臨床醫(yī)學(xué)公共衛(wèi)生運(yùn)行體系

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1現(xiàn)狀與問(wèn)題

現(xiàn)行的公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)運(yùn)行機(jī)制是上世紀(jì)50年代形成的。隨著時(shí)間的推移以及醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，學(xué)科分支越來(lái)越多，專(zhuān)業(yè)分工越來(lái)越細(xì)，衛(wèi)生技術(shù)人員的知識(shí)面也越來(lái)越專(zhuān)科化。這樣發(fā)展的結(jié)果是：在推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)向更高、更深、更精發(fā)展的同時(shí)，也帶來(lái)以下幾方面的問(wèn)題。

1.1醫(yī)防機(jī)構(gòu)缺乏有效的溝通長(zhǎng)期以來(lái)，公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)兩個(gè)體系各自獨(dú)立發(fā)展，醫(yī)療和防病機(jī)構(gòu)各自按照固有的工作規(guī)范開(kāi)展工作，有限的疾病信息得不到共享和利用，尤其是在應(yīng)對(duì)傳染病疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，形不成合力，處置的社會(huì)成本比較大，更談不上能做到及時(shí)預(yù)警，在疫情即將暴發(fā)時(shí)，提前介入，防患于未然。

1.2臨床醫(yī)生公共衛(wèi)生知識(shí)匱乏，自我防護(hù)意識(shí)淡漠臨床醫(yī)生在受教育階段接觸的公共衛(wèi)生知識(shí)就很少，參加工作后更是注重所從事學(xué)科知識(shí)的學(xué)習(xí)，加之現(xiàn)行的繼續(xù)教育制度不完善，工作在防治疾病一線的臨床醫(yī)生對(duì)傳染病的敏感性以及危害性認(rèn)識(shí)不到位。認(rèn)識(shí)上的欠缺導(dǎo)致防護(hù)意識(shí)的缺失。2003年“非典”疫情的蔓延以及大批醫(yī)務(wù)人員被感染就是典型的例子。

1.3重醫(yī)輕防的局面仍未改善重醫(yī)輕防是一個(gè)談?wù)摿私?0年的話題，但直到今天仍是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。“非典”之后，國(guó)家加大了對(duì)疾病防治工作的重視程度，進(jìn)行了一系列的投入：利用國(guó)債項(xiàng)目重（擴(kuò)）建了辦公場(chǎng)所；利用日元貸款購(gòu)置了檢測(cè)設(shè)備；利用全球基金項(xiàng)目資助開(kāi)展了艾滋病、結(jié)核病專(zhuān)病防治，等等。但由于歷史欠賬太多，后續(xù)投入跟不上，加之長(zhǎng)期以來(lái)困擾疾控機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人員少、待遇低等問(wèn)題遲遲得不到合理解決，疾控機(jī)構(gòu)目前的狀況只是在工作條件與設(shè)施上相比“非典”前得到了改善，而與當(dāng)前的防病工作要求還相差甚遠(yuǎn)。尤其令人擔(dān)憂的還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病防治工作。近年來(lái)，隨著醫(yī)療需求的增長(zhǎng)，一座座門(mén)診、住院大樓拔地而起，幾百萬(wàn)、上千萬(wàn)元的大型醫(yī)療設(shè)備不斷更換，而醫(yī)院機(jī)構(gòu)的工作條件、人員數(shù)量和質(zhì)量與“非典”前沒(méi)有明顯的改變。發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診以及預(yù)檢分診制度形同虛設(shè)；醫(yī)療污水不經(jīng)檢測(cè)合格就直接排放、醫(yī)療廢棄物混合于生活垃圾一同處理的現(xiàn)象屢屢可見(jiàn)。

1.4慢性病防治網(wǎng)絡(luò)尚未形成，防治工作處于起步階段第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)城鄉(xiāng)居民兩周患病的疾病結(jié)構(gòu)在過(guò)去的十年間發(fā)生了重大變化，兩周病例中，新發(fā)病例的比例由1998年61%下降到2008年的39%，而慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)的病例由39%增加到61%，慢病疾病已經(jīng)成為影響居民健康的主要問(wèn)題。大多數(shù)慢性病與人們的行為、生活方式和生活習(xí)慣有著較為密切的關(guān)系，因此通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行健康狀況調(diào)查，開(kāi)展健康教育和心理咨詢等服務(wù)是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療慢性病的首要選擇。但是，現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)幾乎都是由小型廠礦醫(yī)院和個(gè)人診所轉(zhuǎn)化來(lái)的，他們的觀念還是“治病賺錢(qián)”，他們的職能仍舊是“坐等病人”?！冻鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置原則》中規(guī)定的各項(xiàng)防病職能至今沒(méi)有開(kāi)展，所以說(shuō)慢性病預(yù)防控制的第一道防線就存在問(wèn)題。當(dāng)然，這與我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步晚，管理跟不上也有一定的關(guān)系。

2建議與對(duì)策

2.1強(qiáng)化政府責(zé)任

《渥太華憲章》中指出：健康促進(jìn)超越了保健范疇，它把健康問(wèn)題提到了各個(gè)部門(mén)、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的議事日程上，使他們了解決策對(duì)健康后果的影響并承擔(dān)健康的責(zé)任。健康是政府的行為，保障健康政府必須給予足夠的投入與支持。當(dāng)前，政府在進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，協(xié)調(diào)各部門(mén)的合作，動(dòng)員群眾積極參與的同時(shí)，應(yīng)繼續(xù)加大對(duì)防病機(jī)構(gòu)的投入，并在投入方向上做相應(yīng)的調(diào)整。把投入的重點(diǎn)放在提高對(duì)各種疾病，尤其是傳染病的檢測(cè)手段和監(jiān)測(cè)預(yù)警能力上；放在提高預(yù)防保健人員對(duì)傳染病疫情的敏感程度上。此外，政府還應(yīng)創(chuàng)造一種挖掘社會(huì)資源的環(huán)境，在紅十字會(huì)設(shè)立傳染病疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件專(zhuān)項(xiàng)基金，隨時(shí)接受團(tuán)體、企業(yè)或個(gè)人的捐助，并給予捐助者一定的社會(huì)榮譽(yù)，所捐資金用于補(bǔ)充政府投入的不足以及應(yīng)對(duì)突發(fā)的傳染病疫情或公共衛(wèi)生事件。

2.2建立健全預(yù)警機(jī)制

在應(yīng)對(duì)各種傳染病疫情或突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，應(yīng)倡導(dǎo)并且做到早期預(yù)警，及時(shí)介入，事前控制，而不能僅僅是事后處置。早期預(yù)警的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有三點(diǎn)：（1）組建由衛(wèi)生管理、預(yù)防醫(yī)學(xué)以及臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科專(zhuān)家組成的專(zhuān)家委員會(huì)，每月召開(kāi)一次工作例會(huì)，通報(bào)各自崗位上掌握的國(guó)際、國(guó)內(nèi)、尤其是當(dāng)?shù)氐募膊⌒畔?，共同探討、分析、預(yù)測(cè)近期或未來(lái)一段時(shí)間疾病、特別是傳染病發(fā)生發(fā)展的趨勢(shì)，做出結(jié)論，作為決策者確定當(dāng)前或今后一段時(shí)間衛(wèi)生工作重點(diǎn)的依據(jù)。（2）疾控、醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切配合，共同做好重點(diǎn)傳染病的監(jiān)測(cè)工作，通過(guò)監(jiān)測(cè)捕捉疫情信息。（3）對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防保工作實(shí)行委派制。人員由疾控機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要足額委派，設(shè)施以及工作經(jīng)費(fèi)由當(dāng)?shù)刎?cái)政單列預(yù)算給予保障。具體負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告與免疫接種工作，負(fù)責(zé)預(yù)檢分診制度的常規(guī)化，負(fù)責(zé)發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診和傳染病區(qū)隔離措施的建立和規(guī)范，負(fù)責(zé)醫(yī)療污水的定期檢測(cè)與合格排放以及醫(yī)療廢棄物的特殊處理，負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員傳染病防治知識(shí)的定期培訓(xùn)，負(fù)責(zé)開(kāi)展對(duì)就診人員的健康教育工作。

2.3完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處置傳染病以及改變?nèi)藗兩罘绞剑行ьA(yù)防各種慢性病方面的作用是任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)所不能替代的。在這里，公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)的功能得到了交叉和整合。防病從這里開(kāi)始，健康在這里體現(xiàn)。當(dāng)前，國(guó)家要在不斷加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作條件和人員待遇的同時(shí)，盡快完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能。各級(jí)政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要重新定位，“十二五”期間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和人員待遇要和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)一樣，納入當(dāng)?shù)刎?cái)政全額預(yù)算管理范疇。為盡快完善和規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，建立起有效的防病網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在目前人員得不到及時(shí)培訓(xùn)和補(bǔ)充的狀況下，可參照美國(guó)健康維持組織（HMO）的管理方式，在公共衛(wèi)生和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)聘用部分兼職人員，或在政府的倡導(dǎo)下，動(dòng)員醫(yī)學(xué)院校的在校學(xué)生作為志愿者參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。

2.4改革醫(yī)學(xué)教育模式

現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育模式強(qiáng)調(diào)了公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)科的獨(dú)立發(fā)展，忽略了兩大學(xué)科的交叉與整合在防病工作中的重要作用，換句話說(shuō)，目前的醫(yī)學(xué)教育模式缺少全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)教育模式的改革，首要的問(wèn)題應(yīng)該是盡快在醫(yī)學(xué)院校增設(shè)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)掌握適宜技術(shù)的人才。這只是“權(quán)宜之計(jì)”。長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)應(yīng)該是在經(jīng)過(guò)大量調(diào)查、反復(fù)論證的基礎(chǔ)上，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育資源進(jìn)行重組、整合，建立起一種“階梯醫(yī)學(xué)教育”模式，全科醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生各學(xué)院獨(dú)立設(shè)置與發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)院還可進(jìn)行更細(xì)的分科（系），欲從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的人員，須先進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，畢業(yè)后，方可進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)或公共衛(wèi)生各學(xué)科進(jìn)行深造。這樣，既可為基層醫(yī)療公衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)留得住、用得上的實(shí)用型人才，也能為疾控和醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)能解決“疑難問(wèn)題”，能進(jìn)行科學(xué)研究的高、精、尖人才。