課老師如何將枯燥的理論以學(xué)生感興趣的方法引導(dǎo)出來是教學(xué)過程要思考的問題。PBL教學(xué)法是醫(yī)學(xué)教學(xué)中經(jīng)常采用的方法，它是以病例為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生能力為教學(xué)目標(biāo)［4］。在營養(yǎng)與疾病教學(xué)中全部采用PBL教學(xué)，首先選取高血壓、痛風(fēng)、糖尿病、冠心病等典型案例，再圍繞教學(xué)目標(biāo)設(shè)置問題。以營養(yǎng)與高血壓章節(jié)學(xué)習(xí)為例，教學(xué)難點(diǎn)是營養(yǎng)與血壓的關(guān)系，教學(xué)目標(biāo)是學(xué)生掌握高血壓病人的膳食營養(yǎng)防治原則，通過導(dǎo)入高血壓病例，設(shè)置以下問題:按照高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者是否患高血壓，屬于哪種類型高血壓?患者血壓升高的原因是什么?該患者在生活方式和飲食應(yīng)該注意什么?學(xué)生在尋求答案的過程中完成知識(shí)的學(xué)習(xí)。而在營養(yǎng)缺乏病中引入震驚全國的大頭嬰事件，這種緊密聯(lián)系生活實(shí)際的案例，明顯激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深了對(duì)理論的理解和運(yùn)用。PBL教學(xué)應(yīng)用于營養(yǎng)和食品衛(wèi)生學(xué)教學(xué)實(shí)踐是一種有意義的探索和嘗試，這種教學(xué)方法關(guān)鍵在于針對(duì)案例圍繞教學(xué)目標(biāo)設(shè)置問題，問題不在多而在精，旨在能夠充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，這也是我國高等醫(yī)學(xué)教育改革的重要措施之一。

2．3增設(shè)實(shí)踐教學(xué)

營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)實(shí)踐性強(qiáng)，僅傳授理論知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，只有學(xué)以致用，指導(dǎo)日常生活和工作才能體現(xiàn)出理論的應(yīng)用價(jià)值，而實(shí)驗(yàn)課教學(xué)可以鍛煉學(xué)生運(yùn)用理論的實(shí)踐能力。對(duì)于臨床專業(yè)學(xué)生來說，開設(shè)實(shí)驗(yàn)課不僅使理論教學(xué)不再空洞抽象，也可使學(xué)生對(duì)遇到的營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)問題舉一反三，提高分析和解決問題的能力。筆者所在院校為臨床專業(yè)學(xué)生增設(shè)了12學(xué)時(shí)實(shí)驗(yàn)課，在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)提高學(xué)生的實(shí)踐能力和創(chuàng)新精神，選擇實(shí)驗(yàn)內(nèi)容就尤為關(guān)鍵。考慮教學(xué)對(duì)象為大五臨床專業(yè)，聯(lián)系實(shí)際開設(shè)了一個(gè)設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)和兩個(gè)綜合性實(shí)驗(yàn)，分別是營養(yǎng)調(diào)查方案設(shè)計(jì)、食譜編制和食物中毒案例分析。相對(duì)于驗(yàn)證性和單一性實(shí)驗(yàn)，綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)更能達(dá)到對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐能力的訓(xùn)練［5］。在營養(yǎng)調(diào)查實(shí)驗(yàn)中，要求學(xué)生以某幼兒園兒童為研究對(duì)象設(shè)計(jì)營養(yǎng)調(diào)查方案，要求充分查閱文獻(xiàn)，論證其可行性。這種設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)除了要求學(xué)生具有本專業(yè)知識(shí)外，還需要如科研選題、流行病學(xué)調(diào)查方法及結(jié)果的統(tǒng)計(jì)處理等相關(guān)知識(shí)體系支撐。大多數(shù)同學(xué)覺得無從下手，指導(dǎo)老師要求學(xué)生查閱全國第四次營養(yǎng)調(diào)查方案，讓學(xué)生在模仿中學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，這充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，鍛煉了學(xué)生的創(chuàng)新能力。而食譜編制選擇糖尿病病人為對(duì)象，通過具體的計(jì)算步驟為患者編制個(gè)性化食譜，合理選擇食物，達(dá)到平衡膳食，科學(xué)運(yùn)用營養(yǎng)學(xué)知識(shí)指導(dǎo)今后的生活和臨床工作。食物中毒的調(diào)查處理是教學(xué)難點(diǎn)之一，通過選用現(xiàn)實(shí)生活中的食物中毒案例，指導(dǎo)老師以問題的方式引導(dǎo)學(xué)生從案例中抽絲剝繭地尋找證據(jù)，學(xué)生自己完善答案，這種討論式問題式的教學(xué)方法真正做到了學(xué)生在教學(xué)中主體地位，不僅利于知識(shí)學(xué)習(xí)和鞏固，也鍛煉了學(xué)生駕馭材料、觀察問題、分析問題及解決問題的能力，學(xué)生普遍反映這種綜合演練實(shí)驗(yàn)課增加了學(xué)習(xí)這門課程的興趣。

3存在的問題和建議

3．1增加課時(shí)或開設(shè)選修課

我國高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)置的營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)課程學(xué)時(shí)普遍較少，隨著營養(yǎng)科學(xué)的發(fā)展，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)需要。為了使醫(yī)學(xué)生掌握更多的營養(yǎng)和食品衛(wèi)生學(xué)知識(shí)，可以采取兩種措施，既可以直接增加計(jì)劃學(xué)時(shí)數(shù)，也可以開設(shè)相關(guān)的公共選修課。公共選修課的開設(shè)是我國高等醫(yī)學(xué)院校課程體系的重大改革，這在大眾化教育中具有重要意義。為此，營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系開設(shè)了醫(yī)學(xué)營養(yǎng)學(xué)、現(xiàn)代營養(yǎng)與疾病、營養(yǎng)與免疫和食品安全與健康等選修課，供臨床醫(yī)學(xué)生在學(xué)完基礎(chǔ)課具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)之后選擇。有趣的是教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)選修營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)相關(guān)課程的絕大多數(shù)是低年級(jí)如一、二年級(jí)的學(xué)生，這使得授課老師要花一定的時(shí)間講解疾病的病理及臨床特點(diǎn)等，但學(xué)生仍不能夠完全理解疾病過程中營養(yǎng)代謝特點(diǎn)，從而導(dǎo)致學(xué)習(xí)興趣下降，學(xué)后即忘，嚴(yán)重影響教學(xué)質(zhì)量。對(duì)于低年級(jí)醫(yī)學(xué)生，如何將營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)知識(shí)講得通俗易懂，引導(dǎo)學(xué)生將學(xué)到的知識(shí)和臨床專業(yè)課整合在一起，做到對(duì)疾病中的營養(yǎng)問題舉一反三，是授課教師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

3．2調(diào)整授課學(xué)期

筆者所在院校原是一所軍隊(duì)院校，營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)課程設(shè)置在大五第二學(xué)期，學(xué)生已完成臨床實(shí)習(xí)即將在當(dāng)年6月份畢業(yè)走向工作崗位或深造。比較轉(zhuǎn)制前后教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在軍隊(duì)時(shí)期，學(xué)生缺課率低，這可能與軍校生由部隊(duì)統(tǒng)一分配工作，學(xué)生可以安心在教室學(xué)習(xí)而不必?fù)?dān)心工作問題有關(guān)。而轉(zhuǎn)制后學(xué)生一方面面臨畢業(yè)壓力要外出找工作，參加面試或在工作單位見習(xí)，另一方面畢業(yè)考試也集中在此時(shí)間段，導(dǎo)致學(xué)生往往將營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)課程的學(xué)習(xí)放在次要位置。如果將營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)課程設(shè)置在臨床實(shí)習(xí)前的學(xué)期，如大四第一學(xué)期，或者與臨床專業(yè)課同時(shí)學(xué)習(xí)，既有助于臨床醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)中科學(xué)運(yùn)用營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)知識(shí)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐，也可以避開畢業(yè)時(shí)面臨的壓力。臨床醫(yī)學(xué)生在以后工作中正確地運(yùn)用和傳播營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)知識(shí)，將營養(yǎng)治療真正落到實(shí)處，對(duì)于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和和諧社會(huì)具有重要意義。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)的教學(xué)改革任重而道遠(yuǎn)，授課教師除了不斷完善自己的知識(shí)面，積極踐行學(xué)科理論和知識(shí)，改進(jìn)教學(xué)方法，也要培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和實(shí)踐能力，只有通過探索高質(zhì)量的教學(xué)模式，才能全面提高教學(xué)質(zhì)量。